FRATURAS DA DIFISE DOS OSSOS DA PERNA
ARTIGO DE ATUALIZAO
Fraturas da difise dos ossos da perna
JOS CARLOS AFFONSO FERREIRA
RESUMO
As fraturas da difise tibial so as mais freqentes
dentre as dos ossos longos. Os estudos at hoje publica-
dos sobre seu tratamento envolvem mltiplas formas e
maneiras, no decorrer dos ltimos 50 anos. O propsito
desta dissertao o de avaliar estes tratamentos e ten-
tar coloc-los de forma a atenuar as freqentes compli-
caes, quer com tratamento ortopdico quer com tra-
tamento cirrgico, acentuando o binmio osso-partes
moles, tentando otimizar os resultados com o instru-
mental e tcnicas hoje existentes.
Unitermos Tbia; fratura difisria; tratamento
ABSTRACT
Tibial diaphyseal fractures
Fractures of the tibial diaphysis are the most frequent
fractures affecting the long bones. The published review of
the orthopedic treatment of these fractures presents innu-
merous forms and methods used over the last half century.
The purpose of this study is to evaluate the characteristics
of these treatments and the way to minimize its frequent
complications, resulting both from conservative and sur-
gical treatment, emphasize the binomial bone-soft tissues,
and try to optimize the use of the available modern instru-
ments and techniques.
Key words Tibia; diaphyseal fracture; treatment
Endereo para correspondncia: Av. Jos Bonifcio, 2.656 Jd. Flamboyant
13093-241 Campinas, SP. Tel.: (19) 3254-4200.
Copyright RBO2000
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N 10 Outubro, 2000
INTRODUO
As fraturas da tbia so as mais freqentes entre as dos
ossos longos; cerca de 300.000 anualmente nos EUA(1) e
provavelmente em torno de 50.000 no Brasil. A freqncia
e a complexidade destas fraturas as tornam muito impor-
tantes para os traumatologistas. As tentativas de separar o
tratamento do trauma sseo do tratamento das partes moles
geralmente levam a srias dificuldades e resultados ruins.
O complexo destas fraturas engloba desde as chamadas
fraturas por estresse (fratura por fadiga), que so primor-
dialmente falhas sseas, passando pelas fraturas sem des-
vios e estveis, causadas por traumas de baixa energia, at
os traumatismos de alta energia que resultam em perda da
continuidade dos tecidos moles, insuficincia vascular, dis-
funo neurolgica e perda de tecido sseo.
Quando o dano a estes diferentes grupos de tecidos
suficientemente grande, a viabilidade do membro poder
estar comprometida, resultando em amputao.
ANATOMIA
A superfcie ntero-medial da tbia e sua crista anterior
so facilmente palpveis, desde a rea da tuberosidade an-
terior at o malolo medial. A difise da fbula palpvel
na sua poro proximal, sendo mais distalmente encoberta
pelos msculos peroneiros at o seu 1/3 distal, onde pal-
pvel como o malolo lateral. Estes pontos sseos servem
como guias nas redues incruentas e tambm de pontos
preferenciais para a colocao dos fixadores externos uni-
planares.
Os quatro compartimentos da perna (anterior, lateral,
posterior superficial e posterior profundo) contm estrutu-
ras neurovasculares e musculotendinosas que necessitam
ser avaliadas com eventual necessidade de sua reconstru-
o. Ao contrrio do fmur, a tbia no apresenta curvatu-
ras do seu canal medular, que triangular e no circular, o
que torna sua fixao intramedular menos rgida, pois no
apresenta boa interferncia longitudinal.
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Na transio metafsio-diafisria, tanto na proximal como
na distal, a cortical se afila e o canal medular se alarga; isto
provoca dificuldades no uso de fixadores externos ou de
pinos intramedulares nas fraturas destas regies: os pinos
dos fixadores externos encontram menor suporte cortical e
portanto menos resistncia aos estresses e os pinos intra-
medulares no conseguem preencher o canal e portanto no
oferecem resistncia s foras deformantes, a no ser com
a suplementao de parafusos transfixantes (haste bloquea-
da).
O compartimento anterior da perna contm os msculos
tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor pr-
prio do hlux e o peroneiro tertius, responsveis primaria-
mente pela dorsiflexo do p e tornozelo. A perda da dor-
siflexo pode ocorrer tanto por dano neurolgico, como
por leso musculotendinosa ou ainda pelo prolongado tem-
po de imobilizao do tornozelo.
Por sua localizao bastante proeminente o comparti-
mento anterior freqentemente acometido pela sndrome
compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fe-
chadas.
O nervo peroneiro superficial se encontra no comparti-
mento lateral e ocasionalmente danificado nas fraturas
do colo da fbula.
O compartimento posterior superficial contm a muscu-
latura flexora plantar do p e as veias safenas (curta e lon-
ga), mas no contm estruturas arteriais importantes. Este
compartimento facilmente palpvel clinicamente e pode
tambm ser sede de sndromes compartimentais. Por outro
lado, ele uma excelente fonte de retalhos musculares para
cobertura de leses de partes moles no 1/3 proximal e m-
dio da perna.
O compartimento posterior profundo contm os mscu-
los inversores do p (tibial posterior) e os flexores planta-
res dos artelhos (flexor longo dos artelhos e flexor longo
do hlux). O nervo tibial posterior e as artrias peroneiras
e tibial posterior ficam englobadas neste compartimento e
contribuem freqentemente para a sndrome compartimen-
tal.
A nutrio sangunea da difise tibial(2) provm da art-
ria nutriente, ramo da artria tibial posterior e dos inme-
ros vasos periostais. A artria nutriente, que penetra a tbia
na sua poro posterior, se divide em trs ramos ascenden-
tes e apenas um ramo descendente, os quais do origem a
pequenos ramos para a superfcie endostal. As abundantes
artrias periostais so ramos da artria tibial anterior en-
quanto ela desce ao longo da membrana interssea.
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A suplncia sangunea intramedular a mais importante
no osso normal, mas aps ela ser danificada por trauma(3,4),
os vasos periostais aumentam a sua contribuio e se tor-
nam os mais importantes na formao de novo osso.
A preocupao com o efeito da fresagem para uso de
pinos intramedulares, nas fraturas expostas, motivou o gran-
de nmero de pesquisas no desenho dos pinos, de maneira
a permitir a sua aplicao em tcnicas de interlocking. A
anatomia da perna, vista em cortes transversais, muito
importante quando da aplicao dos fixadores externos,
principalmente os fixadores circulares que usam pinos
transfixantes; existem atlas descrevendo as zonas de segu-
rana para consultas na aplicao destes tipos de fixao e
devero ser consultados rotineiramente.
CLASSIFICAO
As classificaes das fraturas diafisrias da tbia vo
desde as mais simples at as mas complexas com vrios
graus e mdulos; quanto mais complexas, com gradaes
especficas e elaboradas, maiores as possibilidades de fal-
ta de uniformidade, quando avaliadas por vrios especia-
listas. Exemplo tpico aconteceu em 1992, quando durante
o Congresso da Orthopedic Trauma Association(5) os espe-
cialistas presentes foram convidados a classificar 12 fratu-
ras expostas, usando a classificao de Gustilo e Ander-
son. Aps a apresentao da histria clnica, radiografias,
videoteipes da cirurgia de desbridamento, apenas 60% dos
casos foram classificados uniformemente!!!
A maioria das classificaes, hoje em uso rotineiro, in-
clui algum tipo de gradao do dano sseo, dano s partes
moles e a sua localizao. Qualquer classificao ser til
apenas quando alertar o ortopedista dos perigos potenciais
ou ajudar na determinao do tratamento mais apropriado
para cada caso.
Os dados morfolgicos mais importantes na classifica-
o das fraturas da tbia so: a) localizao anatmica; b)
padro ou padres dos traos da fratura; c) associao com
leso da fbula; d) posio e nmero dos fragmentos; e e)
descrio do dano s partes moles.
A classificao da AO, assim como a proposta pela Or-
thopaedic Trauma Association(6), se baseia nas classifica-
es propostas por Tscherne(7) e na de Gustilo e Ander-
son(8). Utilizam sistemas alfanumricos com localizao
anatmica (proximal, mdia e distal), configurao (sim-
ples, asa de borboleta e cominutiva) e a leso das partes
moles. Uma subclassificao(9) descreve a presena e ex-
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tenso da cominuio, a qual se relaciona com a absoro
da energia do trauma como indicao de sua gravidade.
Na aplicao destas classificaes, ficou evidente que
as fraturas simples tm melhor prognstico, enquanto as
cominutivas com grande leso de partes moles tm prog-
nstico pior.
A extenso da leso das partes moles um parmetro
fiel(10) do resultado final: a gravidade da leso das partes
moles diretamente relacionada presena de pseudartro-
se, unio retardada, infeco e perda da funo. Tscherne
e Gotzen(7) propuseram uma classificao para as fraturas
fechadas em que associam o trauma sseo s leses dos
tecidos moles, chamando a ateno do ortopedista no ape-
nas para as radiografias mas tambm para a perna como
rgo de movimento.
Neste sistema, os graus: 0 indica nenhum ou negligvel
dano s partes moles, geralmente resultado de trauma indi-
reto, como tores; 1 indica abraso superficial ou mesmo
contuso causada pelo fragmento de dentro para fora; 2
indica contuso profunda associada contuso localizada
na pele ou mesmo no msculo prximo, resultante de trau-
ma direto (neste grau est includa a sndrome comparti-
mental provvel); 3 indica pele contundida ou mesmo es-
magada, com provvel leso muscular grave, a sndrome
compartimental evidente assim como possvel dano arte-
rial.
As fraturas expostas devem ser classificadas apenas aps
o desbridamento inicial, pois freqentemente a classifica-
o pr-operatria subestima a gravidade das leses s- mesmo, maior nmero e gravidade de complicaes ad-
seas e das partes moles. A classificao para as fraturas
expostas proposta por Gustilo e Anderson(8) provavelmen-
te a mais usada mundialmente.
EXAME FSICO E AVALIAO DIAGNSTICA
Como a tbia subcutnea, as deformidades so facil-
mente visveis. A estabilidade da fratura uma das primei-
ras avaliaes feitas durante o exame fsico inicial: nas fra-
turas com deformidade e/ou encurtamento a instabilidade
bvia. No entanto, nas fraturas sem desvios, a aplicao
cuidadosa de estresses em varo e valgo poder nos dar a
noo da instabilidade e da necessidade de imobilizao
imediata antes da avaliao radiogrfica.
Os tecidos moles circunvizinhos devem ser inspeciona-
dos em toda a circunferncia da perna, avaliando-se o ede-
ma e presena de equimose dos tecidos; isto extrema-
mente importante, pois a associao com sndrome com-
partimental determinaria cuidados extras e urgentes.
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A associao com leso da fbula nos d noo do grau
do desvio inicial assim como o potencial da instabilidade
da fratura da tbia. A avaliao neurovascular do p im-
portante, pois as fraturas da tbia podero afetar os mscu-
los, tendes, nervos e vasos.
Todas as feridas devem ser inspecionadas para possveis
comunicaes com o local fraturrio, aguardando-se a ex-
plorao em condies cirrgicas mais apropriadas.
O principal exame subsidirio o radiogrfico, com in-
cidncias em ntero-posterior e perfil visualizando todo o
comprimento da perna, do joelho at o tornozelo, levando-
se em considerao que 22% das fraturas da tbia se acom-
panham de leso ligamentar ao joelho(11). Raramente have-
r necessidade de exames mais sofisticados como tomo-
grafia computadorizada ou mesmo ressonncia nuclear
magntica. A cintilografia ser necessria caso haja per-
sistncia de fenmenos dolorosos e com as radiografias
iniciais negativas, para se avaliar a presena de fraturas
incompletas ou mesmo de estresse. A arteriografia ou ve-
nografia somente ser usada em casos associados a leses
vasculares, freqentes nas luxaes associadas ao joelho.
MTODOS DE TRATAMENTO
Grande parte da literatura publicada nos ltimos 50 anos
exagerou o problema da orientao mecnica no tratamen-
to das fraturas da tbia, em detrimento dos aspectos biol-
gicos que envolvem estas leses. Provavelmente nenhuma
outra fratura tem mais opes de tratamento e, por isso
vindas destes mesmos tratamentos.
Quatro mtodos de tratamento das fraturas da difise da
tbia so atualmente existentes, todas elas com defensores
ardentes: a) reduo incruenta acompanhada de imobiliza-
o gessada e/ou rtese pr-fabricada; b) fixao externa;
c) reduo cruenta com osteossntese; d) fixao a foco
fechado e uso de pinos intramedulares.
A percepo dos fraturados quanto ao resultado final tem
muito a ver com o mtodo de tratamento a ser levado a
efeito pelo ortopedista: os doentes so hoje menos toleran-
tes em funo da incapacidade temporria provinda pelos
mtodos incruentos, alm das freqentes consolidaes vi-
ciosas ou perda da funo.
A maioria dos autores(12,13) d como aceitveis a presen-
a de menos de 1cm de encurtamento, alinhamento de at
5 a 10 de varo ou valgo, alinhamento ntero-posterior
tambm de at 5 a 10, menos de 20 de rotao externa e
de 10 de rotao interna.
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Proporo razovel dos doentes opta pelo tratamento
cirrgico, pois os parmetros acima no so conseguidos
por tratamento incruento, como tambm pela necessidade
do uso de imobilizaes gessadas e/ou rteses por tempo
prolongado, com todos os seus inconvenientes sociais,
emocionais e profissionais.
TRATAMENTO INCRUENTO
A maioria das fraturas causadas por traumas de baixa
energia, com desvios mnimos e isoladas, tratada usan-
do-se reduo incruenta, imobilizao gessada inguinopo-
dlica e apoio gradual e rpido, com ou sem converso
eventual para rteses pr-fabricadas, com excelentes re-
sultados. Sarmiento(12,14,15), Nicoll(13,16) e muitos outros au-
tores(17,18) acham que o tratamento incruento, usando-se
imobilizao gessada e/ou rteses pr-fabricadas, mto-
do excelente para o tratamento de grande proporo das
fraturas diafisrias da tbia, pois evita as potenciais com-
plicaes do tratamento cirrgico e a menor custo.
Se o tratamento incruento for o escolhido, o aparelho
gessado ou a rtese dever manter um alinhamento aceit-
vel da fratura, alm de possibilitar a carga precoce, evitan-
do-se assim a consolidao retardada ou mesmo a pseu-
dartrose, dependendo do tipo da fratura. O desalinhamen-
to axial ou rotacional, alm de encurtamento, causam de-
formidades cosmticas e alteram as caractersticas de car-
ga nas articulaes adjacentes, o que poder induzir ao
desenvolvimento de artrose ps-traumtica.
As caractersticas dos fraturados tambm influenciam o
sucesso do tratamento incruento das fraturas diafisrias da
tbia. O alinhamento pode ser difcil de ser mantido com
aparelhos gessados e/ou rteses quando h muito edema
ou em pacientes obesos. Perda da reduo poder ocorrer
em pacientes avessos s orientaes dadas pelos especia-
listas (carga, retirada dos aparelhos gessados, uso correto
das rteses, etc.) e a consolidao retardada ou mesmo pseu-
dartrose(18) podero ocorrer nos casos em que a carga evi-
tada por longos perodos.
A manuteno de reduo aceitvel, ao mesmo tempo
em que minimiza a morbidade, ir ditar a opo do trata-
mento para o paciente. A restaurao mxima da funo
tambm dependente da gravidade das leses associadas dos
tecidos moles adjacentes; muito importante a avaliao
da possibilidade de maior dano causado pelo tratamento
proposto, para que se avaliem as opes de tratamento.
O desvio de mais de 50% da circunferncia da tbia no
local fraturado fator importante na prevalncia de conso-
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lidao retardada ou mesmo pseudartrose. Fraturas com
mais de 50% de cominuio local so consideradas inst-
veis e geralmente associadas a traumas de alta energia.
Para Nicoll(16) a leso concomitante da fbula no con-
siderada como influenciando o prognstico; outros auto-
res, como Teitz et al.(19), encontraram inibio da consoli-
dao em 25% das fraturas fechadas da tbia associadas
fbula intacta e tratadas com imobilizao gessada.
REDUO INCRUENTA
A maioria das fraturas causadas por baixa energia de trau-
ma, minimamente desviadas, deve ser tratada com reduo
incruenta, imobilizao em aparelho gessado inguinopo-
dlico e carga progressiva. As indicaes de tratamento
incruento para as fraturas instveis ou ainda expostas, no
politraumatizado, diminuram bastante com a melhora do
tratamento cirrgico.
A maneira mais usada como guia de reduo o alinha-
mento da espinha ilaca ntero-superior com o centro da
patela e o 2 artelho, isto no plano ntero-posterior. A rota-
o e o alinhamento no perfil so melhor determinados
comparando-se com o membro oposto. A falta de contato
sseo dever ser a menor possvel; caso contrrio, ir au-
mentar a instabilidade(20). Embora as fraturas da tbia pos-
sam se consolidar mesmo com falta total de contato da zona
fraturria, a prevalncia de consolidao retardada e pseu-
dartrose nestes casos muito grande nos adultos(16). En-
curtamento de at 1cm geralmente aceito caso a rotao
e o alinhamento sejam restaurados(15). Por outro lado, afas-
tamento por distrao poder ocasionar atraso na consoli-
dao de at oito a dez meses, com os problemas da imobi-
lizao por tempo to prolongado(20,21).
Antigamente as imobilizaes gessadas eram feitas com
o joelho entre 25 e 45 de flexo, a fim de controlar as
rotaes; como impossibilitava apoio na deambulao, isto
no mais recomendvel. Bohler(22), Dehme(18) e Sarmien-
to(15) popularizaram o tratamento com deambulao e car-
ga precoces, o que muito influenciou beneficamente a con-
solidao mais rpida e melhor. Eles recomendam imobili-
zar o joelho em apenas 5 a 0 de flexo e carga gradativa
dever se iniciar o mais precocemente possvel, dependen-
do da disposio do doente.
A maior parte destes doentes permanece hospitalizada
poucas horas ou dias e grande parte estar apoiando o mem-
bro fraturado em duas a trs semanas. Controles radiogr-
ficos semanais confirmam a manuteno da reduo; con-
forme o edema diminui, o aparelho gessado trocado por
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outro mais bem moldado ou mesmo por PTB gessado ou
rtese pr-fabricada.
Deambulao com apoio gradual continuada at a con-
solidao, com controles radiogrficos a cada trs sema-
nas. Mesmo com o local indolor palpao e com radio-
grafias que mostram calo sseo, o membro dever ser pro-
tegido com rtese por mais trs a quatro semanas para evi-
tar refraturas.
A importncia de carga na deambulao no pode ser
menosprezada: h ntida correlao entre carga tardia e
unio retardada ou mesmo pseudartrose, especialmente nas
fraturas expostas(12).
O tempo de consolidao varia entre quatro e seis me-
ses: mais precoce nas fraturas simples e mais demorado
nas cominutivas e inicialmente desviadas. Grande propor-
o dos doentes imobilizados por mais tempo apresenta
prevalncia de rigidez da tibiotrsica e subastragalina.
A classificao(7) das fraturas da tbia em causadas por
alta ou por baixa energia do trauma bastante importante
quanto ao prognstico; as de alta energia, resultantes de
acidentes automobilsticos ou esmagamentos de acidentes
motociclsticos, incluem a maioria das fraturas expostas.
Estas fraturas se consolidam em torno de seis meses, en-
quanto as de baixa energia por toro, quedas da prpria
altura, etc., consolidam-se em mdia em quatro meses. As
fraturas em que h contato sseo de 50% a 90% consoli-
dam-se mais rapidamente do que aquelas com menor con-
tato entre os fragmentos.
A presena de fbula intacta considerada como contra-
indicao para o uso das rteses(10,19), pois estas permitem
desenvolver desvios em varo maiores do que 5. As fratu-
ras da tbia associadas s da fbula, no mesmo nvel, indi-
cam instabilidade e recomendvel o tratamento cirrgi-
co.
As fraturas por toro, com ou sem alguma cominuio,
tm melhor prognstico do que as decorrentes de trauma
de alta energia, como as oblquas curtas ou mesmo as trans-
versas. Experimentalmente(23) j foi demonstrado que as
fraturas torcionais tendem a criar um rasgo longitudinal no
peristeo sem geralmente romper os vasos endostais en-
quanto as fraturas transversas geralmente rompem o pe-
risteo circunferencialmente e rompem totalmente os va-
sos endosteais.
TRATAMENTO CIRRGICO
A instabilidade das fraturas da tbia leva indicao de
tratamento cirrgico(24); os conceitos de instabilidade das
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fraturas da difise da tbia so: leso grave s partes moles,
perda de 100% do contato fraturrio inicial, cominuio
de mais de 50% da circunferncia e trao transverso.
Estudos prospectivos(24) demonstraram que o tratamento
cirrgico das fraturas instveis, com fixao intramedular
bloqueada, quando comparado com o tratamento incruen-
to, , sem sombra de dvida, melhor: menor deformidade
residual, menor encurtamento e menor morbidade funcio-
nal, social, emocional e profissional.
As opes de tratamento cirrgico so praticamente li-
mitadas a: osteossntese com placa e parafusos, fixadores
externos e fixao intramedular bloqueada a foco fechado
ou mesmo aberto.
OSTEOSSNTESE COM PLACA E PARAFUSOS
A indicao deste tipo de tratamento, aps leso grave
s partes moles, deve ser cuidadosamente considerada, pois
as possveis complicaes, como perda tecidual e infec-
o, so muito freqentes. Uma indicao relativa a fra-
tura diafisria com trao se estendendo para a articulao
do joelho ou tornozelo. As complicaes da osteossntese
por placa ultrapassam, em algumas sries(10), 50%, princi-
palmente nas fraturas expostas, em que seu uso provoca o
dobro de pseudartroses quando comparadas com as fratu-
ras fechadas e com incidncia de infeco cinco vezes
maior.
Embora o grupo AO(25) tenha reportado seus resultados
em fraturas fechadas da tbia, usando placas de compres-
so, com 97% de resultados excelentes ou bons, com ndi-
ce de infeco menor que 1%, inmeros outros autores no
conseguiram reproduzir estes resultados e relataram ina-
ceitvel ndice de complicaes srias(9,26-28). No h atual-
mente qualquer entusiasmo na sua aplicao, embora o uso
da chamada placa ponte esteja sendo testado.
FIXADORES EXTERNOS
Os fixadores externos tm sido aplicados principalmen-
te para o tratamento primrio das fraturas expostas da t-
bia, mas h autores(28) que advogam o seu uso tambm em
fraturas fechadas. Os fixadores externos minimizam o trau-
ma s partes moles ou vascularidade dos fragmentos ou
das estruturas sseas; so os menos traumticos na sua apli-
cao.
Primordialmente tm indicao nas fraturas expostas,
proporcionando a estabilizao sem grandes danos adicio-
nais e facilitando os cuidados s partes moles sem o uso de
grandes corpos estranhos(10).
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J.C.A. FERREIRA
Tambm tm indicao na estabilizao de urgncia nas maneira, mtodos alternativos para o tratamento das fratu-
fraturas fechadas acompanhadas de traos articulares, em
que a osteossntese estaria contra-indicada. H indicao
relativa na estabilizao urgente nos politraumatizados,
necessria para facilitar os cuidados das vrias leses trau-
mticas, evitando os efeitos deletrios de trao e repouso
prolongado.
As complicaes so geralmente relacionadas aos fios
ou pinos usados: infeces, soltura, freqentes consolida-
es retardadas, pseudartrose e consolidao viciosa. A
aceitao social, emocional, familiar e profissional pelo
paciente diretamente relacionada ao tempo de seu uso.
Uma poro razovel dos doentes necessita mudana do
tipo de imobilizao. Seu uso bem mais aceito quando o
tempo predeterminado, substituindo-o por fixao intra-
medular ou mesmo imobilizao gessada, antes da vign-
cia de infeco dos pinos ou de sua soltura.
PINOS INTRAMEDULARES
O uso de fixao intramedular para as fraturas da difise
tibial iniciou-se na era de Kuntscher e Lottes. O grande
problema com estes tipos de fixao foi o controle das ex-
tremamente freqentes fraturas cominutivas do 1/3 distal
da difise, pois os pinos intramedulares no conseguiam
controlar as rotaes ou mesmo a instabilidade axial. O
uso de mltiplos pinos de Ender contribuiu para aumentar
expressivamente o controle rotacional das fraturas comi-
nutivas do 1/3 distal da difise(29,30).
Estes problemas levaram ao desenvolvimento dos pinos
intramedulares bloqueados (interlocking nail), expandin-
do-se a sua indicao com a possibilidade de reduo a
foco fechado. Seu uso resulta em alta freqncia de conso-
lidao e baixa incidncia de consolidaes viciosas e in-
feces. Bloqueando-se o pino intramedular o comprimento
e o alinhamento podem ser mantidos, mesmo em fraturas
cominutivas graves(31).
Os pinos intramedulares bloqueados so primariamente
indicados na estabilizao das fraturas diafisrias, quando
restauram o alinhamento axial nos 1/3 mdio e distal da
tbia, at a aproximadamente 4cm da articulao do torno-
zelo.
Seu uso nas fraturas do 1/3 proximal da difise tibial
tem-se acompanhado de complicaes importantes, prin-
cipalmente consolidao retardada e em valgo(9). Isto se
d, geralmente, por erros tcnicos de introduo do pino
por portal muito medial ao tendo patelar, o que provoca
direo muito lateralizada de sua trajetria. De qualquer
380
ras do 1/3 proximal da difise devem ser investigados an-
tes do seu uso, como, por exemplo, placa e parafusos de
neutralizao.
As dificuldades com o uso do interlocking so maiores
nas fraturas metafisrias, tanto as proximais quanto as dis-
tais, nas quais os pinos no so suficientes para controlar a
instabilidade(31). Nas fraturas distais acompanhadas de fra-
turas da fbula, propugna-se(32) o uso de osteossntese com
placa na fbula para tentar evitar os desvios em valgo ou
varo.
Os pinos intramedulares bloqueados podem ser usados
com ou sem a fresagem prvia do canal medular: as op-
es so ainda bastante polemizadas quanto s vantagens
de cada um destes mtodos. Um estudo comparativo(33) re-
cente de 73 fraturas tratadas com pinos fresados e outras
63 com pinos no fresados demonstrou que o tempo cirr-
gico, o tempo de uso do intensificador de imagens e a per-
da sangunea foram idnticos. Tambm no houve diferen-
a significativa nas consolidaes: 96% dos fresados e 89%
dos no fresados, nem tampouco na prevalncia de infec-
o ou consolidao viciosa.
