LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 37 TAHUN DENGAN F 20.2

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. B
B. Usia : 37 tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-laki
D. Alamat : Sukoharjo
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Bercerai
H. Pendidikan Terahir : SD
I. Pekerjaan : Pembuat batu bata
J. Tanggal Masuk RS : Tanggal 5 Juni 2017
K. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 5 Juni 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 5 Juni 2017 di IGD
RSJD Surakarta dan Alloanamnesis dilakukan dengan adik pasien sebagai
penanggung jawab pasien yaitu Tn. D pada tanggal 5 Juni 2017.
A. Keluhan Utama :
Mondar-mandir tanpa tujuan.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juni 2017. Pasien
seorang laki-laki berusia 37 tahun mengaku bernama Tn. B tampak
berpenampilan tidak sesuai dengan usianya, memakai baju coklat,
celana pendek dan perawatan diri buruk, rambut tidak rapi. Pasien
mengatakan dibawa ke RSJD Surakarta diantar oleh keluarganya
dengan keluhan sudah 1 bulan ini tidak pulang ke rumah dan mondar-
mandir tanpa tujuan. Pasien saat diajak berbicara dengan pemeriksa
tidak kooperatif. Pasien tidak berbicara spontan, volume kurang,
 intonasi kurang, artikulasi kurang jelas, tatapan mata tidak menatap
lawan bicara.
Pasien mengatakan tidak merasa sakit ketika dibawa ke RSJD
Surakarta. Pasien tampak cekikikan (giggling) dan senyum-senyum
sendiri ketika diajak berbicara atau diberi pertanyaan oleh pemeriksa.
Perilaku pasien tampak tidak bertujuan (duduk, tidur, jongkok, berdiri).
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan adik pasien Tn. D usia 35 tahun
pada tanggal 5 Juni 2017. Tn. D mengatakan bahwa pasien dibawa ke
IGD RSJD Surakarta dalam keadaan sadar karena pasien sering jalan-
jalan tanpa tujuan dan sudah sejak 1 bulan yang lalu, hanya pulang
sebentar. Keluarga mengatakan pasien selama pergi dari rumah tidak
pernah mandi, tidur di emperan serta makan seadanya minta ke tetangga
atau mengambil sisa makanan di tempat sampah. Pasien sering
cekikikan (giggling), kadang nyanyi-nyanyi sendiri, senyum-senyum
sendiri. Tn. D mengtakan bahwa pasien sudah keenam kalinya masuk
ke RSJD Surakarta dengan keluhan pertama kali tampak kebingungan
serta sering keluyuran, sekitar tahun 2010.
Tn. D mengatakan selama gejala atau keluhan pasien muncul ini
pasien sudah tidak bekerja lagi dan selama dirumah pasien hanya nonton
tv, mondar-mandir. Namun, pasien juga pernah bekerja lagi tetapi tidak
seproduktif dulu sebelum pasien sakit. Tn. D mengatakan bahwa pasien
tidak pernah mengikuti kegiatan sosial di masyarakat selama pasien
sakit. Tn. D menceritakan bahwa pasien berkurang kemampuan dalam
melakukan berbagai macam kegiatan, seperti mandi, makan, dan
berpakaian.
Tn. D menceritakan bahwa salah satu pemicu awal gangguan ynag
terjadi pada pasien adalah saat pasien bercerai dengan istrinya saat
mereka merantau di Sulawesi. Semenjak kejadian itu, pasien menjadi
sering linglung, keluyuran, dan sering tertawa sendiri. Tn. D
menceritakan bahwa pasien sebelum sakit adalah seorang yang bodoh,
 pemalu, tidak bisa mengikuti perkembangan teman-temannya disekolah
sehingga tidak lulus SD.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Psikiatri :
Pasien mengaku sudah berulang kali keluar masuk rumah sakit. Pasien
mengaku sudah masuk ke RSJD sebanyak 6 kali.
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b) Riwayat Hipertensi : Disangkal
c) Riwayat DM : Disangkal
d) Riwayat Asma : Diakui
e) Riwayat Alergi : Disangkal
f) Riwayat Kejang : Diakui
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : Diakui
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : Diakui, hanya 1 kali
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan orang tua. Pasien anak
kedua dari lima bersaudara. Pasien lahir dengan persalinan normal
dengan dibantu dukun beranak dalam keadaan normal dan sehat. Ibu
pasien tidak pernah sakit selama mengandung pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya dan tidak
menderita penyakit. Pasiem tinggal dan dirawat oleh ayah kandung,
ibu kandung, kakak dan adik kandung.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien berskolah TK, SD, dan memiliki teman. Namun pasien tidak
tamat SD. Hanya sampai kelas 3 SD karena pasien malas belajar dan
 tidak bisa mengikuti pelajaran di sekolah tidak seperti teman-teman
lainnya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak melanjutkan sekolah lagi, dan hanya menjalani aktivitas
sehari-harinya dirumah serta membantu pekerjaan orang tua sebagai
pedagang.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pembuat batu bata.
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 3 SD.
Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan tidak rutin beribadah.
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah selama 2 tahun pada tahun 2008
sampai tahun 2010 kemudian bercerai. Pasien hanya
menikah siri dengan mantan istrinya dan belum memiliki
anak.
Riwayat aktivitas sosial
Pasien sudah tidak aktif dalam mengikuti kegiatan
kemasyarakatan, jarang bersosialisasi dengan tetangga.
Situasi hidup sekarang
Pasien sudah tidak bekerja lagi sebagai pembuat batu bata,
pasien tinggal satu rumah dengan ibu kandung, adik kandung
dan adik iparnya.
Riwayat hukum
Disangkal.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan
jiwa.
 2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

