LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 41 TAHUN DENGAN F20.0

SKIZOFRENIA PARANOID
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. S
B. Usia : 41 tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-laki
D. Alamat : Boyolali
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terahir : SD
I. Pekerjaan : Karyawan Toko Bangunan
J. Tanggal Masuk RS : Tanggal 14 April 2017
K. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 27 Mei 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 27 Mei 2017 di bangsal
Abimanyu RSJD Surakarta dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 7 Juni
2017 melalui telefon dengan tetangga pasien yaitu Tn. JH yang berusia 42
tahun.

A. Keluhan Utama :
Pasien mengamuk dijalan hingga memecahkan kaca mobil dan
mengejar-ngejar wanita.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Mei 2017. Pasien
seorang laki-laki berusia 41 tahun mengaku bernama Tn. S tampak
sesuai dengan usia dan perawatan diri cukup. Pasien mengatakan
dibawa ke RSJD Surakarta oleh polisi dan adik karena mengamuk
dijalan. Pasien mengaku sudah 13 kali masuk RSJD Surakarta. Pasien
juga mengatakan bahwa ketika pasien ngamuk itu karena mendengar
ada bisikan tetapi pasien lupa isi bisikannya. Pasien bercerita bahwa
bisikan tersebut sering ada, dan sudah ada sejak pasien usia 11 tahun.
Pasien juga merasa bahwa pasien sering tertawa sendiri tetapi pasien
tidak tahu apa penyebab dia tertawa. Pasien juga sering mengamuk
apabila ada yang mengejeknya. Pasien mengatakan bahwa pasien
sering mengamuk karena takut disakitin oleh tetangga dan adik
ponakannya karena pasien sudah merasa bahwa dari dulu sudah
disakitin oleh tetangga dan adik ponakannya tersebut.
Pasien merasa bahwa hidupnya seperti merantau, hanya makan
seadanya. Pasien mengatakan bahwa sudah menikah pada tahun 2015
tetapi belum mempunyai anak karena istrinya keguguran, pasien
bercerita apabila dokter bilang kalau istrinya terkena mioma. Pasien
tinggal dirumah bersama ibu dan istrinya tetapi ibunya sudah meninggal
3 tahun yang lalu. Pasien bercerita bahwa alm.ibunya cacat (bisu dan
tuli) dan dulu ibunya dihamili orang. Pasien mengatakan bahwa pasien
tidak suka minum obat dan pasien sering mengurangi konsumsi obat
apabila dirumah. Pasien merasa bahwa apabila dia minum obat maka
dia jadi tidak bisa mengontrol dirinya sendiri. Bahkan dia merasa tidak
bisa tidur dan tidak bisa berjalan apabila dia minum obat.
Pasien merasa bahwa dirinya stress dan sakit jiwa, tapi pasien
sangat yakin apabila stress dan sakit jiwanya itu dikarenakan seluruh
badannya pegel dan linu-linu dan apabila badannya dipijit dan sembuh
atau pegel dan linu-linunya hilang atau berkurang maka stress dan sakit
jiwanya pun hilang. Pasien juga sangat yakin bahwa pegel dan linu-
linunya hanya akan sembuh dengan jamu, bukan dengan obat dari
rumah sakit. Pasien merasa bahwa pasien mempunyai kelebihan bisa
mijit yang apabila orang tersebut sudah dipijit oleh pasien maka orang
tersebut dapat sembuh dari stress dan sakit jiwanya dan pasien mengaku
sudah sering mijit orang lain, bahkan sering juga mijit teman-temannya
dibangsal Abimanyu.
 Pasien merasa mendengar bahwa ada yang sering membicarakan
pasien, tetapi apabila pasien mendekati suara tersebut maka suaranya
menghilang. Pasien mengatakan bahwa dulu pikirannya disiarkan di
radio sehingga semua orang mengetahui isi pikirannya. Pasien merasa
bahwa dulu pikirannya disisipi oleh orang lain. Pasien tetap yakin
bahwa dia sakit jiwa dan stess hanya karena seluruh badannya yang
pegel dan linu-linu karena kecapekan.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan tetangga pasien yang bernama
Tn. JH usia 42 tahun. Tn. JH mengatakan bahwa pasien sudah sering
kumat-kumatan seperti ini dan pasien tidak teratur minum obat dan
