Professional Documents
Culture Documents
Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ
Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080
0
I. IDENTITAS
Nama : Tn. G
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Alamat : Kartasura
Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017
1
memiliki kemampuan seperti paranormal yang mampu melihat
makhluk halus.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari adik Tn. G, yaitu Tn. W
mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena pasien
suka memanjat ternit lalu kesetrum. Kebiasaan memanjat ini sudah
dilakukan pasien selama 1,5 bulan yang lalu sebelum masuk ke RSJD.
Kebiasaan pasien memanjat ternit muncul ketika ayah pasien
meninggal 12 tahun yang lalu. Setelah ayah pasien meninggal, pasien
sering membenturkan kepala ke tembok. Pasien juga pernah
mengancam akan merusak dan melempar semua barang yang ada
dirumah jika dimasukkan ke RSJD Surakarta.
Berdasarkan pengakuan dari adik pasien didapatkan bahwa
pembicaraan pasien sering melantur ketika diajak berbicara dengan
keluarga dan teman-teman namun pasien tidak pernah berbicara
sendiri. Pasien juga pernah meminta dibelikan kamus bahasa asing
kepada ibu pasien. Pasien juga pernah mengancam akan memukul
ibunya. Pasien pernah membakar kursi sampai rumahnya hampir
terbakar sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien juga lebih suka menyendiri
ketika sedang berada di rumah dan pasien pernah tidur di sumur dekat
rumah. Jika pasien sedang sehat, pasien sering berkumpul dan
berkomunikasi dengan tetangga sekitarnya. Ketika pasien sedang
kambuh, pasien tidak mau makan sampai kurang lebih 2 minggu. Adik
pasien mengaku bahwa di keluarga dari ayah pasien terdapat salah satu
anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
Pasien juga pernah mencari ilmu untuk memiliki kekuatan.
2
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : diakui
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
E. Riwayat Keluarga
3
Genogram
Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
4
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 33tahun tampak sesuai dengan umurnya,
berambut pendek rapi dan perawatan diri cukup
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume keras, intonasi cukup, logorrhea dan
artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6, Compos mentis
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak Serasi
5
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Visual
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak Ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : Asosiasi longgar
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)
3. Kemampuan Abstrak
4. Kemampuan Visuospasial
6
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan
baik
G. Daya Nilai
a. Realita : Reliable
b. Sosial : Baik
H. Tilikan Diri
Derajat I
I. Taraf Kepercayaan
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : Tidak ada
3. Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
I. Motorik
1. Tonus : Normotonus
7
2. Turgor kulit : Baik
3. Koordinasi : Dalam Batas Normal
8
mood dan afek, bentuk pikiran non realistik, isi pikir terdapat Waham
Bizzare, waham kebesaran, arus pikir Asosiasi longgar, terdapat
halusinasi visual, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.
9
2. Haloperidol 2 x 5 mg
3. Trihexypenidil 2 x 2 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
X. PROGNOSIS
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat X
Faktor pencetus jelas V
Onset akut V
Riwayat social, seksual, pekerjaan
V
premorbid baik
Gangguan mood X
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik V
Gejala positif V
B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda V
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X
10
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism V
Tidak menikah, cerai, duda atau janda V
Riwayat keluarga skizofrenia V
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan V
Banyak relaps V
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
11