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Plasma rico em plaquetas em dermatologia Artigo de

reviso
Plateletrich plasma in dermatology

Autores:
Marcia Regina Monteiro1

RESUMO 1
Preceptora da Residncia de Dermatologia
Neste artigo, descrevemos o que o Plasma Rico em Plaquetas com nfase na sua utili- da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
zao em Dermatologia. A aplicao do Plasma Rico em Plaquetas em Medicina vem se Mogi das Cruzes (SP), Brasil e Fellow em
tornando mais frequente na ultima dcada. A maioria das publicaes existentes sobre o Dermatopatologia na Thomas Jefferson
University Philadelphia, EUA.
tema, vem de reas como Ortopedia, Medicina Esportiva, e Odontologia. Na nossa rea,
o PRP vem sendo utilizado com o intuito de promover a acelerao de cicatrizao de
feridas, como tratamento coadjuvante de rejuvenescimento, alopecias e mesmo aps ses-
ses de laser. Para elaborao desta reviso, utilizamos artigos publicados na rea e atribu-
mos a estes, a classificao de Nvel de Evidncia Cientfica do Oxford Centre for
Evidence Based Medicine.
Palavras-chave: plaquetas; dermatologia; sangue.

Correspondncia para:
ABSTRACT Dra. Marcia Regina Monteiro
The present article describes Platelet-Rich Plasma, with emphasis on its use in dermatology. The Rua Itapeva 240, cjs 503-4
application of this procedure in medicine has become increasingly frequent during the last decade. 01332-000 So Paulo - SP
Email: dermarciamonteiro@yahoo.com.br
Most publications on the topic arise from areas such as Orthopaedics, Sports Medicine, and
Odontology. In the dermatologic field, Platelet-Rich Plasma has been used in order to promote acce-
lerated wound healing, as an adjuvant treatment in rejuvenation and alopecia, and even after laser
sessions. In the present review, the authors used articles published on the subject, attributing the
Oxford Centre for Evidence Based Medicines Level of Scientific Evidence classification.
Keywords: blood platelets; dermatology; blood.

Data de recebimento: 10/05/2013

Data de aprovao: 05/06/2013

INTRODUO
O uso do plasma rico em plaquetas (PRP) em medicina
vem-se tornando mais frequente na ltima dcada. A maioria
dos estudos sobre o tema de reas como ortopedia, medicina
esportiva e odontologia. Apenas recentemente comeamos a
Trabalho realizado em clinica privada So
observar publicaes em dermatologia. Na nossa rea, o PRP Paulo (SP), Brasil.
vem sendo utilizado com o intuito de promover a acelerao da
cicatrizao de feridas, como tratamento coadjuvante de rejuve-
nescimento, alopecias e mesmo aps sesses de laser.
O objetivo principal deste artigo descrever o que vem
a ser o PRP e apresentar algumas das publicaes existentes em
dermatologia.
Suporte Financeiro: Nenhum
Em relao s publicaes, vamos classific-las levando Conflito de Interesses: Nenhum
em conta os critrios do Oxford Centre for Evidence Based
Medicine1,2 de Nvel de Evidncia Cientfica, tambm adota-
dos pelo Ministrio da Sade como norma para a elaborao de
pareceres tcnico-cientficos (Quadro 1).3

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QUADRO 1: Fatores de crescimento presentes nas plaquetas

FATOR DE CRESCIMENTO ATIVIDADE BIOLGICA

TGF (Transforming Growth Factor) Tipos e Controle da proliferao e diferenciao de inmeros tipos celulares

PDGF (Platelet derived growth factor) ,,C,D Potente mitgeno para clulas do tecido conectivo, inibidor de apoptose, aumenta a motilidade
de clulas mesenquimais, fibroblastos, clulas endoteliais e neurnios. Pode estar envolvido em
processos fisiolgicos e em doenas como cncer e aterosclerose

IGF I (Insulinlike growth factor I ) Promove a mediao dos vrios efeitos do hormnio do crescimento

FGF I (Fibroblast growth factor I) Induo da proliferao de fibroblastos e angiognese

EGF (Epidermal growth factor) Indutor da diferenciao de clulas e de mitoses de clulas de origem ecto e mesodrmicas

VEGF A, B e C (Vascular Endothelial growth factor) Induz angiognese atravs da induo de mitoses em clulas endoteliais, promove alterao da
permeabilidade e fisiologia vascular

