Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

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John Baillie

Publicado en lnea: 04 de marzo de 2014

Este documento presenta las recomendaciones oficiales del Instituto Americano de Gastroenterologa (AGA) sobre
"Manejo de la Pancreatitis Aguda". Fue aprobado por el Comit de Prctica Clnica y Economa el 14 de febrero de 2007
y por el Consejo de Administracin del Instituto AGA el 15 de marzo de 2007.

Las Declaraciones de Posicin Mdica (MPS) desarrolladas bajo la gida del Instituto AGA y su Comit de Prctica Clnica
y de Economa (CPEC) fueron aprobadas por la Junta Directiva del Instituto AGA. Los datos utilizados para formular estas
recomendaciones se derivan de los datos disponibles en el momento de su creacin y pueden complementarse y
actualizarse a medida que se asimila nueva informacin. Estas recomendaciones estn dirigidas a pacientes adultos, con
la intencin de sugerir enfoques preferidos para problemas o problemas mdicos especficos. Se basan en la
interpretacin y asimilacin de investigaciones cientficamente vlidas, derivadas de una revisin exhaustiva de la
literatura publicada. 1 Forsmark, CE y Baillie, J. AGA Instituto de Revisin Tcnica sobre la pancreatitis aguda.
Gastroenterologa .2007 ; 132 : 2022-2044

Resumen | Texto Completo | Texto completo PDF | PubMed | Scopus (262) Ver todas las referenciasIdealmente, la
intencin es proporcionar pruebas basadas en ensayos prospectivos, aleatorizados controlados con placebo; Sin
embargo, cuando esto no es posible, puede ocurrir el uso del consenso de los expertos. Las recomendaciones deben
aplicarse a los proveedores de salud de todas las especialidades. Es importante enfatizar que estas recomendaciones no
deben interpretarse como un estndar de atencin. El Instituto AGA hace hincapi en que la decisin final sobre el
cuidado del paciente debe ser hecha por el mdico con un enfoque en todos los aspectos de la situacin mdica actual
del paciente.

La pancreatitis aguda es una enfermedad de incidencia anual creciente y que produce morbilidad y mortalidad
significativas y consume enormes recursos de atencin de la salud. Mientras que muchos pacientes se recuperarn del
ataque con slo atencin general de apoyo, alrededor de 1 de cada 5 desarrollar pancreatitis aguda severa y el 20% de
estos pacientes pueden morir. La gestin de la pancreatitis aguda ha evolucionado a lo largo de varias dcadas, y
muchos tratamientos que se consideraron esenciales en el pasado han sido abandonados posteriormente sobre la base
de hallazgos ms recientes de ensayos clnicos. Desafortunadamente, existen ensayos clnicos controlados bien
diseados y bien diseados en esta enfermedad. Este hecho significa que todava existen diferencias de opinin de
centro a centro y de pas a pas sobre el manejo adecuado de los pacientes con pancreatitis aguda. Esto ha llevado en el
pasado a varias pautas de prctica de diversas sociedades profesionales nacionales e internacionales que difieren en sus
recomendaciones especficas. Estas pautas del Instituto AGA han sido desarrolladas para guiar a los clnicos en el manejo
de pacientes con pancreatitis aguda leve y severa.

Recomendaciones

Diagnstico

El diagnstico de pancreatitis aguda debe establecerse dentro de las 48 horas posteriores a la admisin. El diagnstico
debe basarse en caractersticas clnicas compatibles y elevaciones en los niveles de amilasa o lipasa. Las elevaciones de
los niveles de amilasa o lipasa superiores a 3 veces el lmite superior de la normalidad, en ausencia de insuficiencia renal,
son ms consistentes con la pancreatitis aguda. Las elevaciones en los niveles de amilasa o lipasa menos de 3 veces el
lmite superior de la normalidad tienen una especificidad baja para la pancreatitis aguda y, por lo tanto, son consistentes
con la pancreatitis aguda, pero no son diagnsticos. La elevacin de los niveles de lipasa es algo ms especfica y por lo
tanto se prefiere.

La pancreatitis aguda debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales en pacientes ingresados con insuficiencia
multiorgnica inexplicada o el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

La confirmacin del diagnstico, si es necesario, se logra mejor mediante la tomografa computarizada (TC) del abdomen
mediante el uso de contraste intravenoso. Los mdicos deben ser conscientes de que una TC temprana (dentro de las 72
horas posteriores a la aparicin de la enfermedad) podra subestimar la cantidad de necrosis pancretica.

Evaluacin de la gravedad

Los mdicos deben definir la enfermedad grave por la mortalidad o por la presencia de insuficiencia de rganos y / o
complicaciones pancreticas locales incluyendo pseudocisto, necrosis o absceso. La falla del sistema multiorgnico y la
insuficiencia persistente o progresiva de rganos son los ms predictivos de la mortalidad y son los marcadores ms
fiables de la enfermedad grave.

La prediccin de la enfermedad grave, antes de su aparicin, se logra mejor mediante la evaluacin clnica continua
cuidadosa junto con el uso de un sistema de puntuacin de mltiples factores y estudios de imagen. Se prefiere el
sistema de Fisiologa Aguda y Evaluacin de la Salud Crnica (APACHE) II, utilizando un corte de 8. Aquellos con
enfermedad severa pronosticada o real y aquellos con otras condiciones mdicas comrbidas severas deben ser
fuertemente considerados para el triaje a una unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados mdicos intermedios.
Despus de 72 horas de enfermedad, se debe realizar una TC de contraste rpido en bolo para evaluar el grado de
necrosis pancretica en pacientes con enfermedad grave pronosticada (puntaje APACHE II 8) y en aquellos con
evidencia de insuficiencia orgnica durante las 72 horas iniciales. La TC debe utilizarse selectivamente en funcin de las
caractersticas clnicas de los pacientes que no cumplan estos criterios.

Las pruebas de laboratorio pueden utilizarse como complemento del juicio clnico, sistemas de puntuacin de factores
mltiples y TC para guiar las decisiones de triaje clnico. Se prefiere un nivel srico de protena C reactiva> 150 mg / l 48
horas despus del inicio de la enfermedad.

Determinacin de la Etiologa

La etiologa de la pancreatitis aguda debe poder establecerse en por lo menos tres cuartos de los pacientes. La historia
inicial debe centrarse en los sntomas anteriores o en la documentacin de los clculos biliares, el consumo de alcohol,
antecedentes de hipertrigliceridemia o hipercalcemia, antecedentes familiares de enfermedad pancretica, historia de
frmacos recetados y sin receta, historial de trauma y la presencia de enfermedades autoinmunes concomitantes.

En el momento de la admisin, todos los pacientes deben tener suero obtenido para medir el nivel de amilasa o lipasa,
nivel de triglicridos, nivel de calcio y qumicas hepticas (bilirrubina, aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa y fosfatasa alcalina). Si no se pueden obtener niveles de triglicridos al ingreso, los niveles de
triglicridos en ayunas se deben medir despus de la recuperacin cuando el paciente ha reanudado la ingesta normal.

La ecografa abdominal debe ser obtenida en la admisin para buscar colelitiasis o coledocolitiasis. Si el examen inicial
de ultrasonido es inadecuado o si todava existe sospecha de pancreatitis biliar, debe repetir la ecografa despus de la
recuperacin. La ecografa endoscpica (EUS) puede utilizarse como un enfoque alternativo preciso para la deteccin de
colelitiasis y coledocolitiasis, ya sea durante el ingreso o despus.

La TC o EUS debe realizarse en aquellos pacientes con pancreatitis inexplicada que estn en riesgo de padecer una
enfermedad maligna pancretica subyacente (edad mayor de 40 aos).

La evaluacin extensiva o invasiva no se recomienda en aquellos con un solo episodio de pancreatitis inexplicada que
son menores de 40 aos de edad. En aquellos con episodios recurrentes de pancreatitis, debe considerarse la evaluacin
con EUS y / o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Se prefiere EUS como prueba inicial. Si la CPRE se
lleva a cabo en este contexto, debe ser realizada por un endoscopista con el entrenamiento, la experiencia y las
facilidades para proporcionar terapia endoscpica (incluyendo una pequea esfinterotoma de la papila y colocacin del
stent del conducto pancretico) y manometra del esfnter de Oddi, si es necesario. Las pruebas genticas no se
recomiendan actualmente como parte del estudio inicial, pero pueden considerarse en pacientes seleccionados.
administracin

Se debe proporcionar a todos los pacientes el cuidado general de apoyo, consistente en una vigorosa resucitacin con
fluidos, oxgeno suplementario segn se requiera, correccin de anomalas electrolticas y metablicas y control del
dolor.

Se debe proporcionar apoyo nutricional en aquellos pacientes que probablemente permanecern "nada por boca" por
ms de 7 das. La alimentacin por sonda nasojejunal, usando una frmula elemental o semielemental, es preferible a la
nutricin parenteral total. La nutricin parenteral total debe utilizarse en aquellos que no pueden tolerar la nutricin
enteral.

Pancreatitis biliar.Se debe realizar ERCP urgente (dentro de las 24 horas) en pacientes con pancreatitis biliar que tienen
colangitis concomitante. Se debe realizar CPRE temprana (dentro de las 72 horas) en aquellos con una alta sospecha de
una persistencia de la va biliar comn (piedra comn visible en la imagen no invasiva, bilis persistentemente dilatada,
ictericia). Esfinterotoma endoscpica en ausencia de coledocolitiasis en el momento del procedimiento es una opcin
teraputica razonable, pero faltan datos que apoyen esta prctica. La CPRE temprana en aquellos con pancreatitis
vesicular biliar pronosticada o real en ausencia de colangitis o una alta sospecha de una piedra persistente del conducto
biliar comn es controvertida y el respaldo de esta prctica vara de centro a centro y pas a pas. En aquellos no aptos
para la ciruga, ERCP y esfinterotoma por s sola proporciona un tratamiento adecuado a largo plazo. En todos los otros
con vescula biliar in situ, el tratamiento quirrgico definitivo (colecistectoma) se debe realizar en la misma admisin
hospitalaria si es posible y, de lo contrario, no ms tarde de 2-4 semanas despus del alta.

Manejo de la necrosis.La necrosis estril no suele requerir terapia. Los clnicos deben ser capaces de reconocer la
necrosis y apreciar la evolucin y licuefaccin que se produce con el tiempo, produciendo necrosis organizada o
"amurallada". Los clnicos no deben confundir estas colecciones de necrosis amurallada con un pseudocisto simple. La
consistencia interna de estas colecciones necrticas se determina mejor mediante EUS o resonancia magntica. Los
datos que apoyan la eficacia de la profilaxis antibitica para prevenir la conversin de necrosis estril en necrosis
infectada son mixtos y difciles de interpretar; No se puede hacer ninguna recomendacin en este momento. La
profilaxis antibitica, si se utiliza, debe limitarse a los pacientes con necrosis pancretica sustancial (> 30% de la glndula
necrtica segn los criterios de CT) y debe continuar durante no ms de 14 das. Se debe sospechar el desarrollo de
necrosis infectada en aquellos pacientes con necrosis pancretica estril preexistente que presentan sntomas o
sntomas persistentes o que empeoran, tpicamente despus de 7-10 das de enfermedad. En estos pacientes, se debe
realizar una aspiracin con aguja fina guiada por tomografa computarizada y se debe cultivar la muestra y se tie Gram
para documentar la infeccin. La terapia con antibiticos debe adaptarse segn los resultados de la aspiracin con aguja
fina. El manejo de la necrosis infectada depende de la agudeza del enfermo, de la respuesta a los antibiticos, de la
consistencia del material necrtico y de la experiencia local en el manejo quirrgico y no quirrgico de la necrosis. Si es
posible, los pacientes con necrosis infectada deben ser manejados en centros con unidades especializadas con las
caractersticas endoscpica, radiolgica,

Manejo de colecciones de lquidos y pseudocistos. Las colecciones de fluidos agudos alrededor del pncreas en el
contexto de una pancreatitis aguda no requieren terapia en ausencia de infeccin u obstruccin de una vscera hueca
circundante. Los pseudocistos sintomticos, maduros y encapsulados deben ser manejados en base a la experiencia local
con tcnicas endoscpicas, percutneas o quirrgicas.
Papel de la ciruga en la pancreatitis aguda. La ciruga no tiene ningn papel en la pancreatitis aguda leve o en
pancreatitis severa con necrosis estril. La terapia quirrgica en la necrosis infectada puede ser considerada, basndose
en la disponibilidad de otras opciones teraputicas y la consistencia del material necrtico.

Prevencin de recurrencias. Aquellos con pancreatitis alcohlica deben ser referidos a servicios de consejera y servicios
para dejar de fumar, si corresponde. Los pacientes con pancreatitis biliar deben someterse a una colecistectoma y / o
esfinterotoma endoscpica, dependiendo de su condicin mdica general.

Prevencin de la pancreatitis post-ERCP. La ERCP debe evitarse si las pruebas diagnsticas alternativas (en particular, la
TC, la colangiopancreatografa por resonancia magntica o EUS) pueden proporcionar informacin diagnstica similar. La
CPRE debe ser realizada por endoscopistas con la formacin y experiencia adecuadas. El consentimiento informado debe
proporcionar al paciente una evaluacin realista del riesgo y del beneficio esperado. Los endoscopistas que realizan
ERCP deben tener la habilidad tcnica y la familiaridad para colocar los stents del conducto pancretico en situaciones
de alto riesgo para la pancreatitis post-ERCP.
Abstracto

Esta gua presenta recomendaciones para el manejo de pacientes con pancreatitis aguda (PA). Durante la ltima dcada,
ha habido nuevos entendimientos y desarrollos en el diagnstico, la etiologa y el manejo temprano y tardo de la
enfermedad. Dado que el diagnstico de AP se establece con mayor frecuencia mediante sntomas clnicos y pruebas de
laboratorio, la tomografa computarizada de contraste (CECT) y / o la resonancia magntica (RM) del pncreas deben
reservarse para los pacientes en los que el diagnstico no est claro o que fallan Para mejorar clnicamente. El estado
hemodinmico debe ser evaluado inmediatamente despus de la presentacin y las medidas de reanimacin iniciadas
segn sea necesario. Los pacientes con insuficiencia orgnica y / o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de atencin intermedia cuando sea posible.
Debe administrarse hidratacin agresiva a todos los pacientes, a menos que los comorbiditos cardiovasculares y / o
renales lo impidan. La hidratacin intravenosa agresiva temprana es ms beneficiosa dentro de las primeras 12-24 h, y
puede tener poco beneficio ms all. Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben someterse a
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) dentro de las 24 h de su admisin. Los stents del conducto
pancretico y / o los supositorios de frmacos antiinflamatorios no esteroideos rectales post-procedimiento (AINE)
deben ser utilizados para reducir el riesgo de pancreatitis grave post-ERCP en pacientes de alto riesgo. No se recomienda
el uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con AP grave y / o necrosis estril. En los pacientes con
necrosis infectada, los antibiticos que se sabe que penetran en la necrosis pancretica pueden ser tiles para retrasar la
intervencin, Disminuyendo as la morbilidad y la mortalidad. En AP leve, las comidas orales se pueden iniciar
inmediatamente si no hay nuseas y vmitos. En PA severa, la nutricin enteral se recomienda para prevenir
complicaciones infecciosas, mientras que la nutricin parenteral debe ser evitada. La necrosis y / o pseudocistos
pancreticos y / o extrapancreticos asintomticos no garantizan intervencin independientemente del tamao,
localizacin y / o extensin. En los pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico, radiolgico y / o
endoscpico debe retrasarse, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de
la necrosis. Mientras que la nutricin parenteral debe ser evitada. La necrosis y / o pseudocistos pancreticos y / o
extrapancreticos asintomticos no garantizan intervencin independientemente del tamao, localizacin y / o
extensin. En los pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico, radiolgico y / o endoscpico debe
retrasarse, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis.
Mientras que la nutricin parenteral debe ser evitada. La necrosis y / o pseudocistos pancreticos y / o
extrapancreticos asintomticos no garantizan intervencin independientemente del tamao, localizacin y / o
extensin. En los pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico, radiolgico y / o endoscpico debe
retrasarse, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis.

Introduccin

La pancreatitis aguda (AP) es una de las enfermedades ms comunes del tracto gastrointestinal, lo que lleva a una
enorme carga emocional, fsica y financiera (1,2). En los Estados Unidos, en 2009, AP fue el diagnstico ms comn de
alta gastroenterolgica con un costo de 2,6 mil millones de dlares (2). Estudios recientes muestran que la incidencia de
AP vara entre 4.9 y 73.4 casos por 100.000 en todo el mundo (3,4). Se ha observado un aumento en la incidencia anual
de AP en la mayora de los estudios recientes. Los datos de la revisin epidemiolgica de la Encuesta Nacional de
Revisin de Hospital de 1988 a 2003 mostraron que las admisiones hospitalarias de AP aumentaron de 40 por 100.000
en 1998 a 70 por 100.000 en 2002. Aunque la tasa de letalidad de AP ha disminuido con el tiempo, AP no ha cambiado
(1).

Ha habido cambios importantes en las definiciones y clasificacin de AP desde la clasificacin de Atlanta desde 1992 (5).
Durante la ltima dcada, se han reconocido varias limitaciones que condujeron a un grupo de trabajo ya una revisin
consensuada basada en la web (6). Ahora se han identificado dos fases distintas de AP: (i) temprana (dentro de una
semana), caracterizada por el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y / o insuficiencia de rganos; Y (ii)
tarda (> 1 semana), caracterizada por complicaciones locales. Es fundamental reconocer la importancia primordial de la
insuficiencia de rganos en la determinacin de la gravedad de la enfermedad. Las complicaciones locales se definen
como colecciones de fluidos peripancreticos, necrosis pancretica y peripancretica (estril o infectada), seudoquistes
y necrosis amurallada (estril o infectada). La necrosis extrapancretica aislada tambin se incluye bajo el trmino
pancreatitis necrotizante; Aunque los resultados como la insuficiencia persistente de rganos, la necrosis infectada y la
mortalidad de esta entidad se observan con mayor frecuencia en comparacin con la pancreatitis intersticial, estas
complicaciones se observan ms comnmente en pacientes con necrosis parenquimatosa pancretica (7). Actualmente
hay un tercer grado intermedio de gravedad, PA moderadamente severa, que se caracteriza por complicaciones locales
en ausencia de insuficiencia orgnica persistente. Los pacientes con AP moderadamente grave pueden presentar
insuficiencia transitoria de rganos, con una duracin <48 h. AP moderadamente grave tambin puede exacerbar la
enfermedad comrbida subyacente, pero se asocia con una baja mortalidad. La PA severa se define ahora
completamente sobre la presencia de insuficiencia persistente de rganos (definida por una puntuacin Marshall
modificada) (8).

En primer lugar debatimos el diagnstico, la etiologa y la gravedad de la AP. Luego nos centramos en la gestin mdica
temprana de AP seguida por una discusin sobre el manejo de una enfermedad complicada, sobre todo la necrosis
pancretica. La gestin temprana se centra en los avances en nuestra comprensin de la hidratacin intravenosa
agresiva, que cuando se aplica temprano parece disminuir la morbilidad y la mortalidad (9,10). Se abordarn las
cuestiones evolutivas de los antibiticos, la nutricin y las intervenciones endoscpicas, radiolgicas, quirrgicas y otras
intervenciones mnimamente invasivas.

Se realiz una bsqueda de MEDLINE a travs de la interfaz OVID usando el trmino MeSH "pancreatitis aguda" limitado
a ensayos clnicos, revisiones, guas y metaanlisis para los aos 1966-2012 sin restriccin de lenguaje, as como una
revisin de ensayos clnicos y Las revisiones conocidas a los autores se realizaron para la preparacin de este
documento. El sistema GRADE se utiliz para calificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia (11).
En la Tabla 1 se muestra una explicacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones . Cada seccin
del documento presenta las recomendaciones clave relacionadas con el tema de la seccin, seguido de un resumen de
las pruebas de apoyo. En la Tabla 2 se presenta un resumen de las recomendaciones .

Tabla 1. GRADE sistema de calidad de la evidencia y fuerza de recomendacin

Alto Es muy improbable que investigaciones adicionales cambien nuestra confianza en la estimacin del efecto.

Moderar Es probable que la investigacin adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la
estimacin del efecto y puede cambiar la estimacin.
Bajo Es muy probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante en nuestra confianza en la
estimacin del efecto y es probable que cambie la estimacin.

Muy bajo Cualquier estimacin del efecto es muy incierta.

Cuadro 2. Resumen de las recomendaciones

Diagnstico

El diagnstico de AP se establece con mayor frecuencia mediante la presencia de dos de los tres criterios siguientes: (i)
dolor abdominal consistente con la enfermedad, (ii) amilasa srica y / o lipasa superior a tres veces el lmite superior de
la normalidad y / O (iii) hallazgos caractersticos de la imagen abdominal (fuerte recomendacin, calidad moderada de la
evidencia).

La tomografa computarizada (CECT) y / o la resonancia magntica (IRM) del pncreas deben reservarse para los
pacientes en los que el diagnstico no est claro o que no mejoran clnicamente en las primeras 48-72 horas despus de
la admisin en el hospital , Baja calidad de la evidencia).

Etiologa

La ecografa transabdominal debe realizarse en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendacin fuerte, baja
calidad de la evidencia).

En ausencia de clculos biliares y / o historia de antecedentes significativos de uso de alcohol, se debe obtener un
triglicrido srico y se considera la etiologa si> 1.000 mg / dl (recomendacin condicional, calidad moderada de la
evidencia).

En un paciente mayor de 40 aos, un tumor pancretico debe ser considerado como una posible causa de pancreatitis
aguda (recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

La investigacin endoscpica en pacientes con pancreatitis idioptica aguda debe ser limitada, ya que los riesgos y
beneficios de la investigacin en estos pacientes no son claros (recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser referidos a centros de especializacin (recomendacin condicional,
baja calidad de la evidencia).

Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (<30 aos) si no hay causa evidente y hay antecedentes
familiares de enfermedad pancretica (recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

Evaluacin inicial y estratificacin del riesgo

El estado hemodinmico debe ser evaluado inmediatamente despus de la presentacin y las medidas de resucitacin
comenzadas segn sea necesario (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

Se debe realizar una evaluacin del riesgo para estratificar a los pacientes en categoras de riesgo alto y bajo para asistir
en el triaje, como la admisin en un centro de cuidados intensivos (recomendacin condicional, calidad moderada de la
evidencia).

Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de
atencin intermedia siempre que sea posible (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).
Gestin inicial

Se debe proporcionar hidratacin agresiva, definida como 250-500 ml por hora de solucin de cristaloides isotnica a
todos los pacientes, a menos que existan comorbilidades cardiovasculares y / o renales. La hidratacin intravenosa
agresiva temprana es ms beneficiosa las primeras 12-24 h, y puede tener poco beneficio ms all (recomendacin
fuerte, calidad moderada de la evidencia).

En un paciente con deplecin grave de volumen, manifestada como hipotensin y taquicardia, puede ser necesaria una
replecin ms rpida (bolo) (recomendacin condicional, calidad moderada de la evidencia).

La solucin de Ringer con lactato puede ser el fluido de reemplazo de cristaloides isotnico preferido (recomendacin
condicional, calidad moderada de la evidencia).

Los requisitos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6 h de admisin y durante las
siguientes 24-48 h. El objetivo de la hidratacin agresiva debe ser disminuir el nitrgeno ureico en sangre
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

ERCP en la pancreatitis aguda

Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben someterse a CPRE dentro de las 24 h de la
admisin (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

La CPRE no es necesaria en la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar que carecen de evidencia clnica o de
laboratorio de obstruccin biliar persistente (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).

En ausencia de colangitis y / o ictericia, la ECPM o la ecografa endoscpica (EEU) en lugar de la CPRE diagnstica deben
utilizarse para detectar la coledocolitiasis si se sospecha altamente (recomendacin condicional, baja calidad de la
evidencia).

Los stents del conducto pancretico y / o los supositorios de frmacos antiinflamatorios no esteroideos rectales post-
procedimiento (AINE) deben ser utilizados para prevenir la pancreatitis grave post-ERCP en pacientes de alto riesgo
(recomendacin condicional, calidad moderada de la evidencia).

El papel de los antibiticos en la pancreatitis aguda

Se deben administrar antibiticos para una infeccin extrapancretica, como colangitis, infecciones adquiridas por
catter, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumona (recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia).

No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con pancreatitis aguda grave
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

No se recomienda el uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de necrosis
infectada (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

La necrosis infectada debe ser considerada en pacientes con necrosis pancretica o extrapancretica que se deterioran o
no mejoran despus de 7-10 das de hospitalizacin. En estos pacientes, se debe administrar (i) la aspiracin inicial con
aguja fina guiada por TAC para la tincin de Gram y el cultivo para guiar el uso de antibiticos apropiados o el uso
emprico de antibiticos sin TC FNA (recomendacin fuerte, baja calidad de evidencia).

En los pacientes con necrosis infectada, los antibiticos que se sabe penetran en la necrosis pancretica, como
carbapenemas, quinolonas y metronidazol, pueden ser tiles para retrasar o, en ocasiones, evitar totalmente la
intervencin, disminuyendo as la morbilidad y la mortalidad.
No se recomienda la administracin rutinaria de agentes antifngicos junto con antibiticos profilcticos o teraputicos
(recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

Nutricin en la pancreatitis aguda

En AP leve, las comidas orales se pueden iniciar inmediatamente si no hay nuseas y vmitos, y el dolor abdominal ha
resuelto (recomendacin condicional, calidad moderada de la evidencia).

En AP leve, la iniciacin de la alimentacin con una dieta slida baja en grasas parece tan segura como una dieta lquida
clara (recomendaciones condicionales, calidad moderada de la evidencia).

En PA severa, la nutricin enteral se recomienda para prevenir complicaciones infecciosas. La nutricin parenteral debe
ser evitada a menos que la va enteral no est disponible, no sea tolerada o no cumpla con los requisitos calricos
(fuerte recomendacin, alta calidad de la evidencia).

La administracin nasogstrica y la administracin nasojejunal de la alimentacin enteral parecen comparables en

eficacia y seguridad (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

El papel de la ciruga en la pancreatitis aguda

En pacientes con PA leve, que se ha encontrado que tienen clculos biliares en la vescula biliar, se debe realizar una
colecistectoma antes del alta para prevenir una recurrencia de AP (recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

En un paciente con AP biliar necrosante, para prevenir la infeccin, la colecistectoma se aplazar hasta que la
inflamacin activa desaparezca y las colecciones de lquidos se resuelvan o se estabilicen (recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).

La presencia de pseudocistos asintomticos y de necrosis pancretica y / o extrapancretica no justifican la intervencin,

independientemente del tamao, localizacin y / o extensin (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

En los pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico, radiolgico y / o endoscpico debe retrasarse
preferentemente durante ms de 4 semanas para permitir la licuefaccin del contenido y el desarrollo de una pared
fibrosa alrededor de la necrosis (fuerte necrosis) , Baja calidad de la evidencia).

En los pacientes sintomticos con necrosis infectada, los mtodos mnimamente invasivos de necrosectoma se
prefieren a la necrosectoma abierta (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).

AP, pancreatitis aguda; TC, tomografa computarizada; CPRE, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM,
colangiopancreatografa por resonancia magntica.

Diagnstico

Recomendaciones

El diagnstico de AP se establece con mayor frecuencia mediante la presencia de 2 de los 3 criterios siguientes: (i) dolor
abdominal consistente con la enfermedad, (ii) amilasa srica y / o lipasa superior a tres veces el lmite superior de la
normalidad y / O (iii) hallazgos caractersticos de la imagen abdominal (fuerte recomendacin, calidad moderada de la
evidencia).

La tomografa computarizada (CECT) y / o la resonancia magntica (MRI) del pncreas deben reservarse para los
pacientes en los que el diagnstico no est claro o que no mejoran clnicamente en las primeras 48-72 horas despus de
la admisin al hospital o para evaluar Complicaciones (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).

Diagnstico: Presentacin clnica

Los pacientes con AP tpicamente presentan dolor epigstrico o del cuadrante superior izquierdo. El dolor suele
describirse como constante con radiacin en la espalda, el pecho o los flancos, pero esta descripcin es inespecfica. La
intensidad del dolor suele ser severa, pero puede ser variable. La intensidad y la localizacin del dolor no se
correlacionan con la gravedad. El dolor descrito como aburrido, clico o localizado en la regin abdominal baja no es
consistente con AP y sugiere una etiologa alternativa. La imagen abdominal puede ser til para determinar el
diagnstico de PA en pacientes con presentaciones atpicas.

Diagnstico: Parmetros de laboratorio

Debido a las limitaciones de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, la amilasa srica por s sola
no se puede utilizar de forma fiable para el diagnstico de AP y se prefiere la lipasa en suero. La amilasa srica en
pacientes con AP generalmente se eleva unas pocas horas despus del inicio de los sntomas y vuelve a los valores
normales en 3-5 das; Sin embargo, puede permanecer dentro del rango normal de admisin en un quinto de pacientes
(12,13). En comparacin con la lipasa, la amilasa srica regresa ms rpidamente a valores por debajo del lmite superior
de la normalidad. Las concentraciones sricas de amilasa pueden ser normales en AP inducido por alcohol e
hipertrigliceridemia. Las concentraciones sricas de amilasa podran ser altas en ausencia de AP en la macroamilasaemia
(un sndrome caracterizado por la formacin de grandes complejos moleculares entre la amilasa y las inmunoglobulinas
anormales),

La lipasa srica parece ser ms especfica y permanece elevada durante ms tiempo que la amilasa despus de la
presentacin de la enfermedad. A pesar de las recomendaciones de investigadores anteriores (14) y las directrices para
el manejo de AP (15) que hacen hincapi en la ventaja de la lipasa en suero, problemas similares con el valor predictivo
permanecen en ciertas poblaciones de pacientes, incluida la existencia de macrolipasemia. La lipasa tambin se
encuentra elevada en una variedad de enfermedades no pancreticas, tales como enfermedad renal, apendicitis,
colecistitis, y as sucesivamente. Adems, puede ser necesario un lmite superior de la normalidad superior a 3-5 veces
en los diabticos que parecen tener mayor mediana de la lipasa en comparacin con los pacientes no diabticos por
razones poco claras (16,17). Una conferencia de consenso japonesa para determinar los valores apropiados de "corte"
para la amilasa y la lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los lmites superiores normales de la normalidad (18). Los
ensayos de muchas otras enzimas pancreticas se han evaluado durante los ltimos 15 aos, pero ninguno parece
ofrecer un mejor valor diagnstico que los de la amilasa y la lipasa sricas (19). Aunque la mayora de los estudios
muestran una eficacia diagnstica superior a 3-5 veces el lmite superior de la normalidad, los mdicos deben considerar
la condicin clnica del paciente al evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa. Cuando existe una duda sobre el
diagnstico de AP, se recomienda la obtencin de imgenes abdominales, como CECT. Pero ninguno parece ofrecer un
mejor valor diagnstico que los de la amilasa srica y la lipasa (19). Aunque la mayora de los estudios muestran una
eficacia diagnstica superior a 3-5 veces el lmite superior de la normalidad, los mdicos deben considerar la condicin
clnica del paciente al evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa. Cuando existe una duda sobre el diagnstico de AP, se
recomienda la obtencin de imgenes abdominales, como CECT. Pero ninguno parece ofrecer un mejor valor
diagnstico que los de la amilasa srica y la lipasa (19). Aunque la mayora de los estudios muestran una eficacia
diagnstica superior a 3-5 veces el lmite superior de la normalidad, los mdicos deben considerar la condicin clnica del
paciente al evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa. Cuando existe una duda sobre el diagnstico de AP, se
recomienda la obtencin de imgenes abdominales, como CECT.

Diagnstico: Imgenes abdominales

La imagen abdominal es til para confirmar el diagnstico de AP. CECT proporciona ms del 90% de sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de AP (20). El uso rutinario de CECT en pacientes con PA es injustificado, ya que el
diagnstico es evidente en muchos pacientes y la mayora tiene un curso leve y sin complicaciones. Sin embargo, en un
paciente que no mejora despus de 48-72 (p. Ej., Dolor persistente, fiebre, nuseas, incapacidad para comenzar la
alimentacin oral), se recomienda la obtencin de imgenes CECT o MRI para evaluar complicaciones locales como
necrosis pancretica (21,22,23) . La tomografa computarizada (TC) y la RM son comparables en la evaluacin temprana
de AP (24). MRI, mediante el uso de resonancia magntica colangiopancreatography (MRCP), Tiene la ventaja de
detectar la coledocolitiasis hasta 3 mm de dimetro y la interrupcin del conducto pancretico, a la vez que proporciona
imgenes de alta calidad con fines de diagnstico y / o gravedad. La RM es til en pacientes con alergia al contraste e
insuficiencia renal donde las imgenes ponderadas en T2 sin contraste de gadolinio pueden diagnosticar necrosis
pancretica (24).