A nica diferena foi a maior incidncia de fratura dos
parafusos ou mesmo do prprio pino no grupo dos no fre-
sados: isto no entanto no foi estatisticamente significante
e os dois mtodos foram considerados como semelhantes.
Ao contrrio do uso dos pinos intramedulares nas fratu-
ras diafisrias do fmur, nas quais as redues incruentas
so feitas com alguma dificuldade, nas da tbia, pelo fato
dela ser subcutnea, a reduo incruenta , em geral, feita
sem maiores dificuldades, mesmo quando no se usa o in-
tensificador de imagens. O uso deste facilita bastante tanto
a reduo da fratura como os bloqueios distal e proximal.
O bloqueio proximal dos pinos relativamente fcil com
o uso da quase totalidade dos instrumentais existentes no
mercado, raramente necessitando uso de controles radio-
grficos ou fluoroscpicos com o intensificador de ima-
gens. A maior dificuldade est no bloqueio distal, em que
o uso do intensificador de imagens praticamente manda-
trio. Ora, a grande maioria das instituies hospitalares
brasileiras no conta com a vantagem deste inestimvel
aparelho. A tentativa de bloqueio distal usando-se apenas
controles radiogrficos no justificvel, se levarmos em
conta as cargas de irradiao sofridas pelos cirurgies e
tambm pelo paciente.
H trs anos desenvolvemos tcnicas de bloqueio distal,
usando pinos slidos de 9mm, sem fresagem, sem uso de
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FRATURAS DA DIFISE DOS OSSOS DA PERNA
intensificador de imagens, com apenas radiografias confir-
matrias do sucesso do bloqueio. Aps curta curva de apren-
dizado, estamos hoje, um grupo de dez ortopedistas, con-
seguindo o bloqueio distal com a tcnica por ns desen-
volvida, em praticamente todos os casos. A avaliao dos
primeiros 100 casos est sendo feita e ser eventualmente
publicada.
Nos casos em que se usam pinos bloqueados no fresa-
dos, nos quais a consolidao dificultosa e demorada, h
aumento da incidncia de fratura dos parafusos transfixan-
tes ou mesmo do prprio pino intramedular, o que propi-
ciar a pseudartrose. Na tentativa de evitar a fadiga metli-
ca, vrios procedimentos podero ser usados: dinamiza-
o com retirada dos parafusos, troca do pino no fresado
por pino fresado no slido, enxertia ssea, fibulectomia,
tanto isolados quanto combinadamente e mais recentemente
o uso de fator de crescimento vem sendo considerado como
importante.
Em estudos comparativos(34) entre o tratamento com os
pinos intramedulares e o tratamento incruento nas fraturas
diafisrias instveis, os resultados favorecem a alternativa
cirrgica, independentemente das fraturas serem fechadas
ou expostas. A opo de usar fresagem do canal ou no
continua em aberto(34-36).
Dor no joelho uma seqela comum aps o tratamento
com pinos(37) intramedulares, ocorrendo em algumas esta-
tsticas em 60% dos casos. Estudo recente correlacionou a
presena da dor com o uso de portal atravs do tendo pa-
telar: 77% com dor no joelho quando usado o portal tendi-
noso e 50% quando ele no usado. A maioria dos pacien-
tes revelou melhora com a retirada do pino.
FRATURAS EXPOSTAS
O sucesso do tratamento das fraturas expostas da tbia,
assim como de qualquer outra fratura exposta, est no des-
bridamento sistemtico e minucioso de todo tecido desvi-
talizado, sseo ou de partes moles, assim como de corpos
estranhos, alm de copiosa irrigao. Embora no passado
tenha sido recomendada a manuteno de fragmentos s-
seos, mesmo desvitalizados mas de tamanho razovel, acre-
dita-se hoje que estes devam ser excisados; a boa qualida-
de dos tecidos moles e sseos essencial para que se evite
a infeco.
Tambm ao contrrio do que se fez no passado, a tbia
deve ser estabilizada, preferentemente de imediato, aps o
devido desbridamento e lavagem, usando-se mtodo o
menos desvascularizante possvel.
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As fraturas mais srias (Gustilo II e III) devem ser dei-
xadas abertas; em caso de dvida at mesmo as Gustilo I,
repetindo-se o desbridamento e lavagem copiosa, diaria-
mente ou cada 48h, at o fechamento por volta do quinto
ou sexto dia.
O fechamento das feridas pode ser feito por sutura pri-
mria tardia, enxerto de pele ou mesmo usando-se retalhos
cutneos ou miocutneos, de maneira a se conseguir cobrir
completamente a zona fraturria no prazo o mais curto
possvel, de preferncia dentro de uma ou duas semanas(7).
