UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

PREVALENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN

PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL RODRGUEZ
ZAMBRANO DE MANTA 2010 -2011 Y PROPUESTA DE UN
PROTOCOLO ACTUALIZADO DE ATENCIN

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR

EL GRADO DE MAGSTER EN EMERGENCIAS MDICAS
AUTORA
DRA. ANA MONSERRATE MERO ROSADO
TUTOR
DR MARIO ANDRADE RIBADENEIRA M.Sc
2014
GUAYAQUIL ECUADOR
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Esta tesis cuya autora corresponde

al_______________________________________________ha sido aprobada, luego de su
defensa pblica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominador por
la Universidad de Guayaquil como requisito parcial para optar el grado de Magister en
Emergencia Mdica.

Dr. Dr.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

Abg. Carmen Moran

SECRETARIA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

 Dedicatoria

A mis padres por los principios que guiaron mi vida por su enorme apoyo y paciencia y compresin y por su cario, a
mis hermanos y esposo. Por lo comprensivo que ha sido.

A mi hijo, Eduardito por haber sido mi mayor motivacin poder culminar con mi tesis a mi tutor y dems personas
que me ayudaron de una y otra manera en mi tesis.

ANA MERO ROSADO

 Agradecimiento

AGRADEZCO A DIOS SER MARAVILLOSO QUE ME DIO FUERZA Y FE

AL TUTOR, Dr. MARIOS ANDRADE

A TODO EL PERSONAL DEL HOSPITAL RODRGUEZ ZAMBRANO DE MANTA QUE DE ALGUNA O OTRA
MANERA PERMITIERON EL ACCESO A LA INFORMACIN PARA REALIZAR LA INVESTIGACIN

ANA MERO ROSADO

 RESUMEN
La hemorragia digestiva es la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del
tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; es alta en aquella que
se produce sobre el ngulo de Treitz, y baja, la que tiene su origen bajo l. La prevalencia
mundial observada vara entre 50 y 150 casos por cada 100.000 adultos. A nivel nacional
se presenta una elevada morbi-mortalidad de hemorragias digestiva alta en varias casas de
salud; en el Hospital Rodrguez Zambrano de la ciudad de Manta en la provincia de
Manab a menudo se presenta esta patologa, pero hasta la fecha no existen estudios que
evidencien la prevalencia de la hemorragia digestiva alta en los aos 2010 - 2011. La
utilizacin de procedimientos de calidad de atencin mdica establecidos en esta casa de
salud, ha logrado que los pacientes tengan una relacin social-personal que facilitan
adecuados diagnsticos y tratamientos. El objetivo de esta investigacin fue determinar la
prevalencia, identificar edad, sexo y comorbilidad que tienen los pacientes con esta
patologa y en base a un amplio marco terico y anlisis de las encuestas, se elabor un
protocolo actualizado de atencin. La metodologa fue de tipo retrospectivo y descriptivo,
consisti en u universo constituido por los 38325 de la que se obtuvo 134 pacientes que
acudieron a emergencia del Hospital Rodrguez Zambrano con hemorragia digestiva alta.
Como resultado de esta investigacin, fue la prevalencia de 0.3% pacientes, el grupo etario
con mayor prevalencia fue de 61 80 aos con el 35.8% (38 pacientes), el sexo masculino
con 68% (91 pacientes) y femenino con 32% (43 pacientes), la comorbilidad fue
hipertensin arterial con el 34%(49) diabetes mellitus con 16%(22), y cirrosis(18), con
respecto a las caractersticas del evento hemorrgico los pacientes ingresaron con un
volumen estimable leve con 51% (69) y moderado con 34% (46). La mortalidad fue de
9.7 % (13), con una recurrencia de 19% (26), de los 134 pacientes con hemorragia
digestiva alta.

PALABRAS CLAVE:
prevalencia hemorragia digestiva alta protocolo atencin.
 SUMMARY

Gastrointestinal hemorrhage blood loss is originating from any segment of the

gastrointestinal tract, from the esophagus to the anus. It can be high or low, high in that
which is produced on the angle of Treitz, and low, which originated under it. The
worldwide prevalence observed between 50 and 150 cases per 100,000 adults. Nationally
there is a higher morbidity and mortality of upper gastrointestinal bleeding in several
nursing homes, in the Hospital Rodriguez Zambrano city of Manta in Manabi province
often presents this disease, but to date no studies evidencing the prevalence of upper
gastrointestinal bleeding in the years 2010-2011. Using procedures established quality of
care in this nursing home, has made patients have a personal social relationship facilitate
accurate diagnosis and treatments. The objective of this research is to determine the
prevalence, identify age, sex, origin and education level with patients with this condition
and based on a broad theoretical framework and analysis of surveys, we designed a
protocol of care date. The methodology was retrospective, descriptive, or universe
consisted consisting of 38325 was obtained from 134 patients attending Emergency
Hospital Rodriguez Zambrano with upper gastrointestinal bleeding. As a result of this
research was the prevalence of 0.3 % patients , the most prevalent age group was 61-80
years 35.8% ( 38 patients), with 67.9 % male ( 91 patients) and women with 32 % ( 43
patients ), the majority were from other districts of Manabi with 58.2 % (78 ) , the level of
education was primary with 64.2 % (86 ) with respect to the characteristics of patients
admitted hemorrhagic event with mild estimable volume with 51 % ( 69) and moderate
with 34 % ( 46 ), with higher Systolic Blood Pressure mm Hg with 53 % ( 71 ), with lower
Systolic Blood Pressure 100 mm Hg 37 % ( 50 ) . Mortality was 9.7 % (13 ), with a
recurrence of 19 % (26 ) of the 134 patients with upper gastrointestinal bleeding.

KEYWORDS:
-prevalence - bleeding digestive -hight - attention protocol.
Contenido
1. INTRODUCCIN ................................................................................................................ 1
1.1 OBJETIVOS ................................................................................................................ 4
1.1.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 4
1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ..................................................................................... 4
1.2 HIPTESIS ................................................................................................................. 5
1.4. VARIABLES ................................................................................................................ 5
2. MARCO TERICO .............................................................................................................. 6
2.1. DEFINICIONES ............................................................................................................... 6
2.2. ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA .......................................................... 6
2.3. COMPLICACIONES ......................................................................................................... 8
FISIOPATOLOGA DE LA LCERA PPTICA ......................................................................... 10
FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN PORTAL............................................................... 13
FISIOPATOLOGA DE LOS FACTORES PATOGNICOS DINMICOS ...................................... 14
2.5. FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. 16
2.6. PREVALENCIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA .................................................... 16
2.7. MORBIMORTALIDAD DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN RELACIN CON LA
GRAVEDAD ............................................................................................................................ 18
2.8. TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS ........................................................................... 22
DEFINICIN DE PALABRAS CLAVE ........................................................................................ 40
3. MATERIALES Y MTODOS ................................................................................................... 41
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN.................................................................................... 41
3.1.2. PERODO DE LA INVESTIGACIN ............................................................................. 41
3.1.3. RECURSOS ........................................................................................................... 41
3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS .................................................................................. 41
3.1.3.2. RECURSOS FSICOS........................................................................................ 41
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................ 42
3.1.4.1. UNIVERSO .................................................................................................... 42
 3.1.4.2. MUESTRA ..................................................................................................... 42
3.1.4.3. CRITERIOS DE INCLUSIN .............................................................................. 42
3.1.4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIN ............................................................................. 42
3.1.5. MTODO ............................................................................................................. 43
3.1.5.1. TIPO DE INVESTIGACIN ..................................................................................... 43
3.1.5.2 DISEO DE LA INVESTIGACIN ............................................................................. 43
4. RESULTADOS Y DISCUSIN .............................................................................................. 44
CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES..

BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................ 56
ANEXOS ................................................................................................................................. 62
 1. INTRODUCCIN

La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico-quirrgica, a pesar de los

numerosos avances cientficos y tcnicos que se han producido en el campo del
diagnstico y tratamiento mantiene una elevada morbi-mortalidad.
En el Ecuador, especficamente en el Cantn Manta, son muy pocos los estudios actuales
que pueden proporcionar informacin sobre pacientes con hemorragia digestiva alta
existen, no se encontramos datos. Se realiz este estudio estadstico con el propsito de
obtener casustica de hemorragia digestiva alta que existe en el Cantn, y a su vez realizar
acciones preventivas educativas en la comunidad para evitar comportamientos que generen
riesgos para as lograr disminuir la prevalencia de la hemorragia digestiva a travs de un
protocolo actualizado de atencin.

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas pero, generalmente, la hemorragia es

secundaria a una enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una
septicemia. Las etiologas son diversas: la lcera gastroduodenal, las lesiones agudas de
las mucosas gstrica o duodenal y la ruptura de vrices esofgicas son las etiologas ms
frecuentemente descritas.

Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal puede abarcar desde

la forma masiva aguda hasta las prdidas sanguneas crnicas e intermitentes; pudiendo la
hemorragia digestiva alta aguda manifestarse de tres maneras: hematemesis, melena y
hematoquezia; estas formas de presentacin dependen de la magnitud del sangrado,
evidenciado a travs de manifestaciones clnicas del compromiso hemodinmico. Sin
embargo, la intensidad y la frecuencia dependen de diversos factores de riesgo como la
edad, la presencia de enfermedades concomitantes y el uso de frmacos gastrolesivos, que
contribuyen incrementando el nmero de muertes producidas por esta complicacin.

En la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma (Lima-Per) junto con

el Departamento del Aparato Digestivo - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
EsSALUD.

1
Se evaluaron en trece meses a 117 pacientes (77 varones y 40 mujeres), con una edad
promedio de 57.86 aos (rango: 14-85 aos), 63 (54%) consuman AINES, principalmente
aspirina (60%), ibuprofeno (28.5%), diclofenaco (15.8%) y naproxeno (15.8%); 31%
consumieron simultneamente ms de un AINE. El 65% del grupo-AINES tena ms de 60
aos. Las especialidades que ms recetaron AINES fueron cardiologa, medicina interna y
reumatologa; sin embargo 55.4% los consumieron sin prescripcin mdica. El factor de
riesgo ms determinante fue la edad mayor de 65 aos. Respecto a los antecedentes
patolgicos la presencia de enfermedades cardiovasculares y reumatolgicas fueron muy
importantes. La ulcera gstrica fue ms frecuente en el grupo-AINES 31 (49%) vs 14
(26%) y la duodenal en el grupo no-AINES 32 (59%) vs 19 (30%); la gastritis erosiva fue
13 (20.6%) en el grupo AINES vs 18 (33%).

La presentacin clnica (en el grupo-AINES) con la presencia de sndrome ulceroso y

hematemesis fue significativa. El nivel de hemoglobina al ingreso y el nmero de
transfusiones no fue significativamente diferente en ambos grupos. En el grupo AINES 35
(55.5%) presentaron lesiones digestivas que evolucionaron asintomticas antes de
sangrar. La frecuencia de HDA no variceal asociada al uso de AINES es alta en Lima
Metropolitana, especialmente en el adulto mayor, siendo la lesin ms importante la lcera
pptica, principalmente la gstrica.

Otro estudio elaborado en el servicio de Emergencia Hospital Dr. Jos R. Vidal.

Corrientes Argentina. Fueron evaluadas 2773 endoscopias altas durante un periodo de 35
meses, desde julio del ao 2003 hasta julio del ao 2006, de las cuales 332(12%) se
realizaron por hemorragia digestiva alta. Las causas identificadas como responsables de
hemorragia digestiva alta fueron: gastroduodentis erosiva, 94 casos (28,5 %); lcera
gastroduodenal, 86 casos (25%); varices esofgicas, 30 casos (9%); sndrome de Mallory
Weiss, 12 casos (4%); cncer gstrico, 9 casos (3%); vrices gstricas, 7 casos (2%);
esofagitis, 6 casos (1,7%) y angiodisplasia, 1(0,3%). Las causas ms frecuentes de
hemorragia digestiva alta encontradas en la endoscopa son en primer lugar la

2
gastroduodenitis erosiva, seguida de la lcera pptica gastroduodenal y las vrices
esofgicas.

La metodologa utilizada en la siguiente investigacin fue de tipo retrospectivo y

descriptivo, la poblacin de estudio est constituido por los pacientes que acuden a
emergencia del Hospital Rodrguez Zambrano con hemorragia digestiva alta a partir del 1
de Enero del 2010 hasta el 31 de Diciembre del 2011, de aqu se obtuvo una muestra de
38.325 pacientes atendidos, con su respectiva reduccin que sirvi para obtener cifras y
porcentajes, que sirvieron de apoyo para cumplir los objetivos de investigacin.
Como resultado de esta investigacin, fue la prevalencia de 0.3% , el grupo etario con
mayor prevalencia fue de 61 80 aos con el 35.8% (38 pacientes), el sexo masculino con
67,9% (91 pacientes) y femenino con 32% (43 pacientes), la comorbilidad fue
hipertensin arterial con el 34%(49) diabetes mellitus con 16%(22), y cirrosis(18), con
respecto a las caractersticas del evento hemorrgico los pacientes ingresaron con un
volumen estimable leve con 51% (69) y moderado con 34% (46). La mortalidad fue de
9.7 % (13), con una recurrencia de 19% (26), de los 134 pacientes con hemorragia.

3
1.1 OBJETIVOS

1.1.1 OBJETIVO GENERAL

1. Determinar la prevalencia de Hemorragia Digestiva Alta en pacientes que acuden

al Hospital Rodrguez Zambrano de la Ciudad de Manta mediante anlisis de datos
de las historias clnicas y proponer Protocolo Actualizado de atencin.

1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Establecer la prevalencia y caractersticas del evento hemorrgico.

2. Identificar los factores de riesgo: edad, sexo y comorbilidad

3. Describir la sintomatologa bsica de la hemorragia digestiva alta.

4. Determinar la morbi-mortalidad de hemorragia digestiva alta en el hospital durante

el ao 2010-2011.

