Lembar Kuesioner

Kepada Yth : Pasien/ Keluarga Pasien

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di RS Melat

Memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien, kami senantasa mengadakan evaluasi secara
periodik terhadap pelayanan yang kami berikan.
Untuk tercapainya tujuan di atas kami mohon Bapak/Ibu/Sdr/Sdri dapat meluangakan waktu
sejenak guna mengisi kuesioner, memberi masukan untuk upaya-upaya perbaikan yang akan
kami lakukan.

Terima Kasih atas perhatan dan bantuan Bapak /Ibu/ Sdr./sdri.

1. Kode Responden :
(diisi oleh petugas berdasarkan nomor pengambilan koesioner)

2. Tanggal lahir : Umur:..tahun

3. Status Perkawinan :

a. Belum Kawin
b. Kawin
c. Janda
d. Duda

4. Pendidikan Responden :

a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP atau sederajat
d. SMA atau sederajat
e. Academy atau sederajat
f. Universitas

5. Pekerjaan responden :

a. Tidak bekerja
b. Buruh harian
c. Pegawai swasta
d. Pegawai Negeri Sipil
e. TNI/ Polisi
f. Pedagang/ Wiraswasta
g. Lain-lain :(sebutkan)

6. Penghasilan perbulan :

a. < Rp. 3.000.000,-

b. Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,-
c. Rp. 4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
d. Rp. 5.000.000,- s/d Rp. 6.000.000,-
e. > Rp. 6.000.000,-

7. Tempat tnggal pasien :

a. Wilayah Kota Tangerang, Kecamatan ..

b. Wilayah Kabupaten Tangerang, Kecamatan ..
c. Wilayah Tangerang Selatan, Kecamatan ..

1
 8. Alasan berobat ke Instalasi Gawat Darurat(alasan pasien/keluarganya untuk mendapatkan
pelayanan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Melat ) :

a. Dekat rumah
b. Anjuran teman/saudara
c. Pengalaman Pasien
d. Jaminan perusahaan langganan
e. Peserta Asuransi tertentu
f. Lain-lain : Rujukan Klinik/Puskesmas BPJS

9. Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruangan

Sejauh mana pentingnya kebersihan, kerapian dan kenyaman ruangan di Instalasi Gawat
Darurat menurut Anda ?
a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng
Menurut Anda bagaimana kebersihan, kerapian dan kenyaman ruangan yang ada di
Instalasi Gawat Darurat RS Melati ?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

10. Penampilan dokter rapi dan bersih

Sejauh mana pentingnya kerapian dan kebersihan penampilan dokter di Instalasi Gawat
Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana dokter di Instalasi Gawat Darurat RS Melati menjaga kerapian
dan kebersihan penampilannya ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Kurang baik
e. Sangat tdak baik

11.Penampilan perawat rapi dan bersih

Sejauh mana pentingnya kerapian dan kebersihanpenampilanperawat di Instalasi Gawat
Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana perawat di Instalasi Gawat Darurat RS Melati menjaga kerapian
dan kebersihan penampilannya ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

2
 12. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat-alat yang dipakai
Sejauh mana pentingnya kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat- alat di suatu Instalasi
Gawat Darurat?

a. Sargat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat- alat yang ada di
Instalasi Gawat Darurat RS Melati ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

13.Tarif pemeriksaan terjangkau

Sejauh mana pentingnya tarif pemeriksaan yang terjangkau bagi Anda ?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak Pentng

Menurut Anda bagaimana penerapan tarif pemeriksaan yang terjangkau di Instalasi Gawat
Darurat RS Melati ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

14. Dokter dan perawat senantiasa ada pada saat dibutuhkan

Sejauh mana pentingnya dokter dan perawat yang senantiasa ada pada saat dibutuhkan di
Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana upaya yang dilakukan oleh dokter dan perawat Instalasi Gawat
Darurat RS Melati untuk selalu ada pada saat Anda butuhkan ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

15. Sikap dokter dan perawat yang simpatik

Sejauh mana pentingnya sikap simpatik dokter dan perawat di Poli Kandungan?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
3
 d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana dokter dan perawat di Instalasi Gawat Darurat RS Melat
menerapkan sikap simpatik dalam memberikan pelayanan?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

16. Pelayanan yang sama untuk setiap pasien.

Sejauh mana pentingnya pelayanan yang soma (tanpa membedakan status sosial,
suku, bangsa, agama, dsb; di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana petugas di Instalasi Gawat Darurat RS Melati menerapkan

pelayanan yang tidak membedakan pada setiap pasien ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

17. Pelavanan dilakukan nyaris tanpa kesalahan

Sejauh mana pentingnya pelayanan yang nyaris tanpa kesalahan di Instalasi Gawat
Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana petugas di Instalasi Gawat Darurat RS Melati menerapkan

pelayanan yang nyaris tanpa kesalahan ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

18. Prosedur penerimaan pasien yang cepat, tepat dan tidak berbelit-belit
Sejauh mana pentingnya prosedur penerimaan pasien yang cepat, tepat dan tidak
berbelit- belit di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana penerapan prosedur penerimaan pasien di Instalasi Gawat

Darurat yang tidak berbelit- belit ?

4
 a. Sangat balk
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

19.Pemeriksaan dan pengobatan cepat serta tepat

Sejauh mana pentingnya pemeriksaan dan pengobatan yang cepat dan tepat di Instalasi
Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana penerapan pemeriksaan dan ,pengobatan yang cepat

dan tepat di Instalasi Gawat Darurat RS Melati ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

20. Dokter/ Perawat cepat tanggap terhadap keluhan pasien

Sejauh mana pentingnya sifat cepat tanggap dokter perawat terhadap keluhan pasien di
suatu di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana dokter perowat di Instalasi Gawat Darurat RS Melati

menerapkan pelayanan yang cepat dan tanggap terhadap keluhan yang disampaikan
pasien ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

21. Sikap dokter sopan dan ramah

Sejauh mana pentingnya sikap dokter.yang sopan dan ramah di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana dokter diInstalasi Gawat DaruratRS Melati menerapkan sikap
ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

5
22. Sikap perawat sopan dan ramah
Sejauh mana pentingnya sikap perawat yang ramah dan sopan di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana perawat di Instalasi Gawat Darurat RS Melati menerapkan sikap
ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

23. Dokter terampil dan kemampuannya dapat dipercaya

Sejauh mana pentingnya kepercayaan pasien terhadap keterampilan dan kemampuan
dokter di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng,
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana keterampilan dan kemampuan dokter di Instalasi Gawat

Darurat RS Melati ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
5. Sangat tdak baik

24. Informasi yang diberikan dokter/perawat jelas dan mudah dimengerti

Sejauh mana pentingnya informasi yang jelas dan mudah dimengerti dari dokter dan
perawat di Instalasi Gawat Darurat?

a . Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagimana usaha dokter perawat di Instalasi Gawat Darurat RS Melati
dalam memberikan informasi yang jelas kepada pasien?

1. Sangat baik
2. Baik
3. Biasa saja
4. Tidak baik
5. Sangat tdak baik

25. Dokter dan Perawat memperhatikan setiap keluhan pasien dan berusaha untuk
menanganinya
Sejauh mana pentingnya perhatian dokter dan perawat atas setiap keluhan pasien
dan berusaha untuk mengatasinya di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng

6
 c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana dokter dan perawat di Instalasi Gawat Darurat RS Melati
menerapkan sikap yang penuh perhatian dalam menanganinya setiap keluhan yang
Anda sampaikan?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

26. Pelayanan yang tulus didasarkan pada hati nurani dan bersifat pribadi (orang perorang ).
Sejauh mana pentingnya pelayanan yang tulus yang didasarkan pada hat nurani
dan bersifat pribadi ( orang per orang) di Instalasi Gawat Darurat?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana pelayanan tulus dan sifatnya pribadi (orang per orang)
yang diberikan di Instalasi Gawat Darurat RS Melati diterapkan ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

27. Dokter/ Perawat sabar dan telaten dalam memberikan pertolongan

Sejauh mana pentingnya kesabaran dan ketelatenan dokterl perawat dalam memberikan
pertolongan?

a. Sangat Pentng
b. Pentng
c. Biasa saja
d. Kurang Pentng
e. Sangat tdak pentng

Menurut Anda bagaimana dokter perawat di Instalasi Gawat DaruratRS Melati

menerapkan sikap sabar dan telaten dalam memberikan pertolongan ?

a. Sangat baik
b. Baik
c. Biasa saja
d. Tidak baik
e. Sangat tdak baik

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17