ARTIGO

GASTOS EM SADE: OS FATORES QUE AGEM NA DEMANDA E NA

OFERTA DOS SERVIOS DE SADE

Paola Zucchi*
Carlos Del Nero*
Ana Mara Malik**

RESUMO: Neste momento de crise financeira do Estado, importante o uso adequado

dos recursos econmicos disponveis, e este trabalho objetiva estudar os fatores que
determinam o aumento dos gastos em sade; uma reviso crtica do tema, com um
levantamento sistemtico das publicaes dos ltimos dez anos, considerando-se os
principais estudiosos da disciplina da economia da sade no Brasil e de outros pases.
Os fatores que agem na demanda por servios de sade so de natureza variada,
podendo se sobrepor, o que aumenta ainda mais a demanda: necessidade sentida,
fatores psicossociais, seguridade social, demografa, epidemiologa, utilizao dos
servios, regulamentao e fatores culturais. Os que agem na oferta da assistncia
sade so: progresso tcnico-mdico, difuso da inovao e multiplicao dos centros
de assistncia sade. Os fatores da demanda no podem ser rapidamente contidos,
enquanto que os de oferta so muito mais facilmentecontrolados, mas so poucos os
exemplos encontrados na literatura sobre o sucesso das medidas de controle.

PALAVRAS-CHAVE: crise financeira, servios de sade, gastos em sade, demanda,

oferta

* Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

** Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Escola de Administrao de So Paulo da Fundao Getlio
Vargas
INTRODUO

No atual momento de crise financeira do estado, torna-se importante o uso adequado

dos recursos econmicos disponveis. Gastar menos e melhor deve ser um dos objetivos a
ser seguido pelo setor sade. A reflexo sobre o tema, o estudo dos fatores que interferem
no consumo de assistncia sade, sejam do lado da oferta ou da demanda, alm de
outras razes importantes envolvidas no crescimento dos gastos em sade, observados
na maioria dos pases ocidentais, so a proposta deste trabalho.

As razes mais comumente evocadas para explicar o aumento dos gastos em sade
so o envelhecimento das populaes, a maior oferta de mdicos e servios de sade e o
progresso tecnolgico. Estes fatores tm, sem dvida, grande importncia, porm no
conseguem ser suficientes para explicar o aumento dos gastos em sade.

Existe uma preocupao crescente com os fatores econmicos, que condicionam

tanto a prestao de servios de sade como o prprio nvel de sade da populao. Isto
explica a inquietude dos poderes pblicos em relao a um setor cujas despesas crescem
a um ritmo superior ao crescimento do Produto Interno Bruto (PIB).

Encontram-se no setor sade diversas abordagens relativas ao papel representado

pelo estado e pelo mercado em seu funcionamento. Nos Estados Unidos observa-se uma
liberdade relativa de fixao de preos dos servios de sade, com a predominncia do
seguro privado, privilegiando o assim chamado pensamento pr-mercado. Na Europa, nota-
se a existncia de tabelas de preos regulamentadas, alm da influncia exercida pelos
enormes sistemas de seguridade social, predominando na economia da sade uma
perspectiva de administrao pblica(LABOURDETTE, 1988).

A presso da demanda requer no s incrementos permanentes na oferta. preciso

um acesso mais equnime aos servios para toda a populao. A exigncia social de maior
cobertura conduz a uma atuao do governo, criando e mantendo direta ou indiretamente
servios de sade. No Brasil, como em muitos outros pases, coexistem os dois tipos de
atuao, dois pesos e duas medidas: o que vlido para o setor privado no assim no
setor pblico e vice-versa(VIANA, ROMEU & CASTRO, 1982).

Deixando para os cientistas polticos a polmica deciso sobre o papel do estado

na sade, chamamos a ateno para o financiamento especfico das atividades gerais desse
setor econmico. A indstria da sade pode ser considerada como um setor econmico
cuja expanso das mais rpidas. Esse aumento da "produo em sade" relaciona-se
com a melhoria da qualidade de vida e pode ser interpretado como progresso social(ILLICH,
1975).
 Ao pensarmos na alocao de recursos para o setor sade, percebemos que
uma atividade onde a determinao dos meios e a avaliao das conseqncias so sempre
complexas. Os mdicos, diante do tratamento de uma doena, tm, na maioria das vezes,
vrios tipos de tratamentos sua disposio. Sua escolha ser feita a partir do que se tem
disponvel e nada nos garante que a mnima considerao da relao qualidade-preo seja
determinante na deciso teraputica final, ainda mais numa atividade ligada vida humana,
onde as preocupaes de ordem tica contrapostas a possveis anlises econmicas tornam-
se importantes. Essas preocupaes desaparecem tendo em vista as consideraes sobre
custos, despesas, rendimentos, sempre presentes, tanto no nvel individual como no coletivo.
O dilema entre a misso dos servios de sade e a conseqente administrao dos negcios
da sade nos faz pensar que ao lado dos objetivos humanitrios, as polticas de sade
devem estimular o aumento da produo e a eficincia, nunca esquecendo porm, do
paciente e da coletividade, seus objetivos ltimos (MOATTIL, 1991).

Outro ponto importante que deve ser discutido a eqidade. O governo deve procurar
diminuir as diferenas de mortalidade entre as categorias sociais, diferenas que trazem
tona a desigualdade.

A eqidade tem sido freqentemente associada justia social. Sua definio e os

princpios distributivos dai decorrentes dependem do conjunto de valores scio-econmicos
predominantes na sociedade em questo.

MOONEY em 1986, sugere cinco possveis definies de eqidade em sade.

A definio de equidade deve pressupor no s o sentido restrito da quantidade de

recursos materiais e humanos (leitos, consultrios, mdicos, enfermeiros, etc.) mas tambm
qualidade dos servios oferecidos.

A teoria ainda no foi capaz de definir o que viria a ser de fato a necessidade por
assistncia sade. Por mais equitativos que sejam a oferta e o acesso a assistncia
sade, persistiro iniquidades de resultados determinadas por desigualdades de renda, de
nvel educacional e, claro, de infra-estrutura sanitria(GIRALDES, 1988; JARDANOVSKI &
GUIMARES, 1993).

O setor sade frustra-se quando, extrapolando sua competncia de produzir servios

mdicos-sanitrios, tenta influir por si s nos indicadores de sade da coletividade, sem
levar em conta que a melhoria do nvel de sade de uma populao s se torna permanente
quando oriunda de medidas que superem as restries impostas pelo contexto econmico
e social (VIANA, ROMEU & CASTRO, 1982).
 Nessa tentativa de proporcionar uma assistncia sade que no frustre o setor,
os pases desenvolvidos confrontam-se com um aumento rpido dos gastos em sade.
normal que se tenha procurado as causas que expliquem este aumento, entre elas o aumento
da demanda por sade assume um papel essencial.

Quando medimos a progresso das despesas de sade em um grande nmero de

pases da O.C.D.E. (Organizao de Cooperao e de Desenvolvimento Econmico), em
vinte anos, a participao da sade no Produto Interno Bruto, dobrou ou quase dobrou
(LABOURDETE, 1988).

Os gastos mundiais com sade totalizaram cerca de US$ 1700 bilhes em 1990,
que representam 8% dos recursos globais. Os pases economicamente estveis gastam
cerca de US$ 1500 bilhes em sade enquanto os pases em desenvolvimento gastam
US$ 170 bilhes. Esses nmeros so fundamentais para nos mostrar o quo importante
entender o impacto das polticas governamentais na sade das pessoas.

Os governos tambm influenciam indiretamente a sade atravs de suas polticas

de educao, saneamento, e outros setores, alm de regular o prprio sistema de sade e
os recursos que o alimentam(WORDL DEVELOPMENT REPORT, 1993).

To importante quanto a magnitude do gasto com sade a forma de organizao

do sistema de sade e suas condies de acesso.

OS FATORES DE CONSUMO E DEMANDA QUE AGEM NA ASSISTNCIA SADE

O crescimento dos gastos em sade depende do mercado, ou seja, do encontro

entre os que querem adquirir os bens e servios de sade e aqueles que os oferecem. Nas
sees seguintes estudaremos os fatores envolvidos no consumo e na demanda por
assistncia sade.

Os Fatores de Consumo

Uma definio simplificada de mercado o lugar onde se encontram, para realizar

suas trocas, os que ofertam e os que demandam, ou seja os vendedores e os compradores,
a organizao de ofertas e demandas, determinando, aps troca de informaes, a
formao do preo do bem e a determinao das quantidades trocadas (SIMON, J.M.;
BERTRAND, D. MICROECONOMIE, 1992).
 O consumo consiste no uso de bens ou de servios visando a satisfao direta das
necessidades. Podemos falar em consumo de bens e servios de sade, que trazem uma
melhora do bem estar e das condies de existncia de uma populao.

O consumo traduz-se sob a forma de compra de bens e servios sendo portanto,

um gasto efetivamente realizado. A demanda geral por um bem reflete as intenes de
compra em paralelo com os diversos nveis de preo. O consumo de sade um consumo
final em oposio ao consumo intermedirio efetuado em vista da produo dos bens
(TRIOMPHE.1975).

Em seu artigo de 1963, ARROW, refere-se a especificidade do setor de sade em

relao grande maioria dos outros setores econmicos: "Os mecanismos habituais pelos
quais o mercado assegura a qualidade dos produtos no tem grandes implicaes no setor
de sade1.

O setor sade apresenta estruturas de mercado complexas e nada bvias. Essas

estruturas influenciam criticamente os padres de atendimento mdico e no podem ser
ignoradas. Pelo lado da oferta, o lucro no por si s um motivo adequado para explicar o
"mercado" da sade, como para outros tipos de bens e servios, dado que h um grande
nmero de instituies pblicas e privadas no lucrativas que prestam servios de sade.
Como tais servios no podem ter um preo "a priori" definido no mercado, torna-se difcil
medir a preferncia dos consumidores por eles. A prpria medicina estatal, em um grande
nmero de pases desenvolvidos garante direitos ao consumo de tais servios queles que
no podem pagar pelos mesmos. Pelo lado da demanda, os consumidores no escolhem
entre os servios de sade e os demais bens e servios atravs de uma "racionalidade na
escolha", e sim pela necessidade ou no de consumo de tais servios. Esse consumo
geralmente no previsvel e ocorre em situaes de forte contedo emocional/psicolgico.
Quem vai fixar que tipos de servios vo ser consumidos , em ltima instncia, o mdico,
aquele que faz o diagnstico, e no o paciente(MEDICI, 1983).

O consumo de sade composto por basicamente trs estruturas diferentes:

medicamentos, honorrios de mdicos, dentistas e auxiliares dos servios mdicos e,
finalmente, gastos em hospitalizao e tratamento. Atualmente, os gastos em hospitalizao
e tratamento encabeam as despesas do consumo em sade.

O consumo de sade no to sujeito s mudanas conjunturais como os outros

consumos que fazem parte da rotina de cada indivduo. importante lembrarmos porm,
que o conjunto dos gastos em sade no igualmente distribudo entre os consumidores.
Duas causas distintas podem existir quando pensamos no aumento do consumo em sade.
A primeira delas o refinamento dos diagnsticos, onde o uso cada vez mais freqente de
exames radiolgicos e de anlises laboratoriais responsvel pelo aumento dos gastos em
sade. Esses atos tornam cada vez mais altos os preos dos diagnsticos e
consequentemente o preo de uma diria hospitalar. A segunda causa a difuso do
progresso tecnolgico que o principal elemento do incremento das despesas em sade,
que aumentam medida que as novas tcnicas so incorporadas.

Neste ponto torna-se importante falarmos de prticas que necessitam ser mudadas,
como o uso indevido ou excessivo de procedimentos no necessrios, agentes de aumento
dos gastos em sade.

No comeo dos anos 80 o Brasil detinha um dos maiores ndices de cesarianas

realizadas no mundo, 3 1 % de todos os partos hospitalares no ano de 1981. Embora a
cesariana seja uma alternativa necessria em certos casos, o seu uso indiscriminado
determina gastos e impe riscos mdicos para a me e sua criana. O custo financeiro das
cesarianas desnecessrias realizadas no servio pblico do Brasil foi estimado em cerca
de US$ 60 milhes anuais na dcada de 80.

Algumas campanhas foram feitas para educar os mdicos no sentido de no

indicarem cesarianas que no fossem realmente necessrias. O modo de remunerao
desta prtica tambm foi alterado para que os hospitais fossem desencorajados de faz-la.
Apesar desses esforos os ndices de cesarianas continuam altos. No estado de So Paulo,
durante o ano de 1991, 47% dos nascimentos foram via cesariana, mantendo o risco e o
custo elevados(WORDL DEVELOPMENT REPORT, 1983).

Os Fatores de Demanda

Os fatores que agem na demanda por servios de sade so de natureza muito

variada, podendo se sobrepor, o que aumenta ainda mais a demanda.

A necessidade sentida

A tomada de conscincia do estado mrbido o primeiro elemento indispensvel

para a demanda por servios de sade. O crdito dado ao sistema de sade e a esperana
de se curar usando seus servios so igualmente necessrios na deciso de querer consumir.

Atualmente a tomada de conscincia por parte dos indivduos com relao ao seu
prprio corpo tem aumentado. O indivduo est mais atento aos riscos de doena. O
conhecimento dos sintomas por parte da populao tambm tem aumentado. O crdito
dado ao sistema de sade evidente: espera-se a cura de uma doena ou pelos menos o
desaparecimento dos sintomas.

O mdico deve curar. Atualmente esta atitude bastante diferente daquela de h

um sculo atrs onde o aspecto mgico do mdico predominava sobre a natureza cientfica
dos cuidados dispensados aos pacientes.

A necessidade por assistncia aparece logo que saibamos, esperemos ou

acreditemos que a cincia mdica possa corrigir uma situao julgada anormal, ou em
relao a outras ou em relao a um estado anterior. Esta necessidade essencialmente
subjetiva. Ela depende de alguns fatores: da instalao de um problema de sade especfico,
da oferta de assistncia sade, como tcnicas oferecidas e sua proximidade, e do que se
espera dos servios oferecidos (BERTRAND, 1991).

Os fatores psicossociais

O sexo feminino parece ser mais consumidor de assistncia sade que o sexo
masculino, durante toda a durao da vida. As curvas, em funo da idade, indicam que
essa diferena mais importante nos momentos em que os problemas gineco-obsttricos
so mais freqentes (gravidez, menopausa, etc). Esta diferena entre os dois sexos fica
mais evidente com o avanar da idade. Se a populao considerada, compreende um
nmero maior de mulheres idosas, isso pode ser a explicao das diferenas de procura
dos servios de sade entre populaes (McPHERSON, 1990).

Quando analisamos os ndices de mortalidade masculina, observamos que esses

ndices so maiores quando comparados a mortalidade feminina. Algumas explicaes
foram dadas para explicar este fato, como causas ligadas ao ambiente, certos autores
invocam as conseqncias da civilizao industrial e urbana: condies de vida cada vez
mais estressantes, poluio, falta de exerccio fsico, tenso psicolgica, qual os homens
estariam mais expostos, mas, a partir da tomada de posio da mulher na sociedade em
termos e posies semelhantes s do homem, comea a se notar um aumento da morbi-
mortalidade feminina nas doenas que antes atingiam predominantemente os homens como
as doenas cardiovasculares, os acidentes de trnsito e as conseqncias da violncia
urbana. O consumo de tabaco tambm pode ser origem dos ndices maiores de mortalidade
masculina (TRIOMPHE, 1975).

O consumo de assistncia sade tambm aumenta com o nvel de instruo,

talvez como conseqncia do melhor conhecimento dos sintomas bem como do risco da
gravidade dos mesmos, estando este fato diretamente relacionado com o mais adequado
conhecimento sobre o prprio corpo por parte do indivduo melhor instrudo.

Nunca demais valorizar a importncia dos fatores scio-econmicos no

condicionamento da sade ou da doena. Se os ambientes fsico e biolgico albergam
fatores ainda no controlados, contribuintes para a gerao de enfermidades, tambm
verdade que um bom nvel scio-econmico como que neutraliza os fatores ambientais
adversos. A recproca verdadeira. Um baixo nvel scio-econmico est sempre associado
a um baixo padro do nvel de sade, assim mostram os fatos e as estatsticas.

importante analisarmos a existncia ou no de uma seguridade social que permita

o acesso da populao ao atendimento de sade. Nesses casos, haver uma relao muito
mais positiva entre renda e consumo, quando esta proteo no for abrangente ou quando
os servios pagos pelo paciente/terceiro no forem reembolsados.

A localizao geogrfica da populao tambm importante j que se sabe que a

populao urbana consome mais que a populao rural, at mesmo pela facilidade do acesso.

O tamanho da famlia e a categoria scio-profissional tambm so fatores

determinantes de desigualdades na demanda por assistncia sade.

Alm dos problemas de sade cuja existncia est associada a agentes dos meios
fsico e biolgico, existem outros como a fome, decorrente da desigual distribuio de renda;
as doenas ocupacionais, decorrentes das ms condies de trabalho; a delinqncia, o
suicdio, o alcoolismo, o abuso de drogas e outros decorrentes, de uma forma geral, de
estados em que prevalece a desestruturao biopsicossocial, que de uma maneira ou de
outra acabam por determinar o aumento da demanda por assistncia sade.

Antes da revoluo industrial, pensava-se que as influncias ambientais/climticas

eram as mais importantes para determinar a ocorrncia de doenas. Desde meados do
sculo XVIII, na Inglaterra e posteriormente na Frana e Alemanha, com a mudana para
uma economia predominantemente industrial, sobressaiu a importncia do ambiente scio-
econmico na distribuio das doenas. Isso torna-se evidente quando observamos que as
taxas de morbidade e mortalidade dependem das condies de vida das diferentes classes
da populao que determinam consumos de assistncia sade diversos (ALMEIDA Fo. &
ROUQUAYROL, 1990).
 A seguridade social

A seguridade social acentua o consumo porque ela o torna menos oneroso aos
individuse famlias.

No Brasil, observa-se a universalizao do atendimento que, inserida na Constituio

Federal de 1988, garante a todos os brasileiros o direito a sade, ou pelo menos o acesso
aos servios de sade. Este fato independe da contribuio fiscal por parte da populao.
Podemos verificar, dessa maneira, o nus que a universalizao do atendimento proporciona
ao estado que, na mesma constituio tem o dever de prestar esse atendimento. Ao mesmo
tempo, o princpio da seguridade social compartilhar com a sociedade custos que um
indivduo e/ou famlia no teriam condies de suportar. A dificuldade se encontra em
discriminar quais servios sero parte do esquema da seguridade social. Certamente, um
fator que age na demanda por servios.

A demografa

A cada ano a populao do mundo aumenta cerca de 80 milhes de pessoas,

porm em alguns pases da Europa, este crescimento j no ocorre e espera-se para o final
do sculo 21, uma diminuio do nmero de europeus. Observa-se nesses pases que a
taxa de natalidade caiu abaixo da taxa de mortalidade, no assegurando mais a renovao
da populao. Por outro lado, espera-se um aumento importante na populao da Amrica
do Sul, frica e sia (TRIOMPHE, 1975). Com este rpido perfil da evoluo demogrfica
da populao mundial, podemos estimar um aumento da demanda em virtude do aumento
da populao em algumas regies geogrficas e mesmo de seu envelhecimento, mais
generalizado no planeta.

As curvas de consumo de sade em funo da idade mostram um aumento

considervel e contnuo, a partir de quarenta anos de idade.

Outro fator importante que colabora para o aumento dos gastos com sade a
evoluo da esperana de vida da populao. O envelhecimento da populao sugere um
aumento dos gastos para a manuteno, preveno e tratamento da sade dessas pessoas.

Do comeo do sculo aos dias de hoje, a esperana de vida ao nascer aumentou

consideravelmente nos pases desenvolvidos e subdesenvolvidos, sendo este fenmeno
mais importante no sexo feminino que no masculino. Podemos ainda observar, que h
diferenas relacionadas com a classe social onde, pessoas de nvel scio-econmico mais
elevado tm uma esperana de vida maior que pessoas de nvel scio-econmico inferior.
 A epidemiologa

Variaes quanto incidncia das doenas podem existir principalmente entre pases
desenvolvidos e em desenvolvimento, dificultando as comparaes e podem assim, explicar
as diferenas existentes entre as populaes estudadas com relao a procura de assistncia
sade.

As doenas caractersticas de pases desenvolvidos, com populaes de esperana

de vida mais elevadas, implicam em tratamentos onerosos e longos, e s vezes, grandes
perodos de hospitalizao em centros super-especializados.

O Brasil apresenta caractersticas de todos os modelos epidemiolgicos, sendo

evidente o "perodo de transio epidemiolgica" que atravessa, apresentando dessa maneira
doenas caractersticas de pases subdesenvolvidos, como diarria e subnutrio, e outras
doenas, tpicas de pases com populaes mais velhas, como as crnicas e degenerativas.
A abordagem desses dois grupos de doenas requer maior esforo por parte dos programas
de sade e, consequentemente, maior despesa.

Nos EUA, o ponto de mudana das doenas crnicas e infecciosas ocorreu por
volta de 1925. Observa-se que o nmero de mortes por doenas infecciosas declinou, neste
pas, 96% no perodo de 1900 a 1970. No conseguimos um dado semelhante no Brasil,
apesar dos indicadores de causas de bitos mostrarem declnio das doenas infecto-
contagiosas, predominando atualmente as causas cardiovasculares.

Esta transio representa uma mudana nos padres de doena. O motivo encontra-
se na mudana de uma sociedade agrria para uma sociedade industrializada. As doenas
que atingem um determinado segmento de uma cultura variam de acordo com as condies
fsicas e sociais, caractersticas da sociedade da poca.

A erradicao das doenas infecto-contagiosas, deixa lugar para as doenas crnicas

para as quais o paliativo a regra e o tratamento etiolgico ainda desconhecido.

A importncia das "doenas sociais" como drogas, lcool e fumo, e o aparecimento

de patologias novas como a AIDS, encarecem cada vez mais a assistncia sade.

A utilizao dos servios de sade

O conjunto de interaes entre os profissionais de sade e seus clientes ocorre

dentro de um ambiente organizacional que rodeado e penetrado por traos sociais e
culturais. A utilizao dos servios de sade influenciada por fatores socioculturais e
organizacionais alm de fatores relacionados com o consumidor e com o prestador de
servios.

As determinantes socioculturais da utilizao dos servios de sade incluem

tecnologia e valores sociais. A tecnologia considerada como um fator sociocultural, e no
organizacional que influencia a utilizao dos servios. Em alguns casos, ela reduz a
utilizao, reduzindo os nveis de doena ou a necessidade de cuidados mdicos. Valores
sociais tambm influenciam a utilizao de servios de sade. Um exemplo disso o fato
de em So Paulo a grande maioria dos partos serem hospitalares.

Outra categoria de determinantes da utilizao dos servios de sade inclui as

estruturas e processos que constituem a organizao dos servios mdicos e que circundam
e influenciam intimamente o processo assistencial. Esses fatores organizacionais envolvem
alguns aspectos: a disponibilidade de recursos, a acessibilidade geogrfica, a acessibilidade
social, as caractersticas de estrutura e os processos de prestao da assistncia sade.

Podemos observar que a utilizao dos servios de sade determinada pela

interao entre os consumidores e as fontes ou prestadores de assistncia sade num
ambiente social e organizacional. Muitas caractersticas dos consumidores que envolvem
fatores scio-demogrficos e scio-psicolgicos esto relacionados utilizao de servios
(DEVER, 1988).

A regulamentao

importante tambm mencionarmos que a Lei Orgnica da Sade estabelece como

um de seus princpios fundamentais a descentralizao poltica e administrativa, enfatizando
a municipalizao.

A Lei define as competncias e atribuies de cada esfera de governo, mudando a

estrutura de poder em favor das esferas locais e regulamenta as transferncias financeiras,
explicitando os critrios para a sua distribuio (Artigo 35): perfil demogrfico, perfil
epidemiolgico, caractersticas qualitativas e quantitativas da rede de sade, desempenho
tcnico, econmico e financeiro, nvel de participao do setor sade nos oramentos
estaduais e municipais, previso do plano qinqenal de investimentos, ressarcimento
do atendimento a servios prestados a outras esferas de governo.

No pargrafo primeiro do mesmo artigo acrescenta-se que metade dos recursos

destinados a estados e municpios sero distribudos em base populacional (PORTO, 1991).
 Os fatores culturais

A cultura de uma populao pode tambm ser um fator determinante de demanda.

Certas coletividades repelem certas prticas mdicas mais que as outras, mesmo quando
h acesso e ou indicao de uso. Isso pode ser explicado pelo conhecimento mdico
dominante ou pelas preferncias dos doentes, herdeiros de costumes ou de tradies antigas
(MEPHERSONJ990).

Para uma parte da populao, estar doente no significa um evento exclusivamente

biolgico, projetando-se no efeito mais dramtico, que produz a incapacidade de trabalhar e
a conseqente ameaa subsistncia familiar. Nessas camadas da sociedade a doena
no considerada um evento exclusivamente biolgico, tendendo a ser percebida somente
quando houvesse uma incapacitao de performance social, representada principalmente
pelo trabalho. Um indivduo ao mostrar-se disposto e com capacidade para trabalhar
considerado saudvel. A sade utilizada para o benefcio de propsitos sociais; ela
alienada do indivduo (QUEIROZ, 1991). Nas camadas sociais superiores acontece o
contrrio.