5. Disear un protocolo actualizado de atencin.

4
 1.2 HIPTESIS

Con la aplicacin de un protocolo actualizado de atencin, se lograr disminuir la morbi

mortalidad por Hemorragia Digestiva Alta en el Hospital Rodrguez Zambrano de la
cuidad de Manta.

1.4. VARIABLES

Variable Independiente
Prevalencia de hemorragia digestiva alta

Variable Dependiente
Propuesta de un protocolo actualizado de atencin.

Variables Intervinientes
Edad
Sexo
Enfermedades asociadas
Hbitos

5
 2. MARCO TERICO
2.1. DEFINICIONES

Hemorragia digestiva alta: Es aquella que se produce sobre el ngulo de Treitz, y baja, la
que tiene su origen bajo l.

2.2. ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la
secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos,
respectivamente.

Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gstrica, angiodisplasias,
sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores benignos o malignos de esfago, estmago o
duodeno, lesin de Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera
esofgica (idioptica, pptica, virus), duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica, plipos
(gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales),
hemobilia (en ocasiones, como complicacin de una biopsia heptica); hemorragia
pospapilotoma (generalmente autolimitada), wirsunorragia y seudoquiste pancretico
perforado a estmago.(14)

Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematolgicas:

periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis, seudoxantoma
elasticum y sndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente
hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la
hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos.

6
- Alteraciones vasculares:

Lesin de Dieulafoy: se denomina as a una arteria anormalmente grande que erosiona la

mucosa rompindose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o recurrente. Su
identificacin es difcil salvo cuando est sangrando activamente o presenta un cogulo
adherido.

Ectasias vasculares: Cabe destacar el hallazgo endoscpico denominado estmago en

sanda consistente en ectasias vasculares gstricas localizadas a nivel antral que forman
trazos lineales. Se da fundamentalmente en personas mayores, del sexo femenino y a veces
en el contexto de una cirrosis, aunque esta no es un factor indispensable. Tambin se
pueden encontrar ectasias vasculares secundarias, asociadas a enfermedades tales como
pseudoxantoma elstico, Ehlers-Danlos y fallo renal.

Angiodisplasias: o telangiectasias, son vasos dilatados a nivel de la mucosa y

submucosa, generalmente mltiples, localizados preferentemente en colon derecho y que
producen caractersticamente un sangrado autolimitado y crnico en el paciente anciano.

Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrgica hereditaria con

ectasia vascular y malformaciones arteriovenosas a nivel de tubo digestivo, cerebro,
pulmones, piel y nariz. La principal manifestacin de sangrado es la epistaxis.

Malformaciones arteriovenosas: estructuras vasculares dilatadas de pared fina,

nodulares o sobre elevadas, muy poco frecuentes en el tubo digestivo y de probable origen
congnito.(10)

7
2.3. COMPLICACIONES
La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin,
especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.

La HDA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones de la presencia

de H T P, suelen presentar mayor severidad y peor pronstico. Los pacientes con HDA y
antecedentes o datos clnico-biolgicos de hepatopata deben ser evaluados y
monitorizados con extrema precaucin (9).

Las principales lesiones sangrantes son:

Varices Esofagogstricas: Las varices se presentan en el 50% de los cirrticos de los

cuales un 30% presentarn un episodio de sangrado en los dos primeros aos despus del
diagnstico (2). Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70%
a los dos aos. Las varices gstricas pueden ser, extensin de varices procedentes de
esfago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fndicas). Pueden aparecer
varices gstricas aisladas como complicacin de una trombosis de la vena esplnica
secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente. (12).

lcera pptica (UP): es la causa ms frecuente de HDA constituyendo el 50% de los

casos (2). Es ms frecuente el sangrado procedente de la lcera duodenal que de la lcera
gstrica. Como factores etiolgicos ms importantes de la hemorragia secundaria a ulcus
pptico se encuentran el Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) siendo este ltimo el ms importante. El riesgo de una hemorragia
digestiva por toma de AINES es dosis-dependiente y tambin se correlaciona con otros
factores como son una edad mayor de 70 aos, historia de UP y/o hemorragia digestiva y
enfermedad cardaca subyacente.

Sndrome de Mallory-Weiss: se denomina as al desgarro a nivel de la unin

gastroesofgica producido tras nuseas o vmitos intensos. Constituye entre un 5 y un 15%
de los casos de HDA. Es caracterstica la historia de nuseas y vmitos precediendo a la
hematemesis en un paciente alcohlico. El sangrado es auto limitado en un 90% de los
casos. El resangrado es poco frecuente (2).

8
Hernia de hiato: puede llegar a ser causa de importantes sangrados crnicos a partir de
lesiones erosivas lineales. (2)(5)

Esofagitis: es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un 2% del total.

Cuando se produce suele ser secundaria a lceras esofgicas (esofagitis grado IV).

C/ Otras causas de menor frecuencia y/o importancia son:

Gastropata erosiva y hemorrgica: son hemorragias subepiteliales y erosiones que se

originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (ciruga
mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren sangrados significativos a no
ser que terminen desarrollando lceras.

Duodenitis: muy infrecuente.

Neoplasias: entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas,

carcinoide y plipos adenomatosos. Son ms propensos a producir sangrados crnicos
ocultos que grandes hemorragias (15).

Hemobilia: se produce de forma secundaria a traumas, biopsia heptica, litiasis, etc. El

paciente puede manifestar clnica de ictericia, clico biliar y HDA.

Fstulas aorto-entricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y originadas a partir

de un aneurisma artico. Y las secundarias ms frecuentes y que se originan
principalmente a partir de prtesis articas (otra causa ms rara son los cuerpos extraos).
Comunican en el 75% con el duodeno La forma de presentacin es fundamentalmente
melenas o hematemesis. Es caracterstico de las fstulas aortoentricas la hemorragia
herldica en la que un sangrado auto limitado precede a una hemorragia masiva con un
intervalo de tiempo que vara de horas a incluso meses.

9
2.4. FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA DE LA LCERA PPTICA

La lcera gastroduodenal es una solucin de continuidad de la mucosa del estmago o

duodeno, que alcanza hasta la submucosa. Si se limita a la mucosa, se denomina erosin.
La etiopatogenia de la lcera gastroduodenal es multifactorial y se produce por el
desbalance entre factores agresivos que daan la mucosa y factores defensivos que la
protegen. El aumento de los factores agresivos sera el principal determinante.

1. Los factores defensivos los podemos agrupar segn su localizacin:

Pre-epiteliales (por encima del epitelio digestivo):

Mucus: Secrecin formada por mucina, protena muy resistente a la accin de
las proteasas, que se encuentra en forma de gel muy adherida sobre el epitelio,
para as disminuir el roce y la difusin a travs de esta pared. Es secretado por
las clulas caliciformes de las glndulas gstricas.
Bicarbonato (HCO3-): Es secretado por las clulas caliciformes, en forma
dependiente de la secrecin cida por cada protn secretado, se libera un
HCO3). Permite mantener un PH neutro sobre el epitelio, para as evitar la
retro difusin del cido.

1.1 Epiteliales:
Capa de fosfolpidos.
Rpido recambio celular: las clulas epiteliales se renuevan cada 3-5 das.
1.2 Sub-epiteliales:

Angiognesis: formacin de vasos sanguneos para mantener un buen flujo

sanguneo del epitelio digestivo y as favorecer una rpida reparacin de daos
superficiales de la cubierta epitelial.
Prostaglandinas (PG): las PGE2 y PGI2 estimulan la proliferacin celular y la
microcirculacin. A su vez, actan sobre los centros del SNC para disminuir la
secrecin de acetilcolina, que es un estimulador del la secrecin cida.

10
 Factores de crecimiento: como EGF (factor de crecimiento epidrmico) y TGF-
(factor de crecimiento tumoral). Tambin actan estimulando la proliferacin
celular y la microcirculacin.

Los factores agresivos son los siguientes:

Pepsina: es una proteasa (digiere protenas) que puede daar el epitelio digestivo
por su accin sobre las protenas que lo componen. Es secretada por las clulas
principales del estmago, en forma de pepsingeno, que es transformado en
pepsina por el pH cido.
cido Clorhdrico (HCl): es secretado por el epitelio gstrico en respuesta a 3
estmulos principales: Histamina (el ms importante, secretado por clulas
enterocromafines), Gastrina (clulas G) y Acetilcolina (nervios intrnsecos). Estas
sustancias tienen sus receptores en la membrana basal de las clulas parietales, que
al ser estimulados, llevan a la secrecin cida por la membrana apical, mediante la
H+/K+ ATPasa.

Se ha visto que las lceras se ubican exclusivamente en reas vecinas a la mucosa

productora de cido y que la supresin de la secrecin cida (mediante frmacos) se asocia
generalmente a una rpida cicatrizacin de la lcera (aunque recurre rpidamente al
suspender el tratamiento). (8)

Es discutido actualmente si las personas con lcera secretan ms cido que la poblacin
general.

Infeccin por Helicobacter Pylori (Hp): actualmente es considerada la principal

causa de lcera pptica, a pesar de que el mecanismo exacto que la produce es
desconocido. Es sabido que altera la regulacin de la secrecin cida, ya que
aumenta la secrecin de gastrina (estimulante de la secrecin de HCl) y disminuye la
de somatostatina (inhibidora de la secrecin de gastrina). Adems, produce gastritis
y duodenitis, pero se ignora cmo ocurre la transformacin de inflamacin de la
mucosa a una lcera.

11
En la prctica se ha visto que al erradicar esta bacteria, se obtiene una rpida cicatrizacin
de la lcera (a pesar de no inhibir concomitantemente la secrecin cida), demostrando su
papel patognico. (8)

Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) y Aspirina (AAS): son la segunda

causa ms frecuente de lcera pptica (las personas que consumen AINES en forma
crnica tienen 7 veces ms riesgo de desarrollar lcera). El mecanismo de accin
sera la inhibicin de la secrecin de prostaglandinas, que son una importante forma
de proteccin de la mucosa gastroduodenal (favorecen la reparacin epitelial ya que
estimulan la proliferacin celular y la microcirculacin).
Otros factores: Seran menos importantes, pero se consideran factores de riesgo
para desarrollar lcera pptica:

a. Estrs fisiolgico intenso: quemaduras, traumas del SNC, sepsis o ciruga

mayor. Se asocian a la presencia de erosiones y lceras.
b. Tabaco y alcohol: son agresores directos de la mucosa gstrica y al parecer
el tabaco causa un retardo en la curacin de las lceras.
c. Estrs psicolgico y factores dietticos: tienen escasa relevancia.

Bases del tratamiento: la comprensin de la fisiopatologa de la lcera pptica es

fundamental para enfocar un tratamiento racional. Las posibilidades de tratamiento, entre
otras, son erradicar el Helicobacter Pylori con antibiticos, evitar el consumo de AINES o
inhibir la secrecin cida con inhibidores de la bomba de protones (H+/K+ ATPasa), como
el Omeprazol. Otra forma, es bloquear la secrecin cida con el uso de antagonistas del
receptor H2 de la histamina de las clulas parietales, como la Ranitidina, bloqueando as el
principal estmulo de la secrecin de HCl (12).

12
FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN PORTAL

DEFINICIONES.

Fisiopatolgica: Aumento de la PP por sobre 15 mm. Hg. La PP normal es de 5-10

mm. Hg (3-5 mm. Hg > presin de cava inferior).
Clnica: Basta alguna de sus manifestaciones: circulacin colateral, vrices
esofgicas, esplenomegalia, ascitis.
Clasificacin:
1. Intraheptica, es la ms frecuente y se produce en la cirrosis.
2. Supraheptica, por trombosis en el rbol vascular supraheptico.
3. Extraheptica, por obstruccin de la vena porta.

CIRCULACIN Y MICRO CIRCULACIN HEPTICA.

Circulacin heptica: Existe un doble aporte de sangre al hgado:

1) Arteria Heptica: pequeo volumen, alto contenido O2 y alta presin.

2) Vena Porta: alto volumen, alto contenido relativo O2 y baja presin. El sistema se
equilibra en los sinusoides. El aporte de la arteria heptica tiene poca influencia en la
presin portal.

Microcirculacin heptica: Est constituida por vasos Intrahepticos <300 m. Es

principalmente a este nivel donde se efecta la regulacin del flujo heptico. Esta red
microvascular constituye una gran rea para el intercambio de substancias entre la sangre y
los hepatocitos.
Sinusoides: Elementos vasculares en estrecha relacin a hepatocitos. Lumen amplio,
ausencia de membrana basal

Regulacin de la presin portal.

PP = flujo x resistencia.

13
Esta frmula indica que la resistencia se acomoda a las variaciones del flujo para mantener
una presin portal estable y bajo, situacin necesaria, dada la gran permeabilidad de los
sinusoides.

PATOGENA DE LA HIPERTENSIN PORTAL.

