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ACTUALIZACIN

Trastornos del humor:

trastornos depresivos
X. Gonzlez Martnez, M. Martn Cabeza, M. Snchez Pascual e I. Mirapeix Bedia
Departamento de Psiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Depresin Las alteraciones en el estado de nimo forman parte de la experiencia afectiva humana. La tristeza
- Trastornos afectivos puede estar presente en la mayor parte de las enfermedades mdicas o determinados momentos
- Diagnstico vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo. Sin embargo, la depresin clnica es una de
las enfermedades psiquitricas ms prevalentes, sin distinguir entre edad, raza o clase social. La
- Tratamiento
depresin mayor es la undcima causa mundial de discapacidad, sin olvidar la sobrecarga que su-
pone para los cuidadores de las personas afectadas. Entre el 5 y el 10% de la poblacin espaola
va a sufrir depresin, y un 15% de esos casos acabarn en suicidio. A lo largo de esta actualiza-
cin se revisarn factores etiopatognicos, manifestaciones clnicas y subtipos, las principales al-
ternativas a descartar en su diagnstico diferencial, pronstico, complicaciones y comorbilidad. La
actualizacin finaliza con una amplia perspectiva de los distintos tratamientos, segn el subtipo del
cuadro depresivo y la respuesta al tratamiento inicial.

Keywords: Abstract
- Depression
Mood disorders: depressive disorders
- Affective disorders
Mood disorders are part of the human affective experience. Sadness can be present in most
- Diagnosis
medical illnesses and certain moments in life, without it constituting a depressive disorder.
- Treatment However, clinical depression is one of the most prevalent psychiatric diseases and does not
differentiate by age, race and social class. Major depression is the eleventh leading cause of
disability worldwide and represents a significant burden for the caregivers of those with the
disease. Between 5% and 10% of the Spanish population will experience depression, and 15% of
these cases end in suicide. This update will review the etiopathogenic factors, clinical
manifestations and subtypes, the main alternatives to rule out in its differential diagnosis, the
prognosis, complications and comorbidity. The update will end with an extensive perspective on
the various treatments, according to the subtype of the depression and the response to initial
treatment.

Concepto mento especfico no es suficiente para diagnosticar un tras-

Las alteraciones en el estado de nimo son comunes en los
seres humanos. Es normal sentirse triste, eufrico o irritable
de vez en cuando. A veces, estos sentimientos aparecen como
respuesta a sucesos que ocurren en nuestra vida cotidiana.
Sin embargo, sentirse de una determinada manera en un mo-
torno del humor. Cul es la diferencia entre los sentimien-
tos normales y un trastorno del estado de nimo? Slo
cuando estas reacciones tienen una intensidad o duracin
excesiva e interfieren en las actividades laborales, escolares,
sociales o domsticas puede considerarse la existencia de un
trastorno del humor.

5064 Medicine. 2015;11(85):5064-74

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El estado de nimo deprimido, sentirse triste, est pre-
sente en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos, as
como en otras condiciones mdicas o determinados momen-
tos vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo,
sino que se considera una respuesta psicolgica normal a
determinados sucesos1. Por este motivo, resulta de gran im-
portancia distinguir la depresin como sntoma de la depre-
sin como sndrome. El sndrome depresivo, adems de la
tristeza, implica un conjunto de sntomas relacionados como
insomnio, prdida de peso, apata, desesperanza, alteraciones
en ritmos biolgicos, etc. que alteran de manera significativa
alguna rea de la vida de las personas que lo padecen, provo-
cando cambios tanto en el estado de nimo como en el pen-
samiento y la conducta.
La depresin es una de las enfermedades psiquitricas ms
prevalentes, considerndose un gran problema de salud pbli-
ca asociado con el aumento de la incapacidad funcional y la
mortalidad. Afecta a personas de todas las edades, clases socia-
les, razas y grupos tnicos. Aunque las cifras de prevalencia
varan dependiendo de los estudios, en funcin del tipo de
trastorno depresivo que consideren, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estima que en el mundo ms de 350 millo-
nes de personas padecen depresin. En general, se suelen re-
coger cifras de prevalencia entre un 9 y un 20% de la pobla-
cin mundial2. En Espaa1, la depresin es el trastorno mental
ms frecuente, con una prevalencia de entre el 5 y el 10% de
la poblacin, aunque muchos expertos estiman que podra ser
mayor, afirmando que una gran proporcin de casos no estn
diagnosticados. La mayor parte de los estudios coinciden en
que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hom-
bre, aunque algunos trabajos cuestionan estas cifras asimtri-
cas afirmando que esta diferencia se debe a que la depresin en
el hombre es mucho menos admitida, y que su presentacin
clnica es diferente. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es
ms frecuente entre los 25 y 44 aos.
Los trastornos depresivos2,3 se asocian a un importante
sufrimiento en la persona que los padece, que puede llevar al
suicidio en el 15% de los casos. De acuerdo con la OMS, la
depresin mayor es la undcima causa mundial de discapaci-
dad, y supone un elevado coste relacionado, por ejemplo, con
prdidas en la productividad y percepcin de pensiones por
discapacidad. Las consecuencias econmicas anuales fueron
estimadas en 118 billones de euros en Europa en el ao
20044. Asimismo, no hay que olvidar la sobrecarga que supo-
ne para los cuidadores y familiares de las personas afectadas.
Etiopatogenia
En el momento actual, se considera que la etiopatogenia de
los trastornos depresivos es de origen multifactorial. Se trata
de una enfermedad compleja en la que se ven implicados mo-
duladores internos, factores genticos, factores ambientales y
aspectos psicolgicos. El peso y la relevancia de cada uno
difieren probamente segn el tipo de depresin5.
Desde el modelo biopsicosocial, se postula que la depre-
sin aparece como una respuesta a una interaccin entre
unos sucesos vitales concretos con los recursos personales y
sociales de la persona. Desde este modelo se evalan los fac-
TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS
tores implicados en la predisposicin (factores emocionales,
genticos y biolgicos), en la precipitacin (acontecimientos
estresantes) y el mantenimiento del cuadro depresivo.
Factores biolgicos
Los estudios realizados de familiares, gemelos y de adopcin,
han demostrado el factor hereditario de todos los trastornos
del humor. Los familiares de primer grado presentan tres
veces ms probabilidades de padecer un cuadro depresivo
que la poblacin general6.
En los cuadros depresivos existe una desregulacin de
monoaminas5,7 como la serotonina, noradrenalina (NA), ace-
tilcolina y endorfinas. Otros estudios apoyan la idea de que,
adems de la desregulacin de catecolaminas, existe una hi-
persensibilidad de los receptores postsinpticos ante niveles
bajos de serotonina o noradrenalina. Los neurotransmisores
que ms se han relacionado con la depresin son noradrena-
lina y serotonina. Diversos estudios han comprobado que
existe una disminucin de niveles del metabolito de la NA,
3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes
depresivos, adems de una disminucin de los puntos de re-
ceptacin de la serotonina. Se han observado, adems, nive-
les bajos de 5 hidroxindolactico en pacientes con dicha sin-
tomatologa. Tambin se ha visto que la deplecin de
dopamina aumenta el riesgo de depresin.
En la aparicin de la depresin estn tambin implicados
factores endocrinos como la alteracin de la hipersecrecin
de cortisol, la disminucin de la hormona tiroidea nocturna,
alteracin de la secrecin de la hormona del crecimiento (ha-
llndose disminuida), hiperplasia hipofisaria y suprarrenal,
as como alteraciones en el eje hipotlamo-hipofisario-tiroi-
deo.
Se describen varias causas mdicas que condicionaran la
sintomatologa depresiva y que se comentarn en el apartado
del diagnstico diferencial.
Factores psicolgicos
Mltiples orientaciones psicolgicas han identificado mode-
los y factores que explican la aparicin y mantenimiento de
un cuadro depresivo. La consideracin del entorno psicoso-
cial y de los eventos que tuvieron lugar durante la infancia
del paciente resultan fundamentales en la evaluacin de un
paciente depresivo5. Desde el modelo cognitivo de Beck, la
depresin se caracteriza por un procesamiento negativamen-
te distorsionado de la realidad. En estos pacientes est pre-
sente una visin negativa del yo, del mundo y del futuro,
denominada trada cognitiva. Todo esto sera responsable del
mantenimiento y la exacerbacin de la sintomatologa depre-
siva.
Los rasgos neurticos de la personalidad se asocian con
una mayor incidencia de casos y recadas de depresin mayor
y, probablemente, aumentan la posibilidad de desarrollar de-
presin ante los acontecimientos adversos de la vida8.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)
Factores ambientales
Los principales factores estresantes y psicosociales que in-
crementan el riesgo y pueden precipitar la depresin son9:
1. Abuso (fsico/psquico/sexual/abandono) en la infan-
cia. En prepberes el ambiente es ms importante que la ge-
ntica.
2. Dolor crnico o enfermedad mdica.
3. Estresantes psicosociales (viudedad, divorcio, soledad,
duelo, acontecimientos vitales negativos, escasez de recursos
socioeconmicos, situacin laboral).
4. Los frmacos o sustancias de abuso tambin incremen-
tan el riesgo de depresin: reserpina, betabloqueantes, corti-
costeroides, cocana, anfetaminas, sedantes y alcohol.
Diagnstico
Las principales clasificaciones actuales de enfermedades psi-
quitricas (la Clasificacin Internacional de Enfermedades
de la Organizacin Mundial de la Salud [CIE-10] y el Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American
Psychiatric Association [DSM-V]) clasifican los trastornos afec-
tivos segn forma (unipolares, bipolares), intensidad y nme-
ro de episodios.
La nueva propuesta del DSM-V divide la anterior clasi-
ficacin de trastornos del estado de nimo en trastornos de-
presivos y trastornos bipolares.
En el DSM-V, los trastornos depresivos se consideran2:
1. Trastornos de desregulacin destructiva del estado de
nimo (diagnstico entre los 6 y los 18 aos).
2. Trastornos de depresin mayor: episodio nico, episo-
dio recurrente, trastorno depresivo persistente (distimia),
trastorno disfrico premenstrual, trastorno depresivo induci-
do por sustancias/medicamentos, trastorno depresivo debido
a afeccin mdica, otro trastorno depresivo especificado y
trastorno depresivo no especificado.
Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de crite-
rios y sntomas a evaluar, estos requisitos diagnsticos deben
emplearse para orientar la entrevista y el juicio clnico. La
entrevista clnica es el procedimiento esencial en el diagns-
tico de la depresin. La evaluacin de la depresin debe rea-
lizarse con un enfoque amplio y no debera basarse nica-
mente en el recuento de sntomas. En este sentido, se ha
descrito que ceirse estrictamente a los criterios diagnsticos
puede condicionar un sobrediagnstico (10-15% de falsos
positivos)10.
Por otro lado, en los trastornos depresivos se utilizan es-
calas y entrevistas con diferente grado de estructuracin
como instrumentos de cribado, de medida de la gravedad de
la depresin y de su respuesta al tratamiento. Se recomienda
que los clnicos estn alerta ante la posibilidad de depresin,
especialmente en pacientes con factores de riesgo, y que ade-
ms presenten sntomas como insomnio, bajo estado de ni-
