You are on page 1of 12

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN F 20.3


SKIZOAFRENIA TAK TERINCI
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas


Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017

0
I. IDENTITAS
Nama : Tn. G
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Alamat : Kartasura
Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Pasien terjatuh dari atap dan kesetrum.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 30 Mei 2017 di bangsal Gatotkaca RSJD
Surakarta. Pasien mengenakan pakaian seragam pasien, tampak sesuai
usia dan potongan rambut pendek rapi. Pasien mampu
memperkenalkan diri sebagai Tn. G dan usia 33 tahun. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan bersikap kooperatif selama
pemeriksaan. Pembicaraan pasien selama pemeriksaan sering melantur
dan banyak bicara.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta oleh ibu pasien dan
pasien mengaku bahwa sudah masuk ke RSJD sebanyak 7 kali. Pasien
mengaku terjatuh dari atap namun tidak mengalami luka di tubuhnya.
Selain itu, pasien juga mengaku memuja air karena pasien
menganggap bahwa air memiliki kekuatan yang sangat kuat sehingga
mampu menghancurkan benda keras dan memadamkan api. Pasien
pernah membakar rumah pamannya karena pasien suka melihat api.

Pasien juga pernah melakukan puasa mutih untuk mendapatkan


kekuatan seperti Hercules. Pasien mengaku melihat seorang prabu
yang mampu berjalan di atas air. Pasien mengatakan bahwa selain
memuja air, pasien juga menyembah pohon emping. Pasien mengaku

1
memiliki kemampuan seperti paranormal yang mampu melihat
makhluk halus.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari adik Tn. G, yaitu Tn. W
mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena pasien
suka memanjat ternit lalu kesetrum. Kebiasaan memanjat ini sudah
dilakukan pasien selama 1,5 bulan yang lalu sebelum masuk ke RSJD.
Kebiasaan pasien memanjat ternit muncul ketika ayah pasien
meninggal 12 tahun yang lalu. Setelah ayah pasien meninggal, pasien
sering membenturkan kepala ke tembok. Pasien juga pernah
mengancam akan merusak dan melempar semua barang yang ada
dirumah jika dimasukkan ke RSJD Surakarta.
Berdasarkan pengakuan dari adik pasien didapatkan bahwa
pembicaraan pasien sering melantur ketika diajak berbicara dengan
keluarga dan teman-teman namun pasien tidak pernah berbicara
sendiri. Pasien juga pernah meminta dibelikan kamus bahasa asing
kepada ibu pasien. Pasien juga pernah mengancam akan memukul
ibunya. Pasien pernah membakar kursi sampai rumahnya hampir
terbakar sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien juga lebih suka menyendiri
ketika sedang berada di rumah dan pasien pernah tidur di sumur dekat
rumah. Jika pasien sedang sehat, pasien sering berkumpul dan
berkomunikasi dengan tetangga sekitarnya. Ketika pasien sedang
kambuh, pasien tidak mau makan sampai kurang lebih 2 minggu. Adik
pasien mengaku bahwa di keluarga dari ayah pasien terdapat salah satu
anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
Pasien juga pernah mencari ilmu untuk memiliki kekuatan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Sudah pernah masuk RSJD 7 kali
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik

2
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : diakui
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, persalinan
spontan, menangis spontan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya,
pasien dibesarkan oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien memiliki teman suka berinteraksi, pasien cenderung banyak
berbicara.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak melanjutkan sekolahnya, tetapi pasien bekerja
membantu ekonomi keluarga
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sampai lulus SMA
d. Agama
Pasien beragama Islam
e. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki cukup teman tetapi suka menyendiri
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama Ibu, namun pasien sering tertutup
dengan keluarganya.

E. Riwayat Keluarga

3
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal


: pasien

4
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 33tahun tampak sesuai dengan umurnya,
berambut pendek rapi dan perawatan diri cukup
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume keras, intonasi cukup, logorrhea dan
artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak mata adekuat.