Nesse grupo social a mulher, me e dona de casa que mais percebe sintomas de
doenas j que o homem permanece distante, no trabalho. Esse grupo mostra uma tendncia
a fazer uso de medicina caseira e medicina religiosa, usando para tal ervas medicinais e
benzeduras.

A oferta de servios de sade oficiais para esse grupo compreende, basicamente,

a rede bsica de servios pblicos de sade, os farmacuticos, a medicina conveniada e
parte da medicina privada, envolvendo agentes tais como mdicos, enfermeiras, atendentes
de enfermagem e prticos de farmcia.

Um estudo realizado em Paulnia por QUEIROZ (1993), aponta a importncia das

farmcias do municpio como instncias de assistncia mdica prestada populao,
oferecendo consultas mdicas como uma questo humanitria da qual no poderiam se
esquivar diante da ineficcia dos servios pblicos e do sofrimento dos pacientes.

Num mercado capitalista, o consumo em sade decorre de um complexo conjunto

de elementos de deciso, valores, representaes, padres culturais e prticas individuais,
familiares e de classe social. As estratgias de consumo utilizam-se de elementos de
diferentes sistemas de cura e de diferentes agentes e situaes dentro de cada sistema,
que, por sua vez, so influenciados pelo padro de desenvolvimento econmico e social
vigente na sociedade. Fatores gerais, tais como as condies de produo da oferta, o
padro de distribuio de renda, as polticas governamentais e a pertinncia a classes e
estratos sociais, imprimem uma influncia fundamental na organizao do consumo
(QUEIROZ, 1993).

OS FATORES QUE AGEM NA OFERTA ASSISTNCIA SADE

A produo a forma de atividade econmica orientada para o fornecimento de

bens e servios destinados a satisfazer necessidades individuais e coletivas. A produo
da sade consiste no conjunto de bens e servios destinados ao diagnstico e tratamento
das afees patolgicas dos indivduos. Deve-se tambm acrescentar uma parte de servios
e bens visando a preveno das doenas.

As unidades de produo mdica so muito variadas: instituies pblicas (hospitais,

centros de sade), instituies privadas, consultrios mdicos que asseguram com o pessoal
do setor a produo de sade utilizando as tcnicas existentes.

Consideram-se servios de sade os que tratam do exerccio legitimado da medicina,

da odontologia e outras atividades cujo fim explcito preservar ou restaurar a sade da
populao. No esto compreendidas nesta categoria: a "medicina popular" (no legitimada);
a indstria produtora de "bens de sade", como a farmacutica, de equipamento hospitalar
etc; atividades que, embora influam fortemente sobre a situao de sade da populao,
como por exemplo os servios de saneamento, no fazem parte dos servios de sade
propriamente ditos (SINGER, CAMPOS & OLIVEIRA, 1988).

A oferta de servios de sade cresceu consideravelmente nos pases desenvolvidos

nos ltimos trinta anos, pela extenso da poltica social e atravs de uma presso de demanda
por assistncia sade exercida pela populao. A oferta se multiplicou por dois ou mesmo
trs, nesses pases e isso est relacionado influncia de trs fatores principais: o progresso
tcnico-mdico, a difuso das inovaes e a multiplicidade dos centros de assistncia
sade.

O progresso tcnico-mdico

A origem das inovaes em medicina provm de vrias fontes. A transferncia de

tecnologia vinda de outros setores da economia, industrial por exemplo, mudanas qualitativas
de materiais anteriores permitindo novas aplicaes ou o surgimento de tcnicas mais
precisas ou mais seguras no diagnstico das doenas, ou mesmo as adaptaes de tcnicas
antigas para novas necessidades.
 A pesquisa das doenas permitiu progressos importantes nas reas de diagnstico
por imagem e nas reas de laboratrio. A radiologia clssica encontra na ultra-sonografia,
na tomografia ou na ressonncia magntica, complementos indispensveis. A tomografia
de crnio, por exemplo, substituiu exames dolorosos, traumticos e com algum risco como
a arteriografia cerebral ou a ventriculografia.

Os exames de tomografia foram objeto de uma demanda crescente, potencialmente

j existente. A extenso da demanda foi seguida pela oferta de cuidados mdicos. Os
aparelhos de anlises clnicas automatizados que no necessitam mais que uma manipulao
para obter 6,12 ou mais tipos de exames. Esta facilidade na anlise bioqumica determinou
uma modificao na demanda de alguns servios hospitalares, o mdico no escolhe mais
um exame e sim pede um perfil.

A indstria farmacutica participa desta evoluo tecnolgica com a criao de

novas molculas, permitindo uma melhora qualitativa da vida e mesmo uma cura real para
a maior parte dos estados patolgicos, tendo sem dvida uma influncia moderada sobre
os gastos com sade.

A difuso da inovao

A inovao tcnica de alto nvel aparece inicialmente nos hospitais mais importantes.
Com este contato formam-se especialistas. O nmero destes especialistas sendo superior
capacidade do hospital propicia a migrao para outros hospitais menos equipados. Uma
certa banalizao e uma descentralizao da tcnica aparece, a obsolescncia rpida,
novos meios tcnicos so criados e esse ciclo continua.

Nesse ciclo existem duas possibilidades: ou o material extremamente caro para a

compra e utilizao e para assegurar sua rentabilidade necessrio implant-lo somente
em alguns grandes centros com a certeza de um uso adequado, ou o material vulgariza-se
rapidamente, seu preo baixa e uma descentralizao da deciso mdica pode ter lugar.
Portanto, de um lado a inovao determina uma centralizao mdica, e por outro essa
inovao permite uma autonomia de deciso das unidades de sade menores.

A especializao dos mdicos aumentou nos ltimos anos. Esta maior especializao
determina uma modificao na produo mdica. Os atos mdicos mais banais, consultas
e visitas, diminuem comparativamente aos atos mais tcnicos, de especialidades, cirrgicos
ou radiolgicos. Este aumento pode ser justificado mas importante que os recursos sejam
mais racionalmente usados.
 A multiplicao dos centros de assistncia a sade

Esta multiplicao induz demanda. clssico dizer-se em economia da sade que

a oferta cria sua prpria demanda, a conhecida "Lei de Roemer". A mudana da qualidade
da oferta pode tambm originar as modificaes na demanda. Neste sentido a humanizao
do hospital pode ter tido um papel importante na modificao da demanda por servios de
sade. certo que o aparecimento de novos equipamentos facilita o acesso aos servios
de sade a uma camada da populao at o momento distanciada dos centros de sade.
Trata-se do desaparecimento de distncias entre o consumidor e o lugar do consumo. O
surgimento de novos leitos determina a entrada no hospital de doentes que anteriormente
seriam tratados em outras estruturas de servios de sade, consultrios, por exemplo
(BERTRAND, 1992).

