Orientacin basada en la evidencia: Evaluacin y gestin de trastornos psiquitricos en

individuos con EM
Informe del Subcomit de Desarrollo de la Gua de la Academia Americana de Neurologa

ABSTRACTO

Objetivo:
Hacer recomendaciones basadas en la evidencia para el cribado, diagnstico y tratamiento de trastornos
psiquitricos en individuos con esclerosis mltiple (EM).

Mtodos:
Se revis la literatura (1950 a agosto de 2011) y se evalu la evidencia disponible.

Resultados y recomendaciones:
Los clnicos pueden considerar el uso de la escala de incapacidad emocional del Centro de Estudios
Neurolgicos para detectar el efecto pseudobulbar (Nivel C). Los mdicos pueden considerar el Inventario de
Depresin de Beck y una herramienta de 2 preguntas para detectar trastornos depresivos y el Cuestionario de
Salud General para detectar trastornos emocionales ampliamente definidos (Nivel C). La evidencia es
insuficiente para apoyar / refutar el uso de otras herramientas de tamizaje, la posibilidad de que los sntomas
somticos / neurovegetativos afecten la precisin de estas herramientas o el uso de instrumentos diagnsticos o
procedimientos de evaluacin clnica para identificar trastornos psiquitricos en la EM. Los mdicos pueden
considerar un programa de terapia cognitivo conductual administrado por telfono para tratar los sntomas
depresivos (Nivel C). Aunque las terapias farmacolgicas y no farmacolgicas son ampliamente utilizadas para
tratar los trastornos depresivos y de ansiedad en individuos con EM, la evidencia es insuficiente para apoyar /
refutar el uso de los antidepresivos y las terapias individuales y grupales analizadas aqu (Nivel U). Para el
afecto pseudobulbar, puede considerarse una combinacin de dextrometorfano y quinidina (Nivel C). La
evidencia es insuficiente para determinar los efectos psiquitricos en individuos con EM de terapias
modificadoras de la enfermedad y sintomticas y corticosteroides; factores de riesgo de suicidio; y el
tratamiento de trastornos psicticos (Nivel U). Se necesita investigacin sobre la efectividad en individuos con
SM de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos frecuentemente usados en la poblacin no-EM.

Los individuos con esclerosis mltiple (EM) estn en mayor riesgo de trastornos emocionales. Con estos
tratamientos eficaces ampliamente disponibles para varios trastornos emocionales, este componente de la carga
de la EM puede reducirse. La enfermedad mental no detectada y no tratada puede empeorar el funcionamiento y
la calidad de vida, disminuir la adherencia al tratamiento y aumentar el riesgo de suicidio. Mejora de las
prcticas de deteccin, diagnstico y tratamiento en entornos mdicos donde las personas con trastornos
emocionales a menudo se ven por primera vez ayudara a mejorar estos resultados negativos. Esta gua revisa la
evidencia y hace recomendaciones para identificar, diagnosticar y tratar trastornos psiquitricos en individuos
