CAPTULO

Fuerzas elsticas y los volmenes

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Andrew B Lumb MB BS FRCA

Aplicada Fisiologa Respiratoria de Nunn , Captulo 2, 17-32.e1

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Puntos clave

de retroceso hacia el interior elstica del pulmn se opone de retroceso hacia el

exterior elstica de la pared torcica, y el equilibrio de estas fuerzas determina los
volmenes pulmonares estticos.

La tensin superficial dentro de los alvolos contribuye significativamente a

retroceso de pulmn y se reduce por la presencia de tensioactivo, aunque el
mecanismo por el cual esto ocurre no se entiende bien.

El cumplimiento se define como el cambio en el volumen pulmonar por unidad de

cambio en gradiente de presin y puede medirse para pulmn, caja torcica o
ambos.

Varios volmenes pulmonares estticos se pueden medir, y los volmenes

obtenidos se ven afectados por una variedad de factores fisiolgicos y patolgicos.

Un pulmn aislado tender a contraerse hasta que finalmente todo se expulsa el

aire contenido. Por el contrario, cuando se abre la caja torcica que tiende a
expandirse a un volumen de 1 l mayor que la capacidad residual funcional
(FRC). As, en un sujeto relajado con una va respiratoria abierta y sin aire que
fluye, por ejemplo, al final de la expiracin o inspiracin, el retroceso elstico hacia
el interior de los pulmones se equilibra exactamente por el retroceso hacia el
exterior de la caja torcica.

Los movimientos de los pulmones son completamente pasivos y son el resultado de

fuerzas externas a los pulmones. Con la respiracin espontnea las fuerzas externas
que son los msculos respiratorios, mientras que la ventilacin artificial es por lo
general en respuesta a un gradiente de presin desarrollada entre la va area y el
medio ambiente. En cada caso, el patrn de respuesta por el pulmn se rige por la
 impedancia fsica del sistema respiratorio. Esta impedancia, o un obstculo, tiene
numerosos orgenes, el ms importante de los cuales son los siguientes:

resistencia elstica del tejido pulmonar y la pared torcica

La resistencia de las fuerzas de superficie en la interfase gas-lquido alveolar

resistencia de friccin al flujo de gas a travs de las vas respiratorias

resistencia a la friccin de la deformacin de los tejidos torcicos (resistencia del

tejido viscoelstico)

La inercia asociada con el movimiento del gas y el tejido.

Los tres ltimos se pueden agrupar juntos como resistencia no elstico o resistencia
del sistema respiratorio; que se discuten en el Captulo 3 . Se producen mientras que
el gas est fluyendo dentro de las vas respiratorias, y el trabajo realizado en la
superacin de esta resistencia 'friccin' se disipa en forma de calor y se pierde.

Las dos primeras formas de impedancia se pueden agrupar juntos como resistencia
'elstico'. Estos se miden cuando el gas no est fluyendo dentro del pulmn. El
trabajo realizado en la superacin de la resistencia elstica se almacena como
energa potencial, y la deformacin elstica durante la inspiracin es la fuente
habitual de energa para la expiracin durante la respiracin espontnea y tanto
artificial.

En este captulo se refiere a la resistencia elstica proporcionada por los pulmones

(incluyendo los alvolos) y la pared torcica, que ser considerado por separado y
luego juntos. Cuando los msculos respiratorios son totalmente relajado, estos
factores regulan el volumen pulmonar espiratoria final de reposo o FRC; Por lo
tanto, los volmenes pulmonares tambin sern considerados en este captulo.

Retroceso elstico de los pulmones 1

Cumplimiento de pulmn se define como el cambio en el volumen pulmonar por

unidad de cambio en gradiente de presin transmural (es decir, entre el alvolo y el
espacio pleural). El cumplimiento se expresa generalmente en litros (o mililitros)
por kilopascal (o centmetros de agua) con un valor normal de 1,5 l.kPa -1 (150
ml.cmH 2 O-1 ). Pulmones rgidos tienen un bajo cumplimiento.
El cumplimiento puede ser descrito como esttica o dinmica en funcin del
mtodo de medicin ( pgina 29 ). Cumplimiento esttico se mide despus de que
los pulmones se han celebrado en un volumen fijo durante el tiempo que sea
posible, mientras que el cumplimiento dinmico se mide generalmente en el curso
de la respiracin rtmica normal. Elastancia es el recproco de cumplimiento y se
expresa en kilopascales por litro. Pulmones rgidos tienen un alto elastancia.

La naturaleza de las fuerzas que causan retroceso del pulmn

Durante muchos aos se pens que el retroceso del pulmn se debi
exclusivamente al estiramiento de las fibras de elastina amarillo presentes en el
parnquima pulmonar. En 1929 von Neergaard (vase la seccin sobre la mecnica
pulmonar en lnea Captulo 2: La historia de Fisiologa Respiratoria) mostr que
un pulmn completamente lleno de e inmerso en agua tena una elastancia que era
mucho menor que el valor normal obtenida cuando el pulmn se llen aire. l
correctamente concluy que gran parte de la 'retroceso elstico' era debido a la
tensin que acta en todo el vasto interfaz aire / agua que recubre los alvolos
superficie.

La tensin superficial en una interfase aire / agua produce fuerzas que tienden a
reducir el rea de la interfaz. Por lo tanto la presin del gas dentro de una burbuja
es siempre mayor que la presin de gas que lo rodea debido a que la superficie de la
burbuja est en un estado de tensin. Los alvolos se asemejan a burbujas en este
sentido, aunque el gas alveolar est conectado al exterior por los conductos de
aire. La presin dentro de una burbuja es mayor que la presin que rodea por una
cantidad que depende de la tensin superficial del lquido y el radio de curvatura de
la burbuja de acuerdo con la ecuacin de Laplace:

P= 2 TRP=2TR
donde P es la presin dentro de la burbuja (dyn.cm -2 ), T es la tensin superficial
del lquido (dyn.cm -1 ) y R es el radio de la burbuja (cm). En unidades SI coherentes
(ver Apndice A ), las unidades apropiadas seran presin en pascales (Pa), la
tensin superficial en newtons / metro (Nm -1 ) y radio en metros (m).
Figura 2.1, A , a la izquierda, muestra un alvolo tpico con un radio de 0,1
mm. Suponiendo que el fluido del revestimiento alveolar tiene una tensin normal
a la superficie de 20 mN.m -1 (20 dyn.cm -1 ), la presin dentro del alvolo ser 0,4
kPa (4 cmH 2 O), que es bastante menos de lo normal presin transmural en
FRC. Si el fluido del revestimiento alveolar tena la misma tensin superficial que el
agua (72 mN.m -1 ), los pulmones seran muy rgido.

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Fig. 2.1
La tensin superficial y la presin transmural alveolar. (A) las relaciones de presin en dos
alvolos de diferente tamao pero con la misma tensin superficial de sus fluidos de
revestimiento. (B) Los cambios en la tensin superficial en relacin con el rea de la pelcula
de revestimiento alveolar. (C) las relaciones de presin de dos alvolos de diferente tamao
cuando se tiene en cuenta para los cambios probables en la tensin superficial.
El alvolo en la Figura 2.1, A , derecha, tiene un radio de solamente 0,05 mm y la
ecuacin de Laplace indica que, si la tensin superficial del alvolo es el mismo, su
presin debe ser el doble de la presin en el alvolo de la izquierda. As gas tendera
a fluir de alvolos ms pequeos en alvolos ms grandes y el pulmn sera
inestable que, por supuesto, no es cierto. Del mismo modo, las fuerzas de
retraccin del fluido revestimiento alveolar aumentaran a bajos volmenes
pulmonares y disminuir a volmenes pulmonares altos, que es exactamente lo
contrario de lo que se observa. Estas paradojas eran claras a von Neergaard y
concluy que la tensin superficial del fluido del revestimiento alveolar debe ser
considerablemente menor que la que se esperara de las propiedades de los lquidos
simples y, adems, que su valor debe ser variable. Observaciones 30 aos despus
confirmaron esto cuando se muestra extractos alveolares a tener una tensin
superficial mucho ms baja que el agua y que vari en proporcin a la zona de la
interfaz. 2 Figura 2.1, B , muestra un experimento en el que una barra flotante se
mueve en una cubeta que contiene un extracto alveolar. A medida que la barra se
mueve a la derecha, la pelcula superficial se concentra y los cambios de tensin
superficial como se muestra en el grfico de la derecha de la figura. Durante la
expansin, la tensin superficial aumenta a 40 mN.m -1 , un valor que es prxima a
la del plasma, pero, durante la contraccin, la tensin superficial cae a 19 mN.m -1 ,
un valor inferior al de cualquier otro fluido corporal. El curso de la relacin entre la
presin y el rea es diferente durante la expansin y la contraccin, y se describe un
bucle.

Las consecuencias de estos cambios son importantes. En contraste con una burbuja
de solucin de jabn, la presin dentro de un alvolo tiende a disminuir a medida
que se reduce el radio de curvatura. Esto se ilustra en la Figura 2.1, C , en el que el
alveolo de la derecha tiene un dimetro menor y una tensin superficial mucho ms
baja que el alvolo de la izquierda. Gas tiende a fluir desde la ms grande a la ms
pequea alvolo y se mantiene la estabilidad.

El surfactante alveolar
La baja tensin superficial del fluido de revestimiento alveolar y su dependencia de
radio alveolar se deben a la presencia de un material activo de superficie conocida
como tensioactivo. Aproximadamente el 90% de tensioactivo consiste en lpidos, y
el resto es protenas y pequeas cantidades de hidratos de carbono. La mayora de
los lpidos es de fosfolpidos, de los cuales 70% al 80% es dipalmitoil fosfatidil
colina (DPPC), el constituyente principal responsable del efecto sobre la tensin
superficial. Los cidos grasos son hidrfobas y generalmente recta, situada en
paralelo entre s y que se proyecta en la fase gas. El otro extremo de la molcula es
hidrfila y se encuentra dentro del fluido del revestimiento alveolar. La molcula
est, pues, limitada a la superficie donde, siendo detergentes, disminuyen la
tensin superficial en proporcin a la concentracin en la interfase.

Aproximadamente el 2% de tensioactivo en peso se compone de protenas de

agentes tensioactivos (SP), de los cuales hay cuatro tipos etiquetados de A a
D. 34 SP-B y SP-C son pequeas protenas vitales para la estabilizacin de la
monocapa de tensioactivo (vase ms adelante); una carencia congnita de los
resultados de SP-B en la insuficiencia respiratoria severa y progresiva, 45 y
anormalidades genticas de SP-C conducir a la fibrosis pulmonar en la vida
posterior. 6 SP-A, y en menor medida en SP-D, estn involucrados en el control de
la liberacin de agente tensioactivo y, posiblemente, en la prevencin de la
infeccin pulmonar (ver ms adelante).7

Sntesis de tensioactivo
Tensioactivo est tanto formado en y liberada de la clula alveolar de tipo epitelial
II ( pgina 13 ). Los cuerpos lamelares ( Fig. 1.11 ) contienen tensioactivo que se
libera en el alvolo por exocitosis en respuesta a la inflacin pulmonar alto
volumen, el aumento de la tasa de ventilacin o la estimulacin endocrina
almacenan. Despus de tensioactivo de liberacin forma inicialmente reas de una
estructura de celosa denominan mielina tubular, que se reorganiza luego en
pelculas superficiales monocapa o multicapa. Esta conversin en la forma
funcionalmente activa de tensioactivo es crticamente dependiente de SP-B y SP-C
(ver ms adelante). 46 El alveolar vida media de tensioactivo es de 15 a 30 h con la
mayora de sus componentes reciclados por tipo II las clulas alveolares. SP-A est
ntimamente involucrado en el control del tensioactivo presente en el alvolo con
tipo II las clulas alveolares que tienen receptores de SP-A de la superficie, la
estimulacin de los cuales ejerce retroalimentacin negativa sobre la secrecin de
tensioactivo y aumenta la recaptacin de componentes tensioactivos en la clula.

Accin del surfactante

Para mantener la estabilidad de los alvolos como se muestra en la Figura 2.1 , el
tensioactivo debe alterar la tensin superficial en los alvolos como su tamao
vara con la inspiracin y la espiracin. Una explicacin simple de cmo ocurre esto
es que durante la espiracin, como el rea de superficie del alveolo disminuye, las
molculas de tensioactivo se embalan ms densamente y as ejercen un mayor
efecto sobre la tensin superficial, que luego disminuye como se muestra en la
Figura 2.1, B . En realidad, la situacin es mucho ms compleja, y en la actualidad
poco dilucidado. 4 La explicacin clsica, que se refiere como el 'exprimir' hiptesis,
es que como una monocapa de tensioactivo se comprime, los fosfolpidos menos
estables se aprietan hacia fuera de la capa, aumentando la cantidad de molculas
de DPPC estables que tienen el mayor efecto en la reduccin de la tensin
superficial . 8 fosfolpido tensioactivo tambin se sabe que existe in vivo en formas
tanto monocapa y multicapa,3 y es posible que en algunas zonas de los alvolos los
alterna capa de tensioactivo entre estas dos formas como cambios de tamao
alveolares durante el ciclo respiratorio. Este aspecto de la funcin de surfactante es
totalmente dependiente de la presencia de SP-B, una pequea protena hidrfoba,
que se puede incorporar en una monocapa de fosfolpido, y SP-C, una protena ms
grande con una parte central hidrfoba permitiendo que abarcan una bicapa
lipdica . 4 Cuando el tamao alveolar reduce y la pelcula superficial se comprime,
las molculas de SP-B pueden ser expulsados de la capa lipdica de cambiar sus
propiedades superficiales, mientras que SP-C puede servir para estabilizar bicapas
de lpidos para actuar como un depsito desde el cual las reformas pelcula
superficial cuando tamao aumenta alveolares.
 Otros efectos de surfactante
Transudation pulmonar tambin se ve afectada por las fuerzas de superficie. La
tensin superficial hace que la presin dentro del fluido del revestimiento alveolar
que sea menor que la presin alveolar. Debido a que la presin capilar pulmonar en
la mayor parte del pulmn es mayor que la presin alveolar ( pgina 408 ), ambos
factores estimulan transudation, una tendencia marcada por la presin onctica de
las protenas plasmticas. As, el agente tensioactivo, mediante la reduccin de las
fuerzas de superficie, disminuye un componente del gradiente de presin y ayuda a
prevenir transudation.

El surfactante tambin juega un papel importante en la inmunologa de los

pulmones. 910 El componente lpido de tensioactivo tiene actividad antioxidante y
puede atenuar el dao pulmonar a partir de una variedad de causas, la supresin de
algunos grupos de linfocitos, protegiendo tericamente los pulmones del dao
autoinmune. Los estudios in vitro han demostrado que la SP-A o SP-D puede
unirse a una amplia gama de patgenos pulmonares incluyendo virus, bacterias,
hongos, jirovecii Pneumocystis, y Mycobacterium tuberculosis. Los polimorfismos
de los genes de tensioactivo se asocian con la gravedad de algunas enfermedades
respiratorias, por ejemplo, la probabilidad de desarrollar graves manifestaciones
pulmonares de una infeccin de gripe est influenciada por un polimorfismo de
nucletido de SP-B. 11 Actuando a travs de receptores especficos de la superficie,
tanto SP-A y SP-D activan neutrfilos alveolares y los macrfagos y aumentan las
acciones fagocticas de este ltimo durante la inflamacin de pulmn. 10

Modelos alternativos para explicar pulmn retroceso

El tratamiento de los alvolos de surfactante-alineados en forma de burbujas que
obedecen la ley de Laplace ha ayudado a la comprensin de la retraccin elstica
pulmonar en salud y enfermedad desde hace muchas dcadas (vase la seccin
sobre la mecnica pulmonar en lnea Captulo 2: La historia de Fisiologa
Respiratoria). Este 'modelo de burbuja' de la estabilidad alveolar no es
universalmente aceptada, 12 y hay pruebas de que la situacin real es ms
complejo. Los argumentos contra el modelo de burbuja incluyen los siguientes:

En teora, diferentes tensiones superficiales en los alvolos adyacentes no pueden

ocurrir si el lquido que recubre los alvolos est conectado por una capa lquida
continua.

Cuando las capas de tensioactivos se comprimen a 37 C de capas mltiples ''

balsas de forma tensioactivo seco, aunque la inclusin de protenas de agentes
tensioactivos reduce este cambio fisicoqumico.

 Alvolos no tienen la forma de perfectas esferas con un nico punto de
entrada; que son poliedros variables con protuberancias convexas en sus paredes,
donde los capilares pulmonares sobresalen en ellos (Fig. 1.7 ).

Se han propuesto dos modelos alternativos muy diferentes:

Modelo morfolgico. Hills' modelo propone que el tensioactivo forro resultados
alvolos en un 'revestimiento discontinuo' lquido. 1314 Basndose en el
conocimiento de la qumica fsica de tensioactivos, este modelo muestra que los
fosfolpidos tensioactivos se adsorben directamente sobre la superficie de clulas
epiteliales, formando balsas de varias capas de tensioactivo ( Fig. 2.2 ). Estas balsas
provocan manchas de la superficie a ser menos humectable, y estas reas se
intercalan con piscinas de fluidos. Fuerzas de superficie generada por la interaccin
entre las zonas secas '' de agente tensioactivo y las reas de lquido son
tericamente suficiente para mantener la estabilidad alveolar grande. Las balsas de
tensioactivo pueden ser muchas capas de espesor, y se cree que forman y se
dispersan con cada respiracin;su funcin es casi seguro que depende tanto de SP-
B y SP-C.

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Fig. 2.2
modelo morfolgico de surfactante alveolar. Multicapa, menos humectable, balsas de
tensioactivo se intercalan con piscinas de fluidos. protenas de agentes tensioactivos se
encuentran dentro de (SP-B) o a travs de (SP-C) de las bicapas de lpidos, lo que facilita la
formacin y la dispersin de las balsas con cada respiracin para modificar las fuerzas de
superficie dentro del alveolo.
(Reproducido con permiso de Webster NR, Galera de anestesia HF Ciencia de Oxford:..
Blackwell Publishing, 2006.)
Modelo de espuma. Scarpelli desarrollado diferentes tcnicas para la preparacin
de tejido pulmonar para microscopa. 15 Al mantener el tejido en un estado ms
natural que los estudios anteriores, incluyendo mantener el volumen pulmonar
cerca de lo normal, describi una 'nueva anatoma' de los alvolos.Conclusiones del
Scarpelli parecen mostrar que in vivo alvolos tienen pelculas de burbujas a travs
de sus entradas, con pelculas de dos capas de lpidos similares tambin existente a
travs de los conductos alveolares y bronquiolos respiratorios ( Fig. 2.3 ). En este
modelo, cada acino puede considerarse como una serie de interconectado, pero
cerrado, las burbujas de la formacin de una estable 'espuma.' Las pelculas de
burbujas se estiman en menos de 7 nm de espesor, 16 que ofrece poca resistencia a la
difusin de gas, el mecanismo normal por el que el movimiento del gas se produce
en un solo acino pulmonar ( pgina 9 ).

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Fig. 2.3
modelo de espuma de Scarpelli de la estructura alveolar. 15 Tensioactivo (rojo) lneas de los
alvolos y formas pelculas que abarcan tanto las aberturas alveolares y los conductos
alveolares. Insercin, detalle de la proyeccin conexin de capa de tensioactivo entre
monocapa de fosfolpidos y bicapa (no a escala).
Ms investigacin es claramente necesaria para confirmar o refutar estos
modelos. Por tanto, sera prematuro consignar el modelo de burbujas bien
establecida de retroceso alveolar a los libros de historia, pero los fisilogos debe ser
consciente de que las grietas han comenzado a aparecer en el concepto fisiolgico
de larga data.

Transmural gradiente de presin y la presin intratorcica

El gradiente de presin transmural es la diferencia entre la presin intratorcica (o
'intrapleural') y alveolar. La presin dentro de un alvolo es siempre mayor que la
presin en el tejido intersticial que rodea excepto cuando el volumen se ha
reducido a cero. Al aumentar el volumen pulmonar, el gradiente de presin
transmural aumenta de manera constante, como se muestra por todo el pulmn
en la figura 2.4 . Si un neumotrax apreciable est presente, el gradiente de presin
de alvolo a la cavidad pleural proporciona una medida del gradiente de presin
global transmural. De lo contrario, la presin esofgica puede ser utilizado para
indicar la presin pleural, pero hay dificultades conceptuales y tcnicas. Las
dificultades tcnicas se consideran al final de este captulo mientras que algunas de
las dificultades conceptuales se indican en la Figura 2.5 .

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Fig. 2.4
Relacin entre el volumen pulmonar y la diferencia de presin entre los alvolos y el espacio
intratorcica (gradiente de presin transmural). La relacin es casi lineal en el intervalo
volumen corriente normal. El calibre de las vas areas pequeas disminuye en paralelo con el
volumen alveolar. Vas respiratorias comienzan a cerrar en la capacidad de cierre y hay un
cierre de la va area generalizada en el volumen residual. Los valores en el diagrama se
refieren a la posicin vertical y a la disminucin de presin. No se muestra la presin de
apertura de un alveolo cerrado.
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Fig. 2.5
La presin intratorcica: relaciones estticas en la posicin final de la espiracin en reposo. El
volumen pulmonar corresponde a la FRC. (A) y (B) indican la presin con respecto al
ambiente (atmosfrica). Las flechas muestran la direccin de las fuerzas elsticas. La flecha
pesada en (B) indica el desplazamiento por las vsceras abdominales. (C) La tensin en los
dos resortes es el mismo y se indicar en la balanza de resorte. En la posicin de decbito
supino: 1, la FRC se reduce; 2, se eleva la presin intratorcica; 3, el peso del corazn
aumenta la presin del esfago por encima de la presin intrapleural.
Los alvolos en la parte superior del pulmn tienen un volumen mayor que las de la
parte dependiente, excepto en la capacidad pulmonar total. El mayor grado de
expansin de los alvolos en la parte resultados superiores en un mayor gradiente
de presin transmural, que disminuye de manera constante hacia abajo el pulmn
a aproximadamente 0,1 kPa (o 1 cmH 2 O) por 3 cm de altura vertical; tal diferencia
se indica en la Figura 2.5, A . Debido a que la cavidad pleural es normalmente vaca,
no es estrictamente correcto hablar de una presin intrapleural; Adems, no sera
constante durante todo el pleural 'cavidad.' Uno debe pensar en lugar de la relacin
mostrada en la figura 2.4 que se aplica a diversos estratos horizontal del pulmn,
cada uno con su propio volumen y por lo tanto su propio gradiente de presin
transmural en la que su propia presin intrapleural dependera. El gradiente de
presin transmural tiene una influencia importante en muchos aspectos de la
funcin pulmonar, por lo que su estratificacin horizontal confiere una diferencia
regional en muchas caractersticas de la funcin pulmonar, incluyendo el cierre de
las vas respiratorias y los ratios de ventilacin / perfusin, y por lo tanto el
intercambio de gases. Estas cuestiones se consideran en detalle en los captulos
3y7.

A primera vista, se podra pensar que la presin intrapleural subatmosfrica dara

lugar a la acumulacin de gas evolucionado a partir de solucin en sangre y
tejidos. De hecho, el total de las presiones parciales de los gases disueltos en la
sangre, y por lo tanto los tejidos, es siempre inferior a 1 atm (vase la Tabla 24.2 ), y
este factor mantiene la cavidad pleural libre de gas.

La dependencia del tiempo pulmonar comportamiento elstico

Si un pulmn extirpado es rpidamente inflado y despus se mantiene al nuevo
volumen, la presin de inflado cae exponencialmente desde su valor inicial para
alcanzar un nivel ms bajo alcanzado despus de unos pocos segundos. Esto
tambin se produce en el sujeto intacto y se observa fcilmente durante una pausa
inspiratoria en un paciente que recibe ventilacin artificial ( pgina 30 ). Es
ampliamente cierto decir que el cambio de volumen dividido por el cambio inicial
en gradiente de presin transmural corresponde a la adaptabilidad dinmica,
mientras que el cambio de volumen dividido por el cambio mximo en gradiente de
presin transmural (es decir, medido despus de que se ha convertido en
constante) corresponde a la cumplimiento esttica. Cumplimiento esttica ser por
lo tanto mayor que el cumplimiento dinmico por una cantidad determinada por el
grado de dependencia del tiempo en el comportamiento elstico de un pulmn
particular. La frecuencia respiratoria se ha demostrado que influyen en la
distensibilidad pulmonar dinmica en el sujeto normal, pero dependencia de la
frecuencia es mucho ms pronunciada en la presencia de enfermedad pulmonar.

Histresis
Si los pulmones se inflan lentamente y luego desinflan lentamente, la curva de
presin / volumen de los puntos estticos durante el inflado difiere de la obtenida
durante el desinflado. Las dos curvas forman un bucle, que se convierte
progresivamente ms amplio como el volumen tidal se aumenta ( Fig.
2.6 ). Expresado en palabras, el bucle en la Figura 2.6 significa que se requiere algo
ms que la presin esperada durante la inflacin y bastante menor que la presin
de retroceso esperado es disponible durante el desinflado. Esto se asemeja al
comportamiento de cloruro de caucho o de polivinilo perecido, ambos de los cuales
son reacios a aceptar la deformacin bajo estrs, pero, una vez deformado, son de
nuevo reacios a asumir su forma original. Este fenmeno est presente en un grado
mayor o menor en todos los rganos elsticos y se conoce como la histresis
elstica.

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Fig. 2.6
parcela esttica de volumen pulmonar contra gradiente de presin transmural (presin
intraoesophageal con relacin a la atmosfrica en el flujo de aire cero). Tenga en cuenta que
inspiratorio y espiratorio curvas forman un bucle que se ensancha cuanto mayor sea el
volumen corriente. Estos lazos son tpicos de la histresis elstica. Para un volumen de
pulmn en particular, el retroceso elstico del pulmn durante la espiracin es siempre menor
 que el gradiente de presin transmural de distensin requerida durante la inspiracin en el
mismo volumen de pulmn.
Las causas de la dependencia temporal del comportamiento
elstico pulmonar
Hay muchas posibles explicaciones de la dependencia temporal de comportamiento
elstico pulmonar, la importancia relativa de los cuales pueden variar en diferentes
circunstancias.

Los cambios en la actividad del tensioactivo. Se ha explicado anteriormente que la

tensin superficial del fluido del revestimiento alveolar es mayor en volumen
pulmonar ms grande y tambin durante la inspiracin que en el mismo volumen
de pulmn durante la espiracin ( Fig. 2.1, B ). Esta es probablemente la causa ms
importante de la histresis observada en el pulmn intacta ( Fig. 2.6 ).

Relajacin de la tensin. Si un muelle se sac a un incremento fijo en su longitud,

la tensin resultante es mxima al principio y luego declina exponencialmente a un
valor constante. Esta es una propiedad inherente a los cuerpos elsticos, conocidos
como relajacin de la tensin. Tejidos torcicos muestran relajacin de la tensin y
estas propiedades viscoelsticas '' contribuyen significativamente a la diferencia
entre el cumplimiento esttica y dinmica, as como formar un componente de la
resistencia pulmonar (pgina 36 ). La estructura arrugada de colgeno en el pulmn
( Fig. 1.10 ) es probable que favorezca a la relajacin de tensiones y tiras extirpados
de pulmn humano relajacin espectculo estrs cuando se estira.

La redistribucin de gas. En un pulmn que consiste en unidades funcionales con

constantes de tiempo idnticos * de la inflacin, la distribucin de gas debe ser
independiente de la tasa de inflacin, y no debe haber ninguna redistribucin
cuando los pulmones se llevan a cabo inflado. Sin embargo, si las diferentes partes
de los pulmones tienen diferentes constantes de tiempo, la distribucin de gas
inspirado ser dependiente de la tasa de inflacin y redistribucin (pendelluft) se
producir cuando se lleva a cabo la inflacin. Este problema se discute en detalle
en la pgina 111 , pero por el momento, podemos distinguir 'rpido' y los alvolos
'lento' (el trmino alvolos aqu se refiere a unidades funcionales en lugar de la
entidad anatmica). El alvolo rpido tiene una baja resistencia de las vas
respiratorias y / o bajo cumplimiento (o ambos), mientras que el lento alveolo tiene
una resistencia de las vas respiratorias altas y / o un cumplimiento alto ( Fig.
2.7, B ). Estas propiedades dan los alvolos rpidamente en una constante de
tiempo ms corto y se llenan preferentemente durante un corto inflacin. Este
relleno preferencial de los alvolos con bajo cumplimiento da un gradiente de
presin transmural superior pulmonar total. Una lenta o sostenida permisos
inflacin aument distribucin de gas para frenar alvolos y tiende a distribuir gas
de acuerdo con el cumplimiento de las diferentes unidades funcionales. Luego,
debera ser una presin transmural en general ms bajo y sin redistribucin de gas
cuando se lleva a cabo la inflacin. La diferencia extrema entre alvolos rpido y
lento se muestra en la Figura 2.7, B , se aplica a los pulmones enfermos y no existe
tal diferencia en pulmones normales. La redistribucin de gas es por lo tanto poco
 probable que sea un factor importante en sujetos sanos, pero puede ser importante
en los pacientes con enfermedad de las vas respiratorias.

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Fig. 2.7
Diagramas esquemticos de alveolos para ilustrar condiciones en las que el cumplimiento
esttica y dinmica puede ser diferente. (A) representa un estado tericamente ideal en el que
hay una relacin recproca entre la resistencia y el cumplimiento de lo que resulta en el flujo de
gas que est siendo entregado preferentemente a las regiones ms compatibles,
independientemente del estado de la inflacin. Cumplimiento esttico y dinmico son
iguales. Esta situacin es probable que nunca se dio cuenta, incluso en el sujeto
normal. (B) ilustra un estado que es tpico de muchos pacientes con enfermedad
respiratoria. Los alvolos convenientemente se pueden dividir en grupos rpidas y lentas. La
relacin directa entre la adherencia y la resistencia resultados en gas inspirado
preferentemente entregado a los alvolos rgidos si la tasa de inflacin es rpida. Una pausa
inspiratoria final y luego permite la redistribucin de los alvolos rpidas a las lentas alvolos.

* Las constantes de tiempo se utilizan para describir el relleno exponencial y el vaciado de

una unidad de pulmn. Una constante de tiempo es el tiempo necesario para alcanzar el
63% de la inflacin mxima o la deflacin de la unidad de pulmn. Vase el Apndice
E para ms detalles.

El reclutamiento de los alvolos. Por debajo de un cierto volumen de pulmn,

algunos alvolos tienden a cerrar y slo abrir de nuevo a un volumen pulmonar
mayor y en respuesta a un gradiente de presin transmural ms alta que aquella en
que hayan cerrados. A pesar de esta necesidad de una mayor presin para abrir las
unidades pulmonares, el reclutamiento de los alvolos es una explicacin plausible
de los fenmenos dependientes del tiempo descritos anteriormente, y ahora hay
alguna evidencia de que este se produce en los pulmones sanos en FRC.

Factores que afectan a pulmn Cumplimiento

Volumen pulmonar. Es importante recordar que el cumplimiento est relacionado
con el volumen pulmonar. Este factor puede ser excluido relacionando el
cumplimiento de FRC para dar el cumplimiento especfico (es decir, el
cumplimiento / FRC), que en los seres humanos es casi constante para ambos
sexos y todas las edades abajo para neonatal. La relacin entre el cumplimiento y el
volumen pulmonar es cierto no slo dentro de un pulmn individual, sino tambin
entre las especies. Especies animales ms grandes tienen ms grueso septos
alveolares que contienen mayores cantidades de colgeno y elastina que resulta en
dimetros alveolares ms grandes, reduciendo as la presin necesaria para
expandir ellos. Por lo tanto, un elefante tiene alveolos grandes y mayor
cumplimiento de un ratn.

Postura. El volumen pulmonar, y por lo tanto el cumplimiento de, los cambios con
la postura (pgina 27).Hay, sin embargo, los problemas en la medicin de la
presin intrapleural en la posicin supina, y cuando esto se tiene en cuenta que
parece poco probable que los cambios de la postura tienen ningn efecto
significativo sobre el cumplimiento especfico.
 El volumen de sangre pulmonar. Los vasos sanguneos pulmonares,
probablemente contribuyen de forma notable a la rigidez del pulmn. Congestin
venosa pulmonar de cualquier causa se asocia con el cumplimiento reducida.

Aos. Hay un pequeo aumento en la distensibilidad pulmonar con aumento de la

edad, que se cree que es causada por cambios en la estructura del colgeno y la
elastina de pulmn en lugar de cambios en la cantidad o proporcin de las dos
molculas en el tejido conectivo del pulmn. 1718 La pequea magnitud de estos
cambios relacionados con la edad est de acuerdo con el concepto de 'elasticidad'
de pulmn est determinada en gran medida por las fuerzas de superficie.

Bronquial tono del msculo liso. Los estudios en animales 19 han demostrado que
una infusin de metacolina suficiente para dar lugar a una duplicacin de la
resistencia de la va area disminuye el cumplimiento dinmico en un 50%. Las vas
respiratorias podran contribuir al cumplimiento global o, alternativamente, la
broncoconstriccin podra mejorar la dependencia de tiempo y reducir dinmico,
pero quizs no esttico, cumplimiento ( Fig. 2.7 ). Esta interdependencia entre las
vas respiratorias pequeas y sus alvolos circundantes tambin afecta a la
resistencia de las vas respiratorias ( pgina 37 ).

Enfermedad. Los cambios importantes en las relaciones de presin-volumen

pulmonar se encuentran en algunas enfermedades pulmonares, y estos se
describen en la Parte 3.

La retraccin elstica de la caja torcica

La jaula torcica comprende la caja torcica y el diafragma. Cada uno es una
estructura muscular y puede ser considerado como una estructura elstica slo
cuando se relajan los msculos, que no es fcil de lograr, excepto en las condiciones
de la parlisis. curvas de relajacin han sido preparados que relaciona la presin y
el volumen en el sujeto supuestamente relajado, pero ahora se dudaba de que
nunca se ha conseguido la relajacin total. Por ejemplo, en la posicin supina el
diafragma no se relaja completamente al final de la espiracin, pero mantiene un
tono de reposo para evitar que el contenido abdominal de empujar la ceflica
diafragma.

Cumplimiento de la caja torcica se define como el cambio en el volumen pulmonar

por unidad de cambio en el gradiente de presin entre la atmsfera y el espacio
intrapleural. Las unidades son las mismas que para el cumplimiento pulmonar. La
medicin se hizo rara vez pero el valor es del orden de 2 l.kPa -1 (200 ml.cmH 2 O -1 ).

Factores que influyen en el cumplimiento de la caja torcica

factores anatmicos incluyen las costillas y el estado de osificacin de los cartlagos
costales, lo que explica la reduccin progresiva de la rigidez de la pared torcica con
la edad. 17 Obesidad y enfermedades de la piel incluso patolgicas tambin pueden
tener un efecto apreciable. En particular, la cicatrizacin de la piel que recubre la
parte frontal del pecho, por ejemplo, de quemaduras, pueden afectar la respiracin.
En trminos de cumplimiento, un diafragma relajado simplemente transmite la
presin de los abdomen que pueden aumentar en la obesidad y la distensin
abdominal. Postura claramente tiene un efecto importante y esto se considera ms
adelante en relacin con FRC. En comparacin con la posicin supina, el
cumplimiento de la caja torcica es 30% mayor en el sujeto sentado y el
cumplimiento esttica total del sistema respiratorio se reduce en un 60% en la
posicin prona, debido a la disminucin de la elasticidad de la caja torcica y el
diafragma cuando propensos.

Las relaciones de presin / volumen del pulmn Plus

torcica jaula
El cumplimiento es anloga a la capacitancia elctrica, y en el sistema respiratorio
del cumplimiento de los pulmones y la caja torcica estn en serie. Por lo tanto el
cumplimiento total del sistema obedece a la misma relacin que para capacitancias
en serie, en el que se aaden los recprocos para obtener el recproco del valor total,
por lo tanto

1cumplimiento total=1distensibilidad pulmonar+1cumplimiento caja torcica1cumplimiento

total=1distensibilidad pulmonar+1cumplimiento caja torcica
valores estticos tpicos (l.kPa -1 ) para el paciente en posicin supina paralizado son
10.85= 11.5+ 12.10.85=11.5+12.

En lugar de cumplimiento, podemos considerar su recproco, elastancia. La

relacin es entonces mucho ms sencillo:
Elastancia total =elastancia del pulmn + elastancia caja torcicaelastancia
total=la elasticidad pulmonar+elastancia caja torcica
los valores correspondientes (kPa.l -1 ) son entonces
01:17 = 0,67 + 0,501:17=0.67+0.5
Relacin entre alveolar, intratorcica y presiones ambiente
En todo momento el gradiente de presin alveolar / ambiente es la suma de la
alveolar / intratorcica (o transmural) y los gradientes intratorcica / presin
ambiente. Esta relacin es independiente de si el paciente est respirando
espontneamente o ser ventilado por presin positiva intermitente. Los valores
reales dependen de cumplimientos, el volumen pulmonar y la postura y los valores
tpicos se muestran para el sujeto relajado en posicin vertical, consciente en la
Figura 2.8 . Los valores de la ilustracin son estticos y se relacionan con las
condiciones cuando no hay gas est fluyendo.

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Fig. 2.8
las relaciones de presin / volumen esttica para el trax intacto para el sujeto consciente en
la posicin vertical. El gradiente de presin transmural tiene la misma relacin de volumen
pulmonar durante la ventilacin con presin positiva intermitente y respiracin espontnea. La
diferencia de presin-intratorcica-a ambiente, sin embargo, difiere en los dos tipos de
 ventilacin debido a la accin de los msculos durante la respiracin espontnea. En todo
momento: alveolar presin / ambient diferencia diferencia = alveolar / presin intratorcica +
diferencia de presin / ambient intratorcica (prestando la debida atencin a la seal de la
diferencia de presin). FRC, la capacidad residual funcional.
Volmenes pulmonares estticos
Ciertos volmenes pulmonares, en particular el FRC, se determinan por las fuerzas
elsticas. Por tanto, este es un punto conveniente en la que considerar los diversos
volmenes pulmonares y su subdivisin ( Fig. 2.9 ).

La capacidad pulmonar total (TLC). Este es el volumen de gas en los pulmones al

final de una inspiracin mxima. TLC se consigue cuando la fuerza mxima
generada por los msculos inspiratorios se equilibra por las fuerzas de expansin
opuestas. Es bastante sorprendente que los msculos espiratorios tambin se
contraen fuertemente al final de una inspiracin mxima.

El volumen residual (RV). Este es el volumen que queda despus de una espiracin
mxima. En los jvenes, RV est gobernada por el equilibrio entre la fuerza
mxima generada por los msculos espiratorios y las fuerzas elsticas de reduccin
de volumen pulmonar opuestas. Sin embargo, en los sujetos mayores de cierre de
las vas areas pequeas puede evitar ms de caducidad.

FRC. Este es el volumen pulmonar al final de una espiracin normal.

En el marco de TLC, RV y FRC, las otras capacidades y los volmenes se muestran

en la Figura 2.9 son autoexplicativos. Un 'capacidad' generalmente se refiere a una
medida compuesta de ms de un 'volumen'.
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Fig. 2.9
los volmenes pulmonares estticos de Dr. Nunn en 1990. La 'curva de espirmetro' indica los
volmenes pulmonares que pueden ser medidos por simple espirometra. Estos son el
volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio, la capacidad inspiratoria, volumen de
reserva espiratorio y la capacidad vital. El volumen residual, la capacidad pulmonar total y la
capacidad residual funcional no se pueden medir mediante la observacin de un espirmetro
Sin elaboracin adicional de los mtodos. BTPS, la temperatura corporal y presin, saturado.
Factores que afectan los volmenes pulmonares estticos 20

As que muchos factores afectan el FRC y otros volmenes pulmonares que

requieren una seccin especial de este captulo.

Tamao corporal. FRC y otros volmenes pulmonares se relacionan linealmente a

someter a la altura.

Sexo. Por la misma altura de la carrocera, las mujeres tienen un FRC

aproximadamente un 10% menos que los hombres y una menor capacidad vital
forzada (FVC), este ltimo como resultado de los varones que tienen menos grasa
corporal y un pecho ms muscular.

Aos. FVC, FRC y RV todo aumento con la edad, pero a diferentes velocidades, con
los cambios correspondientes en los otros volmenes pulmonares como se muestra
 en la Figura 2.10 . En promedio, los aumentos de FRC en alrededor de 16 ml por
ao.

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Fig. 2.10
Los cambios en los volmenes pulmonares estticos con la edad. El cambio ms grande est
en el volumen residual, el aumento en la cual reduce tanto el volumen espiratorio de reserva
(ERV) y la capacidad vital (VC), mientras que la capacidad inspiratoria (IC) permanece casi sin
cambios.
(Despus referencia 17 .)
Postura. Figura 2.11, A , muestra los cambios en los volmenes pulmonares entre el
montante (sentado) y en posicin supina posiciones, que muestra una FRC
reducida significativamente cuando supina. Los cambios son causados por el
aumento de la presin del contenido abdominal en el diafragma en la posicin
supina, desplazndola en direccin ceflica y la reduccin de volumen
torcico. Esto se demuestra adicionalmente en la Figura 2.12 y la Tabla 2.1 muestra la
influencia de diferentes grados de inclinacin del cuerpo y otras posiciones del
cuerpo en FRC. Los valores de FRC en estas figuras y la Tabla 2.1 son tpicos para un
sujeto de 1,70 m de altura, e informaron diferencias medias entre posiciones supina
y verticales desde las 500 a 1000 ml.

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Fig. 2.11
Efectos de la posicin y la obesidad en los volmenes pulmonares estticos. (A) los sujetos no
obesos con un ndice de masa corporal (IMC) de 23,2. Tenga en cuenta la reduccin en el
volumen espiratorio de reserva (ERV) y la capacidad residual de modo funcional (FRC)
cuando supina debido al peso del contenido abdominal desplazando el diafragma en una
direccin ceflica. (B) sujetos severamente obesos con un IMC medio de 46,8, en los que se
incrementa con independencia de la presin intraabdominal de la posicin del cuerpo,
causando una reduccin an mayor en ERV y FRC.V t , volumen corriente; RV, volumen
residual, IRV, volumen de reserva inspiratorio; TLC, la capacidad pulmonar total.
(Reproducido de referencia 21 con el permiso de BMJ Publishing Group Ltd.)
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Fig. 2.12
Los estudios realizados por el Dr. Nunn y sus compaeros de trabajo de la capacidad residual
funcional en diferentes posiciones del cuerpo. BTPS, la temperatura corporal y presin,
saturado.
TABLA 2.1
Efecto de la postura sobre algunos aspectos de la funcin respiratoria 22
Posicin FRC (l) Ribcage Volumen espiratorio forzado
(BTPS) respiracin *(%) en 1 s (L) (BTPS)
Sentado 2.91 69.7 3.79
Supino 02:10 32.3 3.70
Supina (brazos 02:36 33.0 03:27
arriba)
Propenso 02:45 32.6 03:49
lado 02:44 36.5 3.67
 Ver a tamao completo
Los datos correspondientes a 13 hombres sanos de 24 a 64 aos.
BTPS, la temperatura corporal y presin, saturado.
* Proporcin de la respiracin explica por el movimiento de la caja torcica.

Grupo tnico. Los valores de los volmenes pulmonares varan entre los diferentes
grupos tnicos principales en el mundo, incluso despus de la edad y la estatura
han sido tomadas en cuenta. Las causas de estas diferencias incluyen la ubicacin
geogrfica, la dieta y los niveles de actividad en la infancia, todo lo cual puede
influir en el desarrollo del pulmn. El aumento de la migracin global y
entrecruzamiento entre grupos tnicos est causando dificultades en la
interpretacin de la etnicidad como un componente de los volmenes pulmonares
normales. 20

Obesidad. Con la excepcin de volumen tidal, la obesidad causa una reduccin en

todos los volmenes pulmonares estticos, volumen de reserva espiratorio en
particular y as FRC ( Fig. 2.11, B ). 21 Los efectos de la obesidad son peores en la
posicin supina en comparacin con la posicin sentada, y en ambas posiciones
surgen de aumento de la presin intraabdominal desplazando el diafragma en la
cavidad torcica. En los sujetos obesos y no obesos cumplimiento esttica es
similar cuando se mide a volumen pulmonar normal, pero se reduce a un volumen
alto de pulmn en los obesos. Como resultado de sus sujetos obesos bajas FRC, por
tanto, estn respirando en una parte menos favorable de su curva de cumplimiento,
que contribuye a un aumento del trabajo de respiracin ( pgina 82 ).

