E 26-220-A-11

Rehabilitacin de la muneca
lesionada
D. Thomas, D. Zanin

La muneca es un complejo articular que combina la paradoja de ser a la vez mvil y

estable. Cualquier lesin traumtica importante del esqueleto broso u seo, agravada
a lo largo de los anos por las tensiones diarias, provoca una evolucin hacia fenmenos
degenerativos y artrosis postraumtica. A pesar de los progresos recientes, el diagnstico
de las lesiones es difcil y no siempre se realiza el tratamiento apropiado de inmediato.
Despus de una breve resena histrica sobre la evolucin conceptual y la clasicacin de
los esguinces con inestabilidad del carpo, en este artculo se expone la rehabilitacin
de las principales lesiones ligamentarias y de las fracturas de la muneca. La rehabilita-
cin, que puede iniciarse en la etapa postraumtica o postoperatoria inmediata, permite
limitar, e incluso prevenir, las complicaciones secundarias a la inmovilizacin y a un pro-
ceso de cicatrizacin no dirigida. Los protocolos de aplicacin de las diversas tcnicas
se basan en las fases de cicatrizacin. Las ortesis desempenan un papel importante en
todos los estadios de la rehabilitacin.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Muneca; Traumtico; Lesiones ligamentarias; Lesiones seas; Rehabilitacin;

Ortesis

Plan Complicaciones de las fracturas del extremo inferior

del antebrazo 8
Introduccin 2 Fracturas de los huesos del carpo 8
Resena histrica, evolucin de las ideas 2 Vascularizacin de los huesos del carpo 8
Al nivel seo 2 Fracturas del escafoides 8
Al nivel ligamentario 2 Fracturas de los otros huesos del carpo 8
Al nivel biomecnico 2 Particularidad de las fracturas de la apsis unciforme
del ganchoso y del pisiforme 8
Resena anatmica 3 Injerto seo vascularizado 9
Anatoma 3 Desbridamiento artroscpico 9
Cintica 3
Rehabilitacin de los traumatismos de la muneca 9
Amplitudes articulares siolgicas de la muneca 4
Acciones musculares estabilizadoras y desestabilizadoras 4 Filosofa de la rehabilitacin 9
Principios de la rehabilitacin de los traumatismos
Evaluacin de la muneca 4 de la muneca 9
Exploracin fsica de la muneca 4
Fases y tcnicas de rehabilitacin de la muneca
Evaluacin mediante pruebas de imagen 5 traumtica 9
Radiologa 5 Tratamiento funcional o conservador 9
Resonancia magntica 5 Tratamiento ortopdico 9
Ecografa 5 Tratamiento quirrgico 10
Artrografa 5
Rehabilitacin postoperatoria de las inestabilidades
Artroscopia 6
del carpo, de las fracturas del extremo inferior
Lesiones ligamentarias 6 del radio y del cbito, y de los huesos del carpo 10
Disociacin escafosemilunar 6 Fase I: fragilidad tisular, das 1-45 tras la intervencin 10
Disociacin lunopiramidal 6 Particularidades de la rehabilitacin 11
Luxacin perisemilunar 6 Fase II: fragilidad tisular relativa, del da 45 a los
Lesiones del compartimento cubital 7 3 meses tras la intervencin 12
Lesiones de la articulacin radiocubital distal 7 Fase III: despus de 3 meses, solidez tisular relativa 15
Lesiones del complejo triangular 7
Conclusin 16
Rehabilitacin postoperatoria tras la reparacin
ligamentaria o artrodesis parcial 7
Lesiones seas 7
Fracturas del extremo inferior del antebrazo 7

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1

Volume 37 > n 2 > mayo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)77462-7
E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
 Introduccin
La muneca est constituida por un conjunto de estruc-
turas complejas que le permiten tener a la vez movilidad
para situar la mano en el espacio y estabilidad para man-
tenerla en una posicin precisa, a la vez que transmite
unas fuerzas considerables del cuerpo hacia la mano o
viceversa.
Cualquier lesin grave compromete el equilibrio fr-
gil entre movilidad y estabilidad y causa progresivamente
secuelas, que afectan tanto al esqueleto broso como al
esqueleto seo: inestabilidad del carpo, fenmenos dege-
nerativos y artrosis postraumtica.
El diagnstico de una lesin y de su gravedad es difcil.
Una lesin no detectada en ocasiones slo se observa en
una exploracin radiolgica realizada varios anos despus,
debido a otro traumatismo o a dolores crnicos.
Una ausencia de inmovilizacin, la eleccin de un
tratamiento ortopdico en lugar de quirrgico, una
intervencin quirrgica retardada o inadecuada, o una
rehabilitacin mal realizada prescrita por un diagnstico
errneo puede acelerar la evolucin hacia la inestabilidad,
la artrosis postraumtica y la prdida de funcin. Aun-
que el rehabilitador acte por prescripcin mdica, suele
ser el primero en sospechar la gravedad de un esguince
calicado como benigno.
En este artculo, se describen los principios de la rehabi-
litacin de las lesiones traumticas ligamentarias y seas
de la muneca y las particularidades que conllevan las
lesiones ms frecuentes. En este artculo no se describe
la muneca reumatoidea.
 Resena histrica, evolucin
de las ideas
Esta breve resena, que no pretende ser exhaustiva, ilus-
tra la evolucin conceptual.
Al nivel seo
En 1783, Pouteau describi la fractura por mecanismo
de extensin de la muneca. Esta descripcin fue comple-
tada en 1814 por Colles. En la literatura anglosajona, esta
fractura se denomina fractura de Colles.
En 1832, Goyrand y Smith, describieron simultnea-
mente la fractura por exin de la muneca o Pouteau
invertida.
La tradicin francesa asocia estos nombres con el tr-
mino de fractura de Pouteau-Colles o fractura de
Goyrand-Smith.
En 1909, Kirschner desarroll la tcnica de osteosntesis
mediante aguja y yeso.
En la dcada de 1950, Ilizarov describi su jador
externo, que se utilizaba tanto para la ligamentotaxis de
los traumatismos graves como para la osteotaxis [1] .
En 1960, Mller y Allgwer establecieron las reglas de
la osteosntesis mediante placas y tornillos. El nombre de
Asociacin para el estudio de la Osteosntesis (AO) se ha
convertido en un clsico.
En 1973, Kapandji describi su mtodo de enclavado
intrafocal con agujas [2] .
En 1984, Herbert describi su tornillo de compresin,
que mejora la estabilidad de las osteosntesis y disminuye
los riesgos de seudoartrosis [3] .
Las diversas invenciones, tcnicas y materiales mejoran
de forma peridica.
Al nivel ligamentario
En 1926, Destot describi la primera fractura-luxacin
radiocarpiana validada por radiologa.
En 1976, Taleisnik [4] describi con precisin los liga-
mentos del carpo, sus trayectos y sus funciones. El plano
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
ligamentario intracapsular anterior es grueso y resistente,
mientras que el plano ligamentario posterior es ms no
y menos importante.
Taleisnik propuso los trminos de inestabilidad
esttica cuando la prdida de alineamiento de los hue-
sos del carpo es evidente en una radiografa simple y
de inestabilidad dinmica cuando la prdida de ali-
neamiento slo se observa en radiografas en carga, en
inclinacin forzada o con el puno cerrado apretando un
objeto. Este gesto provoca una coaptacin articular y
tiende a separar los huesos del carpo.
En 1980, Mayeld [5] demostr la secuencia progresiva
de ruptura ligamentaria provocada por la extensin-
inclinacin cubital de la muneca que causaba la
inestabilidad perisemilunar:
disociacin escafosemilunar;
luxacin capitosemilunar;
disociacin lunopiramidal;
luxacin palmar del semilunar.
Esta teora no tiene en cuenta las lesiones del compar-
timento cubital aislado, que se deberan a una cada en
extensin y desviacin radial.
El concepto de esguince de muneca, demasiado vago,
se subdivide en inestabilidad del carpo, individualizando
los esguinces de las distintas articulaciones. A cada
ligamento importante le corresponde una patologa par-
ticular.
En 1972, Linscheid [6] deni la inestabilidad como una
lesin del carpo en la que una prdida de la alineacin
normal de los huesos del carpo se desarrolla ms o menos
tarde, y propuso una clasicacin.
La inestabilidad carpiana disociativa (CID, carpal ins-
tability dissociative) abarca las lesiones de los ligamentos
intrnsecos de la misma la.
En las lesiones que afectan a la primera la, las dos
lesiones principales son:
la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI):
deformacin asociada a una inestabilidad escafosemi-
lunar;
la inestabilidad ventral del segmento intercalado (VISI):
deformacin asociada a una inestabilidad lunopirami-
dal;
La inestabilidad carpiana no disociativa (CIND, carpal
instability non dissociative) abarca las lesiones de los liga-
mentos extrnsecos que unen el radio y la primera o la
segunda la. En las CIND se engloba una amplia gama
de inestabilidades, como la inestabilidad mediocarpiana
y la translacin cubital del carpo (inestabilidad carpiana
combinada) que se producen cuando se rompen simult-
neamente los ligamentos intrnsecos y extrnsecos, como
se observa en una luxacin perisemilunar.
Segn el equipo de la Clnica Mayo, las cuatro formas
ms frecuentes de inestabilidad son:
la ruptura del ligamento interseo escafosemilunar;
la ruptura del ligamento interseo lunopiramidal;
la luxacin cubital del carpo;
la inestabilidad en subluxacin dorsal del carpo.
Se pueden citar otras muchas formas, cuyo nmero
vara segn los autores, y la lista no es exhaustiva:
inestabilidades radiocarpiana, perisemilunar, luxacin
transescafoperisemilunar, luxacin retrosemilunar del
carpo, lesiones de la articulacin radiocubital distal, del
complejo brocartilaginoso triangular (TFCC, triangular
bro cartilage complex), etctera.
Al nivel biomecnico
La cinemtica describe el movimiento sin tener en
cuenta la aplicacin de fuerza. La cintica describe la
transmisin de las fuerzas a travs de la muneca.
En 1921, Navarro describi el concepto de las tres
columnas de la muneca para correlacionar la anatoma
y la funcin.

La columna externa de movilidad est constituida por
el escafoides, el trapecio y el trapezoide. Esta columna sos-
tiene al pulgar y transmite las fuerzas entre las dos las del
carpo.
La columna central, constituida por el semilunar (luna-
tum), el hueso grande (capitatum) y el hueso ganchoso
(hamatum), exiona y extiende la muneca.
La columna interna: hueso piramidal (triquetrum) y
pisiforme (pisiformis), es la columna de rotacin.
En 1978, Taleisnik modic la teora de las columnas.
Este autor determin que la segunda la del carpo, esta-
ble y que presenta pocos movimientos intraseos, acta
como una sola unidad. Por tanto, incluye el trapecio y el
trapezoide en la columna central.
En 1972, Linscheid et al perfeccionaron el concepto de
escafoides-eslabn entre las dos las descritas por Guilford
et al, al compararlo con una biela que una el cigenal con
el pistn de un motor.
Lichtman et al mejoraron la comprensin de los movi-
mientos de la muneca con su teora de anillo oval, que
divide el carpo en cuatro segmentos independientes: la
la distal, el escafoides, el semilunar y el piramidal. Varios
ligamentos unen cada segmento con sus elementos adya-
centes, asegurando unos movimientos sinrgicos.
En 1994, Stanley [7] subray la complejidad de la
cinemtica del carpo ante las variaciones anatmicas exis-
tentes, al demostrar que existen munecas ms bien de tipo
columnas y otras sobre todo de tipo las.
En la actualidad, dada la complejidad de la biomecnica
de la muneca, no existe un consenso. La teora de las dos
las de la Clnica Mayo es la ms utilizada. Sin embargo,
la teora de las columnas de Taleisnik permite comprender
mejor las deformidades del carpo.
En 1813, Ling sent los fundamentos de la rehabilita-
cin analtica basada en los planos del espacio. Para la
muneca: exin-extensin, inclinacin radial y cubital,
supinacin, pronacin. Estos movimientos articiales no
siolgicos son el fundamento de la formacin mdica
actual.
Sin embargo, en 1870, Duchenne de Boulongne ya
haba escrito: el movimiento analtico no se produce en
la naturaleza.
El movimiento aislado-analtico se puede producir,
aunque slo puede realizarse bajo control voluntario y
contra poca resistencia.
En 1950, Kabat [8] describi los esquemas de los movi-
mientos siolgicos renados, como los observados en
los trabajadores profesionales y los deportistas. Para la
muneca, este autor describi cuatro movimientos de
caractersticas diagonales y espirales, que se inscriben en
un gesto global del miembro superior, en una cadena de
acciones musculares sinrgicas.
En 1956, Napier [9] describi el concepto de mano de
delicadeza, externa o mano del nervio mediano, y mano
de fuerza, interna o mano del nervio cubital. Este con-
cepto ana la teora de las columnas de Navarro y los
esquemas de Kabat.
En 1985, Brand [10] describi las caractersticas y la fun-
cin de los msculos de la muneca y de la mano, as como
su momento de accin a nivel de las diferentes articula-
ciones. Brand dividi la muneca en cuatro cuadrantes que
corresponden a los esquemas de Kabat.
En 2005, Boutan [11] analiz la funcin esttica y fsica
de los cinco msculos motores de la muneca y precis la
incidencia sobre la rehabilitacin. Este trabajo se uni al
de Brand.
En 2007, Apergis, Garcia-Elias et al [12] describieron
el movimiento del lanzamiento de dardos (DTM, dart
throwing motion): movimiento compuesto en un plano
oblicuo al de la exin-extensin y de desviacin radial
y cubital en el que se produce el movimiento funcional
oblicuo de la muneca. El movimiento de lanzamiento
de dardos corresponde a los esquemas descritos por
Kabat.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11
 Resena anatmica [13, 14]
Anatoma
La muneca est situada entre el esqueleto antebraquial
y el metacarpo, y est constituida por ocho huesos. En
ella, se ponen en relacin 15 huesos.
La articulacin radio-cbito-carpiana constituye una
glena elipsoidal, orientada en sentido anteromedial. La
supercie inferior del radio se divide en dos carillas, la
externa para el escafoides y la interna para el semilunar.
La cara inferior del radio se une a la base de la estiloides
cubital por el TFCC. La cabeza cubital no est en con-
tacto con el carpo, sino 2 mm ms hacia atrs. Debido a
la orientacin de la glena radiocubital, el cndilo carpiano
tiene una tendencia a la translacin cubital y palmar. Los
planos capsuloligamentarios, reforzados a nivel medial
por los ligamentos radiopiramidales dorsal y palmar, o el
ligamento frondiforme de Kuhlmann, se oponen a este
deslizamiento.
La posicin de mayor estabilidad de la muneca est en
ligera exin e inclinacin cubital cuando los ejes del cn-
dilo carpiano son perpendiculares a la glena radiocubital.
Hay 24 msculos que cruzan o que se insertan en los
huesos del carpo y que garantizan la estabilidad activa de
la muneca. Los huesos del carpo se guan y se mantienen
entre s por un sistema complejo de ligamentos intrnse-
cos y extrnsecos que garantizan su estabilidad pasiva. La
primera la de los huesos del carpo no presenta ninguna
insercin muscular directa. Slo el pisiforme, que se arti-
cula con la cara palmar del piramidal, recibe la insercin
del exor cubital del carpo (FCU, exor carpi ulnaris). Es un
hueso sesamoideo que acta como fulcro para mejorar la
potencia de este msculo. La primera la, potencialmente
inestable, es un segmento intercalado entre el radio, el
cbito y la segunda la, que constituye un bloque poco
mvil y estable. La primera la slo est estabilizada por
ligamentos. Su movilidad est inducida por los huesos
adyacentes. El semilunar tambin es un segmento inter-
calado entre el escafoides y el piramidal. El escafoides se
desplaza ms que el semilunar, a pesar de los fuertes liga-
mentos interseos que los unen.
Las relaciones articulares de las dos las del carpo se
deben a la interaccin dinmica de dos componentes:
la morfologa sea y la tensin de los ligamentos que
controlan la alineacin. En condiciones siolgicas, los
ligamentos estn tensos y determinan el alineamiento
correcto de los huesos del carpo.
No se debe olvidar el papel de la estabilidad pasiva y
activa del antebrazo y de la mano. Entre otros, el pronador
cuadrado acta como ligamento activo de la articulacin
radiocubital distal. Los msculos interseos tienen una
accin estabilizadora sobre el carpo [15] .
Cintica
Varios estudios experimentales [16] han demostrado que
las fuerzas transmitidas a travs de la muneca y el
antebrazo situados en posicin natural pasan en alrede-
dor del 80% por la articulacin radiocarpiana y en el 20%
por la articulacin cubitocarpiana. En cuanto a la trans-
misin por la articulacin radiocarpiana, el 45% de las
fuerzas pasan por la articulacin radioescafoidea y el 38%
por la articulacin radiosemilunar. La distribucin de las
fuerzas a travs de la articulacin mediocarpiana se estima
en un 31% por la articulacin escafotrapezoidea, un 19%
por la articulacin escafocapital y un 21% a travs de la
articulacin piramidoganchosa.
La posicin del antebrazo y de la muneca modica la
transmisin de las fuerzas a travs de la muneca, debido a
la modicacin de la varianza cubital y de la posicin de
los huesos del carpo.
La pronacin del antebrazo, que acorta el radio,
aumenta la transmisin de fuerzas a nivel cubitocarpiano
3
E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
hasta un 37% y la disminuye a nivel radiocarpiano. En
inclinacin cubital de la muneca, la transmisin de las
fuerzas a nivel cubitocarpiano aumenta hasta un 28%.
En inclinacin radial, la transmisin de las fuerzas a
nivel radiocarpiano aumenta hasta un 87%.
La extensin y la exin de la muneca afectan menos a
la transmisin de las fuerzas a travs de ella.
La longitud del cbito respecto al radio, o varianza
cubital, tiene una incidencia fundamental. Un cbito
demasiado corto (varianza negativa) aumenta la transmi-
sin de las fuerzas sobre el radio. Un cbito demasiado
largo (varianza positiva) aumenta la transmisin sobre
la articulacin cubitocarpiana y crea progresivamente un
conicto a nivel del ligamento triangular y del cartlago
del piramidal. La varianza cubital positiva es frecuente:
cbito largo congnito, acortamiento del radio (debido
en la mayora de los casos a una fractura-aplastamiento
de la epsis radial). La exin contra resistencia de los
dedos o un apoyo sobre la palma de la mano aumenta la
varianza positiva. Una compresin articular de 30 kg que
haga retroceder al radio aumenta la varianza positiva
del cbito 1,95 mm.
Por tanto, un individuo que presente un cbito largo
congnito y en cuya profesin se requiera manipular
grandes pesos evolucionar rpidamente hacia una ines-
tabilidad de tipo conicto cubitocarpiano, incluso sin
traumatismos.
Cualquier lesin que altere el esqueleto broso y/o el
esqueleto seo del antebrazo y del carpo, incluso a dis-
tancia de la muneca, y que modique la aplicacin de las
fuerzas a nivel de la muneca, la desestabilizar progresiva-
mente.
Se puede establecer una comparacin con la mecnica
del automvil: una rueda no equilibrada y un paralelismo
defectuoso provocan rpidamente un desgaste del neu-
mtico y, despus, de todo el tren anterior.
La suma de los movimientos de las articulaciones radio-
cbito-carpiana y mediocarpiana puede compararse al
movimiento de un cardn con ejes no intersecantes. La
muneca permite una circunduccin elipsoidal imperfecta.
Amplitudes articulares fisiolgicas
de la muneca
Son muy variables de un sujeto rgido a otro hiper-
laxo, con cifras de alrededor de 80 para la exin, 80
para la extensin, 15 para la inclinacin radial, 45 para
la desviacin cubital, 90 para la supinacin y 85 para la
pronacin [14] .
Amplitudes funcionales
Las amplitudes articulares funcionales mnimas nece-
sarias en las actividades de la vida diaria son, segn
Palmer: 5 de exin y 30 de extensin, 10 de inclina- pruebas tienen como nalidad aumentar las tensiones
cin radial y 15 de inclinacin cubital [17] .
Segn Ryu, las amplitudes necesarias son de: 40 de e-
xin y 40 de extensin, y un total de 40 de inclinacin
radial y cubital [18] .
Acciones musculares estabilizadoras
y desestabilizadoras
La contraccin frente a resistencia de los msculos
extrnsecos exores y extensores de los dedos provoca
una coaptacin articular y tiende a separar los huesos del
carpo. Este fenmeno se utiliza para detectar una inesta-
bilidad dinmica del carpo.
Para disminuir las tensiones en coaptacin, los cinco
msculos propios de la muneca: extensores radiales corto
y largo del carpo (extensor carpi radialis brevis [ECRB] y
extensor carpi radialis longus [ECRL]), extensor cubital del
carpo (ECU, extensor carpi ulnaris), exor radial del carpo
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
(FCR, exor carpi radialis) y FCU se solicitan de forma pre-
cisa por prensiones que excluyan los dedos. El pronador
cuadrado, que es un estabilizador activo, as como los
msculos intrnsecos de la mano, tambin se solicitan [15] .
En una pieza anatmica, la traccin aislada del ECU
tiende a aumentar la diastasis escafosemilunar (ESL).
Segn Garcia-Elias: el ECU es un msculo desestabili-
zador que puede agravar los sntomas de una deciencia
escafosemilunar en un paciente que presente una inesta-
bilidad dinmica ESL.
En cambio, la traccin sobre los tendones del ECRL y
del ECRB, que intervienen en el lanzamiento de dardos,
cierra la diastasis escafosemilunar y es beneciosa.
Durante mucho tiempo, se ha considerado que el FCR
era un estabilizador dinmico del escafoides, debido a que
su tendn se apoya en la tuberosidad del escafoides y a
que su contraccin provoca una fuerza tendente a ende-
rezarlo. En estudios recientes, se ha demostrado que el
FCR no provoca ninguna extensin del escafoides, sino
una exin y supinacin de la muneca que es beneciosa
para una lesin ESL, pues tiende a cerrar la diastasis ESL.
El ECU es un msculo estabilizador de la cara cubital
del carpo.
El refuerzo muscular y propioceptivo del ECU puede ser
benecioso en las inestabilidades lunopiramidales [19] .
 Evaluacin de la muneca
Al igual que cualquier evaluacin, se basa en la anam-
nesis, la inspeccin, la palpacin, los sonidos articulares y
los posibles resaltos, el dolor, la medicin de las amplitu-
des, la evaluacin dinamomtrica de la fuerza de prensin
y de pinzamiento, as como las pruebas de desencade-
namiento o pruebas de carga. La funcin se evala
preferentemente mediante la Patient Rated Wrist Evalua-
tion (PRWE) [20] , que es ms especca que el cuestionario
Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). La
sensibilidad tambin se evala. Es frecuente observar un
sndrome agudo del tnel carpiano.
Estas diferentes evaluaciones, que no suelen poder rea-
lizarse despus de un traumatismo reciente, se corroboran
con las pruebas de imagen y, en ocasiones, mediante
artroscopia. La evaluacin de las amplitudes, de la fuerza,
del dolor y de la funcin, suele efectuarse ms adelante,
cuando la consolidacin lo permite, y al nal de la reha-
bilitacin para objetivar las mejoras.
Exploracin fsica de la muneca
Su objetivo es localizar e identicar las estructuras dolo-
rosas mediante la palpacin sistemtica de las referencias
seas y de los tejidos blandos, as como realizar (cuando
la patologa lo permita) pruebas de carga para reproducir
los sntomas e identicar el tipo de inestabilidad. Estas
sobre las estructuras ligamentarias para provocar dolor,
resalto y chasquido, o para mostrar una movilidad anor-
mal entre dos fragmentos seos. Esta evaluacin precisa
la zona dolorosa, pero no es suciente [21] . Las pruebas de
imagen, y en ocasiones la artroscopia, son necesarias para
completar la observacin clnica.
Anamnesis
En la anamnesis, se detallan el traumatismo o trau-
matismos y la cronologa, la actividad profesional o
recreativa, as como el mecanismo del traumatismo:
cada sobre la muneca?, en extensin sobre el borde
radial o cubital de la mano?, bloqueo de una taladradora
elctrica, etctera.
Una cada en extensin y desviacin radial del carpo
provoca en un individuo joven sobre todo una fractura
del escafoides, mientras que en un anciano, debido a la
osteoporosis, causa una fractura de Pouteau-Colles.

Anatoma palpatoria [2224]
Antes de evaluar una muneca traumtica, difcil de pal-
par o de movilizar, conviene conocer adecuadamente las
referencias anatmicas de la muneca normal [25] .
La muneca se divide en cinco zonas.
Zona dorsorradial o tabaquera anatmica
radial
Est delimitada por los tendones del abductor largo del
pulgar (APL, abductor pollicis longus) y del extensor corto
del pulgar (EPB, extensor pollicis brevis) lateralmente, as
como por el extensor largo del pulgar (EPL, extensor polli-
cis longus) que se reeja en el tubrculo de Lister a nivel
medial. En esta zona se palpan: la estiloides radial, el esca-
foides, la articulacin escafotrapezoidea y el trapecio, la
base del primer metacarpiano y la articulacin trapezo-
metacarpiana, as como los tendones del primer, segundo
y tercer compartimento de los extensores.
La inclinacin radial hace desaparecer al escafoides. En
el extremo distal del escafoides, existe un surco donde
puede introducirse el ndice para palpar el trapezoide en
el eje del segundo metacarpiano, as como el trapecio en
el eje del pulgar.
Zona dorsal central
Permite controlar: el tubrculo de Lister, en cuya pro-
longacin se encuentra la interlnea escafosemilunar,
el semilunar, el hueso grande (capitatum), la base del
segundo y tercer metacarpianos, as como los tendones
del tercer y cuarto compartimentos de los extensores. La
interlnea escafosemilunar se encuentra tambin en la
depresin en la que cae el dedo del examinador al ascen-
der por el segundo metacarpiano.
El polo proximal del escafoides puede palparse al exio-
nar la muneca. A nivel ms medial, se palpa una depresin
que corresponde al cuello del hueso grande (fosita de la
crucixin). Al realizar la exin mxima de la muneca, posicin exionada (que ya no aparece reniforme, sino
aparece sobre todo la cabeza del hueso grande, mientras
que el semilunar slo es parcialmente accesible a la palpa-
cin.
Zona dorsal cubital
Las estructuras de esta zona son: la estiloides cubi-
tal, la cabeza cubital, la articulacin radiocubital, el
TFCC, el hueso piramidal, el ganchoso, la interlnea arti-
cular lunopiramidal, la cuarta y quinta articulaciones
carpometacarpianas, los tendones del cuarto y quinto
compartimentos de los extensores, as como el tendn del
ECU.
Tabaquera anatmica cubital [26]
Esta depresin, situada entre los tendones del ECU y del
FCU, permite palpar la estiloides cubital, el piramidal, el
ganchoso y su interlnea articular, as como la insercin
del TFCC.
Con la muneca recta, en la cara cubital existe una
continuidad entre la cabeza del cbito, el piramidal, el
ganchoso y el quinto metacarpiano. La interlnea lunopi-
ramidal y el hueso piramidal son accesibles a la palpacin,
en inclinacin radial, bajo la prominencia de la cabeza del
cbito, mientras que desaparecen en inclinacin cubital.
Cara palmar: zona palmorradial
Aparte de las dos estiloides radial y cubital, las estruc-
turas seas son mucho ms profundas.
Las estructuras palpables a este nivel son: la tuberosidad
del escafoides, el tendn del palmar largo (PL), el tendn
del FCR, el nervio mediano y la arteria radial. En la base
de la eminencia tenar: la cresta del trapecio, por debajo la
interlnea trapezometacarpiana y por encima, en exten-
sin de la muneca, la tuberosidad del escafoides, as como
la interlnea escafotrapezoidea.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11
Zona palmocubital
Aqu se palpan: el pisiforme, la apsis unciforme del
ganchoso, que est situada a 2 cm del pisiforme en el eje
del segundo metacarpiano, el tendn del FCU, el nervio
y la arteria cubitales.
Las interlneas articulares no son palpables, pero el plie-
gue cutneo proximal de la muneca, que se proyecta
lateralmente a nivel de la base de la apsis estiloides
del radio, y medialmente a nivel de la punta de la ap-
sis estiloides del cbito, corresponde en su parte media
a la articulacin radiocarpiana. El pliegue cutneo distal
presenta una concavidad superior y corresponde lateral-
mente al borde superior de la prominencia del tubrculo
del escafoides y medialmente al borde superior del pisi-
forme.
 Evaluacin mediante
pruebas de imagen [27]
Radiologa
Las radiografas simples permiten observar las fracturas
evidentes y las inestabilidades estticas. Las fracturas no
evidentes y las inestabilidades dinmicas requieren pro-
yecciones particulares oblicuas, radiografas dinmicas, en
carga, tomografa computarizada y tomografa en 3D; para
denir la conguracin de la fractura, se precisa la reso-
nancia magntica (RM), artrografa y artroscopia.
Radiografas frontales
Adems de las fracturas evidentes y los signos de artro-
sis, las radiografas frontales permiten vericar la armona
de los arcos de Gilula, la altura del carpo, la posicin del
escafoides y del semilunar respecto al radio, la translacin
cubital del carpo, la posible basculacin del escafoides en
horizontalizado) y que permite ver el signo del anillo),
la basculacin del semilunar que aparece triangular, as
como el aumento de la diastasis escafosemilunar de ms
de 2 mm y de la diastasis lunopiramidal [6] .
Radiografas laterales
Permiten comprobar la posicin del escafoides, que se
horizontaliza en caso de lesin ESL. El semilunar pasa a
una situacin de DISI, es decir, bascula hacia la palma de
la mano.
En caso de inestabilidad dinmica, la colocacin de la
muneca en desviacin cubital aumenta la diastasis ESL.
Durante la exin frente a resistencia en supinacin, el
hueso grande tiende a introducirse entre el escafoides y el
semilunar.
En la inestabilidad piramidosemilunar, el semilunar
suele estar exionado en VISI, es decir, bascula hacia la
cara dorsal de la muneca.
Resonancia magntica
La RM permite observar fracturas ocultas, los liga-
mentos y el edema medular.
Ecografa
La ecografa permite explorar los tejidos blandos super-
ciales.
Artrografa
La artrografa, que siempre se efecta comparando con
el lado contralateral, se utiliza menos, porque presenta
falsos positivos. No distingue las lesiones traumticas de
las lesiones degenerativas.
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E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
Artroscopia
La artroscopia es una herramienta ecaz para el diag-
nstico de las lesiones ligamentarias y del estado de las
supercies articulares y su tratamiento.
 Lesiones ligamentarias
Slo se detallan las lesiones ms frecuentes:
ruptura del ligamento interseo escafosemilunar;
ruptura del ligamento interseo lunopiramidal;
luxacin perisemilunar;
lesiones del compartimento cubital del carpo.
Disociacin escafosemilunar
La lesin ms frecuente es la ruptura del ligamento inte-
rseo escafosemilunar. Para que exista una inestabilidad
importante, es preciso que los ligamentos escafotra-
pezoideos y los ligamentos extrnsecos tambin estn
lesionados. El escafoides se exiona en pronacin y el
semilunar gira en extensin hacia la cara palmar, lo que
provoca una DISI, que disminuye la altura del carpo, con
evolucin hacia el colapso del carpo: scapho lunate anterior
collapse (SLAC) wrist de Watson [28] .
Evaluacin clnica
En la exploracin fsica, se observa: lesin por hiperex-
tensin y desviacin cubital de la muneca, dolor en la cara
radial del carpo con sensacin de resalto desencadenado
por una maniobra externa.
Pruebas de palpacin
Apoyo en la tabaquera anatmica.
Prueba de Watson [29] , extensin contra resistencia del
2. y 3.er dedos. En esta prueba se ejerce una fuerza
sobre el polo proximal del escafoides y se desencadena
el dolor.
Aparicin de dolor al realizar un apoyo sobre la interl-
nea en un punto distal al tubrculo de Lister.
Tratamiento [30]
Lesiones recientes
En caso de semiologa sin inestabilidad dinmica debida
a una lesin ESL incompleta, se emplea un tratamiento
ortopdico conservador. Si existe inestabilidad dinmica
y esttica, por una lesin completa, el tratamiento orto-
pdico es problemtico. La reduccin y el mantenimiento
de la alineacin escafosemilunar son casi imposibles
mediante una inmovilizacin con yeso.
La reparacin quirrgica debe realizarse en las 6 sema-
nas posteriores al traumatismo, debido al escaso potencial
de revascularizacin de los ligamentos interseos. No
existe un consenso sobre cul es la mejor tcnica de
reparacin del ligamento escafosemilunar. El mtodo ms
utilizado parece ser la reparacin-reinsercin del liga-
mento asociada a un refuerzo capsular posterior segn la
tcnica de Blatt.
Lesiones antiguas
En las lesiones antiguas, la reparacin ligamentaria
directa ya no es posible. Se han descrito muchas tcnicas:
capsulodesis dorsales de tipo Blatt, ligamentoplastias-
tenodesis con empleo de una bandeleta del ECRL o del
FCR de tipo Linscheid, Brunelli o Garcia-Elias, artrode-
sis parciales: escafosemilunar, escafo-trapezo-trapezoidea,
escafocapital en ocasiones con injerto vascularizado para
disminuir el riesgo de seudoartrosis.
Estas diversas tcnicas modican la biomecnica del
carpo y, a largo plazo, no impiden la aparicin de
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
la artrosis. Durante el perodo de cicatrizacin, el ali-
neamiento escafosemilunar se mantiene con agujas de
Kirschner o con tornillos de compresin de Herbert. Se
mantiene una inmovilizacin con yeso o mediante orte-
sis durante 8 semanas. Cuando la reparacin es sencilla,
algunos autores, como Herbert, protegen la reparacin
con un tornillo de compresin, que se retira 12-18 meses
despus de la intervencin. Herbert permite una moviliza-
cin protegida postoperatoria inmediata con una ortesis
adecuada [31] . Los pacientes en quienes se realiza una repa-
racin de los tejidos blandos pierden una parte de las
amplitudes articulares, pero ganan un arco funcional. El
objetivo es restaurar la estabilidad. La artrodesis de cua-
tro esquinas provoca una prdida media de la mitad de
las amplitudes. De forma general, la recuperacin de las
amplitudes articulares es ms importante despus de una
reparacin del ligamento escafosemilunar que tras una
artrodesis parcial.
Disociacin lunopiramidal
Esta lesin es ms infrecuente que la escafosemilunar
y su etiologa no se conoce en detalle. Se debera a una
cada y la recepcin en extensin con desviacin radial de
la muneca. Una luxacin de Mayeld invertida provoca
la extensin del piramidal y su basculacin dorsal en VISI.
La VISI es en la mayora de los casos una inestabilidad
dinmica y se observa sobre todo en las pruebas en carga.
Evaluacin clnica
El dolor en la cara cubital del carpo se agrava por la
desviacin cubital y la supinacin, asociado a menudo a
un resalto y una sensacin de inestabilidad.
Pruebas de palpacin
Dolor a la presin en la tabaquera anatmica cubital.
Instabilidad lunopiramidal. Mediante la prensin
manual se trata de cizallar la articulacin lunopirami-
dal.
Aunque la evaluacin clnica es precisa, no permite un
diagnstico diferencial con una lesin del TFCC, una frac-
tura del piramidal o una tendinitis del ECU, o un conicto
cubitocarpiano, y requiere corroboracin con pruebas de
imagen.
Luxacin perisemilunar
Representa el estadio III de inestabilidad perisemilu-
nar progresiva. La luxacin requiere un traumatismo de
alta energa. El carpo se luxa por detrs del radio. En el
estadio III, el semilunar se mantiene bajo la fosita semi-
lunar del radio. En el estadio IV, se observa adems una
luxacin palmar del semilunar. El escafoides suele estar
fracturado. El fragmento proximal acompana al semilunar
en su luxacin.
El diagnstico es sencillo. La luxacin suele asociarse
a una parestesia del nervio mediano y, en ocasiones, del
nervio cubital. Estas luxaciones requieren un tratamiento
quirrgico urgente, a menudo por va anterior y posterior:
reparacin ligamentaria y sntesis ocasional del escafoi-
des con tornillo de compresin y del hueso grande. La
sntesis mediante tornillo de compresin es ms difcil
tcnicamente, pero permite una osicacin y una cicatri-
zacin de los tejidos blandos ms rpida, al disminuir los
efectos iatrognicos de la inmovilizacin, que son impor-
tantes debido a la gravedad del traumatismo inicial y de la
ciruga. Si existe un sndrome agudo del tnel carpiano,
el ligamento retinacular anterior del carpo se secciona.
La estabilizacin del carpo suele lograrse mediante agu-
jas de Kirschner, que se mantienen tres meses. La muneca
se inmoviliza con un manguito de yeso que engloba la
primera falange del pulgar o con una ortesis.

La fase I de la rehabilitacin comienza inmediatamente
en el postoperatorio. La fase II comienza a las 6 semanas,
cuando se retira el yeso, que se sustituye por una ortesis,
antes de retirar las agujas. La fase III se inicia tras retirar
las agujas, cuando se ha logrado la consolidacin tisular,
hacia el tercer mes.
Lesiones del compartimento cubital
El diagnstico diferencial es ms difcil que para la cara
radial.
Lesiones de la articulacin radiocubital
distal
La evaluacin siempre se realiza comparando con el
lado contralateral, porque la varianza cubital y la promi-
nencia de la cabeza son muy variables de un paciente a
otro.
Pruebas de palpacin
La estabilizacin de la articulacin radiocarpiana y la
colocacin de la muneca en supinacin desencadenan el
dolor y reduce la luxacin de la cabeza cubital, lo que
mejora la supinacin.
El cizallamiento de la articulacin muestra un despla-
zamiento anormal respecto al lado contralateral.
Lesiones del complejo triangular
Estas lesiones suelen deberse a microtraumatismos repe-
tidos: gimnasia, tenis, pero tambin a un traumatismo en
compresin, traccin y rotacin (cada sobre la muneca en
pronacin, torsin por herramientas elctricas porttiles,
etc.).
Evaluacin clnica
La presin sobre el TFCC, colocando la muneca en des-
viacin cubital, con ligera extensin y despus exin,
desencadena el dolor.
 Rehabilitacin postoperatoria
tras la reparacin ligamentaria
o artrodesis parcial
Se desarrolla en tres fases, que se detallan ms
adelante en la seccin Rehabilitacin postoperatoria
de las inestabilidades del carpo, de las fracturas del
extremo inferior del radio y del cbito, y de los huesos
del carpo.
 Lesiones seas
El grado de lesin es variable y oscila de la contusin del
hueso subcondral y del cartlago articular a las fracturas
graves multifragmentarias de la epsis distal del radio,
del cbito y de los huesos del carpo. Dependiendo de los
autores, las lesiones seas se acompanan en el 20% de los
casos de lesiones ligamentarias que no se suelen diagnosti-
car.
Fracturas del extremo inferior
del antebrazo
Clasicacin
Se han propuesto muchas clasicaciones, como la de
Frykman o de Fernndez, que es una modicacin de la de
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11
la AO/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation)
creada por Mller. La clasicacin de la AO es una de las
ms utilizadas [32] .
Se deben distinguir:
las fracturas articulares y extraarticulares;
las fracturas articulares parciales o completas;
el desplazamiento posterior o anterior.
Los traumatismos de baja intensidad o energa provo-
can en la mayora de los casos fracturas extraarticulares y
se observan en pacientes mayores. El tratamiento ortop-
dico suele ser suciente. Los traumatismos de alta energa
provocan lesiones intraarticulares, multifragmentarias e
inestables. Se observan en los ms jvenes. El tratamiento
quirrgico es la norma.
La clasicacin de Salter y Harris se utiliza para las frac-
turas peditricas [33] .
Dependiendo del tipo de fractura y del perl del
paciente, el tratamiento es ortopdico o quirrgico.
Tratamiento ortopdico
Una fractura tratada con un mtodo ortopdico o con
osteosntesis no rgida cicatriza de forma indirecta, por
segunda intencin, es decir, por la secuencia cogulo-callo
broso-callo seo [34] .
Las indicaciones son las fracturas poco desplazadas y
estables, las fracturas reducidas y estables, la edad avan-
zada y la osteoporosis. La ventaja es que no requiere
intervencin quirrgica.
El tratamiento ortopdico presenta muchos inconve-
nientes: ausencia de restauracin de las supercies y ejes
anatmicos, a menudo con un acortamiento del radio,
ausencia de control visual de las lesiones ligamenta-
rias asociadas, persistencia del edema, sufrimiento del
nervio mediano y desplazamiento secundario. Un callo
vicioso se tolera bien en los ancianos con pocas demandas
funcionales, pero en ocasiones requiere una reinterven-
cin quirrgica. Las fracturas del extremo inferior del
antebrazo suelen complicarse con un sndrome de dolor
regional complejo (SDRC) de tipo 1, debido a que el
nervio mediano (que contiene abundantes bras neuro-
vegetativas) suele comprimirse en el tnel carpiano. Los
yesos realizados cuando la muneca y la mano presentan
edema, no siempre se controlan y se vuelven a realizar
cuando desaparece el edema.
La contencin de una fractura potencialmente inestable
no siempre permite una movilizacin precoz.
Tratamiento quirrgico
Una fractura tratada mediante osteosntesis rgida en
compresin cicatriza de forma directa, por primera inten-
cin. La osicacin se produce directamente por sntesis
del hueso laminar en paralelo al eje diasario y a travs
del trazo de fractura.
Objetivos de la ciruga [35]
El objetivo de la intervencin es reparar la anatoma
(congruencia, orientacin de las supercies articulares,
longitud del radio) y restablecer una varianza cubital nor-
mal. Permite tratar todas las lesiones simultneamente.
La ciruga debe ser eclctica y se debe utilizar el material
adecuado a cada caso, asegurando la mxima estabilidad.
Adems de los efectos directos y secundarios del trau-
matismo, la ciruga provoca adherencias de los tejidos
blandos. Estas adherencias son fciles de prevenir en
el postoperatorio inmediato. Cuando estas complicacio-
nes se detectan ms tarde, constituyen autnticos danos
colaterales y pueden provocar secuelas desproporciona-
das respecto al traumatismo inicial: una mano rgida no
funcional con un esqueleto perfectamente reparado. Una
reparacin anatmica siempre debe asociarse a una movi-
lizacin postoperatoria protegida.
7
E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
Tcnicas quirrgicas de estabilizacin
de la fractura [36]
Reduccin y estabilizacin de la fractura
por va externa
Fijador externo. Se utiliza cuando existe una lesin
importante de los tejidos blandos o fracturas complejas
conminutas que requieran una reduccin y un man-
tenimiento de los fragmentos por ligamentotaxis. Los
jadores externos modernos permiten una modicacin
del ajuste. Algunos son articulados y permiten una movi-
lizacin limitada. El jador y las agujas se retiran una vez
que se obtiene la conrmacin radiolgica de la consoli-
dacin hacia la 6.a -8.a semana de postoperatorio.
Los jadores externos se han citado como causa de
SDRC de tipo 1. La inmovilizacin de la muneca en e-
xin agrava la distroa y la rigidez de la mano. La imagen
de las agujas emergiendo de la piel provoca en las personas
sensibles reejos nociceptivos distrcos. La fase I de reha-
bilitacin comienza inmediatamente para prevenir las
complicaciones. Para mejorar la comodidad del paciente,
se realiza una ortesis que deje libres las agujas, con el n
de disminuir las tensiones sobre el jador externo.
Enclavado percutneo con agujas. La tcnica de
Kapandji de enclavado con agujas, recomendada en la
dcada de 1990, se utiliza menos en la actualidad. Sin
embargo, an conserva sus indicaciones. Sus principales
inconvenientes son el riesgo de lesin de los tejidos blan-
dos durante la introduccin de las agujas y el riesgo de
abrasin de tendones contra un extremo de una aguja o
de una irregularidad sea. La ausencia de mantenimiento
de la longitud del radio provoca al nal un conicto cubi-
tocarpiano.
Reduccin y estabilizacin de la fractura
a cielo abierto
Permite una reparacin anatmica y estable mediante
placas, tornillos y agujas, as como diagnosticar mejor las
lesiones ligamentarias asociadas.
Las fracturas multifragmentarias con hundimiento de
las supercies articulares requieren en ocasiones un acceso
anterior y posterior asociado a una artroscopia para
elevar los fragmentos hundidos y para realizar un
injerto de hueso esponjoso. Si existe un sufrimiento del
nervio mediano, y ms raramente del nervio cubital, se
descomprimen el tnel carpiano y el canal de Guyon.
La reparacin inmediata, e incluso agresiva, de estas
fracturas, seguida de una rehabilitacin inmediata propor-
ciona mejores resultados a largo plazo que un tratamiento
menos ambicioso. Cuando la osteosntesis garantiza una
estabilidad adecuada del esqueleto seo y broso, adems
de en la fase I de prevencin de las complicaciones, la
rehabilitacin puede comenzarse inmediatamente en la
fase II por una movilizacin protegida de la muneca [37] .
Se puede utilizar la mano en las actividades de la vida
diaria sin resistencia. La muneca se protege mediante una
ortesis que se lleva durante las 24 horas del da y slo se
retira para las sesiones de rehabilitacin y de autorrehabi-
litacin.
Hacia la sexta semana, el paciente ha recuperado casi
todas sus amplitudes articulares.
 Complicaciones
de las fracturas del extremo
inferior del antebrazo
Las fracturas del extremo inferior del antebrazo pueden
dar lugar a complicaciones:
adherencias musculotendinosas provocadas por el trau-
matismo;
adherencias tendinosas secundarias a la va de acceso
quirrgica;
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
brosis tisular provocada por la persistencia del edema
y los fenmenos distrcos;
SDRC de tipo 1;
callo vicioso.
Las seudoartrosis son infrecuentes a este nivel.
La mayora de estas complicaciones puede evitarse con
un tratamiento postoperatorio inmediato en fase I [38] .
 Fracturas de los huesos
del carpo [39]
Vascularizacin de los huesos del carpo
Gelberman [40] ha clasicado los huesos del carpo en tres
grupos segn la calidad de su vascularizacin. El escafoi-
des, el hueso grande y el semilunar son los menos bien
vascularizados. Disponen de una nica red vascular. El
ganchoso y el trapezoide disponen de dos redes vascu-
lares. El trapecio, el piramidal y el pisiforme disponen de
redes mltiples.
El TFCC slo est vascularizado en su cuarto perifrico.
La insercin radial y los tres cuartos centrales son avas-
culares y cicatrizan mal. La perforacin degenerativa del
ligamento triangular es frecuente en mayores de 40 anos.
Fracturas del escafoides [41]
Una fractura que comprometa la vascularizacin preca-
ria del fragmento proximal conlleva un riesgo de provocar
su necrosis. En el tratamiento ortopdico, la inmoviliza-
cin se mantiene hasta 3 meses.
No existe consenso sobre el tipo de inmoviliza-
cin: ortesis braquioantebraquial que incluya la primera
falange del pulgar, ortesis antebraquial que deje libre o no
la articulacin metacarpofalngica (MF) del pulgar. Barton
recomienda la ortesis antebraquial [42] .
Debido al gran nmero de seudoartrosis que se pro-
ducen tanto en fracturas diagnosticadas como estables y
tratadas ortopdicamente, el consenso se orienta hacia la
sntesis mediante tornillos de compresin en indicaciones
que podran tratarse de forma ortopdica.
En los casos sencillos, esta tcnica permite reanudar una
actividad sin resistencia a las 6 semanas de postoperato-
rio.
Fracturas de los otros huesos
del carpo [37, 39, 43]
Las fracturas de los otros huesos del carpo (semilunar,
hueso grande, piramidal, ganchoso, trapecio, trapezoide)
son menos conocidas. Deben tratarse de forma rigurosa
para reducir los riesgos de complicaciones y secuelas.
Su tratamiento es similar al del escafoides: inmoviliza-
cin ortopdica para las fracturas no o poco desplazadas
y estables.
En caso de fracturas desplazadas e inestables, se aconseja
el tratamiento quirrgico. Permite diagnosticar y suturar
las lesiones ligamentarias asociadas.
Si se realiza un tratamiento ortopdico o quirrgico, se
recomienda comenzar la rehabilitacin inmediatamente
en fase I para evitar las complicaciones de la inmoviliza-
cin y de un proceso de cicatrizacin no dirigida. Tambin
es aconsejable realizar una ortesis a medida que se remo-
delar cuando desaparezca el edema.
Particularidad de las fracturas
de la apfisis unciforme del ganchoso
y del pisiforme
El tratamiento quirrgico de estas fracturas consiste en
ocasiones en una reseccin de la apsis unciforme o del
pisiforme.