Etiologa

Recomendaciones

La ecografa transabdominal debe realizarse en todos los pacientes con AP (fuerte recomendacin, baja calidad de la
evidencia).

En ausencia de clculos biliares y / o antecedentes de antecedentes significativos de consumo de alcohol, se debe

obtener un triglicrido srico y se considera la etiologa si> 1.000 mg / dl. (Recomendacin condicional, calidad
moderada de la evidencia).

En un paciente> 40 aos de edad, un tumor pancretico debe ser considerado como una posible causa de AP
(recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

La investigacin endoscpica de una etiologa evasiva en pacientes con AP debe ser limitada, ya que los riesgos y
beneficios de la investigacin en estos pacientes no estn claros (recomendacin condicional, baja calidad de la
evidencia).
Los pacientes con AP idioptica (IAP) deben ser referidos a centros de especializacin (recomendacin condicional, baja
calidad de la evidencia).

Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (<30 aos) si no hay causa evidente y hay antecedentes
familiares de enfermedad pancretica (recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

Etiologa: clculos biliares y alcohol

The etiology of AP can be readily established in most patients. The most common cause of AP is gallstones (4070%) and
alcohol (2535%) (25,26,27). Because of the high prevalence and importance of preventing recurrent disease, abdominal
ultrasound to evaluate for cholelithiasis should be performed on all patients with AP (28,29,30). Identification of
gallstones as the etiology should prompt referral for cholecystectomy to prevent recurrent attacks and potential biliary
sepsis (29,30). Gallstone pancreatitis is usually an acute event and resolves when the stone is removed or passes
spontaneously.

Alcohol-induced pancreatitis often manifests as a spectrum, ranging from discrete episodes of AP to chronic irreversible
silent changes. The diagnosis should not be entertained unless a person has a history of over 5 years of heavy alcohol
consumption (31). Heavy alcohol consumption is generally considered to be >50 g per day, but is often much higher
(32). Clinically evident AP occurs in <5% of heavy drinkers (33); thus, there are likely other factors that sensitize
individuals to the effects of alcohol, such as genetic factors and tobacco use (27,33,34).

Other causes of AP

In the absence of alcohol or gallstones, caution must be exercised when attributing a possible etiology for AP to another
agent or condition. Medications, infectious agents, and metabolic causes such as hypercalcemia and
hyperparathyroidism are rare causes, often falsely identified as causing AP (35,36,37). Although some drugs such as 6-
mercaptopurine, azathioprine, and DDI (2,3-dideoxyinosine) can clearly cause AP, there are limited data supporting
most medications as causative agents (35). Primary and secondary hypertriglyceridemia can cause AP; however, these
account for only 14% of cases (36). Serum triglycerides should rise above 1,000 mg/dl to be considered the cause of AP
(38,39). A lactescent (milky) serum has been observed in as many as 20% of patients with AP, and therefore a fasting
triglyceride level should be re-evaluated 1 month after discharge when hypertriglyceridemia is suspected (40). Although
most do not, any benign or malignant mass that obstructs the main pancreatic can result in AP. It has been estimated
that 514% of patients with benign or malignant pancreatobiliary tumors present with apparent IAP (41,42,43).
Historically, adenocarcinoma of the pancreas was considered a disease of old age. However, increasingly patients in
their 40sand occasionally youngerare presenting with pancreatic cancer. This entity should be suspected in any
patient >40 years of age with idiopathic pancreatitis, especially those with a prolonged or recurrent course (27,44,45).
Thus, a contrast-enhanced CT scan or MRI is needed in these patients. A more extensive evaluation including endoscopic
ultrasound (EUS) and/or MRCP may be needed initially or after a recurrent episode of IAP (46).

Idiopathic AP
IAP is defined as pancreatitis with no etiology established after initial laboratory (including lipid and calcium level) and
imaging tests (transabdominal ultrasound and CT in the appropriate patient) (47). In some patients an etiology may
eventually be found, yet in others no definite cause is ever established. Patients with IAP should be evaluated at centers
of excellence focusing on pancreatic disease, providing advanced endoscopy services and a combined multidisciplinary
approach.

Anatomic and physiologic anomalies of the pancreas occur in 1015% of the population, including pancreas divisum and
sphincter of Oddi dysfunction (48). It remains controversial if these disorders alone cause AP (49). There may be a
combination of factors, including anatomic and genetic, that predispose to the development of AP in susceptible
individuals (48). Endoscopic therapy, focusing on treating pancreas divisum and/or sphincter of Oddi dysfunction, carries
a significant risk of precipitating AP and should be performed only in specialized units (50,51). The influence of genetic
defects, such as cationic trypsinogen mutations, SPINK, or CFTR mutations, in causing AP is being increasingly
recognized. These defects, furthermore, may also increase the risk of AP in patients with anatomic anomalies, such as
pancreas divisum (48). However, the role of genetic testing in AP has yet to be determined, but may be useful in patients
with more than one family member with pancreatic disease (34). Individuals with IAP and a family history of pancreatic
diseases should be referred for formal genetic counseling.

Evaluacin inicial y estratificacin del riesgo

Recomendaciones

El estado hemodinmico debe ser evaluado inmediatamente despus de la presentacin y las medidas de resucitacin
comenzadas segn sea necesario (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

Se debe realizar una evaluacin del riesgo para estratificar a los pacientes en categoras de mayor y menor riesgo para
asistir en el triaje, como la admisin en un centro de cuidados intensivos (recomendacin condicional, calidad de
evidencia baja a moderada).

Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de
atencin intermedia siempre que sea posible (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).

Resumen de pruebas

Definicin de AP severa

La mayora de los episodios de AP son leves y autolimitados, necesitando slo una breve hospitalizacin. AP leve se
define por la ausencia de insuficiencia de rganos y / o necrosis pancretica (5,6). A las 48 h despus de la admisin,
estos pacientes tpicamente habran mejorado sustancialmente y comenzado la realimentacin. En pacientes con
enfermedad grave, se reconocen dos fases de AP: temprana (dentro de la primera semana) y tarda. Las complicaciones
locales incluyen colecciones de lquido peripancretico y necrosis pancretica y peripancretica (estril o infectada). La
mayora de los pacientes con enfermedad grave presentan a la sala de emergencia sin falla orgnica o necrosis
pancretica; Desafortunadamente, esto ha conducido a muchos errores en el manejo clnico de esta enfermedad (52).
Estos errores incluyen la falta de proporcionar una hidratacin adecuada, no diagnosticar y tratar la colangitis, Y fracaso
en el tratamiento de la insuficiencia de rganos temprana. Por esta razn, es crtico para el clnico reconocer la
importancia de no etiquetar falsamente a un paciente con enfermedad leve dentro de las primeras 48 h de admisin
para AP.

La PA severa ocurre en el 15-20% de los pacientes (53). La AP grave se define por la presencia de insuficiencia orgnica
persistente (falla en la resolucin dentro de las 48 h) y / o muerte (6). Histricamente, en ausencia de fracaso orgnico,
las complicaciones locales de la pancreatitis, como la necrosis pancretica, tambin se consideraron enfermedad grave
(5,6,53). Sin embargo, estas complicaciones locales (incluyendo necrosis pancretica con o sin insuficiencia transitoria de
rganos) definen PA moderadamente grave (ver Tabla 3). La pancreatitis aguda moderadamente grave se caracteriza
por la presencia de insuficiencia transitoria de rganos o por complicaciones locales o sistemticas en ausencia de
insuficiencia orgnica persistente (6). Un ejemplo de un paciente con pancreatitis aguda moderadamente severa es
aquel que tiene colecciones de lquido peripancretico y dolor abdominal prolongado, leucocitosis y fiebre, haciendo
que el paciente permanezca hospitalizado durante 7-10 das. En ausencia de insuficiencia orgnica persistente, la
mortalidad en pacientes con esta entidad es menor que la pancreatitis aguda grave. Si la insuficiencia persistente de
rganos se desarrolla en un paciente con pancreatitis necrotizante, se considera enfermedad grave.

Tabla 3. Definiciones de gravedad en pancreatitis aguda: comparacin de Atlanta y revisin reciente

Los criterios de Atlanta (1993) Revisin de Atlanta (2013)

Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda leve

Ausencia de insuficiencia de rganos Ausencia de insuficiencia de rganos

Ausencia de complicaciones locales Ausencia de complicaciones locales

Pancreatitis aguda severa Pancreatitis aguda moderadamente grave

1. Complicaciones locales Y / O 1. Complicaciones locales Y / O

2. Insuficiencia de rganos 2. Insuficiencia transitoria de rganos (<48 h)

Sangrado gastrointestinal (> 500 cc / 24 h) Pancreatitis aguda severa

Choque - PAS 90 mm Hg Insuficiencia orgnica persistente> 48 h a

PaO $ $ 60%

Creatinina 2 mg / dl

GI, gastrointestinal; PAS, presin arterial sistlica.

A La insuficiencia persistente de rganos se define ahora mediante una puntuacin de mariscal modificada (6,8)
Insuficiencia pulmonar (PaO 2 <60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina> 2 mg / dl despus de la rehidratacin) y / o
hemorragia gastrointestinal (> 500 Ml de prdida de sangre / 24 h) (53). Los Criterios Revisados de Atlanta ahora definen
la insuficiencia de rganos como una puntuacin de 2 o ms para uno de estos sistemas de rganos utilizando el sistema
de puntuacin Marshall modificado (6,8). Los autores consideran que, en lugar de calcular una puntuacin de Marshal
(que puede ser compleja para el clnico ocupado), basarse en las definiciones ms antiguas de Atlanta sera tan til. Es
necesario realizar ms estudios para validar la necesidad de utilizar la puntuacin de Marshal.

La necrosis pancretica se define como reas difusas o focales de parnquima pancretico no viable> 3 cm de tamao o>
30% del pncreas (53). La necrosis pancretica puede ser estril o infectada (se discute a continuacin). En ausencia de
necrosis pancretica, en la enfermedad leve el pncreas edematoso se define como pancreatitis intersticial. Aunque
existe alguna correlacin entre infeccin, necrosis pancretica, estancia hospitalaria y fallo orgnico, tanto los pacientes
con necrosis estril como la necrosis infectada pueden desarrollar insuficiencia orgnica (55,56). La presencia de
infeccin en la necrosis probablemente no aumenta la probabilidad de insuficiencia orgnica presente o futura. Los
pacientes con necrosis estril pueden sufrir de insuficiencia de rganos y aparecen como enfermos clnicamente como
los pacientes con necrosis infectada.