mo, anhedonia e ideacin suicida.
Los criterios del trastorno afectivo mayor segn el
DSM-V2 son los siguientes:
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A. Presencia de al menos 5 de los siguientes sntomas
durante 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa, siendo al menos uno de los sntomas estado
de nimo depresivo o prdida de inters o placer.
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da.
2. Marcada disminucin del inters o placer en casi todas
las actividades.
3. Prdida o ganancia de peso significativa sin hacer die-
ta, o prdida o aumento de apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotriz casi cada da.
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa, excesivos o ina-
propiados.
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concen-
trarse o indecisin, casi a diario.
9. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse.
10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suici-
da o tentativa de suicidio.
B. Los sntomas provocan malestar clnicamente signifi-
cativo o deterioro en las reas sociales, laborales u otras es-
pecficas del sujeto.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
de una sustancia o una enfermedad mdica.
D. La aparicin del episodio depresivo mayor no se ex-
plica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro de
espectro esquizofrnico y otros trastornos psicticos.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
Especificaciones del episodio depresivo mayor
actual
Segn gravedad, presencia de sntomas psicticos y grado de
remisin:
1. Leve: pocos o ningn sntoma adems de los necesa-
rios para hacer el diagnstico, ligera incapacidad laboral o en
las actividades sociales habituales y en las relaciones inter-
personales.
2. Moderado: sntomas de incapacidad funcional entre
leves y moderados.
3. Grave sin sntomas psicticos: mayor nmero de sn-
tomas e importante repercusin en la realizacin de sus acti-
vidades habituales.
4. Grave con sntomas psicticos: ideas delirante o aluci-
naciones: a) congruentes con el estado de nimo: temas de
inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, etc.; b) incongruen-
tes con el estado de nimo: su contenido no incluye los temas
depresivos; c) en remisin parcial: hay algunos sntomas de-
presivos pero ya no cumplen los criterios, o hay un periodo
sin sntomas depresivos que es inferior a 2 meses y d) en re-
misin total: ms de 2 meses sin sntomas depresivos.
El trastorno depresivo recurrente se da cuando el pa-
ciente tiene dos o ms episodios depresivos mayores, sepa-
rados entre ellos por 2 meses en donde el paciente no cum-
ple criterios de depresin mayor. Lo ms frecuente es que
la depresin venga acompaada de melancola, anhedonia
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grave, despertar matutino, prdida de peso y sentimientos
de culpa.
El trastorno depresivo breve recidivante se caracteriza
por mltiples episodios breves (menores de 2 semanas) de
sntomas depresivos.
El trastorno depresivo persistente (distimia) se diagnostica
en pacientes que presentan un nimo depresivo que dura la
mayor parte del da durante al menos dos aos, y que se acom-
paa con al menos dos de los siguientes sntomas: aumento o
descenso del apetito, insomnio o hipersomnia, anergia, baja
autoestima, dificultades de concentracin y desesperanza. Los
criterios diagnsticos del DSM-V son muy similares a los de
su predecesor, el DSM-IVTR, pero con la gran diferencia de
que se aglutinan en l tanto la depresin unipolar crnica (des-
crita en el DSM-IV-TR como un tipo de depresin mayor
unipolar) como el trastorno distmico. Se considera que ambos
cuadros tienen escasas diferencias epidemiolgicas, clnicas, de
respuesta al tratamiento y de historia familiar. La mayora de
los estudios hasta la actualidad se han realizado con los crite-
rios diagnsticos del DSM-IV-TR.
El trastorno disfrico premenstrual es la exacerbacin
patolgica de los cambios somticos, emocionales y compor-
tamentales que ocurren durante la fase lutenica del ciclo
femenino normal. Estas alteraciones producen incapacidad
fsica y psquica y problemas de relacin familiar, laboral y
social. Esta ltima condicin es imprescindible para conside-
rarla una enfermedad. Aparecera aproximadamente una se-
mana antes de la menstruacin y desaparecera al finalizar la
misma o bien unos das despus.
Manifestaciones clnicas
La depresin se manifiesta en un espectro de sntomas y de
severidad y sus manifestaciones clnicas son heterogneas. Al
igual que ocurre con otros sndromes mdicos, como el sn-
drome febril o la insuficiencia respiratoria, puede englobar
diferentes formas clnicas o subtipos depresivos concretos.
Esta heterogeneidad clnica y tambin etiopatognica supo-
ne un cuestionamiento al propio diagnstico, dado que mu-
chos autores plantean la existencia de diferentes enfermeda-
des englobadas bajo el mismo diagnstico11.
La deteccin de los signos y sntomas de la depresin ha
de realizarse en el marco de una exploracin general del es-
tado mental del paciente. Habr que centrar la exploracin
en las funciones cognoscitivas, el humor, la afectividad y los
sentimientos, el pensamiento, la sensoropercepcin, la con-
ducta y los sntomas somticos.
Aunque la tristeza patolgica supone el sntoma nuclear
del trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo per-
sistente, existen otros sntomas significativos a tener en
cuenta que quedan registrados en la tabla 112,13.
Subtipos clnicos
Depresin ansiosa
Se llama as a la depresin mayor unipolar con gran compo-
nente ansioso. Alrededor del 60% de los pacientes deprimi-
TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS
dos presentan sntomas ansiosos graves, y el 20-30% de las
depresiones cumpliran criterios de trastorno de angustia14.
Los sntomas5,14 suelen ser rumiaciones, preocupaciones ex-
cesivas, ansiedad generalizada y ataques de pnico. Adems,
la agitacin psicomotriz se puede considerar un equivalente
ansioso. Suelen ser cuadros que responden peor al trata-
miento agudo con antidepresivos y que requieren la asocia-
cin de benzodiacepinas durante ms tiempo.
Depresin atpica
De acuerdo con el DSM-V, el sntoma nuclear es el humor
depresivo con reactividad emocional (a estmulos positivos)
conservada2,5. Los sntomas caractersticos son la letargia, la
hipersomnia y la hiperfagia. Tambin se describen el insom-
nio de conciliacin y el empeoramiento vespertino. Se asocia
a un patrn interpersonal de vulnerabilidad al rechazo y a
historia de trauma. Son ms frecuentes en mujeres, en la apa-
ricin precoz y en pacientes con historia familiar de depre-
sin. Tambin son ms frecuentes la comorbilidad (obesidad,
trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de
personalidad), las tentativas suicidas, la mayor repercusin
funcional y mayores sntomas depresivos asociados15.
Depresin melanclica
Hasta hace tres dcadas, la melancola era conocida en Euro-
pa con el trmino de depresin endgena, que indicaba su
origen en causas internas y genticas. Aparece hasta en un
25-30% de los pacientes deprimidos y es ms frecuente en
los cuadros graves e incluso psicticos. De las revisiones de
Parker y sus colaboradores y de Rush y Weissanberger es
posible concluir que los aspectos definitorios de la melanco-
la son: inhibicin motora y agitacin, insomnio tardo (des-
pertar precoz), prdida de apetito y peso, cualidad distinta
del humor (con una tristeza vital para la que no existen mo-
tivos, la experiencia subjetiva es de vaco, imposibilidad de
tomar parte activa en el mundo de las emociones), variacin
de la sintomatologa diurna (empeoramiento matutino), cul-
pa y delirios. Adems, se caracterizara por su naturaleza
constitucional-hereditaria, la historia familiar de trastorno
afectivo, una personalidad premrbida adaptada, la existencia
de una ruptura biogrfica, la tendencia a las recurrencias, la
presencia de anomalas biolgicas y la respuesta a antidepre-
sivos (tricclicos ms que inhibidores selectivos de recapta-
cin de serotonina ISRS) y terapia electroconvuslsiva
(TEC) y virtualmente nula respuesta a placebo.
Depresin psictica
La alteracin del contenido del pensamiento, acompaada o
no de alteraciones de la sensopercepcin, es la que delimita
con mayor frecuencia la depresin psictica. Los sntomas
habitualmente son congruentes con el estado de nimo y gi-
ran en torno a la culpa, la ruina y la desesperanza. Puede
aparecer tanto en la depresin mayor unipolar como en el
trastorno depresivo persistente.
Depresin estacional
Descrito como un trastorno afectivo estacional2 en el DSM-V.
Se trata de episodios depresivos recurrentes que se inician en
una estacin particular (otoo-invierno) y remiten durante
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

TABLA 1
Manifestaciones clnicas

Dimensiones del estado de nimo depresivo Nivel bajo-moderado
Estado de nimo general Triste, melanclico
Prdida de inters Rechaza intereses habituales
Rechazo social Descuida quedar con amigos y
actividades sociales
Desesperanza Se pregunta si es posible una mejora
Problemas de sueo Dificultades para conciliar el sueo,
para descansar. Se levanta por las
noches
Lentitud Pensamiento, discurso y actividad
lentificados
Falta de energa
Cambios en el apetito Poco o excesivo apetito
Sntomas fsicos Indigestin, gases, pesadez...
Fatigabilidad
Plano sexual Prdida de inters por el sexo
Cambios en el estado de nimo Mismo estado de nimo durante el da
pero cambiante entre das
Nivel severo
Llanto frecuente
Anhedonia
Realiza pocas actividades Productividad
reducida
Evita activamente contacto social
Se muestra bastante pesimista sobre el
futuro
Insomnio por despertar precoz o
hipersomnia (atipicidad)
Apata
Prdida de peso
Palpitaciones, cefaleas, dificultad
respiratoria, algias inespecficas
Problemas menstruales
Disfunciones sexuales
Cambios en el estado de nimo en el mismo
da, mismo patrn todos los das
(empeoramiento matutino-mejora
vespertina) y pobre concentracin
Nivel grave
Profunda desesperacin
Marcada anhedonia
Rechaza cualquier actividad de divertimento
Realiza muy pocas actividades obligatorias
No responde al entorno social
No ve futuro para s mismo, con los otros, en el
mundo
Apenas duerme
Completo estupor
Deja de comer o incrementa notablemente su
peso
Sntomas fsicos muy intensos y que interfieren
con su vida
Problemas menstruales y sexuales muy intensos
y que interfieren con su vida
Cambios en el estado de nimo en el mismo da,
mismo patrn todos los das (empeoramiento
matutino-mejora vespertina) y nula
concentracin

Concentracin/plano cognitivo
Preocupacin por la salud
Culpa
Ansiedad
Sentimientos de suicidio
Modificado de Pamer S13.
Dificultades para leer, seguir
coversaciones o programas de TV
Preocupaciones leves y espontneas
por la salud
Autorreproches
Inquieto, tenso, irritable
Siente que la vida no vale la pena
Dificultades para leer, seguir programas de
TV Deja de hacerlo
Retraso psicomotor
Frecuente preocupacin por la salud
Percibe la depresin como castigo
Miedoso, preocupado, preocupaciones
sobre aspectos triviales
Considera el suicidio
Pensamiento desordenado
Despersonalizacin
Desrealizacin
Alteraciones sensoperceptivas
Pseudodemencia
Inhibicin psicomotriz
Conductas hipocondriacas. Ideacin delirante
Ideacin delirante de culpa
Muy agitado
Planea o intenta el suicidio

otra (primavera-verano). Es ms frecuente en mujeres (4:1),
frecuentemente durante los periodos de maternidad. Al mar-
gen de los sntomas depresivos habituales, se describen como
frecuentes la hiperfagia, el aumento de peso y el consumo ele-
vado de carbohidratos. La mayora de las hiptesis etiopatog-
nicas se centran en factores circadianos (hiptesis de cambio
de fase), aunque se considera que es un trastorno complejo
debido a una combinacin de mltiples factores (vulnerabili-
dad al estrs, antecedentes familiares de primer grado, latitu-
des norte). El tratamiento habitual es la luminoterapia, aunque
tambin son efectivos los ISRS.
Depresin con sntomas mixtos
El DSM-V recoge la posibilidad de que un episodio depresi-
vo mayor o un trastorno depresivo persistente puedan pre-
sentar sntomas de la polaridad opuesta. En este sentido,
debera presentar tanto los criterios para un episodio depre-
sivo mayor como al menos tres sntomas maniacos o hipoma-
niacos (nimo expansivo, grandiosidad, aumento de activi-
dad, disminucin de la necesidad de descanso, aumento
excesivo de las actividades placenteras de riesgo, locuacidad).
Este cuadro supone una gran diferencia con el DSM-IV-TR,
en el que los episodios mixtos se englobaban dentro del tras-
torno bipolar tipo I. En estudios prospectivos se describen
sntomas hipomaniacos subsindrmicos hasta en un 41% de
los pacientes deprimidos16.
Diagnstico diferencial
Frmacos
Los que ms frecuentemente pueden provocar o desencadenar
sntomas depresivos: amantadina, antihipertensivos, antipsic-
ticos, antirretrovirales, citostticos, corticoides, estrgenos,
interfern, opiceos, propanolol, reserpina. Intoxicaciones por
plomo, quinina, mercurio, monxido de carbono, bismuto.
Enfermedades y situaciones mdicas
Pueden presentar sntomas depresivos5 que se muestran en la
tabla 2.

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los cuadros depresivos debidos a causa mdica o induci-
dos por sustancias no incluyen aquellos episodios que tuvie-
sen sntomas previos, en los que el cuadro se prolongue ms
de un mes despus de ceder la exposicin al txico, aquellos
en que existen cuadros depresivos recurrentes previos o en
los que el cuadro aparece nicamente asociado a un delirium.
Los cuadros depresivos asociados a enfermedad mdica ha-
bitualmente aparecen durante el primer mes desde la apari-
cin de la enfermedad.
Problemas psquicos
Trastornos del estado de nimo
Distinguimos:
1. Trastorno bipolar. Es importante explorar por cuadros
maniacos o hipomaniacos entre episodios depresivos.
2. Distimia. Intensidad menor y duracin de ms de dos
aos.
Otros trastornos mentales
Son:
1. Demencia en personas mayores: implica un trastorno
cognitivo progresivo.
2. Trastorno adaptativo: la clnica depresiva es de inten-
sidad menor, no tiene entidad de trastorno depresivo mayor
y est asociada a la existencia de factor/es estresantes.
3. Trastornos de personalidad: presencia de rasgos de ca-
rcter.
4. Trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia: la ideacin
delirante y las alucinaciones pueden
aparecer y, de hecho, aparecen en au- TABLA 2
sencia de un cuadro afectivo. Enfermedades mdicas en el diagnstico diferencial del sndrome depresivo
Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor se diagnostica en aquellos pa-
cientes que hayan presentado al menos un episodio depresi-
vo mayor.
Cabe destacar que aquellos pacientes correctamente
diagnosticados de trastorno depresivo mayor, pueden pre-
sentar un cambio en su diagnstico generalmente tanto a
trastorno afectivo bipolar como a trastornos del espectro
esquizofrnico. En el caso de la evolucin a trastorno afec-
tivo bipolar17, es frecuente que los pacientes presenten va-
rios episodios depresivos antes de su primer cuadro mani-
forme, y se da con ms frecuencia en pacientes que tengan
antecedentes familiares de trastorno bipolar, que hayan te-
nido el primer episodio depresivo en su juventud y que ha-
yan presentado sntomas psicticos o mixtos durante los
episodios depresivos mayores. En el caso de la evolucin a
esquizofrenia18, que puede ocurrir entre el 5 y el 15 % de
los casos, son factores predictivos la existencia de sntomas
depresivos similares a los sntomas negativos de la esquizo-
frenia (afecto inhibido, apata, discurso pobre y abulia), as
como en aquellos casos en los que exista un peor funciona-
miento social.
El curso de la depresin mayor unipolar es generalmente
heterogneo, lo que puede ser el reflejo de la existencia de
diferentes enfermedades que difieren en su patognesis, ma-
nifestacin clnica y respuesta al tratamiento.
Es frecuente que el inicio5,19 sea entre los 30-40 aos, y
que alcance su pico mximo de incidencia entre los 40 y los