Una de las complicaciones de la escisin quirrgica es
una cicatriz brosa e hipersensible que requiere un trata-
miento de desensibilizacin.
Injerto seo vascularizado
La inmovilizacin dura 6-8 semanas. La fase I comienza
inmediatamente, y la fase II, al retirar el yeso.
Desbridamiento artroscpico
La inmovilizacin mediante ortesis o yeso, realizada
despus de una artroscopia de la muneca, se mantiene
durante 2-6 semanas. Despus de una intervencin sobre
el complejo broso triangular o el ligamento lunopira-
midal, no se debe solicitar la inclinacin cubital ni la
inclinacin radial despus de intervenir sobre los ligamen-
tos escafosemilunares.
 Rehabilitacin
de los traumatismos
de la muneca
Filosofa de la rehabilitacin
Para no causar ms danos, el rehabilitador debe con-
tar con unos conocimientos detallados de la anatoma, la
biomecnica, la patologa, las pruebas de imagen, la evo-
lucin natural de las inestabilidades hacia la artrosis y las
deformaciones clsicas, que son la SLAC wrist o la scaphoid
non union anterior collapse (SNAC) wrist [44] . El rehabilitador
debe conocer las soluciones quirrgicas y las modicacio-
nes que provocan a nivel biomecnico.
Principios de la rehabilitacin
de los traumatismos de la muneca
Coaptacin, compresin articular
La compresin articular tiende a separar los huesos del
carpo.
En caso de inestabilidad, de artrosis o de intervencin
quirrgica, la colocacin en compresin de las super-
cies articulares y el trabajo contra resistencia no deben
iniciarse antes de haber constatado la cicatrizacin. Cual-
quier trabajo contra resistencia de los exores de los dedos
est contraindicado hasta que no se haya logrado la cica-
trizacin ligamentaria: pinza de musculacin, pasta de
rehabilitacin, etctera.
La mejora de la estabilidad se realiza mediante solici-
tacin directa de los msculos exores y extensores de
la muneca. Los ejercicios especcos de rehabilitacin
propioceptiva neuromuscular son particularmente ade-
cuados para estos msculos.
Cocontraccin
Los msculos de la muneca funcionan en cocontrac-
cin.
Para el refuerzo de la estabilidad se utilizan ejercicios
de cocontracciones agonistas/antagonistas basados en los
ejes de movimientos siolgicos y no en el trabajo anal-
tico prisionero de los planos del espacio.
Posicin de seguridad
En inclinacin cubital y en exin de 30 , las fuerzas
transmitidas a travs de la muneca son perpendicula-
res a las supercies articulares radiocubitales. Durante el
refuerzo muscular, se debe dar prioridad a esta posicin,
que se encuentra en el eje del movimiento de lanzamiento
de dardos.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11
Figura 1. Tratamiento conservador: ortesis de reposo noc-
turna y ortesis funcional diurna.
Varianza cubital positiva
Debido a que la coaptacin articular y la pronacin
aumentan las tensiones sobre la cara cubital del carpo y
agravan un conicto cubitocarpiano, los ejercicios deben
realizarse en pronosupinacin neutra. En caso de sn-
drome de pinzamiento cubitocarpiano, las actividades de
la vida diaria y profesional deben modicarse para efec-
tuar menos pronacin.
Decoaptacin articular
El efecto benecioso de la decoaptacin se busca
durante la rehabilitacin, la autorrehabilitacin y
mediante el uso de ortesis funcionales, que producen una
cierta decoaptacin.
 Fases y tcnicas
de rehabilitacin
de la muneca traumtica
Se basan en un diagnstico lesional preciso y en las fases
de la cicatrizacin tisular.
Tanto si el problema es ligamentario como seo, depen-
diendo de la gravedad y del tiempo de evolucin del
traumatismo, el tratamiento es funcional, ortopdico o
quirrgico.
Tratamiento funcional o conservador
Se reserva a las lesiones ligamentarias recientes benig-
nas o, por el contrario, a las lesiones antiguas graves que
no requieren tratamiento quirrgico y a los pacientes que
rechazan la intervencin quirrgica o que estn a la espera
de sta. El tratamiento conservador no hace desaparecer
la inestabilidad y/o la artrosis, pero disminuye el dolor y
mejora la funcin. Se trata de una muleta temporal y a
veces denitiva.
Rehabilitacin despus del tratamiento
conservador
El tratamiento funcional consiste en un tratamiento
mdico y sioteraputico antiinamatorio y analgsico,
ergonmico y en el uso de una ortesis de reposo nocturna
y funcional diurna (Fig. 1).
Tratamiento ortopdico
El tratamiento ortopdico se reserva a las inestabili-
dades dinmicas recientes, a las lesiones ligamentarias
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E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
parciales que tengan un potencial de cicatrizacin, as
como a las fracturas poco o nada desplazadas y estables
despus de la reduccin o sin sta.
El tratamiento ortopdico consiste en una inmoviliza-
cin estricta de 45 das a 3 meses para las fracturas del
escafoides.
Dependiendo de la lesin, el yeso inmoviliza slo la
muneca y la mano, dejando las MF de los dedos largos
libres, la MF del pulgar libre o inmoviliza tambin el codo
para limitar la pronosupinacin y la MF del pulgar. Es pre-
ferible utilizar una ortesis a medida en lugar de un yeso.
Permite un mantenimiento mejor y puede remodelarse
cuando desaparece el edema.
Rehabilitacin despus del tratamiento
ortopdico
La rehabilitacin debera prescribirse sistemticamente
durante la fase de inmovilizacin para prevenir las com-
plicaciones (v. infra, Fase I).
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado para las ines-
tabilidades dinmicas que no tengan potencial de
cicatrizacin, las inestabilidades estticas y las luxaciones,
as como para las fracturas desplazadas e inestables.
Tratamiento quirrgico
de las inestabilidades y de las fracturas
recientes de la muneca
La reduccin y la sntesis anatmica de las fracturas
recientes, as como la reparacin ligamentaria deben rea-
lizarse de urgencia.
Las fracturas graves del radio asociadas a lesiones liga-
mentarias y luxacin del carpo suelen requerir las vas de
acceso anterior y posterior, adems de una reparacin bajo
control artroscpico, que es la nica que permite la restau-
racin de la anatoma. Si existen alteraciones importantes
de mal pronstico, se pueden realizar operaciones paliati-
vas de rescate de entrada para evitar al paciente mltiples
intervenciones futuras y una evolucin larga y dolorosa
hacia la artrosis.
Tratamiento quirrgico
de las inestabilidades antiguas de la muneca
La reparacin ligamentaria primaria no siempre es posi-
ble debido a la vascularizacin. Las tcnicas quirrgicas se
dirigen a reconstruir los ligamentos y reforzar la cpsula
mediante tcnicas como la de Blatt para la inestabilidad
en DISI, la reparacin de la vaina del ECU, la dorsalizacin
del ECU o la reinsercin del TFCC en caso de lesin de del
borde cubital del carpo.
La ciruga de las inestabilidades tambin puede dirigirse
a las estructuras seas para modicar la transmisin de
las fuerzas: acortamiento del cbito o reintervencin de
un callo vicioso del radio si existe un conicto cubito-
carpiano o acortamiento del radio en la enfermedad de
Kienbck.
Si existe un colapso del carpo o una artrosis grave, estn
indicadas las intervenciones paliativas: reseccin de la
primera la o artrodesis parciales como la artrodesis de
cuatro esquinas. En ocasiones, se debe plantear la artro-
desis total de la muneca o una prtesis.
El paciente debe comprender que, a cambio de
una disminucin del dolor y de una mejora de la
funcin, perder amplitud y no recuperar su fuerza
anterior.
Una artrodesis parcial disminuye la amplitud alrededor
de un 50%, mientras que la reseccin de la primera la
provoca una prdida de fuerza del 50-80%.
10
 Rehabilitacin
postoperatoria
de las inestabilidades
del carpo, de las fracturas
del extremo inferior del radio
y del cbito, y de los huesos
del carpo
La rehabilitacin se divide en tres fases, que se basan en
las fases de la cicatrizacin.
Fase I: fragilidad tisular, das 1-45
tras la intervencin
La fase I comienza inmediatamente tras la interven-
cin y se contina durante la inmovilizacin. Su objetivo
es prevenir las complicaciones mediante el control del
edema, la disminucin del dolor, el mantenimiento de
los deslizamientos tendinosos, la conservacin de la ima-
gen cortical del movimiento, as como la preservacin de
la libertad de las articulaciones del miembro superior.
Esta fase puede durar hasta 3 meses.
Inmovilizacin o movilizacin protegida
de la muneca
Dependiendo de la intervencin y del grado de lesin,
la inmovilizacin es estricta o, por el contrario, se permite
una movilizacin limitada y protegida sin ortesis o con
una ortesis especca [31] .
La desconexin de los msculos motores de la muneca
se ha demostrado claramente mediante RM. Cuando se
naliza la inmovilizacin, el paciente utiliza los exores
y extensores de los dedos para movilizar la muneca. Este
fenmeno puede evitarse mediante una estimulacin bajo
el yeso [45, 46] .
Se crean dos ventanas en las caras anterior y poste-
rior de la ortesis para permitir la aplicacin de las sondas
del vibrador o de electrodos para estimular los exores y
extensores de la muneca.
La posicin de la muneca en la ortesis depende de la
intervencin quirrgica. La exin debe evitarse. La posi-
cin ideal es una ligera extensin con inclinacin cubital,
en pronosupinacin neutra para facilitar la accin de los
exores y extensores de los dedos, que permite evitar
mejor el edema y mantener las amplitudes digitales com-
pletas.
Control del edema, prevencin
de las adherencias tendinosas
El control del edema es una prioridad, al igual que la
prevencin de las adherencias tendinosas.
Posicin viciosa de la muneca
El edema coloca la muneca y la mano en posicin
antlgica: exin-inclinacin cubital de la muneca. Esta
postura desencadena un crculo vicioso: sufrimiento del
nervio mediano y sufrimiento vascular de la mano. La
exin de la muneca por efecto de tenodesis tensa los
extensores, lo que provoca la extensin automtica de
los dedos y de las MF. Los arcos de la mano se invier-
ten. Cuando el edema persiste, provoca una brosis tisular
y deja la mano rgida en esta posicin viciosa. La rigi-
dez tiene un origen tanto extrnseco como intrnseco. El
edema causa una tensin de los tejidos que es respon-
sable en gran medida del dolor y desempena un papel
desencadenante en el SDRC de tipo 1 [47] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 2. Fractura, luxacin del carpo.
Figura 3. Reduccin, osteosntesis y reinsercin capsuloliga-
mentaria.
Incluso en caso de inmovilizacin estricta de la muneca,
conviene actuar contra el edema.
Protocolo PRICE
El protocolo PRICE (Protection Rest Ice Compression
Elevation) se aplica de inmediato. La compresin limita
la hemorragia. La aplicacin del protocolo PRICE es fun-
damental despus de retirar el vendaje compresivo, que
se sustituye por la ortesis a las 24-48 horas de la interven-
cin.
La movilizacin en declive con ortesis se realiza varias
veces al da para mantener el deslizamiento tendinoso,
as como para prevenir la brosis y la retraccin tisular. El
paciente debe elevar la mano 100 veces al da y, con cada
elevacin, exionar completamente los dedos diez veces.
La mano debe mantenerse durante todo el tiempo posible
ms alta que el corazn durante las 24 horas del da.
Se realizan los ejercicios de deslizamiento tendinoso
descritos por Mackin [48] (Figs. 2 a 5).
El drenaje linftico manual, la presoterapia y las conten-
ciones elsticas son tcnicas cuya ecacia se ha validado.
La electroestimulacin de las bras musculares lisas de la
ntima venosa con nes vasomotores, asociada a la movi-
lizacin digital en posicin declive parece ser la tcnica
ms ecaz. Se desliza un electrodo sobre la cara dorsal de
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11
Figura 4. Cuatro das despus de la intervencin, retirada del
vendaje compresivo, realizacin de la ortesis, movilizacin activa
suave y progresiva para prevenir las complicaciones. Flexin
activa digital completa.
Figura 5. Extensin activa digital completa.
la mano, bajo la ortesis, y el otro, sobre la cara posterior
del hombro [49] .
Cuando el paciente no logra obtener rpidamente el
contacto entre la pulpa de la tercera falange con la cara
palmar de la primera falange y la extensin digital total
mediante un trabajo activo simple, est justicado ayudar
el trabajo activo con una movilizacin pasiva suave.
No se recomienda utilizar un cabestrillo. Favorece la
rigidez del codo y del hombro, no sita la mano por
encima del corazn y desanima a utilizar el miembro supe-
rior.
Particularidades de la rehabilitacin
Rehabilitacin tras la reseccin
de la primera lnea del carpo
La reseccin de la primera lnea es una intervencin
paliativa dirigida a crear una almohadilla brosa entre la
11
E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
Figura 6. Ortesis de decoaptacin de Pienazek que permite
una movilizacin protegida en lanzamiento de dardos.
glena radiocubital y la segunda la del carpo. Esta almo-
hadilla acta a modo de cojinete. Esta intervencin puede
realizarse como primera eleccin cuando las alteraciones
son demasiado importantes. La disminucin de la altura
del carpo provoca un alargamiento musculotendinoso
que se normaliza en unos meses. Los resultados de esta
intervencin son variables. Segn los autores, propor-
ciona un 50-60% de buenos resultados.
Modicacin de la rehabilitacin
La inmovilizacin es de alrededor de 6 semanas. La
fase I de prevencin de las complicaciones ya citada es
fundamental para evitar los fenmenos inamatorios y
dolorosos que conllevan un riesgo de capsulitis retrctil
y la disminucin del grosor de la neoalmohadilla brosa.
Con este n, el yeso de inmovilizacin puede sustituirse
por una ortesis de decoaptacin que permite una movi-
lizacin protegida y limitada de la muneca en el eje del
movimiento de lanzamiento de dardos (Fig. 6).
Rehabilitacin tras injerto seo
vascularizado
La inmovilizacin dura 6-8 semanas. La fase I comienza
inmediatamente y la fase II al retirar el yeso.
Rehabilitacin tras desbridamiento
artroscpico
La inmovilizacin mediante ortesis o yeso, realizada
despus de una artroscopia de la muneca, se mantiene
durante 2-6 semanas. Despus de una intervencin sobre
el complejo broso triangular o el ligamento lunopira-
midal, no se debe solicitar la inclinacin cubital ni la
inclinacin radial despus de intervenir sobre los ligamen-
tos escafosemilunares.
Fase II: fragilidad tisular relativa, del da
45 a los 3 meses tras la intervencin
La fase II comienza tras la retirada del yeso, que se sus-
tituye por una ortesis que engloba la primera falange del
pulgar.
La reparacin no debe solicitarse antes de la cicatriza-
cin ligamentaria y sea.
12
Objetivos de la rehabilitacin
Los objetivos se adaptan a los lmites impuestos
por la patologa, la tcnica quirrgica y las reaccio-
nes del paciente, comentndolos frecuentemente con el
cirujano.
Los objetivos de la rehabilitacin son: recuperacin de
las amplitudes funcionales de la muneca sin parasita-
cin por los msculos motores de los dedos, recuperacin
de las amplitudes digitales totales y mejora de la fun-
cin de la mano, nicamente con ejercicios activos al
inicio, con introduccin de una pequena resistencia
con un n nicamente propioceptivo (cualquier movi-
lizacin pasiva se aplica con prudencia), mejora de la
trocidad cicatricial, de la estabilidad, de la fuerza y
de la funcin, con retirada progresiva de la ortesis. El
tiempo necesario para la consolidacin sea es de 8-
16 semanas. La utilizacin de tornillos de compresin
acelera la consolidacin sea y puede disminuir estos
plazos.
Las actividades de la vida diaria, recreativas o
profesionales, que conllevan una transmisin de fuer-
zas importantes, estn contraindicadas (cortar carne,
ciclismo, empujarse para levantarse de una silla, etc.).
Las resistencias mximas que tienen como objetivo el
refuerzo muscular no se permiten hasta el 4. -6. mes des-
pus de la intervencin.
Los ocinistas pueden reanudar una actividad sin resis-
tencia a las 6-8 semanas y los trabajadores manuales, una
actividad sin resistencia a los 4 meses y una actividad sin
limitaciones a los 6 meses.
Ortesis diurna
La inmovilizacin estricta se suspende y se sustituye, si
persiste el dolor y los fenmenos inamatorios, por una
ortesis ms ligera que permite la funcin durante el da.
El uso de esta ortesis disminuir progresivamente hasta
retirarla por completo.
Ortesis de reposo nocturno
Se recomienda el uso de una ortesis de reposo que man-
tiene la muneca recta y los dedos ligeramente exionados.
Durante el sueno, la muneca se coloca instintivamente
en posicin fetal. La exin de la muneca y de los dedos
disminuye la vascularizacin, aumenta la compresin
articular, tensa las estructuras reparadas y mantiene el
dolor, la inamacin y la distroa. Esta posicin agrava
un sndrome del tnel carpiano o de dedos con resalto
latente. La aduccin del pulgar mantiene la articulacin
trapezometacarpiana en subluxacin.
Economa articular
Hay que ensenar al paciente la modicacin de los ges-
tos de la vida diaria, profesional o deportiva para que
pueda realizar una vida lo ms normal posible con su
muneca. Las diversas herramientas se modican o se cam-
bian para permitir el uso de la muneca en amplitudes
limitadas. Si el paciente puede reanudar su trabajo en el
mismo puesto, ste debe adaptarse. Si fuese preciso, se
deber cambiar de actividad.
Tratamiento de la cicatriz
Comienza tras retirar los puntos de sutura en la fase I
o en la fase II al retirar el yeso. Las tcnicas son clsicas:
masaje manual, masaje aspirativo, vibraciones y compre-
sin de la cicatriz con una lmina de silicona mantenida
con la ortesis.
Si existe una hipersensibilidad cicatricial, se aplicar
un tratamiento de desensibilizacin y, en pacientes
con alodinia, se realizar una rehabilitacin somatosen-
sorial [50] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11

Reintegracin de la imagen cortical

Extensin
de la extensin de la muneca [51] 1 3
El paciente debe reaprender a tensar su muneca de EDCI EDCM
forma independiente y sin parasitacin de los extensores ECRB EDCR
de los dedos.
La recuperacin de la extensin analtica de la muneca ECRL
EIP
se realiza mediante: EDQ
ejercicios de extensin activa de la muneca mante-
EPL ECU
niendo los dedos exionados y relajados. Este ejercicio EDCL
puede realizarse en un tablero canadiense;
trabajo electroactivo, mediante electroestimulacin
Inclinacin Inclinacin
selectiva de los extensores radiales del carpo sincroni- cubital radial
zada con la extensin activa. La electroestimulacin EPB FDPR
FDPI
tiene un efecto aferente propioceptivo que est vali- APL FDPL
FDPM
dado; FPL
myofeedback o retroalimentacin sensorial; FDSI FDSM FDSR FDSL
la extensin bilateral simtrica de las dos munecas
basada en la simetra funcional cerebral que facilita este FCU
reaprendizaje. FCR
2 4
PL
Mejora de las amplitudes articulares
Suele ser necesario mejorar las amplitudes de la muneca Flexin
sin sobrepasar las amplitudes funcionales. Los pacientes Figura 7. Los cuatro cuadrantes de la muneca corresponden
que recuperan sus amplitudes demasiado rpido presen- a los esquemas de Kabat, al movimiento de lanzamiento de
tan ms riesgos de una nueva inestabilidad. La rigidez, que dardos (DTM, dart throwing motion) y al concepto de mano
idealmente debera haberse evitado, suele ser un problema de fuerza y de mano de delicadeza de Napier. 1. Cuadrante
principal cuando se naliza la inmovilizacin, sobre todo dorsorradial-supinacin, armado del DTM; 2. cuadrante
al retirar un jador externo que haya inmovilizado la palmorradial-supinacin; 3. cuadrante dorsocubital-pronacin;
muneca en exin. La rigidez puede tener un predomi- 4. cuadrante palmocubital-pronacin, lanzamiento del DTM.
nio intrnseco o extrnseco, pero suele combinar los dos ECRB: extensor carpi radialis brevis; ECRL: extensor carpi radialis
orgenes. La evaluacin de rigidez determina las tcnicas longus; ECU: extensor carpi ulnaris; FCR: exor carpi radialis; FCU:
de rehabilitacin y el tipo de ortesis que se va a realizar exor carpi ulnaris; PL: palmaris longus; EDC: extensor digitorum
a medida. La mejora de las amplitudes articulares se rea- communis; EIP: extensor indicis proprius; EPL: extensor pollicis lon-
liza gracias a la movilizacin activa, la movilizacin pasiva gus; EPB: extensor pollicis brevis; EDQ: extensor digitorum quinti;
manual, la mecanoterapia, la aplicacin de agentes fsicos FDP: exor digitorum profundus; FDS: exor digitorum supercialis;
y las ortesis de movilizacin. FPL: exor pollicis longus.
Movilizacin activa
La movilizacin activa es preferible al trabajo analtico
y se realiza con movimientos de ida y vuelta en las cuatro
diagonales descritas por Kabat: del cuadrante dorsorradial
en supinacin al cuadrante palmocubital en pronacin
(lanzamiento de dardos) y del cuadrante dorsocubital
en pronacin al cuadrante palmorradial en supinacin
(mano de delicadeza de Napier) (Fig. 7).
Se estimula al paciente a utilizar su mano lo ms posi-
ble en las acciones de la vida diaria (AVD), inicialmente
protegida con una ortesis. Se proporciona al paciente un
programa de ejercicios de autorrehabilitacin.
La movilizacin activa siempre se preere respecto a la
movilizacin pasiva. Se ve facilitada por la neutralizacin
de la muneca en el tablero canadiense.
Movilizacin electroactiva
La contraccin activa puede mejorarse mediante la
electroestimulacin de los msculos de la muneca. La
intensidad la ajusta el propio paciente. Este tipo de ejerci- Figura 8. Mejora de la exin activa mediante trabajo elec-
cio puede realizarse neutralizando la muneca en el tablero troactivo de los exores de la muneca en tablero canadiense.
canadiense o con la mano libre en posicin declive (Fig. 8).
La electroestimulacin global de los extensores lleva la
al paciente dedales japoneses para realizar movimientos
mano y la muneca al movimiento de armado del lan-
pendulares en decoaptacin varias veces al da en su domi-
zamiento de dardos. La electroestimulacin global de los
cilio (Fig. 9).
extensores lleva la mano y la muneca al movimiento de
armado del lanzamiento de dardos [52] . Movilizacin activa ayudada con mecanoterapia
Movilizacin activa en decoaptacin Existen muchos aparatos desde la poca histrica de
Zander. Estos aparatos mecnicos no permiten los movi-
Combinar la movilizacin activa con la decoapta-
mientos siolgicos de la muneca. Sin embargo, son un
cin articular resulta benecioso y antlgico. El paciente
complemento til en las amplitudes medias.
puede automovilizarse asociando decoaptacin, exten-
sin o exin activa combinada con posturas en el tablero Movilizacin pasiva
canadiense. Esta tcnica tambin se puede practicar apli- Se realiza con posturas en el tablero canadiense, movi-
cando una traccin elstica en la muneca mediante una lizaciones manuales especcas, la tcnica de sujecin-
ortesis especial o con dedales japoneses unidos a una relajacin, los aparatos artromotores y las ortesis de
polea que circule por un ral semicircular. Se proporciona movilizacin. Se instruye al paciente para que realice las

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 13

E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
Figura 9. Movilizacin activa en pndulo, exin-extensin
en decoaptacin con dedales japoneses.
posturas de forma autnoma en su domicilio. Estas tcni-
cas pasivas deben aplicarse con la mxima prudencia sin
sobrepasar nunca las amplitudes funcionales y sin causar
un resalto articular.
La ciruga modica la biomecnica de la muneca, por
lo que la comunicacin con el cirujano es constante.
Las movilizaciones pasivas especcas, como las descri-
tas por Kaltenborn y Maitland [53, 54] , slo deben realizarse
en algunos casos, en estructuras cicatrizadas y por tera-
peutas experimentados. Lo mismo sucede con la tcnica
de sujecin-relajacin del mtodo de facilitacin neuro- neuromuscular propioceptiva (PNF), que combinan la
muscular propioceptiva (PNF, proprioceptive neuromuscular
facilitation). Los artromotores deben aplicarse y ajustarse
con prudencia. Todos los aparatos existentes funcionan
siguiendo un eje y no en el movimiento complejo de
lanzamiento de dardos.
Ortesis de movilizacin
La ortesis es una de las herramientas ms ecaz para
mejorar las amplitudes articulares. Es la nica tcnica que
permite aplicar una tensin suave durante un perodo pro-
longado. Por orden decreciente de ecacia, hay que citar
el modo esttico en serie, el modo esttico progresivo y el
modo dinmico [55, 56] .
Existen muchos tipos de ortesis, como las de marco
metlico, o lively splints, que son poco aparatosas y fci-
les de ajustar. Permiten una cierta utilizacin de la mano
en las AVD. Se puede usar una ortesis esttica progresiva
de doble funcin (extensin y exin) alternativamente
durante el da. Durante la noche, las posturas en ligera
extensin se toleran bien.
Para mejorar la pronosupinacin, la ortesis de Thom [55]
es la nica que permite ajustar fcilmente la fuerza de rota-
cin y pasar con facilidad de la pronacin a la supinacin,
a la vez que se garantiza la decoaptacin radio-cbito-
carpiana (Fig. 10).
Agentes fsicos
Los agentes fsicos que se utilizan en la mano no pre-
sentan ninguna caracterstica especca. Las estructuras
14
Figura 10. Ortesis de pronosupinacin reversible de Thom
con decoaptacin de la muneca.
anatmicas son poco profundas y accesibles. Los agentes
fsicos se utilizan en todas las fases de la rehabilitacin
para mejorar la trocidad, disminuir el dolor, mejorar las
amplitudes articulares y facilitar la rehabilitacin somato-
sensorial. En pacientes con dolor crnico, la estimulacin
analgsica transcutnea (TENS, transcutaneous electrical
nerve stimulation), cuya accin est validada, se puede
aplicar durante varias horas con un guante-electrodo. La
ecacia de la TENS depende de su aplicacin precisa [57] .
La aplicacin de crioterapia para el dolor agudo ina-
matorio y la termoterapia para el dolor crnico, est
bien documentada. La aplicacin de calor aumenta la vis-
coelasticidad tisular. Cuando se combina con posturas,
mejora su ecacia. Las vibraciones mediante sus efectos de
micromasaje y aferente propioceptivo son ecaces sobre
la brosis tisular, la retroalimentacin cortical y la reha-
bilitacin de la sensibilidad.
Los ultrasonidos tienen efectos trmicos y de microma-
saje.
Mejora de la estabilidad y de la propiocepcin
de la muneca
Hay que insistir en las tcnicas de facilitacin
rehabilitacin propioceptiva con el refuerzo muscular.
Estos ejercicios se inician cuando la cicatrizacin tisular
lo permite, por lo general en la fase II. El rehabilitador
aplica una resistencia manual progresiva, que se adapta
a la capacidad del paciente. De este modo, se forma una
cadena cintica propioceptiva paciente-rehabilitador. Los
ejercicios solicitan los cuatro cuadrantes de la muneca.
La resistencia que opone el rehabilitador solicita simul-
tneamente los tres componentes de un movimiento:
exin-extensin, inclinacin radial-cubital y pronosu-
pinacin. Es fundamental insistir en el componente
rotatorio (Fig. 11).
El refuerzo propioceptivo muscular sigue la progre-
sin: contraccin isomtrica/isocintica/isotnica excn-
trica/isotnica concntrica. La cocontraccin isomtrica
provocada por la tcnica de estabilizacin rtmica del
mtodo PNF es la estrella de la rehabilitacin de la
muneca. Consiste en la aplicacin por el rehabilitador de
una resistencia manual progresiva a los msculos diana,
que trabajan en cadenas sinrgicas, y desencadena el fen-
meno de irradiacin por desbordamiento de energa de
los grupos musculares fuertes y no dolorosos sobre los
grupos dbiles y/o dolorosos. La resistencia mxima es la
intensidad que puede aplicarse sin vencer la contraccin
del paciente y sin desencadenar dolor ni un resalto en la
muneca. La posicin de la mano sobre la del paciente es
crucial.
El paciente mantiene la posicin de su muneca y
empuja o tira contra la resistencia que le gua en el
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 11. Ejercicio de estabilizacin rtmica que provoca una
cocontraccin sinrgica de los msculos de la muneca. La resis-
tencia que opone el rehabilitador provoca un trabajo muscular
en los tres planos del espacio.
esquema escogido en funcin del cuadrante que se deba
reforzar. La presin ejercida por el terapeuta cambia pro-
gresivamente sin avisar. De este modo, en un momento
dado se contraen todos los msculos de la muneca.
La estabilizacin manual isomtrica se sigue de ejerci-
cios en el aparato isocintico, empujando y tirando en
diagonal del mango del aparato. Los aparatos mecnicos
ofrecen una resistencia en un nico plano del espacio,
no tienen sensibilidad y no pueden adaptarse a la capaci-
dad del paciente. En la progresin, se introducen ejercicios
contra resistencia manual isotnica excntrica y despus
concntrica, como las inversiones lentas del PNF rea-
lizadas en ida y vuelta. Los ejercicios que combinan las
contracciones isotnicas e isomtricas, como las inver-
siones lentas sostenidas y, nalmente, las contracciones
repetidas, son tiles al nal de la progresin.
Refuerzo neuromuscular por electroestimulacin
La electroestimulacin simultnea de los extensores y
exores de la muneca, para no provocar movimientos
de sta, y de los msculos intrnsecos de la mano es un
complemento til para las tcnicas de refuerzo frente a
resistencia manual o mecnica [58] .
Ergonoma, modicacin del gesto
Despus de un traumatismo y de las intervenciones qui-
rrgicas, la mayora de las actividades que provocan las
fuerzas de compresin y de cizallamiento son difciles,
incluso imposibles de realizar. Por ejemplo, las exiones
de suelo y la utilizacin de ciertas herramientas manuales
y elctricas.
Es posible modicar en cierta medida la prensin de
una herramienta para disminuir la pronacin o la incli-
nacin cubital necesaria para dicha prensin, o cambiar
una herramienta manual por una elctrica. Si el paciente
regresa al mismo puesto de trabajo, se pueden realizar
adaptaciones. A menudo, conviene cambiar de puesto o
de profesin.
Ortesis funcionales
El uso de una ortesis funcional disminuye el dolor,
mejora la fuerza y la funcin. No provoca prdida de
potencia muscular, sino al contrario, pues el paciente uti-
liza ms su mano de lo que hara sin ortesis.
Las ortesis funcionales rgidas o exibles se realizan
idealmente a medida, dependiendo de la patologa para
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin de la muneca lesionada  E 26-220-A-11
Figura 12. Refuerzo muscular isomtrico especco de los
msculos del cuadrante dorsorradial-supinacin, el armado
del movimiento de lanzamiento de dardos (DTM, dart throwing
motion) medido con el dinammetro. El eje de la resistencia cruza
los tres planos del espacio e insiste en el componente rotatorio.
proteger cada cuadrante. Una simple correa de mate-
rial inelstico en forma de ocho protege con ecacia la
articulacin trapezometacarpiana, estabiliza la diastasis
escafosemilunar y disminuye un sndrome de conicto
cubitocarpiano al provocar una cierta decoaptacin de la
cara cubital del carpo. Una correa ms ancha, reforzada en
ocasiones con un inserto de termoplstico, puede prevenir
el choque de la articulacin radiocubital distal. Las ortesis
funcionales de cuero cocido que simulan una artrodesis
de la muneca son las ms cmodas para una utilizacin
continua. La retirada de la ortesis es progresiva. Algunos
pacientes las mantienen denitivamente.
Fase III: despus de 3 meses, solidez
tisular relativa
En este estadio, en caso de fractura, de artrodesis como
la de las cuatro esquinas o de la articulacin radiocu-
bital distal (Sauv-Kapandji), la consolidacin sea debe
conrmarse en una radiografa. Los tejidos blandos se con-
sideran cicatrizados, aunque los fenmenos cicatriciales
continen varios meses.
Objetivos de la rehabilitacin de la mano
Los objetivos consisten en mejorar la movilidad, la esta-
bilidad y la propiocepcin en los lmites impuestos por la
patologa y la tcnica quirrgica. Una muneca operada
despus de una intervencin paliativa nunca volver a su
estado anterior. En los casos graves, entre el traumatismo y
la ciruga, se produce una denervacin parcial. La propio-
cepcin de la muneca nunca ser la misma [59] . El regreso
a las actividades profesionales y recreativas requiere a
menudo el uso de una ortesis funcional que, idealmente,
se retirar ms adelante.
La reanudacin sin restricciones de las actividades ante-
riores y del refuerzo muscular no se permite antes de tres
meses y se efecta de acuerdo con el cirujano.
Se debe informar al paciente de las amplitudes articula-
res que no deben sobrepasarse y de los gestos que se deben
evitar.
Mejora de la propiocepcin de la muneca
Hagert ha descrito y sistematizado de forma exhaustiva
las tcnicas [59] .
Refuerzo muscular
Adems de las tcnicas ya enumeradas, el refuerzo mus-
cular se ha descrito detalladamente [58] . Es fcil llevarlo a
15
E 26-220-A-11  Rehabilitacin de la muneca lesionada
cabo con un dinammetro electrnico jado a un anclaje
estable. Lo importante es trabajar en diagonal y en rota-
cin para solicitar los distintos cuadrantes de la muneca
(Fig. 12).
 Conclusin
A pesar de la mejora de las tcnicas, el tratamiento de
la muneca traumtica sigue planteando dicultades. La
decisin de operar o no conlleva numerosas consecuen-
cias. Se debe informar al paciente de las opciones y de las
posibles repercusiones. En los casos graves, una reparacin
anatmica seguida de una rehabilitacin inmediata pro-
porciona mejores resultados que un tratamiento menos
ambicioso. Las amplitudes articulares totales no son nece-
sarias para una funcin correcta. Es mejor lograr una
muneca estable y no dolorosa que lo contrario. Se debe
recomendar al paciente que no trate de recuperar las
amplitudes completas, que no sobrepase el lmite del
dolor y que tenga paciencia. La mejora mxima de la fun-
cin no se produce hasta despus de muchos meses. Otro
parmetro que debe tenerse en cuenta y sobre el que el
rehabilitador no puede actuar es la capacidad individual
de cicatrizacin y de adaptacin del paciente. La muneca
se ha comparado con la columna lumbar como epicentro
de mltiples conictos.
Despus de la misma intervencin, algunos pacientes
siguen una vida casi normal, mientras que otros se retraen
sobre s mismos e interrumpen todas las actividades.
El resultado funcional del tratamiento conservador o
quirrgico de las lesiones ligamentarias y de las fracturas
de la muneca depende de muchos parmetros sobre los
que el rehabilitador no tiene inuencia.
Sin embargo, el papel del rehabilitador es crucial en
todas las fases de los tratamientos conservadores, orto-
pdicos y posquirrgicos. El rehabilitador se basa en un
conocimiento de la anatoma, la biomecnica y la pato-
loga de la muneca. Debe poseer una buena sensibilidad
y destreza manual para palpar las estructuras anatmicas,
as como para realizar a medida las distintas ortesis que
precisar el paciente. Las tcnicas de movilizacin pasi-
vas perifricas requieren un aprendizaje largo, as como
Puntos esenciales
Conocimiento de la anatoma, la biomecnica
siolgica y patolgica de la muneca, as como de
la evolucin hacia una inestabilidad del esqueleto
seo y broso de la muneca.
Conocimiento de las referencias anatmicas,
de la evaluacin clnica y de la radiologa de la
muneca.
Prevencin de la evolucin hacia la inestabili-
dad por la economa articular y la ergonoma. El
uso sistemtico de ortesis funcionales y de reposo
realizadas a medida no debe pasarse por alto.
Un tratamiento quirrgico ambicioso seguido
de una rehabilitacin inmediata suele dar mejores
resultados que un tratamiento ortopdico.
La prevencin de las complicaciones del trau-
matismo y de la ciruga (edema, brosis tisular,
rigidez) slo puede realizarse con una rehabilita-
cin inmediata.
La ausencia de control del edema y el inicio de
la rehabilitacin al terminar la inmovilizacin son
responsables de una gran parte de las secuelas de
tipo rigidez.
16
la aplicacin de resistencia manual en los ejercicios del
mtodo PNF. Por ltimo, el enfoque del paciente requiere
empata para obtener su colaboracin y acompanarle en
su rehabilitacin.
 Bibliografa
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