A definio aqui utilizada1 de nvel de evidncia cientfi-
ca leva em conta os mtodos para a realizao dos estudos e foi
elaborada, com o objetivo de auxiliar os clnicos na tomada de
decises teraputicas, com base na literatura cientfica disponvel.
Finalmente, importante destacar que, em julho de
2011, o Conselho Federal de Medicina (CFM) em resposta a
uma solicitao da Anvisa, emitiu parecer sobre o uso do PRP.
O parecer foi solicitado aps reportagens na mdia destacarem
os efeitos dessa terapia em ortopedia e dermatologia. O parecer,
que pode ser lido na ntegra na pgina do CFM4 na internet,
declara: O plasma rico em plaquetas vem sendo utilizado por
alguns mdicos com resultados diversos. Em virtude da varieda-
de de tais resultados, ainda no possvel se definir o grau de
utilidade nem aprovar em definitivo seu uso na prtica terapu-
tica, tratando-se de procedimento experimental.
PLASMA RICO EM PLAQUETAS: DO QUE SE TRATA?
Definio
A expresso plasma rico em plaquetas usada generica-
mente para descrever uma suspenso de plasma obtida a partir
do sangue total, preparada de forma a conter concentraes de
plaquetas superiores s encontradas normalmente no sangue cir-
culante. No h consenso no que diz respeito a qual concentra-
o acima dos valores de referncia definiriam o PRP. (Os valo-
res de referncia usados para definir normalidade na concentra-
o plaquetria no sangue so de 1,5 a 4 x 105 plaquetas por l.)
Entre os pesquisadores ainda no se formou consenso em
relao aos valores adequados para se classificar uma amostra de
plasma como PRP. Essa uma das dificuldades que encontramos
para avaliao e comparao de resultados em trabalhos cientfi-
cos. H pesquisadores preocupados em obter uma padronizao
desses derivados do sangue, levando em conta quantidades de
componentes no PRP, alm das plaquetas propriamente ditas.5
Sabe-se que o PRP contm diferentes concentraes de
clulas brancas e vermelhas, e que isso pode ter impacto no
resultado final do tratamento proposto.
Em 2008, o Ministrio da Sade publicou um guia para
o uso de hemocomponentes,6 considerando que o concentrado
de plaquetas usado para transfuso deveria conter 1x 107/l.
Alguns trabalhos7,8 mostram divergncia nos contedos
celulares e de fatores de crescimento nos PRPs obtidos de um
mesmo indivduo quando mtodos diferentes so empregados
(uma versus duas centrifugaes, por exemplo). Isso tambm foi
observado quando kits comerciais diferentes so utilizados no
preparo das amostras sanguneas.7 Diferenas significativas no
resultado final do PRP tambm foram encontradas num mesmo
indivduo, submetido a coletas sanguneas sucessivas8
H inmeros protocolos de obteno do PRP descri-
tos,9,10 porm, genericamente, todos incluem um processo de
centrifugao pelo qual os diferentes componentes do sangue
total so separados, de acordo com suas diferentes densidades.
Os protocolos diferem em nmero, tempo e velocidades
de centrifugao a que o sangue total submetido. O volume
da amostra inicial de sangue e os tipos de tubos coletores e anti-
coagulantes utilizados tambm so diferentes para cada mtodo.
COMPONENTES CELULARES
As plaquetas so fragmentos anucleados de megacarici-
tos, produzidos na medula ssea.11 Possuem grnulos em seu
interior, cujo contedo formado por diversas substncias, que
so liberadas no momento da ativao plaquetria.12 Entre as
principais substncias liberadas esto os fatores de crescimento
(ver tabela), citocinas, molculas de adeso, integrinas e prote-
nas da coagulao.
Um aspecto importante a ser considerado, conforme j men-
cionado, a quantidade de hemcias e leuccitos no PRP obtido.
H divergncia quanto ao efeito exercido pelos leucci-
tos remanescentes no PRP nos tecidos tratados. Alguns autores
atribuem um efeito inflamatrio e portanto malfico, presen-
a das clulas brancas no PRP,13 enquanto outros atribuem efei-
to antibacteriano e imunolgico presena dessas clulas.14 A
noo atual de que h diferenas significativas no efeito biol-