Tipo de patologa Enfermedad no psiquitrica Diagnstico diferencial

Reacciones vivenciales normales
En ellas (por ejemplo, el duelo) la afec- Alteracin del SNC Enfermedad de Parkinson Exploracin neurolgica

tacin afectiva es congruente con la Esclerosis mltiple Anamnesis, RMN

circunstancia que la causa. Enfermedad de Wilson Pruebas hepticas, Cu y ceruloplasmina en plasma y en

orina
Enfermedad de Alzheimer estadio
precoz Exploracin psicopatolgica y neuropsicolgica. SPECT
Accidente vascular cerebral Exploracin neurolgica. TC cerebral
Curso de la enfermedad Tumores Exploracin neurolgica. TC cerebral
y pronstico Sndrome post-contusin y
hematoma subdural
Exploracin neurolgica. TC cerebral

Hidrocefalia normotensiva
El trastorno depresivo mayor y el tras- Enfermedad de Huntington
torno depresivo persistente (distimia) Demencia relacionada con sida
representan los sndromes depresivos Neurosfilis
que se distinguen por el tipo y nmero Disfuncin endocrina Hipotiroidismo TSH basal
de sntomas que aparecen, as como Enfermedad de Cushing Cortical basal
por la duracin de los mismos. Enfermedad de Addison Cortical basal
El curso de las depresiones puede Diabetes Curva de glucemia
definirse como los signos y sntomas Enfermedades del LES Pruebas reumatolgicas
colgeno
que, durante toda la vida, siguen a la Otras Pruebas reumatolgicas

primera manifestacin del trastorno. Cardiovasculares Miocardiopatas Anamnesis. ECG. Rx de trax

En este sentido, el estudio del curso Otras Anemias de distinta etiologa Hemograma, estudio de anemias
Sndrome carcinoide Anamnesis, exploracin fsica, marcadores tumorales
incluye mltiples aspectos que abarcan
Fibromialgia Anamnesis, exploracin fsica, hemograma
desde la edad de inicio, la evolucin del
Carcinoma cabeza de pncreas
cuadro y la posibilidad de suicidio has-
Mononucleosis infecciosa
ta el desarrollo de alteraciones perma-
LES: lupus eritematoso sistmico; ECG: electrocardiograma; RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa; SPECT:
nentes. tomografa computadorizada por emisin de fotn simple; TC: tomografa computadorizada.

Medicine. 2015;11(85):5064-74 5069

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)
60 aos. Angst20 describe una mediana de edad de inicio en
los 45 aos para los episodios depresivos mayores unipolares
y de 29 aos para los bipolares. El inicio del primer episodio
depresivo puede realizarse de forma brusca (incluso en me-
nos de un mes), gradual (generalmente asociado a aconteci-
mientos vitales) o fluctuante y, en escasas ocasiones, precedi-
da de un trastorno de ansiedad.
La mayora de los episodios depresivos mayores tien-
den a la remisin completa. Keller y Shapiro describen una
tasa de recuperacin del 20% cada mes durante los 4 pri-
meros meses, en la que el 63% de los pacientes se haban
recuperado a los 4 meses. En la mayor parte de los episo-
dios depresivos mayores, la recuperacin es rpida y gene-
ralmente inferior a las 8 semanas19. Los episodios depresi-
vos mayores con sntomas de leves a moderados suelen
mejorar en torno a las dos semanas del inicio del trata-
miento antidepresivo. La media de tiempo para la recupe-
racin, en la mayora de los estudios, es de unas 20 sema-
nas, y la posibilidad de recuperacin disminuye a medida
que el cuadro se prolonga en el tiempo, siendo ms lenta
pasado el ao de duracin.
Existen casos en los que la respuesta a los tratamientos
habituales es baja, en depresiones resistentes, pero son un por-
centaje pequeo. Los pacientes con depresin crnica o re-
sistente en su mayora acaban recuperndose, aunque esta
recuperacin tenga lugar mucho ms tarde.
Muchos autores encuentran que el 20% de los depresivos
unipolares presentan una remisin incompleta o parcial al
cabo de un ao, y que se puede alcanzar el 30-40% si se in-
cluyen aquellos pacientes que no han alcanzado en nivel pre-
mrbido21. En la literatura cientfica, se describen varios fac-
tores de riesgo que condicionan una mejora ms lenta, como
el inicio del tratamiento tras un tiempo de evolucin del
cuadro, mayor severidad de los sntomas, clnica psictica,
mayores niveles de ansiedad, trastornos comrbidos inclu-
yendo los trastornos de personalidad, enfermedad crnica,
mayores niveles de neuroticismo, historia de maltrato en la
infancia y bajo funcionamiento psicosocial22.
El trastorno depresivo mayor tiene altas tasas de recu-
rrencia y se incrementa con cada episodio sucesivo23. El Na-
tional Institute of Mental Health (NIMH) destaca que dado
que se trata de una enfermedad crnica y recurrente, es ne-
cesario planificar un tratamiento de mantenimiento a largo
plazo en la mayora de los casos. Autores como Angst sealan
que un 70% de los sujetos recuperados de un primer episo-
dio depresivo sufrirn dos o ms episodios posteriores, aun-
que el segundo pueda suceder varios aos despus24,25. La
recurrencia es ms frecuente en las mujeres, menores de 40
aos, cuadros unipolares frente a bipolares, en aquellos cua-
dros de mayor gravedad (depresiones psicticas, atpicas, me-
lanclicas, respuesta parcial), cuadros con historia de episo-
dios previos, comorbilidad con trastorno de personalidad,
casos con estrs psicosocial mantenido o con historia de mal-
trato en la infancia y en aquellos en los que se describan
sntomas depresivos residuales tras un primer episodio.
Sin embargo, la evolucin a largo plazo del trastorno de-
presivo mayor no implica que los cuadros tiendan a ser pro-
gresivamente cada vez ms frecuentes ni de mayor severidad,
ya que aquellos pacientes con clnica ms grave, suelen man-
5070 Medicine. 2015;11(85):5064-74
tener el tratamiento durante ms tiempo que aquellos que se
mantienen eutmicos por ms tiempo26.
Trastorno depresivo persistente
En el caso del trastorno depresivo mayor persistente con
episodio depresivo mayor persistente2 (depresin mayor
crnica en el DSM-IV-TR) los pacientes cumplen todos los
criterios diagnsticos para episodio depresivo mayor y estos
persisten durante ms de dos aos. La mayora de los estu-
dios con muestras representativas encuentran una tasa de
cronicidad entre el 15 y el 25% en unipolares y bipolares.
Se ha descrito que la evolucin de curso crnico es ms
frecuente en aquellos pacientes con presencia de neuroti-
cismo, rasgos histricos, ansiedad y presencia de enferme-
dades mdicas concomitantes. Aunque la tasa de recupera-
cin es menor que en los episodios breves, esta es posible,
y principalmente se da en aquellos cuadros con mejor nivel
funcional, ausencia de comorbilidad psiquitrica y falta de
sntomas psicticos. Es esencial para la evolucin del cua-
dro y el manejo sintomatolgico que se logre una buena
adherencia al tratamiento.
En el trastorno distmico (DSM-IV-TR), la recurrencia
es frecuente, aunque la mayora de los episodios se resuelven.
Sin embargo, la recuperacin es ms lenta que en los episo-
dios agudos y la remisin es casi un tercio menos frecuente
que en los mismos. Adems, es frecuente que los trastornos
distmicos presenten exacerbaciones que cumplen criterios
de episodio depresivo mayor conocidas como doble depre-
sin o bien trastorno depresivo persistente con episodios
depresivos mayores intermitentes (DSM-V). En estos casos,
los estudios plantean una peor evolucin, con mayor tiempo
para la remisin, mayores y ms rpidas recurrencias, mayor
tendencia a la cronicidad y una afectacin negativa en la vida
de la persona27,28.
Complicaciones
El deterioro del funcionamiento psicosocial tiene una rela-
cin directa con la gravedad de los sntomas. La mayora de
los episodios se asocian a una disminucin del rendimiento
fsico, sociolaboral y familiar y a una baja calidad de vida, real
y percibida. Los cuadros graves pueden resultar altamente
incapacitantes, e incluso comprometer severamente el auto-
cuidado. Una vez empezada la enfermedad depresiva, el 20%
del tiempo de la vida del paciente est ocupado por los epi-
sodios.
Se ha descrito con frecuencia que la depresin puede em-
peorar la salud general de los afectados. Se asocia a diabetes
mellitus, procesos atpicos y respiratorios, lcera pptica,
enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, infarto y
peor evolucin de enfermedades mdicas comrbidas, inclu-
yendo un mayor deterioro cognitivo en la poblacin geritri-
ca. La depresin se asocia con mayor mortalidad global, sin
poderse explicar completamente por la coexistencia de en-
fermedades mdicas. Esta mortalidad es mayor en hombres
que en mujeres y ms frecuente en la vejez29,30.
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Los trastornos del estado de nimo pueden suponer un
factor de riesgo o causal de un trastorno por abuso de sustan-
cias5. Aunque se han planteado diversas hiptesis respecto a
esta patologa dual, no existen an datos concluyentes. En
particular, se ha descrito un incremento del abuso de alcohol
asociado a la aparicin de un episodio depresivo. Por otro
lado, la depresin mayor predice un pronstico y un resulta-
do del tratamiento pobres entre los pacientes dependientes a
sustancias.
La principal complicacin, por su gravedad, sera el suici-
dio12,31. La conducta suicida abarca un espectro de conductas
que va desde el suicidio consumado a los pensamientos suici-
das y las tentativas suicidas de varios grados de letalidad. Des-
de el punto de vista estadstico, puede decirse que la tasa de
intento de suicidio aumenta exponencialmente a partir de los
65 aos, y que es de dos a tres veces ms frecuente en varones.
Las tentativas suicidas son ms frecuentes en la poblacin jo-
ven y en mujeres (3:1). Con casi un milln de vctimas al ao
ms los intentos fallidos (entre 10 y 20 por cada muerte), el
suicidio se ha convertido en un importante problema de salud
pblica, en gran medida prevenible. Se ha descrito, a travs de
autopsias psicolgicas, que hasta el 90% de las vctimas de sui-
cidio tenan un trastorno psiquitrico y que, en un 60% de los
suicidios consumados, exista un trastorno del humor. Aunque
los pacientes con trastornos del estado de nimo presentan
mayor riesgo suicida, la mayora nunca comete suicidio. En
este sentido, el trastorno psiquitrico aislado no es una expli-
cacin suficiente para la conducta suicida.
Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacien-
tes con depresin mediante la valoracin de los siguientes
factores12:
1. Presencia de intentos de suicidio previos, otros trastor-
nos mentales comrbidos y abuso de sustancias.
2. Sntomas especficos como desesperanza, ansiedad,
agitacin e ideacin suicida.
3. Otros factores de riesgo como enfermedad fsica, cro-
nicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio,
factores sociales y antecedentes de suicidio en el entorno.
Finalmente, se han descrito casos de conductas homici-
das en pacientes depresivos. Sin embargo, estas conductas
son altamente infrecuentes, y suelen verse asociadas a cua-
dros depresivos graves.
Resulta imprescindible para el clnico tanto explorar la
ideacin suicida, de muerte y heterolesiva como evaluar el
riesgo individual en el paciente deprimido. El objetivo ser
decidir las intervenciones clnicas y psicosociales oportunas
para prevenirlo.
Comorbilidad
Los sujetos con trastornos del nimo tienen un mayor riesgo
de presentar trastornos asociados al eje I, siendo los ms fre-
cuentes el abuso de sustancias, el trastorno de angustia, el
trastorno obsesivo compulsivo y la ansiedad social. El prime-
ro de ellos es ms frecuente en hombres, mientras que la
ansiedad es ms frecuente en mujeres. Los trastornos asocia-
dos al abuso de sustancias y a la ansiedad empeoran el pro-
nstico y aumentan el riesgo de suicidio5,7,32.
TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en el trastorno depresivo es bus-
car la remisin completa de los sntomas, disminuir el riesgo
de recadas y recurrencias, minimizar el riesgo de suicidio y
restablecer el funcionamiento sociolaboral5,31,33-35.
Episodios depresivos leves y moderados
En una elevada proporcin de casos, hay algn aconteci-
miento vital estresante asociado con el inicio del cuadro. No
hay estudios correctamente documentados sobre la eficacia
de ningn tratamiento en estos casos, aunque los frmacos
antidepresivos pueden resultar tiles.
Episodio depresivo grave sin sntomas
psicticos
El tratamiento de primera eleccin son los antidepresivos
(tabla 3). Las recomendaciones teraputicas para la eleccin
de un antidepresivo seran las siguientes:
1. Si existen antecedentes de buena respuesta a un anti-
depresivo determinado, se debe elegir el mismo.
2. Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un
determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que
este se utiliz en las dosis adecuadas y durante un periodo de
tiempo correcto.
3. El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas.
Entre 7 y 10 das debera estar tomando dosis teraputicas.
4. Si a las 3-4 semanas no se produce una mejora clara,
se debe alcanzar la dosis mxima.
5. Es importante intentar asegurar el correcto cumpli-
miento del tratamiento, informando al paciente y a algn
familiar de la naturaleza de la enfermedad, del tratamiento,
el tiempo de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad
de aparicin de sndrome de discontinuacin con la retira-
da brusca del antidepresivo y de la importancia de seguir
tomando el tratamiento a pesar de que los sntomas hayan
remitido.
6. Se debe mantener el tratamiento 12-24 meses en el
caso de un primer episodio.
7. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no
estn recomendados como primera eleccin, debido a su per-
fil de efectos secundarios, interacciones farmacolgicas y a la
restriccin alimentaria (dieta sin alimentos ricos en tirami-
na).
8. Indicadores de mala respuesta: depresin atpica, ca-
racterial, personalidad premrbida neurtica, histrica o hi-
pocondraca, conflicto ambiental permanente, efectos secun-
darios intensos, ansiedad del terapeuta.
Opciones en casos de no respuesta
En el caso de que tras 6-8 semanas de tratamiento antidepre-
sivo no se observe una respuesta, se debe revisar el diagns-
tico y el tratamiento, valorando el cumplimiento y la dosis.
En caso de que se produzca resistencia hay varias opciones:
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

TABLA 3
Frmacos antidepresivos. Dosis, precauciones y criterios de seleccin teraputica

Antidepresivos Dosis (mg/d) Contraindicaciones Datos complementarios

ISRS Sertralina 50-100 IMAO Mayor perfil antiobsesivo
(inhibidores de recaptacin de Citalopram 20-60
serotonina)
Escitalopram 10-30 QT largo
Paroxetina 20-60 QT largo El ms potente
Fluoxetina 20-60 Disminucin de apetito
Fluvoxamina 100-300 Induccin del sueo
IRSN IMAO
(inhibidores de recaptacin de Venlafaxina 75-375 Mayor rapidez efecto teraputico. Aumento TA
serotonina y noradrenalina)
Desvenlafaxina 50-200 Mayor rapidez efecto teraputico. Aumento TA
Duloxetina 60-120 Indicado en trastornos depresivos asociados a sndromes
dolorosos crnicos
IRN Reboxetina 4-12 Efecto noradrenrgico: ms indicado en personas con
disminucin de energa, motivacin y actividad
(inhibidores de recaptacin de
noradrenalina)
Cronobiticos Agomelatina 25-50 Acta en receptores de melatonina. Resincroniza los
ritmos circadianos. Mejora calidad y conciliacin del
sueo. Controles hepticos en fase aguda y de
mantenimiento
IRND Bupropin 150-300 IMAO, trastornos comiciales, Coadyuvante en tratamiento de adiccin a nicotina y
antecedentes de bulimia o anorexia deshabituacin tabquica. Alternativa en pacientes que
(inhibidorde recaptacin nerviosa, cirrosis heptica grave presentan disfuncin sexual
noradrenalina y dopamina)
Heterocclicos Mirtazapina 15-45 IMAO Aumento de peso. Aumento de sueo
Trazodona 100-400 IAM Somnolencia. Indicado en estados mixtos de depresin y
ansiedad
Maprotilina 25-150 Trastornos comiciales, galucoma de Depresin endgena o mixta. Indicado en nios
ngulo derecho
Mianserina 60-90 Ligera actividad sedante y antihistaminrgica
Tricclicos Imipramina 50-200 IAM reciente, IMAO Depresin grave con inhibicin psicomotriz
Depresin, narcolepsia, eneuresis nocturna en nios
Indicado en dolor neuroptico y eneuresis nocturna en
Clomipramina 25-250 QT largo congnito nios
Distimia y depresiones atpicas, episodio depresivo en
trastorno bipolar
Trimipramina 12,5-400
Amitriptilina 50-150

Nortriptilina 20-150

Doxepina 25-300
Dosulepina 75-150
Maprotilina 25-150 Glaucoma de ngulo agudo, retencin de
orina
IMAO Tranilcipromina 20-60 Feocromocitoma, alimentos ricos en Interacciones con antidepresivos tricclicos, ISRS,
tiramina, esquizofrenia buspirona, levodopa, simpaticomimticos, triptfano,
(inhibidores de la Moclobemida 300-600 hipoglucemiantes, opiceos
monoaminooxidasa)
IAM: infarto agudo de miocardio; TA: tensin arterial.
Fuente: Gua prctica clnica34.

1. Combinacin: aadir al antidepresivo otro de perfil
bioqumico distinto.
2. Adicin: aadir otra sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo: litio (dosis entre 400-800 mg/da, para alcanza
litemias entre 0,3-0,6 mEq/l), antipsicticos (evidencia con
olanzapina, quetiapina y aripiprazol), metilfenidato, hormonas
tiroideas: aadir T3 (25-50 mcg/da) o T4 (50-150 mcg/da).
3. Sustitucin: cambiar de antidepresivo por otro de dis-
tinto perfil bioqumico.
Mantenimiento y profilaxis
El tratamiento se debe mantener al menos 12 meses (prefe-
riblemente 24), manteniendo la misma dosis de medicacin,
y la retirada de la medicacin debe hacerse de manera pro-
gresiva para evitar sntomas de discontinuacin.
Episodio depresivo grave con sntomas
psicticos
El tratamiento de primera eleccin es el uso de antidepresi-
vos y antipsicticos, sobre todo los de segunda generacin.
En caso de resistencia est indicada la utilizacin de TEC. La
TEC ser de primera eleccin en casos con alto riesgo de
suicidio, inhibicin intensa, ansiedad y/o agitacin severa,
buena respuesta a la TEC en episodios previos, grave inani-
cin, pseudodemencia depresiva, en los 3 primeros meses de
gestacin y en la contraindicacin grave de antidepresivos.
Se debe mantener la misma dosis de antidepresivo durante
12-24 meses, el antipsictico se puede ir reduciendo a medi-
da que cedan los sntomas psicticos.

5072 Medicine. 2015;11(85):5064-74

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Depresin atpica gastrointestinales, sntomas pseudogripales, alteraciones del

sueo, irritabilidad, ansiedad, alteracin del sueo. El trata-
miento es sintomtico y se recomienda reintroducir el anti-
En este tipo de depresin, los frmacos que obtienen mejores
depresivo y, en el caso de suspenderlo, hacerlo de manera
resultados son los IMAO. Sin embargo, debido a los efectos
paulatina.
secundarios y a la incompatibilidad medicamentosa y diet-
tica, se considera a los ISRS como primera opcin teraputi-
Pacientes con insuficiencia heptica y renal
ca. Se puede aadir alguna benzodicepina para reducir la
Se debe ajustar la dosis segn la ficha tcnica de frmaco.
ansiedad y facilitar la conciliacin del sueo.
Disfuncin sexual
La mayora de los antidepresivos tienen como efecto secun-
Trastorno depresivo recurrente dario la disfuncin sexual; asimismo, una parte de los pacien-
tes con sntomas depresivos tienen disminucin de la libido
El tratamiento antidepresivo de un primer episodio se debe
y alteraciones a nivel sexual. En el caso de que la disfuncin
mantener de 12 a 24 meses. Si tiene un segundo episodio
sexual se asocie a un antidepresivo, habr que valorar el dis-
depresivo implica mantener el tratamiento durante 3-5 aos,
minuir la dosis o cambiar de antidepresivo.
o mantenerlo de manera indefinida en el caso de mayores de
65 aos. En el supuesto de un tercer episodio depresivo est
Depresin en la embarazada
indicado el tratamiento de manera indefinida.
La norma general es no administrar ningn frmaco, salvo
que sea estrictamente necesario; sin embargo, en los recin
nacidos de madres deprimidas se ha observado una mayor
Distimia incidencia de abortos espontneos, bajo peso al nacer u hos-
pitalizaciones. Asimismo, despus del parto, se dificulta el
El tratamiento psicofarmacolgico es el mismo que el indi-
vnculo madre-hijo. Por lo que es importante valorar de ma-
cado en episodios depresivos leves y moderados, aunque el
nera individualizada cada caso, as como informar a las pa-
periodo de mantenimiento ser mayor.
cientes del riesgo/beneficio de la toma de la medicacin en
el caso de ser necesaria.
Interacciones
El citocromo 450 se encuentra en los hepatocitos y est for-
Otros tratamientos
mado por diversas isoenzimas que se encargan de metaboli-
Psicoterapia
zar numerosas sustancias exgenas y endgenas. La mayora
Una parte fundamental en el tratamiento de los trastornos
de los antidepresivos son metabolizados o inhiben alguna de
del humor es el abordaje psicoteraputico. Existen varios en-
estas isoenzimas.
foques que han demostrado su eficacia para reducir los sn-
La isoenzima 2D6 se encarga de metabolizar gran parte
tomas depresivos. La eleccin de la intervencin, por tanto,
de los antidepresivos, antipsicticos y antiarrtmicos 1C. Es
debe realizarse en funcin de la duracin y el curso del epi-
inhibida por parotexina, sertralina y fluoxetina, por lo que la
sodio depresivo, la respuesta a tratamientos previos, la adhe-
toma de estos antidepresivos est asociada con un aumento
rencia al tratamiento y la preferencia del paciente. No hay
de las concentraciones plasmticas de AD tricclicos y antip-
evidencia para realizar la eleccin del tratamiento en funcin
sicticos.
del subtipo de depresin ni por caractersticas personales.
Fluvoxamina inhibe la isoenzima 1A2 que provoca que
Una vez lograda cierta mejora clnica, debe tenerse en cuen-
aumenten las concentraciones de teofilina, cafena, fenaceti-
ta el tratamiento de mantenimiento para la prevencin de
na y tacrina.
recadas31.
Fluoxetina y sertralina inhiben la subfamilia de las isoen-
Los mdicos de Atencin Primaria se encargan de la may-
zimas 2C, por lo que aumentan las concentraciones de ome-
ora de los episodios depresivos leves-moderados. Las op-
prazol, fenitona, warfarina, imipramina, citalopram, tolbuta-
ciones de tratamiento para la depresin leve comprenden tan-
mida y algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
to la actitud expectante como la psicoterapia o el tratamiento
Los IMAO interaccionan con frmacos simpaticomim-
combinado con frmacos. Las intervenciones psicoteraputi-
ticos y con alimentos ricos en tiramina, llegando a producir
cas pueden, adems, prevenir la progresin de los episodios
crisis hipertensivas graves.
depresivos y mejorar la sintomatologa somtica asociada34.
Para los episodios depresivos mayores leves o modera-
Aspectos especiales del uso de antidepresivos dos, se recomienda inicialmente un abordaje psicoteraputi-
co y no farmacolgico pues, aunque al final del tratamiento
Sndrome de discontinuacin los efectos de ambas intervenciones son comparables, a largo
Aparece al retirar o disminuir dosis de antidepresivos. Es ms plazo la persistencia de los efectos es superior con la psico-
frecuente con paroxetina y venlafaxina. Se desarrolla entre terapia que con los antidepresivos33.
las 24-72 horas y los efectos perduran 7-14 das. Los snto- Para los pacientes con depresin mayor grave, se
mas ms frecuentes son: alteracin del equilibrio, sntomas recomienda la combinacin desde el inicio de psicoterapia y

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)
farmacoterapia, pudiendo de nuevo elegir entre los distintos
abordajes psicoteraputicos mencionados anteriormente.
Terapia electroconvulsiva
La TEC es un tratamiento biolgico que consiste en inducir
una convulsin tonicoclnica generalizada. La tcnica se rea-
liza de forma controlada y mediante la administracin de un
estmulo elctrico superior al umbral convulsivo.
Las indicaciones de la TEC se han definido mediante
ensayos aleatorizados y controlados en los que se comparaba
con intervenciones simuladas o con alternativas teraputicas,
y mediante ensayos similares donde se comparaban modifi-
caciones en la tcnica de la TEC. Estas indicaciones tambin
se han corroborado mediante comunicaciones de series clni-
cas no controladas, estudios de casos y encuestas de expertos
de opinin.
La decisin de recomendar el uso de la TEC se deriva de
un anlisis del riesgo/beneficio para cada paciente en par-
ticular. Este anlisis considera el diagnstico del paciente y la
gravedad de la enfermedad presente, la historia clnica del
paciente, la rapidez de accin y la eficacia prevista para la
TEC, los riesgos mdicos y los efectos adversos previstos, y
la probable rapidez de accin, eficacia y seguridad de los
tratamientos alternativos36.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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