B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6, Compos mentis

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak Serasi

4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

5
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Visual
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak Ada

4. Derealisasi : Tidak Ada

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : Asosiasi longgar

3. Isi Pikir : Waham Bizzare, Waham Kebesaran

F. Kesadaran dan Kognisi


1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)

c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah ,


orangtua , alamat rumah)

3. Kemampuan Abstrak

Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanya)

4. Kemampuan Visuospasial

Baik (Pasien dapat melakukan gambar jam yang disuruh)

5. Daya Konsentrasi dan Perhatian


a. Konsentrasi : Baik tapi mudah berubah

b. Perhatian : Baik tapi mudah berubah

6
6. Kemampuan Menolong diri

Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan
baik

G. Daya Nilai
a. Realita : Reliable

b. Sosial : Baik

H. Tilikan Diri

Derajat I

I. Taraf Kepercayaan

Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN


A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 118/80 mmHg
Nadi 90 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,80 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal

Gangguan khusus : Tidak ada

B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : Tidak ada
3. Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
I. Motorik
1. Tonus : Normotonus

7
2. Turgor kulit : Baik
3. Koordinasi : Dalam Batas Normal

4. Reflek fisiologis : Reflek patologis


+ + - -
+ + - -

II. Sensibilitas : Normoestesi


III. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
IV. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal

V. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-
laki Tn. G berusia 33 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir
tamatan SMA. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia, perawatan diri
baik dan kooperatif. Pasien sudah pernah masuk RSJD sebanyak 7 kali.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta oleh ibu pasien karena pasien suka
memanjat ternit rumah dan tersetrum sejak 1,5 bulan sebelum masuk ke
RSJD. Pembicaraan pasien suka melantur dan berbicara banyak. Pasien
pernah memuja air dan pohon emping. Pasien juga pernah melihat
seorang prabu yang berjalan diatas air. Pasien suka menyendiri di dalam
kamar ketika sedang berada di rumah. Pasien sering berkomunikasi
dengan tetangga sekitar rumah ketika keluhannya tidak kambuh. Pasien
mempunyai kebiasaan memanjat ternit rumah semenjak ayah pasien
meninggal. Pasien pernah hampir membakar rumah pamannya. Pasien
menganggap dirinya memiliki kemampuan seperti paranormal yang
mampu melihat makhluk halus. Pasien pernah melakukan puasa mutih
untuk mendapatkan kekuatan seperti Hercules.
Berdasarkan Status Mental didapatkan bahwa Tn. G berusia 33
tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan spontan, logorrhea,
volume keras, intonasi baik dan artikulasi jelas dengan kuantitas cukup,
kesadaran compos mentis, mood eutimia, afek tumpul, serasi antara

8
mood dan afek, bentuk pikiran non realistik, isi pikir terdapat Waham
Bizzare, waham kebesaran, arus pikir Asosiasi longgar, terdapat
halusinasi visual, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

Tidak diakui adanya riwayat trauma kepala, penggunaan obat


terlarang dan sakit serupa dalam keluarga.

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL


Axis I : F 20. 3 Skizofrenia tak terinci
Axis II : Belum ada diagnosa
Aksis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Masalah primary support group (keluarga)

Axis V : GAF 20-11 (Bahaya Mencederai Diri/Orang lain,


disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri.

VII. DIAGNOSIS BANDING


F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F 20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologik : tidak ada
2. Psikologik
a. Gangguan persepsi (halusinasi visual)
b. Gangguan Proses Pikir (bentuk piker non realistik, arus pikir
asosiasi longgar, isi pikir waham bizzare dan waham kebesaran)
c. Tilikan diri (derajat I)

IX. RENCANA TERAPI


a. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg

9
2. Haloperidol 2 x 5 mg
3. Trihexypenidil 2 x 2 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi


penyembuhan pasien.

X. PROGNOSIS
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat X
Faktor pencetus jelas V
Onset akut V
Riwayat social, seksual, pekerjaan
V
premorbid baik
Gangguan mood X
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik V
Gejala positif V

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda V
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X

10
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism V
Tidak menikah, cerai, duda atau janda V
Riwayat keluarga skizofrenia V
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan V
Banyak relaps V
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X

11

You might also like