Sejam quais forem as formas de prestao, os servios de sade tero que ser
pagos. As configuraes de mercado e a estrutura de preos, prevalentes tero
conseqncias sobre o sistema de sade. Existe um mercado, distribuindo renda, gerando
incentivos e at mesmo distorcendo as intenes dos planejadores ou administradores.

As foras do mercado podem prevalecer sobre as intenes dos administradores,

gerando padres de servios e nveis de oferta/demanda discrepantes dos planos iniciais.
No Brasil, por exemplo, enfermeiros no tratam diretamente dos pacientes e trabalham
como administradores de enfermagem. Dessa maneira os pacientes so tratados por pessoal
de nvel tcnico ou inferior.

O corporativismo e a cartelizao, podem restringir o livre jogo das foras de mercado,

surgindo outras formas de ajustamentos de preos em decorrncia das novas formas de
organizao dos servios mdicos. Com o crescimento da oferta de mdicos no Brasil, o
preo mdio da consulta mdica deveria ter diminudo, porm, a Associao Mdica
Brasileira, AMB, estabeleceu um valor mnimo para as consultas e procedimentos mdicos.
Esse mnimo ainda no respeitado principalmente pelas empresas de medicina de grupo
que, na tentativa de lucros cada vez maiores, impem ao mdico tabelas desatualizadas ou
com valores menores daqueles preconizados pela AMB. Um dos fatores mais importantes
para impedir a reduo dos preos das consultas o Cdigo de tica Mdica, que condena
a concorrncia comercial entre profissionais. Mais ainda, a noo equivocada difundida
entre os consumidores, de que a qualidade da assistncia mdica medida pelo preo da
consulta, pode tambm impedir a sua reduo.

Presso dos pares, manipulao corporativista e ignorncia do consumidor,

provavelmente contribuem para essa inelasticidade dos preos. Mas, permanece o fato de
tratar-se de um mercado de livre entrada a todos os que possuem diploma de mdico.

A concentrao das escolas mdicas em grandes centros foi tolerada por acharem
alguns que haveria migrao para reas menos populosas, devido concorrncia resultante
da concentrao de profissionais. Isso no aconteceu no Brasil. Talvez os diferenciais de
renda no sejam significativos devido maior riqueza dos grandes centros e por uma
expanso na demanda de mdicos induzida pela oferta. Talvez a diviso da medicina, em
dezenas de especialidades e sub-especialidades, seria um obstculo ao exerccio profissional
em reas desprovidas de recursos para complementao diagnostica e teraputica (VIANA,
ROMEU & CASTRO, 1982).

Os recursos disponveis tem um efeito marcante sobre as decises clnicas. Certas

opes so eliminadas quando da no disponibilidade dos recursos necessrios no momento,
ou quando um racionamento se impe em razo de uma hierarquia de prioridades na
mobilizao dos recursos disponveis.

Outro fator importante, o modo de admisso do doente ao hospital. Quando o

sistema de sade baseia-se num princpio de hierarquia das decises, a hospitalizao
resultado de vrias filtragens. Por exemplo, no Reino Unido, os doentes devem inicialmente
obter a permisso do generalista, que pode decidir encaminh-los para um nvel
hierarquicamente superior onde a deciso da necessidade de uma internao hospitalar
ser tomada. Como essas decises so sujeitas a influncias exgenas diversas, o resultado
poderia ser sistematicamente diferente daquele obtido, se os mesmos doentes fossem
submetidos diretamente a opinio de um especialista.

A frmula existente nos Estados Unidos permite consultar uma segunda opinio.
Quando este tipo de procedimento rotineiro podemos esperar por dvidas de diagnsticos
e uma taxa de atos cirrgicos menor. Quando no praticada, essas taxas podem ser mais
elevadas. Em ambos os casos, as taxas no sero apropriadas, mas a primeira opo
dever pesar menos financeiramente.

Em certos pases, a assistncia primria sade mais importante que em outros.

Quando os sistemas de sade so submetidos a certas dificuldades, os usurios
desencorajam-se a procurar os servios de sade. Sob esse ponto de vista, a disponibilidade
de recursos exerce um efeito restritivo no permitindo certas iniciativas, mas tambm, tem
um efeito indireto de dissuadir o doente a consultar ou modificar as decises clnicas.
Quando o volume de recursos disponveis mais importante, podemos ter um efeito direto
de incitao consulta (McPHERSON, 1990).
DISCUSSO E CONCLUSO

A maioria dos pases desenvolvidos apresentou at o comeo dos anos 1970 uma
expanso considervel dos gastos em sade. Esta evoluo correspondeu a um perodo
de forte expanso econmica e de progresso social, num contexto poltico onde as reformas
sociais caminham lado a lado com a concesso de benefcios aos trabalhadores, entre os
quais, acesso aos servios de sade.

Esta fase de expanso foi caracterizada pelo surgimento de fatores de ordens

diversa. A demografa, que foi modificada pelo aumento da populao, da esperana de
vida e pela evoluo da estrutura etria da populao, o que levou ao seu envelhecimento;
o progresso tcnico e cientfico que permitiu uma grande melhora dos meios diagnsticos e
teraputicos, mas tambm um aumento dos custos; a medicalizao dos sistemas sociais,
atravs da maior exposio das pessoas a informao sobre sade/doena, nem sempre
verdicas. Testes de preveno de cncer, por exemplo, tornaram-se obrigatrios antes
mesmo de comparada sua eficcia como programa de sade pblica. Outro exemplo
importante o caso da cesariana, adotado pelas mulheres como mais adequado que o
parto normal; a diminuio do nvel de tolerncia das pessoas com relao aos
inconvenientes que podem estar relacionados com a doena; a necessidade sentida, a
tomada de conscincia do estado mrbido; o aumento do nmero efetivo de mdicos; a
acelerao de certas estruturas pesadas dos sistemas de sade; o aumento dos preos
dos bens e servios oferecidos; aumento do nmero de procedimentos consumidos; fatores
de mercado e surgimento de novos bens; fatores psicossociais; fatores ligados seguridade
social e a gratuidade da assistncia sade; fatores epidemiolgicos; fatores relacionados
a utilizao dos servios de sade; fatores de regulamentao e fatores culturais.