tidak pernah kontrol. Sebelum dibawa ke RSJD Surakarta pasien sering
sekali kumat dengan mengamuk dan mengejra-ngejar wanita, dan bila
pasien sudah mengamuk maka tetangga-tetangga pun sudah tidak
sanggup untuk menghentikan apa yang sedang dilakukan pasien. Pasien
dibawa ke RSJD Surakarta oleh polisi karena pasien mengamuk dijalan
hingga memecahkan kaca mobil dan pasien sering mengejar-ngejar
wanita yang ditemuinya dijalan. Tn. JH mengatakan bahwa pasien
sudah sering sekali keluar masuk RSJD Surakarta. Tetangga pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering tertekan karena sikap istrinya
dirumah, istrinya sering menuntut pasien untuk hidup enak, kaya raya,
dll tetapi istrinya juga tidak memperbolehkan pasien kerja. Tetangga
pasien mengatakan bahwa istri pasien ini juga kurang lebih hampir
sama perilakunya dengan pasien, karena istri pasien juga tidak seperti
orang normal, tetangga banyak yang melihat bahwa istri pasien juga
seperti orang stres.
Dulu pasien pernah bekerja ditempat Tn. JH dan Tn. JH bercerita
bahwa pasien pernah kumat dan ngamuk-ngamuk saat bekerja ditempat
Tn. JH dan pasien dibawa ke RSJD Surakarta, dan semenjak kejadian
itu maka pasien sudah tidak dapat bekerja dan sudah tidak
diperbolehkan lagi untuk bekerja di tempat Tn. JH dan sampai sekarang
 pasien hanya menjadi pengangguran sedangkan istrinya banyak
menuntut pasien karena istrinya ingin hidup enak tetapi pasien tidak
boleh kerja oleh istrinya. Tn. JH juga mengatakan bahwa dulu awal
mulanya pasien sakit seperti ini adalah karena dulu pasien pernah
bekerja di Purwodadi dan pasien dekat dengan mandornya dan mereka
sudah akan menikah tetapi tiba-tiba pasien membatalkan sendiri tanpa
alasan yang jelas dan tanpa sepengetahuan keluarganya, kemudian
pasien menikah dengan perempuan yang sekarang menjadi istrinya.
Pasien dirumah hanya tinggal berdua dengan istrinya karena
kedua orang tua pasien sudah meninggal. Pasien terakhir bekerja pada
tahun 2016 setelah lebaran dan sampai saat ini pasien tidak bekerja dan
pasien dengan istrinya makan sehari-hari hanya minta ke tetangga atau
diberi oleh saudaranya, tetapi rumah saudara jauh pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri :
Pasien sudah berulang kali keluar masuk rumah sakit. Pasien
sudah msuk ke RSJD sebanyak 13 kali.
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b) Riwayat Hipertensi : Disangkal
c) Riwayat DM : Disangkal
d) Riwayat Asma : Disangkal
e) Riwayat Alergi : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : Diakui
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak tunggal dari kedua orang tuanya.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan
perkembangan maupun penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sekolah hanya sampai SD dan pasien dapat bergaul dengan
teman-teman seusianya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai sekolahnya di remaja)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di toko bangunan, namun semenjak pasien
kambuh dan mengamuk ditempat kerjanya maka pasien
sudah tidak bisa bekerja lagi ditempat tersebut.
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai lulus SD.
Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam.
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan belum memiliki anak.
Riwayat aktivitas sosial
Sebelum sakit pasien mandiri, pekerja keras dan mudah
bergaul.
Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien hanya tinggal berdua dengan istri karena
orangtua sudah meninggal dunia.
Riwayat hukum
Disangkal
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan
jiwa. Pasien sudah 13 kali mondok di RSJD Surakarta.
2. Pohon Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien : Meninggal dunia

