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Lucas
INTRODUO
Segundo ROBBINS et al. (1991), a obesidade consiste em rior dos adipcitos existentes aumentando-se em tamanho
um armazenamento de energia desnecessria nas clulas (hipertrofia) ou acumular-se por intermdio da formao de
adiposas, as quais compem o tecido adiposo. Para o autor, novas clulas adiposas (hiperplasia). O indivduo normal eleva
as maneiras de determin-la so controversas, observando- suas reservas de gordura por intermdio de uma combinao
se haver certa confuso com relao ao que seria obesidade entre hipertrofia e hiperplasia, do nascimento a maturidade. Ao
e o que seria excesso de peso. atingir a maturidade a pessoa obesa apresenta cerca de 60 a
Para o Colgio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) 100 bilhes de clulas gordurosas, enquanto a pessoa no-
(1995), a obesidade pode ser funcionalmente definida como obesa apresenta uma menor quantidade.
um determinado percentual de gordura corporal por As clulas adiposas formam camadas macias no corpo,
intermdio do qual se eleva os riscos de enfermidades. envolvendo os rgos internos ou logo abaixo da pele (gordura
De forma mais simplificada, a obesidade pode ser definida subcutnea). Uma molcula de gordura composta de tomos
como o excesso de gordura corporal (GUYTON; HALL, de carbono (C), oxignio (O) e hidrognio (H). A maior parte
1997; NAHAS, 1999). (95%) da gordura corporal est na forma de triglicerdeos (ou
No que concerne aos valores de quantidade de gordura que gordura neutra) formado por trs molculas de cidos graxos
possam ser considerados como indcio de obesidade, ligados quimicamente a uma molcula de glicerol. Outras
considera-se que estes estejam acima de 20% do peso formas de gordura no corpo so os fosfolipdeos, glucolipdeos
corporal constitudo por gordura para os homens e 30% para e lipoprotenas responsveis pelo transporte de gordura no
as mulheres, observando-se ainda que os padres de sangue (KATCH; McARDLE, 1996).
distribuio da gordura e quantidade de clulas adiposas Os triglicerdeos so utilizados no organismo, principalmente
tambm constituem critrios para o estabelecimento do nvel para fornecer energia aos diferentes processos metablicos.
pessoal de obesidade (McARDLE et al., 1998). Em razo da densidade calrica das gorduras (9 kcal/g), pode-
A gordura corporal (tecido adiposo), embora desempenhe se possuir uma grande reserva de energia, tendo pouco peso.
funes importantes no corpo humano, tais como fonte e Assim, o contedo energtico de 454 g de tecido adiposo, 3500
reserva de energia, proteo de rgos vitais, isolamento kcal, suficiente para suprir o consumo da corrida de uma
trmico do organismo e carreador de vitaminas, quando em maratona. Por outro lado, em decorrncia de sua densidade
excesso pode causar srios distrbios para a sade, alm calrica muito alta, leva mais tempo para diminuir a massa de
de ser indesejvel nos padres estticos da sociedade tecido adiposo.
contempornea.
De acordo com Pollock e Wilmore (1993), o tecido adiposo
nada mais que uma forma de tecido conjuntivo composto
por clulas adiposas (ou adipcitos) separadas umas das
outras por uma matriz de fibras colgenas e de fibras
elsticas amarelas, podendo a gordura acumular-se no inte-
1. Adipcitos Multiloculares
2. Tecido Conjuntivo
O tecido adiposo um tipo especial de tecido conjuntivo Este tipo de tecido adiposo, ao contrrio da gordura amarela
que se caracteriza pela presena de clulas que pode ser encontrada espalhada no organismo, s
especializadas em armazenar lipdios, conhecidas como observada em fetos humanos recm-nascidos ou com certa
adipcitos. Os lipdios funcionam como reservas abundncia em animais hibernantes. Os adipcitos da
energticas e calricas, sendo utilizadas paulatinamente gordura parda acumulam lipdios na forma de vrias
entre as refeies. Alm desta importante funo, os gotculas espalhadas pelo citoplasma, e cercada por uma
adipcitos auxiliam na manuteno da temperatura quantidade maior de citoplasma, quando comparada ao
corprea, na formao dos coxins adiposos, alm de adipcito unilocular. Uma outra caracterstica importante a
apresentarem distribuio diferenciada no corpo do abundncia em mitocndrias, que so as responsveis pela
homem e no corpo da mulher, ligadas as caractersticas colorao parda do tecido.
sexuais secundrias. A principal funo do tecido adiposo multilocular gerar
Existem 2 variedades de tecidos adiposos: o tecido calor. Atravs de uma protena especfica nas mitocndrias
adiposo unilocular e o multilocular. No tecido adiposo destes adipcitos, a energia gerada pela cadeia de eltrons
unilocular, os adipcitos armazenam o lipdio em uma e que produz ATP em outras situaes, aqui convertida
gotcula nica, que ocupa quase todo o espao celular. em calor, que servir para aquecer os recm nascidos ou
Nos preparados histolgicos comuns, o local ocupado os animais hibernantes, pois quando o tecido adiposo
pela gotcula de lipdio geralmente est vazio, pois os estimulado pela noradrenalina, ele acelera sua liplise e
processos de desidratao por lcool ou acetona oxidao de cidos graxos. A oxidao de cidos graxos
removem as gorduras da amostra. produz calor e no ATP, isso porque as mitocndrias
Os adipcitos so sustentados por uma trama de fibras possuem termogenia, que permita a volta dos prtons do
reticulares e envolvidos por uma rede vascular espao intermembranoso para a matriz mitocndrial. Sem
desenvolvida. Os adipcitos no se dividem num passar pelos corpsculos elementares. O calor aquece o
indivduo adulto, o crescimento do tecido se d sangue da rede capilar do tecido multilocular e distribui pelo
principalmente pelo acmulo de lipdio nas clulas corpo, aquecendo os rgos.
adiposas j existentes e formadas durante a vida Possui distribuio limitada, sendo abundante em animais
embrionria e num perodo curto aps o nascimento e que hibernam. Como o tecido no cresce muito reduzido
na puberdade. Alm do tecido adiposo unilocular, no adulto.
tambm conhecido como tecido adiposo amarelo, As clulas do tecido multilocular so poligonais, e
observa-se tambm o tecido adiposo multilocular ou possuem muitas mitocndrias com cristas longas.
pardo.
No duodeno, a degradao dos Triglicerdeos d-se pela A iniciao da alimentao (a fome) parece resultar
lipase pancretica em suas unidades bsicas (cidos de uma queda transitria da concentrao da glicose
graxos e glicerol), que so absorvidos pelo epitlio srica e, com isso aciona-se o sistema nervoso
intestinal. Nas clulas deste epitlio ocorre a ressntese simptico com produo de catecolaminas que
dos Triglicerdeos , que brotam dentro de bolsas estimulam a gordura marrom a produzir calor. Aps
chamadas quilomicrons, junto com pequenas a ingesto alimentar a temperatura atinge um limiar,
quantidades de colesterol, fosfilopdeos e protenas. Ao cessando a vontade e necessidade de continuar a
serem expulsos das clulas, os quilomicrons so alimentao. Este mecanismo parece ocorrer no
absorvidos pelos vasos linfticos, por onde so recm-nascido.
conduzidos ao sangue para serem levados at s Tem sido demonstrado em animais que a protena
clulas adiposas. A membrana destas clulas possuem mitocondrial desacoplada, que exclusivamente
lipase lipoprotica, que hidroliza os componentes dos expressada no tecido adiposo marrom, regula a
quilomicrons. Pode ainda hidrolizar lipoprotenas (VLDL) energia despendida pelos ratos.
que transportam Triglicerdeos oriundos do fgado. O Pesquisas em pacientes obesos e no obesos,
cido graxo degradado entra no adipcito e adicionado demonstraram que a protena mitocondrial
ao glicerolfosfato existente na clula, remontando-se, desacoplada, se encontra em menor quantidade no
assim, o Triglicerdeo para ser armazenado. tecido intraperitoneal de pacientes obesos quando
A hidrlise dos Triglicerdeos pode ser desencadeada comparados aos controles. A protena mitocondrial
por: do tecido extraperitoneal no foi diferente entre os
ESTMULOS NEUROGNICOS: a noradrenalina, obesos e no obesos. Este estudo sugere que
quando estimula o Tecido Adiposo, faz com que a pacientes obesos apresentam uma quantidade
enzima Lipase Sensvel a Hormnio seja ativada pela menor desta protena no tecido intraperitoneal e este
adenil-ciclase. A enzima hidroliza os Triglicerdeos e os fato pode refletir o papel da gordura marrom no
cidos graxos so transportados para outros tecidos, controle da obesidade.
onde so usados como fonte de energia. O glicerol volta Estudos experimentais em ratos demonstraram esse
ao fgado e , ento, reaproveitado. fenmeno, atribuindo gordura marrom funo
ESTMULOS HORMONAIS: a deposio de gorduras importante na termoregulao do ciclo alimentar e
seletiva e atuante com os hormnios sexuais e controle do volume da refeio. A alimentao
adrenocorticides. Os hormnios adrenalina, vista como um evento termoregulatrio e a gordura
noradrenalina, glicorticides, GH e insulina tambm marrom um fator importante neste evento. Parece
podem participar do processo de hidrlise de que esta funo perdida em modelos animais de
Triglicerdeos obesidade
O limite entre peso normal (peso da populao associado menor mortalidade para altura) arbitrrio, podendo haver diferenas
entre as populaes estudadas. Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnsticos (ou limites) frente a um paciente: um
diagnstico quantitativo, que se refere massa corprea ou massa de tecido adiposo e um diagnstico qualitativo que se refere
ao padro de distribuio de gordura corporal, que por sua vez um forte indicador da presena de adiposidade visceral.
A obesidade mrbida diminui a qualidade e a expectativa de vida. Ela hoje considerada uma
doena crnica pela medicina. Nos Estados Unidos, mais de 12 milhes de pessoas sofrem de
obesidade mrbida e de suas conseqncias mdicas, psicolgicas, sociais e econmicas (perda do
emprego, altos custos de seguros, etc). De acordo com a literatura mdica, apenas 10% dos
pacientes conseguem perder peso a longo prazo com regimes alimentares ou uma terapia
comportamental
hipertenso arterial
diabetes
artrose radiologicamente comprovada
apnia do sono
Obesidade estvel h pelo menos 5 anos.
Fracasso dos regimes alimentares ou medicamentos h mais de um ano.
Ausncia de patologias endcrinas descompensadas.
Compreenso e cooperao satisfatrias do paciente.
Ausncia de dependncia em relao ao lcool e drogas.
Riscos operatrios aceitveis.
A obesidade deve ser encarada e tratada como um distrbio srio da sade do indivduo. O tratamento da
obesidade deve obedecer seqncia: orientao dietoterpica e aumento da atividade fsica (terapia
comportamental), farmacoterapia e cirurgia. Todas as possibilidades de cada uma destas etapas devem ser
esgotadas antes que o paciente passe para a opo teraputica seguinte. Contudo, o tratamento indicado deve ser
individualizado de acordo com o ndice de Massa Corporal (IMC) e presena de comorbidades em cada paciente
Pessoas com sobrepeso (IMC de 25-29 kg/m2) com A atividade fsica isoladamente no um mtodo
dois ou mais fatores de risco cardiovasculares, e eficaz para perder peso. Contudo, o aumento da
aquelas com obesidade classe I (IMC de 30-34), devem atividade fsica facilita o controle do peso a longo
reduzir a ingesta calrica em 500 kcal/dia. Este dficit prazo e melhora a sade geral do organismo. Para
de energia resultar em uma perda aproximada de 0,5 isso, os pacientes devem ser orientados a aumentar
Kg por semana e cerca de 10% do peso inicial aps 6 o nvel de atividade fsica lentamente com o tempo,
meses. Pessoas com obesidade classe II (IMC de 35- at atingirem o objetivo proposto. Os exerccios
39) ou III (IMC acima de 40) devem direcionar o anaerbios (ou glicolticos) de perfil contra-resistidos
tratamento para dficits calricos mais agressivos (500- (musculao teraputica) apresentam benefcios
1000 kcal/dia) para conseguir atingir estas mesmas adicionais de aumentarem a taxa metablica basal e
metas. proporcionar perda de gordura em repouso e em
Vrias estratgias podem ser utilizadas para ajudar o situaes em que o metabolismo seja oxidativo.
paciente a restringir sua ingesta caloria. Refeies Desta forma aceleram a perda de gordura e
controladas por pores ajudam a intensificar a perda propiciam uma nutrio e adaptao adequada de
de peso, uma vez que pacientes obesos tendem a pele (quanto mais jovem for o paciente melhor o
subestimar sua ingesta calrica. Refeies pr- resultado esttico), podendo evitar assim grandes
preparadas e oferecidas em "pacotes" e suplementos cirurgias plsticas, e se as realizarem tero um
lquidos sem carboidratos so teis para manter a timo perfil de recuperao por possurem tecido
aderncia do paciente ao regime. metabolicamente mais ativo.
A Terapia Comportamental deve fazer parte de Paciente com IMC de 27-29.9 kg/m2 e
todo programa de perda de peso. Ela facilita a comorbidades e aqueles com IMC 30 kg/m2 so
adeso do paciente s modificaes dietticas e candidatos em potencial para farmacoterapia.
aumento da atividade fsica, ajuda a determinar Deve-se ter em mente, contudo, que a
metas realistas, encoraja o automonitoramento e farmacoterapia isoladamente no to eficaz
serve de apoio para que o paciente identifique e quanto a farmacoterapia associada terapia de
vena suas barreiras psicolgicas para perder modificao comportamental.
peso. O tratamento farmacolgico no deve ser utilizado
Infelizmente, nem sempre fcil oferecer uma como um tratamento de curta durao, pois os
boa terapia comportamental para pacientes pacientes tendem a recuperar o peso perdido
obesos, especialmente devido s limitaes de aps suspenso dos medicamentos.
tempo e capacitao. A Terapia em Grupo uma Os frmacos para o combate da obesidade se
boa opo para vrios casos. Estudos clnicos dividem em 3 grupos principais, de acordo com o
prospectivos randomizados mostraram que seu principal modo de ao, atuando :
pacientes obesos tratados com terapia Sobre o sistema nervoso central modificando o
comportamental em grupo conseguem perder apetite ou a conduta alimentar
cerca de 0,5 Kg/semana, e aproximadamente 9% Catecolaminrgico : Fentermina,
do peso inicial aps 20-26 semanas de Fenproporex, Anfepramona
tratamento. Os pacientes em geral recuperam (Dietilpropiona), Mazindol,
30-35% da perda nos 12 meses seguintes, mas Fenilpropanolamina
aqueles que mantm contato regular com seu Serotoninergico : Fluoxetina , Sertralina
grupo de tratamento tm mais chance de manter Serotoninergico + Catecolaminergico:
o controle do peso a longo prazo. Sibutramina
Sobre o metabolismo, incrementando a
termognese (com produo de calor e maior
consumo de calorias): Efedrina, Cafeina e
Aminofilina
Sobre o sistema gastrointestinal diminuindo a
Ricardo W. das C. Lucas
absoro de gorduras: Orlistat
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
TRATAMENTO CIRRGICO
O tipo de interveno realizado vai depender de cada caso (grau de obesidade, doenas
associadas, etc), lembrando que o tratamento cirrgico apresenta riscos de mortalidade
menor que 0,5 %. Os procedimentos que podem ser realizados so:
Consiste numa prtese de silicone com material inflvel (como uma cmara de pneu) colocada na
poro superior do estmago formando um anel de constrio que pode ser ajustado externamente.
Esta prtese conectada a um pequeno reservatrio de metal e plstico localizado sob a pele e
facilmente alcanado por uma fina agulha por onde se injeta gua destilada e desta forma obtm-se o
controle da passagem do alimento. O procedimento feito por via laparoscpica, com anestesia geral
e o tempo mdio de cirurgia de 1 hora . O ajuste da banda feito ambulatorialmente .
uma derivao gstrica ("gastric bypass"), mtodo mais eficaz e mais utilizado no mundo. Consiste
em reduzir o volume do estmago a no mais do que 30 ml e conect-lo ao intestino. Esta tcnica
alm de reduzir o volume gstrico tambm diminui a velocidade de esvaziamento j que colocado
um pequeno anel de conteno. O procedimento pode ser por via laparoscpica (realizada atravs da
introduo de pinas especiais no abdome por 6 pequenos cortes), com durao aproximada de 2
horas e meia; ou atravs de uma inciso abdominal (entre 10 e 18 cm, iniciando no final do osso
esterno em direo ao umbigo), com durao aproximada de 2 horas e meia.
Nestas tcnicas retira-se parte do estmago, mais de metade, mas feito um desvio no intestino
que provoca uma maior m absoro.Podem ser realizadas por via laparoscpica (realizada
atravs da introduo de pinas especiais no abdome por 6 pequenos cortes); ou atravs de uma
inciso abdominal (entre 10 e 18 cm, iniciando no final do osso esterno em direo ao umbigo),
com durao aproximada de 3 horas.
BALO INTRAGSTRICO
O BALO INTRAGSTRICO feito de silicone, preenchido por uma soluo liquida, aps ser
colocado atravs de endoscopia no interior do estmago, pode permanecer l por um perodo de 4 a
6 meses, causando sensao de saciedade mais precoce, devendo ser retirado aps esse perodo.
Nos primeiros dias aps a colocao do balo o paciente pode apresentar nuseas e vmitos
intensos, obrigando a internao hospitalar para melhora do quadro ou em casos extremos a retirada
do balo. No o balo que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce
(pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena poro de alimentos) a sua
presena associado a reeducao alimentar que levam a um bom resultado, na perda de peso.
utilizado em "superobesos" que necessitam perder peso antes de se submeterem cirurgia.
1. FONOFORESE
2. IONTOFORESE
3. ENDERMOLOGIA
4. MASSOTERAPIA
5. ELETROTERAPIA
6. ACUPUNTURA
7. DRENAGEM LINFTICA
8. HIDROCINESIOTERAPIA
9. MUSCULAO TERAPUTICA
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Ricardo W. das C. Lucas
CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
LUCAS, 2003
Ricardo W. das C. Lucas
CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
Os exerccios resistidos so
geralmente realizados com peso
No uma modalidade
esportiva = atividade fsica
Reabilitao
Teraputica Melhora da
Estmulo a sade qualidade de vida
SANTAREM, 2002
Exerccios isotnicos
Contraes concntricas
Contraes excntricas
SANTAREM, 2002
BEAN, 1999
LUCAS, 2003
LUCAS, 2003
LUCAS, 2003
do percentual de gordura
do gasto calrico
Consequente ao estmulo do metabolismo
Ganho de massa muscular
BOPP, 2003