LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 39 TAHUN DENGAN F 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID
DI RSJD SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
I. IDENTITAS
Nama : Tn. KM
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juni 2017
Bangsal : Nakula

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan terhadap keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis
dilakukan di Bangsal Nakula RSJD Surakarta pada tanggal 6 Juni 2017.
Alloanamnesis dilakukan secara langsung dengan saudara kandung (kakak)
pasien yaitu Tn. M pada tanggal 7 Juni 2017.
A. Keluhan Utama
Pasien sering diam dan tiba-tiba mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pemeriksaan psikiatri pasien Tn. KM di bangsal Nakula tanggal 6
Juni 2017. Pasien mengaku berada di RSJD sudah 2 minggu dan baru
pertama kali dirawat. Pasien datang diantar oleh saudara
kandung/kakaknya karena sering emosi dan mengamuk.
Pasien mengatakan bahwa penyebab emosinya adalah karena
sering mendengar bisikan, sehingga sering mengamuk dengan tiba-tiba.
Pasien merasa bahwa tubuhnya dikendalikan oleh sesuatu yang
 mengarah ke 2 hal yaitu tentang kebaikan dan keburukan, berupa
suruhan agar emosi, merusak barang, marah-marah, mengamuk, bahkan
suruhan untuk olahraga dan mendekatkan diri pada Allah. Pasien juga
selalu curiga bahwa tetangga, dan orang-orang sekitarnya punya niat
jahat dan akan mencelakai dirinya.
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit umum karena
penyakit tipes dan tidak pernah megalami kejang serta tidak ada ide
untuk bunuh diri.
Terdapat kemisikinan pembicaraan pada pasien yaitu terdapat
keterbatasan jumlah pembicaraan yang digunakan serta tidak spontan
dimana pasien hanya memberikan suatu jawaban lisan jika ditanya,
tidak ada inisiatif sendiri untuk berbicara. Pasien bersikap sangat apatis,
bicara yang jarang, dan emosional yang menumpul.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien yaitu Tn. M. Tn M
mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD karena pada awalnya pasien
hanya melamun dan diam saja kemudian tiba-tiba mengamuk, hal
tersebut terjadi sebulan sekali. Pasien tidak suka bergaul dan sering tidak
mau makan. Sudah 2 kali pasien dibawa ke RSJD, pertama kali datang
dengan keluhan tidak bisa tidur, bingung, sering bicara sendiri, dan
memukul orang sekitar, namun pada saat itu pasien hanya berobat jalan.
Sedangkan yang kedua kalinya pasien datang dengan keluhan bicara
sendiri, melotot, sering keluar rumah dalam beberapa jam tidak pulang,
pasien sering mengamuk, mengancam orang sekitar untuk dipukul
kepalanya, melempar tetangga yang datang kerumah, dan hal tersebut
sering kumat.
Tn. M mengatakan sebelum sakit pasien tidak memiliki keluhan
apapun dan terlihat sehat-sehat saja. Tn. M juga bercerita sebelum sakit
seperti sekarang, pasien pernah gagal menikah dengan kekasihnya
karena sesuatu hal, setelah kejadian tersebut pasien sering murung, lebih
senang menyendiri, dan tidak pernah lagi melakukan aktivitas yang
 biasa dilakukannya seperti membantu orang tua dan kakaknya
memelihara ayam.
Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara, saudara kandung
pasien tidak ada yang mengalami sakit serupa, namun keluarga ibu
pasien ada yang sakit serupa. Tn. M mengaku saat SMA pasien sering
menyalahgunakan obat, namun pada saat itu pasien tidak
memperlihatkan gejala akibat obat-obatan yang dikonsumsinya
tersebut. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah 2 kali dibawa ke RSJD Surakarta, dengan keluhan
tidak bisa tidur, bingung, sering bicara sendiri, dan memukul orang
sekitar. Pada saat itu pasien tidak rutin minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : diakui
c. Riwayat konsumsi NAPZA : diakui
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan, lahir normal, dan merupakan anak yang
diharapkan oleh orang tua.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
 Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien tumbuh sebagaimana
anak usianya. Tidak ada gangguan perkembangan maupun penyakit
tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman seusianya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien sekolah hingga lulus SMA kemudian membantu keluarga
memelihara ayam dirumah.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja memelihara ayam.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum meneikah. Sebelum sakit pasien sempat memiliki
kekasih dan sudah memiliki rencana akan menikah namun karena
sesuatu hal pasien tidak jadi menikah dengan kekasihnya tersebut.
Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hingga tamat SMA
Riwayat Agama
Pasien beragama islam, dan melaksanakan sholat 5 waktu
Aktivitas Sosial
Pasien kurang memiliki teman, tidak senang bergaul, dan lebih
senang dirumah. Namun pada saat sekolah pasien sering berkumpul
bersama teman-temannya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.
Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu, nenek, dan kakak iparnya.
Namun setelah sakit kakak iparnya meninggalkan rumah tersebut.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa.
2. Pohon keluarga