Os antibiticos devem ser ministrados por via endove-
nosa por at trs dias aps o fechamento da ferida, caso
no haja sinais de infeco; os mais usados so as cefalos-
porinas, adicionando-se aminoglicosdeos nas fraturas
Gustilo III. O uso de antibiticos locais advogado por
alguns, pois teria a vantagem de ser mais barato.
O meio de tratar os tecidos moles no controverso; a
totalidade dos autores sugere praticamente o mesmo mto-
do. J o tratamento da parte ssea sujeito a discusses,
embora incline-se cada vez mais para o uso de pino intra-
medular bloqueado, de pequeno calibre (9mm) sem fresa-
mento.
A fixao com placas e parafusos j se demonstrou ine-
ficaz, com alta incidncia de infeces e deve ser abando-
nada. O uso da placa ponte ainda no est definido.
Nos anos 80, o uso de fixadores externos para o trata-
mento das fraturas expostas da tbia, em regime de urgn-
cia e mesmo de maneira definitiva, foi o preferido. As tc-
nicas de fixao externa usando-se fixadores de vrios ti-
pos bem conhecida e documentada. Os seus problemas
so freqentes quando usados inicialmente e depois subs-
titudos por aparelhos gessados inguinopodlicos.
Nos casos em que os fixadores externos so mantidos
at a consolidao, so muito freqentes os casos de infec-
o de pinos, tanto os uniplanares quanto os transfixantes,
apesar deles terem a capacidade de dinamizao e de trans-
porte sseo.
A tendncia atual(35) para o tratamento das fraturas ex-
postas da difise tibial a aplicao imediata de pinos in-
tramedulares bloqueados, slidos, de pequeno calibre
(9mm), no fresados, de maneira a no aumentar mais ain-
da o dficit circulatrio cortical e sem uso de torniquete.
Se relacionados aos fixadores externos a sua aplicao de-
termina menor nmero de cirurgias adicionais, maior faci-
lidade de cuidados de enfermagem e da ferida, alm de
proporcionar melhor resultado emocional, social e funcio-
nal, com incidncia de infeco muito baixa.
381
J.C.A. FERREIRA
Em nosso pas, nem todos os ortopedistas e hospitais
esto rotineiramente preparados para a aplicao, em regi-
me de urgncia, dos pinos intramedulares bloqueados; nes-
tes casos, acho razovel a aplicao de algum tipo de fixa-
dor externo aps os cuidados rotineiros da ferida. Num
perodo no maior do que dez dias, preferentemente (caso
contrrio, a infeco dos pinos do fixador j estar se ins-
talando). O fixador dever ser substitudo por pinos intra-
medulares bloqueados, fresados ou no, a foco fechado.
O uso de pinos no fresados, de pequeno calibre, se jus-
tifica por no destrurem tanto a circulao endosteal(36), o
que muito importante no tratamento das fraturas expos-
tas. J os pinos de maior calibre e usados aps a fresagem
do canal tm maior possibilidade de leso do que resta da
circulao cortical. Por outro lado, estes benefcios se con-
trapem s vantagens biomecnicas dos fresados: o canal
medular mais bem preenchido, provocando maior inter-
ferncia e melhor fixao, no expondo os parafusos blo-
queadores aos estresses inerentes aos pinos no fresados,
que provem menor fixao e maiores estresses sobre os
parafusos, que podem ento se fraturar.
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382
Como as fraturas expostas consolidam mais demorada-
mente do que as fechadas em funo da leso das partes
moles, o uso dos pinos intramedulares bloqueados, de pe-
queno dimetro, slidos, sem fresagem, pode provocar-lhes
fadiga e quebra. Isto seria problemtico, pela dificuldade
na remoo do fragmento distal; um risco calculado.
As fraturas expostas Gustilo III so as mais difceis quan-
to definio do tratamento mais adequado: tentar salvar
o membro ou amput-lo de imediato a grande questo.
Os fatores particulares de cada ortopedista, sua experin-
cia, hospital, meio social e familiar do paciente, profisso
e idade devem ser considerados.
Estas fraturas so sabidamente problemticas, graves,
com tempo prolongado de tratamento, requerendo geral-
mente vrias cirurgias, resultados definitivos nem sempre
satisfatrios, funo prejudicada. Caso se justifique a ten-
tativa de manter-se a perna, o uso dos fixadores externos
provavelmente o tratamento de escolha. Est tambm indi-
cado seu uso nas fraturas expostas Gustilo II, IIIA e IIIB,
atendidas com grande demora para o tratamento inicial,
nas quais a aplicao dos fixadores externos mais razovel.
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