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PRP em dermatologia
gico do PRP em funo de seu contedo celular. No estudo de
Dohan e colaboradores,15 os autores procuraram agrupar os dife-
rentes tipos de PRP de acordo com sua composio de leuc-
citos e fibrina. Sugerem que a quantidade de clulas brancas pre-
sentes no PRP tem grande influncia na liberao de fatores de
crescimento desse produto. Esse fato teria impacto no efeito
biolgico do PRP, implicando dificuldade para a comparao e
avaliao de resultados clnicos obtidos em pacientes tratados
com diferentes composies de PRP, por exemplo.
COMPONENTES SOLVEIS
A ativao das plaquetas provoca a liberao dos fatores
solveis presentes no interior dos seus grnulos.12 A ativao pla-
quetria depende da adeso de sua superfcie a molculas pre-
sentes no endotlio lesado (fator de Von Willebrand, colgeno,
fibronectina e laminina) ou se faz atravs da epinefrina, por
exemplo. muito importante ressaltar que as molculas presen-
tes no endotlio tambm so expressas em outros tipos celula-
res, como demonstrado por Monteiro:16 a glicoprotena GPIb
alfa, presente na membrana das plaquetas e mediadora da adeso
ao fator de Von Willebrand no endotlio vascular, foi demons-
trada tambm na membrana de clulas drmicas conhecidas
como dendrcitos drmicos.
A presena de receptores de membrana das plaquetas em
clulas drmicas pode indicar a participao dessas clulas em
processos de reparao e cicatrizao.
importante lembrar que a pele abriga diferentes tipos
de clulas-tronco, entre elas, clulas presentes no bulge do folcu-
lo piloso e tambm clulas de origem mesenquimal dispersas na
derme.17 Em teoria, os fatores de crescimento liberados pelas pla-
quetas poderiam atuar nessas clulas, promovendo diferenciao
e proliferao. Esse dado deve ser levado em conta quando se pla-
neja alcanar um objetivo especfico com o uso do PRP na pele.
Na tabela abaixo, descrevemos algumas das funes dos
fatores de crescimento liberados durante a ativao plaquetria.
APLICAES EM DERMATOLOGIA
A utilizao do PRP em medicina se baseia no fato de as
plaquetas conterem diversos fatores de crescimento em seus alfa-
grnulos. Esses fatores tm papel conhecido nos processos de
reparao tecidual. Desse modo, a concentrao dessas substn-
cias em tecidos lesados poderia ser benfica para atribuir mais
agilidade aos processos de regenerao.
ALOPECIAS
Nos ltimos anos, a aplicao do PRP em tratamentos de
alopecia vem sendo investigada com mais interesse. Alguns estu-
dos procuram estabelecer os mecanismos moleculares pelos
quais o PRP poderia beneficiar esses pacientes. Em um estudo
in vitro e in vivo em animais, Li e colaboradores18 mostraram que
h maior proliferao de clulas da papila drmica quando incu-
badas com PRP, em comparao aos controles. Esse efeito ocor-
reu por aumento na expresso de FGF-7 (Fibroblast growth factor
7) e beta catenina, bem como aumento na sinalizao extrace-
lular de Akt e ERK.
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Os animais que receberam injees de PRP subcutneo
mostraram mais velocidade de transio da fase telgena para a
angena, quando comparados aos controles, que receberam ape-
nas injees de soluo salina. Esse estudo indica os mecanismos
moleculares pelos quais esses resultados foram encontrados, o
que refora a importncia de se continuar estudando o uso do
PRP para essa indicao. Esse estudo apresenta nvel de evidn-
cia 5, j que se baseia em mecanismos fisiolgicos em animais e
culturas celulares (Quadro 2).
Em estudo publicado em 2006, Uebel19 mostrou aparen-
te melhora na sobrevivncia e pega dos enxertos capilares
expostos a PRP, previamente sua implantao, quando compa-
rados a controles contralaterais, em 20 pacientes do sexo mascu-
lino. A limitao desse trabalho se deve ao fato de que a inter-
pretao dos resultados no foi realizada por pesquisadores inde-
pendentes e tambm porque a rea que recebeu os implantes
tratados com PRP no estava bem delimitada. Esse estudo tem
nvel de evidncia 4.
QUADRO 2: Nvel de evidncia cientfica por tipo de estudo
NVEL DE TIPO DE ESTUDO
EVIDNCIA
1 Revises sistemticas de ensaios clnicos controlados e
randomizados
2 Revises sistemticas de estudos de coorte
3 Revises sistemticas de estudos casocontrole
4 Relato de casos
5 Estudo fisiolgico ou estudo em animais
CICATRIZAO DE FERIDAS
A utilizao do PRP para acelerar a cicatrizao de feri-
das a que mais inspira estudos clnicos. As publicaes abor-
dam vrios temas, como, por exemplo, seu uso no tratamento de
feridas crnicas em pacientes diabticos, na avaliao da veloci-
dade de reepitelizao de reas doadoras para enxertos de pele e
fechamento de lceras crnicas devido a insuficincias vascula-
res, entre outros.
Duas revises sistemticas de estudos controlados e ran-
domizados sobre a utilizao do PRP no tratamento das feridas
crnicas tiveram concluses divergentes.
Aps a avaliao de nove ensaios clnicos, Sommeling e
colaboradores20 consideraram que o uso do PRP pode ser ben-
fico como medida adjuvante no tratamento de lceras crnicas.
No entanto, os autores ressaltam a pouca qualidade dos ensaios
utilizados na reviso e tambm da falta de padronizao nos
mtodos empregados para a obteno do PRP e da forma pela
qual foi utilizado.
Na reviso de Cochrane21 nove estudos foram includos,
totalizando 325 pacientes tratados. Os autores utilizaram estudos
controlados randomizados, que compararam a utilizao do
PRP versus placebo ou terapias alternativas, no tratamento de
lceras crnicas de qualquer etiologia, em adultos. Os estudos
foram selecionados com base em critrios definidos previamen-
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te, como por exemplo, seleo de pacientes, coleta de dados e
risco de vis. Aps a avaliao desses estudos por dois autores
independentes, chegou-se concluso de que no houve evi-
dncia a favor do uso do PRP no tratamento das lceras, quan-
do comparado a placebo ou outras alternativas. No entanto,
devido ao pequeno nmero de trabalhos includos na reviso,
alguns com risco de bias, os autores sugerem que estudos maio-
res e mais bem formatados seriam necessrios.
De acordo com a classificao de Oxford, revises siste-
mticas de estudos controlados e randomizados correspondem
ao nvel de evidncia 1.
LASER
H poucas publicaes sobre a associao de tratamentos
a laser e aplicao concomitante de PRP. Nesses estudos, um
nmero pequeno de pacientes foi submetido a tratamentos com
laser fracionado (comprimentos de onda 1550nm22 e
10600nm23,24).
No estudo de Shin,22 22 pacientes foram tratados com
laser de 1550nm, e apenas metade deles recebeu aplicao tpi-
ca de PRP aps as sesses de laser. Ao final do estudo, o grupo
tratado com a combinao de laser e PRP apresentou menor
eritema e maior satisfao subjetiva. A concluso dos autores no
mostra superioridade evidente do mtodo combinado sobre a
aplicao isolada do laser fracionado.
Em dois estudos23,24 associando o tratamento de laser de
CO2 fracionado aplicao de PRP (injetada intradrmica ou
aplicada topicamente aps o laser) houve mais rapidez na recu-
perao do edema e eritema ps-laser em comparao aos
pacientes que no receberam esse tratamento, bem como
melhor resultado final (avaliado subjetivamente).
Do mesmo modo que em outras aplicaes, nesse caso
tambm no houve padronizao no mtodo de obteno do
PRP.
Esses estudos esto enquadrados no nvel de evidncia
cientfica 4.
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REJUVENESCIMENTO
H poucos trabalhos clnicos25,26 publicados a respeito da
utilizao do PRP para fins de rejuvenescimento, e a maioria
deles no descreve com clareza o mtodo de obteno do PRP
nem esclarece o contedo do material obtido. Conforme j
exposto, esses dados tm impacto fundamental na avaliao dos
resultados. Alm disso, muitos dos trabalhos25 no apresentam
grupos-controle e tm como mtodo de avaliao de resultados
apenas imagens fotogrficas e impresses subjetivas dos pesqui-
sadores e dos pacientes sobre os resultados finais. Esses estudos se
enquadram no nvel de evidncia 4.
Os trabalhos que utilizam animais27 ou culturas celula-
28,29
res esto enquadrados no nvel de evidncia 5.
A introduo de PRP junto ao meio de cultura de fibro-
blastos drmicos humanos levou maior proliferao dessas
clulas, bem como aumentou sua produo de colgeno,28 em
comparao s culturas-controle, que no foram incubadas com
PRP. Da mesma forma, a cultura de clulas-tronco derivadas de
tecido adiposo em meio com PRP tambm aumentou a proli-
ferao dessas clulas.29 Esse achado refora a possibilidade de o
PRP interferir na biologia das clulas-tronco presentes na pele.
Estudo semelhante em animais demonstrou igual resultado.26
ANEXO: NVEIS DE EVIDNCIA CIENTFICA
Medicina com base em evidncia conceito que une a
boa pesquisa cientfica e a prtica clnica. A prtica dessa medi-
cina pressupe que a escolha de intervenes teraputicas se
deva apoiar, entre outros critrios, na hierarquia das evidncias
disponveis no momento. Isso no quer dizer que a experincia
profissional do clnico no deva ser levada em conta, mas que a
boa pesquisa cientfica pode auxiliar enormemente na tomada
de decises teraputicas.
Apresentamos na quadro 2 esquema resumido dos nveis
de evidncia1 proposto pelo Oxford Centre for Evidence Based
Medicine, que deve ser entendido em associao com o docu-
mento introdutrio2 que o acompanha. Esses nveis dizem res-
peito exclusivamente a questes relacionadas a tratamento.
O Ministrio da Sade3 adota essa classificao em seus
pareceres tcnicos.
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PRP em dermatologia
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