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Este cuestionario va dirigido a conocer cmo puede afectar el dolor cervical a su vida diaria.
Por favor, conteste cada pregunta marcando con una X, una sola alternativa.
NOMBRE__________________________________ FECHA________________________________
FECHA: ___________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________
EXAMINADOR: _______________________________________________________
VISTA POSTERIOR
DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Y CUELLO
Inclinacin lateral de la cabeza
Rotacin de la cabeza
HOMBRO
Cado
Elevado
Rotado medialmente
Abduccin (valgo)
ESCAPULA
Aducida
Abducida
Alada
TRONCO
Escoliosis
PELVIS
Inclinacin lateral
Rotada
CADERA
Rotada lateralmente
Rotada medialmente
RODILLA
Torsin tibial externa (Genu varum)
Torsin tibial interna (Genu valgum)
TOBILLO Y PIE
Pie plano
Pie cavo
VISTA ANTERIOR
DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Y CUELLO
Inclinacin lateral de la cabeza
Rotacin de la cabeza
Asimetra mandibular
HOMBRO
Cado
Elevado
CODO
Cubito valgo
Cubito varo
CADERA
Rotada lateralmente
Rotada medialmente
RODILLA
Torsin tibial externa (Genu varum)
Torsin tibial interna (Genu valgum)
TOBILLO Y PIE
Hallux valgus
Dedos en garra
Dedos en martillo
VISTA LATERAL
DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Y CUELLO
Cabeza adelantada
Lordosis aplanada
Lordosis excesiva
HOMBRO
Adelantado
Fascia toracolumbar tensa
TORAX Y PECHO
Cifosis
Pectus excavatum
En tonel
Pectus carinatum
ZONA LUMBAR
Lordosis
Espalda balanceante
Espalda aplanada
PELVIS Y CADERA
Inclinacin anterior
Inclinacin posterior
RODILLA
Genu recurvatum
Flexionada
TOBILLO Y PIE
Postura adelantada
VISTA EN SEDENTE
DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Y CUELLO
Inclinacin lateral de la cabeza
Cabeza adelantada
Rotacin de la cabeza
TRONCO
Lordosis lumbar
Cifosis torcica
Rotado
Flexionado lateralmente
CADERA
Flexin disminuida
Flexin aumentada
TOBILLO Y PIE
Dorsiflexionado
Invertido
Evertido