Mecanismos de produccin y mantencin:

1. Aumento de la resistencia: Se produce por tres mecanismos, dos de ellos de naturaleza

anatmica (y generalmente irreversible) y el tercero de carcter dinmico:

Fibrosis subendotelial de los sinusoides

Distorsin del rbol vascular por ndulos y fibras de colgeno, en las
etapas ms avanzadas o cirrosis.
Vasoconstriccin sinusoidal. Este mecanismo da lugar a intervenciones
farmacolgicas.
Aumento del continente: hay un componente anatmico y permanente
que es la circulacin colateral y otro dinmico y susceptible a
intervenir farmacolgicamente, que es la vasodilatacin perifrica.
Aumento del contenido: aumento del volumen circulante. En el dao
heptico crnico se desencadenan mecanismos que favorecen una
retencin indebida de sodio y agua por el rin, como respuesta a una
vasodilatacin perifrica generalizada. No est aclarado por qu
mecanismo la enfermedad heptica produce esta vasodilatacin.
Aumento del flujo sanguneo:

FISIOPATOLOGA DE LOS FACTORES PATOGNICOS DINMICOS

De los factores patognicos de la HP, la fibrosis y la distorsin vascular que implica la

cirrosis son, al menos en gran parte, irreversibles. Al contrario, hay tres factores dinmicos
y por consiguiente susceptibles a la intervencin farmacolgica: la vasodilatacin
perifrica, el aumento del volumen circulante y la vasoconstriccin sinusoidal. (19)

14
La vasodilatacin perifrica es consecuencia de un dao heptico crnico avanzado. Se
desconoce su mecanismo exacto, pero parece ser consecuencia de un desbalance entre la
accin de los factores vasoconstrictores (endotelina) y vasodilatadores (NO). (19)

El aumento del volumen circulante se produce por la estimulacin en el rin de los

mecanismos de retencin de sodio y agua, como consecuencia de la vasodilatacin
perifrica. La retencin de sodio y agua es mediada por el aumento de la secrecin de
aldosterona y del sistema adrenrgico. La retencin de agua pura es mediada por el
aumento de la secrecin de la ADH.(19)

La vasoconstriccin sinusoidal depende de la activacin de las clulas estrelladas. Como

consecuencia de su activacin, 1) se expresan protenas contrctiles del citoesqueleto, con
lo que adquiere capacidad contrctil.(19) (2) se expresan receptores para mediadores
vasoactivos (endotelina, tromboxano A2, PGF2a, adrenomodulina, substancia P), 3) hay
produccin autocrina de endotelina-1 y de NO.(19)

Adems de estas caractersticas, la ubicacin perivascular de la clula estrellada explica

como por este proceso fisiopatolgico se adquiera un nuevo componente en la funcin de
vasorregulacin de la circulacin heptica.(19)

La vasoconstriccin de los sinusoides que colabora al desarrollo y mantencin de la HP es

consecuencia del efecto de la endotelina sobre la clula estrellada. La endotelina proviene
fundamentalmente de las clulas endoteliales. El factor que parece ser ms importante para
la secrecin de endotelina son las endotoxinas (provenientes de la pared de las bacterias
gramnegativos que habitan normalmente en el lumen intestinal). Las endotoxinas actan
directamente sobre la clula sinusoidal e indirectamente a travs de la secrecin de
citoquinas por las clulas de Kpffer (13).

15
2.5. FACTORES DE RIESGO

Edad > 60 65 aos (25)

Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin). (25)
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes,
ASPIRINA:
Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia). (25)
Antecedentes personales de lcera.(25)
Sangrado anterior. (25)
Ingesta de alcohol. (25)

Grupos de Riesgo Causa

Bajo riesgo Mallory Weiss; esofagitis; lesiones agudas.

Riesgo medio Ulcera pptica

Alto riesgo Vrices esofgicas; origen no determinado, es decir

no encontrar la causa.

Tabla 1: Referencia 25

2.6. PREVALENCIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

50150/100.000 /ao, es ms frecuente en hombres (2,5:1). (25)

La incidencia aumenta a mayor edad. (25)
Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de
origen no varicoso es de 1 al 4 %. (25)
de los pacientes con vrices pueden morir en su primer episodio de
sangramiento. (25)

16
 Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de
sangrado, siendo esta del 30%. (25)

La hemorragia digestiva alta (HDA) es un motivo frecuente de ingreso hospitalario de

urgencia y la incidencia mundial observada vara entre 50 y 150 casos por cada 100.000
adultos al ao (5). En los servicios de urgencia de los hospitales espaoles unos 79 a 80
pacientes por cada 100.000 habitantes en un ao. En los Estados Unidos ocurren 150 000
ingresos hospitalarios en un ao, y en Cuba, el SDA constituye el 10 al 20 % de los
ingresos en los servicios quirrgicos. Es mucho ms frecuente despus de los 50 aos, en
el sexo masculino y en las personas de piel blanca. Algunos autores han registrado cifras
de mortalidad mayor en pacientes mayores de sesenta aos.

En Estados Unidos la hemorragia digestiva es la responsable de 250.000 a 300.000

hospitalizaciones al ao. En Espaa se presentan unos 160 casos por 100.000 habitantes.
En Colombia, en lo referente a las hemorragia digestivas proximales, un estudio realizado
en la Fundacin Santa Fe de Bogot en 1994 encontr que el 5.7% de las endoscopias que
se hicieron se debieron a hemorragias digestivas, y en Barranquillas, un estudio de 5 aos
realizado en 1993, en el Seguro Social demostr que el 20% de la esofagogastrocopia
realizadas se hicieron en pacientes que consultaron por hemorragia digestiva.

Se necesita informacin para conocer el manejo teraputico real de estos pacientes, cules
son las tasas de xito de los diferentes tratamientos aplicados y cules son los principales
factores que se asocian a mejores resultados clnicos.

FORMAS DE PRESENTACIN DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMATEMESIS.-Es el vmito de sangre. El color del contenido vomitado depender

del tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia hasta el momento de la
hematemesis. Si se produce pronto ser de color rojo brillante, pero si ha permanecido

17
mucho tiempo en la cavidad gstrica el material hemtico se habr oxidado por el
contenido cido gstrico y ser de color rojo oscuro o negro, adoptando con frecuencia en
esos casos el aspecto tpico de pozos de caf .(14)

MELENA.- Es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposicin de color negro
brillante, pastosa mal oliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la
transformacin de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal.

2.7. MORBIMORTALIDAD DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA EN RELACIN CON LA GRAVEDAD

Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos que

tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.

Factores clnicos con carcter pronstico

Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la
mortalidad de la HD son los siguientes:

Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace
que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA
la acumulan los pacientes mayores de 60 aos. (10)

Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente

est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica. (10)

Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva.

La enfermedad asociada grave ( insuficiencia cardaca, respiratoria, renal y
heptica) empeora el pronstico de los pacientes. (10)

18
Factores endoscpicos con carcter pronstico

Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la

hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a lcera, son los siguientes:

Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica

del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o
prpura, situada en el fondo del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que
hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un cogulo rojo taponando el
vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %).
Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %).

La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia de manchas

oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva
hemorrgica que se sita alrededor del 5-7 %.

CLASIFICACIN EVOLUTIVA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia limitada
Presencia durante ms de 12 horas de:
Ausencia de signos externos de hemorragia.
Estabilidad hemodinmica y del hematocrito.

Hemorragia persistente o recidivante

Signos de hemorragia con:
Repercusin hemodinmica (TA <100 mmHg y FC >100 pm).
Descenso del hematcrito 6 puntos o ms en 24 horas, o prdidas menores durante ms de
2 das.

19
VALORACIN DEL PACIENTE Y ACTITUD EN URGENCIAS
En primer lugar ante la sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar y estabilizar
hemodinmicamente al paciente. Posteriormente se proceder a localizar el origen del
sangrado con la intencin de aplicar la teraputica idnea.

A/ VALORACIN HEMODINMICA
El enfoque inicial ante un paciente con HDA debe combinar una evaluacin de la
intensidad del sangrado, basada en una breve anamnesis y exploracin fsica, con el
proceso de reanimacin si ste fuera necesario (1). Se debe medir la tensin arterial (TA)
y frecuencia cardaca (FC) del paciente. Si no est hipotenso debe observarse los cambios
de presin y pulso con los cambios ortostticos.
A continuacin se expone la clasificacin de la gravedad de la hemorragia digestiva en
base a la repercusin hemodinmica secundaria a la misma:

- Hemorragia leve: disminucin de la volemia menor del 10%. Cursa de forma

asintomtica.

- Hemorragia moderada: prdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa con
TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 pm. Se puede acompaar de
vasoconstriccin perifrica.

- Hemorragia grave: disminucin del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con
TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 pm. Se acompaa de vasoconstriccin
perifrica evidente, inquietud, sed, sudoracin y disminucin de la diuresis.

- Hemorragia masiva: prdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7

mmHg y FC mayor de 120 pm con intensa vasoconstriccin y shock hipovolmico.

20
MANIFESTACIONES DE HIPOVOLEMIA Y ANEMIA. Algunos pacientes pueden
presentar hipotensin ortosttica, lipotimia, shock hipovolmico, disnea o angina, sin que
haya exteriorizacin de sangre por el tubo digestivo.

B/ REPOSICIN DE LA VOLEMIA
Algunas determinantes importantes en la reanimacin del paciente son un acceso
intravenoso adecuado, una valoracin precisa de la prdida hemtica y una perfusin
correcta de lquidos y productos sanguneos.
Se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (mnimo 18F) en todos aquellos
pacientes con HDA moderada-severa. Si esto no fuera posible, canalizar una gruesa en el
brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a ser colocado en decbito
lateral izquierdo. La va perifrica es de eleccin para la transfusin de hemoderivados y
expansores del plasma. La va venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la
perfusin de volumen (4), por lo que quedar restringido a aquellos pacientes con
cardiopata, nefropata o con shock hipovolmico en los que se precisa la medicin de la
presin venosa central (PVC). (11)

La reposicin de la volemia se realiza con soluciones isotnicas tales como suero salino
0.9% o lactato de Ringer . Los expansores plasmticos se emplearan en caso de HDA
masiva (4). Las plaquetas y el plasma fresco estn indicados solo si existen trastornos
severos de la coagulacin. La cantidad de lquidos debe ser proporcional a la prdida, que
cuantificaremos como se refleja en el apartado anterior, mediante las cifras de TAS y FC.
En casos de H T P debe tenerse en cuenta la hipotensin basal del paciente y que la
elevacin de la TA se correlaciona directamente con el incremento de la presin portal. Por
esto es suficiente marcarse como objetivo una TAS de 100-110 mm Hg. (11)

21
2.8. TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS

Debe realizarse tan rpido como sea posible ante una hemorragia masiva o persistente. Es
conveniente realizar la transfusin tras la realizacin de pruebas cruzadas. Pero si esto no
es posible se transfundir sangre total isogrupo (4). En aquellos pacientes sin sangrado
activo y con un hematocrito (HTO) superior al 25% se transfundir en funcin de la
tolerancia de la anemia por el enfermo. Es importante no trasfundir la sangre en una va
por la que entre suero glucosado ya que la glucosa favorece la lisis de los hemates. Se
emplear plasma fresco congelado ante defectos graves de la coagulacin o en pacientes
politransfundidos as como plaquetas antetrombocitopenias inferiores a 50000 plaquetas/
mm3 (13).
La indicacin de transfusin se establecer en funcin de varios factores como la
comorbilidad de base, el grado de repercusin hemodinmica, el riesgo de recidiva y la
existencia de sangrado activo. En ausencia de hipoperfusin tisular, enfermedad coronaria
o hemorragia aguda, las guas internacionales recomiendan indicar transfusin con una
cifra de hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Los pacientes
de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia.
En este caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hemoglobina sera
tambin aplicable a los pacientes con hemorragia activa. (26)
Se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin (mediante la utilizacin de plasma
o crioprecipitados) en pacientes con alteraciones de la coagulacin o tratados con anti-
coagulantes, nicamente si presentan valores de anticoagulacin suprateraputicos. No
hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacin en pacientes
con cociente internacional normalizado (INR) en el rango teraputico (1,5-3). Es posible
aplicar teraputica endoscpica cuando el INR est en dicho rango sin que aumente el
riesgo de recidiva, ciruga o mortalidad. (26)

22
D. OTRAS MEDIDAS INICIALES
- Monitorizacin venosa central: en pacientes con enfermedad cardiovascular en los que
sea necesario aportar una gran cantidad de lquidos.
- Otras medidas: se llevar a cabo la intubacin endotraqueal del paciente en aquellas
situaciones de disminucin del nivel de conciencia (encefalopata, shock hipovolmico,
sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones (4). La oxigenoterapia debe
administrarse ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna
enfermedad de base. El sondaje urinario y medicin de volumen de orina nicamente es
necesario en pacientes con inestabilidad hemodinmica debiendo obtener una diuresis
horaria mnima de 0,5 ml/Kg (16).

E. HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA

Ante un paciente con hemorragia digestiva alta se debe realizar una anamnesis concisa
enfocada hacia una serie de datos que pueden ayudarnos a descubrir la etiologa, gravedad
e incluso pronstico del sangrado.

Valoraremos fundamentalmente (4):

a) Historia de hemorragia digestiva previa.

b) Edad del paciente.
c) Enfermedades asociadas:

c.1) Enfermedad ulcerosa crnica o recidivante.

c.2) Hepatopata crnica con H T P incidiendo en si ha habido sangrados previos y la
existencia conocida o no de varices. Es importante conocer adems si el paciente ha
padecido otras complicaciones (descompensacin hidrpica, peritonitis bacteriana
espontnea y/o encefalopata) y en este caso, cmo fue tratado.
c.3) Insuficiencia renal crnica, por su mayor asociacin a esofagitis, gastritis, duodenitis y
angiodisplasia.
c.4) Situaciones que favorezcan la aparicin de fstulas aorto-entricas, tanto primarias a
partir de aneurismas como secundarias tras prtesis articas o ingesta de cuerpos extraos.

23
c.5) Coagulopatas, tratamientos anticoagulantes o diatsis hemorrgicas.
d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES o incluso cuerpos extraos.
e) Historia de vmitos: pueden hacer sospechar de desgarros en la unin gastroesofgica
o mucosa esofgica. Especialmente en el contexto de un paciente con etilismo severo.
f) Situaciones asociadas al desarrollo de lcera de estrs: quemaduras, traumatismos
graves, ciruga cardiotorcica, sepsis, etc.

F. LA SONDA NASOGSTRICA (SNG)

La SNG puede ser de gran utilidad para la confirmacin o no del origen alto de una
hemorragia. Tras introducir la sonda lubricada y comprobar su correcta posicin se
proceder a realizar varios lavados con suero salino templado. El suero helado es ms caro
y no aporta ningn beneficio teraputico (14). Es conveniente realizar los lavados
manualmente con jeringa, ya que la sonda se obstruye frecuentemente con restos
alimenticios o cogulos. Conviene adems pinzar la sonda entre los lavados e ir anotando
las caractersticas del aspirado. Un aspirado hemtico confirma un origen alto de la
hemorragia (1). Un aspirado claro, no bilioso se puede observar hasta en un 15% de
pacientes con HDA, generalmente de causa duodenal. Un aspirado bilioso descarta casi
con toda seguridad un sangrado activo o reciente con origen por encima del ngulo de
Treitz. Otra causa de aspirado no hemtico es la posibilidad de una SNG mal colocada (4).
La SNG debe retirarse tan pronto como sea posible evitando malestar al paciente y lesiones
iatrognicas en la mucosa esofgica secundarias a la sonda (15).

G. DIAGNSTICO

A/ Datos de laboratorio

Se debe solicitar hemograma, coagulacin, bioqumica esencial.

Mtodos de diagnstico

El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta y con menor frecuencia la

arteriografa, la enteroscopa, la gammagrafa y la endoscopa preoperatoria.

24
Arteriografa

La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que

presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopa
alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin.

Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin
imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin
sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min.

La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad

teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una
arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolizacin
de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicacin clara de esta tcnica es el
caso de hemobilia, aparecida como complicacin de una biopsia heptica.

Enteroscopa

Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopa y del

colon por colonoscopia. Es una tcnica delicada y precisa de sedacin del paciente.
Adems, permitir visualizar el intestino delgado.

Gammagrafa marcada con tecnecio

En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser

detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no
aclarado.

Gastroscopa

Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de
hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la sonda nasogstrica. Se procurar
realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando ste se

25
encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin
del paciente (11).

La realizacin de una endoscopa urgente y el momento preciso para llevarla a cabo se

sopesarn cuidadosamente en pacientes con sndrome de deprivacin alcohlica o
enfermedades asociadas graves, tales como insuficiencia respiratoria, cardaca o de
miocardio reciente (11).

El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de las lesiones;

estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de sangre fresca o digerida en el
tracto digestivo explorado. La gastroscopa urgente debe realizarse en el plazo ms breve
posible, ya que existe una correlacin directa entre la eficacia del diagnstico endoscpico
y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia.

Momento de la endoscopa

La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes

que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe
ser definido clnicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado
diagnstico, sino tambin una adecuada accin teraputica si est indicada. Es necesario
tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia
digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontneamente. Por lo tanto, el paciente
debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente;
si en las prximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinmicamente, ser
muy til darle agua por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr ser
realizada dentro de las prximas 8 12 hrs., si por el contrario pese a las medidas de
reanimacin el paciente se mantiene inestable hemodinmicamente, dependiendo de
volumen, con tendencia a la hipotensin o presenta sangramiento activo externo (nueva
hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinmica, ese
paciente requerir una endoscopa inmediata (11).

26
Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una
endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el
sangramiento se ha detenido.

Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la HD, as como el tratamiento

erradicador de Helicobacter pylori , han mejorado notablemente el pronstico de estos
pacientes y, en consecuencia, la evolucin clnica; pero ha sido contrarrestado por el
envejecimiento de la poblacin y el elevado nmero de personas que ingieren en la
actualidad antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyendo el cido acetilsaliclico.

Como consecuencia, la mortalidad hospitalaria por HDA aguda ha permanecido sin

cambios durante la ltima dcada, oscilando entre el 4 y el 10 % en la HDA de origen no
varicoso, a diferencia de la secundaria a hipertensin portal cuya mortalidad es entre el 18
y el 30 % al alta hospitalaria.

Actualmente, dado el coste econmico de la hospitalizacin, y con el fin de reducir la

estancia hospitalaria, se han identificado una serie de factores clnicos y endoscpicos que
permiten conocer qu pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia de la
hemorragia y cules precisan ser ingresados en unidades de cuidados crticos; as como
identificar aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el propio
servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados en una unidad de hospitalizacin
durante aproximadamente 48-72 h.(17).

Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas son imprescindibles, debindose

determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia cardaca. En casos de hipovolemia
importante puede producirse un cuadro de shock. La realizacin de un lavado gstrico
permitir determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estmago,
como paso previo a la realizacin de la endoscopia diagnstica y teraputica.

27
ANAMNESIS

Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por
boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:

En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era
fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin o apareci
despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta
de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms
relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de
pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse
signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos
pacientes debe incluirse un tacto rectal.

MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN

Todos estos pacientes deben tener una va venosa perifrica gruesa. Inicialmente se debe
reponer volumen en la forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y
obtener un examen bsico como el hematcrito.

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial

Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HD y evaluar su
estado hemodinmico (presin arterial, pulso, diuresis), as como conocer la existencia de
enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad heptica (ictericia,
ascitis, encefalopata). Tambin hay que preguntar sobre las caractersticas del sangrado:
hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de
frmacos, especialmente AINES, anticoagulantes e ingesta de alcohol.

28
La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la
recuperacin de la anemia. Para ello, se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va
intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Con
frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica detallada.

Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin

de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin
hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante
colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente, realizando
controles frecuentes de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa
central, saturacin de oxgeno y diuresis horaria.

La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en funcin de las prdidas estimadas,

de la persistencia de la hemorragia y de la situacin general del enfermo. Se deben
mantener unas cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administracin de plasma o
plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la
coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman
anticoagulantes (12).

Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben
permanecer ingresados en unidades de crticos o de sangrantes. Cuando se sospecha una
HDA, o en caso de duda, se deber colocar una sonda nasogstrica y, en caso de detectarse
sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la
evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopa.

Tratamiento especfico

lcera pptica

Los dos causas etiolgicas ms importantes de la lcera gastroduodenal son el consumo de

AINES y la infeccin por H. pylori. El H. pylori se halla presente en el 90 % de las lceras

29
duodenales y en el 60 % de las lceras gstricas. As mismo, en ms de la mitad de los
ingresos por lcera existe el antecedente de ingesta de AINES. Actualmente el cido
acetilsaliclico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de enfermedades
vasculares, cardacas y neurolgicas. Tambin es frecuente la HDA en pacientes con
tratamiento anticoagulante.

Es la causa ms comn de HDA. La lcera pptica sangrante, gstrica o duodenal se

autolimita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso
hospitalario a un nmero considerable de pacientes, siempre y cuando no tengan una
enfermedad asociada grave.

La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en relacin directa con la
magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el nmero de CH administrados, la
necesidad de ciruga urgente y la recidiva hemorrgica.

En la actualidad estn consensuados en el mbito mundial una serie de factores

pronsticos, clnicos y endoscpicos que permiten identificar a aquellos pacientes con
lcera y riesgo de recidiva hemorrgica (18). Las caractersticas clnicas ya fueron
descritas previamente: inestabilidad hemodinmica al ingreso del paciente, edad superior a
60 aos y coexistencia con enfermedades asociadas graves. Las caractersticas
endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la recurrencia hemorrgica.
En primer lugar, el tamao de la lcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara
posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la
evolucin, ya que se identific una serie de signos endoscpicos que ya fueron descritos
previamente. Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de sangrado
activo, vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una endoscopia teraputica. Cuando se
trate de una hemorragia masiva, la ciruga urgente ser la mejor medida teraputica. En
este caso, la endoscopia previa deber realizarse con el paciente intubado o bajo control
estricto del anestesista.

30
Otras variables que tambin han sido relacionadas con la posibilidad de recidiva
hemorrgica son la ingesta previa de AINES, los trastornos de la coagulacin o una
hemorragia intrahospitalaria.

Lgicamente, una recidiva hemorrgica est claramente relacionada con un aumento de la

mortalidad, en un paciente con HD por lcera pptica.

Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica.

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la

ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol, no han
logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga. Sin
embargo, es conocido que la secrecin acido pptica, por digestin enzimtica proteoltica
disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el
empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa con bomba de
perfusin contina a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg (16).

La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda.

Tratamiento endoscpico

El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopa teraputica,

cuyos mtodos ms importantes son: los trmicos, los de inyeccin y los mecnicos.

Mtodos trmicos

Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los ms empleados son

la electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, argn-plasma y la
hidrotermocoagulacin.

La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es el mtodo ms popular y econmico, tiene

la ventaja adicional de que es fcil de manejar, poco costoso y fcil de transportar.

31
Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de tefln, con un alambre interno,
que puede ser calentado en segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan
numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso.
Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una
compresin sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a
presin con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.

La electrocoagulacin multipolar y el Yag-lser son igualmente eficaces, pero precisan de

aparatos mucho ms complicados, por ello se utilizan poco.

Hoy da est utilizndose con mayor frecuencia el argn gas, donde el gas es el mtodo
trmico que acta sin contactar con la mucosa. Es de fcil manejo y bastante seguro, ya
que el argn tiene una capacidad de penetracin de tan slo 2-3 mm. Se trata de una
corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas
ionizado. Se emplea tambin en angiodisplasias y en la gastropata antral.

La eficacia de los diferentes mtodos trmicos es similar.

Mtodo de inyeccin

En el Ecuador es el tratamiento endoscpico ms popular. La endoscopa teraputica con

el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil tcnicamente y se puede realizar sin necesidad de
aparatos accesorios. Se precisa tan slo un catter que contiene una aguja en su parte ms
distal y que se introduce a travs del canal de biopsia. La inyeccin de las diferentes
soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.

El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, segn la

sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la
trombosis del vaso.

32
Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o hipertnico, adrenalina al
1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina.

Mencin especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de fibringeno y

trombina que debe inyectarse mediante un catter de doble luz, mezclndose ambas
sustancias en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no
produce trombosis tisular, y s trombosis del vaso sanguneo.

Mtodo mecnico

La utilizacin de clips hemostticos es an un mtodo poco extendido. Pueden colocarse

uno o mltiples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o
bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones
sangrantes activas es preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de colocar el
clip.

Comparacin entre los diversos mtodos

Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos trmicos
con respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que todos los mtodos
son de una eficacia similar.

Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopa teraputica que combina los
mtodos de inyeccin y electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se
encuentra en un solo dispositivo.

Estrategias de futuro

A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan

con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han
planteado diversas estrategias:

Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro de

las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado

33
 porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras
horas.
Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en aquellas hemorragias con
alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto, correspondera a lceras
localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria
gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm, especialmente en
pacientes con enfermedades asociadas graves.

Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler trasendoscpica la

existencia de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que
no podran ser observadas con la endoscopia convencional (8)(9).

COMPLICACIONES

La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin,

especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.

Tratamiento quirrgico

En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscpico:

hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con
posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a
ciruga urgente es alrededor del 7 %.

Profilaxis a largo plazo de nueva hemorragia digestiva alta por lcera pptica

Hasta hace escasos aos el tratamiento profilctico estaba basado en el empleo de frmacos
antisecretores de forma indefinida, ya que en caso contrario, una tercera parte de las
lceras presentaban una recidiva hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento de
H. pylori positivo en aquellos pacientes con una HDA por lcera pptica se debe realizar,
pasado el episodio agudo, un tratamiento erradicador.

34
nicamente en los pacientes H. pylori negativos y con antecedentes de AINES estar
indicado el tratamiento de mantenimiento con antisecretores. (19)

Lesin de Dieulafoy

Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la submucosa y que

bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando lugar a una HD a menudo grave o
recurrente. No hay una lcera, sino nicamente un vaso arterial. La localizacin ms
frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede
la hemorragia es muy difcil de visualizar. En ocasiones, son pacientes que han precisado
mltiples ingresos por HD y en los que no se ha encontrado la causa hasta que se observa
el sangrado activo en uno de estos ingresos.

El tratamiento ideal es el endoscpico, preferentemente el mtodo trmico, mediante

electrocoagulacin bipolar o argn gas. Los hemoclips son tambin un mtodo til y
eficaz. En caso de fracaso teraputico por recidiva grave o dos recidivas leves debe
indicarse ciruga urgente.

Sndrome de Mallory Weiss

Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin cardioesofgica. Son

responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas,
vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi
clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma
espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopa teraputica.
Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas. En la actualidad es poco frecuente que se
deba recurrir a la ciruga urgente.

Esofagitis

nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento
endoscpico.

35
Gastritis y duodenitis hemorrgica

Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causa

infrecuente de hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales.

Fstulas aortoentrica

Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass aortofemoral se debe pensar
que una causa frecuente de hemorragia es una fstula aortoentrica, en general
aortoduodenal (excepcionalmente se trata de una fstula primaria creada a partir de un
aneurisma aortoabdominal). Con frecuencia es una hemorragia que cede de forma
espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopa muchas veces no es
diagnosticada y se precisa una tomografa computarizada abdominal o mejor una
resonancia magntica. La ciruga urgente es obligatoria en los pacientes que se sospeche
una fstula de este tipo. La infeccin es generalmente responsable de que se desarrolle una
comunicacin entre la prtesis artica y el duodeno (11).

Angiodisplasia

Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en la mucosa y

submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido, y es una causa frecuente de
hemorragia en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crnica. Aunque la
localizacin ms habitual es el colon, tambin es causa frecuente de hemorragia del tracto
digestivo alto. Endoscpicamente son manchas de color rojo cereza, de aspecto
arboriforme, muy superficiales, que pueden ser nicas o mltiples, siendo en ocasiones
difcil afirmar que son las responsables de la hemorragia. Con frecuencia la hemorragia
que producen es autolimitada y de carcter leve, pero ocasionalmente puede ser difcil de
controlar.(20)

El tratamiento es endoscpico y debe efectuarse el diagnstico diferencial con los

hemangiomas y con lesiones iatrognicas producidas por el propio fibroscopio. Es
preferible el tratamiento trmico que el mtodo de inyeccin.

36
Si el diagnstico es difcil o el tratamiento endoscpico no es efectivo y hay hemorragia
activa, un buen mtodo diagnstico es la arteriografa, que adems permite actuar
teraputicamente mediante embolizacin arterial selectiva. Cuando no se logra controlar la
hemorragia mediante endoscopia o arteriografa, deber recurrirse a la ciruga.(18)

Hemobilia

La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin escasa, ocasionada a

veces por una biopsia heptica que ha producido una comunicacin bilio arterial. El
tratamiento se realiza mediante arteriografa, con una embolizacin selectiva de la arteria
afectada

Hemorragia pospapilotoma

Es poco frecuente, a pesar del gran nmero de colangiografas retrgradas endoscpicas

que se realizan. Generalmente son autolimitadas, pero en caso de persistir la hemorragia se
practicar endoscopia teraputica. Raramente se precisa ciruga (10).

Los mtodos de hemostasia endoscpica de la lcera sangrante pueden clasificarse como:

a) inyectables: ya sea de substancias vasoconstrictoras (adrenalina), esclerosantes
(polidocanol, alcohol absoluto),y/o factores de coagulacin (trombina, fibrina); b)trmicos
(de contacto como electrocoagulacin mono bipolar y heater probe, o sin contacto como el
lser o APC), y c) mecnicos (hemoclips). Aunque la inyeccin de adrenalina se ha vuelto
el mtodo ms popular, existen numerosos ensayos en los que su combinacin con otra
tcnica hemosttica, ha mejorado los resultados sin incrementar la incidencia de
complicaciones (13).

Recientes estudios (9,10, 17) muestran que con el avance en la tecnologa y mejora en la
tcnica y experiencia de los endoscopistas, se ha reducido notablemente el sangrado post
ES de 12% a 1 - 2%. Cuando el sangrado post ES no se detiene espontneamente, la
terapia endoscpica disponible en sus diversas modalidades ha logrado controlar el
sangrado en la mayora de casos. La causa de sangrado post ES es multifactorial: la

37
coagulopata, y la terapia de anticoagulacin dentro los 3 ltimos das inciden
frecuentemente.(21)

El uso de AINES a dosis recomendadas y la cirrosis, no han demostrado incrementar el

riesgo de hemorragia post ES en forma independiente (9, 10, 18, 20). Series que comparan
pre corte con needle-Knife y esfinterotoma estndar no han encontrado diferencias
significativas en complicaciones asociadas a hemorragia post ES con las dos tcnicas ( 3
,4, 17). Algunos investigadores han postulado que el sangrado significativo post ES resulta
de la incisin de una arteria aberrante retroduodenal (11,20), sin embargo, la teora ms
aceptada es que la hemorragia ocurre por alteracin en la coagulacin. Otros estudios
(16,18,20), muestran que la hemorragia post CPRE es generalmente tarda, lo que sugiere
que la causa primaria sera la formacin incompleta del cogulo, ms que la transeccin de
la arteria aberrante retroduodenal.(22) Al respecto, en la actual investigacin se han
apreciado dos casos clnicos, que la localizacin del sangrado ha estado ms bien en la
base de la papila y no hacia el pice de la misma, lugar este, donde se reporta la mayora
de las complicaciones, por lo que pensamos que dentro de la gnesis de la hemorragia
digestiva en ambos casos, es consistente con la presencia de vasos arteriolares aberrantes
retroduodenales.
El sangrado Post CPRE puede clasificarse como leve, moderado y severo, en base al
siguiente consenso (12): leve, evidencia clnica de sangrado con cada de hemoglobina
menos de 3 gr/dl y no requiere transfusin sangunea; moderado, requiere transfusin
sangunea (menos de 4 unidades), no requiere ciruga ni angiografa teraputica y severo,
transfusin de 5 unidades de sangre o ms, requiere tratamiento quirrgico angiografa
teraputica. El manejo del sangrado post ES depende de la gravedad del mismo. En el
sangrado moderado, la mejor opcin es observar por algunos minutos si el sangrado se
detiene espontneamente. Si el sangrado no se detuviera espontneamente, existen diversas
tcnicas hemostticas endoscpicas que pueden ser empleadas: desde aplicar spray con
solucin de adrenalina (1/10,000) en el rea expuesta, la inyectoterapia con adrenalina o
solucin esclerosante, la electrocoagulacin, el taponamiento con baln, el uso de
hemoclips o el sello con inyeccin de fibrina. Si la terapia endoscpica no es efectiva, la

38
angiografa con embolizacin de la arcada pancreaticoduodenal es un tratamiento
alternativo y de fallar esta terapia, la ciruga puede ser necesaria (1, 2,14-20).(24)

El APC es un mtodo de coagulacin de no contacto que emplea corriente monopolar

alterna de alta frecuencia, que es conducido al tejido blanco a travs del gas argn
ionizado. Ha sido empleado con xito en diversos tratamientos como: el sangrado de
lcera pptica, malformaciones vasculares gstricas y del colon, proctitis actnica,
sangrado post polipectoma, ablacin de esfago de Barrett y para el sangrado en las
neoplasias gastrointestinales, entre otras indicaciones (13,21).

Se ha reportado en el empleo de APC en dos pacientes con sangrado post ES, que no
remitieron con la terapia convencional de inyeccin de solucin salina y adrenalina. Al
respecto, en el INEN se tiene experiencia dentro del manejo de diversas patologas con
APC, habiendo el grupo de investigacin comunicado inclusive la ablacin del esfago de
Barrett con APC, con resultados preliminares interesantes.

A pesar de la doble aplicacin del APC al primero de los pacientes por recurrencia de
sangrado, no se detect ninguna complicacin de pancreatitis o perforacin intestinal,
probablemente con relacin a la proteccin dada por la inyeccin de solucin salina y
adrenalina en la submucosa y al hecho adicional de que, la penetracin del APC es
convenientemente superficial, lo que sin duda, lo convierte en un procedimiento bastante
seguro, como el que se reporta con los dos pacientes. La terapia aplicada fue del tipo
barrido por lo profuso del sangrado. Se ha encontrado un reporte de dos casos similares,
en los que el tratamiento con APC de sangrado post ES, tambin fue exitoso y no se
describe ninguna complicacin (23).

En conclusin, si bien estamos dentro de los primeros reportes para el tratamiento con
APC post ES complicada con sangrado digestivo, es probable que el Argn Plasma, por
sus ventajas comparativas tales como la penetracin en profundidad limitada (2 a 3mm) y
su fcil aplicacin, tenga un rol importante como una nueva opcin, dentro del tratamiento
del sangrado post ES.(2

39
 DEFINICIN DE PALABRAS CLAVE

Prevalencia: Poblacin existente en un periodo determinado.

Hemorragia: Salida de sangre de las arterias, las venas o los capilares por donde circula,
especialmente cuando se produce en gran cantidad.

Digestivo: Transformacin, en el aparato digestivo, de un alimento en sustancias que el

organismo asimila (relativo al aparato digestivo).

Alta: Trmino anatmico diferencial de baja.

Protocolo: Algoritmo o normas indicadores.

Actualizado: relativo a la presente era.

Atencin: Atender como parte del tratamiento.

40
 3. MATERIALES Y MTODOS

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN

Hospital Rafael Rodrguez Zambrano de la Ciudad de Manta, de la Provincia de Manab.

Es una institucin del Ministerio de Salud Pblica, brinda atencin de consulta externa,
emergencia y hospitalizacin.
El rea de emergencia del hospital tiene un rea fsica de 400 metros cuadrados y est
distribuido en rea de medicina interna, pediatra, cirugas, ginecologa, un quirfano de
emergencias, un UCIM (Unidad de Cuidados intensivos Intermedios), sala de pediatra y
sales de medicina interna. Esta ltima sala posee ocho camas y dependiendo del estado
hemodinmico del paciente ser el Residente o Mdico especialista, evaluar a cada
paciente para derivarlo a piso o que reciba tratamiento ambulatorio (Ver Anexos).

3.1.2. PERODO DE LA INVESTIGACIN

El estudio se realiz desde el 1ero Enero del 2010 hasta el 31 Diciembre del ao 2011.

3.1.3. RECURSOS
3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS
La investigadora
El Tutor

3.1.3.2. RECURSOS FSICOS

Computadora
Impresora
Libros, revistas, diccionarios, etc.
Internet
Bolgrafos
Hojas de papel bond

41
 Cmara Fotogrfica
Flash Memory
Historia
Hojas de recoleccin de datos (Ver Anexos)
Historias Clnicas

3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.4.1. UNIVERSO

El universo estuvo conformado por 38325 pacientes que llegaron a emergencia del
Hospital Rodrguez Zambrano.

3.1.4.2. MUESTRA

Desde el 1ero de Enero del 2010 hasta el 31 de Diciembre del ao 2011, se registraron 134
pacientes con Hemorragia Digestiva Alta.

3.1.4.3. CRITERIOS DE INCLUSIN

Pacientes que ingresan al rea de emergencia del Hospital Rodrguez Zambrano en
los aos 2010-2011 con Hemorragia Digestiva Alta.
Pacientes con diagnstico de Hemorragia Digestiva Alta.

3.1.4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIN

Pacientes con Hemorragia Digestiva Baja
Pacientes con Historia Clnica incompletas
Pacientes con hemorragia digestiva bucolaringofaringeo
Pacientes con intoxicacin medicamentosa o envenenamiento
Enfermedades hematolgicas

42
3.1.5. MTODO

3.1.5.1. TIPO DE INVESTIGACIN

El tipo de estudio ser:

Retrospectivo
Descriptivo
Transversal

3.1.5.2 DISEO DE LA INVESTIGACIN

No experimental

43
 4. RESULTADOS Y DISCUSIN

4.1. Objetivos #1: Establecer la prevalencia y caractersticas del evento

hemorrgico

4.1.1. Prevalencia de hemorragia digestiva alta

Tabla N 1
Anuales Pacientes
2010-2011 38325
HDA 134

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

N CATEGORIA FRECUENCIA PORCENTAJE

1 2010-2011 38325 0.3%
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Grfico 1: Prevalencia

Pacientes HDA
Pacientes

38325

134

2010-2011 HDA

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
Se puede observar que el total de pacientes con hemorragia digestiva alta en los aos
2010- 2011 fueron 38325 pacientes de las cuales con hemorragia digestiv alta fueron 134.
.

Discusin:
Fueron analizados 134 casos de los cuales equivale al 0.3 %, inferior, al estudio
observacional retrospectivo de hemorragia digestiva alta, anlisis de 511 episodio en
Argentina con una prevalencia de 3%.

44
 4.2. Objetivo #2: Identificar los factores de riesgo de la hemorragia
digestiva alta

4.2.1. Grupo etario

Tabla N 2
N Categora Frecuencia Porcentaje
1 20 - 40 aos 21 15,7%
2 41 - 60 aos 27 20,1%
3 61 - 80 aos 48 35,8%
4 Mayor de 81 38 28,4%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 2: Grupo Etario

40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
20 - 40 Aos 41 - 60 Aos 61 - 80 Aos Mayor de 81

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado
Anlisis:
Se puede observar el grupo etario con mayor incidencia con hemorragia digestiva alta
pertenece al grupo entre 61 a 80 aos de edad con un porcentaje de 35,81% , en segundo
lugar mayor de 81 aos con 28.8% y en tercer lugar de 41 a 60 aos con un porcentaje de
20,1 %, de una muestra de 134 casos clnicos presentados en esta institucin en el ao
2010 al 2011.

Discusin:
Fueron analizados 134 casos de los cuales el 64 %, pertenecen al grupo de 61aos en
adelante, similar al estudio argentino. Ao 2006 con 63%, e inferior al estudio peruano
2005 con el 50%.

45
 Objetivo #2: Identificar los factores de riesgo de la hemorragia
digestiva alta

4.2.2. Sexo
Tabla N 3

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Masculino 91 67,9%
2 Femenino 43 32,1%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 3: Sexo

80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Masculino Femenino

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
Se puede observar que la hemorragia digestiva en el sexo masculino se presenta con mayor
ndice que en el sexo femenino, en los hombre con un 67,9% y en las mujeres con un
32,1% de una muestra de 134 pacientes.
Discusin:
Fueron analizados 134 casos, de los cuales el 67 %, pertenecen al sexo masculino, similar
al estudio observacional retrospectivo (NCT00797641; ENERGIB) fue realizado en 7
pases europeos (Blgica, Espaa, Grecia, Italia, Noruega, Portugal y Turqua), al de
Per 2009 con 66%, Cuba 2005 con el 59%, Argentina 2006 con 60% Y Espaa 2007
con 76%.

46
 Objetivo #2: Identificar los factores de riesgo de la hemorragia
digestiva alta

4.2.3. Comorbilidad
Tabla N 4

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Diabetes Mellitus 22 16,1%
2 Hipertensin Arterial 47 34,3%
3 Cirrosis 18 13,1%
4 Stress 0 0,0%
5 Yatrogenias 0 0,0%
6 Ninguno 45 32,8%
7 VIH 1 0,7%
8 Tb 3 2,2%
9 Ca 1 0,7%
Total 137
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 4: Comorbilidad

40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
En resumen se puede decir que 67% de los pacientes se encuentran con comorbilidad
mientras que el 32% no presentan ninguna patologa.
Discusin:
Fueron analizados 134 casos de los cuales el 67 %, son los pacientes con enfermedades
asociadas, esto aument la mortalidad, inferior a estudio en Espaa 2007 con el 72% , en
Portugal 2012 con 72%

47
 4.3. Objetivo #3: Describir la sintomatologa bsica de la hemorragia
digestiva alta.

4.3.1. CARACTERSTICAS DEL EVENTO HEMORRGICO

4.3.1.1. Lugar Anatmico

Tabla N 6

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Esfago 30 22,4%
2 Estmago 80 59,7%
3 Duodeno 24 17,9%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 6: Lugar Anatmico

70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Esfago Estmago Duodeno

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
Con respecto al lugar anatmico donde se dio la hemorragia digestiva alta en los pacientes
fue en el estmago que implica gastropatas, gastritis crnicas, lceras gstricas y cncer
gstrico todo esto posee de la muestra un 59,7%, seguido del nivel del esfago que
comprende las varices esofgicas con un 22,4% y por ltimo el duodeno que corresponden
a las ulceras duodenales y duodenitis con un 17,9%.