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 39 tahun tampak sesuai dengan umurnya,
perawatan diri baik, pasien memakai seragam RSJD.
2. Pembicaraan
Jawaban : Tidak spontan
Volume : Rendah
Intonasi : Lambat
Artikulasi : Tidak jelas
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, pasien mau menjawab
pertanyaan dari pemeriksa namun
pasien tidak memperhatikan
pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Hipertimik
2. Afek : Datar
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Daya Konsentrasi : Buruk, pasien tidak dapat menjawab hitungan yang
diberikan pemeriksa (seven serial test).
3. Orientasi
a. Orang : Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa dan dapat
mengenali petugas yang ada di bangsal.
 b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui tempat dimana dia
berada.
c. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu pada saat itu.
d. Situasi : Baik, pasien dapat menyebutkan suasana pada saat
itu.
4. Perhatian : Baik
5. Daya ingat
a. Jangka Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda
yang tadi disebutkan oleh pemeriksa.
b. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menceritakan menu
sarapan pasien tadi pagi.
c. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menyebutkan nama
sekolah pasien pada saat SD.
6. Pikiran Abstrak : Buruk, pasien tidak dapat memberikan perbedaan
anatara semangka dengan bola.
7. Kemampuasn menolong diri sendiri : Baik.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : Waham dikendalikan (delusion of control), ide
curiga
G. Pengendalian Impuls : Pasien dapat mengendalikan impuls dengan
baik
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik
2. Penilaian Realita : Baik
 I. Tilikan : Derajat IV
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Interna
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 90 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,50 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : Tidak ada
B. Status Neurologis
Fungsi kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Fungsi sensoris : dalam batas normal
Fungsi motorik : dalam batas normsl

Reflek fisiologis Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

Mata: Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien Tn. KM 39 tahun, dibawa ke RSJD Surakarta karena pada
awalnya pasien hanya melamun dan diam saja kemudian tiba-tiba
mengamuk, hal tersebut terjadi sebulan sekali. Pasien juga sering keluar
rumah dalam beberapa jam tidak pulang, sering mengamuk, mengancam
orang sekitar untuk dipukul kepalanya, melempar tetangga yang datang
kerumah, dan hal tersebut sering kambuh.
Pasien mengaku sering mendengar bisikan, sehingga sering
mengamuk dengan tiba-tiba. Pasien merasa bahwa tubuhnya
dikendalikan oleh sesuatu yang mengarah ke 2 hal yaitu tentang
kebaikan dan keburukan, berupa suruhan agar emosi, merusak barang,
marah-marah, mengamuk, bahkan suruhan untuk olahraga dan
mendekatkan diri pada Allah. Pasien juga selalu curiga bahwa tetangga,
dan orang-orang sekitarnya punya niat jahat dan akan mencelakai
dirinya.
Penampilan pasien tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri
baik, dan memakai seragam RSJD. Mood hipertimik, afek datar, dan
tidak serasi.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan dengan adanya gangguan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)
hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan
penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan Gangguan Mental Organic
(F00-F09) dapat disingkirkan.
 Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sehingga ada kemungkinan diagnosis Gangguan Mental
Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif (F10-F19).

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala

yang bermakna yaitu terdapat halusinasi auditorik,waham kendali dan
curiga, kesadaran kualitatif yang berubah, bentuk pikir nonrealistik, arus
pikir koheren, penilaian terhadap realita baik, tilikan derajat 4, taraf
kepercayaan dapat dipercaya.

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria

PPDGJ III untuk aksis I diusulkan diagnosis pasien ini sebagai
Skizofrenia Paranoid (F 20.0).

Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis V
GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS MLTIAXIAL

Axis I : F. 20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Belum ada diagnosa
Aksis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Belum ada diagnosa
Axis V : GAF 50-41 (gejala berat serius, disabilitas berat)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 20.3 Skizofrenia tak terinci

IX. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik : tidak didapatkan
b. Psikologik :
- Gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik.
- Gangguan Proses Pikir terdapat waham dikendalikan
(delusion of control), ide curiga, bentuk pikir non realistik.
- Daya konsentrasi buruk.

X. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Chlorpromazine 2 x 100 mg
Risperidone 2 x 2 mg
Trihexyphenidil 4 x 2 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS
 Baik
No Keterangan Check List
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas V
3. Onset akut V
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, premorbid X
yang baik
5. Gangguan mood X
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X
8. Sistem pendukung baik V
9. Gejala positif V

Buruk
No Keterangan Check List
1. Onset muda X
2. Faktor pencetus tidak jelas V
3. Onset tidak jelas X
4. Riwayatsosial, seksual, pekerjaan buruk V
5. Perilaku menarik diri V
6. Tidak menikah, cerai, janda/duda V
7. Riwayat keluarga skizofrenia V
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative V
10. Tanda dan Gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam