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Plan Autonoma-readaptacin 17
Definicin de la autonoma 17
Introduccin 1 Anestesia 18
Glosario de la Agence Nationale dAccrditation Hiperestesia y disestesias 18
et dvaluation en Sant (ANAES) 2 Dficit de discriminacin 19
Piel 2
Epidermis 2
Dermis 2
Introduccin
Hipodermis 2
Peculiaridades de la piel de la regin palmar 2
Anatoma de la sensibilidad de la mano 3
La mano es un rgano de relacin que se encuentra
Sensibilidad protoptica 3
en contacto permanente con el medio exterior. Desde el
Sensibilidad epicrtica 4
punto de vista psicolgico, anatmico y funcional tiene
Sensibilidad propioceptiva 5
una amplia representacin en la corteza cerebral.
Funciones vegetativas 5
Inervacin troncular de la mano 6 La causa de esta representacin es la funcin que
Mano: rgano sensitivo 7 cumple la mano en la exploracin y en la relacin de
la persona con el mundo que la rodea, as como la
Lesiones del sistema nervioso perifrico 7
participacin de la sensibilidad en esa exploracin.
Clasificacin de los distintos tipos de lesiones nerviosas 7
Evolucin del nervio tras la seccin 7 Una lesin de la mano que altere el sistema sensitivo
Tratamiento quirrgico de las lesiones nerviosas 8 puede ser la causa de su exclusin total o parcial y de
Sndromes de compresin nerviosa 8 una discapacidad funcional considerable, incluso en
Valoracin de la sensibilidad cutnea de la mano 8 presencia de una recuperacin motora perfecta.
Principios generales de la valoracin sensitiva 8 Por tanto, la rehabilitacin de la sensibilidad de la
Tcnicas de cartografa del dficit sensitivo 9 mano es un aspecto indispensable del tratamiento.
Valoracin de la regeneracin nerviosa 9 Tras una resea de la anatoma de la piel, se tratarn
Valoracin de la sensibilidad de proteccin 10 los componentes neurolgicos de la sensibilidad de la
Valoracin de la sensibilidad vibrotctil 10 mano, as como los tipos de informaciones que trans-
Escala internacional de la sensibilidad 11 miten, el modo en que lo hacen y las lesiones de origen
Rehabilitacin 12 traumtico que pueden modificar su sensibilidad. Por
Tratamiento de la zona de anestesia 12 ltimo, se analizarn las modalidades de la rehabilita-
Rehabilitacin de los territorios hiposensibles 14 cin de acuerdo con el tipo de lesin y la fase de la
Rehabilitacin de los territorios hiperestsicos recuperacin nerviosa. Respecto al futuro de la mano,
y disestsicos 15 las secuelas son un elemento significativo, y de su
Cicatrices 16 magnitud depende el pronstico funcional.
Para recordar
Glosario ANAES.
Acroparestesia [2]: parestesia que afecta a los extremos de los miembros.
Alodinia: dolor debido a un estmulo que habitualmente no lo provoca.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo normalmente doloroso.
Anestesia dolorosa: dolor en una zona anestesiada y totalmente desprovista de sensibilidad.
Causalgia: sndrome compuesto por dolor crnico en forma de quemadura, alodinia e hiperpata despus de una
lesin nerviosa traumtica, a menudo asociada a una disfuncin de la vasomotricidad y de la sudoracin y, de
manera ms tarda, a trastornos trficos.
Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesin tisular existente o potencial, o que
se describe en referencia a esa lesin.
Dolor central: dolor procedente del sistema nervioso central, causado por una lesin o una disfuncin del mismo.
Dolor de neuropata: dolor procedente del sistema nervioso, causado por una lesin o una disfuncin del mismo.
Dolor neurognico: dolor procedente de los sistemas nerviosos perifrico o central, causado por una lesin, una
disfuncin o una perturbacin transitoria de los mismos.
Disestesia: sensacin desagradable anmala, espontnea o provocada.
Hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada a un estmulo normalmente doloroso.
Hiperestesia: sensibilidad exagerada a un estmulo somestsico (tctil, trmico, doloroso), con excepcin de los
estmulos sensoriales especficos.
Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una reaccin anormalmente dolorosa ante un estmulo (en especial,
un estmulo repetitivo) y de umbral aumentado.
Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida ante un estmulo normalmente doloroso.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estmulo somestsico, con excepcin de las estimulaciones sensoriales
especficas.
Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estmulo capaz de producir una lesin tisular o que se vuelve
nocivo si es prolongado.
Parestesia: sensacin anmala, desagradable o no, espontnea o provocada.
Sensoriodiscriminativo: corresponde al carcter cualitativo del dolor (pinchazo, quemadura, torsin, etc.) y a su
duracin, intensidad y localizacin.
Dos de sus caractersticas son el grosor y la silenciosos. Son sensibles a los estmulos qumicos,
resistencia. se activan ante la inflamacin y reaccionan con un
Las crestas drmicas y epidrmicas se revelan en la efecto tardo (10 min), pero su transmisin puede
superficie y forman la dermatoglifia. Los poros del sudor durar mucho tiempo.
se abren en el vrtice de las crestas e hidratan la capa
crnea. Termorreceptores
La piel de la palma de la mano es lampia, y su capa
Son receptores del calor y del fro. Los receptores del
crnea especialmente gruesa (puede alcanzar hasta
calor reaccionan ante una temperatura superior a 45 y
2 mm); el grosor medio de la capa crnea corporal es de
los del fro, a una temperatura inferior a 10. En el caso
0,5 mm.
de un estmulo intenso, transmiten un mensaje
El pulpejo digital se caracteriza por una alta densidad
doloroso.
de terminaciones nerviosas. El tejido pulpar cumple una
funcin mecnica en la prensin; su estructura en Vas de la sensibilidad protoptica
celdillas celuloadiposas limita los movimientos laterales
y facilita la prensin pulpopulpar. La sensibilidad protoptica transmite las informacio-
La ua sirve de estabilizador complementario durante nes dolorosas y trmicas (cuyos receptores se mencionan
la prensin o los apoyos con fuerza. ms arriba), pero tambin el tacto grosero y la sensi-
bilidad visceral y vascular.
Sus fibras nerviosas son de dos tipos:
Anatoma de la sensibilidad las fibras rpidas (Ad) transmiten el dolor intenso e
instantneo procedente de los receptores mecnicos y
de la mano [3-8] polimodales, y hacen pasar las informaciones por el
haz neoespinotalmico;
La mano transmite a la corteza cerebral determinado las fibras lentas (C) transmiten el dolor difuso, de
nmero de informaciones. Una de sus principales las terminaciones libres, y el dolor tardo de los
funciones es la transmisin de las informaciones sensi- receptores silenciosos. Transcurren por el haz
tivas (protoptica, epicrtica o propioceptiva); su finali- paleoespinotalmico.
dad es informar a la corteza acerca del objeto Estas fibras nerviosas, con poca mielina o amielnicas,
manipulado o que est en contacto con la piel. nacen en las clulas nerviosas de los ganglios raqudeos
El receptor transforma el estmulo mecnico, trmico y penetran en la mdula espinal por la raz dorsal. Se
o qumico en impulso nervioso (fenmeno de bifurcan en el tracto dorsolateral y terminan en las
transduccin). clulas de la sustancia gelatinosa de Rolando (donde
La aparicin de ese potencial de accin se relaciona puede tener lugar la funcin inhibidora del gate control
con la intensidad del estmulo y define el concepto de system de Melzack y Wall).
umbral. Para que se desencadene el impulso nervioso, el Transmiten la informacin a la columna vegetativa a
estmulo debe tener cierta intensidad. travs del ramo comunicante blanco, favoreciendo de
A continuacin, el impulso corre a lo largo del nervio este modo la formacin de crculos viciosos y la apari-
por algunas clulas nerviosas que servirn de relevo: este cin de dolores proyectados, permanentes e invalidan-
fenmeno se denomina conduccin. tes. Luego establecen un enlace con la va cruzada
anterolateral.
Existen dos tipos de clulas de enlace:
Sensibilidad protoptica clulas especficas y activadas exclusivamente por el
mensaje nociceptivo;
La sensibilidad protoptica agrupa las informaciones
clulas convergentes que reciben los mensajes noci-
relacionadas con el dolor y con la temperatura de los
ceptivos y todos los dems mensajes sensitivos.
objetos o los materiales que entran en contacto con la
Las fibras secundarias cruzan la lnea media, suben
piel.
por el cordn ventrolateral y forman el haz espinotal-
Aqu se describirn de forma sucesiva los receptores
mico lateral. Las aferencias estn controladas por fibras
de la sensibilidad dolorosa, las vas de conduccin del
descendentes de origen central (cerebelo-formacin
dolor, los mecanismos que intervienen en la transmi-
reticular) que generan impulsos facilitadores o inhibido-
sin de los mensajes dolorosos y, por ltimo, los recep-
res (inhibicin presinptica) de las informaciones
tores trmicos.
transmitidas (cf. supra).
En el tronco del encfalo, el haz espinotalmico
Sensibilidad nociceptiva brinda numerosas colaterales a la formacin reticular y
Desde los receptores perifricos hasta la corteza termina en el lemnisco medial. De ste nacen las fibras
cerebral, el mensaje doloroso se encamina en parte por terciarias que alcanzan la regin poscentral del rea
las mismas vas que el mensaje sensitivo epicrtico. En parietal.
su recorrido sufre numerosas influencias que lo intensi-
fican o atenan. Se describirn el camino y los distintos Factores de origen central que influyen
factores que pueden alterarlo. en el mensaje nociceptivo
Los receptores perifricos del dolor o nociceptores se En su recorrido ascendente hacia la corteza, las vas
encuentran en: del dolor reciben influencia de:
la piel; la formacin reticular, que facilita las adaptaciones
los msculos; conductuales y vegetativas ante el dolor;
las articulaciones; el tlamo, responsable del componente emocional del
los huesos; dolor;
las vsceras. el hipotlamo, que cumple una funcin respecto a las
Los receptores son: adaptaciones hormonales;
mecnicos (receptores de presin). No son especficos el sistema lmbico, que cumple una funcin respecto
del dolor; al componente afectivo y de motivacin vinculado
polimodales, que a la vez responden a estimulaciones: con experiencias pasadas;
C mecnicas; la neocorteza, que participa en el componente cogni-
C trmicas; tivo (tipo, localizacin, etc.) de la percepcin y las
C qumicas; conductas ante el dolor;
la corteza frontal, que procesa la respuesta motora y Corpsculos de Merkel: tipo I de adaptacin lenta
el aspecto emocional del dolor. Estn presentes en las zonas lampias y pilosas. La
terminacin nerviosa forma, en la zona de la epidermis,
Factores de origen perifrico que influyen un disco que entra en contacto con la clula de Merkel
en el mensaje nociceptivo para formar un conjunto indisociable situado en la
El dolor puede tener dos orgenes: uno neurgeno, epidermis y cuya zona basal est en continuidad con la
cuya causa es una agresin al sistema neurolgico, y zona basal epidrmica [3, 4].
otro nociceptivo, cuyo origen se relaciona con el ataque Pinkus, citado por Baldet, describe una clula de
de un agente traumatizante externo. El mensaje dolo- apariencia idntica a las clulas de Merkel, pero situada
roso puede sufrir modificaciones capaces de alterarlo o en las zonas vellosas [3]. Kahle describe grandes clulas
intensificarlo. A continuacin se describen los diferentes epiteliales, parecidas a las de Merkel, que se disponen
factores que contribuyen a modificar la informacin. entre las clulas basales de la vaina epitelial externa de
las races de los pelos y que envan prolongaciones
Memoria del dolor digitiformes a su alrededor. La deformacin de las races
a causa de un movimiento del pelo estimula la fibra
Ante la aparicin de un estmulo doloroso, el mensaje
nerviosa [2]. Las clulas se activan tras la estimulacin de
se transmite a la corteza a travs del recorrido ya
su campo perifrico, lo que permite inferir que ste
descrito. Ese mensaje provoca una reaccin qumica y
cumple una funcin en el reconocimiento de las formas.
hormonal en las clulas nerviosas que participan en la
transmisin. Cuando el mensaje doloroso dura dema- Corpsculos de Meissner: tipo I de adaptacin rpida
siado, la impregnacin qumica y hormonal marca la
Tienen forma redonda u ovalada y estn formados
clula y sta conserva en memoria la seal dolorosa. Las
por clulas laminares [4] rodeadas por una cpsula
sensaciones nuevas se manifestarn por una sensacin
conjuntiva (una descripcin que muchos autores ponen
de dolor (memoria del dolor), que es un mecanismo
en tela de juicio). Estn constituidos por una columna
esencialmente fisiolgico y no psicolgico.
cilndrica de clulas aplanadas a las que llegan los
Sensibilizacin de los nociceptores nervios terminales. Situados en las papilas drmicas, a
menudo se organizan en grupos [4]. Son ms numerosos
Este mecanismo es desencadenado por la repeticin
en la cara palmar de la mano, en los extremos de los
de las estimulaciones. Los mediadores qumicos sensibi-
pulpejos digitales y, sobre todo, en el pulpejo del ndice.
lizan las terminaciones nerviosas y aumentan la res-
Son fundamentales para la percepcin de las sensaciones
puesta ante la excitacin. Otro efecto es la reduccin del
tctiles finas [2].
control inhibidor descendente (de origen cortical) del
dolor. Corpsculos de Ruffini: tipo II de adaptacin lenta
Funcin de la neurona convergente Estn presentes en la piel lampia y pilosa. Se sitan
en la hipodermis y en la dermis profunda. Son sensibles
Todas las fibras sensitivas de diversa procedencia al estiramiento y a la tensin de la piel.
convergen en la neurona del cuerno dorsal, que puede
transmitir a la corteza las informaciones, dolorosas o no, Corpsculos de Pacini: tipo II de adaptacin rpida
procedentes de la piel, los msculos, las articulaciones, Estn formados por tres capas: la cpsula, la capa
las vsceras, etc. Estas estructuras no siempre tienen una laminar externa y la maza central [2, 4]. Estn situados
representacin muy exacta en la corteza, por lo que una en la dermis profunda y en la hipodermis, y se encuen-
seal puede localizarse de manera muy imprecisa. Esto tran en el periostio, cerca de las articulaciones y en la
provoca una falsa interpretacin de la localizacin del superficie de los tendones y las aponeurosis. Estos
dolor. receptores son sensibles a la presin y a las vibraciones.
Reflejo de axn Son estimulados por su deformacin y por la depresin.
Cuadro I.
Clasificacin de los mecanorreceptores.
Tipo I Tipo II
(superficie geogrfica reducida) (superficie geogrfica extensa)
Adaptacin lenta Corpsculo de Merkel Corpsculo de Ruffini
(respuesta durante toda la duracin del estmulo) (sensible a 30 Hz) (sensible al estiramiento)
Aa (55-75 m/seg) Aa (45-65 m/seg)
Adaptacin rpida Corpsculo de Meissner Corpsculo de Pacini
(respuesta al principio y al final de la estimulacin) (sensible a 200-300 Hz) (sensible a 150-400 Hz)
Aa Aa
raz e ingresan por la parte lateral de los cordones de la zona ecuatorial, estimula las terminaciones espira-
dorsales (haz de Burdach). Las neuronas reciben sus les y modifica la sensibilidad del huso. La actividad del
fibras de acuerdo con un orden somatotpico. Cada huso se apaga con la contraccin muscular. Los husos
neurona de los ncleos de los cordones dorsales recibe transmiten informaciones sobre la longitud instantnea
los impulsos de un tipo de receptor. del msculo y la velocidad del estiramiento.
El rea cutnea de influencia del receptor es reducida Existen dos tipos de husos musculares: las fibras de
en los extremos de los miembros (mano, pie) y se cadena nuclear (registran el estiramiento continuo) y las
agranda a medida que inerva una zona ms proximal fibras saculares nucleares (reaccionan ante el estira-
del miembro (hombro, cadera). Esto explica la disminu- miento momentneo).
cin de precisin en la localizacin a medida que se
Los husos musculares asociados a las neuronas
aleja de la regin distal del miembro.
gamma cumplen una funcin de arranque del movi-
Los ncleos de los cordones dorsales reciben fibras
miento voluntario. Los impulsos se transmiten hacia las
procedentes de las cortezas frontal y parietal por medio
de la va piramidal. Estas fibras ejercen sobre las neuro- motoneuronas del cuerno ventral y participan en el
nas de los ncleos de los cordones dorsales una inhibi- reflejo de estiramiento, pero tambin discurren por la
cin pos o presinptica que modula los impulsos va espinocerebelosa hacia el cerebelo, y desde all hacia
aferentes. la corteza motora a travs del ncleo dentado y el
Las fibras secundarias suben a partir de los cordones tlamo.
dorsales y forman el lemnisco medial, cruzan a la altura
de la decusacin de los lemniscos y terminan en el Sensores articulares
tlamo.
rganos de Golgi: se localizan en los ligamentos y en
La informacin asciende hasta la corteza por las fibras
talamocorticales, que terminan en la circunvolucin la cpsula articular. Son sensibles al sentido del
parietal (reas SI y SII) y se distribuyen de forma movimiento, a la tensin y a la parte final del movi-
somatotpica. miento (adaptacin lenta).
Corpsculos de Ruffini.
Sensibilidad propioceptiva Corpsculos de Pacini: estn situados en la cpsula y
en los ligamentos. Informan sobre los movimientos
Los receptores tendinosos y musculares cumplen una
pequeos y las aceleraciones (adaptacin rpida).
funcin primordial en la recogida de las informaciones
Terminaciones libres: receptores del dolor (adaptacin
que se transmiten a la corteza. Ellos son los que equili-
lenta).
bran y determinan las tensiones musculares necesarias
para los movimientos que se efectan durante las
manipulaciones. Funciones vegetativas [9]
Sensores musculares Su campo de inervacin corresponde a las vsceras, las
glndulas (exocrinas, endocrinas) y la vasomotricidad.
Receptores tendinosos de Golgi En el aspecto motor inerva todas las fibras musculares
El receptor est situado a la altura de la unin mus- lisas. En el aspecto sensitivo transmite la sensibilidad
culotendinosa. Est compuesto por fibras colgenas visceral, expresada por la sensacin de hiperperistal-
rodeadas por una vaina conjuntiva, e inervado por una tismo, el dolor por tensin o replecin de vsceras
fibra nerviosa mielnica. Cumple una funcin de inhi- huecas, o la hipertrofia de un rgano macizo. Muchas
bicin de las motoneuronas durante el estiramiento del manifestaciones cerebroespinales se acompaan de
tendn. Informa a la corteza acerca del esfuerzo necesa- reacciones vegetativas (por ejemplo, esfuerzos fsicos y
rio para oponerse a la fuerza de gravedad durante la sudoracin, traumatismo somtico y nuseas).
manipulacin del objeto [5]. Est compuesto por dos sistemas anatmicos de
Huso neuromuscular reacciones aparentemente antagonistas, pero en realidad
complementarias:
Est compuesto por fibras musculares estriadas y
uno simptico;
delgadas, rodeadas por una cpsula conjuntiva, y siguen
otro parasimptico.
una direccin paralela a las otras fibras del msculo. Su
nmero vara segn el tipo de msculo; cuanto ms se De manera general, y teniendo en cuenta su modo de
usa ste para los movimientos finos y diferenciados funcionamiento:
(dedos), mayor es el nmero de husos. La parte media el simptico produce la energa;
del huso no contiene miofibrillas, pero encierra los el parasimptico favorece las funciones metablicas
ncleos celulares rodeados por la fibra muscular para que restituyen la energa.
formar la terminacin espiral. En un lado, o incluso en As pues, entre ambos sistemas existe un equilibrio
ambos, puede insertarse una fibra sensitiva ms fina que que vara en funcin del contexto fsico o psicolgico.
termina en ramillete. Las dos partes polares son inerva- La perturbacin grave de este equilibrio es responsable
das por fibras motoras finas (fibras gamma). de trastornos neurovegetativos en el sentido de la
La neurona desencadena la contraccin de las partes hipersimpaticotona (sndrome doloroso regional com-
polares de la fibra, que a su vez provoca el estiramiento plejo) o de la hiperparasimpaticotona.
Cuadro II.
Tipo de fibra y velocidad de conduccin.
Tipo de fibras Dimetro axonal Velocidad de
nerviosas conduccin
Fibras mielnicas A 3-20 m Mximo 120 m/seg
Fibras mielnicas B 3 m 15 m/seg
Fibras amielnicas 2 m/seg
de estos dos dedos, la totalidad de la cara dorsal de la neurapraxia: interrupcin momentnea de la conduc-
primera falange del anular y el borde cubital de la cin nerviosa como resultado de una isquemia tran-
primera falange del dedo medio. sitoria o de una lesin que afecta slo a la vaina de
Su territorio autnomo se encuentra en el pulpejo del mielina. No existe ninguna solucin de continuidad
quinto dedo y forma un ramo comunicante con el axonal y, por tanto, tampoco una degeneracin de la
nervio mediano. Tambin tiene posibilidades de anasto- fibra nerviosa. En general, la recuperacin es com-
mosarse con el nervio mediano en el antebrazo y en la pleta y el tiempo necesario para que se produzca
palma de la mano. depende de la lesin de la mielina, cuya regeneracin
puede requerir hasta 2 meses;
Nervio radial axonotmesis: interrupcin de la continuidad axonal
Se origina en las races C6-T1. En el dorso de la que induce una degeneracin de las fibras nerviosas.
mano, el ramo superficial del nervio radial emite los La recuperacin depende del tipo de lesin de las
nervios digitales dorsales que aseguran la inervacin de envolturas nerviosas, que puede no ser igual en todas;
la parte radial del dorso de la mano, del pulgar, de la neurotmesis: seccin completa del tronco nervioso.
cara dorsal de las primeras falanges del ndice, del
mayor y la parte radial del anular. Su territorio aut- Clasificacin de Sunderland [11-13]
nomo es la cara dorsal de la primera comisura, forma En 1951, Sunderland hizo una nueva clasificacin a
parte de la inervacin sensitiva de la mueca y tiene un partir de los estadios de Seddon:
ramo comunicante con el nervio cubital. 1. er grado: corresponde, sin modificaciones, a la
neurapraxia;
Mano: rgano sensitivo [10] 2. grado: lesin del axn sin dao de las envolturas
nerviosas. Se produce degeneracin del axn, pero la
La asociacin vista-mano es muy importante para la membrana basal permanece intacta y la recuperacin
comprensin del medio circundante. Su uso explorato- puede ser completa;
rio sigue siendo una funcin esencial y voluntaria. 3. er grado: lesin del axn y del endoneuro. Las
El proceso de reconocimiento del objeto consiste en capacidades de recuperacin son muy variables. La
la manipulacin, pero funciona de forma instantnea. regeneracin neural es posible, pero con riesgo de
Con el fin de determinar la naturaleza del objeto errores;
manipulado, el cerebro hace una sntesis rpida de las 4. grado: el epineuro es la nica estructura indemne.
informaciones que recibe, no se detiene en los detalles No se produce una recuperacin funcional espont-
y la memoria cumple una funcin primordial para ese nea;
anlisis (igual que para la motricidad, la corteza cons- 5. grado: corresponde a la neurotmesis. No se pro-
ciente analiza el movimiento y no el encadenamiento duce una recuperacin funcional espontnea.
muscular necesario para el acto).
Mackinnon agreg un 6. grado, correspondiente a las
La exploracin interviene a posteriori y el cerebro
lesiones mixtas en un mismo tronco nervioso, donde
puede determinar entonces los detalles que componen
algunos haces pueden estar intactos y otros daados en
ese objeto. Analiza la textura, la forma, la composicin,
distintos grados. La recuperacin tambin es mixta y
la temperatura, el peso, etc., pero no tiene en cuenta los
vara en funcin del tipo de lesin.
medios para conseguirlos, ya que slo le interesan las
informaciones que necesita.
Evolucin del nervio tras la seccin
Lesiones del sistema nervioso Degeneracin walleriana [11, 12]
perifrico La seccin de un axn induce la degeneracin de su
parte distal y modificaciones en el cuerpo celular
(situado en el cuerno posterior para las fibras sensitivas).
Clasificacin de los distintos tipos En las horas siguientes a la seccin, el axn y su vaina
de lesiones nerviosas (Cuadro III) de mielina empiezan a descomponerse. El proceso de
Las lesiones de los nervios perifricos se producen por degeneracin en su conjunto se cumple en alrededor de
tres mecanismos [11]: 3 semanas. Durante esta fase, las clulas de Schwann
compresin: si es prolongada, el edema endoneural proliferan y tienen dos funciones: desempean el papel
puede inducir una fibrosis cicatrizal del nervio; de fagocitos y se organizan paralelamente en columna
estiramiento: puede resultar de una rotura aislada del con el propsito de formar las bandas de Bngner.
axn o de una lesin de las otras estructuras del
nervio, es decir, perineuro y epineuro; Regeneracin nerviosa
seccin: puede ser completa o afectar slo a una parte Al contrario que otros tejidos, el tejido nervioso tiene
del nervio. la propiedad de regenerarse. Este proceso comienza tras
una fase de latencia de alrededor de 36 horas. Despus,
Clasificacin de Seddon si la neurona sensitiva primaria permanece en su gan-
En 1943, Seddon clasific las lesiones nerviosas en glio espinal, la punta del axn comienza a emitir yemas.
tres tipos [11-13]: Estas yemas progresan como conos de crecimiento, que
Cuadro III.
Tipo de lesin nerviosa y perspectiva de evolucin.
Grado de la lesin Recuperacin Plazo de recuperacin Indicacin quirrgica
1. Neurapraxia: trastorno de la conduccin Completa Corto (12 semanas) Ninguna
2. Axonotmesis: lesin del axn Completa Largo Ninguna
3. Axonotmesis: lesin del axn + perineuro Variabilidad ++ Largo Ninguna o neurlisis
4. Axonotmesis: lesin axonal + fascicular Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto
5. Neurotmesis: lesin del nervio Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto
6. Variabilidad de un fascculo a otro y dependiente de las posibles combinaciones de las lesiones.
tanto, antes de continuar es necesario tratarlos de forma revelar las zonas en que se modifica la percepcin y, de
adecuada. esta manera, marcar poco a poco el territorio que
Los mtodos de exploracin de la sensibilidad estn presenta un dficit de sensibilidad. Esta cartografa
sujetos a la subjetividad, ya que se basan esencialmente puede emplearse para todas las formas de sensibilidad (a
en cmo interpreta el paciente la percepcin del est- la presin, al calor, al dolor, etc.). La prueba se practica
mulo que le aplica el terapeuta. El papel del terapeuta siempre desde la zona sana hasta la zona lesionada. El
consiste en restringir al mximo los factores de variabi- estmulo depende del tipo de sensibilidad que quiere
lidad asegurndose de la buena comprensin de las valorarse.
rdenes y de la cooperacin del paciente. La posicin Respecto a la sensibilidad a la presin, esta explora-
del paciente tiene mucha importancia. La valoracin cin se puede efectuar tambin con ayuda de los
debe practicarse fuera del campo visual (lo mejor es usar monofilamentos de Semmes-Weinstein [21, 22]. Se trata
un ocultador) y es preciso reducir al mximo las fuentes de monofilamentos de nailon de dimetros diferentes y
de distraccin (visuales o auditivas) [22, 23]. La mano dispuestos en sentido perpendicular a un tallo rgido. Se
debe estar en una posicin cmoda, pero sobre todo escalonan de manera que la fuerza necesaria y suficiente
inmvil, con el fin de evitar la participacin de los para curvarlos (segn su dimetro) corresponda a un
receptores articulares y musculotendinosos. Una valora- gramaje preciso de fuerza de aplicacin sobre la super-
cin sensitiva no debera exceder los 20 minutos, ya ficie de la piel (Fig. 3). El dimetro de referencia para
que, despus de ese lapso, las capacidades de atencin una prueba depende de las capacidades perceptivas del
del paciente no seran ptimas. La anamnesis, el estado lado sano. El monofilamento se aplica durante 2 segun-
trfico y la funcin motora de la mano son fundamen- dos, con una pausa de 8 segundos entre dos
tales [21, 24]. aplicaciones.
La estesiografa es un marcador fiable de la evolucin
de la sensibilidad cutnea (salvo en caso de disestesias
Tcnicas de cartografa del dficit acentuadas) y til en cada fase de la recuperacin.
sensitivo
La cartografa del dficit sensitivo es la primera etapa Valoracin de la regeneracin nerviosa
de la valoracin, pues permite circunscribir con preci-
sin el territorio hiposensible o anestesiado. De este Signo de Tinel
modo, es posible revelar una deficiencia que no se ve y
delimitar la zona que se debe evaluar y tratar. Es una sensacin de hormigueo desencadenada por la
estimulacin de la punta de las fibras nerviosas en vas
de regeneracin. Este signo se busca desde la parte distal
Prueba de la nihidrina de Moberg y prueba
a la proximal mediante pequeas percusiones a lo largo
de ORyan del trayecto del nervio lesionado. La sensacin de
Se basan en la simultaneidad de la lesin de las fibras hormigueo debe irradiarse hacia la periferia, ser desagra-
sensitivas y simpticas. En principio se usan poco, salvo dable, aunque no dolorosa, y persistir en el tiempo [26].
en caso de que al paciente le sea imposible cooperar. La presencia de todos estos elementos sera un indicio
La prueba de Moberg [25] consiste en la vaporizacin de la regeneracin axonal, de la que es posible seguir la
de nihidrina sobre un papel secante, contra el que evolucin mediante la repeticin peridica de la prueba.
previamente se ha apoyado la mano lesionada. La
nihidrina toma color al entrar en contacto con el Diferentes tipos de signos del hormigueo [22,
24]
sudor, y las zonas desinervadas aparecen de color
blanco. Los resultados se expresan de 0 a 4.
Se trata de distinguir los signos de regeneracin de las
La prueba de ORyan consiste en la inmersin de la
dems sensaciones de hormigueo. La evaluacin puede
mano lesionada en agua a 40 C durante 20 minutos.
hacerse con un estimulador transcutneo vibratorio
La piel de las zonas desinervadas permanece lisa,
(Fig. 4, 5).
mientras que se arruga en las zonas con inervacin
correcta. Los resultados se expresan de 0 a 4. Bsqueda de hormigueos en el sitio de la lesin
La bsqueda se efecta desde la parte proximal hasta
Estesiografa (o cartografa)
la distal a lo largo del trayecto del nervio y se marca el
Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema, punto desde el que parte una irradiacin hacia la
la topografa de los trastornos sensitivos (Fig. 2). La periferia. El resultado puede ser T0, es decir, una lesin
exploracin sistemtica del miembro lesionado permite nerviosa reciente sin signo de regeneracin en sentido
Sensibilidad trmica
El estmulo trmico debe ser superior a 45 C para el
calor e igual a 10 C para el fro. Para ser vlida, la
respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos
siguientes a la aplicacin.
Valoracin de la sensibilidad
vibrotctil
Consiste en valorar la actividad de los receptores de
adaptacin lenta (contacto permanente) y de adaptacin
rpida (contacto mvil). En la cronologa de recupera-
cin de la sensibilidad, la percepcin del contacto mvil
precede a la del contacto permanente.
Pruebas de umbral
Figura 4. Estimulacin vibratoria transcutnea. Umbral de percepcin de la presin
Corresponde a la exploracin del sistema de adapta-
cin lenta (discos de Merkel) [27] y a la evaluacin de la
capacidad para discriminar una presin en un punto
exacto. El material es el kit de 20 monofilamentos de
Semmes-Weinstein (Fig. 3). El umbral se define a partir
de la media aritmtica de los valores de los ltimos
monofilamentos percibidos, y la prueba incluye tres
series ascendentes y tres descendentes [22]. Las normas
usuales son de 0,1 g para la cara palmar de los dedos y
de 0,2 g para la dorsal.
Advertencia: tambin se ha descrito el uso del kit de
5 monofilamentos [20, 28]. No se trata entonces de buscar
un umbral de percepcin de la presin, sino de estable-
cer una relacin entre la percepcin de la fuerza de
aplicacin sobre la superficie cutnea y las fases de la
recuperacin de la sensibilidad. De prctica rpida, esta
prueba es sin embargo incompleta, pues no brinda
informacin acerca de las capacidades discriminativas,
por lo que ha sido muy desacreditada por Spicher.
Figura 5. Otro tipo de estimulador.
Percepcin de las vibraciones
Los trabajos de Roll (1994) [29] revelaron la sensibili-
distal, T00, indicio de una lesin de larga duracin que dad de todos los mecanorreceptores de las vibraciones
ya no presenta un signo de regeneracin distal, o un hasta 160 Hz. La respuesta del sistema de adaptacin
neuroma, con la condicin de que exista un signo de lenta disminuye por encima de este valor.
regeneracin distal. Bsqueda clsica con ayuda de un diapasn:
Bsqueda de hormigueos en la periferia o signos 30 ciclos/seg para los corpsculos de Meissner y
de regeneracin 256 ciclos/seg para los corpsculos de Pacini [30].
Bsqueda con ayuda del vibrador: regulacin a 3 V/
Consiste en la bsqueda del signo de Tinel. A partir 30 Hz. Para que sea vlida, la respuesta debe produ-
de la amplitud vibratoria necesaria para desencadenar cirse dentro de los 2 segundos (Fig. 4, 5). Esta prueba
un hormigueo, se distinguen: T++ (0,1 mm de amplitud), no es especfica de una unidad sensitiva en especial,
signo tangible de regeneracin nerviosa, o T+ (0,4 mm), pero demuestra el retorno a un comienzo de sensibi-
signo de regeneracin menos acentuada y de peor lidad vibrotctil [21, 22].
pronstico.
Prueba de Strauch (Ten test) [30]
Valoracin de la sensibilidad La puntuacin de 0-10 de la zona hiposensible se
de proteccin determina por comparacin con el lado sano, al que se
otorga un valor de 10. El estmulo es una presin suave
Es la valoracin de la sensibilidad de proteccin ante de los dedos del terapeuta sobre la zona lesionada y la
el dolor y la sensibilidad trmica. Los receptores que se zona sana contralateral al mismo tiempo [31, 32].
evalan son los nociceptores y los termonociceptores.
La bsqueda se realiza en la zona hiposensible. Esta Pruebas de densidad
evaluacin es primordial para calcular los riesgos de que Sirven para calcular la distancia media entre dos
el paciente pueda provocarse heridas involuntarias [3, 21]. mecanorreceptores de la misma naturaleza y la cantidad
de los mismos. Los valores obtenidos permiten apreciar
Sensibilidad de proteccin ante el dolor sobre todo las capacidades discriminativas del pulpejo
El estmulo es un pinchazo. Para ser vlida, la res- de los dedos.
puesta del paciente debe producirse dentro de los
2 segundos. La sensacin de pinchazo debe sentirse de Prueba de discriminacin de dos puntos estticos
verdad, no experimentarse como un simple cambio (prueba de Weber)
difuso de estado. Es la primera prueba de discriminacin descrita
Advertencia: la prueba de pinchar-tocar no es (Weber, 1835) [33]. Hoy en da se usa para determinar la
especfica de la sensibilidad de proteccin, ya que al distancia mnima entre dos puntos y tambin permite al
mismo tiempo explora la sensibilidad vibrotctil (sin ser, paciente discriminar uno o dos puntos estticos, aplica-
no obstante, suficientemente precisa). dos de manera simultnea sobre la superficie de la piel.
Cuadro IV.
Determinacin de la sensibilidad y de la funcin; modo de valoracin.
Puntuacin Percepcin Funcin Valoracin
S0 Ninguna-anestesia En general, exclusin de la zona Cartografa
afectada Electrofisiologa
S1 Dolor y temperatura nociceptiva Proteccin Cartografa
Electrofisiologa
Tinel
Pinchazo
Calor/fro
S2 Sensibilidad vibrotctil pobre: vibraciones Proteccin Cartografa
30 Hz/3 V; presin 100 g Prensiones muy perturbadas Electrofisiologa
Presencia posible de disestesias y de hipereste- Sin discriminacin Tinel
sias
Umbral de percepcin de la presin
(UPP)
Percepcin de la vibracin
S3 Desaparicin de las disestesias Prensiones gruesas Cartografa
Sensibilidad vibrotctil aceptable Principio de discriminacin pero muy Electrofisiologa
Discriminacin dos puntos mviles o estticos pobre Localizacin
>15 mm UPP
Dos puntos mviles
Dos puntos estticos
S3+ Sensibilidad vibrotctil correcta Prensiones finas Cartografa
Discriminacin dos puntos mviles y estticos Reconocimiento de objetos Electrofisiologa
15 mm Discriminacin til Localizacin
UPP
Dos puntos mviles
Dos puntos estticos
Pruebas funcionales
S4 Normal Normal Cartografa
Discriminacin dos puntos mviles y estticos Electrofisiologa
6 mm Localizacin
UPP
Dos puntos mviles
Dos puntos estticos
Pruebas funcionales
S3: recuperacin del dolor y de la sensibilidad al tacto para comparar las nuevas sensaciones, o bien el ojo para
con desaparicin de las disestesias, y prueba de asociar la vista a esas sensaciones. Hay que aprender y
discriminacin de los dos puntos (mviles o estticos) memorizar la nueva relacin que existe entre el objeto
>15 mm. conocido y la nueva sensacin del mismo para integrar
S3+: S3 con buena localizacin del estmulo y prueba ambos aspectos como si fuera uno solo.
de discriminacin de los dos puntos de 15 a 7 mm. Por razones de fluidez del trabajo, se consideran tres
S4: recuperacin completa con prueba de discrimina- campos principales: las zonas de anestesia, las zonas
cin de los dos puntos de 6 a 2 mm. hiposensibles y las zonas disestsicas. Corresponde al
terapeuta decidir en qu campo ubicarse en funcin del
trastorno y de sus evaluaciones iniciales.
Rehabilitacin
La rehabilitacin debe ser especfica y acorde con los
Tratamiento de la zona de anestesia
resultados de la evaluacin. En el caso de la reparacin Antes de comenzar este apartado, hay que recordar
nerviosa, se tendrn en cuenta las diferentes etapas de que los trastornos vasomotores acompaan a casi todos
la regeneracin. Para las dems alteraciones se tratarn los trastornos sensitivos, que la resistencia al fro de la
los dficit demostrados durante las pruebas [22]. zona lesionada suele ser menor y que a menudo esto es
Aunque en el aspecto formal la evaluacin de la mal tolerado por los pacientes (fenmeno de mala
sensibilidad requiere un mnimo de relacin entre el regulacin vasomotora). Los pacientes que viven en
terapeuta y el paciente (se aplica el protocolo de la regiones montaosas empiezan a sentir molestias al
evaluacin y el terapeuta se limita a anotar lo que dice principio del otoo y sus quejas se acentan durante el
el paciente, sin influir sobre las respuestas), la rehabili- invierno. Por tanto, hay que pensar en mantener
tacin, por el contrario, exige un trabajo interactivo caliente la zona afectada, ya sea con ropa de abrigo
entre los dos participantes. Muy a menudo el terapeuta adecuada o con el uso de dispositivos especiales para
estimula al paciente de forma verbal, lo alienta a generar calor (se venden en las tiendas de artculos
expresar con palabras lo que siente y lo coloca en deportivos y proporcionan un autonoma de 6 horas de
calidad de protagonista del tratamiento. calor). Estos dispositivos pueden deslizarse dentro de los
Otro punto esencial es que, si bien es cierto que guantes, los calcetines, debajo de la ropa interior, etc.
durante la evaluacin el terapeuta se ocupa sobre todo La rehabilitacin empieza a partir del momento en
de la zona lesionada, durante la rehabilitacin partici- que el miembro o el segmento de miembro alcanza una
pan con frecuencia el lado opuesto o los otros dedos buena temperatura.
Cuadro V.
Valoracin diagnstica: anamnesis y exploracin.
Valoracin diagnstica
Anamnesis Apoyo
Zona afectada Esquema de la lesin
Sensaciones descritas Hormigueos, sensacin de zonas acartonadas, etc. Esquema de la lesin
Interpretaciones Disestesia, alodinia, hipoestesia, etc.
Estesiografa Zonas precisas de la repercusin de la lesin Cartografa
Exploracin
Tinel Esquema de la lesin
Respuesta a las vibraciones mecnicas (Spicher) Hormigueos en el sitio de la lesin T0 o T00 Esquema de la lesin
Hormigueos en la periferia T+ o T++ Esquema de la lesin
Trastornos neurovegetativos Prueba de la nihidrina de Moberg Cartografa
Inmersin de ORyan Cartografa
Pulpejos blandos Cartografa
Sudoracin excesiva o disminuida Cartografa
S1 Dolor EVA 0-10
Tipo (cuestionario Saint Antoine)
Localizacin Cartografa
Respuesta a la palpacin
Sensibilidad trmica Temperatura <10 C Cartografa
Temperatura >45 C Cartografa
S2 Sensibilidad a la presin Monofilamentos de Semmes-Weinstein Cartografa
- Medida 0,004-447 g
S4 Sensibilidad a la vibracin Vibraciones con diapasn 30 Hz Cartografa
Vibraciones con diapasn 256 Hz Cartografa
Vibraciones mecnicas con frecuencias regulables Cartografa
En el caso de una solucin de continuidad completa, tiempo. Los pacientes expresan a menudo sus quejas
el cuadro es el de una anestesia total del territorio como dejo caer los objetos, rompo muchas cosas, soy
inervado por el tronco nervioso correspondiente. torpe, de manera que su reaccin para evitar esos
Cmo enfrentar este dficit? Hay dos objetivos princi- fracasos es excluir todo el miembro o una parte de ste
pales: por una parte, proteger la zona de anestesia y, por en las actividades cotidianas.
otra, combatir la exclusin de esta misma zona (incluso, Al hacerles tomar conciencia de su dficit sensitivo,
a veces, de una zona ms amplia). explicndoles que al coger un objeto las informaciones
no llegan a la corteza (no con suficiente precisin o
Proteger los territorios afectados rapidez), sta no puede programar el mantenimiento de
Ante el riesgo mayor que representa poner en peligro la prensin, hecho que en condiciones normales se
el territorio de anestesia durante las exposiciones al produce de forma automtica y econmica (poner la
calor o a objetos punzantes o contundentes en las mesa, coger un vaso o mover un libro no exigen ningn
actividades cotidianas (baos, vajilla, plancha, cuchi- esfuerzo a la corteza si todos los elementos sensitivomo-
llos), profesionales (mquinas trmicas, agujas, objetos tores estn intactos y programados), se les anima a
cortantes, etc.) o de ocio (deportes al aire libre, etc.), la expresar con palabras y explicaciones su torpeza, se les
conducta de los autores es en primer lugar de ndole libera de la culpa, se les hace comprender que se puede
preventiva: consejos acerca de los riesgos a los que ir muy rpido hacia una desprogramacin total de la
expone la falta de sensibilidad de proteccin (quemadu- accin y se les hace responsables de su tratamiento.
ras, cortes, etc.) y confeccin de ropa o dispositivos para Para paliar esto, se indican ejercicios simples que, si
proteger la zona afectada en las actividades cotidianas o es posible, deben efectuarse todos los das en el domici-
profesionales (guantes y envolturas de cuero, tela, lio: en un ambiente tranquilo, mover distintos objetos
material termoplstico u otros). sobre una mesa con ayuda visual, de forma voluntaria
(y no automtica), dividiendo la accin en secuencias y
Combatir la exclusin reforzndola con el pensamiento o la palabra (segn la
Ante la reaccin de exclusin de la parte anestesiada preferencia del paciente).
(incluso de los territorios adyacentes, desde la mano a Por ejemplo: si el paciente debe mover un vaso de
todo el miembro superior, aun tratndose de una lesin derecha a izquierda, comentar las distintas secuencias
que afecte a un solo dedo), resulta esencial para la de la accin, es decir: abro la mano, adelanto el brazo,
reintegracin futura conservar el esquema corporal en el aprieto, mantengo apretado, muevo el brazo, etc.,
Objetivos
El principal objetivo es hacer inteligibles los mensajes umbral de percepcin a la presin, efectuada con ayuda
conducidos hasta el cerebro por las vas sensitivas, de los monofilamentos de Semmes-Weistein (kit de
descodificar todas esas informaciones, volverlas a juntar 20 estesimetros), es un elemento fundamental para
y memorizarlas para poder aplicarlas en la vida diaria esta rehabilitacin.
sin ayuda visual. Segunda fase. El anlisis solicitado se hace ms
Hay que aprender un nuevo lenguaje, pues, en caso complejo y asocia varios elementos; por ejemplo:
de seccin nerviosa, se sabe que la recuperacin ad la temperatura de los objetos manipulados;
integrum es excepcional (error de conexin entre una
la forma y la textura (Fig. 7), presentndole al
fibra motora y una sensitiva; ninguna conexin entre
paciente formas o volmenes (paraleleppedos, conos,
las fibras sensitivas; cicatrizacin de la parte proximal de
cubos, etc.) de madera y cubiertos por una o ms
la fibra con formacin de un neuroma, etc.).
capas de tejido. Luego se le pide al paciente que
En este punto se cuenta con la plasticidad del cerebro
reconozca la forma y que diga la cantidad de caras en
y su facultad de adaptacin. Hay que estimular esa
las que espera encontrar otra textura y el tipo de
plasticidad cerebral mediante un trabajo de discrimina-
textura (rugosa, lisa, suave, etc.).
cin y vibraciones mecnicas.
Tambin se puede trabajar con:
Principios las formas y los pesos, tomando los mismos volme-
nes, pero con materiales diferentes: corcho, madera,
Son relativamente simples. La rehabilitacin debe metal, espuma;
efectuarse: la forma y las partculas, el reconocimiento de una
en un ambiente tranquilo; sensacin en mitad de otras, como encontrar un
a diario en el domicilio del paciente, si es posible con objeto en medio de partculas introducidas en un
la ayuda de un miembro de su familia; recipiente.
con sesiones semanales con el terapeuta, para adaptar
ltima fase. Se trabaja tanto con los receptores de
el tratamiento a domicilio;
adaptacin lenta como con los de adaptacin rpida.
con un ocultador que permita trabajar sin control
Para ello se emplean objetos habituales y pruebas
visual (si el terapeuta lo indica);
funcionales validadas, como el picking-up test, el coin test
prestando atencin a las capacidades de concentra-
de Seddon o el STI. Es sorprendente ver cmo, al
cin del paciente y variando los ejercicios con el fin
manipular los objetos, el paciente describe muy bien
de evitar alguna lasitud, ya que la rehabilitacin de la
todos los elementos que toca, pero no alcanza a encon-
estereognosia es larga y a veces fatigosa;
trar su nombre exacto. Dice, por ejemplo, que es largo,
ocultando los territorios sanos con el fin de evitar
fino, ligero, de madera, liso, que no es fro, que tiene un
compensaciones, lo que no siempre es sencillo (sobre
extremo puntiagudo, pero no puede decir que es un
todo en lo que se refiere al cuarto dedo de la mano,
lpiz. O bien que es algo pesado, un poco fro, de metal,
inervado por los nervios cubital y mediano en su
con una parte redonda y muescas en el otro extremo,
parte palmar);
pero no puede decir que se trata de una llave.
de forma comparativa con el lado sano en caso de
necesidad. Todo el trabajo consiste en reaprender esas nuevas
sensaciones. Aprender a asociarlas a las percibidas con la
Mtodos mano sana o a las ya conocidas, para darles un nombre
y poder decirlo sin pensar, con la mano sana o la
Trabajo de discriminacin daada, incluso si las informaciones que llegan al
Primera fase. Se le pide al paciente que localice y cerebro no son las mismas: es un lpiz o es una llave.
defina los distintos tipos de tactos que se aplican sobre En la vida diaria usamos todas las capacidades sensi-
la zona hiposensible (tactos fijos o mviles; para los tivas, pues contamos con el ojo, un elemento sensorial
mviles se hacen variar las formas: trazos largos o importante, que nos permite adaptar la prensin y
cortos, curvas simples o mltiples, etc.) (Fig. 6). A dosificar la fuerza muscular necesaria para coger el
continuacin, el paciente trata de analizar de manera objeto sin esfuerzo ni reflexin, saber aun antes de
ms precisa todo lo que toca, comparando las sensacio- tocarlo que el objeto es ligero o pesado, duro o blando,
nes recibidas, ya sea con el lado sano, con otro dedo o liso o rugoso. En esta fase de la rehabilitacin tambin
con sensaciones conocidas. Es lo que Spicher denomina se intentan desarrollar al mximo las capacidades
tratamiento del entrometido. Este trabajo de discrimi- sensoriales tctiles sin emplear la vista, y aprovechar las
nacin debe ser progresivo en cuanto al tipo de texturas cualidades plsticas del cerebro para poder trabajar de
y al grosor de los puntos. La evaluacin permanente de forma econmica, con rapidez y crear nuevos
la disminucin de la hipoestesia por la bsqueda del automatismos.
Cuadro VII.
Valoracin.
Resultados de la valoracin Objetivo Principios del tratamiento
S0 Proteger la zona Insistir acerca de las precauciones ante las actividades
Sin respuesta cotidianas, profesionales y de recreacin
S1 Combatir la exclusin Tomar conciencia del dficit
Sensibilidad de proteccin No culparse por las torpezas
Verbalizacin y descomposicin de los movimientos
Combatir el fro Precauciones ante la exposicin al fro y al calor
Recomendaciones respecto a la higiene
S2 Principio de reaprendizaje de la sensacin La estimulacin se efecta sin control visual y el tra-
Principio de sensibilidad vibrotctil bajo de discriminacin, al principio grueso, se afina
con la recuperacin
S3- S4 Hacia una sensibilidad normal Progresos sensoriales Multiplicacin progresiva de los estmulos sobre un
mismo objeto, y despus sobre varios objetos
Hacia el reconocimiento inmediato y la autonoma
Disestesia (dificultad para evaluar Bajar el umbral de sensibilidad del Estimulacin regular y frecuente de la zona afectada
la sensibilidad) territorio afectado Desensibilizacin
Adaptaciones posibles durante las actividades
Dolor Limitar los efectos indeseables Tratamiento de la alodinia nicamente
Alodinia
(imposibilidad de evaluar la sensibili-
dad)
[25] Moberg E. Objective methods for determining the [37] Moberg E. Criticism and study of methods for examining
functional value of sensibility in the hand. J Bone Joint Surg sensibility in the hand. Neurology 1962;12:8-19.
Br 1958;40:454-76. [38] Rosen B, Lundborg G. A new tactile gnosis instrument in
[26] Dellon AL. Tinel or not Tinel. J Hand Surg [Br] sensibility testing. J Hand Ther 1998;11:251-7.
1984;9:216. [39] Pascal A. Douleur et stimulation nerveuse lectrique
[27] Dellon AL, Munger BL. Correlation of histology and transcutane. Kinsithr Scient 1988;268:37-55.
sensibility after nerve repair. J Hand Surg [Am] [40] Berthelin F. Douleur et lectrostimulation. Kinsithr Scient
1983;8:871-5. 1992;310:7-10.
[28] Dellon AL. The sensational contributions of Erik Moberg. [41] Berthelin F. Llectrostimulation vise antalgique.
J Hand Surg [Br] 1990;15:14-24. Kinsithr Scient 1992;310:11-4.
[29] Roll JP. Sensibilits cutanes et musculaires. In: Richelle M, [42] Berthelin F. La stimulation lectrique transcutane.
Requin J, Robert M, editors. Trait de psychologie Kinsithr Scient 1992;310:15-20.
exprimentale. Paris: PUF; 1994. p. 483-517. [43] Hebting JM, Billottet O, Bourgeois JO, Atlan G,
[30] Strauch B, Lang A, Ferder M, Keyes-Ford M, Freeman K, Pocholle M. Le traitement masso-kinsithrapique des
Newstein D. The ten test. Plast Reconstr Surg cicatrices. Kinsithr Scient 1997;366:26-40.
1997;99:1074-8. [44] Hebting JM, Gary-Bobo A. La kinplastie. Kinsithr Scient
[31] Comtet JJ. Sensitivity: physiology, examination, principles 1997;366:41-4.
of rehabilitation of sensation. Ann Chir Main 1987;6:230-8. [45] Mitz V, Nicquet A. Rducation et cicatrice. Encycl Md
[32] Dinh A. Lvaluation de la sensibilit superficielle de la Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie - Rducation
main. SOS Main, Clinique la Francilienne. fonctionnelle, 26-280-A-10, 1989: 4p.
Marne-la-Valle : 8e journe dactualit en rducation de [46] Chantraine A, Gobelet C, Ziltener JL. lectrothrapie.
la main et du membre suprieur; 2002. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie -
[33] Weber EH. Ueber den tatsinn. Archiv fr Anatomie Mdecine physique-Radaptation, 26-145-A-10, 1998: 22p.
physiologie und wissenschaftlische medizin. Berlin: [47] Turlan N. Lautonomie : un concept cl pour lergothrapie.
Medical Mllers Archives; 1835 (p. 152-9). [mmoire pour lobtention du diplme de cadre de sant],
[34] Dellon AL. The moving two-point discrimination test: Montpellier; 1997.
clinical evaluation of the quickly adapting fiber/receptor [48] Association GRAVIR. Manuel de formation pour un projet
system. J Hand Surg [Am] 1978;3:474-81. individualis de radaptation. Bruxelles. 2003 (p. 6).
[35] Dellon AL. Touch sensibility in the hand. J Hand Surg [Br] [49] Fougeyrollas P. Les processus de production du handicap et
1984;9:11-3. la lutte pour lautonomie des personnes handicapes.
[36] Levame JH, Durafour MP, Conti E. Orthses selon la main Qubec: Universit de Laval; Dpartement dAnthro-
image. Ann Kinsithr 1998;25:248-52. pologie; 1985.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Valembois B., Blanchard M., Miternique B., Nol L.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-064-A-10, 2006.