con EM.
Entre las personas con EM, en comparacin con la poblacin general, las tasas de prevalencia de por
vida son elevadas para trastorno depresivo mayor (MDD) (36% -54% vs 16.2%), trastorno bipolar (13% vs 1% -
4.5%), trastornos de ansiedad (35,7% vs 28,8%), trastornos de adaptacin (22% vs 0,2% -2,3%), 28-30 y
trastornos psicticos (2% -3% vs 1,8%). El suicidio puede ser por lo menos dos veces ms comn. Las
estimaciones de prevalencia para el efecto pseudobulbar (PBA) oscilan entre el 6,5% y el 46,2%; la prevalencia
de euforia es desconocida. Los sntomas depresivos y manacos / hipomanacos pueden ocurrir con dosis altas
de corticosteroides, pero la asociacin entre el estado de nimo deprimido y las terapias modificadoras de la
enfermedad no est clara.
Utilizamos el trmino aceptado de trastornos emocionales para significar tanto trastornos del estado
de nimo (estados emocionales internos persistentes) como trastornos del afecto (cambio de la expresin externa
de las emociones). En la EM, pueden producirse trastornos del afecto (por ejemplo, PBA, euforia, apata) (p. ej.,
estado de nimo depresivo, ansiedad) tienen una etiologa multifactorial: procesos relacionados con la esclerosis
mltiple, predisposiciones genticas y ambientales, dolencias normales y ajuste a la prdida. Los trastornos del
estado de nimo y el afecto pueden coexistir.
Tambin distinguimos los sntomas de los trastornos diagnosticables y el cribado de los instrumentos
de diagnstico. Los sntomas (p. Ej., Estado de nimo depresivo, ansiedad) son reportados espontneamente por
individuos u obtenidos a travs de entrevistas, cuestionarios, listas de verificacin y escalas de clasificacin de
gravedad. Trastornos emocionales (ej., depresivos mayores, distmicos, bipolares, ansiedad, ajuste) se
diagnostican de acuerdo con los criterios que estipulan el nmero y tipos de sntomas y su duracin, intensidad e
impacto en el funcionamiento. Los clnicos recopilan informacin diagnstica con entrevistas no estructuradas y
abiertas; los investigadores utilizan entrevistas estructuradas y semi-estructuradas. La Tabla 1 enumera los
instrumentos mencionados en los estudios de la Clase I2III citados a continuacin; hemos aceptado a priori los
instrumentos utilizados como normas de referencia.
El plan de desarrollo del proyecto tena 9 preguntas clnicas. Encontramos evidencia que apoya las
recomendaciones para los 3 a continuacin; los 6 restantes se enumeran ms adelante en este artculo.
1. Qu procedimientos de evaluacin clnica y herramientas de deteccin y diagnstico se pueden
utilizar para identificar con precisin los sntomas y hacer diagnsticos de trastornos emocionales en
personas con EM?
2. Cules son los tratamientos eficaces para los trastornos del estado de nimo en personas con EM?
3. Cules son los tratamientos eficaces para los trastornos del afecto en personas con EM?

