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CORPAS
PRESENTADO POR: JESSICA DAYANA RIVERA VEGA
PRESENTADO A: DR. JOHN BOHORQUEZ
VII SEMESTRE
HISTORIA CLNICA PSIQUIATRA
Encabezamiento
Paciente femenina de 54 aos de edad quien ingresa acompaada de la hermana manifestando que
presenta cuadro clnico de 5 semanas de evolucin, el cual inici despus de una hospitalizacin
debido a una agudizacin de la falla renal, la hermana manifiesta que posterior a esta la paciente
comenz a presentar: tristeza patolgica, lloraba frecuentemente cada vez que le hablaban o
recordaban alguna situacin, apata no le interesaba ninguna de las actividades que realizaba con
gusto anteriormente, como el esperar a sus hijos cuando llegaban del colegio asociado tambin a
decaimiento, anhedonia por lo cual prefera permanecer acostada durante todo el da y no realizar
ninguna actividad, alexitimia caracterizada por no expresar ninguna emocin diferente a la tristeza
que se manifestaba posteriormente con llanto inexplicable, pas de ser una persona sonriente a una
persona con afecto plano. La hermana manifiesta que siempre fue una persona que le gustaba
mantener en buenas condiciones su imagen e higiene corporal, pero con el transcurso de los das
esto cambi, evidencindose un deterioro de su higiene e imagen corporal, si se le deca que deba
hacerlo se tornaba irritable. Comenz a presentar inhibicin motora, presentaba bradipsiquia y
bradilalia, disfasia con disminucin y disprosodia la conversacin con ella era fra y no exista forma
de hacerla hablar, sus opiniones eran cortas y su forma de hablar no haca sentir nada manifiesta la
acompaante. La Paciente presenta hipoprosexia, adicionalmente hace 3 semanas presenta
insomnio, de vez en cuando logra conciliar el sueo pero no por ms de dos horas, la hermana
refiere que la paciente se queja de dolor constantemente a la hora de dormir; adems de esto
presenta disminucin del apetito y con el transcurrir de los das manifest que no poda comer por
dolor abdominal acompaado de emesis y al intentar persuadir para que comiera se negaba
reiterando su enfermedad digestiva por lo que en las dos ltimas dos semanas no ha ingerido
alimento alguno, su nutricin ha sido a base de suplementos y ha perdido peso en las ltimas
semanas, como ultimo dato importante la hermana informa que durante las ltimas dos semanas
cuando ha ido a visitarla su hermana le ha manifestado que esta cansada de la situacin que esa
enfermedad la tiene agotada y que no vale la pena vivir as por lo que prefiere morir. Es la primera
vez que presenta los sntomas, no ha tomado ningn medicamento. Durante la ltima hospitalizacin
ordenaron valoracin por psiquiatra, pero nunca solicitaron la cita. Actualmente sintomtico.
III. ANTECEDENTES
Psicosociales: vive con su hijo de 17 aos, su hija de 15 aos, en casa propia cuentan con todos los
servicios, no tienen mascotas.
Familiares: padre: hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, evento cerebrovascular isqumico,
enfermedad coronaria, dislipidemia; Madre: epilepsia como consecuencia de neurocisticercosis
Patolgicos: HTA, DM tipo 2 insulino requiriente diagnosticada hace 18 aos sin adherencia al
tratamiento, Retinopata diabtica, falla renal estadio 4,
Quirrgicos: Apendicectoma, cesreas 2, drenaje de un absceso en la glndula mamaria
Hospitalarios: En el ltimo ao present varias hospitalizaciones debido a la falla renal y a la
descompensacin de la DM
Toxicolgicos: Ex fumador de un paquete diario de cigarrillos hasta hace 3 aos
Traumticos: Niega
Farmacolgicos: Furosemida 40 mg/c12 horas, ASA 100 mg/da, insulina Detemir 14
Unidades/8pm, amlodipino
Transfusionales: Niega
Venreos: Niega
Gineco Obsttricos: Menarquia: 14 aos; Ciclos iniciales: irregulares; Fecha de la ltima regla: no
sabe; Frmula obsttrica: G2, P0, A0, M0, C2, V2; Relaciones sexuales: Actualmente no tiene vida
sexual activa; Planificacin: niega; Fecha del ltimo parto: 08/11/2001; Menopausia: a los 48 aos.
Historia familiar:
La seora Andrea Lucia Ramos Castro tiene una familia nuclear incompleta, conformada por su hijo
David Alonso Amaya Ramos de 18 aos y su hija Marcela Amaya Ramos de 15 aos de edad,
quienes se encuentran cursando octavo y noveno grado respectivamente, son una familia dispersa,
con hijos en etapa adolescente lo que ha dificultado la comunicacin y el inters por la enfermedad
de la madre, por lo que generalmente ella se la pasa sola en casa, en compaa de la enfermera, de
los hermanos o de su madre que regularmente la visitan. En cuanto a la educacin de los hijos lo
asumi solo ella debido a que el padre, aparece por intervalos de tiempo y no ha habido nunca un
acompaamiento. Meses antes de empeorar la enfermedad de la seora Andrea Lucia Ramos
Castro, la situacin econmica era muy complicada por lo que esto generaba estrs en ella
constantemente. Ella presenta DM desde hace 18 aos, pero nunca tuvo adherencia al tratamiento,
probablemente por un desinters por su salud o desconocimiento del tema.
Historia personal
- Adolescencia
Su grado de educacin sexual es bajo debido a que era un tema que poco se tocaba en el hogar, no
se hacan preguntas al respecto y menos delante del padre o del hermano varn, era una persona
emocionalmente estable, que viva feliz con sus hermanos y estudiando ya para este entonces en un
internado de religiosas donde solamente los fines de semana eran autorizadas para salir, y los que
utilizaba frecuentemente para salir a relacionarse con gente de sus edad , a medida del paso del
tiempo, su rendimiento acadmico fue bajando pero aun as finaliz el bachillerato. Decidi no
continuar estudiando y este fue su ltimo grado de escolaridad, el tiempo libre lo utilizaba para salir a
divertirse y mantener en la casa con su madre aprendiendo las labores del hogar, las cuales eran
bastante estrictas y tenas que realizarse de forma adecuada, por lo que gener que fuera una
persona perfeccionista y con poco nivel de frustracin. Durante esta etapa con otra de sus hermanas
que tambin permanecan en casa, fueron observadores de varias agresiones fsica y psicolgicas en
contra de su madre.
- Edad adulta:
En su etapa adulta despus de haberse graduado como bachiller y de permanecer constantemente
en reuniones sociales, comenz a consumir alcohol y cigarrillos estos ltimos los consuma en gran
cantidad desde la edad de 23 aos. dos de sus hermanos ya se haban organizado y dejado el hogar,
la hija mayor estaba estudiando en la universidad, y ella consigui trabajo como secretaria, pero la
permanencia en este cargo fue de poco tiempo. Ella viva an con sus padres donde no le faltaba
nada, pero no realiz durante su vida ninguna actividad laboral, a los 36 aos con su pareja
sentimental de ese entonces con quien viva en unin libre ya en un lugar independiente, tuvo su
primer hijo planeado y que deseaba profundamente, en ese mismo momento fue diagnosticada con
DM, tres aos despus naca su hija. El manejo del dinero era inadecuado lo que provoc una crisis
econmica que condujo a la pareja a regresar nuevamente a la casa de los padres de ella, all
constantemente sufra de humillaciones y reporfeches por parte de su madre y de sus hermanos, y
poco tiempo despus se separ de su pareja quien no laboro ni aport a sus hijos ni al hogar
mientras permanecieron juntos, generando una gran inestabilidad emocional en la seora Andrea
Lucia Ramos Castro , su situacin era difcil porque no saba realizar ninguna actividad para
devengar un salario por tal motivo el padre le ayudaba hasta que l falleci.
Sus hijos empezaron a crecer y la enfermedad que presentaba comenz a avanzar silenciosamente,
sin embargo a esto ltimo no le daba importancia, viva con los sntomas sin darles la pertinencia
adecuada, no es de su agrado asistir al mdico por tal razn siempre lo evito, hasta que empezaron
las complicaciones aproximadamente hace 5 aos con prdida de la visin, dej los cigarrillos y su
hermana la acompaaba al mdico espordicamente porque no le gustaba, ha presentado varias
descompensaciones de la diabetes ltimamente, generando una gran sobrecarga, debido a que la
prdida de la visin ha generado dependencia para sus actividades, y la ha limitado demasiado.
Hace aproximadamente 3 meses confirmaron la falla renal y le indicaron que deba iniciar
hemodilisis y a partir de este momento su deterioro fsico y psicolgico ha sido bastante rpido.
Experiencias perturbadoras
Su padre present dos accidentes cerebrovasculares debido a la diabetes y varias de sus tas
tambin presentaron la enfermedad quedado dependientes del cuidado de otras personas, vivieron
todo el proceso de la enfermedad junto con sus familiares y vieron todas las complicaciones sin
embargo esto no gener conciencia en ella para disminuir la morbilidad.
Durante el tiempo que vivi en casa de su madre, tuvo muchos problemas debido al reproche y al
trato que le daba a sus hijos lo que generaba una gran angustia y frustracin en ella, y
posteriormente la separacin de su compaero sentimental quien la maltrataba fsica y
psicolgicamente.
Personalidad
Durante toda su vida fue una persona alegre, espontanea, extrovertida, quien encontraba fcilmente
solucin a sus problemas, era una persona inteligente y recursiva, emocionalmente estable y muy
familiar a quien le gustaba compartir mucho con su familia, era amable, relajada y segura de s
misma. Con el paso del tiempo se volvi una persona irritable se molestaba con cualquier cosa,
agresiva, tena cambios de humor constante y fcilmente, siempre cuidaba de su presentacin
personal y de su higiene y era una persona amorosa y afectiva con sus hijos. En el transcurso de los
tres ltimos meses ha presentado cambios drsticos, se volvi una persona poco afectiva, poco
expresiva, permanece cayada y no muestra gestos ni actitudes de comodidad con la vida, y
adicionalmente su imagen corporal que era un aspecto importante para ella esta descuidada
totalmente
Paciente deshidratado, afebril en regulares condiciones generales, con los siguientes signos vitales:
TA: 135/80
FC: 95 LPM
FR: 20 RPM
T 36.5
Peso: 51 Kg
Talla: 165 cm
IMC: 18
Cabeza
Crneo: Normocfalo, con alopecia grado II-1 en la escala de Ludwig, cabello de aspecto reseco,
consistencia delgada, e implantacin normal. Ojos: pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y a la
acomodacin, conjuntiva hipocrmica. No se realiza fondo de ojo. Odos: pabellones simtricos de
inversin normal, conducto auditivo externo permeable y membrana timpnica de aspecto gris
perlado. Nariz y senos paranasales: narinas normales, mucosa hmeda, tabique nasal normal. Boca:
mucosa oral seca, paciente quien usa prtesis dental mvil y que en estos momentos no la porta,
faringe normal, amgdalas normales.
Cuello: Cilndrico, trquea central, tiroides de tamao y forma normal, sin ingurgitacin yugular ni
adenomegalias, cartidas como pulsos simtricos.
Trax: Normolneo, simtrico, con adecuada expansibilidad, rtmico, ruidos cardiacos presentes sin
soplos ni agregados, ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales.
Abdomen: piel conservada con cicatriz en flanco y fosa iliaca derecha, con poco tejido adiposo,
blando depresible, doloroso a la palpacin profunda. Sin signos de irritacin peritoneal.
Extremidades superiores e inferiores: simtricas, temperatura normal, llenado capilar menor a tres
segundos, pulsos pedios presentes simtricos, de buena intensidad, tono muscular y fuerza normal.
Exploracin neurolgica: Pares craneales normales, tono muscular normal, marcha inadecuada
lenta y con aumento del polgono sustentacin paciente no puede caminar sin ayuda, sensibilidad
superficial alterada sensibilidad profunda conservada.
EXAMEN MENTAL
Descripcin general: paciente quien es trada por su hermana, con buena presentacin personal,
con facies de tristeza y desnimo, no entabla comunicacin, no existe contacto visual y se encuentra
dispersa, con edad aparente de 63 aos. Biotipo endomorfo.
Apariencia porte y actitud: la paciente tiene una apariencia ordenada, pero con aparente
intolerancia al fro porque tiene puestos varios sacos no se evidencia mala higiene personal, durante
la entrevista permanece siempre con la misma posicin poco movimiento, la mirada permanece
siempre en un punto fijo, pero no mira al entrevistador.
Memoria: Conservada.
Pensamiento: Pensamiento ilgico, con trastorno del contenido consistente en ideas primarias
delirantes depresivas de tipo hipocondra. Alteracin en el curso del pensamiento con disgregacin.
Alteracin en el curso del pensamiento bradipsiquia.
Lenguaje: paciente con disfasia por disminucin, alteracin en el curso del lenguaje bradilalia.
Trastornos del lenguaje mmico o preverbal cuantitativa hipomimia. Otros patrones del lenguaje
conservados.
Afecto: paciente presenta afectos depresivos tipo depresin reactiva o situacional, trastornos
cualitativos de tipo anhedonia, alexitimia, aprosodia motora e indiferencia afectiva.
Conducta motora: alteracin cuantitativa por defecto de tipo inhibicin motora. Poco colaboradora.
V. IMPRESIN DIAGNOSTICA
296.23 (F32.2) Trastorno depresivo mayor grave
VI DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Cuadro hemtico
Funcin heptica
Funcin renal
Electrolitos
Endoscopia: familiar presenta el resultado de la endoscopia donde no se evidencia ninguna
alteracin, en el aparato digestivo, sin embargo ella continua con el dolor y los episodios
emticos
VII TRATAMIENTO