ANAK LAMPIRAN I c KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2005
TANGGAL : 17 JUNI 2005

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap ANISAH, S.Pd
2. NIP 196406102007012003
3. Pangkat dan golongan ruang Penata Muda Golongan III/a
4. Tempat, Tgl. Lahir Talang Bala, 10 Juni 1964
5. Jenis Kelamin Wanita
6. Agama Islam
7. Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa Serijabo Baru
8. Alamat Rumah c. Kecamatan Sungai Pinang
d. Kabupaten / Kota Ogan Ilir
e. Propinsi Sumatera Selatan
a. Tinggi (cm) 157 Cm
b. Berat Badan (Kg) 55 Kg
c. Rambut Hitam
9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri-ciri Khusus -
g. Cacat Tubuh -
10. Kegemaran (Hobby) Olah raga
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
a. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
STTB/TANDA NAMA KEPALA
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/ DIREKTUR /
TAHUN DEKAN / PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SDN 17-12-1977 Tanjung Raja Husaini Toha
2. SMP Muhammadiyah 07-06-1982 Tanjung Raja Soewandi Djakfaron
3. SMA SPG YPLP PGRI 30-04-1986 Tanjung Raja Drs. K. Taufik Rusydi
Prof Ir. Tian Belawati,
4. S.I Universitas Terbuka PGSD 28-09-2015 Tanggerang Selatan
M. Ed.Ph.D

b. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA / IJAZAH / TANDA LULUS /
NAMA KURSUS /
NO TGL/BLN/THN s.d SURAT KETERANGAN TEMPAT KET
LATIHAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1.

III. Riwayat Pekerjaan

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
GOL. PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
RUANG BERLAKU GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIA TMT POKOK DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
N DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Capeg II/a 01-01-2007 795.520 Bupati 813.2/080/KPT 22-10-2007
S/BKD /2007
 2 Pengatur II/a 01-11-2008 1.220.600 Bupati 821.13/050/KP 22-10-2008
Muda TS /BKD/2008
3 Pengatur II/b 01-04-2010 1.462.600 Bupati 823/016/KPTS.I 29-03-2010
Muda TK.I V /BKD/2010/G
4 Pengatur II/b 01-07-2011 Bupati 823/075/BKD/2 14-07-2011
2.089.700
Muda Tk. I 011
5 Pengatur II/c 01-04-2013 Bupati 14-03-2013
823/027/KPTS.I
Golongan 2.475.900
V /BKD/2013
ruang
6 Penata Muda III/a 01-10-2016 Bupati 823/075/BKD/2 01-09-2016
3.455.300
Golongan 011

2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN
GOL. RUANG GAJI
NO JABATAN PEKERJAAN DAN
PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV. TANDA JASA PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Azhari Tanjung Raja 15 Maret 1962 20 Juli 1999 Wiraswasta

2. Anak
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Ayu Komala Sari Penyandingan 22 Juli 2001 Turut Orang Tua

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TEMPAT LAHIR (UMUR) PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Madina Serijabo - Almarhum
2 Sopiah Sungai Pinang - Almahumah

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TEMPAT LAHIR (UMUR) PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Usman Muara Penimbung - Almarhum
2 Komariah Tanjung Raja - Almahumah

5. Saudara Kandung
NO NAMA TEMPAT LAHIR (UMUR) PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Madani Serijabo 58 Tahun Wiraswasta -
2 Maryati Serijabo 56 Tahun IRT -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI THN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI THN ORGANASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dana tau menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI THN ORGANASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI NARKOBA DAN SEJENISNYA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

Pemulutan Selatan, 28-09-2015

Yang membuat

ANISAH, S.Pd
NIP. 19640610 200701 2 003