Os fatores de demanda no podem ser rapidamente controlados, dependendo muito

do consumidor ou da proteo social. Contrariamente, os fatores de oferta so muito mais
facilmente controlados, com a ajuda de normas de instalao para equipamentos pesados,
dos oramentos hospitalares, ou do controle do nmero de profissionais de sade formados.
Apesar disso, poucos so os exemplos encontrados na literatura sobre o sucesso dessas
medidas de controle. No Brasil, tentativas semelhantes naufragaram principalmente devido
s dificuldades gerenciais e de financiamento do setor.

Os governos interrogam-se sobre a eficcia dos gastos crescentes em sade. Apesar

de atualmente existir essa discusso em termos de poltica social, no percebemos o alvio
dessa situao devido a complicadores como, a incidncia de novas doenas, como a
sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), novas tcnicas, como os transplantes de
rgos, ou o progresso tecnolgico incorporado aos meios de diagnstico e s teraputicas
medicamentosas, cada vez mais complexas.

Em matria de servios mdicos, os prximos anos devero trazer um

questionamento constante. muito provvel que novas tcnicas mdicas no sero mais
universalmente adotadas antes de uma avaliao custo-benefcio. Tentar-se- chegar cada
vez mais, a um processo de racionalizao. Mas existem dificuldades entre os prestadores
de entender o que racionalizao para um servio de sade. preciso no confundir
racionalizao com racionamento e estar absolutamente certo de que o pblico no ser
privado de um servio eficiente.

A soluo desse dilema da racionalizao dos gastos, depara-se com dois

obstculos. O primeiro deles refere-se profisso mdica, que tem a responsabilidade da
deciso e o poder de decidir. Alm disso o mdico tem um papel muitas vezes conflituoso
de conselheiro de seu paciente e de vendedor de servios. O segundo obstculo, esse de
fato um obstculo real, cabe dificuldade de responder a um nmero significativo de questes
importantes, como por exemplo a necessidade ou no de se realizar exames subsidirios
para elucidao do diagnstico, qual o tratamento mais indicado, etc.

Se queremos limitar os recursos destinados prestao de servios adequados,

preciso definir quais sero os nveis de assistncia sade praticados. Mas em relao a
isso so mltiplas as opinies, mesmo as mais autorizadas. Em muitos casos, os mdicos
divergem sobre a natureza do melhor tratamento. Isto sem considerar a influncia da relao
mdico-paciente, que muitas vezes passa do individual ao coletivo.

Na rea mdica, a tomada de deciso freqentemente complexa e depende de

consideraes cientficas, de desejos do doente, de preferncias do mdico e de influncias
exteriores de naturezas diversas, onde algumas, como a famlia ou a sociedade, no tem
nenhuma relao com a deciso a ser tomada (McPHERSON, 1990).

Poderamos sintetizar o aumento das despesas com a sade em pelo menos quatro
grandes causas:

A primeira causa o aumento dos preos dos bens e servios oferecidos. Trata-se
de um efeito preo, sem um acrscimo simultneo da qualidade ou da quantidade dos
servios oferecidos mas que resulta do aumento do preo unitrio dessas prestaes de
servio. Em parte este efeito funo da inflao. Entre outros fatores contributivos esto a
demanda estimulada por novos servios e tecnologia; pela relao de "agente" existente
entre mdico e pacientes; e a qualidade do produto oferecido.

A segunda causa o aumento do nmero de procedimentos consumidos, em razo

do aumento demogrfico da populao: neste caso o nmero de bens e servios por habitante
ficaria idntico. Essa segunda causa mnima, ao menos no mundo desenvolvido, sendo
talvez mais importante nos pases em desenvolvimento com populaes ainda em
crescimento.

A terceira causa depende do mercado, ou seja do encontro daqueles que desejam

adquirir bens e servios de sade e daqueles que os oferecem. No simplesmente um
movimento mecnico econmico e demogrfico, mas a conseqncia de fatores inerentes
ao sistema de sade.

Nesta terceira causa, podemos ver os fatores que atuam sobre a demanda, que
aumentam o desejo de consumir servios de sade por parte dos indivduos, e fatores que
atuam na oferta, propondo cuidados mais importantes, mais diversificados e melhor
distribudos geograficamente. Certamente um pouco artificial separar os dois fatores, j
que eles esto estreitamente ligados, e a demanda s pode ser satisfeita se houver oferta.

A quarta e ltima causa o surgimento de novos bens, novas tecnologias, novos

medicamentos, etc. decorrncia natural do desenvolvimento da rea.

Assim, o refinamento dos meios diagnsticos, induzindo um uso cada vez mais
freqente de exames radiolgicos e anlises laboratoriais tambm responsvel pela alta
taxa de crescimento dos gastos em sade. Essas aes encarecem o preo dos diagnsticos
e consequentemente os preos das internaes hospitalares.

Cada descoberta cientfica, cada nova tcnica aplicada, permite ao mdico cuidar
melhor e, mais freqentemente, curar. Isto amplia cada vez mais o campo da medicina;
paradoxalmente, o progresso da medicina aumenta o nmero de doentes.

A difuso acelerada das informaes sobre o progresso da medicina aumenta

consideravelmente o desejo de todos de suprimir seus sofrimentos e curar suas doenas.
Os pacientes se acham no direito de serem submetidos a exames novos e caros, mesmo
sem indicao mdica. Alguns at exigem de seu mdico a realizao de certos exames/
teraputicas, dependendo de cada profissional desenvolver habilidade de lidar com as
expectativas de seu cliente.
 Mas certos tratamentos, como transplantes ou dilises, so ainda muito caros para
que um grande nmero de doentes se beneficie desses tipos de tratamento (TRIOMPHE,
1975).

As questes do controle das despesas de sade so de duas naturezas. A primeira

normativa: por exemplo, a que nvel devem se situar as despesas de sade e qual deve
ser sua taxa de crescimento? Para responder a esta questo, dentro de uma tica de
economia de bem estar, preciso definir o valor dos resultados obtidos pelos servios de
sade e sua relao com o valor do que foi sacrificado. As outras, so de ordem mais
concreta: por exemplo, considerando a tecnologia disponvel, qual o montante de recursos
necessrios para obter um volume dado de servios prestados.

Podemos analisar essas questes tanto no plano microeconmico como no plano

macroeconmico.

A anlise microeconmica nos leva s relaes custo-benef icio, custo-ef iccia, custo-
utilidade. Este tipo de anlise permite, por exemplo, uma comparao do custo-benef icio
de diferentes polticas a fim de que seja estabelecida a melhor combinao de medidas
bem como o interesse de um aumento nas despesas.