DESCRIPCIN DEL PROCESO ANALTICO En noviembre de 2006, la Academia Americana de Neurologa

Subcomit de Desarrollo de las Directrices (apndices e-1 y e-2 en el sitio web de Neurology en
www.neurology.org) convoc a un panel de Amrica del Norte que representaba una amplia gama de
experiencia relevante, incluyendo especialistas en psiquiatra, psicologa, neurologa, y la metodologa de
desarrollo de la gua. Se realizaron bsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science y Cochrane
para artculos relevantes (1950 a agosto de 2011). De 5.145 resmenes obtenidos, 953 fueron identificados para
la revisin completa del artculo. De esos 953 artculos, 115 fueron sistemticamente revisados y calificados.
Ver e-Mtodos para la descripcin completa de los mtodos y apndices e-3 a e-6 para la estrategia de
bsqueda, esquemas para la clasificacin de la evidencia y recomendaciones, y una lista de artculos de
prevalencia.

ANLISIS DE LA EVIDENCIA Cribado y diagnstico.

Pregunta. Qu procedimientos de evaluacin clnica y las herramientas de diagnstico y diagnstico pueden
utilizarse para identificar con precisin los sntomas y hacer diagnsticos de trastornos emocionales en personas
con EM?
Anlisis. Se encontraron 4 estudios de Clase II, 4 de Clase III y 5 de Clase IV que evaluaron las
herramientas de cribado y ninguno evalu procedimientos clnicos o instrumentos de diagnstico (tablas 1 y e-
1).
Un estudio de Clase II evalu la Escala de Labilidad Emocional del Centro de Estudios Neurolgicos
(CNS-LS) como una herramienta de cribado para la PBA. El CNS-LS es un cuestionario de autoinforme de 7
tems que clasifica la frecuencia de episodios de risa patolgica (4 tems) y llanto (3 tems) en una escala de 5
puntos; las puntuaciones ms altas indican mayor frecuencia. Los investigadores reclutaron de 7 centros
comunitarios de referencia de neurologa general 90 individuos con EM con o sin PBA diagnosticados por
mdicos que realizaron entrevistas clnicas. Administraron el anlisis de caractersticas de operacin del
receptor CNS-LS para identificar un punto de corte de 17 o mayor y encontraron una sensibilidad del 94%, 83%
de especificidad, 87% de valor predictivo positivo (PPV) y un 92% de valor predictivo negativo (NPV). Sin
embargo, los diagnsticos mdicos no estaban sistemticamente vinculados a evaluaciones clnicas detalladas, y
la estrategia de reclutamiento podra tener individuos sobre muestreados con PBA ms severa.
Otro estudio de Clase II examin la capacidad del Cuestionario General de Salud (GHQ) para
detectar "trastornos emocionales" ampliamente definidos, clasificados como el estndar de referencia mediante
el Examen del Estado Actual. Los investigadores usaron una muestra de conveniencia de individuos recin
diagnosticados. La angustia emocional era frecuente (13/25 sujetos), y el GHQ tena alta sensibilidad y
especificidad (92% cada uno).
Un tercer estudio de Clase II investig el rendimiento del Inventario de Depresin de Beck (BDI)
original en relacin con la asignacin diagnstica de MDD por el Diagnostic Interview Schedule. Los
investigadores usaron una serie consecutiva de 46 individuos recin diagnosticados en una clnica de MS y
calcularon la sensibilidad, especificidad, PPV y NPV para las puntuaciones de BDI de 9 a 21. Las puntuaciones
de 0 a 9 se consideran normalmente normales, las puntuaciones de ms de 17 estn fuertemente asociadas con la
depresin trastornos y puntuaciones de 10 a 17 generalmente indican disforia, pero pueden incluir otros
trastornos depresivos diagnosticables. Un punto de corte de 13 produjo un 71% de sensibilidad, un 79% de
especificidad, un 70% de VPP y un 79% de VPN. Aunque este estudio mostr que el BDI original puede
detectar MDD en individuos con EM, un punto de corte de 13 deja casi el 30% de los casos no detectados. Los
puntos de corte lo suficientemente bajos como para preservar la sensibilidad produjeron un nmero sustancial de
valores de falsos positivos. Como la especificidad se calcul con referencia al TDM, algunos individuos con
valoraciones positivas falsas pudieron haber tenido trastornos de ajuste. Debido a que el punto de corte se
identific en la misma muestra de ensayo, estas estimaciones requieren replicacin en una muestra
independiente.
Un cuarto estudio de Clase II examin el desempeo de una herramienta de cribado de 2 preguntas
desarrollada para uso en entornos de atencin primaria en relacin con los diagnsticos asignados por la
Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV (SCID-IV). Una pregunta se haca sobre el estado de nimo
deprimido, la otra sobre inters o placer disminuido; una respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas
produjo una pantalla positiva. Los investigadores reclutaron 260 voluntarios de entre 502 personas con EM en
una base de datos de Kaiser Permanente Medical Care Group del Norte de California. Como se esperaba, debido
a que el diagnstico del DSM-IV requiere un estado de nimo deprimido o disminucin del inters o del placer,
la pantalla identific 66 de los 67 individuos (98,5%) con MDD. La especificidad fue menor (87%). Los
investigadores observaron que entre el 13% con resultados falsos positivos, ms de la mitad de hecho tenan
trastornos depresivos sub-umbral; la deteccin de estos trastornos puede tener utilidad clnica. Con una
prevalencia puntual observada del 26%, la sensibilidad y la especificidad se tradujeron en VPP de 72% y VPN
de 99%, respectivamente. El sesgo de auto-seleccin y una baja tasa de respuesta pueden haber afectado los
resultados del estudio.
Un estudio de Clase III examin la capacidad de una pantalla de 1 pregunta ("Ests deprimido?")
Para detectar MDD. Este mtodo produjo una alta tasa de falsos negativos: el 30% de los sujetos que
respondieron "no" tuvieron un estado de nimo deprimido. El estudio careca de un estndar de validacin
aceptable.
Un segundo estudio de Clase III investig los posibles efectos de confusin de los tems de sntomas
somticos en las clasificaciones de BDI. Los investigadores compararon la contribucin proporcional de cada
uno de los 21 tems en el BDI original con las puntuaciones totales en 3 grupos: individuos con EM, individuos
con diagnstico MDD diagnosticado con diagnstico y estudiantes universitarios. Las contribuciones
proporcionales de problemas de trabajo, fatiga y problemas de salud fueron mayores en los individuos con EM
que en los otros grupos.
Un tercer estudio de Clase III utiliz el anlisis de correlacin y el modelo de ecuaciones
estructurales para examinar las relaciones entre los sntomas neurovegetativos evaluados por el BDI40 original
(depresin de mltiples etapas de Chicago Inventario), fatiga e incapacidad en 76 individuos con EM. Cuatro de
los 5 sntomas neurovegetativos se correlacionaron con el estado de nimo deprimido y la fatiga (p < 0,01);
ninguno correlacionado con la discapacidad.
El ltimo estudio de Clase III determin el VPP en una serie de pacientes de la EM que fueron
evaluados por el Centro de Escala de Depresin de Estudios Epidemiolgicos (CES-D) por >16. Debido a que
todos los sujetos obtuvieron un puntaje de >16, no se pudo calcular el VAN. La PPV se calcul como la
proporcin de sujetos con una puntuacin de CES-D16 y se diagnostic un trastorno del estado de nimo en una
entrevista clnica posterior. Las estimaciones fueron consistentes con las reportadas en otra parte: 60% PPV para
sujetos con MDD y 75% para aquellos con trastorno depresivo o distmico mayor. Los diagnsticos no se
basaron en una entrevista diagnstica validada.
Conclusiones y Recomendaciones. En individuos con EM, el CNS-LS es posiblemente efectivo y
puede ser considerado para el cribado de PBA (Nivel C, 1 estudio de Clase II). El GHQ es posiblemente
efectivo y puede ser considerado para identificar individuos con alteraciones emocionales ampliamente
definidas (Nivel C, 1 estudio Clase II). El BDI40 y una pantalla de 2 preguntas son posiblemente efectivos y
pueden ser considerados para identificar individuos con MDD (Nivel C, 1 estudio de Clase II cada uno). No hay
evidencia suficiente para apoyar / refutar el uso del CES-D para detectar sntomas depresivos o una sola
pregunta para detectar MDD (nivel U, 1 estudio de Clase III cada uno); la posibilidad de que los sntomas
somticos o neurovegetativos afecten negativamente la exactitud de los resultados del BDI (nivel U, 2 estudios
de Clase III en conflicto); y el uso de instrumentos especficos o procedimientos de evaluacin clnica para
diagnosticar trastornos emocionales en personas con EM (Nivel U).
Contexto clnico. Debido a que los trastornos emocionales pueden no ser reconocidos en los mbitos
mdicos, herramientas de cribado validados podran mejorar la identificacin de las personas que podran
beneficiarse de una evaluacin y tratamiento adicionales. La verdadera tasa positiva de una herramienta de
cribado depende no slo de su sensibilidad, sino tambin de la prevalencia puntual del trastorno en la poblacin
estudiada. Desde el punto de vista clnico, los resultados positivos falsos no son una preocupacin importante
porque los individuos con las condiciones tpicamente identificadas (por ejemplo, el ajuste y los trastornos
depresivos sub-umbral) pueden beneficiarse de una evaluacin adicional. Administrativamente, sin embargo, las
herramientas de cribado con altos ndices de falsos positivos incrementan innecesariamente el uso de recursos.

Tratamientos. Pregunta. Cules son los tratamientos eficaces para los trastornos del estado de nimo en las
personas con EM?
Anlisis. Encontramos 14 estudios que evaluaron las intervenciones conductuales, psicolgicas y
farmacolgicas: 1 Clase II, 7 Clase III y 5 Clase IV (tabla e-2). Como es comn en la literatura psicolgica,
estos estudios proporcionaron estadsticas de prueba, pero no medidas de tamao de efecto. Cuando fue factible,
se calcul Cohen d, una medida del tamao del efecto donde, en general, d = 0,20 se considera un tamao de
efecto pequeo; d = 0,50, medio; y d = 0,80, grande.
 El estudio de Clase II, un ensayo controlado aleatorio, compar un programa sistemtico de 16
semanas de terapia cognitivo conductual (TTB) administrado por telfono para tratar a los individuos con EM
que tuvieran sntomas depresivos clnicamente significativos con un tratamiento validado telefnico de apoyo
centrado en la emocin (T-SEFT) para controlar los efectos inespecficos de T-CBT. Los sujetos inscritos
obtuvieron calificaciones de >14 en la Escala de Clasificacin de Depresin de Hamilton (HDRS) y puntuaron
>16 en el BDI-II. Durante el tratamiento, los sujetos en ambos brazos mostraron una mejora significativa.
Despus del tratamiento, el grupo T-CBT mostr una reduccin significativamente mayor en los diagnsticos de
MDD (SCID-IV) y sntomas depresivos (HDRS) en relacin con el grupo T-SEFT (13,3% frente a 29,0%, d =
0,42, p = 0,02). Sin embargo, a diferencia de las medidas administradas por el clnico (HDRS, SCID-IV), las
herramientas de auto informe produjeron resultados inconsistentes: mejora significativa del efecto positivo
(Escala Positiva y de Afecto Negativo) (d = 0,48, p = 0,008) para T-CBT relativa a T-SEFT, pero no hay
diferencias significativas entre T-TCC y T-SEFT en sntomas depresivos (BDI-II). Despus de un ao, las
ganancias de tratamiento se mantuvieron tanto para la T-TCC como para la T-SEFT, no hubo empeoramiento
significativo en ninguna medida, pero las diferencias entre los tratamientos ya no eran significativas.
Una evaluacin controlada aleatoria previa (Clase III) examin los efectos de la T-TCC entre los
individuos con EM con niveles basales al menos moderados de sntomas depresivos en la escala de depresin
del Perfil de los estados del estado de nimo (POMS). Los sujetos que recibieron T-CBT tuvieron una mejora
significativamente mayor en las puntuaciones de POMS que los controles de atencin habitual (d = 0,97, p =
0,01).
Otro estudio aleatorizado, controlado y no farmacolgico (Clase III) compar el "entrenamiento de
inoculacin de estrs" basado en CBT (CBT + relajacin) con 6 sesiones, con 2 horas de psicoterapia de apoyo.
El CBT ms el entrenamiento de relajacin produjo reducciones significativamente mayores en los sntomas
depresivos basales en el BDI (d = 1,43, p < 0,05) y en la ansiedad en el Inventario de Ansiedad del Estado
(STAI) (d = 0,85, p < 0,05).
Un estudio comparativo de efectividad del tratamiento (Clase III) compar 16 semanas de TCC
individual en persona, terapia de grupo centrada en la emocin de apoyo (SEGT) y sertralina para el tratamiento
de individuos diagnosticados al inicio con MDD (SCID-IV). Se obtuvieron mejoras significativas en los
sntomas depresivos en el BDI y HDRS para la TCC y la sertralina (dosis promedio de 88,75 mg / da para todos
los participantes, 139 mg / da para los que completaron el tratamiento) pero no para el SEGT. En relacin con
SEGT, ambos TCC (d = 0,58, p = 0,003) y sertralina (d = 0,46, p = 0,047) produjeron mejoras
significativamente mayores; no hubo diferencias estadsticas entre la TCC y la sertralina. Las mejoras en el
tratamiento se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento de la TCC y la sertralina. SEGT fue significativamente
menos eficaz que la CBT o sertralina postratamiento. No hubo diferencias en la eficacia entre la TCC y la
sertralina.
Un estudio controlado aleatorizado (Clase III) compar un tratamiento en grupo de 6 sesiones que
inclua relajacin e imgenes (de funcin inmune positiva y reparacin de mielina) con un control sin
tratamiento. Los sujetos inscritos mostraron niveles de ansiedad basales significativamente elevados en una
medida de resultado, el STAI, pero no en otro, el POMS. Los sujetos en el grupo de relajacin e imgenes
mostraron reducciones posteriores al tratamiento en la ansiedad en el STAI en relacin con los controles (d =
0,82, p = 0,05). Dada la falta de niveles elevados de ansiedad basal en el POMS, no est claro si estos resultados
pueden generalizarse.
Un estudio controlado, pero no aleatorizado de Clase III comparando 5 semanas de desipramina
(dosis media, 136 mg / d) ms psicoterapia con placebo ms psicoterapia produjo resultados inconsistentes:
cambio significativo en el HDRS, pero no en el BDI. Varias cuestiones limitan la interpretacin de los
hallazgos, incluida la no aleatorizacin de los sujetos y el tamao pequeo de la muestra (n = 28).
Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que compar paroxetina 20 mg / d con
placebo durante 12 semanas no encontr diferencias entre ellos en las medidas de resultado primarias de $ 50%
de disminucin de los sntomas depresivos y el nmero de sujetos puntuando # 7 en el HDRS. Debido a que el
estudio era poco potente, sus resultados son difciles de interpretar. Se clasific el estudio de Clase III porque no
se describieron las caractersticas basales de los grupos de tratamiento, las muestras eran pequeas y el 23% de
los sujetos se retiraron.
Un estudio simple, aleatorizado y de Clase III examin los efectos de la terapia de grupo basada en
la TCC (6 sesiones durante 12 semanas) en 20 individuos con EM con una puntuacin en la Escala de Ansiedad
y Depresin en el Hospital >7 o >2 en el GHQ en el inicio del tratamiento. Los sujetos tratados tuvieron menos
sntomas depresivos (p< 0,05) que un grupo de control emparejado (n = 20) asignado a una lista de espera. Los
resultados no fueron significativos cuando se corrigieron los resultados mltiples, y no hubo diferencias
significativas en la ansiedad.
Conclusin y Recomendaciones. Para las personas con EM, un programa de 16 semanas de T-TCC
individual es posiblemente efectivo y puede ser considerado en el tratamiento de los sntomas depresivos (Nivel
C, 1 estudio de Clase II, 1 estudio de Clase III37). No hay evidencia suficiente para apoyar / refutar la eficacia y
el uso de 1) sertralina, desipramina, paroxetina, TCC en persona individual, TCC en persona individual ms
entrenamiento de relajacin o terapia de grupo basada en TCC para sntomas depresivos; o 2) TCC individual en
persona ms entrenamiento de relajacin, relajacin grupal e imgenes, o terapia grupal basada en la TCC para
la ansiedad (nivel U, 1 estudio de Clase III cada uno).
Contexto clnico. Hay pruebas que apoyan la eficacia de las terapias farmacolgicas y no
farmacolgicas para el estado de nimo depresivo y la ansiedad en los individuos sin EM. A pesar de la falta de
evidencia en los individuos con EM, estas terapias se utilizan con frecuencia para tratar trastornos emocionales
en esta poblacin.
Pregunta. Cules son los tratamientos eficaces para los trastornos del afecto en personas con EM?
Anlisis. Un estudio de Clase II abord esta cuestin para la PBA en un ensayo controlado aleatorio
que compar dextrometorfano y quinidina (DM / Q) con placebo. Los investigadores midieron la presencia y
gravedad de la PBA con el CNS-LS y determinaron el cambio promedio ajustado en la puntuacin de CNS-LS
en 4 evaluaciones a lo largo de 12 semanas. Los resultados secundarios incluyeron el nmero de episodios de
rer o llorar, o ambos, entre las visitas y las proporciones de sujetos con remisin de sntomas completa y al
menos una disminucin de 3 puntos en la puntuacin media de CNS-LS. Los investigadores tambin usaron una
escala de medicin del dolor y midieron la calidad de vida y las relaciones con las escalas analgicas visuales.
Los sujetos tratados tuvieron reducciones significativamente mayores en las puntuaciones medias de CNS-LS en
las 4 evaluaciones, y un nmero significativamente mayor de sujetos tratados mostraron una disminucin de
puntuacin media de 3 puntos o ms (83,6% versus 49,3% sin tratamiento, p <0,0001, Intervalo de confianza
del 95% 21% -48%). Los sujetos tratados tambin mejoraron significativamente en todas las medidas de
resultado secundarias. El mareo fue el nico evento adverso que ocurri con ms frecuencia en el grupo tratado
(26,3%) versus placebo (9,5%), y slo un sujeto tratado lo clasific como grave. Este estudio es de Clase II
debido a las tasas de desercin (27,6% tratados, 28,4% placebo).
Conclusin y Recomendaciones. DM / Q es posiblemente efectivo y seguro y puede ser considerado
para el tratamiento de individuos con EM con PBA (Nivel C, 1 estudio de Clase II).
Contexto clnico. DM / Q es el nico frmaco aprobado por la Administracin de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento con PBA, aunque se usan otros frmacos en la prctica
clnica (por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antidepresivos tricclicos). No hay
ensayos aleatorios controlados con placebo de estos otros agentes.

RECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACIN FUTURA

A pesar de los avances en el reconocimiento de los clnicos de que los trastornos emocionales son comunes
entre los individuos con EM, estos trastornos son a menudo no detectados y tratados inadecuadamente. La
investigacin es limitada, y hay pocos estudios de Clase I para guiar las recomendaciones. A continuacin, se
presentan ejemplos de estudios que podran proporcionar evidencia para mejorar las prcticas de deteccin,
diagnstico y tratamiento.

Deteccin y diagnstico.

Comparaciones directas entre las herramientas de cribado y los instrumentos de diagnstico para
determinar cul de los mejores sntomas emocionales especficos (p. Ej., Estado de nimo deprimido,
ansiedad) y trastornos emocionales (por ejemplo, MDD, trastorno de ajuste)
Evaluaciones de mtodos para capacitar a los mdicos clnicos de EM para identificar trastornos
emocionales, educar a las personas con EM y miembros de la familia para que reconozcan los sntomas
emocionales, y alentar la discusin abierta de estos problemas
Evaluaciones exhaustivas de las iniciativas de seleccin, incluyendo factibilidad, costo, uso de los
resultados y resultados
Comparaciones de mtodos para distinguir, en un individuo, las fuentes de sntomas somticos y
neurovegetativos que podran atribuirse tanto al trastorno emocional como a la EM
Evaluaciones de los instrumentos para detectar y diagnosticar la euforia, la apata y la desregulacin
emocional
Evaluaciones de los instrumentos estndar de cribado e diagnstico para identificar y determinar la
prevalencia de otros trastornos psiquitricos entre los individuos con EM

Tratamiento.

Estudios largos, metodolgicamente rigurosos, aleatorizados, controlados con placebo para evaluar
terapias no farmacolgicas y farmacolgicas con fuertes evidencias de eficacia y uso generalizado para
el tratamiento de trastornos emocionales en individuos sin EM. Algunos ejemplos son los siguientes:
 o Ensayos de eficacia comparativa doble ciego de antidepresivos de uso frecuente, con atencin
a su impacto en los resultados de diferentes tipos de sntomas y trastornos emocionales,
trastornos de la EM (por ejemplo, fsicos, cognitivos) y simultneos
o Ensayos de eficacia comparativa dirigidos para los tipos de intervenciones no farmacolgicas
de uso frecuente (por ejemplo, TCC, psicoterapia) y diferentes enfoques (por ejemplo,
individual frente a grupo, telfono vs persona)
o Exmenes sistemticos de combinaciones de terapias farmacolgicas y no farmacolgicas (y
combinaciones dentro de modalidades34)
Replicacin de los hallazgos de seguridad y eficacia de DM / Q para la PBA en individuos con EM y
comparaciones cabeza a cabeza con otras terapias utilizadas actualmente
Evaluaciones de las opciones de tratamiento para la euforia, la apata y la desregulacin emocional
Evaluaciones de los servicios de atencin de salud para las personas con EM diseadas para optimizar
la identificacin y el tratamiento de los trastornos mentales
Evaluaciones de las tecnologas de telemedicina entre las personas con EM que estn internadas, tienen
dificultades para viajar o viven en comunidades remotas

Comentarios adicionales.

Las 6 preguntas clnicas para las cuales no se hicieron recomendaciones merecen un estudio ms
detallado:
o Cules son los tratamientos eficaces para los trastornos psicticos en personas con EM?
o Qu procedimientos de evaluacin clnica y los instrumentos de deteccin y diagnstico se
pueden utilizar para distinguir con exactitud entre la fatiga de la EM y la depresin en
individuos con EM?
o Cules son los efectos de los agentes modificadores de la enfermedad sobre el estado de
nimo y el afecto en las personas con EM?
o Cules son los efectos de los corticosteroides sobre el estado de nimo y el afecto en los
individuos con EM?
o Cules son los efectos de los tratamientos sintomticos sobre el estado de nimo y el afecto
en las personas con EM?
o Cules son los factores de riesgo para el pensamiento suicida y el comportamiento entre las
personas con EM?

Hemos incluido estas preguntas desde el principio porque son clnicamente relevantes: las personas
con EM pueden tener trastornos psicticos y requieren tratamiento. Los mdicos pueden tener dificultades para
determinar si la fatiga, por ejemplo, se debe a la EM o al estado de nimo deprimido y, por lo tanto, seleccionar
el tratamiento apropiado. Las personas con EM pueden experimentar sntomas emocionales mientras toman
terapias modificadoras de la enfermedad, corticosteroides y agentes sintomticos, y pueden llegar a ser suicidas.
Se revisaron los estudios sobre estas cuestiones, pero ninguno cumpli los criterios para apoyar las
recomendaciones. Los neurlogos, las personas con EM y las familias acogeran bien las investigaciones bien
diseadas de los efectos de los interferones sobre el estado de nimo. Tambin se beneficiaran de saber si las
caractersticas particulares de las personas con EM podran predecir el suicidio.

Los trastornos cognitivos y emocionales co-ocurren, y puede ser difcil determinar la fuente de falta de
atencin, distraccin, retraso en el procesamiento del pensamiento y dificultad para concentrarse. Se
necesitan ms investigaciones sobre el cribado, el diagnstico y la distincin de estos trastornos y sobre
tratamientos eficaces cuando co-ocurren.
Revisamos slo estudios de adultos con EM. La investigacin futura debe tratar los trastornos
emocionales en nios y adolescentes con EM, incluyendo comparaciones con adultos con EM y nios y
adolescentes sin EM.
 Tiempo
para
completar Recomendaciones
Tipo de Modo de / no. de de la gua
Nombre medida administracin artculos aplicable
til para detectar
Inventario de sntomas
Depresin de depresivos (Nivel
Beck (BDI) Cribado Autoinforme 21 items C)
Inventario de
Depresin de
Beck-II (BDI-II) Cribado Autoinforme 21 items NA
Centro de
Estudios
Epidemiolgicos
Escala de
Evalucacin de
la Depresin
(CES-D) Cribado Autoinforme 20 items NA
Inventario de
Depresin
Multiescala de
Chicago Administrado
(CMDI) Diagnstico por un mdico 50 items NA
Centro para el
Estudio
Neurolgico
Prueba de
Escala
Emocional de
Labilidad Auto-
reporte 7 items
til para
seleccionar PBA til para buscar
(CNS-LS) Cribado Autoinforme 7 items PBA (Nivel C)
Entrevista
Diagnstica
Internacional
Compuesta Administrado
(CIDI) Diagnstico laico 2h NA
til para detectar
Cuestionario sntomas
General de depresivos (Nivel
Salud (GHQ) Cribado Autoinforme 28 items C)
Escala de
Depresin de
Hamilton Administrado 1721
(HDRS) Cribado por un mdico items NA
Escala de
Hamilton para la
ansiedad (HAM- Administrado
A) Cribado por un mdico 14 items NA
Lista de
comprobacin
de sntomas de
Hopkins (HCL-
20) Cribado Autoinforme 20 items NA
Escala
Hospitalaria de
Ansiedad y Cribado Autoinforme 14 items NA
Depresin
(HADS)
Escala de
Impacto de
Esclerosis
Mltiple (MSIS-
29) Cribado Autoinforme 29 items NA
Esclerosis
Mltiple
Calidad de Vida
Inventario
(MSQLI) Cribado Autoinforme 10 scales NA
Instituto
Nacional de
Salud Mental
(NIMH)
Diagnstico
Diagnstico
Laico-
administrado 1-
3 h NA
Programa de
Entrevistas Administrado
(DIS) Diagnstico laico 13 h NA
Cuestionario de
salud del
paciente (PHQ-
9) Cribado Autoinforme 9 items NA
Escala de Afecto
Positivo y
Negativo
(PANAS) Cribado Autoinforme 20 items NA
Examen de
estado actual Administrado
(PSE) Diagnstico por un mdico 12 h NA
Perfil de los
estados de
nimo (POMS) Cribado Autoinforme 65 items NA
Satisfaccin con
la escala de vida
(SWLS) Cribado Autoinforme 5 items NA
Programa de
trastornos
afectivos y
esquizofrenia
Diagnstico
clnico
administrado 1- Administrado
2 h NA (SADS) Diagnstico por un mdico 12 h NA
Inventario de
ansiedad de
estado-trama
(STAI) Cribado Autoinforme 40 items NA
Entrevista
clnica
estructurada
para DSM-IV Administrado
(SCID-IV) Diagnstico por un mdico 12 h NA
Pantalla de 1
pregunta Cribado Autoinforme 1 item NA
 til para detectar
sntomas
Pantalla de 2 depresivos (Nivel
preguntas Cribado Autoinforme 2 items C)