Todos los factores descritos hasta ahora se deben tener en cuenta cuando se trata
de determinar los valores 'normales' para los volmenes pulmonares en un sujeto
individual. Por ejemplo, un valor normal previsto para FRC en un varn caucsico
individuo con edades comprendidas entre 25 y 65 aos y en una postura erguida
puede calcularse a partir 20

FRC = ( 5,95 x altura ) + ( 0,019 x edad )-

( 0086 BMI ) - 5,3FRC=(5.95altura)+(0019aos)-(0086IMC)-5.3
donde FRC es en litros, la altura en metros, la edad en aos, y el ndice de masa
corporal (IMC) en kg.m -2 . Este tipo de clculo se realiza de forma rutinaria en la
medicin de los volmenes pulmonares, y la forma ideal de informar de los
resultados es como un porcentaje del volumen es decir, medido real predicho
dividido por normal calculado para el individuo. El diagnstico de muchas
enfermedades respiratorias depende de este resultado porcentaje ( Captulo 27 ); por
lo tanto, un acuerdo sobre la frmula correcta a utilizar es crtico. 23Extrapolando
fuera de la poblacin utilizada para construir la ecuacin predictiva es un problema
real, por ejemplo, usando una ecuacin basada en lecturas tomadas de sujetos de
raza blanca de 25 a 70 aos para predecir un valor normal para un sujeto no
caucsica de 75 aos dar una resultado errneo. Adems, las diferencias en las
ecuaciones de prediccin utilizados pueden conducir a una gran variacin en la
prevalencia de poblacin de las enfermedades respiratorias comunes que dependen
de los volmenes pulmonares para su diagnstico. 23
FRC en relacin con la capacidad de cierre
En el Captulo 3 se explica cmo la reduccin del volumen pulmonar por debajo de
cierto nivel en los resultados de cierre de la va area con hipoventilacin relativa o
total en las partes dependientes del pulmn. El volumen pulmonar por debajo del
cual este efecto se hace evidente que se conoce como la capacidad de cierre (CC). Al
aumentar la edad, CC se eleva hasta que es igual a FRC en aproximadamente 70 a
75 aos en la posicin vertical, pero slo 44 en la posicin supina ( Fig. 2.13 ). Este
es un factor importante en la disminucin de la arterial P o 2con la edad ( pgina
183 ).

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Fig. 2.13
La capacidad funcional residual (FRC) y el cierre de capacidad como una funcin de la edad.
(Datos de referencia 24 .)
Principios de Medicin de Cumplimiento
El cumplimiento se mide como el cambio en el volumen de pulmn dividido por el
correspondiente cambio en el gradiente de presin adecuado, ya que no hay flujo
de gas cuando se realizan las dos mediciones. Para el cumplimiento de pulmn el
gradiente de presin apropiado es alveolar / intrapleural (o intratorcica) y para el
total cumplimiento alveolar / ambiente. Medicin de cumplimiento de la caja
torcica rara vez se lleva a cabo, pero el gradiente de presin apropiado sera
entonces intrapleural / ambiente, miden cuando los msculos respiratorios son
totalmente relajado.

Volumen se puede medir con un espirmetro, un pletismgrafo de cuerpo o por

integracin de una velocidad de flujo obtenida de un pneumotachogram. Presiones
estticas se pueden medir con un simple manmetro de agua pero transductores
elctricos ahora son ms comunes. Presin intratorcica se mide normalmente
como la presin esofgica que, en el sujeto en posicin vertical, es diferente en los
diferentes niveles. La presin aumenta a medida que el globo desciende, y el
cambio es ms o menos de acuerdo con la gravedad especfica del pulmn (0,3
g.ml -1 ). Es convencin para medir la presin de 32 a 35 cm ms all de los orificios
nasales, el punto ms alto en el que la medicin est libre de artefactos debido a la
presin en la boca y los movimientos traqueales y cuello. La presin alveolar es
igual a la presin de la boca cuando est fluyendo sin gas: no se puede medir
directamente.

El cumplimiento esttica
En el sujeto consciente, un volumen conocido de aire se inhala desde FRC y el
sujeto luego se relaja contra una va area cerrada. Los diversos gradientes de
presin se miden a continuacin y se comparan con los valores de reposo en
FRC. Es, de hecho, muy difcil asegurar que los msculos respiratorios son
relajado, pero la medicin de la distensibilidad pulmonar es vlida porque la
diferencia de presin esttica alveolar / intratorcica no es afectado por cualquier
actividad muscular.

En el tema paralizado no hay dificultades con la relajacin muscular y es muy fcil

de medir el cumplimiento esttica de todo el sistema respiratorio simple uso de
grabaciones de la presin de la va area y volmenes respiratorios. Sin embargo,
debido a las incertidumbres sobre la interpretacin de la presin esofgica en la
posicin supina ( fig. 2.5 ), por lo general hay cierta incertidumbre acerca de la
elasticidad pulmonar. Para el cumplimiento esttica, por lo tanto es ms fcil de
medir pulmonar cumplimiento en la posicin vertical, y eltotal de cumplimiento en
el paciente anestesiado paralizado que en general sern en la posicin supina.

El cumplimiento dinmico
Estas mediciones se realizan durante la respiracin rtmica, pero el cumplimiento
se calcula a partir de mediciones de presin y volumen hechas cuando no hay gas
est fluyendo, por lo general en el extremo-inspiratoria y espiratoria final 'no-flujo'
puntos. El mtodo habitual implica la creacin de un bucle de presin-volumen,
mostrando al mismo tiempo como x - y y coordenadas x el gradiente de presin
necesaria y el volumen respirado. En el bucle resultante, como en la figura 2.14, A ,
los puntos de no-flujo son donde la traza es horizontal y la conformidad dinmica
es la pendiente de la lnea que une estos puntos.

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Fig. 2.14
Medicin automtica del cumplimiento durante la ventilacin con presin positiva
intermitente. (A) el cumplimiento dinmico. Medicin simultnea de volumen corriente y la
presin de la va area crea un bucle de presin / volumen. Fin de la espiracin y-inspiratorios
extremo puntos no-flujo se producen cuando la traza es horizontal. En este punto, la presin
de las vas respiratorias y la presin alveolar son iguales, por lo que el gradiente de presin es
la diferencia entre alveolar y la presin atmosfrica. Por lo tanto el cumplimiento total del
sistema respiratorio es la pendiente de la lnea entre estos puntos. Ntese que en este
cumplimiento del paciente se reduce notablemente. (B) el cumplimiento esttico. Despus de
un-inspiratoria final pausar la presin meseta se registra ( P 2 ) y junto con el volumen tidal el
cumplimiento esttica deriva fcilmente. Esta maniobra tambin proporciona una evaluacin
de la resistencia del sistema respiratorio mediante el registro de la cada de presin
( P max- P 2 ) y el flujo inspiratorio inmediatamente antes de la pausa inspiratoria (ver pgina
47 ).
Medicin automtica de Cumplimiento
En una medicin de la distensibilidad pulmonar paciente despierto con respiracin
espontnea es difcil debido a la necesidad de colocar un baln esofgico. Sin
embargo, en pacientes anestesiados o aquellos pacientes que reciben ventilacin
con presin positiva intermitente (IPPV) en cuidados intensivos la medicin de
cumplimiento es considerablemente ms fcil. Muchos ventiladores y los sistemas
de seguimiento anestsicos ahora miden rutinariamente la presin de la va area y
el volumen tidal. Esto permite que un bucle de volumen de presin que se muestra
( Fig. 2.14, A ), desde el cual el cumplimiento dinmico del sistema respiratorio se
puede calcular de forma continua la respiracin por respiracin. Cuando no hay gas
est fluyendo durante IPPV (al final de la inspiracin y de expiracin) la presin de
 la va area es igual a la presin alveolar. En este punto, la presin de la va area
registrada por el ventilador por lo tanto es igual a la diferencia entre alveolar y la
presin atmosfrica, lo que permite la derivacin de la conformidad total.