Discusin:
El 60% corresponde a las patologas del estmago (gastropatas, gastritis crnicas, lceras
gstricas y cncer gstrico) en Per 2009 con 33% y Argentina 2006 con 41%, 2010 con
53%

48
 Objetivo #3: Describir la sintomatologa bsica de la hemorragia
digestiva alta

4.3.1.2. Volumen Sanguneo Estimable

Tabla N 7

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Leve 69 51,5%
2 Moderado 46 34,3%
3 Grave 6 4,5%
4 Masivo 13 9,7%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 7: Volumen Sanguneo Estimable

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
Leve Moderado Grave Masivo

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
Se puede observar que los pacientes que fueron atendidos tuvieron una leve prdida
sangunea con 51,5%, a diferencia del moderado con un 34,3% de prdida sangunea y por
ltimo el masivo posee un 9,7% de prdida.

49
 Objetivo #3: Describir la sintomatologa bsica de la hemorragia
digestiva alta

4.3.2. SIGNOS VITALES

4.3.2.1. Tensin Arterial Sistlica

Tabla N 8

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Tas Mayor 100 Mm Hg 71 53,0%
2 Tas Menor 100 Mm Hg 50 37,3%
3 Tas Menor De 70 Mm Hg 13 9,7%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 8: Tensin Arterial Sistlica

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
Tas Mayor 100 Mm Hg Tas Menor 100 Mm Hg Tas Mayor De 70 Mm Hg

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
La tensin arterial sistlica mayor de 100 milmetros de mercurio involucra a 71 pacientes,
mientras que la tensin arterial sistlica menor a 100 milmetros de mercurio equivale a 50
pacientes, y por ltimo la tensin arterial sistlica mayor de 70 milmetros de mercurio
pertenece a 13 de los 134 pacientes estudiados.

50
 Objetivo #3: Describir la sintomatologa bsica de la hemorragia
digestiva alta

4.3.2.2. Frecuencia Cardiaca

Tabla N 9

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Menor De 100 Xm 95 70,9%
2 Mayor De 100 Xm 26 19,4%
3 Mayor De 120 Xm 13 9,7%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 9: Frecuencia Cardiaca

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
Menor De 100 Xm Mayor De 100 Xm Mayor De 120 Xm

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
La frecuencia cardiaca en los pacientes con hemorragia digestiva alta menor de 100 por
minuto fue de 71% (95) pacientes, los de mayor de 100 por minutos fueron 19 % (26)
pacientes y 10% (13) pacientes tuvieron una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto

51
 Objetivo #3: Describir la sintomatologa bsica de la hemorragia
digestiva alta

4.3.2.3. Cuadro Clnico

Tabla N 10

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Melena 92 68,7%
2 Hematemesis 42 31,3%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 10: Cuadro Clnica

80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Melena Hematemesis

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
El sntoma principal es la melena con 68,7%., mientras que la hematemesis es de 31.3%

Discusin:
La melena representa el 69 % superior al estudio de Per 2009 con 40%,al de Espaa 2007
con 53% y Argentina 2006 con 52%

52
 4.4. Objetivo #4: Determinar la morbi-mortalidad de hemorragia digestiva
alta en el hospital durante el ao 2010-2011

4.4.1.1. Transfusiones
Tabla N 11

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 No 43 32,1%
2 S 91 67,9%
total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grafico 11: Transfusiones

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%
No S

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado
Anlisis:
Las transfusiones sanguneas se las aplic a un 67,9% ya que los pacientes llegaban
descompasados con hematocrito bajo o los signos vitales alterados, mientras que para el
32,2 % no fue necesaria aplicar transfusiones porque llegaron en un estado hemodinmico
normal
Discusin:
Se transfundi el 68% de los pacientes, inferior al estudio de Per 2009 con 76%.

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 1 Unidad PG 27 29,7%
2 2 o Ms Unidades PG 64 70,3%
Total 91
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

De los 91 pacientes que fueron transfundidos en el momento de la valoracin, el 70%

recibieron ms de 2 unidades de sangre, mientras que el 29,7% solo recibi un paquete
globular.

53
 Objetivo #4: Determinar la morbi-mortalidad de hemorragia digestiva
alta en el hospital durante el ao 2010-2011

4.4.1.2. Condiciones de Alta

Tabla N 12

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 Vivo 121 90,3%
2 Muerto 13 9,7%
Total 134
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 12: Condiciones de Alta

100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Vivo Muerto

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
De 134 casos con HDA el 9,7% murieron por diferentes causas como: por la edad,
enfermedades subyacentes, eventos hemorrgicos masivos.
Discusin:
De 134 casos con HDA el 9,7% murieron, inferior a Per 2009 con 13% , superior en Cuba
2005 con el 4%, de mortalidad, y 6% al de Espaa 2007.

54
 Objetivo #4: Determinar la morbi-mortalidad de hemorragia digestiva
alta en el hospital durante el ao 2010-2011

4.4.1.3. Historia de la Enfermedad

Tabla N 13

N Categora Frecuencia Porcentaje

1 nicos 134 100%
2 Recurrentes 26 19,4%
Total 160
Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011

Grfico 13: Historia de la Enfermedad

120,0%

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%
nicos Recurrentes

Fuente: Casos clnicos con HDA, Hospital Rodrguez Z. Periodo 2010 y 2011
Autor: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado

Anlisis:
En el periodo 2010 2011 se registraron 160 pacientes con HDA los cuales fueron
recurrentes en un 19,4% que representa a 26 casos clnicos, en la investigacin se tomaron
los casos nicos de ingresos por primera vez de HDA ya que si se tomaban los recurrentes
alteraba la muestra.
Discusin:
La recidiva fue de 19%,mientras que en el estudio de Portugal 2012 fue de 10%

55
 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1.-.En el primer objetivo tenemos que la prevalencia de hemorragia digestiva alta es de

0.3%

2.-En el segundo objetivo se puede observar el grupo etario con mayor prevalencia con
hemorragia digestiva alta pertenece al grupo entre 61 a 80 aos de edad con un
porcentaje de 35,81%, en segundo lugar mayor de 81 aos con 28.8% y en tercer lugar
de 41 a 60 aos con un porcentaje de 20,1 %. Con respecto al sexo, el masculino se
presenta con mayor ndice que en el sexo femenino, en los hombre con un 67,9% y en
las mujeres con un 32,1% . En resumen se puede decir que 67% de los pacientes se
encuentran con comorbilidad (diabetes, hipertensin arterial, cirrosis, VIH,.) mientras
que el 32% no presentan ninguna patologa.

3.-La tercera con respecto al lugar anatmico donde se dio la hemorragia digestiva alta
en los pacientes fue en el estmago que implica gastropatas, gastritis crnicas, lceras
gstricas y cncer gstrico todo esto posee de la muestra un 59,7%, seguido del nivel
del esfago que comprende las varices esofgicas con un 22,4% y por ltimo el
duodeno que corresponden a las ulceras duodenales y duodenitis con un 17,9%.

Se puede observar que los pacientes que fueron atendidos tuvieron una leve prdida
sangunea con 51,5%, a diferencia del moderado con un 34,3% de prdida sangunea y
por ltimo el masivo posee un 9,7% de prdida. La tensin arterial sistlica mayor de
100 milmetros de mercurio involucra a 71 pacientes, mientras que la tensin arterial
sistlica menor a 100 milmetros de mercurio equivale a 50 pacientes, y por ltimo la
tensin arterial sistlica mayor de 70 milmetros de mercurio pertenece a 13 de los 134
pacientes estudiados. La frecuencia cardiaca en los pacientes con hemorragia digestiva
alta menor de 100 por minuto fue de 95 pacientes, los de mayor de 100 por minutos
fueron de 26 pacientes y 13 pacientes tuvieron una frecuencia mayor de 120 latidos por
minutos. El sntoma principal es la melena con 68,7%., mientras que la hematemesis es
de 31.3%

56
4.-El cuarto objetivo la mortalidad HDA fue de 9,7% , por diferentes causas como:
por la edad, enfermedades subyacentes, eventos hemorrgicos masivos .

RECOMENDACIONES
El pilar fundamental, para prevenir que aumente la prevalencia de hemorragia digestiva
alta es tratar de disminuir las enfermedades que tienen relacin medicamentosa que de
una y otra manera aumente lesin de la mucosa gstrica, esto se hace con educacin,
sensibilizar las pacientes consecuencias, causas y complicaciones.

En el Cantn Manta, con este estudio estoy proporcionando informacin sobre

pacientes con hemorragia digestiva alta existentes y a su vez realizar acciones
preventivas educativas en la comunidad para evitar comportamientos que generen
riesgos para as lograr disminuir la prevalencia de la hemorragia digestiva a travs de un
protocolo actualizado de atencin.

Tener un equipo multidisciplinario capacitado en hemorragia digestiva alta, y en todas

las emergencias que lleguen a nuestro hospital.

Esperando que este estudio motive a algn colega realizarlo en los diferentes hospitales
de Manab y de all conjuntamente entre todos comparar y realizar un estudio y tener
casustica de la Prevalencia de hemorragia digestiva alta en pacientes que acuden a
los hospitales de Manab 2010 -2011 y propuesta de un protocolo actualizado de
atencin, me sentira orgullosa de compartir datos, intercambiar ideas.

Realizar charlas de cmo se desarrolla la enfermedad, porque debemos disminuir la

aparicin las causas , de que nos servira como tratar una hemorragia digestiva si como
mdicos debemos que no haya helicobacter pilory ni lesiones de la mucosa .

57
 BIBLIOGRAFA

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14. LEESE T, NEOPTOLEMOS JP, CARR LOCK DL. SUCCESS, FAILURES,

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18. MARBAN LIBROS S.L, GASTROENTEROLOGA, MADRID ESPAA 2006

19. MERO- MONSERRATE. EDICIN SN. VIVENCIAS HOSPITALARIAS,

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PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN
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23. SLEISEUGER FORDTRAN FORDTRAN, ENFERMEDADES

GASTROENTEROLGICA, 5TA EDICIN, BUENOS AIRES, 1995

24. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN

NO VARICEAL. EVALUACIN DE 10 AOS DE EXPERIENCIA. DRS. L.
IBEZ A., C. BAEZA P., S. GUZMN B., O. LLANOS L., A. ZIGA D.
J. CHIANALE B., A. ROLLN R., F. PIMENTEL M., A. RAHMER O. REV.
CHIL. CIR. VOL 50 N 4, AGOSTO DEL 1998, PAG. 370 A 378.

25. DR. RIOS EDDY, GUSTAVO ALMARSEGUI Y DANIELA GLVEZ,

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA. CHILE
HTTP://WWW.MED.UFRO.CL/CLASES_APUNTES/MEDICINA-
INTERNA/GASTROENTEROLOGIA/DOCS/05-HEMORRAGIA-
DIGESTIVA-ALTA.PDF

26. X. CALVET CALVO Y P. ALMELA NOTAR, HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA 9, 2007;
HTTP://WWW.ELSEVIERINSTITUCIONES.COM/FICHEROS/BOOKTEMP
LATE/9788475927220/FILES/CAPITULO9.PDF

61
ANEXOS

62
UN BUEN INSTRUMENTO DE INVESTIGACIN DA BUENOS RESULTADOS,

AQUEL DESCENTRALIZADO ES UN CAOS INFORMATIVO

(Mario)

63
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAESTRA DE EMERGENCIA MDICA

TEMA DE INVESTIGACIN:

PREVALENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL

HOSPITAL RODRGUEZ ZAMBRANO DE MANTA 2010 - 2011 Y PROPUESTA DE UN
PROTOCOLO ACTUALIZADO DE ATENCIN

OBJETIVO.-
INVESTIGAR INFORMACIN FACTIBLE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN
PACIENTES REGISTRADOS EN EL HOSPITAL RODRGUEZ ZAMBRANO DE MANTA,
PARA PROPONER UN PROTOCOLO ACTUALIZADO DE ATENCIN.

INSTRUCTIVO.-
EN BASE A CASUSTICA DE 160 PACIENTES DESDE 1 DE ENERO DEL 2010 HASTA
31 DE DICIEMBRE DEL 2011, ESTABLECER DATOS COMUNES QUE SATISFAGAN
OBJETIVOS.

INFORMACIN.-

1) GRUPO ETARIO
20 40 AOS
41 60 AOS
61 80 AOS
MAYORES DE 81 AOS

2) SEXO
MASCULINO
FEMENINO

3) CARACTERSTICAS DE EVENTOS HEMORRGICOS

A. LUGAR ANATMICO
ESFAGO
ESTOMAGO
DUODENO

64
 B. VOLUMEN SANGUNEO ESTIMABLE
LEVE
MODERADO
GRAVE
MASIVO

MANEJOS DE PACIENTES

4) SIGNOS VITALES
a. TENSIN ARTERIAL SISTLICA
TAS MAYOR 100 MM HG
TAS MENOR 100 MM HG
TAS MENOR 70 MM HG

b. FRECUENCIA CARDIACA
MENOR 100 XM
MAYOR 100 XM
MAYOR 120 XM

5) SINTOMAS

MELENA

HEMATEMESIS

6)TRANSFUSIONES

NO
SI SI LA RESPUESTA ES S, CUANTAS FUERON
TRANSFUNDIDAS:
1 UNIDAD PG
2 O MS UNIDADES. PG

65
6)ENFERMEDADES ASOCIADAS

DIABETES MELLITUS
HIPERTENSIN ARTERIAL
CIRROSIS
STRESS
YATROGENIAS
VIH
TB
CA
NINGUNO

7)CONDICIONES DE ALTA

VIVO
MUERTO

8)HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

NICOS
RECURRENTES

DRA. ANA MERO ROSADO.

