Primera Entrevista en Psicooncologa

Fecha de evaluacin: __________

Nombre y Apellidos: ____________________________________________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento:____________________________________________________________________

Lugar de residencia:___________________________________________________________________________

Edad: _________ Sexo: F M

Estado Civil:
Soltero Casado Conviviente Separado Divorciado Viudo

Hijos:
NO SI CUANTOS EDADES:

Grado de instruccin;____________________________________________________________________________

Ocupacin actual: _____________________________________________________________________________

Diagnstico mdico: ___________________________________________________________________________

Fecha de dx: _________________________________________________________________________________

Mdico tratante: _____________________________________________________________________________

Alguna vez ha ido al psiclogo o al psiquiatra. Ha tomado algn medicamento psicotrpico (para dormir, estar mas
tranquilo)____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

OBSERVACIN
Apariencia fsica

Orientacin

Lenguaje

Curso de pensamiento

Respuestas motoras

Sntomas emocionales

Actitud frente a la entrevista

INFORMACIN Y COMPRENSIN DE ENFERMEDAD:

1. MOTIVO DE CONSULTA
Cuntame que te trae por ac?, en que te puedo ayudar?, cuntame por que crees que el doctor te ha
sugerido que vengas a verme?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Qu es lo que mas te preocupa en este momento?

Salud Sociofamliar Emocional

Tratamiento Hijos Ansiedad
Dolor Pareja Depresin
Ciruga Sexualidad Culpa
Muerte Econmico Ira
Trabajo

3. Cuntame que sabes sobre lo que te est pasando?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

4. Quien te dio esta informacin?

___________________________________________________________________________________________

5. Hay algo ms que quisiera saber sobre tu enfermedad?

__________________________________________________________________________________________

6. A la fecha has llevado algn tratamiento? cules?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
7. Alguien ms sabe lo que te est pasando?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8. Quines te estn acompaando? Con quienes ms podras contar?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
9. Impacto familiar.
Como crees que lo estn manejando?
Pareja
Hijos
Padres
Amigos
Hermanos
Trabajo

10. Cuntame si alguna vez has tenido alguna experiencia difcil de manejar
Que hiciste?, como hiciste para sentirte mejor?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

______________________
PSICLOGO