Algunos ventiladores tambin medirn el cumplimiento esttica. El ventilador

inflar el pulmn con el volumen corriente habitual del paciente y luego hacer una
pausa a fines de inspiracin para entre 0,5 y 2 s, hasta que la presin de la va area
cae a una meseta que dura 300 ms ( Fig. 2.14, B ). Cumplimiento esttica se calcula
entonces a partir del volumen suministrado y la presin registrada durante la
meseta y se puede comparar fcilmente con el cumplimiento dinmico.

Principios de la medicin de los volmenes de pulmn 25

La capacidad vital, el volumen corriente, reserva inspiratorio y de reserva

espiratorio pueden medirse con un espirmetro sencilla (ver Fig. 2.9 ). La capacidad
pulmonar total, FRC y RV todos contienen una fraccin (la RV) que no se puede
medir por simple espirometra. Sin embargo, si uno de estos volmenes se mide
(ms comnmente la FRC), los otros pueden fcilmente derivarse.

La medicin de la CRF 26

Tres tcnicas estn disponibles. El primero utiliza nitrgeno de lavado de salida por
la inhalacin de oxgeno al 100%. La cantidad total de nitrgeno eliminado se mide
como el producto del volumen expirado recogido y la concentracin de
nitrgeno. Si, por ejemplo, 4 l de nitrgeno se recogen y la concentracin de
nitrgeno alveolar inicial fue del 80%, entonces el volumen pulmonar inicial fue 5 l.

El segundo mtodo utiliza el lavado en de un gas indicador tal como helio. Si, por
ejemplo, se introduce 50 ml de helio en los pulmones y se encuentra entonces la
concentracin de helio en el 1%, el volumen de pulmn es 5 l. El helio se utiliza
para este mtodo debido a su baja solubilidad en la sangre. Para que la tcnica sea
precisa la medicin debe hacerse rpidamente o disolucin de helio en los tejidos y
la sangre introducir errores.

El tercer mtodo utiliza el pletismgrafo corporal. El sujeto est totalmente

contenida dentro de una caja estanca a los gases y los intentos de respirar contra
una va area ocluida. Cambios en la presin alveolar se registran en la boca y se
comparan con los pequeos cambios en el volumen pulmonar, derivados de los
cambios de presin dentro del pletismgrafo. La aplicacin de la ley de Boyle a
continuacin permite calcular el volumen pulmonar.

El ltimo mtodo es la nica tcnica para la medicin de FRC que incluye gas
atrapado dentro de la distal de pulmn a las vas respiratorias cerradas.

Capitulo 2
fuerzas elsticas y volmenes pulmonares

 Tanto pulmn y la pared torcica tienen propiedades elsticas de tal manera
que cuando se asla desde el pecho un pulmn se contraer , expulsando el aire
de dentro, y la pared del pecho se expandirnpor una cantidad
similar. El equilibrio de estas dos fuerzas opuestas determina el volumen
pulmonar cuando est fluyendo sin gas. Retroceso elstico de los pulmones
resultados en parte de las molculas de elastina que forman el parnquima
pulmonar y tambin de las fuerzas de superficie en la interfase aire /
agua dentro de los alvolos.

La tensin superficial en el pulmn podra causar rpidamente colapso pulmonar

total si no fuera por la presencia de agente tensioactivo en los alvolos y las vas
respiratorias pequeas que reduce las fuerzas de superficie por una cantidad
variable dependiendo del volumen alveolar. El surfactante es90% de
fosfolpidos y 10% de protena , y es producido por II las clulas epiteliales
alveolares de tipo . Su mecanismo de accin es poco conocido. Las protenas
de agentes tensioactivos estn involucrados en la organizacin de los
fosfolpidos molculas en capas, y tambin tienen otras funciones tales
como efectos antioxidantes y la unin de patgenos inhalados .

Las propiedades elsticas del sistema respiratorio son dependientes del

tiempo , es decir la relacin cambia desde los valores iniciales si la presin o el
volumen se mantiene constante. Esto da lugar a la histresis , en la que las curvas
de inflado y desinflado de una parcela de volumen de presin son diferentes,
formando un bucle . Causas de dependencia del tiempo incluyen cambios
moleculares entensioactivo o elastina pulmonar , y redistribucin de
gas entre las reas de pulmn con diferentes conformidades.

Cumplimiento describe el cambio en el volumen pulmonar por unidad de

cambio de la presin , y puede ser medido para la pulmones, pared torcica
o ambos juntos. Cumplimiento de pulmn requiere la medicin de la presin
entre el alvolo y el espacio pleural (presin transmural),pared
torcica cumplimiento entre el espacio pleural y la
atmsfera . Cumplimiento dinmico se mide durante una respiracin normal
de las mareas, y el cumplimiento esttico medido despus de la de pulmn se
ha mantenido a una presin constante durante unos segundos: la diferencia entre
los dosrefleja la dependencia del tiempo del sistema respiratorio. Factores
que afectan a la distensibilidad pulmonar incluyen pulmn volumen, la
postura, la edad y la enfermedad.

 Volmenes pulmonares estticos describen la cantidad de gas en el pulmn a
diferentes puntos cuando no hay aire est fluyendo. Estos incluyen el volumen
residual (RV, el volumen en el pulmn despus de una espiracin mxima), la
capacidad residual funcional (FRC, el volumen en el pulmn despus de una
respiracin tidal normal), el volumen tidal (volumen ocupado en el pulmn
durante una respiracin normal) y pulmonar total capacidad (TLC, el volumen
en el pulmn despus de una inhalacin mxima). Otros trminos utilizados se
pueden derivar de estos volmenes, incluyendo la capacidad vital(TLC-
RV), volumen de reserva espiratorio (FRC-RV) y la capacidad de reserva
inspiratorio(TLC-FRC).

Los volmenes pulmonares estticos se ven afectados por la postura , por

ejemplo, el FRC se reduce cuando supina en comparacin con posicin vertical
debido a la presin del contenido abdominaldesplazando el diafragma en
direccin ceflica, reduciendo el volumen del pecho. Otros factores que afectan
a los volmenes pulmonares incluyen sujetos altura, sexo, edad y grupo
tnico , todo lo cual debe ser tenido en cuenta al calcular los valores 'normales'
previstos para un individuo. La obesidad y la enfermedad pulmonar tambin
afectan a los volmenes pulmonares.

Medicin de cumplimiento requiere tanto el volumen pulmonar y la

necesaria presin para grabar simultneamente cuando est fluyendo sin
gas . Para el cumplimiento dinmico esto se puede hacer mediante el clculo
del gradiente entre los puntos de no-de flujo en un bucle de presin-volumen y
esto se hace de forma automtica en algunos ventiladores. Cumplimiento
esttico requiere el pulmn para ser inflada y celebrada en diferentes
volmenes por lo que es mucho ms difcil de realizar, pero de nuevo, puede ser
automatizado por algunos ventiladores. Divisin de las mediciones en el
cumplimiento de los pulmones y pared torcica requiere la medicin de la
presin intrapleural que se realiza usando un globo esofgico , as que este es
un procedimiento invasivo no se realiza de forma rutinaria.

Algunos estticas volmenes pulmonares pueden ser medidos usando un

espirmetro oneumotacgrafo que integra las lecturas de flujo, pero esos
volmenes que implican el volumen residual requieren una dilucin de
trazador o pletismgrafo corporal tcnica para medir el volumen del gas que
no puede ser exhalado