La necrosis extrapancretica aislada tambin se incluye bajo el trmino pancreatitis necrotizante. Esta entidad,
inicialmente pensada como un hallazgo anatmico inespecfico sin significacin clnica, se ha caracterizado mejor y se
asocia con resultados adversos, como la insuficiencia orgnica y la insuficiencia persistente de rganos, pero estos
resultados son menos frecuentes. La necrosis extrapancretica se aprecia ms a menudo durante la ciruga que la
identificacin en estudios de imagen. Aunque la mayora de los radilogos pueden identificar fcilmente la necrosis
parenquimatosa pancretica, en ausencia de intervencin quirrgica, la necrosis extrapancretica se aprecia con menos
frecuencia (7).

Prediccin de AP severa

Clinicians have been largely unable to predict which patients with AP will develop severe disease. Uniformly, severity
scoring systems are cumbersome, typically require 48 h to become accurate, and when the score demonstrates severe
disease, the patients condition is obvious regardless of the score (52,57,58). The new scoring systems, such as the BISAP
(59), have not shown to be more accurate than the other scoring systems (60,61). In general, AP-specific scoring systems
have a limited value, as they provide little additional information to the clinician in the evaluation of patients and may
delay appropriate management (52).

Although laboratory testing such as the hematocrit and blood urea nitrogen (BUN) can assist clinicians (52,62,63), no
laboratory test is practically available or consistently accurate to predict severity in patients with AP (64,65,66). Even the
acute-phase reactant C-reactive protein (CRP), the most widely studied inflammatory marker in AP, is not practical as it
takes 72 h to become accurate (54). CT and/or MRI imaging also cannot reliably determine severity early in the course of
AP, as necrosis usually is not present on admission and may develop after 2448 h (24,67). Thus, in the absence of any
available test to determine severity, close examination to assess early fluid losses, hypovolemic shock, and symptoms
suggestive of organ dysfunction is crucial.

En lugar de depender de un sistema de puntaje para predecir la gravedad de la AP, los clnicos deben ser conscientes de
los factores de riesgo intrnsecos relacionados con el paciente, incluidos los factores de riesgo de laboratorio y de
imagen, para el desarrollo de una enfermedad grave ( Tabla 4 ). Estos incluyen: edad del paciente, problemas de salud
comrbidos, ndice de masa corporal (74), presencia de SIRS (70,71), signos de hipovolemia como elevacin del BUN (63)
y hematocrito elevado (62), presencia de pleura Efusiones y / o infiltrados (73), alteracin del estado mental (69) y otros
factores (54,72) ( Tabla 3 ).

Tabla 4. Hallazgos clnicos asociados con un curso severo para la evaluacin inicial del riesgo a

Caractersticas del paciente

Edad> 55 aos (53,57)

Obesidad (IMC> 30 kg / m 2 ) (68)

Estado mental alterado (69)

Enfermedad comrbida (53)

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (6,53,54,70,71) Presencia de> 2 de los siguientes criterios:

- pulso> 90 latidos / min

- respiraciones> 20 / min o PaCO 2 > 32 mm Hg

- temperatura> 38 C o <36 C

- Nmero de glbulos blancos> 12.000 o <4.000 clulas / mm 3 o> 10% de neutrfilos inmaduros (bandas)

Descubrimientos de laboratorio

BUN> 20 mg / dl (63)

Rising BUN (63)

HCT> 44% (62)

El aumento HCT (62)

Creatinina elevada (72)

Hallazgos radiolgicos

Derrame pleural (73)

Infiltrados pulmonares (53)

Colecciones extrapancreticas mltiples o extensas (67)

IMC, ndice de masa corporal; BUN, nitrgeno ureico en sangre; HCT, hematocrito; WBC, glbulos blancos.

A La presencia de insuficiencia orgnica y / o necrosis pancretica define la pancreatitis aguda grave.

Durante la fase temprana de la enfermedad (en la primera semana), la muerte se produce como resultado del
desarrollo, la persistencia y la naturaleza progresiva de la disfuncin orgnica (75,76). El desarrollo de la insuficiencia de
rganos parece estar relacionado con el desarrollo y la persistencia de SIRS. Se ha demostrado que la inversin y la falla
de rganos tempranos son importantes para prevenir la morbimortalidad en los pacientes con AP (77,78). Aunque la
presencia de SIRS durante las 24 h iniciales tiene una alta sensibilidad para predecir la falla orgnica y la mortalidad, la
presencia de SIRS carece de especificidad para la enfermedad grave (41%). La falta de especificidad se debe al hecho de
que la presencia de SIRS no es tan importante como su persistencia. Por esta razn, los pacientes con SIRS persistente,
particularmente aquellos que son tachypnic y / o taquicardia,

La hidratacin intravenosa agresiva temprana

A pesar de decenas de ensayos aleatorios, no se ha demostrado que ningn medicamento sea eficaz en el tratamiento
de la AP (32,53). Sin embargo, se ha descrito una intervencin eficaz: hidratacin intravenosa agresiva temprana. Las
recomendaciones relativas a la hidratacin agresiva se basan en la opinin de expertos (10,52,53), experimentos de
laboratorio (79,80), pruebas clnicas indirectas (62,63,81,82), estudios epidemiolgicos (59) y estudios clnicos
retrospectivos y prospectivos Ensayos (9, 83).

La justificacin de la hidratacin agresiva temprana en AP surge de la observacin de la hipovolemia frecuente que se

produce a partir de mltiples factores que afectan a los pacientes con PA, incluyendo vmitos, reduccin de la ingesta
oral, tercer espaciamiento de lquidos, aumento de las prdidas respiratorias y diaforesis. Adems, los investigadores
plantean la hiptesis de que una combinacin de efectos microangiopticos y edema del pncreas inflamado disminuye
el flujo sanguneo, lo que lleva al aumento de la muerte celular, la necrosis y la liberacin continua de las enzimas
pancreticas que activan numerosas cascadas. La inflamacin tambin aumenta la permeabilidad vascular, llevando a un
aumento de las prdidas de terceros lquidos espaciales y el empeoramiento de la hipoperfusin pancretica que
conduce a una mayor necrosis parenquimatosa pancretica y muerte celular (84).

Aunque hay datos prospectivos limitados de que la hidratacin intravenosa agresiva puede ser monitoreada y / o guiada
por marcadores de laboratorio, el uso de hematocrito (62), BUN (63,83) y creatinina (72) como marcadores sustitutivos
para una hidratacin exitosa ha sido ampliamente Recomendado (10,15,52,53). Aunque no se pueden hacer
recomendaciones firmes en cuanto a nmeros absolutos en este momento, no se puede enfatizar demasiado la meta de
disminuir el hematocrito (demostrando hemodilucin) y BUN (aumento de la perfusin renal) y mantener una creatinina
normal durante el primer da de hospitalizacin.

Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un claro beneficio de la hidratacin agresiva (9,85,86), otros
estudios han sugerido que la hidratacin agresiva puede estar asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad
(87,88). Estos resultados variables del estudio pueden ser en parte explicados por diferencias crticas en el diseo del
estudio. Aunque estos estudios plantean preocupaciones sobre el uso continuo de la hidratacin agresiva durante 48 h,
el papel de la hidratacin temprana (dentro de los primeros 6-12 h) no se abord en estos estudios negativos. Adems,
estos estudios negativos incluyeron pacientes ms enfermos que habran requerido grandes volmenes de hidratacin
en el momento de 48 h (87,88). Consecuentemente, Los estudios en seres humanos en AP que se centraron en la tasa
inicial de hidratacin temprano en el curso del tratamiento (dentro de las primeras 24 h) demostraron una disminucin
en la morbilidad y la mortalidad (9,85,86). Aunque el volumen total de hidratacin a las 48 h despus de la admisin
parece tener poco o ningn impacto en el resultado del paciente, la hidratacin intravenosa agresiva temprana, durante
las primeras 12-24 h, con una estrecha vigilancia es de suma importancia.

En un ensayo prospectivo aleatorizado bien diseado, la hidratacin con una solucin de Ringer con lactato parece ser
ms beneficiosa, resultando en un menor nmero de pacientes desarrollando SIRS en comparacin con los pacientes
que reciben solucin salina normal (0,9%) (83). El beneficio de usar la solucin de Ringer lactato en la reanimacin de
gran volumen se ha demostrado en otros estados de la enfermedad para conducir a un mejor equilibrio electroltico y
mejores resultados (89, 90). En AP, hay beneficios tericos adicionales al uso de la solucin de Ringer con lactato ms
balanceada con pH para la resucitacin con fluido en comparacin con la solucin salina normal. El pH bajo activa el
tripsingeno, hace que las clulas acinares sean ms susceptibles a las lesiones y aumenta la gravedad de la AP
establecida en estudios experimentales. Aunque ambas son soluciones cristaloides isotnicas,

Es importante reconocer que la hidratacin agresiva precoz requerir precaucin para ciertos grupos de pacientes, como
los ancianos o aquellos con antecedentes de enfermedad cardiaca y / o renal, con el fin de evitar complicaciones como
la sobrecarga de volumen, el edema pulmonar y el abdomen Compartimental (91). La medicin de la presin venosa
central a travs de un catter situado en el centro se utiliza con mayor frecuencia para determinar el estado del
volumen en este entorno. Sin embargo, los datos indican que el ndice de volumen sanguneo intratorcico puede tener
una mejor correlacin con el ndice cardaco que la presin venosa central. Por lo tanto, la medicin del ndice de
volumen sanguneo intratorcico puede permitir una evaluacin ms precisa del estado de volumen de los pacientes
manejados en la unidad de cuidados intensivos.

ERCP en AP

El papel de la CPRE en AP est relacionado con el tratamiento de la coledocolitiasis. Aunque la CPRE puede utilizarse
para identificar la ruptura del ducto pancretico en pacientes con PA severa, posiblemente conduciendo a
intervenciones para el denominado sndrome del conducto dislocado, nunca se ha llegado a un consenso de que la CPRE
debera realizarse rutinariamente con este fin.

Recomendaciones

Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben someterse a CPRE dentro de las 24 h de la admisin
(recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
La ERCP no es necesaria en los primeros tiempos en la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar que carecen de
evidencia clnica o de laboratorio de obstruccin biliar persistente (recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

En ausencia de colangitis y / o ictericia, se debe usar la CPRM o EUS en lugar de la ERCP diagnstica para detectar la
coledocolitiasis si se sospecha altamente (recomendacin condicional, calidad moderada de la evidencia).

Los stents del conducto pancretico y / o los supositorios de frmacos antiinflamatorios no esteroideos rectales
postoperatorios (AINE) deben utilizarse para reducir el riesgo de pancreatitis grave post-ERCP en pacientes de alto riesgo
(recomendacin condicional, calidad moderada de la evidencia).

El papel de la CPRE en AP

Afortunadamente, la mayora de los clculos biliares que causan AP pasan fcilmente al duodeno y se pierden en las
heces (92). Sin embargo, en una minora de pacientes, la coledocolitiasis persistente puede conducir a un conducto
pancretico y / o una obstruccin del rbol biliar, lo que conduce a AP y / o colangitis severa. La eliminacin de los
clculos biliares obstructivos del rbol biliar en pacientes con AP debe reducir el riesgo de desarrollar estas
complicaciones.

Se han realizado varios ensayos clnicos para responder a la pregunta: la CPRE temprana (dentro de las 24-72 horas de
inicio) en la pancreatitis aguda biliar reduce el riesgo de progresin de AP a enfermedad grave (fallo orgnico y / o
necrosis)? Neoptolemos et al. (93) estudiaron 121 pacientes con probable pancreatitis biliar aguda, estratificados segn
los criterios de Glasgow modificados. El ensayo se realiz en un solo centro en el Reino Unido. Los pacientes con PA
pronosticada presentaron menos complicaciones si se sometieron a CPRE dentro de las 72 h de ingreso (24% vs. 61%, P
<0,05). Cuando se excluyeron pacientes con colangitis aguda concurrente (que obviamente se beneficiaran de CPRE
temprana), la diferencia permaneci significativa (15% vs. 61%, P= 0,003). La mortalidad no fue significativamente
diferente en los dos grupos. Fan et al. (94) informaron de un estudio de 195 pacientes con sospecha de pancreatitis biliar
estratificada por gravedad segn los criterios de Ranson. Los pacientes en el grupo de estudio se someti a ERCP dentro
de las 24 horas de la admisin y los del grupo de control se les ofreci un tratamiento conservador. Se le ofreci CPRE al
grupo control si se desarrollaba colangitis aguda. Los que se sometieron a CPRE temprana tuvieron menos
complicaciones (13% vs. 54%, P = 0,002).

Con base en estos estudios, no estaba claro si los pacientes con PA severa en ausencia de colangitis aguda se
beneficiaran de la ERCP temprana. Por lo tanto, Folsch et al.(95) organizaron un estudio multicntrico de la CPRE en la
pancreatitis biliar aguda que excluy a los pacientes ms propensos a beneficiarse, es decir, aquellos con una bilirrubina
srica> 5 mg / dl. Por lo tanto, los pacientes con colangitis aguda y / u obstruccin obvia del rbol biliar se sometieron a
ERCP temprana y no se incluyeron en el estudio. Este estudio se centr en determinar el beneficio de la CPRE temprana
en la prevencin de PA severa en ausencia de obstruccin biliar. Aunque este estudio ha sido ampliamente criticado por
los defectos de diseo y la mortalidad inusualmente alta de los pacientes con enfermedad leve (8% en comparacin con
un esperado 1%), no se observ beneficio en morbilidad y / o mortalidad en pacientes que se sometieron a CPRE
temprana. De este estudio, parece que el beneficio de la CPRE temprana se observa en pacientes con PA complicada por
colangitis aguda y obstruccin del rbol biliar,
Estudios ms recientes han confirmado que la CPRE temprana dentro de las 24 h de admisin disminuye la morbilidad y
la mortalidad en pacientes con AP complicada por sepsis biliar (96,97). Un rbol biliar dilatado en ausencia de una
bilirrubina elevada y otros signos de sepsis no debe confundirse con la colangitis, pero puede indicar la presencia de un
conducto biliar comn. En los pacientes con pancreatitis biliar que tienen enfermedad leve y en los pacientes que
mejoran, la CPRE antes de la colecistectoma ha demostrado ser de valor limitado y puede ser perjudicial. Los estudios
de imagen no invasivos son las modalidades diagnsticas preferidas en estos pacientes (EUS y / o MRCP). Sin embargo,
no est claro si cualquier prueba debe realizarse en pacientes que mejoran.

Prevencin de la pancreatitis post-ERCP

AP sigue siendo la complicacin ms comn de la CPRE. Histricamente, esta complicacin se observ en el 5-10% de los
casos y en el 20-40% de ciertos procedimientos de alto riesgo (50,98). En los ltimos 15 aos, el riesgo de pancreatitis
post-ERCP ha disminuido a 2-4% y el riesgo de AP severa a <1/500 (50,98). En general, la disminucin de AP post-ERCP y
PA severa se relaciona con un mayor reconocimiento de pacientes de alto riesgo y procedimientos de alto riesgo en los
que se debe evitar la CPRE y la aplicacin de intervenciones apropiadas para prevenir AP y AP severa.

Los pacientes con pruebas de conducto biliar e hgado normales o casi normales tienen una menor probabilidad de una
piedra del conducto biliar comn y / u otra patologa (estenosis, tumor). En estos pacientes, la ERCP diagnstica ha sido
ampliamente reemplazada por EUS o MRCP, ya que el riesgo de pancreatitis post-ERCP es mayor en un paciente con
conducto biliar de calibre normal y bilirrubina normal (odds ratio 3,4 para la pancreatitis post-CPRE) en comparacin con
un paciente Que tiene ictericia con un conducto bilioso comn dilatado (odds ratio 0,2 para la pancreatitis post-ERCP)
(99). Adems, la CPRM y la EUS son tan precisas como la ERCP diagnstica y no plantean riesgo de pancreatitis (98).

Para los pacientes sometidos a una CPER teraputica, tres intervenciones bien estudiadas para disminuir el riesgo de
pancreatitis post-ERCP, especialmente la enfermedad severa, incluyen: (i) canulacin de la gua, (ii) stents del conducto
pancretico, y (iii) AINEs rectales. La canulacin por gua (canulacin del conducto biliar y del conducto pancretico
mediante un cable gua insertado a travs de un catter) disminuye el riesgo de pancreatitis (100) evitando la lesin
hidrosttica del pncreas que puede ocurrir con el uso de agentes radiocontrastos. En un estudio de 400 pacientes
consecutivos aleatorizados a la canulacin de contraste o gua, no hubo casos de PA en el grupo gua, en comparacin
con 8 casos en el grupo de contraste ( P& Lt; 0,001). Un estudio ms reciente en 300 pacientes prospectivamente
aleatorizados a la canulacin de la gua en comparacin con la inyeccin de contraste convencional tambin encontr
una disminucin en la pancreatitis post-ERCP en el grupo gua (101). Sin embargo, la reduccin de la pancreatitis post-
CPRE puede no estar ntegramente relacionada con la canulacin de la gua (102) y puede haber sido relacionada con
menor necesidad de esfinterotoma precortada en pacientes sometidos a canulacin con gua. Independientemente, la
canulacin de la gua en comparacin con la canulacin de contraste convencional parece disminuir el riesgo de AP post-
ERCP grave (103,104).

La colocacin de un stent de conducto pancretico disminuye el riesgo de pancreatitis severa post-ERCP en pacientes de
alto riesgo, como los que se someten a ampullectoma, esfnter endoscpico de la manometra Oddi o intervenciones
pancreticas durante la CPRE. Un metanlisis de 2007 publicado por Andriulli et al. (105), que evalu 4 ensayos
prospectivos aleatorizados, incluidos 268 pacientes, demostr que la colocacin del stent del conducto pancretico
produce una doble cada en la incidencia de pancreatitis post-ERCP (24,1% frente a 12%, P = 0,009, odds ratio 0,44,
Intervalo de confianza del 95%: 0,24 - 0,81). Aunque se necesitan ms estudios, los stents pancreticos unflanged ms
pequeos de 3 French (Fr) parecen reducir el riesgo de pancreatitis post-ERCP ( P = 0.0043), pasar ms
espontneamente ( P= 0,0001), y causan menos cambios ductales pancreticos (24% frente a 80%) en comparacin con
stents mayores de 4 Fr, 5 Fr o 6 Fr (106). Sin embargo, la colocacin de un stent pancretico de 3 Fr es tcnicamente ms
exigente debido a la necesidad de utilizar un cable gua muy flojo (0,018 pulgadas de dimetro). Aunque el stenting
profilctico del conducto pancretico es una estrategia rentable para la prevencin de la pancreatitis post-CPRE en
pacientes de alto riesgo (107), se ha reportado una mayor incidencia de pancreatitis severa en pacientes con stents con
conducto pancretico fallido (108). El stenting del conducto pancretico no siempre es tcnicamente factible, con
ndices de fallo reportados entre 4 y 10% (108). Adems, pueden producirse complicaciones a largo plazo de la
colocacin de stents en el conducto pancretico, como la pancreatitis crnica, y es necesario realizar ms estudios (49).

Aunque se ha estudiado un gran nmero de intervenciones farmacolgicas para la profilaxis de la pancreatitis post-ERCP
(50), los resultados de los estudios han sido en gran medida decepcionantes. El grupo ms prometedor de frmacos para
atenuar la respuesta inflamatoria de AP son AINEs (109,110). Dos ensayos clnicos han demostrado que un supositorio
rectal de 100 mg de diclofenaco reduce la incidencia de pancreatitis post-ERCP (111,112). Adems, un reciente ensayo
multicntrico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo de 602 pacientes sometidos a una CPRE de alto riesgo
demostr una reduccin significativa de la pancreatitis post-CPRE en pacientes que recibieron indometacina rectal post-
procedimiento (113). Es importante sealar que este estudio incluy slo pacientes con alto riesgo de desarrollar
pancreatitis post-ERCP y PA severa, Que es la poblacin que ms se beneficiara. Al considerar los costos, riesgos y
beneficios potenciales revisados en la literatura publicada, el diclofenaco rectal y / o la indometacina deben
considerarse antes de la CPRE, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque es necesario un estudio adicional para
definir la dosis ptima, en la actualidad es razonable considerar la colocacin de dos supositorios de 50 mg de
indometacina (100 mg totales) despus de la CPRE en pacientes con alto riesgo de desarrollar AP post-ERCP. Sin
embargo, hasta que se realice ms estudio, la colocacin de AINE rectal no reemplaza la necesidad de un stent de
conducto pancretico en el paciente de alto riesgo apropiado. El diclofenaco rectal y / o la indometacina deben
considerarse antes de la CPRE, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque es necesario realizar ms estudios
para definir la dosis ptima, en la actualidad es razonable considerar la colocacin de dos supositorios de 50 mg de
indometacina (100 mg totales) despus de la CPRE en pacientes con alto riesgo de desarrollar AP post-ERCP. Sin
embargo, hasta que se realice ms estudio, la colocacin de AINE rectal no reemplaza la necesidad de un stent de
conducto pancretico en el paciente de alto riesgo apropiado. El diclofenaco rectal y / o la indometacina deben
considerarse antes de la CPRE, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque es necesario realizar ms estudios
para definir la dosis ptima, en la actualidad es razonable considerar la colocacin de dos supositorios de 50 mg de
indometacina (100 mg totales) despus de la CPRE en pacientes con alto riesgo de desarrollar PA AP post-ERCP. Sin
embargo, hasta que se realice ms estudio, la colocacin de AINE rectal no reemplaza la necesidad de un stent de
conducto pancretico en el paciente de alto riesgo apropiado.

El papel de los antibiticos en AP

Recomendaciones
Se debe administrar antibiticos para una infeccin extrapancretica, como colangitis, infecciones adquiridas por
catter, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumona (recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con PA severa (recomendacin fuerte,
calidad moderada de la evidencia).

No se recomienda el uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de necrosis
infectada (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

La necrosis infectada debe ser considerada en pacientes con necrosis pancretica o extrapancretica que se deterioran o
no mejoran despus de 7-10 das de hospitalizacin. En estos pacientes, ya sea (i) la aspiracin con aguja fina guiada por
TAC para la tincin de Gram y el cultivo para guiar el uso de antibiticos apropiados o el uso emprico de antibiticos
despus de obtener los cultivos necesarios para los agentes infecciosos sin CT FNA, (Recomendacin fuerte, evidencia
moderada).

En los pacientes con necrosis infectada, los antibiticos que se sabe penetran en la necrosis pancretica, como los
carbapenemas, las quinolonas y el metronidazol, pueden ser tiles para retrasar o incluso evitar totalmente la
intervencin, disminuyendo as la morbilidad y la mortalidad (recomendacin condicional, calidad moderada de la
evidencia).

No se recomienda la administracin rutinaria de agentes antifngicos junto con antibiticos profilcticos o teraputicos
(recomendacin condicional, baja calidad de la evidencia).

Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas, tanto pancreticas (necrosis infectada) como extrapancreticas (neumona, colangitis,
bacteriemia, infecciones del tracto urinario, etc.) son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con
AP. Muchas infecciones son adquiridas en el hospital y pueden tener un impacto importante en la mortalidad (114). La
fiebre, la taquicardia, la taquipnea y la leucocitosis asociada con SIRS que pueden ocurrir temprano en el curso de AP
pueden ser indistinguibles del sndrome de sepsis. Cuando se sospecha una infeccin, se deben administrar antibiticos
mientras se investiga la fuente de la infeccin (53). Sin embargo, una vez que la sangre y otras culturas son negativas y
no se identifica ninguna fuente de infeccin, los antibiticos deben ser interrumpidos.

Prevencin de la infeccin de necrosis estril

El cambio de paradigma y la controversia sobre el uso de antibiticos en AP se ha centrado en la necrosis pancretica. En

comparacin con los pacientes con necrosis estril, los pacientes con necrosis pancretica infectada tienen una mayor
tasa de mortalidad (media 30%, rango 14-69%) (53). Por esta razn, es importante prevenir la infeccin de necrosis
pancretica. Aunque se crea anteriormente que las complicaciones infecciosas se producen tarde en el curso de la
enfermedad (115, 116), una revisin reciente encontr que el 27% de todos los casos de necrosis infectada ocurren
dentro de los primeros 14 das (117); En otro estudio, casi la mitad de todas las infecciones parecen ocurrir dentro de los
7 das de la admisin (118).
Aunque los ensayos tempranos no cegados sugirieron que la administracin de antibiticos puede prevenir
complicaciones infecciosas en pacientes con necrosis estril (119,120), los ensayos posteriores, mejor diseados, han
fallado consistentemente en confirmar una ventaja (121,122,123,124,125). Debido a la consistencia de la necrosis
pancretica, pocos antibiticos penetran cuando se administran por va intravenosa. Los antibiticos que se han
demostrado penetrar y utilizarse en los ensayos clnicos incluyen carbapenems, quinolonas, metronidazol y dosis altas
de cefalosporinas (52,116,123). Desde 1993, se han realizado 11 ensayos prospectivos aleatorizados con un diseo
adecuado del estudio, participantes y medidas de resultado que evaluaron el uso de antibiticos profilcticos en AP
grave (126). A partir de este metanlisis, el nmero necesario para tratar fue de 1.429 para un paciente en beneficio.
Sigue siendo incierto si un subgrupo de pacientes con AP grave (como la necrosis extensa con insuficiencia de rganos)
puede beneficiarse de los antibiticos, pero grandes estudios necesarios para determinar si algn beneficio existe sern
difciles de realizar. De acuerdo con la literatura actual, no se recomienda el uso de antibiticos profilcticos para
prevenir la infeccin en pacientes con necrosis estril (incluso predecir que tienen una enfermedad grave).

La prevencin de infecciones fngicas en estos pacientes tampoco se recomienda. Aunque se sugiri que la infeccin por
hongos puede ser una causa ms comn de mortalidad en AP, un estudio ms no ha confirmado este hallazgo (127). Hay
un ensayo clnico controlado aleatorio acertado que utiliz la descontaminacin selectiva del intestino, apuntando
bacterias y hongos, para prevenir la necrosis infectada (128). Debido a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad en
este ensayo en pacientes con PA severa que haban sido sometidos a descontaminacin selectiva, se necesita un estudio
adicional en esta rea. Por ltimo, los probiticos no deben administrarse en AP grave. Aunque ensayos anteriores
sugirieron un beneficio, un ensayo clnico controlado, aleatorizado y muy bien realizado demostr una mayor mortalidad
(129).

Necrosis infectada

En lugar de prevenir la infeccin, el papel de los antibiticos en pacientes con AP necrotizante es ahora tratar la necrosis
infectada establecida. El concepto de que la necrosis pancretica infectada requiere un rpido desbridamiento
quirrgico tambin ha sido desafiado por mltiples informes y series de casos que muestran que los antibiticos solo
pueden conducir a la resolucin de la infeccin y, en pacientes selectos, evitar la ciruga por completo
(131,132,133,134). Garg et al.(134) informaron 47/80 pacientes con necrosis infectada durante un perodo de 10 aos
que fueron tratados con xito conservadoramente con antibiticos solo (134). La mortalidad en el grupo conservador
fue de 23% en comparacin con el 54% en el grupo quirrgico. El mismo grupo public un metanlisis de 8 estudios en
los que participaron 409 pacientes con necrosis infectada, de los cuales 324 fueron tratados con xito slo con
antibiticos (135). En general, el 64% de los pacientes con necrosis infectada en este metanlisis podra ser manejado
por un tratamiento antibitico conservador con una mortalidad del 12%, y slo el 26% fue sometido a ciruga. Por lo
tanto, un grupo selecto de pacientes relativamente estables con necrosis pancretica infectada podra ser manejado por
antibiticos solo sin necesidad de drenaje percutneo. Sin embargo,

El papel de CT FNA
La tcnica de la aspiracin con aguja fina guiada por tomografa computarizada (CT FNA) ha demostrado ser segura,
eficaz y precisa para distinguir necrosis infectada y estril (53,136). Como los pacientes con necrosis infectada y necrosis
estril pueden aparecer similares con leucocitosis, fiebre y fallo orgnico (137), es imposible separar estas entidades sin
aspiracin por aguja. Histricamente, el uso de antibiticos se establece mejor en la infeccin pancretica o
extrapancretica clnicamente probada, por lo que la FNA CT debe ser considerada cuando se sospecha una infeccin.
Una revisin inmediata de la tincin de Gram a menudo establecer un diagnstico. Sin embargo, puede ser prudente
comenzar los antibiticos mientras se espera la confirmacin microbiolgica. Si los informes de cultivo son negativos, los
antibiticos pueden interrumpirse.

Existe cierta controversia en cuanto a si un FNA CT es necesario en todos los pacientes ( Figura 1 ]. En muchos pacientes,
la FNA CT no influira en el manejo (138). El uso incrementado de manejo conservador y drenaje mnimamente invasivo
ha disminuido el uso de la PAAF para el diagnstico de necrosis infectada (54). Muchos pacientes con necrosis estril o
infectada mejoran rpidamente o se vuelven inestables y las decisiones sobre la intervencin a travs de una va
mnimamente invasiva no se vern influenciadas por los resultados de la aspiracin. Una conferencia de consenso lleg a
la conclusin de que la FNA slo debe utilizarse en determinadas situaciones en las que no existe respuesta clnica a los
antibiticos, como cuando se sospecha una infeccin por hongos (54).

Figura 1.Manejo de la necrosis pancretica cuando se sospecha infeccin. La necrosis infectada debe ser considerada en
pacientes con necrosis pancretica o extrapancretica que se deterioran o no mejoran despus de 7-10 das de
hospitalizacin. En estos pacientes, se debe administrar (i) tomografa computarizada inicial por aspiracin con aguja
fina (CT FNA) para tincin de Gram y cultivo para guiar el uso de antibiticos apropiados o (ii) uso emprico de
antibiticos sin TC FNA. En los pacientes con necrosis infectada, los antibiticos que se sabe que penetran en la necrosis
pancretica pueden ser tiles para retrasar la intervencin, disminuyendo as la morbilidad y la mortalidad. En los
pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico, radiolgico y / o endoscpico debe retrasarse de
preferencia 4 semanas para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis (necrosis pancretica cerrada).

Nutricin en AP

Recomendaciones

En AP leve, las comidas orales se pueden iniciar inmediatamente si no hay nuseas y vmitos, y el dolor abdominal ha
resuelto (recomendacin condicional, calidad moderada de la evidencia).

En AP leve, la iniciacin de la alimentacin con una dieta slida baja en grasas parece tan segura como una dieta lquida
clara (recomendaciones condicionales, calidad moderada de la evidencia).

En PA severa, la nutricin enteral se recomienda para prevenir complicaciones infecciosas. La nutricin parenteral debe
ser evitada, a menos que la va enteral no est disponible, no sea tolerada o no cumpla con los requisitos calricos
(recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia).
La administracin nasogstrica y la administracin nasojejunal de la alimentacin enteral parecen comparables en
eficacia y seguridad (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).

Resumen de pruebas

Nutricin en AP leve

Histricamente, a pesar de la ausencia de datos clnicos, los pacientes con PA se mantuvieron NPO (nada por va oral)
para descansar el pncreas (32). La mayora de las guas en el pasado recomendaron NPO hasta la resolucin del dolor y
algunos sugirieron que esperaban la normalizacin de las enzimas pancreticas o incluso pruebas de imagen de la
resolucin de la inflamacin antes de reanudar las alimentaciones orales (53). La necesidad de colocar el pncreas en
reposo hasta la resolucin completa de AP ya no parece imprescindible. La hiptesis de larga data de que el pncreas
inflamado requiere un descanso prolongado por ayuno no parece estar respaldada por la observacin clnica y de
laboratorio (139). Estudios clnicos y experimentales mostraron que el reposo intestinal est asociado con la atrofia de la
mucosa intestinal y el aumento de las complicaciones infecciosas debido a la translocacin bacteriana desde el intestino.

En AP leve, la ingesta oral generalmente se restaura rpidamente y no se necesita intervencin nutricional. Aunque el
momento de la realimentacin sigue siendo controvertido, estudios recientes han demostrado que la alimentacin oral
inmediata en pacientes con AP leve parece segura (139). Adems, se ha demostrado que una dieta slida baja en grasas
es segura comparada con lquidos claros, proporcionando ms caloras (144). Del mismo modo, en otros ensayos
aleatorios, la alimentacin oral con una dieta blanda se ha comprobado que es segura comparada con lquidos claros y
acorta la estancia hospitalaria (145,146). La realimentacin temprana tambin parece resultar en una estancia
hospitalaria ms corta. Sobre la base de estos estudios, las alimentaciones orales introducidas en AP suave no necesitan
comenzar con lquidos claros y aumentar de manera escalonada, pero pueden comenzar como una dieta blanda de bajo
contenido en grasa y bajo contenido de grasa cuando el paciente parece estar mejorando.

La nutricin parenteral total debe evitarse en pacientes con AP leve y severa. Ha habido mltiples ensayos aleatorios
que muestran que la nutricin parenteral total se asocia con infecciosas y otras complicaciones relacionadas con la lnea
(53). A medida que la alimentacin enteral mantiene la barrera mucosa intestinal, evita la ruptura e impide la
translocacin de bacterias que sembran necrosis pancretica, la nutricin enteral puede prevenir la necrosis infectada
(142,143). Un metaanlisis reciente que describi 8 ensayos clnicos controlados aleatorios en los que participaron 381
pacientes encontr una disminucin de las complicaciones infecciosas, la insuficiencia de rganos y la mortalidad en
pacientes con PA severa que recibieron nutricin enteral en comparacin con la nutricin parenteral total (143). Aunque
se necesita un estudio adicional, se prefiere la infusin continua sobre la administracin cclica o en bolo.

Although the use of a nasojejunal route has been traditionally preferred to avoid the gastric phase of stimulation,
nasogastric enteral nutrition appears as safe. A systematic review describing 92 patients from 4 studies on nasogastric
tube feeding found that nasogastric feeding was safe and well tolerated in patients with predicted severe AP (117).
There have been some reports of nasogastric feeding slightly increasing the risk of aspiration. For this reason, patients
with AP undergoing enteral nutrition should be placed in a more upright position and be placed on aspiration
precautions. Although further study is needed, evaluating for residuals, retained volume in the stomach, is not likely to
be helpful. Compared with nasojejunal feeding, nasogastric tube placement is far easier, which is important in patients
with AP, especially in the intensive care setting. Nasojejunal tube placement requires interventional radiology or
endoscopy and thus can be expensive. For these reasons, nasogastric tube feeding should be preferred (147). A large
multicenter trial sponsored by the National Institutes of Health (NIH) is currently being performed to investigate
whether nasogastric or nasojejunal feedings are preferred in these patients because of significant experimental and
some human evidence of superiority of distal jejunal feeding in AP.

El papel de la ciruga en AP

Recomendaciones

En los pacientes con PA leve, que se ha encontrado que tienen clculos biliares en la vescula biliar, se debe realizar una
colecistectoma antes del alta para prevenir una recurrencia de AP (recomendacin moderada, calidad moderada de la
evidencia).

En un paciente con AP biliar necrosante, para prevenir la infeccin, la colecistectoma se aplazar hasta que la
inflamacin activa desaparezca y las colecciones de lquido se resuelvan o se estabilicen (recomendacin fuerte,
evidencia moderada).

Los pseudocistos asintomticos y la necrosis pancretica y / o extrapancretica no justifican una intervencin

independientemente del tamao, ubicacin y / o extensin (recomendacin moderada, alta calidad de la evidencia).

En los pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico, radiolgico y / o endoscpico debe retrasarse
preferentemente durante ms de 4 semanas para permitir la licuefaccin del contenido y el desarrollo de una pared
fibrosa alrededor de la necrosis (fuerte necrosis) , Baja calidad de la evidencia).

En los pacientes sintomticos con necrosis infectada, los mtodos mnimamente invasivos de necrosectoma se
prefieren a la necrosectoma abierta (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).

Resumen de pruebas

Colecistectoma

En pacientes con pancreatitis biliar leve, la colecistectoma debe realizarse durante la hospitalizacin ndice. La literatura
actual, que incluye 8 estudios de cohortes y un ensayo aleatorio que describe a 998 pacientes que no haban sufrido
colecistectoma por pancreatitis biliar, 95 (18%) fueron readmitidos por eventos biliares recurrentes dentro de los 90
das de alta (0% vs. %, P <0,0001), incluyendo pancreatitis biliar recurrente ( n= 43, 8%) (148). Algunos de los casos
fueron graves. Sobre la base de esta experiencia, hay una necesidad de colecistectoma temprana durante la misma
hospitalizacin, si el ataque es leve. Los pacientes que tienen PA severa, especialmente con necrosis pancretica,
requerirn decisiones complejas entre el cirujano y el gastroenterlogo. En estos pacientes, la colecistectoma suele
retrasarse hasta (i) un tiempo posterior en la hospitalizacin tpicamente prolongada, (ii) como parte del manejo de la
necrosis pancretica si est presente, o (iii) despus del alta (148,149). Las guas anteriores recomendaron una
colecistectoma despus de 2 ataques de IAP, con la presuncin de que muchos de estos casos podra ser debido a
microlitiasis. Sin embargo,

En la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar, el conducto biliar comn pasa al duodeno. La ERCP rutinaria no es
apropiada a menos que exista una alta sospecha de una piedra persistente del conducto biliar comn, manifestada por
una elevacin de la bilirrubina (151). Los pacientes con AP leve, con bilirrubina normal, pueden someterse a
colecistectoma laproscpica con colangiografa intraoperatoria, y cualquier resto de clculos en el conducto biliar puede
ser tratado con CPRE posoperatoria o intraoperatoria. En los pacientes con riesgo bajo a moderado, la MRCP o EUS
puede utilizarse preoperatoriamente, pero el uso rutinario de la CPRM es innecesario. En los pacientes con AP leve que
no pueden someterse a ciruga, como los ancianos frgiles y / o aquellos con enfermedad comrbida grave, la
esfinterotoma biliar sola puede ser una forma efectiva de reducir los ataques posteriores de AP,

Desbridamiento de la necrosis

Histricamente, la necrosectoma abierta / desbridamiento fue el tratamiento de eleccin para la necrosis infectada y la
necrosis estril sintomtica. Hace dcadas, los pacientes con necrosis estril se sometieron a un desbridamiento
temprano que result en un aumento de la mortalidad. Por esta razn, el desbridamiento temprano abierto para
necrosis estril fue abandonado (32). Sin embargo, se recomienda el desbridamiento para necrosis estril si se asocia
con obstruccin gstrica de salida y / o obstruccin del conducto biliar. En pacientes con necrosis infectada, se crea
errneamente que la mortalidad de la necrosis infectada era casi del 100% si el desbridamiento no se realizaba
urgentemente (53.152). En una revisin retrospectiva de 53 pacientes con necrosis infectada tratada operativamente
(tiempo mediano hasta la ciruga de 28 das), la mortalidad cay al 22% cuando la necrosis necrosectoma se retras
(118).

The concept that infected pancreatic necrosis requires prompt surgical debridement has also been challenged by
multiple reports and case series showing that antibiotics alone can lead to resolution of infection and, in select patients,
avoid surgery altogether (6,54). In one report (133) of 28 patients given antibiotics for the management of infected
pancreatic necrosis, 16 avoided surgery. There were two deaths in the patients who underwent surgery and two deaths
in the patients who were treated with antibiotics alone. Thus, in this report, more than half the patients were
successfully treated with antibiotics and the mortality rate in both the surgical and nonsurgical groups was similar. The
concept that urgent surgery is required in patients found to have infected necrosis is no longer valid. Asymptomatic
pancreatic and/or extrapancreatic necrosis does not mandate intervention regardless of size, location, and extension. It
will likely resolve over time, even in some cases of infected necrosis (54).

Aunque los pacientes inestables con necrosis infectada deben someterse a un desbridamiento urgente, el consenso
actual es que el manejo inicial de la necrosis infectada para los pacientes clnicamente estables debe ser un curso de
antibiticos antes de la intervencin para permitir que la reaccin inflamatoria se organice mejor. Si el paciente
permanece enfermo y la necrosis infectada no se ha resuelto, se recomienda una necrosectoma mnimamente invasiva
por va endoscpica, radiolgica, video-asistida retroperitoneal, va laparoscpica, o combinacin de los mismos, o
ciruga abierta una vez que la necrosis est amurallada (54,153,154,155,156).

Manejo mnimamente invasivo de la necrosis pancretica

Los abordajes mnimamente invasivos de la necrosectoma pancretica, incluida la ciruga laparoscpica, ya sea de un
abordaje anterior o retroperitoneal, el drenaje percutneo, el drenaje o desbridamiento del catter radiolgico, el
desbridamiento retroperitoneal izquierdo basado en la incisin y el video y la endoscopia son cada vez ms el estndar
de atencin. El drenaje percutneo sin necrosectoma puede ser el mtodo mnimamente invasivo ms utilizado para el
manejo de las colecciones de lquido que compliquen la AP necrotizante (54,68,148,152,153,154,155,156,157). El xito
general parece ser ~ 50% en evitar la ciruga abierta. Adems, el drenaje endoscpico de las colecciones necrticas y / o
la necrosectoma endoscpica directa se ha informado en varias series grandes para tener igual xito (53,54,155). A
veces, estas modalidades pueden combinarse al mismo tiempo o secuencialmente, por ejemplo, mtodos combinados
percutneos y endoscpicos. Recientemente, un estudio bien diseado de los Pases Bajos que utiliz un enfoque
escalonado (drenaje percutneo de catter seguido de desbridamiento retroperitoneal video-asistido) (68,156)
demostr la superioridad del enfoque escalonado, reflejado por una menor morbilidad (menos falla de mltiples
rganos Y complicaciones quirrgicas) y costos ms bajos en comparacin con la necrosectoma quirrgica abierta.

Aunque estas directrices no pueden discutir en detalle los diversos mtodos de desbridamiento, o la efectividad
comparativa de cada uno, debido a las limitaciones de los datos disponibles y el enfoque de esta revisin, varias
generalizaciones son importantes. Independientemente del mtodo empleado, los enfoques mnimamente invasivos
requieren que la necrosis pancretica se organice (54, 68, 154, 155, 156, 157). Mientras que al comienzo de la
enfermedad (en los primeros 7-10 das) la necrosis pancretica es una masa difusa slida y / o semislida inflamatoria,
despus de ~ 4 semanas una pared fibrosa se desarrolla alrededor de la necrosis que hace la remocin ms susceptible
de abrir y laproscopic Ciruga, drenaje de catter radiolgico percutneo y / o drenaje endoscpico.

En la actualidad, un consenso multidisciplinario favorece los mtodos mnimamente invasivos sobre la ciruga abierta
para el manejo de la necrosis pancretica (54). Un ensayo controlado aleatorio reciente demostr claramente la
superioridad del desbridamiento endoscpico sobre la ciruga (154). Aunque existen avances en tcnicas quirrgicas,
radiolgicas y endoscpicas, es necesario destacar que muchos pacientes con necrosis pancretica estril y algunos
pacientes con necrosis infectada mejoran clnicamente hasta un punto en el que no es necesaria ninguna intervencin
(54,134). El manejo de los pacientes con necrosis pancretica debe ser individualizado, requiriendo la consideracin de
todos los datos disponibles (clnicos, radiolgicos, de laboratorio) y utilizando la experiencia disponible. La remisin
temprana a un centro de excelencia es de suma importancia,