: Perempuan : Tinggal 1 rumah

: Keluarga yang gangguan jiwa

Kesimpulan : Terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 41 tahun memakai baju seragam RSJD
Surakarta berwarna hijau tampak sesuai dengan usia dan memiliki
perawatan diri yang cukup.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Normoaktif.
3. Pembicaraan
Jawaban spontan, volume pasien cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas
dan logorrhea.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : CM (E4V5M6)
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak Dapat Diraba Rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Pengetahuan, dan kecerdasan dapat
berfungsi sesuai dengan taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : Kurang atau menurun.
3. Orientasi
a.) Waktu : Baik, dapat menyebutkan waktu dengan
baik
b.) Tempat : Baik, dapat menyebutkan nama tempat
dengan baik
c.) Orang : Baik, dapat mengenali orang dengan baik
d.) Suasana : Baik, dapat mengetahui suasana dengan
baik
 4. Daya Ingat
a.) Jangka Panjang : Baik.
b.) Jangka Pendek : Baik.
c.) Segera : Baik.
5. Pikiran Abstrak : Buruk.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk Pikiran : Non Realistik
2. Isi Pikiran : Waham bizare, waham curiga, throught
insertion, thought broad-casting.
3. Arus Pikir/Progresi : Inkoheren
G. Pengendalian Impuls : Baik
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Buruk.
2. Uji Daya Nilai : Buruk.
3. Penilaian Realita : Terganggu.
I. Tilikan : Derajat I.
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan baik
2. Vital Sign
TD : 118/80 ND : 88 x/menit
RR : 22 S : 36,8 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
4. Abdomen : Dalam Batas Normal
 5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -
d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA

Pasien bernama Tn. S berusia 41 tahun, tampak sesuai dengan usia,
perawatan diri cukup. Pasien menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD oleh
polisi dan adiknya karena mengamuk dijalan. Pasien sudah sering bolak-balik
ke RSJD Surakarta. Pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD bukan
karena sakit jiwa, tetapi karena seluruh badannya pegel dan linu-linu. Pasien
yakin bahwa pegel dan linu-linu dibadannya apabila disembuhkan dengan
minum jamu dan dipijit maka stress dan sakit jiwa pasien akan hilang juga
dengan sendirinya karena pasien sangat yakin bahwa stress dan sakit jiwanya
 itu dikarenakan pasien kecapekan yang membuat seluruh badannya pegel dan
linu-linu. Pasien juga mengatakan bahwa pasien sering mijit orang lain yang
kemudian pegel dan linu-linu serta sakit jiwanya orang tersebut juga sembuh
dan hilang. Pasien selama ini sering mengurangi obat yang dikonsumsinya,
karena pasien mengaku bahwa tidak suka minum obat dan dia merasa apabila
minum obat maka dia menjadi tidak bisa mengontrol dirinya dan obat
menjadikan dia tidak bisa tidur dan tidak bisa berjalan. Pasien merasa
mendengar bahwa ada yang sering membicarakan pasien, tetapi apabila pasien
mendekati suara tersebut maka suaranya menghilang. Pasien mengatakan
bahwa dulu pikirannya disiarkan di radio sehingga semua orang mengetahui isi
pikirannya. Pasien merasa bahwa dulu pikirannya disisipi oleh orang lain.
Hasil Pemeriksaan status mental pasien seorang laki-laki berusia 41
tahun, tampak sesuai usia, dengan perawatan diri cukup, pasien memiliki bentuk
pikir yang non realistik, arus pikir yang inkoheren, dan isi pikir terdapat waham
bizare, waham curiga, throught insertion, thought broad-casting. Selain itu,
pasien juga memiliki gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan tilikan
derajat 1. Hasil status interna dan status neurologis masih dalam batas normal.

VI. EVALUASI FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
khas dan bermakna, yaitu terdapat halusinasi auditorik, bentuk pikir non
 realistik, isi pikir terdapat waham bizare, waham curiga, throught insertion,
thought broad-casting dan arus pikir inkoheren.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, dimana gejala-gejala tersebut
memenuhi kriteria dari skizofrenia yaitu F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Diagnosis Aksis II
Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan waktu
belum ditemukan gangguan kepribadian.
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Diagnosis Aksis IV
Masalah Kontrol dan minum obat.
Diagnosis Aksis V
GAF 50-41 pasien memiliki gejala berat (serious), disabilitas berat.

VII. EVALUASI MULTIAXIAL

A. Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
B. Axis II : Belum Ada Diagnosis
C. Axis III : Belum Ada Diagnosis
D. Axis IV : Masalah kontrol dan minum obat
E. Axis V : GAF 50 41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.8 Skizofrenia lainnya
F20.3 Skizofrenia tak terinci

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik
1. Gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik.
 2. Gangguan Proses Pikir terdapat waham bizare, waham curiga, throught
insertion, thought broad-casting
3. Gangguan penilaian realita.

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. Chlorpromazine 1 x 100 mg

B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

XI. PROGNOSIS
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat X
Faktor pencetus jelas X
Onset akut V
 Riwayat social seksual, pekerjaan
V
premorbid baik
Gangguan mood V
Mempunyai pasangan V
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik V
Gejala positif V
B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda V
Faktor pencetus tidak jelas V
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda X
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan V
Banyak relaps V
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam