Cilacap, 03 Juli 2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Melalui
Kepala BP2MK Wilayah V
di
Purwokerto

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Wignyo Mudiharso, S.Kom

Tempat, Tgl. Lahir : Pemalang, 22 Septemberi 1973
Alamat : JL. Tentara Pelajar No. 74B RT.3/RW.4
Kelurahan Tritih Kulon
Kec. Cilacap Utara - Kab. Cilacap
Pendidikan : S1 Teknik Informatika

Dengan ini mengajukan lamaran sebagai GTT di Lingkungan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah. Sebagai bahan pertimbangan atas lamaran saya ini,
bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan;
2. Biodata;
3. Copy Kartu Tanda Penduduk;
4. Copy Ijazah, Akta IV, dan Transkip Nilai;
5. Surat Keterangan dari Kepala SMA Negeri 3 Cilacap

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab
atas kebenarannya.

Hormat saya,

materei

Wignyo Mudiharso, S.Kom

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Wignyo Mudiharso, S.Kom

Tempat, Tgl. Lahir : Pemalang, 22 Septemberi 1973
Alamat : JL. Tentara Pelajar No. 74B RT.3/RW.4
Kelurahan Tritih Kulon
Kec. Cilacap Utara - Kab. Cilacap
Pendidikan : S1 Teknik Informatika

Guna memenuhi persyaratan lamaran saya sebagai GTT di Lingkungan Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah, dengan ini saya menyatakan bahwa
:
1. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS/PNS/Pegawai tetap;
2. Tidak menuntut uang pesangon apabila telah selesai/habis masa perjanjian atau
diputus perjanjiannya
3. Akan mematuhi keputusan / kebijakan apapun yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah selaku Pengguna Anggaran
apabila perjanjian ini dianggap tidak sesuai/bertentangan dengan peraturan yang
berlaku oleh pihak/Instansi yang berwenang, baik yang berkonsekuensi
pengembalian keuangan Daerah atau penghentian/pemutusan kontrak, atau
kebijakan lainya
4. Akan melaksanakan tugas sebagai GTT sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku;
5. Tidak terikat kontrak hal yang sama pada satuan pendidikan lain dengan sumber
pembiayaan APBD Provinsi Jawa Tengah;

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sebenarnya dan saya bertanggungjawab
atas kebenarannya.

Cilacap, 03 Juli 2017

Mengetahui Saya Yang Menyatakan

Kepala SMA Negeri 3 Cilacap
Meterei

M. Unggul Wibowo,M.Pd. Wignyo Mudiharso, S.Kom

NIP. 19700710 199702 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 3
CILACAP
Jalan Kalimantan Nomor 14, Gunung Simping, Cilacap Kode Pos 53224 Telepon 0282-
541809 Faksimile 0282-545929 Surat Elektronik sman3cilacap@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 869/1051/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : M. Unggul Wibowo,M.Pd.

NIP : 19700710 199702 1 003
Jabatan : Kepala SMA Negeri 3 Cilacap
Kec. Cilacap Tengah, Kab. Cilacap

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa GTT sebagaimana tersebut di bawah ini

masih dibutuhkan sebagai tenaga pengajar dalam rangka mendukung keberlangsungan
dan kelancaran proses belajar mengajar di SMA Negeri 3 Cilacap.

Adapun nama GTT dimaksud adalah :

Nama : Wignyo Mudiharso, S.Kom

Tempat, Tgl. Lahir : Pemalang, 22 Septemberi 1973
Alamat : JL. Tentara Pelajar No. 74B RT.3/RW.4
Kelurahan Tritih Kulon
Kec. Cilacap Utara - Kab. Cilacap
Pendidikan : S1 Teknik Informatika

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenarannya.

Cilacap, 03 Juli 2017

Kepala SMA Negeri 3 Cilacap

M. Unggul Wibowo,M.Pd.
NIP. 19700710 199702 1 003
 FORM BIODATA GTT

Nama : May Krisnasari,S.S.

Tempat / Tgl. Lahir : Cilacap, 19 Mei 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Sastra Jepang
Status : GTT untuk mata pelajaran Bahasa Jepang
Penugasan GTT/PTT*) :
Oleh : Komite Sekolah dan Kepala Sekolah
Surat Penugasan : Nomor
Mulai :
Alamat SMA : SMA Negeri 3 Cilacap
Jl. Kalimantan No. 14 Cilacap
Telp. (0282) 541809
Alamat Rumah : JL. Tentara Pelajar No. 74B RT.3/RW.4
Kelurahan Tritih Kulon
Kec. Cilacap Utara - Kab. Cilacap

Telp..HP. 081542904554
Email : wignyomudiharso@gmail.com

Cilacap , 03 Juli 2017

Wignyo Mudiharso, S.Kom