SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

MENGINGAT :1. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
2. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(HospitalByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Pertama : Kewenangan Klinis tersebut.

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

Kedua : sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
Ketiga : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : ...

Direktur RSBT Karimun

Dr. Firmansyah, MARS