66
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAESTRA DE EMERGENCIA MDICA

TEMA DE INVESTIGACIN:

PREVALENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL

HOSPITAL RODRGUEZ ZAMBRANO DE MANTA - 2011 Y PROPUESTA DE UN PROTOCOLO
ACTUALIZADO DE ATENCIN

1. Que aspectos de deben incluir en elaboracin de un protocolo de HDA,

actualizado:

2. Como se debera seleccionar el formato del protocolo antes descrito:

3. Cules son las fortalezas de los protocolos de nuestro entorno en la

actualidad:

Gracias por su colaboracin

Firma del Experto

Fecha de:

67
FOTOS DE LAS ACCIONES EN
LOS LUGARES DE
INVESTIGACIN

68
ANEXOS 2

69
70
71
BUSCANDO LAS HISTORIAS CLINICAS

72
73
LUGAR DE DONDE SE REALIZ LA INVESTIGACIN

74
Ilustracin 1: DRA ANA MONSERRATE MERO ROSADO y TUTOR DR MARIO ANDRADE
RIVADENEIRA M.Sc

75
 ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS

Ilustracin 3: Dra. Anita Vera

Ilustracin 2: Dr. Edwin Palacios

76
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

PROTOCOLO
ACTUALIZADO DE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
1
Pgina
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

Introduccin:

La hemorragia digestiva alta es una patologa altamente prevalente. Pese a los avances
realizados en las dos ltimas dcadas, la mortalidad se ha mantenido estable en el
entorno del 5%.

Un correcto manejo de los pacientes es vital para disminuir la morbimortalidad de esta

entidad. El siguiente documento tiene como objetivo dar a conocer el manejo adecuado
de pacientes con HDA mediante un protocolo.

2
Pgina
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

Definicin y etiologa:

La pedida de sangre en el tubo digestivo desde el esfago hasta el ngulo de treitz, es

una patologa de fcil diagnstico y tratamiento que a pesar de los ltimos avances
tecnolgicos no ha disminuido su prevalencia, acompaado de enfermedades asociadas,
edad y sexo, siendo estos factores los que aumentan la mortalidad mucho ms en
adultos mayores.

Las etiologas son diversas: la lcera gastroduodenal, las lesiones agudas de las
mucosas gstrica o duodenal y la ruptura de vrices esofgicas son las etiologas ms
frecuentemente descritas.

Datos Generales:

La hemorragia digestiva alta (HDA) es un motivo frecuente de ingreso hospitalario de

urgencia y la incidencia mundial observada, vara entre 50 y 150 casos por cada
100.000 adultos al ao. En los servicios de urgencia de los hospitales espaoles unos 79
a 80 pacientes por cada 100 000 habitantes en un ao. En los Estados Unidos ocurren
150 000 ingresos hospitalarios en un ao, y en Cuba el SDA constituye el 10 al 20 % de
los ingresos en los servicios quirrgicos. Es mucho ms frecuente despus de los 50
aos, en el sexo masculino y en las personas de piel blanca. Algunos autores han
registrado cifras de mortalidad mayor en pacientes mayores de sesenta aos.
3
Pgina
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014
Manifestaciones clnicas:

Hematemesis: vmito con sangre

Melena: heces negras

Hematoquezia: Heces con sangre

Diagnstico:

Para determinar la existencia de HDA, se debe conocer que el sangrado sea digestivo
mediante la anamnesis (canalizar al paciente son solucin isotnica ms inhibidores de
la bomba de protones, exmenes de biometra, bioqumicos y Emo, EKG, radiografa),
a las 24 horas despus de la emergencia o estabilizado el paciente se podr realizar la
endoscopia.

El manejo inicial de la HDA comprende cinco etapas bien diferenciadas que han de ser
abordadas secuencialmente:

Control de signos vitales

Resucitacin. (En caso que al ingresar este descompensado)
Confirmacin de la hemorragia. Categorizacin inicial. Anexo 3
Obtencin de la historia clnica. Examen fsico. Valoracin del riesgo. Anexo 4
Tratamiento. Anexo 5
Actuacin en urgencia
4
Pgina
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014
ESTRATEGIA TERAPUTICA Y MONITORIZACIN

En todos los pacientes con HDA se colocarn 1 2 catteres venosos perifricos

de grueso calibre para:
o Obtener muestras de sangre para una analtica de urgencia con
(hemoglobina, hematcrito, recuento y frmula leucocitaria, plaquetas,
tiempo de tromboplastina parcial, glucemia, urea, creatinina e ionograma
en sangre y orina, y sedimento urinario).
o Pruebas cruzadas y sangre en reserva.
o Iniciar reposicin de la volemia.

En los pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se realizar

adems:
o Cateterizacin de una va central para la monitorizacin de la presin venosa
central.
o Rx de trax, ECG y analtica general.
o Colocacin de una sonda vesical para el control de diuresis.
o Colocacin de una SNG para el control del aspirado gstrico mediante
lavados con salino o agua, as se puede tener un control estricto de la
evolucin de la hemorragia. En la mayora de los casos no es necesaria, pero
en los pacientes con hemorragia grave con signos endoscpicos de alto
riesgo de recidiva de la hemorragia, es aconsejable hasta que se cumplan
criterios de hemorragia limitada. Tambin se colocar una SNG cuando sea
necesario administrar laxantes (profilaxis de encefalopata) o
descontaminantes intestinales, como norfloxacino (profilaxis de infecciones)
en pacientes con encefalopata o coma de otra etiologa.
o Control de las constantes vitales, diuresis, aspirado gstrico y hematcrito
horario o cada seis a ocho horas, segn la gravedad de la hemorragia.
o La dieta no tiene influencia en la evolucin de la HDA. Sin embargo, es
aconsejable mantener al paciente en dieta absoluta hasta que se cumplan los
criterios de hemorragia limitada, tras lo cual se podr iniciar una dieta oral
progresiva.
5
Pgina
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

Medidas generales

Reposicin de la volemia

Se iniciar con la administracin de soluciones cristaloides (glucosado,

glucosalino o fisiolgico 0,9%). En caso de "shock" o TAS inferior a 100
mmHg, es necesario administrar soluciones coloides (hemoc).
Dosis: hay que intentar mantener la TAS por encima de 100 mmHg y la
frecuencia cardiaca por debajo de 100 ppm, y conseguir una diuresis horaria
superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. As, inicialmente se administrar
hemoc 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.
Una vez estabilizada la situacin hemodinmica, se seguir la pauta estndar de
fluidoterapia:
1. Necesidades basales de lquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero
glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiolgico 0,9%.
2. Necesidades electrolticas mnimas:
o K: 60-120 mEq/24 h.
o Na: 100-140 mEq/24 h.
Esta pauta se deber modificar en funcin de las prdidas y de los niveles
plasmticos. Asimismo, la existencia de alguna patologa de base puede requerir
modificaciones, por ejemplo:
o En los pacientes con HTA o con cardiopata hay que considerar la
restriccin hidrosalina.
o En los pacientes con IRC no oligricos hay que seguir la pauta
estndar. En los oligoanricos o en programa de dilisis hay que
seguir la pauta siguiente: suero glucosado 30%, 500 ml/24 h sin
aporte de CLK.
o En pacientes con hepatopata crnica se restringir el aporte de salino
para evitar la acumulacin de ascitis y de lquidos para evitar la
hiponatremia dilucional.
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Transfusin de concentrados de hemates

En todos los pacientes se dispondr de sangre en reserva.

En general debe valorarse la transfusin si el hematcrito es <26%, aunque en
pacientes jvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta que el valor
sea <23%, mientras que en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad
vascular cerebral es aconsejable mantener el hematcrito alrededor del 30%
Siempre debe realizarse la transfusin con pruebas cruzadas. Slo en situaciones
excepcionales de hemorragia masiva, se puede indicar la transfusin sangunea
urgente (sangre isogrupo) sin pruebas cruzadas.
En caso de politransfusin (6 o ms concentrados de hemates en 24 horas) debe
haber un control del tiempo de protrombina para valorar la coagulopata
dilucional.

Factores de coagulacin

Para la correccin de alteraciones de la coagulacin que puedan contribuir a la

hemorragia digestiva se disponen de:
o Plasma fresco congelado, que contiene todos los factores de la
coagulacin.
o Concentrados especficos de factores.
El plasma fresco congelado, 10-15 ml/kg de peso, slo debe utilizarse en casos
extraordinarios y segn el Comit de Transfusiones de hospital no es adecuado
en las siguientes situaciones:
o Todas aquellas que se puedan resolver con terapias alternativas o de
ayuda (concentrados especficos, medios fsicos, antifibrinolticos, etc.).
o Para reponer la volemia, como expansor de volumen y para mantener la
presin arterial y/o onctica.
o Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (por
ejemplo, una unidad de plasma fresco congelado por cada tres unidades
de concentrado de hemates).
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 Protocolo Actualizado de Manejos 2014
o Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con
alteracin de las pruebas de coagulacin, que sern sometidos a
procedimientos invasores menores.
o Hepatopata crnica o insuficiencia hepatocelular avanzada en fase
terminal.
o Correccin del efecto anticoagulante de la heparina.

Hemoderivados

Sus ventajas frente al plasma fresco congelado es que son preparados ms

especficos, selectivos, purificados y concentrados.
Los concentrados del complejo protrombnico (II, VII, IX y X) tienen riesgo de
complicaciones tromboemblicas, y debe realizarse profilaxis con heparina de
bajo peso molecular (40 mg/24 h s.c.). Se estima que 1 ui x kg de peso
conseguir una elevacin de un 1%. Por tanto, la dosis se calcula mediante la
frmula:

N de unidades = 1 ui x kg peso x el % de aumento que se desea conseguir

Vitamina K

No est disponible la vitamina K para la administracin intravenosa

(menadiona), por lo tanto, cuando est indicada deber utilizarse fitomenadiona,
2 ampollas de 10 mg por va oral (acta en 8 a10 horas) o intravenosa (acta en
3 a 5 horas)
Forma de administracin i.v: 1 ampolla de 10 mg en 100 ml de suero fisiolgico
o suero glucosado 5%. Los primeros 10 ml deben administrarse en 10 minutos
(1 mg/10 min). Durante su administracin debe haber un control estricto de las
constantes vitales y atencin a la aparicin de sntomas de hipersensibilidad o
anafilaxia (sudoracin, palidez, descenso de la TA), el resto de la dilucin
deber administrarse en un tiempo de 20 a 30 minutos. Slo se administrar
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fitomenadiona por va i.v. en caso de urgencia (por ejemplo, sobredosificacin

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de anticoagulantes orales).
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

Sulfato de protamina

Es el antdoto de la heparina (sobredosificacin): 1 mg de sulfato de protamina

neutraliza 100 unidades de heparina.
Administracin lenta y diluido en 100 ml de suero fisiolgico. No administrar
una dosis superior a 100 mg (2 ampollas), ya que dosis altas pueden producir
efecto anticoagulante.

Pacientes tratados con anticoagulantes orales

En pacientes que presentan HDA en tratamiento con Sintrom se suspende el

tratamiento anticoagulante oral y se seguir la pauta siguiente segn la gravedad
de la descoagulacin:
o INR 2-5: Vitamina K (Konakion) intravenoso lenta, 1 ampolla (10 mg)
diluida en 100 ml de suero fisiolgico o glucosado (los primeros 10 ml en 10
minutos). A las 6 horas iniciar Clexane 40 mg/24 h sc.
o INR > 5: Vitamina K y plasma fresco congelado o complejo de protrombina
(proplex) segn la frmula siguiente:

N de unidades resultante = Peso (kg) x TP (%) que quiere remontar (aprox 60%)
TP(%) actual

El n de unidades resultante reducirlo un 30% por el alto rendimiento del

producto.
Es importante administrar siempre HBPM (Clexane 40 mg sc) junto al complejo
de protrombina, porque se trata de factores activados.
Se puede realizar control coagulacin a los 30 minutos.
Despus de remontar el TP continuar HBPM a dosis profilctica (Clexane 40
mg/24 h sc.) o teraputica, segn riesgo tromboemblico.
Las HBPM no modifican el TTPA y para su control en pacientes con IRC u
obesidad mrbida se recomienda la monitorizacin de los niveles plasmticos de
antiXa (Niveles teraputicos 0,4-1 u/ml).
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Actuacin en urgencia:

1. HDA Grave o Masiva.

En funcin del estado hemodinmico y del ndice de Rockall del paciente, solicitar
valoracin por UCI, procedindose a ingreso en su Servicio si precisase de va central
y/o IOT (Glasgow < 8).
2. Criterios de hospitalizacin.
Una vez obtenido el ndice de Rockall postendoscpico, se podr estratificar a los
pacientes en grupos de riesgo que definirn el nivel de hospitalizacin que requieran.

a. Bajo riesgo (Rockall 2): Si la Hemoglobina es superior a 8 10 g/dl

tras la expansin adecuada del volumen intravascular sin necesidad de
transfusin, no se objetivaron restos hemticos en la endoscopia alta
(realizada en las primeras 24 horas tras el inicio de la hemorragia),
no hay comorbilidades graves y la edad es inferior a 60 aos. De no
concurrir estos factores debern ser ingresados en una unidad de
hospitalizacin convencional, preferentemente en la de Aparato
Digestivo.

b. Riesgo medio (Rockall 3-4) (endoscopia realizada en las primeras 12

horas tras el inicio de la hemorragia): Tras un mximo de 24 horas de
observacin en el Servicio de Urgencias, pueden ser transferidos a una
unidad de hospitalizacin normal. La lesin ha de ser menor de 2 cm y
no estar localizada en cara posterior de bulbo o en curvatura menor
corporal alta.

c. Alto riesgo (Rockall >5) (endoscopia realizada tras estabilizacin):

Observacin en UCI durante 24/48 horas.
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Tratamiento mdico:

Se usan antisecretores a dosis intermitentes. Estos no disminuyen el riesgo de recidiva

ni las necesidades de ciruga, pero es sabido que la secrecin cidopptica por digestin
proteoltica disuelve el cogulo facilitando la recidiva de la hemorragia.

Disponen de:

Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinizacin

del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de los factores de
coagulacin y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en
infusin continua pero no hay medicina basada en la evidencia.

Pantoprazol: 40 mg IV/da administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo uso en su

presentacin parenteral, an no introducido en Espaa, pero ideal en pacientes
polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas del omeprazol.
Sedacin/medidas antiestres del tipo de sulpiride que adems tiene efecto antisecretor.

Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.