A anlise macroeconmica estuda as despesas totais: sua parte no produto interno

bruto (PIB), sua composio principal e seus determinantes. Este tipo de abordagem d
origem a comparaes internacionais de gastos em sade. Alm disso, estudam-se sries
histricas regionais ou por pases, na tentativa de demostrar a prioridade e a importncia
relativa da sade como questo social.

No possvel afirmar que um gasto mais elevado ou menos importante que o

outro; so comparaes evidentemente difceis, j que apelam a julgamentos de valor
sobre o que interessante ou no. A nica maneira de compararmos essas despesas
atravs de uma anlise das vantagens obtidas ou daquelas que foram sacrificadas (CULYER,
1990).

O controle de custos pode ser uma das solues para o sistema de sade e um
conceito chave que devemos absorver na tentativa de reduzir oramentos e frear o
crescimento da demanda por servios de sade.

Muitos profissionais preocupam-se com a avaliao dos gastos em sade, um

exerccio que implcita ou explicitamente relaciona-se com a racionalizao da assistncia
sade, isto , decidindo que demanda deve ser atendida, retardada (lista de espera) ou
no atendida. Todavia, a anlise dos custos pode ajudar a entender como aumentar a
demanda por assistncia sade, com recursos finitos, e identificar qual abordagem
mais custo-efetiva, isto , qual abordagem pode, conseguindo seus objetivos especficos,
custar menos.

Nos pases em desenvolvimento, toda essa situao mais grave, pois um pas
com recursos escassos no poderia gast-los mal. Da as iniciativas de alguns governos de
fazer o usurio coparticipar com uma parcela dos gastos.

Nessa conjuntura, estudos de economia da sade tm demonstrado como os fatores

financeiros influem na escolha dos prestadores de servios de sade nos pases menos
desenvolvidos. Os estudos de demanda propem que os servios de sade sejam avaliados
em funo de sua contribuio melhoria do nvel de sade e no pelo seu valor intrnseco.
Esses servios, combinados com vrios determinantes intermedirios da sade, como a
higiene do meio e a nutrio, tm repercusses diretas sobre o estado de sade. Essa
funo qualificada como funo de produo sanitria. Os usurios procuram retirar um
mximo de bem estar das prestaes sanitrias nos limites de um oramento dado e das
tcnicas de produo existentes. Os estudos relativos demanda raramente abordam o
papel das tcnicas de produo sanitria na estimativa dos determinantes de uso dos servios
de sade.

Teoricamente, o preo que os usurios esto dispostos a pagar por um servio de

sade determinado depende da produtividade marginal relativa e dos preos relativos da
assistncia sade e de outros elementos (LEPELTIER, 1989; WORLD DEVELOPMENT
REPORT, 1993). O preo de incluso de dependentes, a comparao de preos entre
distintos planos de sade, a existncia de servios especializados, afetam o preo final
para o usurio bem como sua deciso de gasto. Quando isso acontece o usurio decide
gastar com sua sade apenas um certo montante. Por outro lado, ao delegar sua deciso
de gasto a um profissional de sade, o usurio tambm perde o controle que o fez decidir
em primeiro lugar por determinado plano de sade.

Quando pensamos nas necessidades de assistncia mdica, devemos concluir

que elas no podero ser satisfeitas a no ser com a ajuda de meios ainda mais caros que
os que so atualmente utilizados. Devemos ainda lembrar que o total de gastos no
igualmente repartido entre os consumidores.

Podemos, sem dvida, reduzir os gastos em sade. Precisamos, ento, comeara

faz-lo, mas isso provavelmente ser difcil, limitado e insuficiente. preciso sobretudo
diminuir o custo da assistncia medica. Como soma dos custos das intervenes mdicas
e das prescries que elas induzem, o ato mdico de base que est em questo, e
sobre ele que devemos agir.

Oferecer uma assistncia sade custo-efetiva, frente s inovaes da tecnologia

no basta. preciso tambm introduzir um processo racional e sobretudo bom senso no
seu desempenho dirio. Aqui surgem tanto obstculos inerentes prtica mdica atual -
"internogramas" - ou seja, uma tendncia exagerada de busca por diagnsticos mesmo na
ausncia de sintomas. Por outro lado, a prpria expectativa do paciente e do meio social
exigindo uma receita, um medicamento, um exame, enfim um "gesto mdico". Neste campo,
muita coisa deve ser mudada, devendo ser objetivo de pesquisa ulterior.

O processo mdico moderno, que devemos formalizar e difundir, deve impor a

reflexo, antes de se prescrever um exame ou um tratamento, das conseqncias prticas
deste ou daquele resultado. Isto torna-se ainda mais fundamental em sociedades como a
nossa, que importam um modelo mdico especfico ignorando outras prticas curativas
informais prevalentes na comunidade.

Fazer uma medicina de qualidade e ao mesmo tempo custo-efetiva impe uma

nova postura profissional. mais fcil munir-se de exames subsidirios que atenuam as
responsabilidades e prescrever sem reflexo tratamentos que dispensem explicaes.
necessrio e imprescindvel motivar os mdicos para iniciarmos um controle dos gastos em
sade. A inutilidade de certos servios no evidente sobretudo para os leigos. A lei do
mercado nos habitua a admitir que h, em geral, uma relao direta entre a qualidade e o
custo e que o mais caro necessariamente o melhor. No entanto, no domnio da sade
essa afirmao no verdadeira: a boa medicina no necessariamente cara, a medicina
cara no necessariamente boa.

Agindo sobre essa prtica, ser possvel, teoricamente, moderaros gastos em sade
sem alterar o servio esperado (ZUCHI, 1996; ZUCHI, DELNERO & MALIK, 1998).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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AGRADECIMENTOS

Este trabalho s foi possvel com a ajuda da Capes.

HEALTH EXPENDITURES: DEMAND AND SUPPLLY FACTORS IN HEALTH SERVICES

SUMMARY: In this moment of financial crisis of the State, it is important to adequately

use the economic resources available. The objective of this survey is to study the
factors that determine the increase in health expenditures. It is a critical review of the
subject, conducting a systematic survey of publications for the past ten years, and
considering the main scholars in health economics in Brazil and other countries. The
health service demand factors have varied features, and may be overlapping, thus
increasing even more the demand: the perceived need, social security, demography,
epidemiology, the use of services, regulation, psychosocial and cultural factors. The
health service supply factors are technical-medical progress, promotion of innovations
and multiplication of health care centers. Demand factors cannot be quickly curbed,
whereas the supply factors are more easily controlled. However, there are only a few
examples in the literature on sucess of control measures.

KEY WORDS: financial crisis, health services, health expenditures, demand, supply