PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR

Jl. Cahaya Bathin Kec. Semidang Gumay Kab. Kaur

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MURSALIN,SST
NIP : 19820313 200902 1 001
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Lama
Alamat : Jl. Cahaya Batin Kecamatan Semidang Gumay
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Ramadi Agustin, S.IP

NIP : 19740417 200313 1 004
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian baru
Alamat : Jl. Cahaya Batin Kecamatan Semidang Gumay
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan Jabatan sebagai Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian Rumah Sakit Umum Daerah Kaur beserta Sarana Prasarana yang ada di Sub.
Bagian Umum dan Kepegawaian kepada PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bintuhan, tanggal, bulan dan tahun tersebut

diatas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

RAMADI AGUSTIN, S.IP MURSALIN, SST

NIP. 19740417 200312 1 004 NIP. 19820313 200902 1 001

Mengetahui
Direktur RSUD

dr. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP. 19820305 201101 1 005
 Lampiran BA Serah Terima
Nomor :
Tanggal :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pc Lenovo 1 Unit Baik
2 Printer Cannon 2700 1 Unit Baik
3 Meja 2 Buah Baik
4 Kursi Manager 1 Buah Baik
5 Kursi Biasa 2 Buah Baik
6 Kursi Tunggu 1 Buah Baik
7 Almari Arsip 1 Buah Baik
8 AC 1 Unit Rusak
9 fingerprint 1 Unit Baik
10 Arsip2 1 Berkas Cukup
11 Motor Jupiter 1 unit baik

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

RAMADI AGUSTIN, S.IP MURSALIN, SST

NIP. 19740417 200312 1 004 NIP. 19820313 200902 1 001

Mengetahui
Direktur RSUD

dr. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP. 198203052011011005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR

Jl. Cahaya Bathin Kec. Semidang Gumay Kab. Kaur

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : JULI HARYANYO,S.Kep

NIP : 197607191996021002
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Kaur (Lama)
Alamat : Jl. Cahaya Batin Kecamatan Semidang Gumay
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Syahrial,SKM
NIP : 197304061994021002
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Kaur (Baru)
Alamat : Jl. Cahaya Batin Kecamatan Semidang Gumay
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerah Jabatan Sebagai Kepala Bagian Tata Usaha beserta Sarana
Prasarana yang ada Bagian Tata Usaha Kepada PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bintuhan, tanggal, bulan dan tahun tersebut

diatas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

SYAHRIAL,SKM JULI HARYANTO,S.Kep

NIP. 197304061994021002 NIP. 197607191996021002

Mengetahui
Direktur RSUD

dr. Ahmad Mufti Herdiawansyah

 NIP. 198203052011011005
Lampiran BA Serah Terima
Nomor :
Tanggal :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Laptop Lenovo 1 Unit Baik
2 Kursi Tamu 1 Set Baik
3 Meja Biro 1 Buah Baik
4 Kursi Manager 1 Buah Baik
5 Kulkas Mini 1 Buah Baik
6 Rak Koran 1 Buah Baik
7 Almari Arsip 1 Buah Baik
8 Vas Bunga 1 Buah Baik
9 AC 1 Buah Rusak
10 Arsip2 1 Berkas Cukup

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

SYAHRIAL,SKM JULI HARYANTO,S.Kep

NIP. 197304061994021002 NIP. 197607191996021002

Mengetahui
Direktur RSUD

dr. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP. 198203052011011005
 Nama pejabat baru Jabatan Nama pejabat lama Jabatan
1 Syahrial, SKM Kabag TU Juli Haryanto, S.Kep Kabag TU
2 Ramadi Agustin, S.IP Ka.Puskesmas Naga Mursalin, SST Kasubbag
Rantai Umum dan
Kepegawaian