PROFIL KELUARGA BINAAN

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Status Jenis Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
Keluarga Kelamin
1.

2.

3.

4.

BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat (RT, RW, Kelurahan, Kecamatan):
2. Ukuran rumah: ... x ....
3. Ventilasi:
4. Jendela:
5. Denah rumah:

6. Barang-barang di rumah:
7. Sumber air dari mana? Bersih atau keruh?
8. Apakah ada listrik?
9. Apakah penerangan di dalam rumah cukup? Apakah jumlah lampu cukup?
10. Lantai pakai keramik/semen/tanah?
11. Atap pakai genting, asbes atau dari bambu?
12. Apakah rumah pernah banjir?

LINGKUNGAN PEMUKIMAN
1. Apakah padat penduduk?
2. Samping kanan dan kiri rumahnya ada apa?
3. Apakah ada hewan peliharaan?
4. Selokan ada atau tidak? tersumbat atau tidak?
5. Pembuangan limbah cair kemana?
6. Pembuangan sampah di mana?
7. Sampah dibakar atau dibawa lagi ke tempat pembuangan akhir?

POLA MAKAN
1. Makan berapa kali sehari?
2. Masak sendiri atau beli?
3. Apa jenis makanan sehari-hari?
4. Apakah ada perilaku mencuci tangan sebelum makan?
5. Apakah ada kebiasaan makan sayur atau buah?

POLA OBSTETRI DAN POLA ASUH IBU DAN ANAK

1. Anak lahir di mana?
2. Apakah saat hamil kontrol ke faskes?
3. Apakah anaknya diimunisasi?
4. Kalau ada bayi, apa dapat ASI? Apa yang dimakan bayi?
5. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi?

KEBIASAAN BEROBAT
1. Saat sakit, apakah berobat?
2. Berobat ke mana?
3. Apakah ada konsumsi obat yang rutin? co: hipertensi, DM, dll
4. Apakah terdaftar sebagai BPJS? Apakah menggunakan fasilitas BPJS?

RIWAYAT PENYAKIT
1. Apakah ada riwayat penyakit keluarga (turunan)?
2. Apakah ada riwayat penyakit kronis?

PERILAKU DAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Apakah ada kebiasaan merokok?
2. Apakah ada kebiasaan mencuci tangan?
3. Apakah rajin bersih-bersih rumah?
4. Mandi berapa kali sehari? Sikat gigi berapa kali sehari?
5. Apakah bila beraktivitas di luar rumah menggunakan alas kaki?
FAKTOR INTERNAL

No Faktor Internal Permasalahan

1 Kebiasaan Merokok
2 Olah raga
3 Pola Makan
4 Pola Pencarian
Pengobatan
5 Menabung
6 Aktivitas sehari-hari
7 Alat kontrasepsi

FAKTOR EKSTERNAL
No Kriteria Permasalahan
1. Luas Bangunan
2. Ruangan dalam rumah

3. Jamban
4. Ventilasi
5. Pencahayaan
6. Sumber Air
7. Saluran pembuangan
limbah
8. Tempat pembuangan
sampah
9. Lingkungan sekitar
rumah

MASALAH MEDIS
1.
2.
3.
4.
5.

MASALAH NON MEDIS

1.
2.
3.
4.
5.