Captulo 42
Estudio bsico de la funcin
respiratoria
S. Alcolea
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
En los ltimos aos se han realizado grandes avances en el
conocimiento de los mecanismos moleculares y la fisiopatolo-
ga de las enfermedades respiratorias. A pesar de ello, las
pruebas funcionales respiratorias continan siendo uno de los
pilares en los que se asienta el diagnstico, seguimiento y tra-
tamiento de los enfermos.
Sus principales indicaciones consisten en evaluar sntomas,
signos o alteraciones de laboratorio, caracterizar el curso clni-
co de enfermedades, valorar intervenciones teraputicas,
establecer el pronstico, estimar el riesgo preoperatorio,
determinar el grado de incapacidad laboral y estudiar el esta-
do de salud.
En este captulo se pretende efectuar una revisin de las bases
conceptuales, metodologa e interpretacin clnica de las prin-
cipales tcnicas realizadas en un laboratorio de exploracin
funcional respiratoria.
Espirometra
El trmino fue acuado por Lavoisier en el siglo XVIII, que eti-
molgicamente significa medida del aliento o respiracin.
Posteriormente, en 1846 John Hutchinson dise el primer
espirmetro, describiendo la tcnica de la capacidad vital. En
1947 Tiffeneau y Pinelli describieron en Pars el volumen espi-
ratorio forzado en el primer segundo, as como su relacin con
la capacidad vital, dos parmetros que observaron estaban
alterados en los procesos obstructivos.
La espirometra consiste en el anlisis, bajo circunstancias
controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmo-
nares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flu-
jos areos).
Hasta hace pocos aos los parmetros eran derivados del tra-
zado del volumen y del volumen - tiempo, intentando derivar
valores de flujo a partir de estos trazados. El desarrollo de los
neumotacgrafos ha permitido el registro simultneo del flujo
y del volumen, facilitando la representacin de las dos figuras
clsicas de la espirometra, la de volumen - tiempo y flujo -
volumen (Fig. 1).
Clsicamente se han considerado dos tipos de parmetros:
estticos y dinmicos. Los parmetros estticos ms habitua-
391
les quedan reproducidos en la Figura 2. Estos volmenes que-
dan recogidos al realizar una espirometra lenta.
Los parmetros dinmicos se obtienen al realizar la maniobra
de capacidad vital forzada (espiracin mxima y rpida desde
una situacin de inspiracin mxima) (Fig. 1). En este trazado
se mide el volumen de aire expulsado durante la maniobra de
espiracin forzada (FVC) y el volumen de aire que se expulsa
durante el primer segundo de la maniobra (FEV1). Este ltimo
depende de la edad, talla, raza y peso del individuo, siendo
normalmente > 80% de la FVC. Otro parmetro que se mide
es el flujo mximo mesoespiratorio, expulsado entre el 25 -
75% de la FVC (FEF25-75%), que, aunque discutido, parece ser
un marcador de obstruccin de pequea va area, considern-
dose normal si es > 65% de la FVC. La curva flujo - volumen
aporta algunos parmetros exclusivos, entre los que destacan
el flujo espiratorio mximo (PEF) y otros flujos instantneos.
El PEF, mximo flujo registrado en la espiracin, se encuentra
reducido en caso de obstruccin de la va area o si se realiza
un pobre esfuerzo respiratorio. Hoy en da, con aparatos sen-
cillos, denominados peak - flow meters o medidores de pico
de flujo, es posible medir un anlogo del PEF, utilizndose en
el control evolutivo de los enfermos asmticos. Los flujos ins-
tantneos se calculan respecto a la FVC, denominndose flujos
mesoespiratorios al 25, 50 75% de la espiracin (MEF25%,
MEF50%, MEF75%), presentando cierta utilidad en la deteccin
precoz de la obstruccin al flujo areo.
Procedimiento
Existen recomendaciones publicadas por diversos organismos
para la correcta realizacin de una espirometra. La Sociedad
Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), aconseja
dar previamente instrucciones al paciente, colocarlo sentado,
erecto, y sin cruzar las piernas, aplicarle unas pinzas nasales,
utilizar una boquilla no deformable y realizar un mnimo de
tres maniobras satisfactorias y un mximo de ocho. La selec-
cin de las maniobras se har en funcin de que tengan un ini-
cio, trazado y finalizacin satisfactorios, no debiendo existir
una diferencia superior al 5% o a 100 ml, entre las dos mejo-
res curvas de las tres aceptadas. Se elegirn como parmetros
la FVC y el FEV1. A pesar de que los espirmetros actuales rea-
lizan en muchos casos la seleccin de las curvas de modo
automtico, la capacitacin del tcnico que lleva a cabo las
pruebas es fundamental para conseguir que el paciente efec-
 392 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

8 8

6 6

Volumen (l)
Flujo (l/s)

4 4

2 2

0 0
1 2 3 4 2 4 6
Volumen (l) Tiempo (s)

Fig. 1. Representacin de las curvas flujo-volumen (izquierda) y volumen tiempo (derecha).

te una buena maniobra de capacidad vital forzada y para Interpretacin

identificar artefactos en su realizacin.
Los errores ms frecuentes son:
- Mal comienzo de la espiracin con un incremento lento del
flujo (afecta sobre todo al PEF).
- Tos en el primer segundo de la maniobra.
- Finalizacin brusca de la FVC. Este problema puede deberse
a insuficiente tiempo espiratorio cuando existe una obs-
truccin importante o a un equipo con un umbral de detec-
cin del flujo alto. Es una de las causas ms frecuentes de
falsas restricciones.
- Cierre de glotis que produce un cese en el flujo.
- Obstruccin de la boquilla. En los equipos neumotacogrfi-
cos es muy importante controlar continuamente el estado
de la membrana, para asegurarse de que no hay depsitos
de saliva o secreciones, que suelen originar un aumento de
las resistencias y flujos falsamente altos. Lo ms adecua-
do para evitar este problema es colocar previamente un fil-
tro bacteriano para atrapar estas partculas.
Indicaciones
En general, esta prueba debera realizarse en todo paciente
con sntomas respiratorios. Es til en determinar la naturaleza
de su afeccin, la gravedad y la respuesta al tratamiento. Sus
indicaciones son:
- Ayuda para establecer el diagnstico de la enfermedad.
- Evaluacin pronostica.
- Monitorizacin del tratamiento.
- Evaluacin preoperatoria en pacientes que van a ser some-
tidos a ciruga de alto riesgo de trax o abdominal alta.
- Establecer la incapacidad laboral. En este sentido se consi-
dera disfuncin grave un FEV1 < 40%, FVC < 50%, o
FEV1/FVC < 40%.
- Identificacin del riesgo laboral o de hbitos txicos. Como
herramienta para valorar el estado de salud de la poblacin
general, deteccin o screening de los fumadores sus-
ceptibles,
Los lmites de normalidad se establecen a partir de valores
considerados de referencia, estratificados en funcin del sexo,
la edad y la talla. De modo convencional se considera que los
valores normales de FVC y FEV1 se encuentran entre el 80 y
el 120% de sus tericos, mientras que el lmite inferior para el
FEF25 - 75% se establece en el 50 - 60% del terico. El lmite
inferior de la normalidad de la relacin FEV1/FVC lo determina-
ron Miller y Hyatt en 1997, establecindose en el 70%.
La espirometra y la curva flujo - volumen permiten clasificar a
los pacientes en diversos patrones de anormalidad (Fig. 3). La
alteracin ventilatoria obstructiva, caracterstica, sobre todo,
del asma, de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) y el enfisema, se define por el descenso del FEV1, con
una FVC conservada y, por tanto, con una reduccin de la rela-
cin FEV1/FVC menor del 70%. En las fases avanzadas de la
enfermedad, se puede producir una reduccin de la FVC, debi-
da al atrapamiento areo o a la propia naturaleza de la enfer-
medad, que puede elevar la relacin FEV1/FVC. Por ello, se
prefiere considerar al FEV1 como parmetro de gravedad. La
morfologa de la curva flujo - volumen suele ser convexa hacia
el eje de volumen y con escasa pendiente (Fig. 3).
La alteracin ventilatoria restrictiva se define por la disminu-
cin de la FVC sin afectacin inicial de los otros parmetros,
por lo que la relacin FEV1/FVC debe ser normal. La morfolo-
ga de la curva flujo - volumen es cncava hacia el eje de vol-
menes en la parte final de la rama espiratoria (Fig. 3).
El valor de la espirometra y de la curva flujo - volumen en el
diagnstico de la restriccin pulmonar es limitado, puesto que
para confirmarlo se requiere la presencia de una capacidad
pulmonar total (TLC, total lung capacity) reducida, hecho que
se tiene que demostrar con una pletismografa.
Cuando existe una alteracin obstructiva muy intensa y con
gran atrapamiento areo, la reduccin de la FVC puede llegar
a normalizar la relacin FEV1/FVC, por lo que es posible consi-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
VRI
CI
VC
VT
TLC
VRE
CRF
RC VR
Fig. 2. Volmenes espiratorios estticos. VT: Volumen tidal o corriente. VRI: Volumen de reserva inspiratorio. VRE: Volumen de reserva espiratorio. VR: Volumen
residual. CV: Capacidad vital. CI: Capacidad inspiratoria. CRF: Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad pulmonar total.
derar errneamente dicha alteracin como un trastorno res-
trictivo. El incremento de la capacidad vital inspiratoria (VCIN)
con respecto a la FVC, en una cuanta mayor a 200 ml y el des-
censo de los flujos mesoespiratorios e instantneos, podran
sugerir la existencia del atrapamiento areo.
La alteracin ventilatoria mixta se caracteriza por un descenso
de la relacin FEV1/FVC y de la FVC mayor del 50% de la
reduccin del FEV1. Entre otras circunstancias, est presente
en la enfermedad granulomatosa crnica, la fibrosis qustica,
las bronquiectasias, neumoconiosis y la insuficiencia cardiaca
congestiva.
Prueba broncodilatadora
Su utilidad es valorar el grado de broncoconstriccin. Para ello,
normalmente se utilizan 2 agonistas de accin corta inhala-
dos, debindose repetir la espirometra forzada a los 15 - 20
minutos de la dosis para valorar su respuesta. Se considera
significativo un incremento superior al 12% sobre el basal, que
represente al menos 200 mililitros en el valor absoluto. Se
deber evaluar tanto el FEV1 como la FVC.
Esta sencilla maniobra sirve para caracterizar a los enfermos y
dividirlos en aquellos que presentan una obstruccin reversi-
ble, normalmente diagnosticados de asma, y los que tienen
una alteracin obstructiva irreversible, fundamentalmente
393
caracterizados como EPOC. Esta asuncin no es del todo cier-
ta, ya que en la EPOC no es infrecuente observar un ligero,
pero significativo grado de broncodilatacin o incluso presen-
tar criterios de reversibilidad, sobre todo en los estadios ms
precoces.
Mientras esta discusin puede ser superflua desde el punto de
vista del tratamiento, ya que lo que importa es el grado de res-
puesta en un paciente concreto, s es relevante para efectuar
el diagnstico diferencial entre estas dos entidades.
Evaluacin de la hiperreactividad bronquial
En aquellos pacientes con sospecha de asma, pero con espiro-
metra normal y prueba broncodilatadora negativa, habra que
demostrar si el sistema bronquial del sujeto responde de
manera inapropiada a diferentes estmulos.
La hiperreactividad bronquial (HRB) puede definirse como el
incremento inapropiado de la limitacin al flujo areo tras la
exposicin a un estmulo no alrgico. Es un hallazgo caracte-
rstico del asma, aunque no especfico, prcticamente todos los
asmticos tienen HRB en el momento sintomtico, que aumen-
ta durante los episodios de exacerbacin.
Los estmulos que causan la broncoconstriccin los podemos
dividir en directos e indirectos (Tabla 1).
 394 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Fig. 3. Representacin esquemtica de los principales patrones espiromtricos, obstructivo (izquierda) y restrictivo (derecha).

Las pruebas de provocacin bronquial inespecfica ms utiliza-

das en la clnica son: la metacolina o histamina y la prueba de 1
esfuerzo. 0,9
0,8 1 mg/ml
Provocacin bronquial con metacolina
0,7 4 mg/ml
Probabilidad post - test

La histamina y la metacolina producen broncoconstriccin con 0,6

concentraciones equivalentes. Hoy en da se usa menos la his-
tamina, ya que tiene efectos secundarios sistmicos (dolor de 0,5
8 mg/ml
cabeza, enrojecimiento, ronquera) y sus medidas son menos 0,4
reproducibles.
0,3
La broncoprovocacin bronquial con metacolina est estanda- 0,2 16 mg/ml
rizada, siendo su mtodo ms habitual la tcnica de cinco res-
piraciones a capacidad vital con dosmetro. sta consiste en 0,1
nebulizar la metacolina a dosis progresivamente mayores, rea- 0
lizando una espirometra forzada para evaluar la respuesta tras 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
cada nebulizacin. El dosmetro es un sistema de vlvulas Probabilidad pre - test
elctricas que permite administrar aerosol con dosis controla-
das, normalmente en 0,1 - 0,6 segundos durante cada inhala- Fig. 4. Diagrama de posibilidades de tener asma. Representa la probabilidad
cin del nebulizador, siendo el mtodo ms preciso y reprodu- de tener asma bronquial (post - test), en funcin de la probabilidad pre -
cible. test, segn historia clnica, exploracin y respuesta a la metacolina. Se repre-
sentan las curvas correspondientes a una PC20 de 16, 8, 4 y 1 mg/ml.
La prueba su considera positiva cuando existe una cada del
FEV1 mayor o igual al 20% del basal, debindose expresar el

Tabla 1. Estmulos causantes de broncoconstriccin y su mecanismo de accin

Sustancias Mecanismo de accin

Estmulos indirectos
- Farmacolgicos (adenosina, taqui - bradicininas, propanolol)
Estmulos directos
- Fsicos (ejercicio, aerosoles no isotnicos, ventilacin Actan sobre clulas inflamatorias y nerviosas
isocpnica con aire seco) que liberan mediadores o citoquinas
- Otros (ozono, factor activador de plaquetas)
Acetilcolina Actan sobre clulas que producen la obstruccin:
Metacolina - Musculares lisas
Histamina - Endotelio vascular
Carbacol - Productoras de moco
Prostaglandina D2
Leucotrienos C4, D4 y E4
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Capacidad
6 Pulmonar
Total
Capacidad
Vital
4
Litros
Volumen
Corriente
2
Capacidad
Residual
Funcional
Fig. 5. Representacin de los volmenes pulmonares. Ntese que para poder medir capacidad pulmonar total y capacidad residual funcional, es preciso conocer el
volumen residual, no siendo posible realizarlo por espirometra, debindose de practicar una pletismografa.
resultado como la concentracin o la dosis de metacolina que
provoca una cada del 20% del FEV1 (PC20 o PD20). Para inter-
pretar correctamente la prueba, se deben tener en cuenta tres
puntos:
- Realizacin de forma correcta.
- Suprimir con suficiente antelacin factores que alteren la
respuesta bronquial (frmacos, comidas, tabaco,).
- Conocer la probabilidad clnica de padecer asma del sujeto
(Fig. 4).
Antes de descartar el asma ante un test negativo, habr que
considerar si se han cumplido los tres criterios previos.
Tambin se debe tener en cuenta que en algunos casos de
asma ocupacional slo reaccionan con provocacin especfica,
as como los falsos negativos que tiene esta prueba para el
diagnstico de asma inducida por ejercicio.
Provocacin bronquial por esfuerzo
En este caso se realizar una prueba de esfuerzo, en cinta
continua o cicloergmetro, con el fin de desencadenar un
episodio de broncoconstriccin. Se deber realizar un ejerci-
cio sostenido durante 4 - 6 minutos, para producir una ven-
tilacin o una frecuencia cardiaca del 80 - 90% de su fre-
cuencia mxima.
Se evala la respuesta realizando espirometras a los 5, 10,
15, 20 y 30 minutos de finalizar el esfuerzo. Se considera posi-
tiva si cae el FEV1 por debajo del 10% del basal.
Es una prueba menos sensible, porque quiz en el asma leve
el estmulo sea insuficiente, pero ms especfica, al identificar
pacientes con alteraciones inflamatorias en la va area, que la
metacolina para distinguir sujetos asmticos.
395
Espirometra
VRI
VRE
Volumen
Residual
Determinacin de volmenes pulmonares
La espirometra es la prueba de mayor utilidad para evaluar la
mecnica pulmonar. Aun as, en sujetos con restriccin, puede
quedar la duda de si sta es autntica o es por atrapamiento
areo.
Para aclarar este punto necesitamos medir el volumen residual
(VR), que es el gas que queda en los pulmones despus de una
espiracin completa. Con este volumen ms el correspondiente a la
capacidad vital, obtenemos la capacidad pulmonar total (TLC). De
igual forma, la capacidad residual funcional (CRF) se obtiene de
sumar el VR con el volumen de reserva espiratorio (VRE) (Fig. 5).
En sujetos sanos, la CRF representa el punto de equilibrio
entre el componente elstico del pulmn, que tiende a colap-
sarse, y el de la caja torcica, que tiende a expandirse y suele
estar aproximadamente al 50% de la TLC. En las patologas
que producen alteracin de la va area perifrica, como puede
ser el enfisema, asma o la bronquiolitis, este volumen puede
incrementarse marcadamente, pudindose producir el fen-
meno de hiperinsuflacin.
Existen varios mtodos para medir estos volmenes, entre los
que se encuentran los dilucionales, de circuito abierto o cerra-
do, los pletismogrficos y los radiolgicos, mediante planime-
tra o elipsoidal. De todos ellos el ms fiable y empleado es la
pletismografa.
El mtodo pletismogrfico fue descrito inicialmente en 1956
por Dubois, se basa en el principio fsico de Boyle, que afirma
que en un gas sometido a cambios de presin, el volumen ini-
cial por su presin es igual al volumen final por su presin
final.
 396
1 3
Fig. 6. Representacin de la tcnica empleada para medir la transferencia gaseosa por el mtodo de respiracin nica singlebreath.
Para efectuar la medicin se utiliza una cabina hermtica-
mente cerrada. El sujeto respira a travs de un sistema que
incluye un neumotacgrafo y una vlvula de oclusin. Al
cerrar la va area se produce un cambio de presin alveo-
lar, que se mide en la boca y tambin se produce un cambio
de volumen en la cmara, que se expresa como un cambio
de presin.
Esta tcnica se basa en la asuncin de que los cambios de pre-
sin en la boca reflejan los cambios en la presin alveolar en
el momento de la oclusin o flujo cero. Mide todo el gas cor-
poral, principalmente intratorcico, incluyendo bullas y neu-
motrax, pero tambin puede medir gas abdominal, aunque
con frecuencia este error es desdeable.
La medicin de los volmenes pulmonares est indicada en
todos los sujetos que tengan una disminucin de la capacidad
vital, as como en todos aquellos que se sospeche una enfer-
medad con atrapamiento areo.
Se aceptan como valores de la normalidad en la TLC entre el
80 - 120%, mientras que en RV los valores estaran entre el
60 y el 160%.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tiempo de apnea
Volumen
desechado
1/3 Volumen
1/3 de muestreo
La TLC suele disminuir en enfermedades con ocupacin alveo-
lar, neumopatas intersticiales, alteraciones neuromusculares
con afectacin de la musculatura inspiratoria y alteraciones de
la caja torcica (cifoescoliosis), as como en alteraciones pleu-
rales (derrame, paquipleuritis). En ocasiones la podemos
encontrar disminuida en la obesidad mrbida.
El volumen residual puede aumentar, aparte de en el enfise-
ma, en casos de afectacin de la va area perifrica, como en
las bronquiolitis, afectaciones neuromusculares y en casos de
congestin pulmonar (estenosis mitral con fallo izquierdo)
Transferencia gaseosa alvolo - capilar
La medida de la transferencia de gases a travs de la membra-
na alvolo - capilar puede hacerse mediante diferentes mto-
dos, respiracin nica, estado estable o reinhalacin y, con
gases diferentes, monxido de carbono, helio, SF - 36. La forma
ms estandarizada es la respiracin nica con monxido de car-
bono. El resultado se expresa como capacidad de difusin alv-
olo - capilar para el monxido de carbono (DLCO) o factor de
transferencia pulmonar para monxido de carbono (TLCO).
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
La TLCO determina la velocidad a la que las molculas de CO
se mueven por difusin desde el gas alveolar hasta combinar-
se con la hemoglobina de los hemates en los capilares pulmo-
nares. Est sometido a la influencia de diversos factores, entre
los que se encuentran las propiedades fsicas del gas, la super-
ficie y grosor de la barrera alvolo - capilar, la resistencia a la
difusin ofrecida por la membrana de los hemates y la veloci-
dad de reaccin con la hemoglobina.
El mtodo de respiracin nica single breath, requiere de
unas maniobras sencillas (Fig. 6). Cuando el paciente ha reali-
zado varias respiraciones a volumen corriente, se le solicita que
efecte una espiracin hasta volumen residual, seguida por una
inspiracin rpida y profunda de una mezcla de gas que contie-
ne aproximadamente 0,3% CO y 10% de helio, diluido en nitr-
geno o en oxgeno. El paciente mantendr una apnea en capa-
cidad pulmonar total durante 10 segundos y, despus, realiza-
r una espiracin forzada. Se desecha la porcin inicial del volu-
men espiratorio (750 - 1.000 mililitros), puesto que correspon-
de al espacio muerto. El restante volumen espiratorio se reco-
ge y se analizan sus concentraciones de CO y helio.
Aunque el mtodo de respiracin nica es sencillo y no resul-
ta cruento, presenta algunos problemas en relacin con el
mantenimiento de la apnea, que resulta complicado en pacien-
tes muy disneicos. Adems, en enfermos con un volumen espi-
ratorio muy reducido, puede resultar imposible recoger la
muestra alveolar del volumen espiratorio. Cuando los factores
tcnicos son bien controlados, la variabilidad intraindividual
media puede ser menor de un 5%.
397
Las causas ms habituales por las que la TLCO puede estar
reducida son la anemia, debindose corregir el valor en funcin
de la cifra de hemoglobina, el enfisema, la fibrosis qustica, la
enfermedad vascular pulmonar, la reseccin pulmonar, la
enfermedad pulmonar intersticial difusa y las enfermedades de
ocupacin alveolar (proteinosis alveolar).
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