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Innovacin en Teraputica

Plasma rico en plaquetas


Indicaciones en lesiones deportivas
Dr. Alfredo Rienzi*, Dr. Andrew Miller**, Dr. Ignacio Cuevas***
*Especialista en Medicina del Deporte **Especialista en Hemoterapia ***Medico Residente de Anestesiologa

Resumen: El uso del plasma rico en plaquetas dirigido Abstract: The use of platelet-rich plasma intended for
a la reparacin de tejidos en diversas reas de la medi- tissue repair in various areas of medicine, has increased
cina, se ha incrementado en aos recientes, debido a los in recent years due to the many positive results emanating
numerosos resultados positivos derivados de estudios con from studies with clinical and scientific basis.
base clnica y cientfica.
El propsito del presente artculo es realizar una revisin The purpose of this article is to perform an update and
actualizada y crtica acerca de las bases biolgicas del critical review about the biological basis of platelet-rich
plasma rico en plaquetas, las indicaciones en el trata- plasma, indications in the treatment of sports injuries
miento de lesiones deportivas de las cuales existe mayor with high bibliographic support, and the new applications
sustento bibliogrfico y las nuevas aplicaciones en las where its effectiveness is being tested.
que se esta comprobando su eficacia.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, medicina Key words: platelets-rich plasma, regenerative medicine,
regenerativa, factores de crecimiento, growth factors, osteoarthritis, tendons,
artrosis, tendones, msculos, ligamentos. muscles, ligaments.

muy distintos terrenos de la Medicina, (Oftalmologa,


Plasma rico en plaquetas Otorrinolaringologa, Medicina Deportiva, Ciruga
El plasma rico en plaquetas es un derivado sanguneo Mxilofacial y Esttica), para el tratamiento de heridas
concentrado obtenido mediante centrifugacin de la san- quirrgicas, patologas msculo- esquelticas, quema-
gre total que se caracteriza por poseer una alta concentra- duras, reparacin de nervios perifricos, etc. Algunas de
cin de plaquetas (4 a 6 veces sus valores normales). estas aplicaciones han logrado resultados francamente
La gran concentracin de diversos factores trficos con- positivos o muy prometedores.
tenidos en los grnulos de las plaquetas, han llevado a La infiltracin del sitio de la lesin con Plasma Rico en
sugerir que la aplicacin del plasma rico en plaquetas Plaquetas (PRP) es un procedimiento que asegura una
puede contribuir a estimular o acelerar la reparacin y / gran concentracin de factores de crecimiento y sustan-
o la regeneracin de diversos tejidos. cias biolgicamente activas y con ello se ha logrado un
Desde la primera aplicacin del plasma rico en pla- efectivo tratamiento de diversas patologas asociadas
quetas en el tratamiento de lceras cutneas en 1980, al deporte.
se han realizado una gran cantidad de aplicaciones en El uso del PRP se ha extendido en numerosas espe-
cialidades mdicas, incluyendo la traumatologa y la
medicina deportiva.
Su popularidad ha tenido un rpido crecimiento, sin em-
bargo las diferencias en la aplicacin de la tcnica y la
composicin del PRP, ha hecho muy difcil comparar re-
sultados y tener conclusiones firmes sobre su eficacia.

Preparacin y uso del PRP


El PRP es preparado a partir de sangre del propio pacien-
Dr. Alfredo Rienzi Dr. Andrew Miller Dr. Ignacio Cuevas te lo cual tiene evidentes beneficios pero, como es bien
sabido, las terapias basadas en un recurso teraputico au-
E-mail: alfredorienzi@hotmail.com tlogo, a diferencia de lo que sucede con los frmacos, no

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suelen beneficiarse del soporte econmico que posibilita y relacionarse con el efecto antimicrobiano del PRP suge- grnulos alfa son liberados por un proceso de exocitosis.
fomenta la realizacin de ensayos clnicos potentes. Figura 1 rido por algunos autores.(6) (Ver Figura 2) Los factores ms importantes son:
El PRP se obtiene de la sangre autloga y eso implica Cmo se seal, el PRP se prepara mediante la centrifu- PDGF - factor de crecimiento derivado de las pla-
mnimos riesgos de transmisin de enfermedades, reac- gacin de la sangre del propio paciente. Hay diferentes quetas
ciones inmunolgicas y cncer.(1) sistemas comerciales en el mercado que varan en cuanto VEGF - factor de crecimiento endotelial vascular
Las plaquetas eran conocidas por su funcin clave en la a su composicin cualitativa y cuantitativa, y podran TGF - factor de crecimiento transformado tipo
hemostasia y en el control del proceso de sangrado tras tener diferentes efectos biolgicos. beta
una lesin. Hace quince aos con los trabajos de Anitua En el momento actual se clasifican los preparados gen- EGF - factor de crecimiento epidrmico
y Snchez se conoci su potencial regenerativo.(2) ricamente denominados PRP en funcin de la presencia IGF-1 - factor de crecimiento insulnico tipo I
Las complicaciones con el uso del PRP son menores, de otros elementos sanguneos tales como leucocitos, CTGF - factor de crecimiento del tejido conectivo.
aparece como un tratamiento seguro y con una variedad fibrina, etc. Las acciones e interacciones de estos factores de creci-
de efectos potenciales beneficiosos en los tejidos ms- Los principales preparados son: miento varan dependiendo del tipo de clula sobre la
culo esquelticos lesionados. PRP- puro que acta (ej. osteoblasto, fibroblasto) y de su grado de
La plaqueta sangunea presenta tbulos y estructuras L-PRP: PRP conteniendo leucocitos. madurez.
intracelulares donde se adsorben y concentran diversas P-PRF: PRP con fibrina activada. El PDGF estimula la mitognesis de las clulas mesen-
protenas que actan como seales y mediadores en la Estructura de la Plaqueta L-PRF: PRP con leucocitos y fibrina activada. quimales y osteoblastos, la mitognesis y quimiotaxis
activacin de los complejos mecanismos de reparacin La presencia o ausencia de leucocitos en el PRP, que con- de clulas de la estirpe fibroblstica, glial y muscular
de las lesiones en el organismo. Entre ellas, los factores tiene considerables cantidades de VEFG, puede afectar la lisa; regula la secrecin de colagenasas y estimula la
de crecimiento son los ms importantes. Los factores de Tcnica de obtencin del PRP calidad del mismo y, por consiguiente, sus efectos.(2) mitognesis mesenquimal y epitelial.
crecimiento actan sobre las membranas y no en el n- El PRP se obtiene mediante un proceso de centrifuga- El VEGF incrementa la angiognesis, aumenta la
cleo de las clulas, no son mutagnicos. (Ver Figura 1) cin de un determinado volumen de sangre venosa del Plaquetas y factores de crecimiento permeabilidad vascular y promueve la mitognesis de
Hay una larga experiencia en el campo de la odontologa paciente a una fuerza centrfuga de 200 G con lo cual se Las plaquetas son la principal fuente de factores de clulas endoteliales.
y de la ciruga mxilofacial, donde su uso ha demostrado separan las plaquetas del resto de las clulas sanguneas. coagulacin que aseguran la hemostasis y la formacin
ser seguro.(3, 4) La sangre es extrada mediante tcnica estndar asptica El TGF estimula la proliferacin de clulas mesenqui-
de un cogulo estable. Asimismo son la principal fuente males indiferenciadas; inhibe la proliferacin linfocitaria
Un estudio reciente de 808 pacientes, con un seguimiento y anticoagulada con EDTA o citrato de sodio al 3,8%.
de los factores de crecimiento, por lo tanto, mediante y macrofgica; interviene regulando la mitognesis
mnimo de seis meses, no mostr la aparicin de efectos Promedialmente el proceso de centrifugacin permite
el PRP se consiguen concentraciones suprafisiolgicas endotelial, fibroblstica y osteoblstica, la sntesis de
adversos luego de la inyeccin de PRP en la rodilla.(5) obtener el 80% de las plaquetas del volumen de sangre
procesado. Estas se hallan suspendidas en plasma que de los factores que intervienen en la reparacin de las colgeno, el efecto mutagnico de otros factores de
Aunque los efectos adversos son inusuales, como todo tambin es autlogo. lesiones para su aplicacin directa en el lugar de la crecimiento, as como la quimiotaxis endotelial y ana-
procedimiento invasivo, puede haber riesgo de compli- lesin. giognesis.
caciones en el sitio de la inyeccin, infeccin, lesin de Su naturaleza autloga es el argumento principal
por el cual la tolerancia a la infiltracin es excelente, Aunque tradicionalmente las plaquetas han sido consi- El EGF estimula la quimiotaxis endotelial y angiog-
vasos y nervios que se evitan con una buena asepsia y deradas como los agentes responsables de la hemostasia,
una tcnica correcta. produciendo en contadas ocasiones una leve reaccin nesis; regula la secrecin de colagenasas; estimula la
inflamatoria local. stas tambin juegan un rol muy importante en la re- mitognesis de clulas mesenquimales y diferenciacin
Las plaquetas contienen un conjunto de protenas anti- paracin y regeneracin de diferentes tejidos, hueso,
bacterianas en sus grnulos alfa que se denominan trom- Empleando una tcnica correcta no se han comunicado celular en osteoblastos favoreciendo la osteognesis. El
cartlago, tendones, ligamentos, msculo.
bocidinas, que se liberan tras la activacin plaquetaria y casos de infeccin post-puncin, dato que quizs pueda IGF-1 tiene efectos similares a la insulina promoviendo
Para que las plaquetas intervengan en el proceso de el crecimiento y regeneracin de las clulas msculo
protegen al husped frente a la infeccin. reparacin de una lesin requieren ser atradas al sitio esquelticas.
El producto denominado como PRP es un preparado muy Figura 2 de la lesin, se requiere su activacin y la liberacin en
heterogneo ya que es imposible su estandarizacin des- El CTGF promueve la angiognesis y regeneracin
ese sitio de los mediadores y enzimas activas.
de que se obtiene a partir de diferentes individuos cada condral, la fibrosis y la adhesin plaquetaria.(7)
El tratamiento con PRP busca imitar la respuesta natural
vez y estos presentan un recuento de plaquetas en sangre No se ha podido definir an cul es la concentracin ideal
del organismo al dao tisular.
que normalmente vara entre 150 y 450 x 103 x l. que deben tener estos factores en el PRP preparado para
La activacin plaquetaria tras un dao tisular o vascular su aplicacin teraputica.
Asimismo, la presencia de otras clulas sanguneas en
produce, un tapn plaquetario y un cogulo que permite
el PRP: eritrocitos y/o leucocitos y la previa activacin
la homeostasis y la secrecin de una gran variedad de Oportunidad del tratamiento
plaquetaria exgena, son todos factores que dan lugar a
efectos biolgicos diferentes. molculas, factores de crecimiento y otras citoquinas. con PRP
Este es el primer paso del proceso de curacin.
Aunque existe consenso de que en general se deben ad- No existe consenso en cuanto al momento ms oportuno
ministrar ms de 1 x 106 plaquetas x l, an se discute el Una vez producida una lesin, en dicho sitio las plaquetas para indicar el tratamiento con PRP. Clsicamente se
nmero mnimo de plaquetas que se deben administrar secretan el 70 por ciento de los factores de crecimiento en establece que ante una lesin los mecanismos homeos-
para cada indicacin especfica. un plazo de los diez primeros minutos y en las primeras tticos del organismo se van a poner en marcha para la
horas se secretan casi el 100 por ciento. recuperacin funcional y ste proceso se ha dividido
Es importante que se logre finalmente un consenso res-
pecto a la estandarizacin del preparado de PRP para Las plaquetas sanguneas contienen diferentes tipos artificialmente en cuatro perodos:
lograr una mejor comprensin de sus efectos teraputicos de grnulos, denominados alfa y grnulos densos, con hemostasis,
y se puedan comparar resultados en estudios clnicos con diferentes funciones. inflamacin,
un alto nivel de evidencia cientfica que demuestren su Una vez activada la plaqueta por el contacto con la matrix regeneracin y
eficacia convincentemente. Composicin de la sangre extracelular los factores de crecimiento contenidos en los remodelacin.

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Cada perodo tiene un desarrollo ms o menos prolon- En 2008 Randelli y sus colaboradores publicaron resulta-
gado de acuerdo a la localizacin de la lesin, la entidad Figura 3 Figura 4 dos del uso de plasma rico en plaquetas en la reparacin
de la misma, la edad del paciente y la existencia de co- del manguito rotador.(9)
morbilidad, as como el tratamiento instituido. Es muy Snchez y cols. realizaron un estudio en el que adminis-
diferente asistir a un paciente con una lesin reciente, traron PRP a 12 atletas con rotura completa del tendn
en etapa aguda, que a un paciente con una lesin que ha de Aquiles conjuntamente con la sutura del mismo. Se
evolucionado a la cronicidad. los compar con 6 atletas a los que se haba realizado el
El tratamiento con PRP debe ser considerado en la etapa procedimiento de sutura solo. Los atletas que recibieron
aguda ya que puede acelerar el desarrollo de cada una de PRP pudieron entrenar un promedio de 7 semanas antes
las fases y tambin debe ser considerado en las lesiones que los controles.(10)
crnicas ya que se ha demostrado beneficios en la recu- Anatoma de la rodilla
El plasma rico en plaquetas es ms efectivo y duradero
peracin funcional y en la disminucin del dolor. que la inyeccin de cortisona en el tratamiento de los
Los resultados del tratamiento tambin van a estar casos crnicos recalcitrantes de fascitis plantar.(11)
influenciados por la edad del paciente, ndice de masa A las intervenciones clsicas de la medicina deportiva, en
los aos recientes se ha producido la llegada de la biotec- En el modelo murino se ha demostrado que el tratamiento
corporal, co-morbilidades como diabetes, osteoporosis,
nologa con lo cual se han abierto nuevas esperanzas en el de la seccin parcial del tendn de Aquiles y tratamiento
capacidad de curacin y hbitos de vida: condicin de Infiltracin con plasma rico en plaquetas (PRP)
fumador, alcoholismo, etc. desarrollo de tratamientos basados en comprender, imitar con PRP logra la reparacin de la lesin y la consolida-
en el tendn de Aquiles
y mejorar los mecanismos fisiolgicos de recuperacin cin de un callo regenerativo que soporta una tensin
de las lesiones ocurridas en el cuerpo humano. mayor que si no se administra PRP.(12)
Uso del PRP en lesiones deportivas nivel donde se producen la mayor cantidad de lesiones
msculo- esquelticas. Aplicacin teraputica
La actividad fsica tiene numerosos efectos fisiolgicos Aplicaciones teraputicas del PRP
positivos, no obstante, no est exenta de riesgos, tanto
Dadas las caractersticas muy particulares de estos depor- en lesiones del tendn en lesiones del ligamento
tistas existe una gran presin por asegurar la recuperacin Este tratamiento consiste en realizar una infiltracin
se practique en forma recreativa o profesional. La tendinopata es una de las lesiones ms comunes
ad integrum y con la mayor premura posible por lo percutnea de los ligamentos extra articulares daados
En el trascurso de la prctica de cualquier tipo de deporte cual suelen requerir una intervencin mdica rpida y en los deportistas. Se manifiesta con dolor y limita la
se pueden producir lesiones pero es en el deporte de alto prctica deportiva. con PRP. Este tratamiento se recomienda en casos de le-
efectiva para su recuperacin. siones agudas de los ligamentos grado I y II, en pacientes
Las tendinopatas ms frecuentes son: deportistas que deben acelerar en lo posible la reparacin
las del tendn rotuliano, de los mismos y en lesiones crnicas en pacientes de bajo
las del tendn cuadricipital, nivel funcional (ej.: ligamento lateral interno de rodilla,
las del tendn manguito rotador, ligamento lateral externo de tobillo).
las del tendn de Aquiles y
la fascitis plantar. Se asocia con tratamientos de rehabilitacin y fisiotera-
pia, ya que los estmulos mecnicos son fundamentales
La degeneracin tendinosa, tendinosis, parece ser el re-
para la remodelacin y reorientacin de la matriz extra-
sultado final de la incapacidad del tenocito de mantener
celular del ligamento.
la matriz extracelular en condiciones fisiolgicas por la
ruptura del equilibrio entre anabolismo y catabolismo. Hay mltiples trabajos acerca de la mejora de la ligamen-
tizacin de la plastia del Ligamento Cruzado Anterior
Debido a su estructura anatmica e histolgica, el pro-
con PRP.
ceso reparativo del tendn es lento e incierto.
La reconstruccin del LCA se realiza mediante autoin-
Ninguna de las opciones teraputicas utilizadas hasta el
jertos de hueso, tendn hueso y semitendinoso grciles
momento ha demostrado ser realmente efectiva.
en forma aleatoria.
Con la aplicacin del PRP en el sitio de la lesin tendino-
Tambin provoca una disminucin del dolor en la zona
sa se mejora el micro ambiente y se estimula a las clulas
donante del tendn rotuliano, utilizado como injerto de
mesenquimales procedentes del paratenon y otras reas,
hueso-tendn-hueso.(13) (Ver Figura 4)
se acelera el proceso regenerativo, con lo cual se logra
la regeneracin tisular y finalmente la reparacin de la
Aplicaciones teraputicas
lesin. Es una herramienta efectiva para el tratamiento en lesiones musculares
de esta afeccin. (Ver Figura 3)
La reparacin muscular implica la puesta en marcha de
En 2006 Mishra y Pavelko publicaron resultados posi- procesos biolgicos complejos, tal como la biognesis,
tivos del tratamiento de epicondilitis lateral con el uso
la angiognesis y la reinervacin.
de PRP. En el estudio se administr una nica inyeccin
de PRP a 15 pacientes con epicondilitis crnica lateral y La infiltracin percutnea con PRP en el sitio de la lesin
compar su evolucin con cinco pacientes a los que les acelera el proceso de reparacin y con ello permite una
suministr bupivacaina. El estudio reporta una mejora rpida y segura reincorporacin a la prctica del deporte
del 60 por ciento de los valores de dolor medidos por activo. Se indica tanto en lesiones agudas: roturas mus-
una escala visual anloga en el grupo tratamiento a 8 culares, como crnicas: quistes y callos fibrosos.
meses comparado con un 16 por ciento de mejora en los El PRP tiene un efecto sellante y adherente que ayuda
pacientes del grupo control.(8) a mantener la coaptacin de los planos dificultando la

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La artrosis se produce cuando hay un desgaste del car- lizacin de la clula como medicamento. El xito y la
Figura 5 tlago articular, y suele estar acompaado de dolor y, en Figura 6 bioseguridad de esta tcnica estn avalados por ms de
algunas ocasiones, limitacin del movimiento o rigidez quince aos de investigacin.
de la articulacin. (Ver Figura 5) La reparacin tisular se asemeja a la msica sinfnica
Las causas de la misma pueden ser mltiples, relacio- donde intervienen numerosos instrumentos que deben
nadas con: combinar sonidos y stos en el tiempo. De la misma ma-
la edad, nera mediante el uso de Plasma Rico en Plaquetas aplica-
sobrecarga de la articulacin, do para la reparacin tisular se combinan las diferentes
lesiones y/o ciruga anteriores, seales qumicas, las citoquinas, fsicas, mecnicas y
componente hereditario, etc. nerviosas para lograr su propsito con xito.
La artrosis en general se manifiesta por encima de los 40- El PRP aparece como la opcin viable ms atractiva para
50 aos, pero tambin se ve en personas ms jvenes. el tratamiento de lesiones msculo-esquelticas, con
El tratamiento ms habitual es paliativo y se basa en la mnimos efectos secundarios, relativa facilidad para su
administracin de antiinflamatorios y analgsicos o rea- preparacin y la posibilidad de realizar el procedimiento
lizacin de ejercicios de fisioterapia. En casos avanzados en el mismo da.
se propone el reemplazo articular por una prtesis. Infiltracin con PRP en artrosis de rodilla Por provenir de la sangre del mismo paciente, el PRP
En EUA se estima que hay ms de veintisiete millones es un producto seguro, no txico, sin posibilidades de
de americanos de ms de veinticinco aos que sufren rechazo, ni contagio de enfermedades infecciosas.
Conclusiones
de artrosis y para el 2030 se espera un aumento de la Futuros estudios tendrn que estar encaminados a
demanda de prtesis de rodilla de ms del 670 por ciento. El uso del plasma rico en plaquetas dirigido a la repa- esclarecer aspectos como cul es la mejor formula-
Se estima que el tratamiento de esta patologa tendr un racin de tejidos en diversas reas de la medicina, se ha cin, o cules son los mejores procedimientos para su
Radiografa que muestra una artrosis de rodilla costo del entorno a billones de dlares anuales solamente incrementado en aos recientes, debido a los numerosos administracin (nmero de aplicaciones, intervalo de
con desgaste del cartlago articular en gastos asociados al tratamiento farmacolgico, reha- resultados positivos derivados de estudios con base aplicaciones).
bilitacin y reemplazos articulares. clnica y cientfica.
Es una enfermedad crnica degenerativa que causa una Segn el reconocido traumatlogo espaol Dr. Pedro Recibido: 29/03/2016
recidiva del hematoma, problema frecuente en las lesio- Guillen, el futuro paradigma de la medicina es la uti- Aprobado: 11/04/2016
importante discapacidad y genera una gran demanda de
nes musculares.
recursos. La limitada capacidad de auto regeneracin del
La terapia regenerativa pretende lograr la predominancia cartlago y las limitaciones actuales de los tratamientos
de los fenmenos regenerativos sobre los reparativos, mdicos para la artrosis incrementa la importancia de
restitucin del tejido muscular anatmica y funcional encontrar nuevos posibles tratamientos para las altera- Bibliografa
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