PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA

David Goldberg

Recibido: Marzo 6, 2014 / Aceptado: Junio 22, 2014

Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Abstracto
Introduccin Las fortalezas y debilidades de la quinta edicin del Manual de Diagnstico y Estadstica
de la Asociacin Americana de Psiquiatra son consideradas; la forma probable de la versin revisada de
la Clasificacin Internacional de Enfermedad, esperada a ser publicada en el futuro, es brevemente
considerada.
Comentario Se discute que hay un nmero de problemas en la lista de enfoques de diagnstico: no hay
puntos de rareza entre los desrdenes comunes, y esos muchos desrdenes son agrupaciones desiguales
que contienen sndromes altamente heterogneos. La tendencia a materializar estos desrdenes y a verlos
como entidades independientes, y a estrechar el concepto de comorbilidad para considerar a los individuos
quienes cumplen con ms de uno de los diagnsticos de las listas de verificacin es visto tanto como estar
desvindose, as como da un falso aire de precisin.
Conclusin Dos soluciones ampliamente similares son propuestas para un enfoque alternativo para los
desrdenes mentales comunes.
Palabras Clave DSM-5 - ICD10 - Clasificacin - Comorbilidad - Modelos Categricos

Introduccin
La tormenta de comentarios crticos acerca de la reciente publicacin de la quinta edicin de la
clasificacin del Manual de Diagnstico y Estadstica (DSM-5) nos presenta una paradoja [1]. Por primera
vez, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) verti considerables recursos en tratar de alinear
nuestra clasificacin con informacin de investigacin, y fijar criterios para establecer la validez de
cualquier nuevo diagnstico, pero parece haber tenido xito en no complacer a nadie [2-4]. La
clasificacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedad (ICD) de la Organizacin Mundial de la
Salud [5], en contraste, hasta ahora ha sido relativamente inmune al criticismo vitrilico, aunque siendo
esencialmente un intento tradicional de arriba hacia abajo para producir una clasificacin, basada en los
puntos de vistas de psiquiatras clnicos en ejercicio alrededor del mundo. La presente revisin recordar
a los lectores de las fortalezas del DSM-5, pero concluye que es seriamente deficiente cuando se trata de
considerar desrdenes mentales comunes.
Las virtudes del DSM-5
La nueva meta-estructura para la clasificacin, ahora acordada entre la Asociacin Americana de
Psiquiatra y la Organizacin Mundial de la Salud, representa una indudable mejora en la peculiar
disposicin que el mundo ha usado hasta ahora. Ahora hay reconocimiento de la continuidad entre la niez
y la vida adulta y una nueva categora de desrdenes del neurodesarrollo. Los requerimientos que cualquier
nuevo diagnstico a ser agregado a la clasificacin es que debe entregar evidencia de las caractersticas
distintivas en trminos no slo de variables clnicas, sino de antecedentes validadores tales como
agregacin familiar, variables genticas y medioambientales; y validadores concurrentes como substratos
neurales y caractersticas cognitivas, eran bienvenidas. Esto era probablemente lo responsable de
ralentizar el implacable incremento en el nmero de diagnsticos psiquitricos reconocidos por la
clasificacin completa. Otros cambios son bienvenidos, pero bastante menor: los tipos krapeleanos de
esquizofrenia son (no antes de tiempo) descartados, la Distimia se transforma en un desorden bipolar
persistente, y el desorden disfrico premenstrual hace una aparicin tarda. Nuevos especificadores para
el desorden bipolar ahora son incluidos con caractersticas mixtas, y para la depresin mayor hay un
especificador de ansiedad. Ms cambios radicales como el descartar las definiciones categricas poco
manejables del desorden de personalidad en favor de un enfoque dimensional no han sido adoptados. El
DSM-5 manifiesta que: una alternativa al enfoque categrico (de personalidad) es la perspectiva
dimensional de que los desrdenes de personalidad representan variantes desadaptativas de rasgos de
personalidad que se fusionan imperceptiblemente con la normalidad y con otros [1, p 646]. Esto puede
sonar como una sentencia banal de lo obvio, pero las propuestas estn relegadas en el Apndice 3. Los 10
diagnsticos categricos de personalidad estn organizados en tres grupos desiguales, pero es concedido
que pueden ocurrir mltiples desrdenes entre los diferentes grupos, y otros seis desrdenes de
personalidad pueden deberse a otra condicin mdica.
En contraste, varias dimensiones de personalidad estn conceptualizadas extendindose a otras cinco
dimensiones mayores: Afecto negativo vs. Estabilidad emocional; desapego vs. Extraversin;
antagonismo vs. Amabilidad; desinhibicin vs. escrupulosidad y psicoticismo vs. lucidez.t Habiendo sido
introducida esta innovacin, el DMS-5 habra sido reconocido como una desviacin radical de la
imposicin de categoras rudimentarias pero aparentemente esto fue muy lejos. Psiquiatras forenses y
abogados comparten entusiasmo por los modelos categricos con los psiquiatras generales. Como
debemos ver, es posible usar tales modelos, cediendo algn espacio crucial.

Los Problemas del DSM-5

Se dice que las caractersticas de una clasificacin ideal son aquellas en las que categoras diagnsticas
deben ser mutuamente exclusivas y conjuntamente exhaustivas. Tambin deberan existir puntos de rareza
entre las distintas categoras y dentro de las categoras definidas, los casos asignados deberan ser
homogneos. Idealmente, cada categora debe tener causas similares, un curso similar y una respuesta
similar a los tratamientos. Ninguna de stas puede estar satisfecha por cualquiera de las dos clasificaciones
discutidas.
Si no hay puntos de rareza entre las categoras diagnsticas hay claros problemas para el enfoque
categrico completo. No hay ninguna lnea de divisin severa entre la esquizofrenia y la enfermedad
bipolar, o entre depresin y ansiedad. Desrdenes mentales comunes existen en infinitas combinaciones.
Los sntomas de obsesin ciertamente ocurren por su cuenta, pero ms comnmente acompaan un
desorden de interiorizacin con algunos sndromes depresivos, o ambos. Ellos tambin se funden
imperceptiblemente en una enfermedad psictica. Ahora que los sistemas jerrquicos han sido
ampliamente abandonados, ambos sistemas han tenido como recurso la nocin de comorbilidad, por lo
tanto, esas clasificaciones simplemente enumeran varios sntomas complejos que han sido presentados
por un paciente. Hasta la presente versin de los criterios de validez aplicados del DMS para cualquier
categora nueva, todo lo que el enfoque de lista para diagnosticar categoras haba logrado era la
confiabilidad, sin ninguna mencin a la validez.
Uno de los problemas de la meta-estructura revisada recomendada por el DMS-5 es que hay muchas
conexiones reales entre, por ejemplo, el desorden bipolar y la esquizofrenia, o entre sntomas ansiosos y
desordenes del nimo. Pero los variados grupos consultivos (psicosis, desorden del nimo y desrdenes
de ansiedad) defienden vigorosamente sus territorios respectivos, los cuales ayudaron a mantener la
ilusin de diferencias entre los distintos desrdenes existentes.
Trminos como desorden depresivo mayor son definidos en tal forma que ellos pueden ser aplicados
a formas de desorden muy heterogneas, por lo que los desrdenes como la depresin no-ansiosa y la
ansiosa estn cubiertos por la misma etiqueta diagnstica. Un sistema donde los individuos pueden estar
asignados a mltiples categoras que no pueden ser pensadas como mutuamente exclusivas y
conjuntamente exclusivas, y sin duda es probablemente poco realista suponer que cualquier sistema de
diagnstico tendr siempre esta caracterstica. Ninguno de aquellos, que son probablemente asignados a
una categora dada, tienen el mismo desarrollo o respuesta frente al tratamiento.
El trmino comorbilidad fue introducido en la medicina por Fernstein [6] para denotar aquellos casos
en los cuales una entidad clnica adicional y distintiva ocurra durante el desarrollo clnico de un paciente
que tiene una enfermedad particular. As, si una persona con ambas, esquizofrenia y ulceracin pptica,
podemos decir que tiene dos desrdenes comrbidos, una persona con depresin y un desorden de
ansiedad no puede tenerlos (las enfermedades no son realmente distintivas). La ilusin del enfoque del
DSM-5 para desrdenes mentales comunes puede realmente slo estar sostenido por bordes dibujados
donde ninguno existe. Mientras esto aplica sobre el amplio rango de desrdenes, esto es ms serio que en
los desrdenes mentales. Sin embargo, los investigadores que usan criterios operacionales basados en
listas de verificacin enumeran los diferentes desrdenes que han ocurrido simultneamente, y encuentran
que la comorbilidad es comn incluso en muestras aleatorias de poblacin en general. Por ejemplo, sobre
el curso de un ao, mientras un 14.4% de la poblacin de E.E.U.U. ha sufrido un solo desorden mental
un 5.8% adicional ha cumplido con criterios de dos desrdenes, y un 6.0% adicional ha cumplido con
criterios para tres o ms desrdenes [7]. Cifras similares han sido reportadas en Holanda [8] y Australia
[9].

La clasificacin Internacional de Enfermedad (ICD).

La actual dcima versin del ICD existe en tres versiones: una versin para investigacin, usando una
levemente diferente versin de un enfoque de lista de verificacin [5], una versin para uso clnico usando
un enfoque ms dbil basado en descripciones clnicas (lo cual es ms como un enfoque de prototipo
clnico) [10], y una versin para uso en contextos mdicos generales [11] el cul se corresponde
levemente con las otras dos versiones.
La onceava edicin del ICD no ha sido publicada an, pero esta puede bien abandonar el enfoque de
prototipo clnico en favor de una dependencia en el enfoque de lista usando en el DSM-5. Si ocurre as,
los trabajadores de salud mental usando cualquier clasificacin se mantendrn en gran parte poco
conscientes de los factores comunes que son compartidos por desrdenes no-psicticos. Es claramente
importante que QUIEN produce una clasificacin nueva que est basada en las visiones de profesionales
de la salud mental alrededor del mundo, y hasta que una versin con validez aceptable emerge, se presente
nfasis en confiabilidad mayor, con validez basada en las visiones consensuadas de expertos que tienen
una cierta necesidad.

Puede una clasificacin nica satisfacer las necesidades de todos los usuarios?
El real problema de la apropiacin del concepto de comorbilidad al aplicarse a desrdenes mentales es
que este previene a los clnicos del reconocimiento del gran factor comn que une estos desrdenes. En
muestras de consultas en atencin mdica primaria, el uso de un anlisis de doble factor permite a uno
remover este factor comn antes de distribuir la varianza restante a las tres dimensiones principales
usuales: depresiva, ansiosa y sntomas somticos [12]. Cuando esto se hace, puede ser vista la mayor
varianza compartida entre estos pretendidamente distintos desrdenes, con relativamente pequeas
cantidades de varianza de sntomas depresivos, ansiosos y sntomas somticos. Una cantidad muy pequea
de varianza ansiosa especfica no explicada lleva a suponer que la afliccin ansiosa est para ser
encontrada como un factor comn que todos estos desrdenes comunes comparten, con quizs la adicin
de sntomas generales de severidad.
Ciertamente, la depresin ansiosa con o sin algunos sntomas somticos concurrentes, forma el
sndrome psicolgico ms comn encontrado por los mdicos generales [13]. Dependiendo de la
personalidad habitual del paciente, estos sndromes comunes pueden tener sntomas obsesivos
prominentes, sntomas de salud ansiosa o incluso somticos (sndrome de afliccin corporal) sin
caractersticas ansiosas prominentes. Esto no es para decir que los sntomas obsesivos, o sntomas de
pnico, no pueden ocurrir por s solos pero cuando ellos se dan, es razonable calificarlos como sndromes
individuales.
Las definiciones de listas de verificacin de desrdenes son usualmente la primera opcin de:
investigadores, epidemilogos y expertos en salud pblica. Ellos usan una clasificacin de desrdenes
esencialmente binominal, la cual no reconoce distintos grados de severidad dentro de un diagnstico. La
indudable heterogeneidad con diagnsticos particulares es tratar con el DSM-5 usando especificadores
que permiten a ambos investigadores y clnicos producir grupos ms precisos para mejorar la
homogeneidad. Sin embargo, los grandes nmeros de diferentes desrdenes en ambas clasificaciones
presentan mdicos en otras reas de la medicina con un vasto y confuso conjunto de diferentes desrdenes,
que confunde los factores entre ellos, produce lo que a menudo son desrdenes de comorbilidad falsos
y por sobre todo se basan en listas arbitrarias las cuales son muy difcil de recordar.
Sistemas multi- y uni-dimensional
Incluso si hubiese consenso acerca del nmero ptimo de dimensiones por las cuales los desrdenes
mentales estn organizados, el concepto de producir un conjunto de resultados en un nmero de diferentes
dimensiones para un paciente en vez de asignar a un individuo un desorden particular es poco atractivo
para ambos, mdicos e individuos con semejante desorden. Las dimensiones que seran ms apropiadas
en una clnica para gente mayor seran diferentes de aquellas ms tiles en una clnica de desrdenes
alimenticios, o una de desrdenes psicticos. Incluso en atencin mdica general, donde los pacientes
comnmente se presentan con mezclas de sntomas ansiosos, depresivos y somticos, es necesario
considerar otras dimensiones tambin para cubrir el rango de desrdenes que surgen bastante a menudo.
Sin embargo, hay dos problemas con adoptar tales sistemas en prctica mdica general: primero, el
nmero de dimensiones para especificar; y segundo, la barrera en cada dimensin en la cual una
intervencin es justificada. Ni una de las dimensiones variadas son independientes de cada una ellas
estn tpica y altamente correlacionadas con cada una. [8, 14, 15].
Un caso mucho ms marcado puede ser el revisar problemas con el alcohol, desrdenes alimenticios y
disminucin en las capacidades cognitivas en un marco unidimensional, pero esto no es a menudo hecho.
Con cualquier sistema dimensional hay una necesidad de estipular que al punto ms bajo de una
dimensin donde es ventajoso ofrecer a los individuos una intervencin, y puede haber ms puntos a lo
largo de la dimensin donde intervenciones ms elaboradas pueden ser razonablemente ofrecidas. Est
claro que ese punto de la dimensin donde una intervencin es ofrecida ser en prctica, dependiente de
la disponibilidad de tales intervenciones en un lugar particular, pero en teora es de inters al definir el
punto como si un recurso ilimitado est disponible.
A menudo se da el caso de que, al nivel ms bajo, la intervencin puede ser de bajo costo al dar
informacin y consejo, siendo las drogas o intervenciones psicolgicas simples reservadas para un nivel
ms elevado, e intervenciones de alto costo tales como admisin en un hospital slo para los casos ms
severos. Tal sistema, con varios puntos a lo largo de la dimensin donde una intervencin ms cara es
ofrecida, puede estar pensada como pseudo-dimensional [16].
La necesidad de un mdico en ejercicio en atencin primaria o en un hospital general son claramente
diferentes de aquellos trabajando en un contexto de salud mental de especialidad, por lo tanto, deben
existir equivalencias desiguales entre su versin de clasificacin y la clasificacin nueva. Para satisfacer
las necesidades de estos mdicos, la versin especial del ICD, pretendida para la atencin de salud primaria
(el ICD11-PHC), usa definiciones unidimensionales para cada desorden, con un lmite ms bajo para
definir el grado de seriedad con la cual se justifica una intervencin, y tres grados de seriedad para todos
aquellos definidos como casos. Esto tambin reconoce el concepto de depresin ansiosa, y usa una
nueva etiqueta de sndrome de estrs corporal para considerar a los pacientes cuyos sntomas somticos
no pueden ser explicados por los conocidos desrdenes orgnicos. El grupo de trabajo responsable de esta
versin del ICD-11 tom el punto de vista de que las etiquetas de diagnstico deben guiar a un til dilogo
teraputico entre el mdico y el paciente [17].
Los criterios del dominio investigativo (RDoc)
Un sistema dimensional bastante diferente ha sido propuesto por Insel y sus colegas [18], el cual tiene
potencial para establecer un sistema para mediar aspectos de la funcin cerebral la cual se relaciona con
desrdenes mentales. Este tiene una matriz en la que hay columnas clasificadas de circuitos genticos,
moleculares, celulares y neurales, ambiente individual y familiar, y contexto social; en las filas, hay
condiciones que pueden estar diagnosticadas o trans-diagnosticadas. Estas son las dimensiones propuestas
por funciones trastornadas las cuales estn pensadas para estar debajo de los desrdenes presentados en el
presente por cualquier sistema de clasificacin. stas no han sido derivadas empricamente, pero
representan los puntos de vista de los neurocientficos ms experimentados, quienes estn en s mismos
familiarizados con los datos de investigacin extensivamente. Los autores claman [19, p 749]: De forma
importante, todos estos niveles [en las columnas] estn vistas como que afectan a ambos, la parte biolgica
y psicolgica de la enfermedad mental. Con el enfoque RDoc, las variables independientes de clasificacin
podran estar clasificadas desde cualquiera de estos niveles de anlisis, con variables dependientes
escogidas de una o ms de otras columnas.
Los defensores de este ambicioso proyecto no apuntan a buscar pruebas biomdicas que puedan
diagnosticar los desrdenes definidos por el DSM, pero en cambio, establecer subtipos biolgicamente
homogneos que pasan por un diagnstico fenotpico. As, debiendo esto ser exitoso, es mayormente
improbable que esto reemplace las clasificaciones descriptivas existentes, pero en la medida en que ste
sea exitoso requerir de las futuras versiones de las clasificaciones que modifiquen sus descripciones de
desrdenes. Los pacientes siempre se quejarn de sntomas, y cualquiera de estos sistemas descriptivos
debern estar en trminos de su enfermedad. Es casi seguro que tales variables en el RDoc estarn en
forma de dimensiones en vez de categoras. El alcance en el cul esto cause disrupciones mayores en
nuestros sistemas actuales debe esperar por avances, los cules pueden bien estar de alguna forma
terminado.

Cmo sera un sistema deseable de desrdenes mentales comunes?

Dado el corriente estado del conocimiento, hay dos posibles soluciones al problema de la comorbilidad, y
aunque son bastante similares entre ellas, slo la segunda es realmente aceptable.
Primero, se puede argumentar que invocar el concepto de comorbilidad para incluir desrdenes que
coinciden, al menos permite a los mdicos describir los variados y complejos sntomas que estn
simultneamente presentes en una persona, y, en consecuencia, quizs ofrecer el tratamiento apropiado
para cada conjunto de sntomas. Esta solucin permite a los mdicos seguir contando un nmero de
sndromes que estn simultneamente presentes, dado que ellos abandonan algunas suposiciones que son
altamente valiosas para los interesados en la clasificacin, pero no siempre estn bien respaldados por
evidencia contundente. Las distintas categoras de diagnstico no son de ninguna manera entidades
independientes del desorden psicolgico, y la materializacin de estos sndromes se vuelven ms
verosmiles si estn considerados de esta forma. De ninguna forma es necesario conceptualizar estos
desrdenes en forma separada de otro para justificar formas especiales de tratamiento, y el trmino
comorbilidad est mejor reservado para dos entidades de enfermedad independientes, tales como la
depresin ansiosa y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
 La solucin alternativa es conceptualizar los diferentes conjuntos de sntomas tpicos de desrdenes
mentales en comn como sntomas complejos, en vez de entidades de la enfermedad independientes, y
aceptar que stos a menudo ocurren en combinacin con otros. El preservar los distintos nombres como
ejemplos separados de sntomas permite investigar las caractersticas de conjuntos particulares de
sntomas que continan, pero el mdico dejar de pensarlos como entidades totalmente independientes.
Se espera que la investigacin que use modelos dimensionales de personalidad clarifique la
vulnerabilidad de las diferentes formas que tipifican estos sntomas complejos. Dado que los usuarios de
una clasificacin resisten la tentacin de materializar las condiciones de comorbilidad, y las consideran
meros sndromes, en vez de enfermedades por su propia cuenta; esta posicin parece ms realista.
Desrdenes ms comunes requieren una intervencin psicolgica o drogas para la afliccin emocional, y
manejo psicolgico especial para cualquier serie de sntomas que un paciente dado encuentre
particularmente angustioso.
Si consideramos una persona que satisface el criterio del DSM-5 para un desorden depresivo mayor,
desorden de ansiedad generalizado, y desorden de pnico, stos pueden materializarse como tres
desrdenes bastante separados, o puede ser visto como que ha habido cambios afectivos en alguien quien
ha sido levemente ansiosa incluso antes de que ellos buscaran consulta mdica, pero ahora exhiben ataques
de pnico en su estado de depresin ansiosa. Un sedante antidepresivo puede todo lo que un paciente
requiere. De esta forma, un sistema trans-diagnstico que agrega desrdenes puede bien conducir a
intervenciones ms simples.
Si los investigadores desearan estudiar la relacin entre la personalidad premrbida y varias
combinaciones de desrdenes co-mrbidos, se les aconsejara que revisaran el Apndice 3 del DSM.5, y
usen las cinco dimensiones contenidas en ste. Esto podra producir datos de investigacin mucho ms
ricos que los presentes/ ausentes desrdenes de personalidad que encontrarn en el texto principal.

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