` : Meninggal dunia
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun tampak tidak sesuai dengan
usia dan memiliki perawatan diri yang buruk.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Normoarktif
3. Pembicaraan
Jawaban tidak spontan, volume suara kurang, intonasi kurang, artikulasi
kurang jelas.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Tidak kooperatif.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis (E4V5M6)
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak Dapat Diraba Rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Pengetahuan, dan kecerdasan dapat
berfungsi sesuai dengan taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : Sulit dinilai.
3. Orientasi
a.) Waktu : Buruk, tidak dapat menyebutkan waktu
dengan baik
b.) Tempat : Buruk, tidak dapat menyebutkan nama
tempat dengan baik
c.) Orang : Buruk, tidak dapat mengenali orang dengan
baik
d.) Suasana : Buruk, tidak dapat menyebutkan suasana
dengan baik.
 4. Daya Ingat
a.) Jangka Panjang : Buruk
b.) Jangka Pendek : Buruk
c.) Jangka Segera : Buruk
5. Pikiran Abstrak : Sulit dinilai
6. Kemampuan visuospasial : Sulit dinilai
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk Pikiran : Non Realistik
2. Isi Pikiran : Miskin isi pikir, tidak didapatkan waham.
3. Arus Pikir/Progresi : Asosiasi longgar
G. Pengendalian Impuls : Baik
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Sulit dinilai
2. Uji Daya Nilai : Sulit dinilai
3. Penilaian Realita : Sulit dinilai
I. Tilikan : Derajat I
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan baik
2. Vital Sign
TD : 120/70 ND : 89 x/menit
RR : 20 S : 36,8 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
4. Abdomen : Dalam Batas Normal
 5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguan khusus : Tidak ada
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : Tidak ada
3. Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -
d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA

Dari iriwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien laki-laki
berusia 37 tahun diantar keluarganya dengan keluhan mondar-mandir tanpa
tujuan tidak tidak pulang kerumah selama 1 bulan, tidur di rmperan, tidak
mandi, makan minta ke tetangga bahkan menganbil sisa makanan di tempat
sampah. Pasien juga sering cekikikan, senyum-senyum sendiri, dan berperilaku
tanpa tujuan. Pasien sudah 6x dirawat di RSJD Surakarta, namun tidak ada fase
remisi sempurna. Pasien kambuh karena pasien tidak rutin minum obat dan
tidak rutin kontrol, mood pasien eutimik, afek tumpul, keserasian tidak serasi.
 Bentuk pikir pasien non realistik, tidak ditemukan waham, dan arus pikir
asosiasi longgar.

VI. EVALUASI FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan alkohol hanya 1x dan
sudah beberapa tahun yang lalu serta tidak didapatkan riwayat penggunaan zat
psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental akibat zat psikoaktif dapat
disingkirkan.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala bizzare, namun didapatkan
gejala psikotik seperti asosiasi longgar. Pasien juga terdapat gejala negatif yaitu
penarikan diri dari sosial serta terdapat hendaya sosial, peran, dan fungsi. Pada
pasien tidak didapatkan waham kejar sehingga diagnosis F20.0 Skizofrenia
Paranoid dapat disingkirkan. Pada pasien juga tidak ditemukan perilaku
katatonik sehingga diagnosis F20.1 Sjizofrenia Katatonik dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan gejala psikotik yang sudah berlangsung 1 bulan, serta
pasien sudah 6x dirawat inap di RSJD Surakarta. Pasien terdapat gejala seperti
cekikikan (gigling), senyum-senyum sendiri, perilaku tanpa tujuan, dan tanpa
maksud.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, dimana gejala-gejala tersebut
memenuhi kriteria dari skizofrenia yaitu F20.2 Skizofrenia Hebefrenik.
Diagnosis Aksis II
 Kepribadian premorbid pasien tidak pandai, pemalu. Pasien tidak
mengikuti pelajaran disekolah saat pasien sekolah SD, perkembangannya
tertinggal dari teman-temannya ketika SD, bahkan pasien tidak lulus SD, hanya
bersekolah sampai kelas 3 SD. Sehingga dapat disimpulkan pasien terdapat
retardasi mental.
Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis IV
Masalah psikososial, pasien bercerai dengan istri dan masalah kepatuhan
minum obat.
Diagnosis Aksis V
GAF 50-41. Gejala berat (serious), disabilitas berat.

VII. EVALUASI MULTIAXIAL

A. Axis I : F 20.2 Skizofrenia Hebefrenik
B. Axis II : Retardasi mental
C. Axis III : Tidak Ada Diagnosis
D. Axis IV : Masalah psikososial. Pasien bercerai dengan
istri dan masalah kepatuhan minum obat.
E. Axis V : GAF 50-41. Gejala berat (serious),
disabilitas berat.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.2 Skizofrenia Hebefrenik
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 20.1 Skizofrenia Katatonik
F 25.0 Skizoafektif Tipe Manik
F 31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada
 B. Psikologik
1. Gangguan Persepsi
2. Gangguan Proses Pikir
longgar.
3. Gangguan Perasaan
: tidak didapatkan.
: bentuk piker non realistik, arus pikir asosiasi
: tidak didapatkan.

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. Chlorpromazine 1 x 100 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

XI. PROGNOSIS
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat V
Faktor pencetus jelas V
 Onset akut X
Riwayat social, seksual, pekerjaan
V
premorbid baik
Gangguan mood V
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik V
Gejala positif V

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda X
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda V
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan V
Banyak relaps X
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam