LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 30 TAHUN DENGAN F 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID
DI RSJD SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
I. IDENTITAS
Nama : Tn. YP
Umur : 30 tahun
Alamat : Semarang
Pendidikan : SMP
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan : 2 Juni 2017
Bangsal : IGD

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan terhadap keluarga pasien (alloanamnesis).
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 2 Juni 2017.
Alloanamnesis dilakukan secara langsung dengan keluarga pasien yaitu Tn.
P pada tanggal 2 Juni 2017.
A. Keluhan Utama
Pasien sering mengamuk, marah-marah, dan merusak barang.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang laki-laki mengaku Tn. YP, usia 53 tahun,
pendidikan terakhir SMP dan tidak bekerja, penampilan sesuai usia,
perawatan diri kurang baik karena rambut tidak rapi. Pasien diantar
ke RSJD Surakarta oleh keluarga pada tanggal 2 Juni 2017 dalam
keadaan marah dan sudah berulang kali masuk RSJD dengan
keluhan bingung, merasa lehernya telah disembelih sehingga kepala
sampai telinga terasa panas. Pasien mengaku bahwa ada seekor
harimau dibelakangnya yang ingin mencaplok tubuhnya sehingga
 pasien merasa sedang dikejar-kejar oleh harimau tersebut. Pada saat
itu pasien tampak kelelahan, mata merah akibat tidak tidur selama
satu harian dan badan pasien tampak gemetar karena pasien
mendengar anggota tubuhnya sedang berdzikir. Pasien bekerja
sebagai tukang fotokopi dan mengaku sering merasa dimusuhi oleh
orang-orang sekitarnya.
Pasien mengatakan bahwa dia mengalami hal ini sejak 8
tahun yang lalu, saat terakhir kambuh adalah 3 tahun yang lalu, dan
saat ini kambuh kembali. Pasien mengaku tidak rutin minum obat.
Pasien sulit diajak komunikasi karena dia merasa terganggu jika
terus-menerus dilontarkan pertanyaan.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta terhadap
keluarga pasien pada tanggal 2 Juni 2017. Keluarga pasien yaitu
pakde mengaku bernama Tn. P. Menurut keterangan Tn. P, pasien
dibawa ke RSJD Surakarta karena sering marah-marah, mengamuk,
merusak barang, serta memusuhi ayah dan adiknya yang tinggal satu
rumah. Tn. P mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai karyawan
fotokopi dan sering bercerita bahwa ia merasa dimusuhi oleh orang-
orang sekitarnya. Pasien tidak bisa tidur seharian sebelum akhirnya
dibawa ke RSJD Surakarta. Pasien tidak pernah mengalami suatu
peristiwa yang menimbulkan penyesalan pada dirinya.
Tn. D mengatakan bahwa kakak dan kakek pasien juga
mengalami hal yang sama seperti pasien. Pasien merupakan anak
yang diharapkan oleh orang tuanya, saat kecil kehidupan pasien
normal seperti anak lain pada umumnya, namun pada saat beranjak
dewasa perilaku pasien mulai menunjukkan keanehan yaitu pasien
sering lari-lari dan berjalan jauh tanpa mengenal lelah, sering
memanjat pohon yang tinggi dan sering tertawa-tawa sendiri yang
kemudian dibawa ke orang pintar. Setelah sembuh selama 2 minggu,
pasien dibawa ke pulau Kalimantan untuk mrngunjungi saudaranya,
 saat di Kalimatan pasien mengalami kekambuhan sehingga dibawa
pulang kembali ke Semarang dan selanjutnya di bawa ke RSJD
Surakarta.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien mengaku sudah mengalami gangguan jiwa sejak 8 tahun yang
lalu dengan tidak rutin minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
d. Riwayat Kejang : disangkal
e. Riwayat Asma : disangkal
3. Riwayat penyalah gunaan obat/zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal, tidak ada
trauma lahir, dan merupakan anak yang diharapkan orang tua.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada
gangguan perkembangan maupun penyakit tertentu. Pasien dirawat
oleh orang tua, konsumsi ASI, dan tidak ada masalah pada makan.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Dan tumbuh
sebagaimana anak seusianya. Riwayat awal bersekolah baik, pasien
senang dan bersemangat saat berangkat sekolah, melakukan
penyesuaian dengan teman.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
 Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien bersekolah
hingga lulus SMP karena mengaku tidak mampu untuk mengikuti
pelajaran disekolahnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan fotokopi.
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai lulus SMP, sempat melanjutkan ke
SMA namun tidak sampai lulus.
Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan tidak melaksanakan sholat
5 waktu setiap hari.
Riwayat perkawinan
Pasien mengaku belum menikah
Riwayat aktivitas sosial
Pasien sering berkumpul bersama teman sewaktu sekolah,
dan mulai menarik diri saat beranjak dewasa karena ia
merasa dimusuhi oleh orang sekitar.
Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ibu, ayah serta adiknya.
Riwayat hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.
 E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Terdapat anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa
yaitu kakak kandung serta kakek pasien. Pasien sudah berkali-kali
keluar masuk rumah sakit jiwa.
2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

` : Meninggal dunia
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Penampilan sesuai usia, perawatan diri kurang baik. Pasien gelisah
dan tangan tremor saat dianamnesis.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif
3. Pembicaraan
a. Jawaban : Spontan
b. Volume : Keras
c. Intonasi : Cepat
d. Artikulasi : Jelas
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, pasien dapat menjawab
pertanyaan dari pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam perasan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : SMP
2. Daya Konsentrasi : Buruk, pasien tidak dapat menjawab
hitungan yang diberi oleh pemeriksa (seven serial test)
3. Orientasi
a. Orang : Buruk, tidak dapat mengenali pemeriksa dan
orang disekitarnya
b. Tempat : Buruk, tidak dapat mengetahui tempat
dimana sekarang berada
 c. Waktu : Buruk, tidak dapat menyebutkan waktu saat
ini pagi, siang, sore atau malam
d. Situasi : Buruk, tidak dapat mengetahui situasi saat
itu
4. Perhatian : Baik
5. Daya Ingat
a. Jangka segera : Baik, dapat menyebutkan tiga benda yang
tadi disebutkan oleh pemeriksa
b. Jangka pendek : Baik, dapat menyebutkan menu makan pagi
pasien
c. Jangka panjang : Buruk, tidak dapat menyebutkan nama
sekolah pasien saat SD
6. Pikiran Abstrak : Buruk, tidak dapat membedakan antara
semangka dengan bola
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Buruk
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual
2. Ilusi : Tidak ada
3. Derealisasi : Tidak ada
4. Depersonalisasi : Tidak ada
F. Proses pikir
1. Bentuk : Non realistik
2. Isi Pikiran : Waham kejar, ide curiga.
3. Arus Pikir/Progresi : Koheren
G. Pengendalian Impuls : Pasien dapat mengendalikan impuls dengan
baik
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik
2. Penilaian Realita : Terganggu
I. Tilikan : Derajat I
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN
A. Pemeriksaan Fisik
1. Status interna
a. Keadaan Umum : Compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 kali/menit,
Frekuensi Nafas : 22 kali/menit
Suhu : 37,3C
Kepala : Normocephal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
2. Status Neurologis
Fungsi kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Fungsi sensoris : dbn
Fungsi motorik : dbn

Reflek fisiologis Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki bernama Tn. YP berusia 30 tahun alamat Semarang,
belum menikah, pendidikan terakhir SMP. Datang ke RSJD Surakarta
dengan keluhan sering mengamuk, marah-marah, dan merusak barang.
Hasil pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal. Hasil
pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien sesuai usia
 perawatan diri kurang baik. Kesadaran compos mentis, berubah,
normoaktif, mood eutimik, afek tumpul, tidak serasi afek, empati tidak dapat
diraba-rasakan. Bentuk pikir nonrealistik, isi pikir waham kejar dan ide
curiga, arus pikir koheren, bicara spontan. Terdapat halusinasi visual dan
auditorik, tilikan derajat 1, dan taraf kepercayaan dapat dipercaya.
Pasien mengaku bahwa ada seekor harimau dibelakangnya yang ingin
mencaplok tubuhnya sehingga pasien merasa sedang dikejar-kejar oleh
harimau tersebut, selain itu pasien mendengar anggota tubuhnya sedang
berdzikir.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan dengan adanya gangguan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)
hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan
hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit
ini, dari hasil tersebut kemungkinan Gangguan Mental Organic (F00-F09)
dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
bermakna yaitu terdapat halusinasi visual dan auditorik, kesadaran kualitatif
yang berubah, bentuk pikir nonrealistik, arus pikir koheren, bicara spntan,
terdapat waham kejar dan ide curiga, penilaian terhadap realita terganggu,
tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III untuk aksis I diusulkan diagnosis pasien ini sebagai Skizofrenia Paranoid
(F 20.0).
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis.
 Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Belum ada diagnosis.
Diagnosis Axis V
GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Belum ada diagnosis
Axis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ditemukan
B. Psikologik
1. Gangguan proses pikir (bentuk pikir non realistik, isi pikir waham
kejar dan ide curiga )
2. Gangguan persepsi (halusinasi visual, auditorik)
3. Gangguan penilaian realita
X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
- Clorpromazine 1x100 mg
- Trihexyfenidil 2x2 mg
- Risperidon 2x2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Kepada Keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien
b. Menyampaikan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien.
c. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan
pemeliharaan pasien.

XI. PROGNOSIS
Baik
No Keterangan Check List

1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas X
3. Onset akut V
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, premorbid V
yang baik
 5. Gangguan mood X
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X
8. Sistem pendukung baik V
9. Gejala positif V

Buruk
No Keterangan Check List

1. Onset muda V
2. Faktor pencetus tidak jelas V
3. Onset tidak jelas X
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk V
5. Perilaku menarik diri V
6. Tidak menikah, cerai, janda/duda V
7. Riwayat keluarga skizofrenia V
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative V
10. Tanda dan Gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps V
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan prognosis:
Qua ad Vitam : bonam
Qua ad Sanam : dubia ad bonam
Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam