sistem informatic HIPOCRATE <<

Spitalul Clinic de Urgenta Sf.Ioan, RSC

Bucuresti, telefon 021-334.50.75 E-mail: office@rsc.ro
Clinica COMP.MEDICALA TERAPIE ACUTA

BILET DE IESIRE
DIN SPITAL
Data eliberarii: 22/06/2017
349906/28
Sectia: COMP.MEDICALA
TERAPIE ACUTA
Medic: Dr.Ioana GONGU
Perioada internarii: 01/01/2016 - 06/02/2016 Urgenta DA

Diagnostic principal (DRG Cod 1): J44.0 Boala

NUMELE BARON pulmonara obstructiva cronica cu infectie acuta a
PRENUMELE SIMION cailor respiratorii inferioare
Diagnostice secundare (DRG):
VIRSTA 69 ani
1 . J96.1 Insuficienta respiratorie cronica
CNP 1481225400469 2 . I45.0 Bloc fascicular drept
OCUPATIA pensionar 3 . E11.9 Diabet mellitus tip 2 fara complicatii
DOMICILIUL GARII, NR. 10 CRETESTI 4 . E66.0 Obezitate datorita unui exces caloric
5 . I27.8 Alte cardiopatii pulmonare specificate
TELEFON 0766327651
6 . I25.2 Infarct miocardic vechi
7 . B96.1 Klebsiella pneumoniae [K.
pneumoniae], cauza unor boli clasate la alte
capitole
8 . B96.2 Escherichia coli [E. coli], cauza unor
boli clasate la alte capitole
9 . F33.8 Alte tulburari depresive recurente
Diagnostice formulare libera: BPOC acutizat
cu E. Coli, Klebsiella sp. si Enterococcus sp. .
Insuficienta respiratorie cronica acutizata cu
necesar de oxigenoterapie la domiciliu.. Cord
pulmonar cronic acutizat. BRD vechi. IM inferior
sechelar. Diabet zaharat tip II insulinonecesitant.
Obezitate. Etilism cronic. Sindrom depresiv
major.
Stare la externare: ameliorat

EPICRIZA
Pacient in varsta de 67 de ani, fumator, consumator de etanol, cunoscut cu DZ insulinonecesitant
neglijat terapeutic, sindrom depresiv major, BRD, HTA, dislipidemie, BPOC, cord pulmonar cronic
acutizat, este adus de familie pentru dispnee, cianoza si edeme generalizate, cu stare generala extrem
de grava.

Obiectiv la internare: Pacient comatos, cu stare generala grava, obez, cianotic, fara adenopatii
superficiale, cu sistem muscular normoton, normokinetic; Sistem osteo-articular: aparent integru
morfofunctional; Respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral, raluri sibilante bilateral,
wheezing, SaO2=57% la prezentarea la UPU, ulterior este intubat in UPU - secretii purulente pe sonda
de intubatie; Cardio-vascular: batai cardiace ritmice, TA=160/80 mmHg, AV=98b/min, edeme gambiere;
Digestiv: abdomen marit de volum prin tesut adipos, aparent nedureros; Ficat si splina dificil de
apreciat; Aparat uro-genital: se monteaza SUV in UPU.

Bioumoral: acidoza respiratorie severa, cu hipercapnie si hipoxie, leucocitoza, citoliza hepatica,

sindrom inflamator, cultura din sonda de intubatie este pozitiva pentru E.Coli Klebsiella sp. si
Enterococcus sp.

ECG: BRD major, AV=100 b/min

Radiografie toracica (decubit dorsal): Cord global marit, etalat posterior datorita pozitiei; Pedicul
vascular largit, cu calcificari la nivelul butonului aortic; Desen peribronhovascular accentuat, cu
bronsiectazii infrahilare; Hiperinflatie difuza; opacitate (cu aspect de proces congestiv sau atelectatic)
bazal drept.

Consult diabetologic (08.01.2016): Diagnostic: DZ tip II insulinonecesitant dezechilibrat;

Recomandari: dieta 180g HC (in 6 mese), hiposodat, hipolipemiant, hidratare cu glucoza 5% tamponata
cu 8 unitati insulina la 500 ml; Monitorizarea glicemiei la orele 08:00, 14:00, 19:00; Schema orientativa
de insulina: 07:00-10/14 Humulin R.s.c., 14:00-10 Humulin R.s.c., 19:00-10/12 Humulin R s.c., toate
dozele administrandu-se inainte de masa, cu ajustarea dozelor in functie de glicemie. Reevaluare
diabet (12.01.2016): Diagnostic: DZ tip 2 insulinodependent dezechilibrat; Recomandari: dieta 180g
HC (in 6 mese), hiposodat, hipolipemiant; La domiciliu: se face Novomix 30 - 22 unitati dimineata, 12
unitati seara; Reevaluare la nevoie; Monitorizare glicemie cu ajustarea dozelor in functie de glicemie.

Solicitare ATI (13.01.2016, ora 19.15): Se solicita ATI pentru pacient cu insuficienta respiratorie
hipoxemica SpO2=80% cu O2 pe narine, constient, cooperant, fara deficite motorii, cu respiratii
spontane prezente, tahipneic, MV prezent bilateral, diminuat bilateral, tendinta la HTA - TAs=170
mmHg, AV=100/min, ritmic. Rec: CPAP/ASBNIV cu O2 suplimentar; continuarea tratamentului indicat
de medicul curant; nebulizari alternative cu Ventolin si Dexametazona; Ventolin 3 pufuri la 8 h;
tratament antihipertensiv si diuretic PEV; Rx cord-pulmon; EAB arterial si reevaluare la nevoie.

Pe 14.01.2016, pacientul desatureaza sub terapie CPAP (SaO2=57%), asa ca se scoate CPAP-ul si se
inlocuieste cu narine. SaO2 creste la 65%. Narinele sun incarcate cu secretii, asa ca se inlocuiesc, iar
SaO2=82% cu O2 pe narine. La ora 11:00, pacientul desatureaza (SaO2=60%) si se solicita consult
ATI de urgenta. Consult ATI (14.01.2016, ora 11:40): Pacient constient, cooperant, dar somnolent, FR
- aprox. 20-22/min, SpO2=79-80% cu O2 pe narine, ulterior VMNI, TAs=120 mmHg. Rec: ... FO + VMNI
+ monitorizare personal TI-MI, gimnastica respiratorie, incentive spirometry, repetare examen
radiologic, EAB. In sectia ATI se efectueaza lucrari de igienizare, este redus nr de locuri din 26->20, in
momentul de fata fara pat disponibil, fara ventilator. Va ramane in sectia TI-MI cu supraveghere si mutat
in ATI la nevoie.

Reevaluare radiologica (14.01.2016): Pacientul este transportat cu striker-ul la radiologie. Imaginea

radiologica nu explica agravarea starii generale a pacientului si scaderea saturatiei.

Pe 14.01.2016, ora 17:30, pacientul este in stare grava - se transfera pe sectia ATI, unde este intubat
si VM de pe data de 14.01 pana pe 28.01.2016.
Radiografie toracica de control pe 28.01.2016: Fara leziuni evolutive pleuro-pulmonare; Cord marit in
dimensiuni.

In data de 02.02.2016, pacientul este retransferat pe sectie cu evolutie clinica, paraclinica si biologica
favorabila.

In data de 03.02.2016, pacientul are TI absent de 4 zile - se face o clisma evacuatorie, care nu are
efect. Pe 05.02.2016, pacientul prezinta durere abdominala usoara la palparea superficiala,fara semne
de iritatiepritoneala, astfel ca se recomanda o radiografie abdominala pentru a se exclude o eventuala
ocluzie intestinala.

Radiografie abdominala (05.02.2016): Fara nivele tipice hidroaerice - se administreaza laxative.

S-a efectuat titrare autoCPAP pe masca faciala de marime medie cu presiune de 4 cm H20 si IAH
rezidual de 1.7 ora. In conditiile date nu se recomanda aparat BiPAP /CPAP la domiciliu.

Pe perioada internarii, pacientul a urmat tratament antibiotic (Cefort, Metronidazol, Ciprinol,

Amikacin, Piperacilina tazobactam, Fluconazol), probiotic, protector gastric, anticoagulant, antiagregant
plachetar, diuretic, laxativ, bronhodilatator, i s-au administrat perfuzii, iar evolutia a fost favorabila, in
ciuda nerespectarii indicatiilor medicale in legatura cu dieta.

RECOMANDARI/REGIM/MEDICATIE
1. Regim alimentar 180g HC (in 6 mese) hiposodat, hipolipemiant, hidratat corespunzator.

2. Consult pneumologic lunar pentru reevaluarea medicatiei.

3. Este trimis la domiciliu cu ambulanta.

4. Repeta lunar HLG, ionogramei, TGO, TGP, uree, creatinina.

5. Tratament cu

1. Aspenter 75mg 1cp/zi , la pranz.

2. Famotidina 40 mg, 1cp/zi, seara.

3. Noliterax 10/2.5 cp, 1 cp/zi, dimineata

4. Novomix - dupa indicatia diabetologului;

5. Ventolin 2 puf x3/zi;

6. Symbicort 9/320, 1 puff la 12 ore, cu gargara dupa fiecare puff.

7. Spiriva 18 ug, 1 cps /zi la pranz , inhalator.

8. Lokren 20 mg 1/2cp /zi;

6. Monitorizarea glicemiei, cu ajustarea dozelor in functie de glicemie.

7. Oxigenoterapie la domiciliu cu 2l/min, minim 18 ore /din 24 ore.

 8. Dispensarizare prin medicul diabetolog si cardiologica .

9. Dispensarizare prin medicul de familie cu rugamintea prescrierii compensate a medicatiei.

EXAMENE SPUTA - VALIDAT DE : BIOCH.NICOLETA STAN

Cultura bacteriana sputa(inclusiv antibiograma)

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta / UM Comentarii

Bacili gram negativ Proteus sp +Klebsiella sp
Proteus sp:
Amikacin;Cefepim;Imipenem;Meropenem;
Ticarcilina+Acid clavulanic;
Antibiograma:Sensibil
Klebsiella sp:
Amikacin;Colistin;Gentamicina;
Proteus sp:
Cefoperazona;
Cefotaxim;Ceftriaxon;Piperacilina;
Piperacilina+Tazobactam;
Intermediar Cefoperazona+Sulbactam;
Cefotaxim+Acid clavulanic;

Klebsiella sp:
Imipenem;Meropenem;
Proteus sp:
Amoxicilina+Ac.Clavulanic;Ampicilina;
Ampicilina+Sulbactam;Cefaclor;
Cefazolin;Ceftazidim;Cefuroxim;
Ciprofloxacin;Gentamicina;
Levofloxacin;Tetraciclina;Ticarcilina;Cefamandol;Ofloxacin;

Klebsiella sp:
Amoxicilina+Ac.Clavulanic;
Rezistent Ampicilina;
Ampicilina+Sulbactam;Cefaclor;
Cefazolin;Cefepim;Cefoperazona;
Cefotaxim;Ceftazidim;Ceftriaxon;
Cefuroxim;Ciprofloxacin;
Levofloxacin;Ofloxacin;Piperacilina;
Piperacilina+Tazobactam;
Tetraciclina;Ticarcilina;Ticarcilina+Acid clavulanic;
Cefoperazona+Sulbactam;
Cefotaxim+Acid clavulanic;Cefamandol;