Segn evolucin, se administrar plasma fresco hasta conseguir tiempo de Quick

superior al 50% o plaquetas si la hemorragia se acompaa de trombopenia por debajo de
50.000.

Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gstrica en que se
asociar al omeprazol la administracin de sucralfato como protector de la mucosa
gstrica, recordando que siempre debe ser administrado previamente al inhibidor de la
bomba de protones porque no se adhiere bien cuando el medio es muy alcalino.

Paciente con signos de Hipertensin Portal

Los pasos a seguir inicialmente son los mismos que en un paciente sin hipertensin
portal (ver apartado correspondiente de 1 al 7 ambos inclusive).

El paciente habitualmente tiene signos clnicos de hemorragia activa y con repercusin

hemodinmica por lo que se indicar la realizacin de endoscopia de emergencia. A
11

continuacin se podr encontrar:

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 Protocolo Actualizado de Manejos 2014
Lesin responsable del sangrado no varicosa, en cuyo caso se tratar como se ha
descrito en los apartados anteriores aadiendo las medidas necesarias para prevencin
de encefalopata y /o peritonitis bacteriana espontnea (esto ltimo si existe ascitis).
Mencin especial merece el manejo cuidadoso de la fluidoterapia en estos pacientes,
siendo preferible la administracin de coloides a cristaloides, ya que a pesar de ser
frecuente la hiponatremia sta suele ser dilucional y no susceptible de correccin con
suero salino lo cual incrementara la extravasacin de lquido al tercer espacio.

Lesin responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se har todo lo anterior y
adems se intentar tratamiento hemosttico.

Tratamiento Hemosttico

Frmacos

Endoscopia Teraputica.

Taponamiento

Ciruga Derivativa

Shunt porto-cava intraheptico

Trasplante de Hgado.

Frmacos

Somatostatina es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250 mcgrs cada

hora en perfusin contnua (Total: 3mgrs IV/12 h ). Hay estudios que demuestran que
bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los resultados.

Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y menores

efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del control de la hemorragia.

Taponamiento esofgico

Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscpico.

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Existen dos tipos de baln para taponamiento en nuestro medio:

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* Varices esofgicas:
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Sengstaken Blakemore (SB)

* Varices Gstricas:

Sonda de Linton Nachlas (LN)

CLNICOS:

Edad mayor de 55 aos.

Forma de presentacin.( shock al ingreso )
Enfermedades asociadas (insuficiencia cardaca, renal, respiratoria,
heptica).
Descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/dl.
Unidades de sangre transfundidas, ms de 5 en las primeras 24 horas.
Recidiva hemorrgica.

ENDOSCPICOS:

Signos de hemorragia
Localizacin de la lesin: Cara posterior de bulbo duodenal, borde
superior del bulbo. (Discurre la arteria pilrica).
Tamao de la lcera: mayor de 1 cm.

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln debemos recordar:

- Que el taponamiento es una medida til para la hemostasia pero transitoria, es decir no
debe prolongarse su uso ms de 24 horas por la presin local que ejerce y el riesgo de
isquemia de la mucosa.

- En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe practicarse la

intubacin orotraqueal antes de colocarlo.

- Es fundamental que est bien anclado para evitar desplazamientos con la consiguiente
13

obstruccin de la va area y riesgo de sofocacin.

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 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

- Nunca debe llenarse con lquido, siempre con aire para evitar el riesgo de aspiracin.

- Siempre se debe disponer de una radiografa de control que demuestre la adecuada

posicin del baln gstrico antes de inflarlo totalmente.

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 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

Bibliografa:

Espinoza B Dr. Jacinto, Gastroenterlogo, M.S.P Registro Prof. Libro IV Folio:

330 # 124 Cod. Inst. # 142
Laine, L., Peterson, W.L. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-
727.
Palacio H . Edwin, Gastroenterlogo Endoscopista, Hosp. Rodrguez Zambrano

Soto Fernndez, T. de Artaza Varasa. Captulo 31 Hemorragia Digestiva Alta en

Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Complejo
Hospitalario de Toledo. Toledo 2010. Pag 219-226

Vera G Dra. Anita. Mg, M.S.P 1P: 893#2688, Registro Senesyt 1006-02-48120

Hospital Infanta Cristina, Complejo hospitalario universitario de Badajoz, v 1.0

Hospital Verde dels Lliris Servicio de Urgencias, agencia Valenciana de Salut.

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 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

Anexo 1:

Paciente con HDA

Anamnesis
1 3 6
Tratamiento
Valorar el estado hemodinmico Exmenes de laboratorios Factores Etiolgicos
Endoscpico Medico
Signos vitales Hematocritos AINES
Frecuencia cardiaca Bilirrubina directa e H Pylori
Tensin arterial indirecta
Ostreotidos Omeprazol
Urea
Creatinina Menor de 8.5% = lansoprazol
Restablecer la volemia TGO y TGP Transfundir
4 Orina

2 Sueros
Inhibidores de la Ecografas, EKG, Rayos
bomba de protones X de Trax, TAC
Antagonista de los
receptores H2
Pasadas las 24H y estabilizado
el paciente se podr realizar

Endoscopias
5
y diagnostico

16
teraputico

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Anexo 2

CONCENTRADO DE HEMATES (CH) si:

Htco< 25% Hb < 8,5

Inestabilidad hemodinmica independientemente del hemograma.

Enfermedades concomitantes que toleren peor las prdidas hemticas

Cuntas unidades de CH transfundir?

Unidades de CH = 3

10 Hcto

Ej. Un paciente con Hcto de 24 % lograr con 2 CH un Hcto de 30 %, que es el ideal.

PLASMA FRESCO (2 unidades) si:

Paciente con coagulopata conocida

Anticoagulados con INR>3

Transfusiones masivas de CH (>8 unidades)

PLAQUETAS (1 unidad) si:

Trombopenia (<30.000 plaquetas)

Pacientes con Quick < 50 % a los que se le hayan transfundido > 4 CH

Transfusiones masivas de CH (>8 unidades) intentando mantener al menos 70.000 plaquetas.

Pacientes con pronsticos desfavorables

El pronstico de un paciente desfavorable se puede dar por varios factores entre las principales:
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Insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia renal
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Insuficiencia respiratoria
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Diabetes
Hipertensin
Enfermedades reumticas
Accidentes cerebro vascular

Anexo 3

Prdidas estimadas
Gravedad TAS FC Perfusin perifrica Ortostatismo1 (% volumen
circulante)
< 500 cc
Leve > 100 < 100 Normal Negativo
(<10%)
Leve. Mal relleno
500-1250 cc
Moderada > 100 > 100 lecho ungueal. Variable
(10-25%)
Palidez.
100 100 Sudoracin, frialdad y 1250-1750 cc
Grave Siempre positivo
70 120 palidez de piel. 25-35%)

Masiva < 70 > 120 Angina, confusin. Contraindicado > 1750 cc (> 35%)

Anexo 4

Nombre y apellido de/la paciente:

....

Edad:..
CIP:.....
DNI:....
N HC:......
Fecha de ingreso: ././....

PARMETROS VALOR PUNTOS PUNTUACIN

< 60 0

Edad 60 79 1

No 0

Shock FC > 100 lpm 1

TAS < 100 mm Hg 2

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Comorbilidad No 0
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ICC, Cardiopata, isqumica, cualquier 2
comorbilidad severa

IRC, Hepatopata, Neoplasia diseminada 3

Puntuacin Inicial (Antes De La Endoscopia). Mximo 7

Mallory-Weiss, sin lesiones ni estigmas 0

Diagnostico otros diagnsticos 1

Neoplasia digestiva alta 2

Base limpia o mancha de sangre 0

Estigmas
Hemostasia Presencia de sangr, coagulo adherido, vaso 2
visible o sangrado activo

Puntuacin Final (Despus De La Endoscopia). Mximo 11

Puntuacin 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Inicial Mortalidad (%) 0,2 2,4 5,6 11 24,6 39,6 48,9 50

Final Sangrado (%) 4,9 3,4 5,3 11,2 14,1 24,1 32,9 43,8 48,1

Mortalidad (%) 0 0 0,2 2,9 5,3 10,8 17,3 27 41,1

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Anexo 3

Reposo a 30-45 y dieta absoluta.

Control de deposiciones y constantes vitales (Diuresis, TA,

FC,)/ 4 horas.

Monitorizacin y sonda vesical (en funcin de la Anticidos: Amalgato 1 sobre/4h solo tras realizacin
estabilidad hemodinmica). de endoscopia.
Pantoprazol:
HDA POR LCERA O LESIONES SNG, mantener con lavados si sangrado activo si existe 80 mg i.v. inicial.
AGUDAS DE LA MUCOSA riesgo de aspiracin.
GSTRICA (LAMG): 80 mg en 500 c.c. Fisiolgico/24h. (2-5 das)

Oxigenoterapia en funcin del grado de hipoxia, del nivel Omeprazol:
de consciencia, de la gravedad de la hemorragia y de las
patologas asociadas. 80 mg en 200 c.c. Fisiolgico en 30 minutos.
120 mg en 500 c.c. Fisiolgico en 12 horas
80 mg en 200 c.c. Fisiolgico/12h. (2-5 das)
Sueroterapia: Valorar los factores asociados y el estado
hemodinmico. (Se administrar Pantoprazol iv u Omeprazol iv en
funcin de la disponibilidad en Farmacia del rea).
Antiemticos: Metoclopramida 100 mg/8h. i.v.
Proteccin Gstrica:
Eritromicina: 200 mg i.v. diluida en 125 cc de salino
infundida en 30 minutos, entre 30 minutos y 1 hora
antes de la Endoscopia Oral.
 Protocolo Actualizado de Manejos 2014

No poner SNG si existe sospecha

clnica y el sangrado es menor.
HDA POR DESGARRO DE MALLORY-
WEISS:
Pautar Antiemticos e inhibidores de
la bomba de protones (IBPs).

IBPs intravenosos a dosis

convencionales.

ESOFAGITIS Y HERNIA DE HIATO:

Contraindicada la sonda nasogstrica
tras la endoscopia.
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Encefalopata III-IV: Considerar intubacin orotraqueal (IOT)

La SNG se debe considerar opcional si sangrado activo o riesgo de aspiracin. En caso de realizarse
lavados, stos deben ser suaves.

Precaucin con la reposicin de volumen. Una reposicin excesivamente vigorosa puede perpetuar la
hemorragia por aumento excesivo de la PVC.

Mantener hemoglobina en el entorno de los 10 g/dl.

HDA POR VARICES GASTRO-ESOFGICAS

(VGE): Correccin Hipotrombinemia: Vitamina K 10 a 20 mg i.v. en 100 de S.
Fisiolgico.

Plasma Fresco si Insuficiencia Heptica = Hematologa

Correccin Trombopenia: Unidad de Plaquetas = Hematologa

Somatostatina: No mezclar con Hemoderivados ni Glucosados.

Bolo Inicial: 250 mcg/15 minutos, pudindose repetir la dosis 3 veces si el sangrado persiste.
Perfusin: 3 mg en 500 c.c. Fisiolgico/12h. Durante 3-5 das.

Profilaxis de las infecciones en el cirrtico: Ceftriaxona 1 gr i.v./24h.

Durante 7 das.
 Presidencia

de la Repblica

del Ecuador

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TTULO Y SUBTTULO: Prevalencia de hemorragia digestiva alta en pacientes que acuden al hospital Rodrguez
Zambrano de Manta 2010 -2011 y propuesta de un Protocolo Actualizado de Atencin

AUTOR/ES: Dra. Ana Monserrate Mero Rosado TUTOR: Dr. Mario Osvaldo Andrade Ribadeneira M. Sc.
REVISORES: Dr. ngel Ortiz Arauz
INSTITUCIN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Mdicas

CARRERA: Maestra en Emergencia Mdicas

FECHA DE PUBLICACIN: 22-08-2014 No. DE PGS: 99

AREAS TEMTICAS: Emergencia

PALABRAS CLAVE: Prevalencia Hemorragia Digestiva Alta Protocolo Atencin.

RESUMEN: La hemorragia digestiva es la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo
digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; es alta en aquella que se produce sobre el
ngulo de Treitz, y baja, la que tiene su origen bajo l. La prevalencia mundial observada vara entre 50 y 150
casos por cada 100.000 adultos. A nivel nacional se presenta una elevada morbi-mortalidad de hemorragias
digestiva alta en varias casas de salud; en el Hospital Rodrguez Zambrano de la ciudad de Manta en la provincia
de Manab a menudo se presenta esta patologa, pero hasta la fecha no existen estudios que evidencien la
prevalencia de la hemorragia digestiva alta en los aos 2010 - 2011. La utilizacin de procedimientos de calidad
de atencin mdica establecidos en esta casa de salud, ha logrado que los pacientes tengan una relacin social-
personal que facilitan adecuados diagnsticos y tratamientos. El objetivo de esta investigacin fue determinar la
prevalencia, identificar edad, sexo y comorbilidad que tienen los pacientes con esta patologa y en base a un
amplio marco terico y anlisis de las encuestas, se elabor un protocolo actualizado de atencin. La
metodologa fue de tipo retrospectivo y descriptivo, consisti en u universo constituido por los 38325 de la que
se obtuvo 134 pacientes que acudieron a emergencia del Hospital Rodrguez Zambrano con hemorragia
digestiva alta. Como resultado de esta investigacin, fue la prevalencia de 0.3% pacientes, el grupo etario con
mayor prevalencia fue de 61 80 aos con el 35.8% (38 pacientes), el sexo masculino con 68% (91 pacientes) y
femenino con 32% (43 pacientes), la comorbilidad fue hipertensin arterial con el 34%(49) diabetes mellitus
con 16%(22), y cirrosis(18), con respecto a las caractersticas del evento hemorrgico los pacientes ingresaron
con un volumen estimable leve con 51% (69) y moderado con 34% (46). La mortalidad fue de 9.7 % (13), con
una recurrencia de 19% (26), de los 134 pacientes con hemorragia digestiva alta.

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