Volumen 3, Nmero 1, enero - abril 2016
Volumen 3, Nmero 1, enero abril 2016
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contacto@revmexmedicinafamiliar.org
FORROS REVISTA MEXICANA DE MEDICINA FAMILIAR No. 1 (2016) GUA DE COLOR
Editorial
Replanteando cambios al modelo
Carlos Adolfo Martnez Rentera
Ensayos
Desarrollo histrico de la medicina familiar en Tijuana (1981-2015)
Alejandro Ayala Ziga, Juan Jos Camacho Romo
Artculos originales
Actitudes del adulto mayor ante las ltimas voluntades
en la consulta de medicina familiar
Hctor M. Riquelme Heras, Fabiola Barrn Garza,
Ral Gutirrez Herrera, Nstor Trevio Farfn
Caracterizacin clnica y de laboratorio de pacientes
hospitalizados con dengue en Acapulco
Mara de los ngeles Salgado Jimnez, Jos Legorreta Soberanis,
Baltazar Joanico Morales, Arcadio Morales Prez, Elizabeth Nava Aguilera,
Luis Amador Ros Oliveros
Actualidades teraputicas
Impacto de las redes de apoyo familiar en el paciente con diabetes tipo 2
Jairo Abel Gutirrez Jaramillo
Cambios en la alimentacin en las etapas de la vida:
implicaciones para el mdico familiar
Miguel Alejandro Gutirrez Estrada, Natalia Snchez Garrido,
Revista Mexicana de MEDICINA FAMILIAR Mario Ulises Prez Zepeda, Edgar Denova Gutirrez, Mariana Gonzlez Lara
Neuropata diabtica. Manifestaciones clnicas y diagnstico
Francisco Aguilar Rebolledo
Noticias
Convocatoria Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar, A.C.
Premio Nacional de Medicina Familiar Dr. Jos Narro Robles
Premio Colegio Mexicano de Medicina Familiar
Premio Honoris Causa: Dr. Carlos Ernesto Varela Rueda
Anhuac 60. Roma Sur. Cuauhtmoc. Ciudad de Mxico. 06760 Mxico. Tel y fax 01 (55) 56721996 Instrucciones para autores ISSN: 2007-9710
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 1 28/04/16 09:54
 Volumen 3 - No. 1 Enero - abril 2016 ISSN: 2007-9710 http://www.revmexmedicinafamiliar.org/
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Haydee Cabrera Reyes Octavio Noel Pons lvarez
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Secretario general: Luis Gerardo Oliveros Hinojosa Tesorera: Rosa Irma Pimienta May
Coordinaciones de:
Congresos Carlos V. Rodrguez Prez Relaciones Pblicas Xiomara M. Lpez Partida
Educacin Mdica Continua Guillermo Franco Gil Investigacin Ma. del Carmen Garca Pea/
Sergio A. Jurez Mrquez
Revista mmf Ricardo Anzures Carro
Coordinadores regionales
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Occidente Reyna Cristina Martnez Ventura Centro Jess Martnez ngeles
Centro Oriente Flor de Mara E. Ceballos Salgado Sureste Miguel ngel Carrin Ramrez

Revista Mexicana de Medicina Familiar, Ao 3, No. 1 enero - abril del 2016, es una publicacin cuatrimestral editada como rgano oficial del Colegio
Mexicano de Medicina Familiar, A.C. Es un medio de difusin cientfica de este colegio de mdicos familiares. Anhuac 60, col. Roma Sur. Cuauhtmoc;
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 NDICE
Volumen 3, Nmero 1, enero abril 2016

Editorial
Replanteando cambios al modelo
Carlos Adolfo Martnez Rentera 4
Ensayos
Desarrollo histrico de la medicina familiar en Tijuana (1981-2015)
Alejandro Ayala Ziga, Juan Jos Camacho Romo 7
Artculos originales
Actitudes del adulto mayor ante las ltimas voluntades
en la consulta de medicina familiar
Hctor M. Riquelme Heras, Fabiola Barrn Garza,
Ral Gutirrez Herrera, Nstor Trevio Farfn 14
Caracterizacin clnica y de laboratorio de pacientes
hospitalizados con dengue en Acapulco
Mara de los ngeles Salgado Jimnez, Jos Legorreta Soberanis,
Baltazar Joanico Morales, Arcadio Morales Prez, Elizabeth Nava Aguilera,
Luis Amador Ros Oliveros 22
Actualidades teraputicas
Impacto de las redes de apoyo familiar en el paciente con diabetes tipo 2
Jairo Abel Gutirrez Jaramillo 27
Cambios en la alimentacin en las etapas de la vida:
implicaciones para el mdico familiar
Miguel Alejandro Gutirrez Estrada, Natalia Snchez Garrido,
Mario Ulises Prez Zepeda, Edgar Denova Gutirrez, Mariana Gonzlez Lara 34
Neuropata diabtica. Manifestaciones clnicas y diagnstico
Francisco Aguilar Rebolledo 38
Noticias
Convocatoria Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar, A.C. 55
Premio Nacional de Medicina Familiar Dr. Jos Narro Robles 57
Premio Colegio Mexicano de Medicina Familiar
Premio Honoris Causa: Dr. Carlos Ernesto Varela Rueda 58
Instrucciones para autores 60

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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):4-6
EDITORIAL
Replanteando cambios al modelo
Presidente del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A.C.
E n 1994 los especialistas en medicina fa-
miliar decidieron integrarse para formar
una agrupacin civil que denominaron Co-
legio Mexicano de Medicina Familiar, A.C.,
cuyos objetivos eran:
a) Representar a la medicina familiar y
a los mdicos familiares del pas ante
organizaciones cientficas, acadmicas,
sanitarias y asistenciales de carcter gu-
bernamental, tanto nacionales como in-
ternacionales.
b) Crear, editar y coordinar la publicacin
peridica y la distribucin nacional e
internacional de la Revista de Medicina
Familiar.
c) Editar otras publicaciones de inters
para la medicina familiar.
d) Organizar y realizar congresos naciona-
les, regionales e internacionales de me-
dicina familiar.
e) Asesorar y/o financiar proyectos de in-
vestigacin y trascendencia para la me-
dicina familiar mexicana.
f) Estructurar y operar reas de asesora y
apoyo asistencial y de educacin mdica
continua para las organizaciones consti-
tutivas en lo general y para los socios en
lo particular.
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 4
Carlos Adolfo Martnez Rentera
Esta integracin histrica result de
acuerdos desarrollados durante varios
aos atrs por un numeroso grupo de aso-
ciaciones nacionales y locales; en gran
parte, los mismos que participaron en la
creacin en 1987 del Consejo Mexicano de
Certificacin en Medicina Familiar, A.C.,
pero de hecho su origen parte desde el ao
de 1971. Para llevar a cabo esta funcin
con decoro decidieron tambin tomar el
camino acadmico; es decir, se ha apoya-
do a las organizaciones en la realizacin
de eventos tales como cursos, talleres y
congresos.
En paralelo han experimentado el ca-
mino de la investigacin cientfica y se
han dado cuenta de que existe infinidad
de variables que inciden en el desarrollo y
la puesta en prctica de diseos cientficos
tanto cuantitativos como cualitativos y de
que el avance no ha sido el esperado.
Es un orgullo comentar que en la ac-
tualidad todos nuestros eventos acadmi-
cos son de nivel elevado, que contamos
con 28 asociaciones vigentes con un total
de 800 mdicos especialistas en medicina
familiar afiliados, que se ha logrado in-
gresar a la Confederacin Iberoamericana
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de Medicina Familiar (cimf) y a la World
Organization of Family Doctors (wonca).
No podemos omitir que en el 2010 fuimos
anfitriones del Congreso Mundial de Me-
dicina Familiar y que este 2016 la Revista
Mexicana de Medicina Familiar cumple su
tercer ao de edicin. Sin embargo, en un
ejercicio serio de autocrtica tambin es jus-
to comentar que los logros no han sido sufi-
cientes y nos encontramos en cierto estado
de inmovilidad, sin dejar de mencionar
que desde hace 22 aos somos los mismos
quienes protagonizamos los eventos aca-
dmicos, principalmente nuestro Congre-
so Nacional o cualquier congreso estatal o
regional y no hemos permitido o no hemos
podido, al menos de manera sustantiva, in-
volucrar a nuevos talentos y a los mdicos
familiares de recientes generaciones.
Algo ocurre que no hemos sido capaces
de la renovacin; algo sucede que obliga a
sostener la idea de que solo unos cuantos y
siempre los mismos saben lo que significa
la especialidad en medicina familiar. A la
luz de los nmeros, a esta fecha han egresa-
do ms de 23 mil y en ejercicio profesional
existen hoy cerca de veinte mil mdicos es-
pecialistas en medicina familiar. En etapa
de formacin se encuentran cuatro mil m-
dicos residentes, con estudios reconocidos
por 27 universidades del pas. Qu porcen-
taje de todos ellos se involucran y sienten
suya a nuestra agrupacin?
Esta situacin obliga a replantear el ori-
gen de nuestro colegio porque, en ltima
instancia, es una responsabilidad de noso-
tros, los mdicos familiares.
Es hasta cierto punto perverso que exis-
tan en la actualidad varios conceptos de lo
que es un especialista en medicina familiar
y ms an que las instituciones que enar-
bolan diferentes conceptos los defiendan
a ultranza a travs de sus representantes,
quienes en un acto de negacin (tal vez in-
consciente o preconsciente) de su esencia
como mdicos familiares y pertenecientes
a esta agrupacin, no la tomen en cuenta
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Rev Mex Med Fam 2016;3(1):4-6
cuando deciden modificar los planes de es-
tudio de la especialidad.
Sirva la siguiente analoga para ejempli-
ficar la gravedad de lo anterior: un cardi-
logo tiene como unidad de anlisis el apara-
to cardiovascular, independientemente de
la institucin de la cual haya egresado. Un
especialista en medicina familiar debera
tener como unidad de anlisis a la familia,
sin importar la institucin donde se haya
formado. La gravedad de estas diferencias
en los conceptos se refleja de manera inva-
riable en el servicio que se ofrece a la socie-
dad. Imagino que un paciente hipertenso y
en quien se detecta crisis de ansiedad hasta
llegar a trastorno de pnico acude con su
mdico familiar y ste no lo interrogue so-
bre su familia, bajo el argumento de que l
es, en primera instancia, un mdico clnico
o bien que s sabe de familia pero solo en
teora, ya que en su formacin jams tuvo
prctica con familias. Esto no es posible. A
ello se debe mi afirmacin de que nos he-
mos estancado en un camino acadmico
sin retroinformacin en la prctica, ya que
en apariencia la investigacin en medicina
familiar brilla por su ausencia.
Todo lo anterior nos lleva a varias in-
quietudes: es momento de realizar cam-
bios estructurales, de fondo, de tipo de
organizacin, de funciones, de misin, de
visin de nuestra especialidad? Hacia dn-
de nos lleva este camino del academicismo
per se? Es prudente explorar otros sende-
ros? Es necesaria la apertura a la genera-
cin joven que con su empuje y dinamismo
pueda tener otra perspectiva? Es necesaria
su valenta y arrojo?
Quizs encontremos la posible respues-
ta a estas y otras preguntas si la generacin
madura de especialistas en medicina fa-
miliar logra, primero, enfocar sus esfuerzos
en el grupo y no en intereses personales; es
decir, es de vital importancia migrar de una
asociacin civil a un colegio de profesionis-
tas debidamente registrado ante las auto-
ridades correspondientes con la principal
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):4-6
finalidad de ostentar una presencia legal,
adems de tener obligaciones y derechos
enmarcados en nuestra constitucin. Este
viraje permitira entonces tener presencia,
tocar puertas educativas y de salud, mani-
festar nuestro punto de vista y que se tome
en cuenta, no como en el momento actual
que quienes deciden cambiar temas que
nos afectan ni siquiera nos avisan; tal vez
conozcan nuestra existencia pero bien sa-
ben que no tenemos ni voz ni voto y, por
tanto, no les preocupa nuestra postura.
Enseguida esta misma generacin ma-
dura debe procurar unirse y la primera
manifestacin seria es que se cuente con un
solo concepto de lo que significa un espe-
cialista en medicina familiar en toda la Re-
pblica Mexicana, as como lo es un cardi- nes para transmitirles, mediante un proce-
logo o cualquier otro especialista troncal. Si
no es as, es demasiado indolente de nuestra
parte ofrecer a la sociedad diferentes versio-
nes de significado; es algo impensable y, sin
embargo, es lo que ocurre.
El avance en estas dos tareas es un re-
quisito sine qua non para continuar ex-
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 6
plorando el alcance de nuestras alianzas
estratgicas en materia de investigacin
con organismos internacionales como el
North American Primary Research Group
(napcrg). El intercambio con investigadores
en medicina familiar y atencin primaria
de otros pases es fundamental para apren-
der de otras perspectivas, ampliar nuestra
visin y plantearnos nuevos retos, pero no
puede asentarse en la gestin personal sino
de manera colegiada y con la frente en alto,
porque somos una organizacin legal y con
peso jurdico cuya definicin de especialista
en medicina familiar es nica y unvoca.
Si logramos avanzar, entonces sabremos
sin duda que habr llegado el momento de
tender un puente con las generaciones jve-
so de transicin continuo, una estafeta que
conlleva mucho trabajo, mucho esfuerzo,
muchas horas no retribuidas y mucho
amor a nuestra especialidad, adems de un
gran sentido de responsabilidad y de tica
hacia nuestra profesin, nuestras familias y
nosotros mismos.
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DESARROLLO HISTRICO DE LA MEDICINA
FAMILIAR EN TIJUANA (1981-2015)
Alejandro Ayala Ziga,* Juan Jos Camacho Romo**
*
Mdico familiar adscrito a la Unidad Medicina Familiar No. 39 imss, Tecate, Baja California.
**
Especialista en medicina familiar adscrito a la Unidad de Medicina Familiar No. 27 imss, Tijuana, Baja Califor-
nia. Maestro titular de la residencia de medicina familiar en Tijuana, Baja California.
RESUMEN: Este trabajo relata la historia de
la medicina familiar en Tijuana para dar
cuenta de la importancia de dicho proceso
histrico en el accionar mdico que se lleva a
cabo en la ciudad, adems de entender las
particularidades a las que se encuentra some-
tida la disciplina dentro de esta entidad por
ser territorio limtrofe con Estados Unidos,
pas que se ha destacado por ser la punta de
lanza en innovaciones tecnolgicas y mdicas
a lo largo del siglos xx y xxi. La medicina fa-
miliar comenz a practicarse como tal ape-
nas durante el ltimo tercio del siglo xx.
Nuestras reflexiones no solo estn dirigidas a
realizar una remembranza de los hechos sino
a pensar, a travs de la historia, el presente de
la disciplina.
Palabras clave: historia, medicina familiar,
Tijuana.
INTRODUCCIN
La medicina familiar es un campo relativa-
mente nuevo dentro de la prctica mdica.
Surgi de manera institucional a finales de
los aos setenta del siglo xx, aunque ya antes
se haban visto esbozos de dicha especiali-
dad mdica en pases como Mxico, donde
la medicina familiar tiene vital importancia
en los servicios de salud que se brindan a
los ciudadanos. El inicio del siglo xx es con-
siderado por los estudiosos como la era de
la especializacin.
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ENSAYOS
HISTORICAL DEVELOPMENT OF FAMILY MEDICINE IN
TIJUANA (1981- 2015)
ABSTRACT: This paper tells the story of
family medicine in Tijuana: a current histo-
ry aimed to account the importance of this
historical process in the medical action that
takes place in the city, in addition to under-
standing the particularities to which this
discipline is submitted within the city, as this
adjoins to the United States, a country which
has stood out as the spear-edge in medical
technology and innovations through the xx
and xxi centuries. Family medicine began to
be practiced as such from the last third of the
xx century. Our reflections are not only di-
rected to conduct a reminiscence of facts but
to think through history about the present of
this discipline.
Keywords: history, family medicine, Ti-
juana.
Los historiadores han sealado la impor-
tancia de estudiar la historia local y regional
como dimensiones espaciales y temporales
necesarias para entender y dar cuenta de las
Correspondencia:
Alejandro Ayala Ziga
Avenida Juan Ojeda Robles #898, Colonia Buena
Vista, C.P. 22370, Tijuana, Baja California, Mxico.
drayalaalejandromf@gmail.com
Fecha de recepcin: 15 de marzo 2016
Fecha de aceptacin: 4 de abril 2016
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):7-13
particularidades de los procesos histricos
en diversos espacios geogrficos. En este
sentido es relevante sealar que en lo que
respecta a Baja California los especialistas en
la historia de la medicina no se han ocupa-
do para nada de la especialidad de medicina
familiar y mucho menos en el mbito local
(Tijuana),1 aunque el doctor Rafael Merca-
do Daz lo ha mencionado en su obra Los
pioneros de la medicina en Tijuana, adems
de aportar algunos otros datos de impor-
tancia.2 El aspecto temporal tambin ha sido
descuidado. La historiografa es escasa res-
pecto de temas mdicos que rebasen las tres
primeras dcadas del siglo xx.3
Es, pues, el propsito de este artculo rea-
lizar una revisin histrica del desarrollo de
la medicina familiar en Tijuana para dar
cuenta de la importancia de dicho proceso
histrico en el accionar mdico que se lleva
a cabo en la ciudad, adems de entender las
particularidades a las que se encuentra so-
metida la disciplina dentro de la entidad por
ser territorio limtrofe con Estados Unidos,
pas que se ha destacado por ser punta de
lanza en innovaciones tecnolgicas y mdi-
cas a lo largo del siglos xx y xxi. Es decir, es
fundamental entender la historia de la me-
dicina familiar en Tijuana para comprender
el contexto mdico actual, pues es evidente
que esta historia est ligada al desarrollo de
las especialidades, que son intrnsecas a la
evolucin mdica actual de la ciudad donde
nos desarrollamos como profesionales del
cuidado de la salud. La historia de la medi-
cina familiar, ms que ser una historia aeja,
es una historia actual.
En primer lugar analizamos el contexto
mundial en el que surge la medicina fami-
liar y la manera como se afianza como espe-
cialidad mdica. En un segundo momento
reseamos las ideas que desde el extranjero
llegan a Mxico y cmo se incorporaron
para lograr la profesionalizacin de lo que
hoy se conoce como medicina familiar. Por
ltimo efectuamos un anlisis del desarro-
llo de la medicina familiar en Tijuana, que
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 8
ha sido fundamental para que instituciones
como el Instituto Mexicano del Seguro So-
cial (en adelante imss) funcionen y brinden
un adecuado servicio a los derechohabien-
tes en primer nivel de atencin, todo fun-
damentado en la literatura y en testimonios
orales.
ANTECEDENTES: EL CONTEXTO MUNDIAL
Como saber cientfico, la medicina ha su-
frido grandes cambios a lo largo de la his-
toria de la humanidad. Desde mediados del
siglo xix la medicina adquiri el estatus de
ciencia gracias a los grandes avances que se
produjeron dentro del campo4 y a las espe-
ranzas que generaron para la humanidad.
Por ejemplo, durante lo que los historiado-
res han llamado la primera revolucin epi-
demiolgica en el ltimo cuarto del siglo
xix y que William Henry Welch ha definido
como el ms extraordinario en la historia de
la medicina, dice que
es casi imposible imaginar hoy el entusiasmo
y el espritu de triunfo que se despert no
solamente entre los mdicos sino tambin
entre el pblico como resultado de esos des-
cubrimientos.5
Fue tambin a finales del siglo xix y
principios del xx que adquirieron impor-
tancia otras corrientes relacionadas con el
cuidado de la salud, como la homeopata,
adems de algunas sectas principalmente
de origen estadounidense que crean en la
benignidad de la naturaleza y rechazaban
la medicina cientfica.6 Dichas corrientes
reflejan las dudas que gener la medicina
durante esas pocas, pues fue un periodo
de grandes logros que generaron cambios
sustanciales y expectativas en la vida de las
personas.
Los avances de la medicina no solo se
dieron en el campo mdico propiamente
dicho: tambin hubo contribuciones en la
administracin mdica. En Estados Unidos
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 Ayala Ziga A, Camacho Romo JJ. Desarrollo histrico de la mf en Tijuana
el Informe Flexner, presentado en 1910, de-
rivado de un proyecto de investigacin so-
bre la profesionalizacin de la medicina y
patrocinado por la Asociacin Mdica Esta-
dounidense (en adelante ama, por sus siglas
en ingls), dio cuenta de la falta de consenso
que exista en las universidades nacionales
sobre la metodologa de enseanza que im-
plementaban para la formacin de mdicos.
De dicho informe pueden extraerse cuatro
puntos fundamentales que impactaran en
la enseanza mdica y su epistemologa. De
esta manera se pretenda institucionalizar el
saber mdico:
1) Los servicios mdicos primarios se estable-
cieron con base en la ciencia.
2) El plan de estudios de medicina se estan-
dariz.
3) Mdicos profesores se dedicaron de tiempo
completo a la docencia y la investigacin.
4) Las escuelas de medicina se adjuntaron a
universidades.7
A partir de la segunda mitad del siglo xx,
despus de la Segunda Guerra Mundial, el
campo mdico sufri grandes cambios. En
Estados Unidos, en un ambiente de compe-
tencia de mercados, los pediatras, cardi-
logos y onclogos cobraron impulso. Para
1942 menos de la mitad de los mdicos en
ese pas ejercan la medicina general y para
1999, de los 800,000 mdicos estadouniden-
ses, menos de 10% eran mdicos generales.
En otros pases, como Inglaterra, el fen-
meno de la especializacin se ha dado de
manera paulatina. Despus de la Segunda
Guerra Mundial haba cerca de 2,800 m-
dicos en diversas especialidades; para el ao
2000, de entre 100,000 mdicos que ejercan
en Inglaterra, un tercio eran generales. Cabe
sealar que otro de los factores vitales para
que ocurriera con mayor fuerza el fenme-
no de la especializacin fue el desarrollo de
la tecnologa que permiti generar avances
en la ciencia y donde uno de los campos
ms beneficiados fue el mdico.
En el contexto de la especializacin m-
dica surgi la medicina familiar. En 1966 la
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llamada Comisin Millis llam la atencin
sobre la fragmentacin de la atencin a la
salud; seal que no era posible mantener
el esquema de la primera mitad del siglo xx
y plante que ya era momento de cambiar
el enfoque de la atencin mdica; no de re-
plicar lo que se haba hecho de manera in-
suficiente, sino de plantear una verdadera
revolucin. Simultneo al informe Millis,
otro comit de carcter acadmico, el Com-
mittee on Education for Family Practice,
estableci cmo deba formarse este nuevo
especialista al que denomin mdico de fa-
milia. Cabe mencionar que desde la dcada
de los aos cincuenta del siglo xx aparecie-
ron en diversos artculos mdicos aproxi-
maciones al concepto de medicina familiar,
tanto en Mxico como en otros pases.
Adems se comenzaron a tomar en
cuenta otros aspectos que tenan fuertes re-
percusiones en el desarrollo de las enferme-
dades y que no son propiamente biolgicos.
Factores econmicos, culturales y principal-
mente sociales fueron incorporados en la
formacin de los mdicos familiares para la
realizacin de un diagnstico ms completo
que se reflejara en la curacin del paciente,
pero tambin en su educacin.
Durante los aos setenta y ochenta del
siglo xx la medicina familiar comenz a
afianzarse en varios pases; en 1972 se cre
el Colegio Mundial de Mdicos de Familia
(en adelante wonca, por sus siglas en ingls).
Fue, pues, a partir de la dcada de los aos
setenta del siglo pasado que la especialidad
en medicina familiar surgi en el panorama
mundial.8
LA PROFESIONALIZACIN:
EL CONTEXTO EN MXICO
Fue tambin durante la dcada de los aos
setenta, especficamente en 1971, que en
Mxico inici el programa de residencia en
medicina familiar por parte del imss, la prin-
cipal institucin de salud en Mxico hasta
la actualidad. Mxico fue el primer pas en
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):7-13
Amrica Latina que implement dicho pro-
grama. El 15 de marzo de ese ao se inici
el curso de especializacin en medicina fa-
miliar.9
Lo anterior se deriv de modificacio-
nes realizadas al sistema mdico mexicano
a partir de estudios que enfatizaban el de-
sactualizado y descuidado estado de la aten-
cin primaria a las personas10 y de la falta
de mdicos para cubrir las necesidades de
la poblacin mexicana.11 Es notable la fun-
cin que desempearon en dichos cambios
las polticas sociales puestas en marcha en
esa poca y el acercamiento de la medicina
a cuestiones sociales que haban sido olvi-
dadas debido al prestigio que haba ganado
la profesin gracias a las tcnicas y los m-
todos cientficos que se haban adherido al
arsenal mdico.
Como hemos sealado, fue en el imss
donde comenzaron a ocurrir cambios sig-
nificativos respecto del planteamiento de
nuevas formas de enseanza enfocadas a
la especializacin de la medicina familiar
y donde se implement el curso de dicha
especialidad acorde con las modificacio-
nes hechas a su sistema de atencin mdi-
ca con la intencin de promover la salud
de manera integral. El curso inicio con 32
alumnos.12
Los evidentes tintes sociales y los aspec-
tos de esta misma ndole que la mf busca in-
tegrar en la formacin y el desarrollo de los
mdicos para con el paciente se vieron plas-
mados en el programa de formacin de es-
pecialistas. Sus objetivos eran: promover la
salud integral de la poblacin; comprender
y atender al ser humano como organismo
ntegro, como individuo sensible y reacti-
vo, como miembro bsico del universo; y
establecer contacto ntimo con la poblacin
bajo su responsabilidad; acciones que, auxi-
liadas por personal no mdico, procuraran
conseguir y mantener el ms alto grado de
salud colectiva.
Dicho programa tena una duracin de
dos aos y se abordaban cinco reas, dis-
10
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 10
tribuidas en materias bsicas: ginecologa,
obstetricia, pediatra, medicina interna y
ciruga de adultos y trabajo de campo in-
dividual.
Estaba diseado con 1,205 horas de clases
tericas y 390 horas de visitas y observacio-
nes, adems del tiempo de actividades hospi-
talarias rutinarias. La mayor carga terica la
tena el rea de salud pblica y medicina pre-
ventiva, con un total de 477 horas aproxi-
madamente un tercio de las clases tericas.
Desde luego, lo anterior tena la inten-
cin de formar a los mdicos para funcionar
de acuerdo con los valores mundiales sobre
la salud, inspirados en la medicina social y la
salud comunitaria. En aquella poca pocos
pases haban adoptado a la mf para su mo-
delo de atencin. Entre los ms reconocidos
estaban el Reino Unido, Estados Unidos e
Israel, adems de Mxico.
En 1974 la especialidad de mf fue recono-
cida por la Universidad Autnoma de M-
xico (en adelante, unam). Es un hecho muy
significativo, pues tan solo un ao despus
se cre el departamento de mf en la facul-
tad de medicina de la unam y este suceso,
ocurrido en un lapso tan corto, denota la
importancia de la especialidad.
Durante el ao de 1987 se funda el Con-
sejo Mexicano de Certificacin en Medicina
Familiar. En 1994 se cre el Colegio Mexica-
no de Medicina Familiar (cmmf),
organismo que se encarga de coordinar, ase-
sorar y apoyar a las sociedades que lo consti-
tuyen en aspectos tcnicos relacionados con
la medicina familiar y nos representa a nivel
nacional e internacional ante diversas orga-
nizaciones de carcter gubernamental y no
gubernamental.
En 1980 otras instituciones mdicas co-
menzaron a ofertar la especialidad. El 1 de
marzo el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado (isss-
28/04/16 09:54
 Ayala Ziga A, Camacho Romo JJ. Desarrollo histrico de la mf en Tijuana
te) abri su programa con reconocimiento
universitario por la mxima casa de estu-
dios: la unam.13
Fueron lgidas las dcadas de los setenta
y ochenta en el impulso de la mf, entonces
se abrieron nuevos espacios dentro de la es-
fera social para su desarrollo. Mdicos mi-
graron a las zonas rurales (prctica usual
desde la dcada de 1920) con nuevos ele-
mentos tericos y prcticos, pero tambin
llegaron a ciudades de reciente creacin
como Tijuana.14
LA CONSOLIDACIN DE LA
MEDICINA FAMILIAR EN TIJUANA
A finales de la dcada de 1970 y principios
de la siguiente Tijuana experiment un cre-
cimiento sorprendente en cuanto a pobla-
cin e infraestructura urbana. Fue durante
esas dcadas cuando otras actividades que
tenan que ver con la configuracin de la
entidad comenzaron figurar como motores
econmicos de la regin; una de ellas fue
el incremento de establecimientos dedica-
dos a la industria maquiladora. Entonces la
poblacin de Tijuana era de 461,257 per-
sonas,15 en contraste con los habitantes que
tena en 1950: 59,952. Tijuana se expandi;
se instalaron plazas, centros comerciales,
parques industriales y una nueva garita que
daba hacia Estados Unidos.16
El crecimiento de la poblacin gener
nuevas demandas relacionadas con la cali-
dad de vida y los servicios bsicos. En 1976
se fundaron dos unidades mdicas perte-
necientes al imss; en mayo se instal la cl-
nica nmero 7 y en junio la nmero 20.
Cabe mencionar que el imss ya haba ini-
ciado operaciones en Tijuana desde 1959,
pero con la instalacin de esas dos clnicas
se acentu el hecho de que la matrcula de
afiliados haba aumentado y de que la cali-
dad de los servicios mdicos tambin haba
mejorado.
El imss tuvo un papel fundamental en
la aplicacin y difusin de la medicina fa-
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 11
miliar en Tijuana. En 1981 esta institucin
inici la especialidad de medicina familiar
en la ciudad. Hasta ese momento no ha-
ba llegado a la ciudad mdico alguno con
dicha especialidad. De la primera que se
tiene registro es de Patricia Crdenas M.
de Jiquilpan, Jalisco, egresada de la Uni-
versidad Autnoma de Guadalajara, quien
arrib en 1982.
Algunos de los primeros docentes del
programa de la especialidad de medicina
familiar eran mdicos que estaban a la
vanguardia, haban pertenecido a la pri-
mera o segunda generacin de mdicos
familiares del pas y venan de la capital
mexicana. Otros, por el contrario, eran
mdicos que no contaban con la especiali-
dad. Casos dignos de mencin son los m-
dicos David Lpez Terrn (mdico ciruja-
no) y Mara Ayheza Snchez Magdaleno
(quien obtuvo su cdula profesional de mf
hasta el ao 2000), iniciadores que de-
muestran la calidad en la enseanza de di-
cho programa, pero tambin su cualidad
multidisciplinaria.
Adems, durante los aos ochenta fue
cuando surgi un convenio entre el imss
y la Universidad Autnoma de Baja Ca-
lifornia (en adelante, uabc) para dar le-
gitimidad institucional a la especialidad
travs de la mxima casa de estudios del
estado, fundada a finales de los aos se-
tenta y que hasta hoy oferta la licenciatu-
ra en medicina.
A principios de la siguiente dcada las
autoridades y los docentes del imss detecta-
ron la necesidad de contar con materiales
adecuados para la enseanza de la espe-
cialidad. En 1982 sali a la luz un texto
titulado Programa del curso de especiali-
zacin en medicina familiar, que se utiliz
en Tijuana.
En dicho libro se enfatiza la necesidad
de que el mdico entienda la enfermedad
en un contexto integral del ser humano y
se explicita el acercamiento a la medici-
na social. Se resalta la importancia cada
11
28/04/16 09:54
 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):7-13
vez mayor de formar recursos humanos en
la doctrina de la seguridad social para la
preparacin de mdicos idneos para en-
frentar el primer contacto con el paciente
y permitir su entrada al sistema de aten-
cin mdica. Adems se resalta el carcter
polivalente de los mdicos familiares y su
versatilidad:
no deben estar unidos a una fase especial del
diagnstico o del tratamiento, sino disponer
de una base amplia, sean expertos en el ma-
nejo de problemas inherentes a la vida del
paciente y su familia y sean capaces de pro-
porcionar con eficiencia atencin continua e
integral para la salud.17
Dicho programa abri las puertas para
que mdicos que residan en la ciudad pu-
dieran prepararse y completar su especiali-
zacin. Esto aument la matrcula, que para
finales de los aos ochenta era de cerca de
cien mdicos; pocos si se comparan con la
poblacin de la poca.
Un hecho que denota el crecimiento de
la poblacin de mdicos familiares fue la
fundacin en 1989 de la Asociacin de Es-
pecialistas en Medicina Familiar de Tijuana,
A.C., por un grupo de mdicos familiares
entusiastas y comprometidos con la profe-
sin y con las personas; entre ellos destacan
Juan de Dios Santos, Abel Pea, Juan Jos
Camacho, Guadalupe Moreno, Claudio
Mndez y Vctor Luna.
Al igual que el imss, la asociacin fue fun-
damental para el desarrollo de la especiali-
dad en Tijuana con los siguientes objetivos
iniciales:
Promover la imagen de la especialidad de
la medicina familiar dentro de las nor-
mas ticas de la profesin mdica.
Incrementar el acervo cultural y cientfi-
co de sus miembros.
Pugnar porque sus asociados tengan
acceso a la actualizacin de sus conoci-
mientos a travs de conferencias y con-
gresos con crdito universitario.
12
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 12
Hacerse representar en reuniones y con-
gresos regionales, nacionales e interna-
cionales.
Adquirir bienes para el desarrollo de las
asociaciones.
Durante el 2002 la Asociacin de Espe-
cialistas en Medicina Familiar de Tijuana
cambi su denominacin a Asociacin de
Especialistas de Medicina Familiar de Baja
California, A.C., debido al crecimiento de
la poblacin de especialistas en la regin
que era de ms de 700 mdicos en todo Baja
California, de los cuales ms de 73% se en-
contraba concentrado en Tijuana. Como
parte de la asociacin, sus miembros per-
tenecen tambin al Colegio Mexicano de
Medicina Familiar que agrupa a todas los
asociaciones de Mxico y a su vez nos hace
miembros activos de la Confederacin Ibe-
roamericana de Medicina Familiar (cimf),
de la Organizacin Mundial de Mdicos
Familiares (wonca) y del Consejo Mexica-
no de Certificacin en Medicina Familiar,
organismo de idoneidad para otorgar la
certificacin al mdico familiar.
A inicios del siglo xxi la poblacin de m-
dicos familiares haba aumentado en 50%.
Ms de la mitad de los mdicos que labora-
ban en hospitales y clnicas de la ciudad eran
especialistas en mf. Durante el ao 2000 se
dio el proceso de mejora de la especialidad,
iniciado por el imss con la instalacin de
ocho unidades de medicina familiar, clni-
cas piloto en diversos lugares de la Repbli-
ca Mexicana, una de ellas en Tijuana.
En la actualidad generaciones de jvenes
especialistas egresan ao tras ao de la Uni-
dad Mdica Familiar No. 27. El programa de
mf es encabezado por la doctora Mara Ce-
cilia Anzaldo Campos, en colaboracin con
varios mdicos que fungen como tutores,
entre quienes se encuentran: Vctor Luna,
Yossadara Luna Tllez, Abraham Martnez,
Alonso Prez Rico, Karim Montoya, Forti-
no Farwell, Roco Serrano, Gregorio Salinas
Merlos, Gustavo Flix y Evelyn Rivero, solo
por mencionar algunos.18
28/04/16 09:54
 Ayala Ziga A, Camacho Romo JJ. Desarrollo histrico de la mf en Tijuana
REFLEXIONES FINALES: PENSAR
EN LA ACTUALIDAD DE LA PROFESIN
Como podemos apreciar, desde sus orgenes
la medicina familiar se ha transformado en
la especialidad ms importante de primer
contacto. Diversos personajes imprescindi-
bles han colaborado en la constante evolu-
cin de este campo, auxiliados por las nue-
vas tecnologas de los diversos momentos.
Para comprender su impronta en Tijua-
na es necesario entender los sucesos que
se dieron dentro de Mxico y en el mbito
mundial. Las nuevas generaciones de mdi-
cos familiares estn cada vez ms preparadas
y resaltan por la utilizacin de conocimien-
tos ms complejos, pero estn expuestas a la
lucha constante contra la sobredemanda de
los servicios en primer nivel y la sobrecarga
de asistencia a consulta. Dichas situaciones
son un reto a corto plazo.
En la actualidad la especialidad en Tijua-
na, con sede en la umf No. 27, ha sido con-
siderada como una de las mejores del pas.
Se han obtenido los primeros puestos en los
concursos de certificacin que estandarizan
y evalan el conocimiento a nivel nacional,
segn el Consejo Mexicano de Medicina
Familiar.
Los mdicos familiares contemporneos
se caracterizan por sus amplios conoci-
mientos en el rea administrativa, de salud
pblica, investigacin y docencia. Dichas
destrezas les han permitido acceder a pues-
tos fundamentales (jefatura y direccin)
dentro de las instituciones encargadas de la
salud y han ampliado su preparacin, tanto
en el campo mdico como en el social, cul-
tural y administrativo.
El reto es creciente. Se requiere el apoyo
constante en las capacitaciones del residen-
te para mostrar su efectividad, as como la
tutora multidisciplinaria, el compromiso y
la educacin.
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 13
REFERENCIAS
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Norte de la Baja California. Mxico: Centro Cultural
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1 de enero de 2016]. Disponible en: http://www.
amefambc.com/nosotros.html
13
28/04/16 09:54
 ARTCULOS ORIGINALES

ACTITUDES DEL ADULTO MAYOR ANTE LAS LTIMAS

VOLUNTADES EN LA CONSULTA DE MEDICINA FAMILIAR
Hctor M. Riquelme Heras,* Fabiola Barrn Garza,* Ral Gutirrez Herrera,* Nstor Trevio Farfn**
*
Maestros del Departamento de Medicina Familiar. Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico.
**
Residente del Departamento de Medicina Familiar. Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico.

RESUMEN: El consentimiento informado como ma- ATTITUDES OF THE ELDERLY TO

nifestacin del respeto a la autonoma del paciente LAST WILLS IN FAMILY PRACTICE
tambin se conoce como testamento vital o living
ABSTRACT: Informed consent is a manifestation
will, documento de voluntad anticipada, directrices
of respect for patient autonomy. It is also known
anticipadas (advance-directives) o ltimas volunta-
as Living Will, Advance Directives, or Last Wills.
des. Material y mtodos: Se seleccionaron por conve-
Material and Methods: 160 patients were selected
niencia y se encuestaron 160 pacientes de la consulta
by convenience from the Family Medicine outpa-
de medicina familiar del Hospital Universitario de la
tient clinic of the University Hospital of the Uni-
Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico, du-
versidad Autnoma de Nuevo Len, Mexico, during
rante un periodo de tres meses del 2014, para conocer
three months in 2014. They were surveyed about
sus actitudes respecto de las ltimas voluntades. Re-
their attitudes regarding wills. Results: The age
sultados: La edad oscil entre 60 y 90 aos, con una
ranged between 60 and 90 years with a mean of
media de 68, mediana de 67 y moda de 60 y una de de
68, median 67, mode of 60 and a sd of 5.89.
5.89. Trece por ciento respondi que conoce el docu-
13% already knew the last wills document, and 87%
mento de ltimas voluntades y el 87% restante no lo
didnt know it. 71% prefer doctors to make decisions
conoce. Setenta y uno por ciento prefiere que el mdi-
on critical health cases. 29% prefer taking decisions
co tome las decisiones en casos crticos de salud y el
by themselves. Conclusions: The studied popula-
29% restante prefiere tomarlas por s mismo. Conclu-
tion is a group of people who do not know the last
siones: La poblacin estudiada, en su conjunto, es un
wills document and accept the doctors decisions in
grupo de personas que no conoce el documento de las
critical health situations. In fact they have accepted
ltimas voluntades y la gran mayora acepta las deci-
them during previous hospitalizations.
siones del mdico en situaciones crticas de salud; de
hecho, ya las ha aceptado en caso de haber tenido in-
ternamientos en hospitales.

Palabras clave: ltimas voluntades; Directivas anti- Keywords: Living Wills; Advance directives; Pri-
cipadas; Atencin primaria; Medicina Familiar; Ac- mary care; Family Medicine; Attitude towards
titud ante la muerte death.

INTRODUCCIN

Las ltimas voluntades son una serie de de-
cisiones que enfrentan los pacientes al final
de la vida y a los mdicos nos permiten co-
nocer las preferencias de atencin y actuar
en consecuencia.1
Este documento se conoce con los nom-
bres de testamento vital o living will,
documento de voluntad anticipada, di-
rectrices anticipadas (Advance-Directives)
o ltimas voluntades.1
ltimas voluntades es un documento con
validez oficial que ya existe en varios pases,
incluso Mxico y Espaa.2 En Mxico, a la
Correspondencia y solicitud de sobretiros
Dr. Hctor Riquelme Heras.
Ave. Puerta del Sol 201 departamento 401-A
Col Dinasta, Monterrey N.L., 61639, Mxico.
riquelme@doctor.com
Fecha de recepcin: 19 de noviembre de 2015
Fecha de aceptacin: 15 de febrero de 2016

14

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 14 28/04/16 09:54

 Riquelme Heras HM, Barrn Garza F, Gutirrez Herrera R, Trevio Farfn N. ltimas voluntades del adulto mayor
fecha no ha tenido una divulgacin extensa
ni mucho menos de orden legal; sin em-
bargo, existen leyes circunscritas a algunos
estados:
Ciudad de Mxico: la Ley de Voluntad
Anticipada que fue publicada el 7 de
enero de 2008 en la Gaceta Oficial del
Distrito Federal; solo aplica en materia
de ortotanasia para el enfermo en etapa
terminal.3
Aguascalientes: Ley de Voluntad Antici-
pada, publicada el 6 de abril de 2009.
Michoacn de Ocampo: Ley de la Volun-
tad Anticipada del estado de Michoacn,
del 21 de septiembre de 2009.
Coahuila: Ley protectora de la dignidad
del enfermo terminal, publicada el 18 de
julio de 2008.
San Luis Potos: Ley estatal de Derechos
de las Personas en Fase Terminal, del 7
de julio de 2009.
No existe en nuestro pas una legisla-
cin especial aplicable a nivel federal y solo
contamos con las normas constitucionales
del artculo 4 de la Constitucin Mexicana,
en donde se garantiza para toda persona el
derecho a la proteccin de la salud.2
La mayora de los pacientes no conocen
que existe tal documento y, por tanto, no
estn preparados para afrontar las alternati-
vas en cuidados mdicos al final de la vida.4
En Mxico la esperanza de vida se esta-
blece a los 75 aos (78 aos para las mu-
jeres y 73 para los hombres), segn datos
del 2010; este incremento repercute en un
aumento de los padecimientos crnicos que
debe enfrentar cada persona y, al mismo
tiempo, puede afectar la calidad de vida del
individuo.5
Por otro lado, el avance de la medicina
presupone nuevas tcnicas y/o procedi-
mientos para alargar o mejorar el estado
de salud de los enfermos, pero tambin una
serie de inconvenientes o molestias para los
pacientes y sus familiares.6
Las ltimas voluntades es el documento
legal en el cual el paciente manifiesta sus
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 15
preferencias mdicas de tratamiento por
adelantado. Es de gran apoyo para la toma
de decisiones al final de la vida, permite
nombrar a otro individuo como represen-
tante para que tome las decisiones sobre
salud, en caso de que el paciente sea incapaz
de realizarlas, as como plasmar las decisio-
nes en caso de necesitar maniobras de resu-
citacin cardiopulmonar, ventilador respi-
ratorio, uso de medicamentos intravenosos,
uso de narcticos y uso de dilisis, por men-
cionar algunos reactivos.7,8,9
Este documento es muy importante, ya
que las decisiones de los familiares o del
cuidador pueden ser muy diferentes a las de
la persona enferma al final de la vida. Las
ltimas voluntades tienen la ventaja adicio-
nal de promover la autonoma del paciente
en la toma de decisiones. Estudios recientes
reportan que el paciente comunica sus de-
seos de sus preferencias a su familia en 88%
de los casos, a su mdico primario en 73%
y al mdico de hospital en casi 20%.10,11,12
Uno de los factores reportados que in-
fluyen en el hecho de que el paciente no
tome decisiones anticipadas respecto de
su estado de salud es que desconoce el
concepto de ltimas voluntades en ms de
90% de los casos.13 Otros factores son hos-
pitalizaciones frecuentes, calidad de vida,
experiencias de muerte en familiares cer-
canos, escolaridad, etctera.14,15 La religin
tambin es fundamental para la persona al
tomar decisiones importantes al final de la
vida.14,15,16 Se conoce que los pacientes de la
tercera edad prefieren comentar sus ltimas
voluntades con la familia, pero sin contar
con un documento legal.17
Tras conocer estos antecedentes, es im-
portante la exploracin en los adultos ma-
yores sobre las preferencias mdicas que
tienen, pues en diversas ocasiones el mdico
las desconoce, ya sea por falta de iniciativa
o porque los pacientes ignoran el recurso
con el que cuentan.9
En nuestro medio se desconocen las
preferencias de los adultos mayores en sus
15
28/04/16 09:54
 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):14-21
decisiones al final de la vida. Existen estu-
dios a nivel internacional en los cuales se
muestra el desconocimiento de las prefe-
rencias y el beneficio del uso de las direc-
tivas avanzadas.13,18
El objetivo del presente estudio fue de-
terminar en qu proporcin se conoce el
documento de ltimas voluntades en el
grupo de adultos mayores y explorar sus
actitudes respecto de las decisiones mdicas
al final de la vida o en situaciones crticas
de salud.
MATERIAL Y MTODOS
Se estudi a pacientes de la consulta de
medicina familiar del Hospital Universita-
rio de la Universidad Autnoma de Nue-
vo Len, Mxico (uanl) que acudieron a
consulta durante los meses de abril, mayo
y junio de 2014. El tipo de estudio fue ob-
servacional, descriptivo y transversal, con
base en una encuesta.
Se incluy a hombres y mujeres mayores
en un rango de edad de 60 a 90 aos que
acudieron a la consulta de medicina fami-
liar en la uanl y que aceptaron participar
en el estudio.
Se excluy a pacientes hospitalizados
o de asilos que envan a valoracin a esta
consulta, a pacientes terminales o a quienes
no desearon participar. Se eliminaron las
encuestas incompletas y las de pacientes
menores de 59 aos y mayores de 90. La
muestra se seleccion por conveniencia.
El universo estudiado corresponde a una
muestra de una poblacin de 472 pacientes
que consultaron en el periodo del estudio,
durante el cual se aplic la prueba de pro-
porciones con una confiabilidad de 95% y
una precisin de 0.05%. De esta manera se
obtuvo una muestra de 150 pacientes. Se
agreg 7% ms por ajuste a prdidas (to-
tal=160 pacientes).
Instrumento de recoleccin de datos:
El instrumento es tipo encuesta descripti-
va de respuesta cerrada en forma personal
16
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 16
(cara a cara); consta de 35 preguntas sobre
caractersticas sociodemogrficas, condi-
cin de salud, preguntas relativas a ltimas
voluntades y preferencias sobre instruccio-
nes previas en situaciones crticas de salud.
La encuesta fue creada en especfico para
el estudio, para ser aplicada en el consul-
torio antes o despus de la consulta habi-
tual de cada paciente. El mdico familiar
fue quien realiz las preguntas y marc las
respuestas en la encuesta, estructurada para
ser contestada en alrededor de 15 minutos.
La encuesta se denomin ltimas volun-
tades y fue aplicada por dos mdicos pre-
viamente adiestrados.
Aspectos ticos: Se solicit el consenti-
miento informado por escrito a los partici-
pantes y se asegur la confidencialidad de
la informacin. Las encuestas se archiva-
ron bajo llave en la oficina del investigador
principal. La participacin en este estudio
fue voluntaria y se someti a consideracin
del comit de tica del Hospital Universi-
tario de la uanl.
Procedimiento y anlisis de datos: Se
utiliz el paquete estadstico SPSS versin
20 para Windows para el procesamiento de
datos. Se utilizaron estadsticas descriptivas
para determinar frecuencias y porcentajes,
que fueron tratadas como variables cate-
gricas; al cruzarlas con variables demo-
grficas se utiliz la chi, con un valor de p
< 0.05 como significancia estadstica. Para
conocer variables asociadas a una actitud
ms favorable hacia el conocimiento del
documento de ltimas voluntades se reali-
zaron anlisis multivariantes.
RESULTADOS
De los 160 pacientes encuestados se elimi-
naron cuatro encuestas por incompletas y
seis porque los pacientes eran menores de
60 aos. Se procesaron y se capturaron 150
encuestas en el SPSS.
Se valor la consistencia interna del
instrumento con Alfa de Cronbach, con
28/04/16 09:54
 Riquelme Heras HM, Barrn Garza F, Gutirrez Herrera R, Trevio Farfn N. ltimas voluntades del adulto mayor

un resultado de 0.807, varianza de 8.654 y salud, 34.7% regular y 12% excelente. La

desviacin estndar de 2.942
Los resultados fueron: 78 (52%) pacien-
tes masculinos y 72 (48%) femeninos. La
edad oscil entre 60 y 90 aos, con una me-
dia de 68, mediana de 67, moda de 60 y de
de 5.89. Muestra con distribucin normal
segn la prueba de Kolgomorov-Smirnov
(sig= .184)
De los 150 pacientes encuestados, 59%
son casados, 29% tienen educacin de pri-
maria completa, 38% se dedican al hogar y
36% son jubilados. En cuanto a la religin,
casi 80% son catlicos y 49% viven actual-
mente con su cnyuge e hijos (Tabla 1).
Respecto del estado general de salud,
los resultados ms importantes son: 53.3%
de los encuestados se describen con buena
mayora (78%) reporta padecer una o ms
enfermedades crnicas y 22% reporta no
padecer enfermedad alguna.
Las enfermedades reportadas en dife-
rentes proporciones son: diabetes mellitus
(17.3%), hipertensin arterial (26.6%),
artritis (5.6%), cncer (0.6%), dm e hta
(8%), otras (11.3%) y varias (8.6%). Solo
22% report no padecer ninguna enfer-
medad.
Los sntomas reportados con ms fre-
cuencia son respecto de visin, audicin,
deambulacin y masticacin. Solo 16%
contest no tener ningn sntoma o dificul-
tad en el momento de la encuesta (Tabla 2)
y en general los hombres refieren tener me-
jor salud que las mujeres.

Tabla 1. Actitudes del adulto mayor ante las ltimas voluntades en la consulta de medicina familiar.
Datos sociodemogrficos Datos sociodemogrficos
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Masculino 78 52 Empleado 19 12.7
Gnero
Femenino 72 48 Hogar 45 30.0
Soltero 10 6.7 Ocupacin Desempleado 2 1.3
habitual
Casado 89 59.3 (cont.) Jubilado 4 2.7
Divorciado 5 3.3 Otra 16 10.7
Estado civil
Viudo 34 22.7 Agricultor 2 1.3
Separado 7 4.7 Catlica 119 79.3
Unin libre 5 3.3 Cristiana 15 10.0
Analfabeta 12 8.0 Religin Ninguna 2 1.3
Primaria completa 39 26.0 Testigo de Jehov 8 5.3
Primaria incompleta 34 22.7 Otra 6 4.0
Secundaria completa 25 16.7 Solo 20 13.3
Escolaridad
Secundaria incompleta 3 2.0 Cnyuge 43 28.7
Tcnica 16 10.7 Cnyuge e hijos 49 32.7
Preparatoria 8 5.3 Padres 2 1.3
Universidad 13 8.7 Convive con Hermano 4 2.7
Profesionista 9 6.0 Hijos 27 18.0

Ocupacin Obrero 26 24.0 Otro familiar 3 2.0

habitual Comerciante 11 7.3 Compaero sexual 1 0.7
Tcnico 6 4.0 Otro 1 0.7

17

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 17 28/04/16 09:54

 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):14-21

Tabla 2. Relacin entre las enfermedades, los sntomas reportados y el tratamiento.

Enfermedades que padece
Total
Presenta Diabetes
hta Artritis Cncer dm e hta Otras Ninguna Varias f %
dificultad de: mellitus
Visin 13 21 2 0 6 7 13 4 66 44.0
Audicin 1 1 0 1 0 0 3 0 6 4.0
Deambulacin 0 3 4 0 1 1 3 2 14 9.3
Masticacin 2 0 0 0 0 1 1 0 4 2.6
Ninguna 5 5 0 0 4 1 9 0 24 16.0
Varias 5 10 2 0 1 7 4 7 36 24.0
Total frecuencia 26 40 8 1 12 17 33 13 150 100
Total porcentaje 17.3 26.6 5.3 0.6 8.0 11.3 22.0 8.6 100
Bajo tratamiento
mdico actual?
S 26 38 7 1 12 15 3 13 115 76.6
No 0 2 1 0 0 2 30 0 35 23.3
Total 26 40 8 1 12 17 33 13 150 100

Setenta y seis punto siete por ciento res-
pondi tomar algn tipo de medicamentos
y 60% se haba hospitalizado en ms de una
ocasin.
La Tabla 2 muestra una relacin lgi-
ca entre las enfermedades que padece este
grupo de pacientes con los sntomas que
reporta y con el hecho de si se encuentra
bajo un tratamiento (p= 0.001 y 0.001, res-
pectivamente).
Las principales actitudes de los pacientes
adultos mayores que acuden a la consul-
ta de medicina familiar pueden resumirse
mediante las respuestas a las siguientes pre-
guntas bsicas:
Conoce el documento de las ltimas
voluntades? Trece por ciento respon-
di que s y el 87% restante no lo co-
noce.
Desea que el mdico tome las decisio-
nes en casos crticos de salud o prefiere
tomarlas usted mismo? Setenta y uno
por ciento prefiere que las tome el m-
dico y el 29% restante prefiere tomarlas
por s mismo.
Desea vivir muchos aos o menos aos
pero con calidad? Diecisiete por ciento
desea vivir muchos aos y 83% prefiere
vivir menos, pero con calidad.
Las respuestas al resto de las preguntas
se concentran en la Tabla 3.
La relacin entre las variables se describe
a continuacin: se demostr una correla-
cin estadstica significativa entre conocer
el documento de ltimas voluntades con
las personas de escolaridad de grado uni-
versitario (p=0.001). Lo mismo sucede con
la ocupacin habitual de profesionistas
(p=0.004) y la ocupacin actual de comer-
ciantes y profesionistas (p=0.012). No exis-
te correlacin con la religin (0.111).
Prcticamente sucede igual en cuanto a
que las decisiones en situaciones crticas las
tome el mdico; con escolaridad (p=0.006),
con ocupacin habitual (p=0.006). Se en-
contr que la preferencia de no aceptar
transfusiones tiene una relacin muy estre-
cha con la religin (especialmente con tes-
tigos de Jehov) (p= .001) y, en relacin con
el gnero, los hombres no desean ser trans-
fundidos en una proporcin muy baja
(p=.005).
Los pacientes encuestados que profe-
san la religin catlica respondieron que

18

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 18 28/04/16 09:54

 Riquelme Heras HM, Barrn Garza F, Gutirrez Herrera R, Trevio Farfn N. ltimas voluntades del adulto mayor

Tabla 3. Respuesta a las preguntas ms relevantes.

Pregunta: en caso necesario: S % No %
Desea que se le realice resucitacin cardiopulmonar? 121 80.7 29 19.3
Desea ser puesto en un ventilador mecnico? 114 76.0 36 24.0
Desea se le administre medicacin e hidratacin intravenosa? 134 89.3 16 10.7
Desea se le administre medicacin para el dolor, incluso narcticos? 136 90.7 14 9.3
Desea que le coloquen una sonda nasogstrica para su nutricin? 123 82.0 27 18.0
Desea que se le administre alimento para su nutricin total? 117 78.0 33 22.0
Desea ser puesto en una mquina para dilisis? 114 76.0 36 24.0
Desea que le realicen una transfusin sangunea? 143 89.3 16 10.7
Quiere que se llame al servicio de emergencias? 146 97.3 4 2.7
Quiere ser admitido en una unidad de cuidados intensivos? 129 86.0 21 14.0
Preferira tratar de mantenerse consciente hasta el final? 145 96.7 5 3.3
Desea contar con un equipo hospitalario de cuidados paliativos? 133 88.7 17 11.3
Desea donar alguno de sus rganos cuando muera? 90 60 60 40

desean donar sus rganos al momen- decida los procedimientos en situaciones

to de morir con significancia estadstica
(p=0.038). No existe correlacin estadstica
entre el deseo de donar rganos con el gra-
do de escolaridad.
DISCUSIN
El grupo encuestado pertenece a un sector
de la poblacin desprotegido en cuanto a
factores socioeconmicos y culturales, lo
cual se ve reflejado en los resultados de las
actitudes investigadas. Adems fue una
muestra de adultos mayores con creencias y
actitudes del siglo pasado, cuyas respuestas
podran ser muy diferentes a una muestra
de personas jvenes. Las respuestas obteni-
das pudieran reflejar tambin el deterioro
producido por la edad y las enfermedades
que los pacientes han padecido a travs de
su vida.
En su conjunto son personas que no
conocen el documento de las ltimas vo-
luntades y aceptan casi ciegamente las de-
cisiones del mdico en situaciones crticas
de salud; de hecho, ya las han aceptado en
caso de haber tenido internamientos en
hospitales.
La mayora de los encuestados, a pesar
de que no conoce el documento de ltimas
voluntades, desea que sea el mdico quien
crticas de salud. La gran mayora prefiere
vivir menos aos, pero con calidad.
El conocimiento del documento de l-
timas voluntades tiene una fuerte relacin
estadstica con escolaridad (p=.001). Las
personas con preparatoria y estudios uni-
versitarios, en su mayora, s conocen el
documento, as como quienes desempean
una ocupacin habitual, los profesionistas
y los jubilados (25% y 35%) (p=.004 y .012).
Ocurre de manera similar con la opinin
de que las decisiones crticas las tome el
mdico; esta actitud tiene una correlacin
estadstica con la escolaridad (preparatoria
y universidad), con la ocupacin habitual
(profesionistas) y la ocupacin actual (pro-
fesionistas jubilados).
En este estudio resaltan otras actitudes
como la decisin de donar rganos: 60%
de la poblacin estudiada est dispuesta a
donar sus rganos al momento de fallecer,
pero no existe una relacin estadstica de
ello con la escolaridad. En este aspecto solo
se encontr una correlacin con la religin
cristiana (p=0.038).
Las respuestas del cuestionario tienen
congruencia dado que las preguntas rela-
cionadas con el estado de salud y la toma
de medicamentos tienen significancia es-
tadstica con valores de p muy similares.

19

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 19 28/04/16 09:54

 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):14-21
En Mxico no existen estudios similares
para poder comparar estos resultados; sin
embargo, se pueden comparar con los rea-
lizados en Espaa, donde existen diversos
estudios parecidos con metodologas dis-
tintas al nuestro: uno de ellos, realizado en
Toledo, report que 88.5% de los encues-
tados no conoca el documento de ltimas
voluntades, comparado con el 86.7% de
nuestro estudio.19
Un estudio similar de Antoln y cola-
boradores en 2007, realizado en urgencias,
muestra que 19% de los pacientes conoca
el documento de ltimas voluntades.20 Un
estudio en adultos mayores realizado en
atencin primaria en Albacete y Guadala-
jara, tambin en Espaa, reporta que 86.2%
de los sujetos no conoca el documento, ci-
fra casi igual a nuestro resultado (86.7%).21
Por otra parte contrasta el estudio de
Angora y colaboradores, quienes mencio-
nan que en su estudio, realizado en un cen-
tro de salud en Ciudad Real, 47% de las
personas mayores conocen el documento
de ltimas voluntades.18
En Estados Unidos las cifras de perso-
nas mayores de 18 aos que han firmado
el documento de Last wills ha aumentado
hasta 26% al inicio de este siglo.22
El grado de conocimiento del documen-
to ltimas voluntades es mayor en pacien-
tes con enfermedades terminales, como
lo demuestran algunos estudios: Antoln
reporta 28% de conocimiento del docu-
mento,4 Mir reporta 31% en pacientes con
vih-sida23 y en pacientes con insuficiencia
cardiaca, 51.5% se consider informado del
documento.24
Respecto de la donacin de rganos, un
estudio en Espaa realizado por Solsona re-
port que 20% de la poblacin estudiada
estara dispuesta a donar sus rganos, en
contraste con nuestro estudio que fue de
60%.25
Es probable que estos resultados tan di-
ferentes en relacin con la poblacin estu-
diada reflejen el grado de informacin y
20
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 20
de cultura de los encuestados. En Estados
Unidos se realiz un programa que refle-
ja la aceptacin de acuerdo con el grado
de informacin que posee el paciente, el
cual se denomin Respecting-Choices y se
consigui que 85% de las personas mayo-
res de 18 aos redactaran su documento
de directivas anticipadas en una campaa
dirigida a la comunidad basada en infor-
macin.26
Algunos estudios 20,27 muestran que has-
ta 70% de los pacientes fallecen sin saber
si los cuidados pstumos que reciben por
parte de sus mdicos son los que queran;
de ser esto verdad, en nuestro medio urgen
campaas de informacin y de empodera-
miento para que los pacientes formulen su
documento de ltimas voluntades.
Es obligacin de todo el personal de sa-
lud favorecer el principio de autonoma de
cada paciente, tal como seala atinadamen-
te Garca Mena en su artculo El principio
de autonoma y las instrucciones previas en
salud mental.28
El estudio tiene la limitacin de las ca-
ractersticas culturales de la poblacin es-
tudiada. Es posible que una poblacin con
mayor nivel cultural tenga mayor conoci-
miento del documento ltimas voluntades
y, como consecuencia, sus actitudes al res-
pecto sean diferentes.
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21
28/04/16 09:54
 ARTCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIN CLNICA Y DE LABORATORIO

DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DENGUE EN ACAPULCO
Mara de los ngeles Salgado Jimnez,* Jos Legorreta Soberanis,** Baltazar Joanico Morales,* Arcadio Morales
Prez,** Elizabeth Nava Aguilera,** Luis Amador Ros Oliveros*
*
Departamento Clnico de Medicina Interna, Pediatra, Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero, Acapul-
co, Guerrero; Instituto Mexicano del Seguro Social.
**
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales (ciet), Universidad Autnoma de Guerrero; Acapulco, Guerrero.

RESUMEN: Introduccin. El dengue es un problema CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERIZATION OF

de salud pblica en el estado de Guerrero. Objetivos. HOSPITALIZED PATIENTS WITH DENGUE IN ACAPULCO
Describir las caractersticas clnicas y de laboratorio en
ABSTRACT: Introduction. Dengue is a public
pacientes con dengue. Clasificar la gravedad mediante
health problem in Guerrero. Objectives. To des-
el empleo y la comparacin de la gua de prctica cl-
cribe the clinical and laboratory characteristics of
nica (gpc) para dengue grave y no grave con la clasifi-
patients with dengue. Sort using gravity and com-
cacin existente. Material y mtodos. Se realiz un
paring the cpg para dengue grave y no grave with
estudio transversal descriptivo. La poblacin est con-
the previous classification. Material and methods.
formada por 69 pacientes que ingresaron al nosoco-
A cross-sectional study was performed. Population
mio con cuadro caracterstico de fiebre por dengue
included 69 patients who were admitted to hospi-
durante el periodo octubre-noviembre del 2006. Pre-
tal with characteristic symptoms of dengue fever
via firma del consentimiento informado, se llev a
during October-November 2006 period, when the
cabo su seguimiento clnico y de laboratorio hasta su
epidemic was recorded. After signing informed
alta. Con estadstica descriptiva se obtuvieron valores
consent, a clinical and laboratory follow-up was
porcentuales de las variables y se calcularon frecuen-
conducted. Descriptive statistics with percentage
cias simples y porcentajes con el programa CIETmap.
values of the variables were obtained. Simple fre-
Resultados. Sesenta y siete por ciento ingres al hos-
quencies and percentages were calculated using
pital entre el cuarto y el quinto da de evolucin de su
the CIETmap program. Results. 67% entered the
enfermedad; en dicho lapso se registr el mayor des-
hospital on their fourth and fifth day of disease pro-
censo de plaquetas, el ndice de concentracin vari
gression. The largest decline in platelets was regis-
entre 3.17 y 3.04 y con leucocitos entre 3,552 y 4,696
tered in that period. The concentration index varied
respectivamente. La mayor incidencia de fiebre ocu-
between 3.17 and 3.04 and leukocytes between 3552
rri durante el turno de la maana. Sesenta y cinco por
and 4696 were recorded respectively, fever usually
ciento de los casos fueron clasificados como dengue
started in the morning. 65% of cases were classi-
grave, de acuerdo con la gpc 2009 vigente; 80% ya
fied as severe dengue, according to the current cpg
haba iniciado manejo por profesional de la salud o
2009. 80% were already under professional health
se automedicaba con paracetamol. Conclusiones.
care or self medicated with paracetamol. Conclu-
Las manifestaciones clnicas coinciden con lo repor-
sions. Clinical manifestations coincide with those
tado. Es prctico utilizar la gpc para el manejo del
reported. cpg is practical to be used in the mana-
dengue grave y no grave en el primer nivel de aten-
gement of severe and not serious cases of dengue in
cin y en el triage.
primary care and triage.
Palabras clave: dengue, epidemia, ndice de concen- Keywords: dengue, epidemic, concentration in-
tracin, hemoglobina, leucocitos. dex, hemoglobin, leukocytes.

INTRODUCCIN

El dengue es un problema de salud pblica a Correspondencia

nivel mundial en el cual influyen condicio-
nes sociales, fsicas, econmicas y ambien-
tales.1 La infeccin por este flavivirus oca-
siona manifestaciones clnicas que varan
Mara de los ngeles Salgado Jimnez
Instituto Mexicano del Seguro Social
Avenida Ruiz Cortnez S/N, Acapulco, Guerrero.
CP 39650
ansaji83@hotmail.com

desde formas asintomticas, subclnicas, Fecha de recepcin: 2 de marzo 2016

dengue grave y no grave.2 A nivel mundial Fecha de aceptacin: 4 de abril 2016

22

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 22 28/04/16 09:54

 Salgado Jimnez MA et al. Caracterizacin de pacientes con dengue en Acapulco

cada ao se reportan 230 millones de casos. de plaquetas hasta el egreso del hospital.
Mxico cuenta con 26 estados afectados, en Con el programa de dominio pblico Epi-
los cuales circulan los cuatro serotipos ms Data12 se realiz doble captura de los da-
frecuentes den1, 2, 3 y 4; entre las entidades tos y con el programa Validate del mismo
ms afectadas se encuentran Yucatn, Vera- paquete se corrigieron los errores obvios
cruz, Chiapas, Campeche, Guerrero, Tabas- de digitacin. El anlisis se realiz con el
co, Oaxaca, Nuevo Len y Quintana Roo.3 programa de dominio pblico CIETmap,13
Tan solo en el 2013 fueron afectadas con el que se obtuvieron frecuencias sim-
62,330 personas en el pas. En Guerrero se ples de variables cualitativas y promedios
registraron 1,743 casos, clasificados en fie- de variables cuantitativas.12
bre por dengue (1,051), fiebre hemorrgica
por dengue (692) y ocho defunciones con- ASPECTOS TICOS
firmadas.3 Si comparamos estas cifras con
el 2006, fecha en que se registr la epide- Esta investigacin se considera sin riesgo
mia, observamos un incremento alarmante de acuerdo con la Ley General de Salud de
de casos.4 Guerrero ha figurado en los cin- Mxico y con su Reglamento de la Ley Ge-
co estados con mayor incidencia de dengue neral de Salud en Materia de Investigacin
grave y no grave en la ltima dcada;5-11 es para la Salud, en su Ttulo 2, Captulo 1,
por ello que el personal mdico debe estar Artculo 17, Fraccin I.14
capacitado para detectar la enfermedad.
El cuadro clnico de dengue suele variar RESULTADOS
segn su gravedad y se caracteriza por fie-
bre, cefalea, mialgias, artralgias, dolor re- La poblacin ms afectada fue el sexo mas-
tro-ocular, exantema y manifestaciones he- culino en 60% (41/69), la forma clnica pre-
morrgicas. El objetivo del presente estudio dominante fue el dengue grave en 65% (n =
es describir la enfermedad en la poblacin 45); el grupo etario ms afectado en ambas
atendida en el hgr Vicente Guerrero. formas clnicas fue de diez a catorce aos,
seguido de cinco a nueve, 20 a 24, 30 a 34,
MATERIAL Y MTODOS 35 a 39 y 45 a 49 para el dengue no grave y
30 a 34, sesenta y ms, quince a 19, veinte a
Se realiz un estudio transversal descrip- 24 y 25 a 29 para el grave (Tabla 1).
tivo que incluy a 69 pacientes que ingre-
Tabla 1. Dengue grave y no grave, ambos sexos.
saron con cuadro caracterstico de fiebre
Grupos Dengue grave Dengue Dengue
por dengue durante los meses de octubre etarios y no grave no grave grave
y noviembre del 2006 en el Hospital Gene-
1-4 2 1 1
ral Regional No. 1 Vicente Guerrero del 5-9 7 3 4
Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) 10-14 15 7 8
en Acapulco, Guerrero, Mxico. 15-19 5 1 4
Durante su estancia, los pacientes meno- 20-24 7 3 4
res de quince aos de edad fueron evalua- 25-29 4 0 4
dos clnicamente por un mdico pediatra y 30-34 9 3 6
35-39 5 3 2
los mayores de 16 aos por un mdico in-
40-44 1 0 1
ternista, con vigilancia de los signos vitales, 45-49 3 3 0
petequias y hemorragias durante los tres 50-54 2 0 2
turnos laborales del da. Cada 24 horas se 55-59 4 0 4
realiz citologa hemtica para determina- 60 y ms 5 0 5
cin de hemoglobina, hematocrito y cuenta Total 69 24 45

23

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 23 28/04/16 09:54

 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):22-26

Sesenta y siete por ciento (n=46) de los
pacientes ingres al hospital en su cuarto y
quinto da de evolucin de la enfermedad;
el promedio de das de internamiento fue
de tres (entre dos y cuatro). Los pacientes
que ingresaron con menos das de evolu-
cin de la enfermedad (menos de 48 horas)
requirieron ms das de estancia hospitala-
ria (cuatro das).
Sesenta y ocho por ciento (47 personas)
refiri cefalea y dolor osteomuscular como
sntomas principales; 64% (44 personas)
present fiebre durante su estancia hospi-
talaria. Las manifestaciones hemorrgicas
se presentaron en 25% de los pacientes que
ingresaron durante el primer da de evolu-
cin de la enfermedad, con predominancia
de las petequias seguidas por gingivorragia.
Estas manifestaciones se registraron duran-
te el tercero y cuarto da de evolucin de la
enfermedad en la mitad de los pacientes
hospitalizados en ese momento (29 pacien-
tes). La tensin arterial y la frecuencia car-
diaca se encontraron dentro de los rangos
de referencias, sin variaciones importantes
(Tabla 2).
Tabla 2. Manifestaciones clnicas de pacientes ingresados por dengue.
Das de evolucin 1 2
Ochenta por ciento inici manejo indi-
cado o por cuenta propia con paracetamol;
16% inici manejo con algn antibitico
y 10% con un aine (aspirina, diclofenaco,
naproxeno, etctera).
El mayor descenso de plaquetas ocurre
entre el cuarto y quinto da de evolucin de
la enfermedad. El ndice de concentracin
vari entre 3.04 y 3.17 y los leucocitos entre
3,552 y 4,696, respectivamente (Tabla 3).
Una paciente fue derivada a la unidad
de cuidados intensivos (uci). Perteneca al
grupo etario de 30 a 34 aos y egres por
mejora clnica.
De acuerdo con la clasificacin de den-
gue que rega en el 2006 se encontr que
84% (n=58) de los pacientes fueron clasi-
ficados como probables vctimas de dengue
clsico, 60% representado por el sexo mas-
culino. Diez por ciento (n = 7) fue clasifica-
do como dengue hemorrgico grado i; 5%
(n = 3) fue clasificado como dengue he-
morrgico grado ii, tanto en grado i como
ii hubo predominio del sexo masculino en
70% y solo 1% (n = 1) como dengue he-
morrgico grado iii (Tabla 4). Segn la cla-
3 4 5 6

Fiebre 38.2 35.5 37.4 37.3 36.5 36.6

Cefalea 75% No 83% 56% 41% 17%
ta 110/70 100/60 106/70 107/68 113/71 108/72
fc 77 65 77 79 75 77
Manifestaciones hemorrgicas 25% No 50% 50% 31% 50%

Tabla 3. Caracterizacin de laboratorio de pacientes por da de evolucin de la enfermedad.

Da de evolucin Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Sptimo

Nmero de pacientes 4 1 6 18 28 7 5
Leucocitos 6,210 1,999 4,526 3,552 4,696 3,012 5,650
Plaquetas 135,700 64,800 89,050 65,735 5,3674 77,320 72,120
ndice de concentracin 3.17 2.7 3.2 3.17 3.04 3.15 3.4
hb 12.32 17.9 11.77 13.5 13.81 13.3 10.67
hto 39.25% 50% 38.75% 42.81% 42% 42% 37%
deh 3.4 2 3 3 2 2 2

24

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 24 28/04/16 09:54


sificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud (oms) en 2009, 65% de los pacientes
sufrieron dengue grave (Tabla 4).
Tabla 4. Clasificacin Organizacin Mundial
de la Salud 2001 versus 2009.
Clasificacin
2001
% (n)
Dengue clsico 84% (n = 58) Dengue
65% (n = 45)
Dengue hemorrgico i 10% (n = 7) grave
Dengue hemorrgico ii 5% (n = 3) Dengue
Dengue hemorrgico iii 1% (n = 1) no grave
DISCUSIN
Nuestros resultados se asemejan a los en-
contrados por Ramrez-Zepeda et al en
Culiacn, Sinaloa, quienes reportaron 14%
de casos de dengue hemorrgico;15 en el
presente estudio fue de 16%. A pesar de la
diferente poca en que se realizaron (2003
y 2006 respectivamente), ambos estudios
coinciden con la clasificacin de la oms del
2001.
Difieren los presentes resultados con lo
encontrado por Sosa Cabrera y colabora-
dores en Campeche, en donde 62% de la
poblacin report manifestaciones hemo-
rrgicas en comparacin con 50% en el
presente estudio. Se registr 6% de casos
de dengue hemorrgico con dos defuncio-
nes. La diferencia puede explicarse por la
introduccin del serotipo 3 en Campeche,
lo cual pudo repercutir en la inmunidad de
la poblacin.16
Cefalea, dolor osteomuscular y fiebre
fueron las manifestaciones clnicas ms fre-
cuentes, aun cuando 80% de los pacientes
ya haba iniciado tratamiento con parace-
tamol o algn aine. Ello pudo haber dis-
minuido la intensidad del cuadro clnico.
La sintomatologa clnica coincide con
la reportada por Faingezicht en Costa Rica
hace ya algunos aos,17 al igual que con las
descritas por Sosa Cabrera en la epidemia
de Campeche16 y por las descritas por Gu-
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 25
Salgado Jimnez MA et al. Caracterizacin de pacientes con dengue en Acapulco
bler.18 Las manifestaciones hemorrgicas
ms comunes fueron petequias, gingivo-
rragia y epistaxis.19
La clasificacin del 2009 oms/gpc para
dengue grave y no grave permite identi-
ficar en forma ms temprana las compli-
Clasificacin
2009 caciones y con ello las acciones a ejecutar.
% (n) Esto constituye una herramienta til para
el mdico que realiza triage en el hospital
y para el primer nivel de atencin, ya que
dicha clasificacin est basada en la clnica
35% (N = 24) principalmente y los exmenes de labora-
torio son solo un apoyo. Esto permite la
oportuna referencia de los pacientes.
CONCLUSIONES
Respecto de la sintomatologa que refirie-
ron los pacientes, la fiebre se present en
64% de los casos ingresados a la cohorte;
80% ya haba iniciado manejo por profe-
sional de la salud o se haba automedicado
con paracetamol y/o algn aine. Cefalea y
dolor osteomuscular tambin fueron refe-
ridos con mucha frecuencia.
Petequias, gingivorragia y epistaxis fue-
ron las manifestaciones hemorrgicas ms
frecuentes en la cohorte de pacientes, re-
portadas hasta en 50% de los individuos
hospitalizados en el tercer y cuarto da de
evolucin de la enfermedad.
Sesenta y cinco por ciento de los casos
fueron clasificados como dengue grave, de
acuerdo con la gpc 2009 vigente. Una pa-
ciente fue derivada a la unidad de cuidados
intensivos y por su mejora clnica pudo
egresar del hospital.
Puede observarse cmo vara la ubi-
cacin de los pacientes al clasificarlos de
acuerdo con la gpc del 2009. La explicacin
principal radica en las propiedades del di-
seo de estudio; al ser una cohorte retros-
pectiva contamos con un panorama ms
amplio de la evolucin clnica y con el apo-
yo de exmenes de laboratorio, los cuales
nos permitieron analizar los casos y poder
clasificarlos con ms tiempo, comparado
25
28/04/16 09:54
 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):22-26
con el tiempo de que dispuso el mdico del
triage y/o el mdico familiar que refiri a
sus pacientes al segundo nivel.
Los resultados obtenidos (grupos etarios
ms afectados) coinciden con lo reportado
por el panorama epidemiolgico del estado
de Guerrero.
El Hospital Regional Vicente Guerre-
ro cuenta con personal capacitado para la
atencin de las formas de dengue no grave
y grave.
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dengue y dengue hemorrgico en entidades federa-
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noramasemana522006.pdf
7
Secretara de Salud. Panorama epidemiolgico del
dengue y dengue hemorrgico en entidades federa-
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26
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 26
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MAS /PANORAMA DENGUE_SEMANA 53_2008.pdf.
9
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28/04/16 09:54
 ACTUALIDADES TERAPUTICAS

IMPACTO DE LAS REDES DE APOYO FAMILIAR

EN EL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2
Jairo Abel Gutirrez Jaramillo*
*
Mdico cirujano y partero. Especialidad en medicina familiar. Unidad de Medicina Familiar No. 92.
Instituto Mexicano del Seguro Social.

RESUMEN: Existen polticas de salud que tienen IMPACT OF FAMILY SUPPORT NETWORK
como objetivo lograr un mejor control del paciente IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES
que padece diabetes; sin embargo, la mayora son me-
ABSTRACT: There are health policies that aim to
didas preventivas para el paciente y poco se aborda un
better control the patient with diabetes, but most of
sector de la poblacin muy importante y que mltiples
them focus on preventive measures for patients with
estudios han demostrado que tiene un impacto positi-
diabetes and they slightly refer to a very important
vo en el control de enfermedades crnicas: las redes de
sector of the population that multiple studies have
apoyo familiar.
shown that it has a positive impact on chronic di-
La continua interaccin del paciente diabtico tipo 2
seases control: the family support networks.
con sus redes de apoyo familiar permiten aprendizajes
The continuous interaction of type 2 diabetic pa-
por modelado, tambin llamado aprendizaje vicario;
tients with their family support networks allows
de ah la necesidad de que el familiar del individuo que
learning by modeling, also called vicarious learning,
padece la enfermedad tenga conocimientos objetivos
hence the need for the family of the individual who
sobre ella y no solo creencias, mitos y tabes.
has the disease to gain objective knowledge about the
En el presente trabajo se plantear la importancia de
disease and not just beliefs, myths, and taboos.
gestionar polticas en salud enfocadas a las redes de
This paper establishes the importance of managing
apoyo familiar, parte esencial en el control del pacien-
health policies focused on family support networks,
te con diabetes mellitus tipo 2.
an essential part in the control of the patient with
diabetes mellitus type 2.

Palabras clave: Redes de apoyo, diabetes mellitus Keywords: Support networks, type 2 diabetes mel-
tipo 2, control glucmico, nivel de conocimientos litus, glycemic control, diabetes knowledge level.
sobre diabetes.

LA DIABETES COMO
PROBLEMA DE SALUD PBLICA

La diabetes es la primera causa de demanda de personas padecen diabetes mellitus y la

de consulta externa en instituciones pbli-
cas y privadas y uno de los principales mo-
tivos de hospitalizacin. En la actualidad
se ha incrementado el nmero de casos de
diabetes debido a diversos factores, entre
los que destacan el sedentarismo, la mala
nutricin, la falta de ejercicio y el cambio en
los estilos de vida. A ello se suma que tanto
los programas como el personal de salud
no toman en cuenta las caractersticas de
la poblacin a la cual van dirigidos.1
Segn la Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin 2012, en el mundo 382 millones
prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en
Mxico es 9.2%; en el estado de Jalisco es
de entre 7.7% y 8.8 %.2
Segn la Asociacin Mexicana de Diabe-
tes solo 25% de la poblacin llega a tener un
control glucmico.3 Su descontrol aumenta
el riesgo de complicaciones crnicas a me-
Correspondencia:
Adolfo Cisneros 1012, colonia 5 de Mayo.
Guadalajara, Jalisco, 44970 Mxico
jairoagj@gmail.com
Fecha de recepcin: 3 de febrero de 2016
Fecha de aceptacin: 14 de marzo de 2016

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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):27-33
diano y largo plazo; entre ellas la nefropata
diabtica, que es una de las patologas ms
caras para cualquier institucin de salud.
Por ello es preocupante el ndice tan alto
de descontrol en Mxico.
DIFICULTADES EN EL MANEJO
DEL PACIENTE DIABTICO
El abordaje de un paciente con diabetes me-
llitus es complejo y el primer problema al
que se enfrenta el profesional de la salud es
la aceptacin de la enfermedad por parte del
individuo. Muchos de ellos, a pesar de que
se les hace un diagnstico oportuno y se les
explica con claridad los pormenores de su
condicin, tienden a omitir esa informacin
y a seguir con su vida cotidiana con el argu-
mento de que no sienten ningn sntoma y,
por tanto, no estn enfermos. El hecho de
que sea una enfermedad relativamente si-
lenciosa en sus primeros aos (sin sntomas
molestos o dolorosos) hace ms complicada
la aceptacin de la misma, el inicio oportu-
no del tratamiento y su control.
El panorama empeora cuando los fami-
liares del paciente diabtico no conocen la
enfermedad y, por tanto, no se involucran
con el padecimiento que lo acompaar el
resto de su vida. Es frecuente que el paciente
llegue a la consulta y se queje de que es im-
posible llevar una dieta saludable cuando
en su casa siguen la misma dieta que han
llevado durante aos y no se han solida-
rizado con l, debido a que se asume que
el paciente est sano puesto que no tiene
aspecto de enfermo.
Cuando el familiar acompaa al pa-
ciente desde el principio todo es diferen-
te, ya que a la par se entera de los porme-
nores de la enfermedad y las repercusiones
que puede tener a mediano y largo plazo
si no cumple con un tratamiento farma-
colgico y no farmacolgico al pie de la
letra.
Cuando un familiar est informado,
puede tener una repercusin de gran im-
28
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 28
pacto en la dinmica familiar, ya que algu-
nas familias tienden a modificar sus estilos
integrales de vida, mientras que otras, aun-
que no lo hacen, alientan al paciente a que
lo haga y a que se apegue al tratamiento.
Por otra parte, una red de apoyo sin conoci-
miento de la enfermedad basa sus decisiones
en mitos, desconfianza y vicios.
La familia es la instancia que provee al
sujeto los recursos necesarios para cual-
quier momento de su vida, adems de sus
primeras habilidades sociales que le darn
seguridad para relacionarse y enfrentarse
a nuevas situaciones. El vnculo entre el
enfermo y la familia le sirve como soporte
y plataforma para desarrollar su vida y da
sentido a cada una de sus relaciones; es por
ello que las familias influyen en la salud de
sus miembros y a su vez son influidas por
ellos.4
Las redes de apoyo familiar
como soporte de la enfermedad
Apoyo familiar se define como la inte-
raccin simblica-cultural que incluye el
conjunto de relaciones interpersonales que
integran a una persona con su entorno fa-
miliar y le permite mantener o mejorar su
bienestar material, fsico y emocional. Se
considera red de apoyo familiar a aquellos
individuos que viven bajo el mismo techo
del paciente y con quienes puede contar
para el mejor control de su enfermedad.
Se reconocen tres tipos de apoyo fa-
miliar:
Apoyo emocional, definido como senti-
mientos de ser amado y de pertenencia,
intimidad, poder confiar en alguien y
la disponibilidad de otra persona con
quien hablar.
Apoyo tangible o instrumental, que se ha
determinado como prestar ayuda direc-
ta o servicios.
Apoyo informacional, proceso en el cual
las personas buscan informacin, con-
sejo o gua que las ayuden a resolver sus
problemas.4
28/04/16 09:54
 Gutirrez Jaramillo JA. Apoyo familiar para el paciente diabtico
Weiss (1974) seala seis contribuciones
del apoyo social de tipo familiar: sentido de
logro, integracin social, aprendizaje, afir-
macin de vala, sentido de una fiel alianza
y orientacin. Se puede hablar de dos di-
mensiones de apoyo social, la objetiva y la
subjetiva, o aspectos ms tangibles del apo-
yo social versus aspectos ms subjetivos del
mismo. Los primeros recogen los aspectos
de instrumentalizacin, como la ayuda en
el apoyo social, mientras que los segundos
hacen referencia a los aspectos de expresin
(afecto) del mismo.5
Se han realizado estudios en los que se
aplican intervenciones educativas a diab-
ticos tipo 2; sin embargo, para cumplir de
manera integral con los cuidados generales
es preciso involucrar a las redes de apoyo
del paciente, con el objetivo de mejorar la
adherencia al tratamiento, el control glu-
cmico y su calidad de vida, por lo que es
ideal realizar intervenciones enfocadas en
las redes de apoyo familiar.6,7
Otros estudios han encontrado que el
apoyo social puede ser un promotor de
la salud y recuperacin de la misma, ade-
ms de que se asocia con un descenso en
el riesgo de mortalidad.8,9 El vnculo entre
apoyo social y resultados de salud, tanto
fsica como psicolgica, es conocido am-
pliamente en la literatura cientfica. Hace
aos, House, Landis y Umberson indica-
ron que la fuerza de la asociacin entre
ausencia de apoyo social y salud era tan
fuerte como la de otros factores de riesgo
bien conocidos, como fumar, presin san-
gunea, lpidos en sangre, obesidad y bajos
niveles de actividad fsica.10
La interaccin que tienen las redes de
apoyo familiar con el paciente es tanta que
no resultar lo mismo un familiar que base
sus conocimientos en creencias, mitos y ta-
bes que otro individuo que tiene un nivel
alto de conocimientos objetivos sobre la
enfermedad.
La continua interaccin del pacien-
te diabtico tipo 2 con sus redes de apoyo
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 29
familiar permite aprendizajes por modela-
do, tambin llamado aprendizaje vicario,
trmino establecido por Albert Bandura.11
De aqu la necesidad de que el familiar del
individuo que padece la enfermedad tenga
conocimientos objetivos sobre ella y sobre
la funcin que desempea en la salud del
paciente con diabetes.
Mediante la teora de aprendizaje so-
cial de Bandura podemos explicar cmo
el diabtico tipo 2 tiende a recibir una in-
fluencia conductual mediante la observa-
cin diaria de terceras personas con quie-
nes convive. Se explica el comportamiento
humano a travs de una reciprocidad tra-
dica que son los factores personales (cog-
nitivos, emocionales, etctera), las influen-
cias ambientales y la conducta, donde se
puede aprender tanto por observacin
como por ejecucin directa o vicaria (a
travs de terceras personas) y la combina-
cin de ambas.11
Bandura indica que, en los procesos de
aprendizaje, la provisin de modelos pue-
de acortar considerablemente el proceso de
adquisicin de nuevas conductas; en nues-
tro caso llamaremos modelo al individuo
que forma parte de la red de apoyo familiar
del paciente.11
Cuanto ms positiva sea la relacin en-
tre el modelo y el aprendiz, mayor ser la
imitacin. Adems se produce ms imita-
cin cuanto mayor sea la semejanza inicial
entre el sujeto y el modelo con especial n-
fasis en el estatus, ya que un modelo que
se considera con ms estatus social es ms
imitado que otro considerado de estatus
inferior.11
En este contexto, los pacientes diabti-
cos tienden a imitar las conductas de ries-
go observadas en sus redes de apoyo social,
mismas que pueden perjudicar el curso de
la enfermedad cuando estos modelos estn
fundamentados en creencias, mitos y falta
de conocimiento sobre la condicin.
Los refuerzos vicarios son los efectos po-
sitivos que obtiene el modelo. Si la perso-
29
28/04/16 09:54
 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):27-33
na observa que su modelo acta y obtiene
consecuencias positivas de ese comporta-
miento, tender a imitarlo aunque no reci-
ba el refuerzo de manera directa.11 Lo an-
terior es observable cuando los integrantes
de la familia, a pesar de saber que tienen un
enfermo en casa y que deben cambiar sus
hbitos, no lo hacen y persisten con un mal
rgimen diettico y sin cambios en su esti-
lo de vida. Al ver esto el paciente diabtico
e identificar las consecuencias positivas de
este comportamiento en las personas que
no padecen la enfermedad, trata de imitar
sus conductas sin tomar en cuenta que l s
est enfermo. Esto adems dificulta la acep-
tacin de la patologa.
En su modelo ecolgico, Bronfenbren-
ner considera el desarrollo humano como
una progresiva acomodacin entre un ser
humano activo y sus entornos inmediatos
(tambin cambiantes). Este proceso recibe
la influencia de las relaciones que se esta-
blecen entre los entornos y en contextos de
mayor alcance, en los cuales estn inclui-
dos dichos entornos.12 La traduccin que
hemos de hacer a nuestra disciplina es que
el paciente se adaptar a los ambientes que
lo rodean y forman parte de su vida coti-
diana (familia, amigos, hospital/consulta,
trabajo, etctera) y viceversa (tambin los
entornos prximos debern transformar-
se en funcin de las nuevas circunstancias
personales del sujeto cuando enferma).
Hay que tener en cuenta que estos no son
los nicos influjos que el sujeto va a recibir,
ya que existen otros contextos ms amplios
(ideologa, cultura, polticas sanitarias, et-
ctera) que van a ejercer su influencia; sin
embargo, la familia es una de las principa-
les influencias del paciente con enferme-
dad crnica y de ah la necesidad de plan-
tear intervenciones dirigidas a las redes de
apoyo familiar.
Al ser un problema de salud pblica,
existen polticas de salud establecidas por
diferentes organizaciones a nivel mundial,
federal y estatal; sin embargo, el abordaje
30
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 30
enfocado en las redes de apoyo familiar es
muy limitado.
POLTICAS INTERNACIONALES DE SALUD
La primera organizacin y quiz la ms im-
portante a nivel internacional es la Organi-
zacin Mundial de la Salud (oms), autoridad
directiva y coordinadora de la accin sani-
taria en el sistema de las Naciones Unidas.
Es la responsable de desempear una fun-
cin de liderazgo en los asuntos sanitarios
mundiales, de configurar la agenda de las
investigaciones en salud, de establecer nor-
mas, de articular opciones de poltica ba-
sadas en la evidencia, de prestar apoyo tc-
nico a los pases y de vigilar las tendencias
sanitarias mundiales.
La misin del Programa de Diabetes de
la oms es prevenir esta enfermedad siempre
que sea posible y, cuando no lo sea, reducir
al mnimo sus complicaciones y mejorar
la calidad de vida de los pacientes, siendo
necesarias acciones coordinadas de poltica
internacional y nacional para reducir la ex-
posicin a los factores de riesgo conocidos
de la diabetes.13
Dentro de las pautas que estipula la oms
para mejorar el control del paciente dia-
btico y evitar las complicaciones crnicas
predominan intervenciones individuales y
poblacionales de prevencin, en donde po-
dramos resaltar el nfasis que se hace en la
actividad fsica con sugerencias de progra-
mas de actividades deportivas en el trabajo
y la escuela, aunados a la implementacin
de medidas nutricionales ms estrictas
para empresas que producen alimentos, as
como restricciones para la libre distribu-
cin de alimentos chatarra en escuelas. Sin
embargo, no se sugiere una intervencin
directa a las redes de apoyo con algn tipo
de programa.
En conjunto con la Organizacin de
las Naciones Unidas (onu), la Federacin
Internacional de Diabetes estableci me-
diante una cumbre de alto nivel en el 2011
28/04/16 09:54
 Gutirrez Jaramillo JA. Apoyo familiar para el paciente diabtico
el plan mundial contra la diabetes. En este
evento participaron lderes polticos y em-
presariales mundiales y se trataron las en-
fermedades no transmisibles en la agenda
de la sanidad global. Cada vez existe ms
conciencia de que invertir en la preven-
cin y el tratamiento de la diabetes aporta
beneficios sustanciales en otras reas de
enfermedad, en productividad y en desa-
rrollo humano.14
Dentro de las acciones prioritarias que
establece la Federacin Internacional de
Diabetes y que abordan a las redes de apoyo
familiar se encuentran ofrecer educacin
para el autocontrol a todas las personas con
diabetes y/o sus cuidadores, en el momento
del diagnstico y en los puntos relevantes a
lo largo del curso de su ciclo vital y los cam-
bios en su estado de salud. Sin duda, esta
es una lnea de gran importancia, ya que se
involucra a los cuidadores como parte fun-
damental en el control de la enfermedad y
se sugiere ofrecerles educacin como obje-
tivo prioritario.
POLTICAS NACIONALES DE SALUD
A nivel federal, el programa sectorial de sa-
lud actual del sexenio 2013 al 2018 establece
los objetivos, las estrategias y las lneas de
accin a los que debern apegarse las di-
ferentes instituciones de la administracin
pblica federal para materializar el derecho
a la proteccin de la salud y que debern ser
congruentes con las metas nacionales esta-
blecidas en el Plan Nacional de Desarrollo
2013-2018.15
Entre las estrategias nacionales para
la prevencin y control de la diabetes que
involucran a la familia encontramos las si-
guientes:
Fomentar la alimentacin correcta a ni-
vel individual, familiar, escolar y comu-
nitario a travs de estrategias innovado-
ras de mercadotecnia social.
Promover la actividad fsica a nivel indi-
vidual, familiar, escolar y comunitario.
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 31
En este programa sectorial de salud es
ms que evidente que se siguen las mismas
directrices pautadas por la oms; sin embar-
go, se enfatizan en el fomento de conductas
nutricionales y de actividad fsica no solo
individual sino grupal, pues involucran a la
familia en dos de sus estrategias.
LA DIABETES COMO PROBLEMA
DE SALUD PBLICA EN JALISCO
En el mbito estatal se cuenta con el Pro-
grama Estatal de Desarrollo que se basa en
cuatro ejes rectores: generacin de riqueza,
desarrollo social y calidad de vida, segu-
ridad integral y gobierno productivo y de
calidad. A partir de ellos se integran los pro-
gramas sectoriales y especiales de la admi-
nistracin pblica del estado.
En el Programa Estatal de Desarrollo se
especifica que la diabetes mellitus tipo 2 es
la principal causa de defunciones en el esta-
do, 11.2 aos de vida perdidos en promedio
en el paciente diabtico, as como edad pro-
medio de vida de 58.8 aos.16
Dentro de los objetivos referentes a las
redes de apoyo, en el Plan Estatal de Desa-
rrollo encontramos los siguientes:
Incentivar buenos hbitos higinicos
dietticos y deportivos de la familia.16
Esta pauta es similar a la estrategia suge-
rida por el plan sectorial de salud, aunque
este es el nico objetivo en donde se involu-
cra a la familia.
Tanto en programas de atencin a dia-
betes por parte de organizaciones inter-
nacionales como en programas naciona-
les y estatales, los objetivos coinciden por
completo y tienen un enfoque preventivo
y de educacin en salud con el fin de evitar
complicaciones crnicas; sin embargo, muy
pocas estrategias y pautas a seguir son diri-
gidas de manera especfica a la red de apoyo
familiar. En algunas se llega a mencionar a
la familia en segundo o tercer trmino, aun-
que no como una intervencin exclusiva en
este sector tan importante.
31
28/04/16 09:54
 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):27-33
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus es una enfermedad que
tiene un impacto considerable en la calidad
de vida del paciente que la padece, aunado a
los altos costos que representan sus compli-
caciones para el sistema de salud; por tanto,
las instituciones de salud han optado por
las medidas preventivas como primera op-
cin para abordar esta patologa, siguiendo
polticas en salud que son establecidas a ni-
vel internacional, nacional y estatal; sin em-
bargo, como ya hemos visto, estas polticas
tienen como objetivo primario al paciente,
hacen nfasis en la educacin en salud des-
de la escuela, priorizan el pautar medidas
nutricionales especficas y como estrategias
secundarias o terciarias se sugiere el fomen-
to del deporte en familia o la educacin en
salud para la misma.
Las redes de apoyo familiar han demos-
trado ser parte esencial en el manejo del
paciente con enfermedades crnicas y a la
vez pueden ser el mejor recurso disponible
o el mayor obstculo para afrontar la tra-
yectoria del padecimiento; es, por tanto,
primordial gestionar pautas y estrategias
dirigidas de manera especfica a este sec-
tor de la poblacin que vive el da a da con
el paciente y que por desgracia no tiene la
preparacin adecuada para enfrentar la en-
fermedad, porque no solo el paciente tiene
que conocer a fondo su padecimiento: la fa-
milia tambin debe hacerlo y sustentar sus
hechos en conocimientos objetivos, no en
falsas creencias, costumbres y malos hbitos
que solo podrn ocasionar un retroceso en
el control del paciente.
Todas las acciones encaminadas a dar
apoyo a la familia redundarn en beneficio
directo de enfermo para mejorar su calidad
de vida; por tal razn, la gestin de progra-
mas educativos enfocados en las redes de
apoyo familiar debe ser uno de los objeti-
vos de las polticas de salud en un futuro, ya
que no es ideal que se apliquen programas
ya existentes y que fueron creados exclusi-
32
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 32
vamente para el paciente. Aquellas estrate-
gias dirigidas al familiar deben enfocarse
en el individuo no como enfermo, sino
como cuidador de una persona que pade-
ce la enfermedad que tiene el primer lugar
en mortalidad en el pas; como cuidador
de una persona que pasar por un duelo de
aceptacin de su enfermedad y con quien
tendr que solidarizarse y apoyar en el pro-
ceso mismo; con una persona cuyo estado
de nimo puede verse afectado por la enfer-
medad, lo que entorpecer su apego al tra-
tamiento y, para ello, el familiar necesitar
las armas adecuadas para poder ayudarlo.
Involucrar a la familia como apoyo de
primera lnea del individuo que padece
diabetes es responsabilidad del trabajador
de la salud y, a pesar de no contar con las re-
formas de salud necesarias y los programas
especficos para las redes de apoyo familiar,
conocer el impacto que puede ocasionar el
hecho de involucrarlos en el proceso de la
enfermedad desde el primer momento nos
convertira en cmplices del mal control si
no jugramos esta carta que solo significa-
ra beneficios para el paciente.
La consulta de medicina familiar, primer
contacto y en donde se elabora el diagns-
tico y el control subsecuente de personas
con diabetes, es el lugar idneo donde pue-
de comenzar a conocerse la enfermedad a
fondo, paciente y red de apoyo familiar a la
vez, y los mdicos tenemos que asumir el
compromiso de lograr que esta relacin sea
un factor de proteccin para el individuo
que padece la enfermedad y no lo contra-
rio, tomando en cuenta que la enfermedad
tambin tendr repercusiones en la familia.
Si se logra el objetivo y existe un involu-
cramiento integral, la dinmica familiar se
modificar para ajustarse a las necesidades
del miembro enfermo, entrando con fre-
cuencia en conflicto con el resto de la fa-
milia. Aqu es crucial la necesidad de que el
mdico familiar tenga una adecuada labor
de convencimiento y logre entablar un di-
logo con la familia ntegra, ya sea en con-
28/04/16 09:54
 Gutirrez Jaramillo JA. Apoyo familiar para el paciente diabtico
sultorio o mediante visita domiciliaria, en
donde sea posible establecer la funcin tan
importante que los miembros desempea-
rn en adelante, no solo como observadores
sino como participantes activos en un pro-
ceso que tendr que ser interactivo.
El mdico familiar, adems de proponer
estrategias para enfrentar el padecimiento,
debe tener apoyo multidisciplinario, sin
omitir los grupos de autoayuda y los pro-
gramas educativos, que aunque no son ela-
borados exclusivamente para la red de apo-
yo ni contienen temas especficos para la
familia, s son de gran utilidad para la mis-
ma, ya que puede escuchar de otras perso-
nas que viven la misma enfermedad cmo
resuelven problemas cotidianos, adems
de compartir ansiedades y esperanzas, de
modo que el paciente y la familia adquieren
informacin sobre esta condicin y reciben
apoyo emocional.
El poco tiempo que pasamos con el pa-
ciente diabtico en la consulta de cada mes
no debera ser pretexto para no otorgar una
atencin de calidad y calidez a aquel indivi-
duo que padece esta enfermedad crnica
que lo acompaar el resto de su vida y que
para su control no bastar con hacer una
adecuada prescripcin farmacolgica. El
manejo de la diabetes va ms all de lo me-
ramente instrumental y debemos valorar el
apoyo multidisciplinario con el que se cuen-
ta en la mayora de las instituciones de salud
en primer nivel de atencin, con prioridad
en el soporte que puede ofrecer el rea de
trabajo social, que junto con el mdico fa-
miliar tiene a su alcance la posibilidad de
localizar e involucrar a la familia en el pro-
ceso de la enfermedad. En cada consulta
debe reconocerse el esfuerzo que realizan los
miembros de la red de apoyo y retroalimen-
tar los logros y conocimientos obtenidos.
Cuando se habla de una enfermedad cr-
nica, como lo es la diabetes mellitus, tam-
bin debe hablarse de un tema tan o ms
importante que la enfermedad en s, que es
la familia del enfermo.
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 33
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33
28/04/16 09:54

CAMBIOS EN LA ALIMENTACIN EN LAS ETAPAS DE LA VIDA:
IMPLICACIONES PARA EL MDICO FAMILIAR
Miguel Alejandro Gutirrez Estrada,* Natalia Snchez Garrido,** Mario Ulises Prez Zepeda,**
Edgar Denova Gutirrez,*** Mariana Gonzlez Lara****
*
Licenciatura en nutricin, Universidad Intercontinental.
**
Departamento de Epidemiologa Geritrica, Instituto Nacional de Geriatra.
***
Subdireccin de Investigacin, Instituto Nacional de Geriatra.
****
Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
RESUMEN: El cambio en la alimentacin durante el
transcurso de la vida puede verse influido por diver-
sos factores como el estado de salud, la cultura, las
costumbres y la seguridad alimentaria. Las preferen-
cias de alimentos se desarrollan en cada etapa a tra-
vs del contacto con nuevas variedades y nuestro
entorno social y psicolgico ser importante en la
formacin de nuestras elecciones. Al comienzo del
desarrollo, los padres desempean una funcin im-
portante en la eleccin de alimentos y en los gustos
que vamos a tener en etapas como la niez y adoles-
cencia, que es cuando influyen factores sociales prin-
cipalmente; ya en la etapa adulta nuestros gustos es-
tn definidos. Sin embargo, a veces por cuestiones
fisiolgicas, en la vejez estos gustos pueden modifi-
carse. Es por eso que para el mdico familiar es de
gran importancia saber orientar a los pacientes res-
pecto de sus hbitos alimenticios, ya que as puede
contribuir al mejoramiento de su estado de salud.
INTRODUCCIN
Conocer los cambios en la dieta a travs
del curso de la vida es de gran importancia,
dado que puede ser un determinante para
mantener un ptimo estado de salud.1 En-
tre estos determinantes se han descrito al-
gunos que pueden observarse en la Tabla 1.
Los factores sociales tambin influyen en el
cambio de alimentacin y desempean una
funcin importante en la toma de decisio-
nes para la ingesta de alimentos1 (Tabla 2).
La eleccin de sabores se debe a la influen-
cia que tienen las entradas sensoriales de
nuestro sentido del gusto en nuestra mane-
ra de pensar, de decidir y de comportarnos
34
34
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 34
ACTUALIDADES TERAPUTICAS
DIET CHANGES IN DIFFERENT STAGES IN LIFE:
IMPLICATIONS FOR THE FAMILY PHYSICIAN
ABSTRACT: Changes in diet through life can be
influenced by many factors such as health, culture,
custom, and food security. The food preference un-
folds at every stage through contact with new foods,
and our social and psychological environment will
be important in shaping our choices. At the begin-
ning of growth, parents play an important role in
choosing foods and on what we will take in during
childhood and adolescence, when feeding is mainly
influenced by social factors. By adulthood our tastes
are established. However, physiological changes in
the elderly can sometimes modify those habits. That
is why it is greatly important for the family physician
to know how to orientate patients about their di-
etary habits, since this can contribute to improve
their health.
hacia los alimentos, tanto consciente como
inconscientemente, para guiar la ingestin.
Las entradas de sabor influyen en nuestra
Correspondencia:
Mariana Gonzlez Lara.
Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de
Mxico.
Departamento de Epidemiologa Geritrica. Instituto
Nacional de Geriatra. Perifrico Sur 2767, colonia San
Jernimo Ldice, delegacin Magdalena Contreras,
CP 10200, Ciudad de Mxico.
Correo electrnico: mariana.glara@gmail.com
Fecha de recepcin: 15 de diciembre de 2015
Fecha de aceptacin: 7 de enero de 2016
28/04/16 09:54
 Gutirrez Estrada MA, Snchez Garrido N, Prez Zepeda MU, Denova Gutirrez E, Gonzlez Lara M. Alimentacin en las etapas de la vida

fisiologa, en la transformacin metabli- El mdico familiar se enfrenta de mane-

ca y en la sealizacin de los nutrientes, as ra cotidiana a la labor de orientar a los pa-
como de las toxinas cuando las ingerimos. cientes respecto de sus hbitos alimenticios.
En conjunto, estas dos funciones ayudan a En trminos generales, esta tarea es comple-
crear nuestras preferencias alimentarias y ja para la especialidad dado el amplio ran-
los hbitos de alimentacin que nos susten- go de edades a las que tiene que atender. Es
tan durante toda la vida.2 por ello que esta revisin breve tiene como
Tabla 1. Determinantes de la dieta.
Cambio en la alimentacin durante la evolucin de los chimpancs de una dieta de bosque tropical hacia otros
Evolucin del hombre
lados fuera de los bosques: inicia con frutas y algunos insectos.

Agricultura Cambio de la dieta con un incremento significativo de granos y almidn, lo cual le da ms variedad.

Existen cambios en el gusto de las personas conforme crecen; inician con preferencia por el sabor dulce y despus
Gusto
hay preferencia por lo salado y agrio.

Seguridad alimentaria La economa, el acceso a los alimentos y la restriccin de algunos por enfermedad afectan nuestra alimentacin.

El estilo de vida, el entorno social y familiar, el tiempo para comer, la eleccin de alimentos, la religin, etctera,
Factores sociales
afectan nuestro modo de alimentarnos.

Tabla 2. Algunos factores que afectan la eleccin e ingesta de alimentos. Modificado de Shepherd, 1999.3
Comida Personas Factores sociales y econmicos
Propiedades fsicas y qumicas de los nutrien- Percepcin de atributos sensoriales: aroma, Disponibilidad, marca, factores sociales y
tes en los alimentos. textura, sabor. culturales.
Efectos psicolgicos: saciedad, hambre, sed, Factores psicolgicos: personalidad, expe- Actitud: propiedades sensoriales, salud y
apetito. riencia, humor, creencias. nutricin, precio y valor.

objetivo describir algunos de los determi-
nantes en los cambios de la dieta a lo largo
de la vida.
INFANCIA
A medida que crecemos, la alimentacin
cambia en cada etapa de la vida debido al
aumento de las necesidades del cuerpo;
desde la alimentacin en el embarazo, que
debe ser cuidadosa para que podamos desa-
rrollarnos adecuadamente. Existen estudios
que han demostrado que un mal estilo de
vida y una mala alimentacin llegan a afec-
tar a nuestros hijos de forma directa.4
Desde los primeros meses de vida, la ali-
mentacin juega un papel fundamental en
nuestro desarrollo. Con la aparicin de los
dientes, la variedad de alimentos aumenta
ya que se pueden incluir consistencias ms
duras, aunque es necesario tener precaucio-
nes con aquellos que puedan generar aler-
gias, como el chocolate o picantes a muy
temprana edad.
En la etapa de la niez el gusto por los
sabores dulces es preponderante, de ma-
nera que hay que promover una alimenta-
cin correcta para que nuestro crecimiento
sea adecuado. A lo largo de nuestra vida
aprendemos a disfrutar de ciertos sabores
amargos, como el chocolate, el vino y el
caf.2 Durante esta etapa, los nios tienen
poca variedad de alimentos y llegan a te-
ner problemas de conducta (caprichos) al
momento de elegir nuevos sabores, por lo
que la introduccin de nuevos alimentos
puede ser difcil y depende del sabor, del
olor o de la textura; esto puede afectar su
desarrollo y salud, ya que la composicin
de la dieta tiene poca variedad de nutrien-
tes necesarios para el desarrollo del cuer-
po.5 Tampoco hay que perder de vista que
desde esta etapa de la vida las costumbres
alimentarias del resto de los integrantes de

35

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 35 28/04/16 09:54

 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):34-37
la familia influirn en la actitud de los ni-
os hacia ciertos alimentos.
La aceptacin o el rechazo a los alimen-
tos se ve influenciada por los gustos de las
madres y por la frecuencia con la que se
consumen en casa. El sabor amargo es el
que los menores suelen rechazar ms a me-
nudo; es por esto que existe poco gusto por
el consumo de verduras. Por el contrario,
los sabores dulces son los que generan una
mejor aceptacin.5
ADOLESCENCIA
Durante la adolescencia, con la aparicin
de las hormonas necesarias para los cam-
bios fisiolgicos, las necesidades calricas
aumentan y por ello comemos ms en esta
etapa. No obstante, as como llegan los
cambios fsicos, los psicolgicos tambin se
hacen presentes y pueden influir en la elec-
cin y en la cantidad de alimentos que in-
gerimos. Es en este momento de la vida
cuando se descuida la alimentacin, lo cual
puede ser el inicio de una serie de proble-
mas debidos a malos hbitos dietticos que
se prolongan hasta la vida adulta. En esta
etapa es muy comn que nuestra actividad
fsica sea menor que antes y nuestra elec-
cin de alimentos cambie por diversos fac-
tores, hacindola perjudicial para nuestra
salud. Tambin el gusto por el dulce y el
desagrado por la comida amarga disminu-
yen y es cuando ms se ingieren verduras
verdes, caf y alcohol. Por lo general estos
sabores se disfrazan al combinarlos con sa-
bores dulces y salados, pero en menor pro-
porcin.6
ADULTEZ
En esta etapa el gusto por los sabores est
muy influenciado por los gustos en las eta-
pas anteriores y por el curso actual de la
vida moderna en la que nos desenvolvemos.
Los factores sociales ya mencionados, el
ambiente y la cultura de nuestra sociedad
36
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 36
son factores que afectan nuestra toma de
decisiones respecto de nuestra dieta.6
La eleccin de alimentos en la actualidad
depende del acceso a ciertos alimentos, la
seguridad alimentaria y el tiempo que ten-
gamos para prepararlos y consumirlos du-
rante el da, aumentando nuestra preferen-
cia por las grasas y los carbohidratos sobre
las protenas. Esto representa un incremen-
to claro de la prevalencia de enfermedades
como obesidad y diabetes mellitus tipo 2.6
En esta etapa el cuidado nutricional es
muy importante para poder llegar a una ve-
jez sin tantas complicaciones de salud.7
VEJEZ
Ya en la vejez la eleccin de alimentos puede
cambiar por diversos factores, tales como
restriccin econmica, problemas de salud,
estado de nimo o simplemente el gusto. Es
una etapa en que la alimentacin tiene que
cuidarse mucho, ya que los problemas fsi-
cos y de salud son ms comunes: los huesos
son ms frgiles, la masa muscular dismi-
nuye y las necesidades de vitaminas y mi-
nerales aumentan, mientras que su consu-
mo se reduce porque en esta etapa hay una
predileccin por el gusto dulce, dejando de
lado otros alimentos necesarios para nues-
tro organismo. De la misma forma, la can-
tidad de alimento ingerido es menor que en
otras etapas.1
La percepcin del sabor tiene dos fun-
ciones principales: permite la evaluacin de
alimentos para la toxicidad y los nutrientes;
es decir, ayuda a decidir qu ingerir y prepa-
ra al cuerpo para metabolizar los alimentos,
una vez que los hemos ingerido.2
OTROS FACTORES DE CAMBIO
Ahora vivimos ms que nuestros antepa-
sados, pero una mayor esperanza de vida
no est exenta de inconvenientes. El prin-
cipal problema de vivir ms tiempo es que,
a medida que envejecemos, aumenta el
28/04/16 09:54
 Gutirrez Estrada MA, Snchez Garrido N, Prez Zepeda MU, Denova Gutirrez E, Gonzlez Lara M. Alimentacin en las etapas de la vida
riesgo de padecer enfermedades crnicas
como diabetes mellitus tipo 2, trastornos
cardiovasculares, enfermedades vasculares
cerebrales, demencias y cncer. Tambin
existen otras condiciones, como los proble-
mas dentales y factores psicolgicos, que
hacen que nuestra eleccin de alimentos se
vea afectada, lo que nos lleva a seguir una
dieta especfica.8 Otro factor del cambio en
la alimentacin es la seguridad alimenta-
ria: las personas con bajos ingresos son ms
propensas a experimentar insuficiencia de
alimentos para todos los miembros de la
familia, con lo cual hay un dficit alimen-
tario tanto en cantidad como en calidad.9
El cambio de residencia es otro factor que
puede contribuir a una transformacin en
la alimentacin, pues tenemos que adap-
tarnos a la disponibilidad de ciertos ali-
mentos y a una cultura que puede ser di-
ferente a la que estamos acostumbrados.9
DISCUSIN
Como se ha podido ver en las lneas previas,
si bien la dieta puede ser muy estable a lo
largo de la vida, tambin cambia conforme
a las diferentes etapas. Generalmente, cuan-
do hay cambios sbitos en la dieta, pueden
ser seal de que hay algn problema de sa-
lud o un problema social (inseguridad ali-
mentaria). Por otro lado, tambin es impor-
tante la influencia de otros familiares y de
los medios en la realizacin de estos cam-
bios, presiones externas que alteran la die-
ta ms all de las preferencias. Por ltimo,
estn tambin los cambios que se realizan
en la alimentacin por prescripcin, ya sea
por padecer una enfermedad crnica o por
querer tener algn cambio de peso (gene-
ralmente para adelgazar).
Tanto si la dieta cambia de manera nor-
mal (por las etapas de la vida) como cuan-
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 37
do se debe a situaciones artificiales, el m-
dico familiar debe estar pendiente y vigilar
que estos cambios no sean perjudiciales. En
el adulto mayor, y en particular en los adul-
tos mayores frgiles, es importante estar
preparados para un resultado adverso, dada
su vulnerabilidad. Tampoco deben ser aje-
nos los cambios que pueden producirse en
eventos extremos o poco habituales, como
la guerra, los cambios de domicilio y los
trastornos psiquitricos.
CONCLUSIONES
Una actividad cotidiana que puede parecer
trivial, como la alimentacin, puede arrojar
importantes datos para conocer el estado de
salud de las personas.
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37
28/04/16 09:54

NEUROPATA DIABTICA.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Francisco Aguilar Rebolledo*
*
Hospital General de Zona No. 11; imss, Xalapa, Veracruz; Centro Integral de Medicina Avanzada (cima), Xala-
pa, Veracruz. Mxico
Rector de la Universidad San Rafael Guzar y Valencia
RESUMEN: La neuropata es una complicacin co-
mn de la diabetes mellitus, una de las ms tempranas
y, por desgracia, una de las ms desconocidas, a pesar
de que la morbilidad de la dm es frecuente y es un
factor detonante para el resto de las complicaciones,
entre ellas las de ndole neurolgica, as como para el
desarrollo del pie diabtico, que de no tratarse de for-
ma oportuna puede conducir a la amputacin.
La dm no es una entidad nica sino que comprende
varios sndromes neuropticos, aunque la presenta-
cin ms comn es la polineuropata simtrica distal neuropathic syndromes, although the most com-
crnica, tambin conocida como neuropata diabtica mon presentation is chronic distal symmetric poly-
perifrica (ndp). El ltimo consenso la define como
una polineuropata sensorial, motora o autonmica,
simtrica o asimtrica, que se presenta de acuerdo con
el tiempo de evolucin de la diabetes y se atribuye a
causas metablicas como la hiperglucemia sostenida,
el estrs oxidativo y alteraciones vasculares a nivel de
la microcirculacin. Dentro de las manifestaciones
clnicas ms frecuentes predominan los sntomas sen-
soriales como dolor, ardor, entumecimiento y diseste-
sias que pueden llegar hasta dolor lancinante, como
tipo toque elctrico, y dolor quemante y parestesias,
como piquetes de aguja. A menudo el dolor crnico
es tan severo que evoluciona a alodinia, donde los pa-
cientes con dolor agudo y severo no toleran siquiera el
contacto de las sbanas, lo cual produce insomnio.
La manifestacin motora ms frecuente es la amiotro-
fia diabtica, toracoabdominal, las neuropatas cra-
neales, la neuropata cardiovascular, gastrointestinal y
la disfuncin erctil. El diagnstico fundamental se
realiza con el examen clnico, aunque puede ser de
utilidad la velocidad de conduccin nerviosa (vcn) y
otros estudios.
Palabras clave: Polineuropata, clasificacin, epide-
miologa, factores etiolgicos, sintomatologa, do-
lor, ardor, entumecimiento, disestesias, velocidades
de conduccin nerviosa, case iv, diabetes mellitus.
INTRODUCCIN
La neuropata somtica, motora, sensorial y
autonmica de la diabetes mellitus (dm) es
una enfermedad crnica y progresiva que
afecta el sistema nervioso en aproximada-
38
38
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 38
ACTUALIDADES TERAPUTICAS
DIABETIC NEUROPATHY CLINICAL SIGNS AND DIAGNOSIS
ABSTRACT: Neuropathy is a common complica-
tion of diabetes mellitus, one of the earliest and
unfortunately one of the most unknown, although
morbidity is frequent and a trigger factor for other
complications including neurological complica-
tions and the development of diabetic foot which,
if not treated, promptly may lead to amputation.
dm is not a single entity but it comprises several
neuropathy, also commonly known as diabetic peri-
pheral neuropathy (dpn). The latest consensus de-
fines it as a symmetric or asymmetric sensory motor
polyneuropathy or autonomic to be submitted in
accordance with the time of evolution of diabetes
and it is attributed to metabolic causes such as sus-
tained hyperglycemia, oxidative stress, and vascular
alterations in microcirculation. The most common
clinical manifestations are sensory symptoms such
as pain, burning, numbness, and dysesthesia which
can reach up to stabbing pain, like electric shocks,
burning pain, and paresthesias as if caused by nee-
dles. Often chronic pain is so severe that it evolves to-
wards allodynia, which victims feel that any contact
with the sheet is intolerable and it causes insomnia.
The most common motor manifestations are dia-
betic amyotrophy, thoraco-abdominal and cranial
neuropathies, neuropathy, and cardiovascular, gas-
trointestinal, and erectile dysfunction. Diagnosis is
primarily done with clinical examination, although
ncv can also be useful.
Keywords: Polyneuropathy, classification, epi-
demiology, etiological factors, symptoms, pain,
burning, numbness, dysesthesia, nerve conduc-
tion velocities, case iv, diabetes mellitus.
Correspondencia
Francisco Aguilar Rebolledo
Domingo Alvarado No. 18, Colonia Unidad
Veracruzana, CP 91030, Xalapa, Veracruz.
fran_aguilar_invest@yahoo.com
Fecha de recepcin: 27 de marzo de 2016
Fecha de aceptacin: 4 de abril de 2016
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mente un tercio de los pacientes. Alrededor
de 50% tiene alguna afectacin neural des-
de los primeros cinco aos de la enferme-
dad. Esta complicacin es una de las que se
manifiestan de manera temprana y afecta
la calidad de vida del paciente y su familia.
Segn el estudio prospectivo de las com-
plicaciones eurodiab (eurodiab prospective
complications study) en un grupo de 3,250
pacientes1 con dm1 seguidos durante siete
aos se encontr una prevalencia de 28%
para neuropata diabtica (nd) en la pri-
mera exploracin clnica. Los factores de
riesgo relacionados con presencia de nd
en 1,101 pacientes con dm1 fueron: hiper-
tensin arterial, tabaquismo, elevacin de
HbA1c, duracin de la diabetes, ndice de
masa corporal, hipertrigliceridemia, dismi-
nucin del colesterol hdl y elevacin de ldl
y vldl (Figura 1).
Algunos estudios a largo plazo de dm2 in-
dican que las estrategias actuales de mane-
jo intensivo de la diabetes son insuficientes
para detener tanto el riesgo de enfermedad
cardiovascular como el de una evolucin
lenta pero constante de la neuropata.4
Por estos motivos, el tratamiento efectivo
de la nd tanto somtica como motora, senso-
imc
p 0.001
Microalbuminuria
p = 0.02
Enfermedad
cardiovascular
Figura 1. Factores de riesgo para nd en el estudio prospectivo eurodiab. Se muestra nivel de insignificancia para varios factores
de riesgo en una poblacin de 1,101 pacientes con dm1, seguidos durante 7.3+0.6 aos.2,3
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
rial y autonmica, permanece como un reto
para todos los mdicos. En la mayora de los
casos su tratamiento no es el adecuado.
Si nos preguntamos a qu se debe el
poco inters del profesional mdico por
conocer los mecanismos fisiopatognicos,
la clnica y el tratamiento de la nd, los au-
tores consideran cinco causas probables:5
1. El mdico solo se interesa en la parte
metablica: Cul es el nivel de glucosa
del paciente y cmo puedo controlar-
la?, sin pensar que 35% de ellos pueden
estar deprimidos, que la neuropata se
presenta en alrededor de 50% a los cin-
co aos y en 90% despus de diez aos
con dolor, ardor, entumecimiento, pi-
quetes, parestesia, calambres y cansancio
en piernas, en lo que se refiere a la afec-
tacin somtica. En cuanto al sistema
autonmico existen alteraciones en la
funcin gastrointestinal, vesico-sexual
con disfuncin erctil, sudoracin y al-
teraciones cardiovasculares.
2. Creen que los pies no son tan importantes
y la potencial neuropata tampoco lo es,
sin hacer una reflexin sobre lo impor-
tantes que son los pies para la movilidad
del paciente. Para comprender lo que so-
Triglicridos Colesterol ldl
p 0.001 p = 0.02
Hipertensin Tabaquismo
arterial p = 0.001
p 0.001
p 0.001
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):38-54
portan los pies durante toda la vida, men-
cionaremos las actividades de cada da:
En promedio, una persona da entre
8,000 y 10,000 pasos al da, lo que equi-
vale a caminar 185,000 kilmetros du-
rante su vida. Es decir, cuatro vueltas
alrededor de la Tierra.
Si la persona tiene dm y nd con prdi-
da de la sensacin protectora y cambios
vasculares, es de esperarse que sus pies
desarrollen cambios estructurales, so-
brecargas de peso, deformidades, callos,
fractura de los callos, lesiones de la piel,
grietas que evolucionan hacia lceras o
infecciones que con relativa frecuencia
conducen a la amputacin parcial o total.
Las amputaciones pueden ser de los de-
dos de los pies, de la mitad del pie (trans-
metatarsiana), mitad de la pierna (infran-
condilea) o del muslo (supracondilea).
3. La mayora de los mdicos desconoce
la exploracin neurolgica de los pies y
los instrumentos elementales para rea-
lizarla.
4. Argumentan que el tiempo destinado
para cada paciente es breve y son mu-
chos a nivel institucional o no tengo
tiempo.
5. En la educacin mdica continua rara
vez se consideran estos aspectos relacio-
nados con el diagnstico, el tratamiento,
la prevencin y la rehabilitacin de la
neuropata, las lceras y el pie diabtico. inflamatorios no esteroideos, opioides y
Con base en los mecanismos patogni-
cos conocidos de la nd, el abordaje terapu-
tico potencial para modificar la enferme-
dad se ha enfocado en disminuir el estrs
oxidativo con antioxidantes tales como el
cido alfa lipoico (al) y, en consecuencia,
reducir los niveles de los radicales libres de
oxgeno (ros) y de nitrgeno (rns) que se
encuentran aumentados en la dm.
El estrs oxidativo es el principal promo-
tor de las complicaciones a corto y largo
plazo, como la neuropata, la retinopata y
la nefropata, entre otras. Las complicacio-
nes autonmicas a nivel cardiaco, genitou-
40
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 40
rinario, gastrointestinal, etctera, pueden
disminuir de manera importante la calidad
de vida de los pacientes. Estn en investi-
gacin otras molculas que podran modi-
ficar la fisiopatologa de las complicaciones;
entre ellas los inhibidores de la aldosa re-
ductasa (epalrestat), los factores de desarro-
llo nervioso (pegaptanib, rambizumab), los
inhibidores de la protena kinasa C- (ro-
boxistaurina) y los anlogos de la tiamina
(benfotiamina), que basa su mecanismo de
accin en la inhibicin de otras vas del po-
liol, exosamina y de la protein kinasa C.6
De estos medicamentos, los antioxidan-
tes han demostrado su eficacia durante la
ltima dcada para modificar las mani-
festaciones clnicas de la nd y los proce-
sos fisiopatolgicos de la enfermedad; los
antioxidantes como el alfa lipoico, solos o
combinados con algunos otros aminoci-
dos como arginina, citrulina y cidos gra-
sos como el gamma linolnico, son medi-
camentos que modifican las estructuras
a nivel bioqumico y celular, regeneran la
fibras nerviosas, incrementan los niveles
de xido ntrico y bloquean los radicales
libres de oxgeno. Por tanto, son diferentes
a los medicamentos sintomticos que slo
disminuyen el dolor neuroptico de los pa-
cientes de manera transitoria. A cualquiera
de estas combinaciones con alfa lipoico se
le puede adicionar anticonvulsivos, anti-
antidepresivos, entre otros.
Sin embargo, para estudiar cualquier
medicamento para tratar la nd se deben
seguir las siguientes recomendaciones:7
1. Debe existir homogeneidad entre los pa-
cientes estudiados respecto de las distin-
tas formas de nd y del grado de control
glucmico.
2. Los diferentes mecanismos patognicos
y su importancia especfica en la gnesis
de las complicaciones pueden variar en-
tre ellos; es decir, unos pueden ser ms
importantes que otros en distintas eta-
pas de la enfermedad y de su control.
28/04/16 09:54

3. Las complicaciones neuropticas suelen
estar presentes cuando se realiza la eva-
luacin mdica; es decir, el diagnstico
casi siempre es tardo. Sin embargo, lo
importante es realizar el examen clni-
co en cada paciente con dm. Todo pa-
ciente con dm debe quitarse los zapatos
y los calcetines y el mdico debe explo-
rar los pies.8
4. El control metablico en cuanto a su
apego teraputico, dieta, ejercicio, etc-
tera, vara entre individuos y centros
mdicos.
5. La relevancia de aprender todos estos
puntos a veces es desconocida entre
los mdicos, pacientes y familiares. Por
tanto, es prioritaria la educacin mdica
continua y en diabetes para los pacientes
y sus familiares.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Valoracin clnica de signos y sntomas.
Medicin electrofisiolgica.
Velocidad de conduccin nerviosa.
Electromiografa convencional.
Electromiografa de fibra nica.
Reflejo h.
Latencia de la onda f.
Potenciales evocados somato-sensoria-
les.
Pruebas especiales de la funcin auto-
nmica.
Medicin del umbral de la sensibilidad
vibratoria.
Medicin del umbral de la sensibilidad
trmica.
Biopsia de piel (fibras nerviosas epidr-
micas).
En la prctica cotidiana, la neuropata
perifrica puede ser diagnosticada con faci-
lidad con una simple evaluacin clnica con
examen de la funcin de las fibras largas
(por ejemplo, prdida de la funcin vibra-
toria con diapasn de 128 ciclos), la funcin
de la fibras pequeas (por ejemplo, detectar
el calor y el fro y la sensacin de dolor con
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
una aguja roma pin-prick-) en ambos pies;
desde luego junto con la exploracin de los
reflejos osteotendinosos (estilo radial en
miembros superiores, rotuliano y aquileo
en extremidades inferiores) para detectar la
neuropata y el uso de monofilamento de
diez gramos de presin (percepcin de la
presin en la planta del pie en cinco a siete
puntos) para identificar el potencial riesgo
de presentar pie diabtico.
EVALUACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS
El abordaje clnico del dolor debe ser sis-
tematizado e incluye la historia clnica, la
exploracin fsica general y la neurolgica.
Para completar nuestra impresin diag-
nstica debemos realizar las pruebas con
instrumentos (martillo de reflejos neuro-
lgicos, diapasn de 128 ciclos, monofila-
mento de diez gramos, termgrafo, aguja
roma y torundas).
El dolor neuroptico afecta a ms de
90% de los pacientes despus de diez aos
de evolucin de la dm y es una de las compli-
caciones ms frecuentes que los aquejan; sin
embargo, es la menos conocida y la que por
desgracia los mdicos no tratan (Figura 2).9
Es recomendable evaluar la intensidad
del dolor con el uso de cuestionarios es-
pecficos de dolor neuroptico utilizados
desde 2004 en Espaa, 2006 en Alema-
nia y validados en otros pases europeos10
(Tabla 1). Este examen fue modificado
por la clnica cima para su validacin en
Mxico.7
Tambin existen cuestionarios cuali-
tativos y cuantitativos que valoran las ca-
ractersticas del dolor, de acuerdo con la
presencia o ausencia de signos y sntomas
(Neurological Symptoms Score); otros eva-
lan la intensidad y frecuencia de dolor,
ardor, entumecimiento y parestesias.11,12 Es
de gran utilidad para evaluar la respuesta
a un tratamiento el Total Symptoms Score;
otros evalan las caractersticas del dolor
que interfiere en las actividades de la vida
41
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):38-54

100%
89.47%
90%
82.60%
80%

70%

60%
Prevalencia

Prevalencia
50% 48%
Lineal (prevalencia)
40%

30% 32.35%

20%

10%

0%
0 5 10 15 20 25
Aos de evolucin de diabetes
Figura 2. Prevalencia de nd de acuerdo con los aos de evolucin de diabetes mellitus tipo 2 en una poblacin de 101 pacientes
en Huatusco, Veracruz, Mxico.9
Tabla 1. Versin espaola del cuestionario para evaluar neuropata dn-4.10
Responda las siguientes preguntas marcando S o NO en la casilla correspondiente:
Entrevista al paciente S NO
I. Las caractersticas del dolor que presenta se parecen a alguna de estas sensaciones?
1. Quemazn en la planta de los pies, piernas o manos
2. El contacto con el fro le produce la sensacin de dolor
3. El dolor en pies, piernas o manos es como descargas elctricas
II. Ha sentido en sus pies, piernas o manos alguno de los siguientes sntomas?
4. Hormigueo o parestesias
5. Entumecimiento o adormecimiento
6. Picazn o debilidad
III. El dolor del tipo ardoroso o quemante provoca o aumenta con:
7. El roce de las sbanas
8. Los calcetines
9. El masaje en sus piernas

Exploracin del paciente

En la exploracin se encontr: S NO
10. Ausencia de la sensibilidad vibratoria con el diapasn de 128 ciclos
11. Los reflejos osteotendinosos estn presentes
12. Disminucin de la sensacin al tacto con algodn (dorso pie)
13. Disminucin de la sensacin a la presin con monofilamento de diez gramos (planta del pie, cinco puntos)
14. Disminucin de la sensacin al dolor con aguja con punta roma en manos y pies
15. Sensacin de fro o calor con termgrafo o tubos de ensayo con agua caliente y fra

42

Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 42 28/04/16 09:54


diaria, produce molestias tolerables y fre-
cuentes, que afecta el sueo y altera el com-
portamiento y la calidad de vida. En estas
condiciones el paciente solicita ayuda con
algn medicamento. Para obtener dicha
informacin se emplea la graduacin del
dolor segn la intensidad y la afectacin de
la calidad de vida (gdcv).
La nd puede comenzar con trastornos
sensitivos en los dedos de las manos que
despus afectan piernas y pies; por esta
distribucin se le ha denominado nd en
guante y calcetn. Al mismo tiempo, la nd
puede afectar al sistema nervioso auton-
mico y se manifiesta con resequedad en las
piernas, cambios en la temperatura, debili-
dad, desgaste y atrofia de los msculos pe-
queos de la parte dorsal de los pies, lo que
tiende a deformarlos hasta darles el aspecto
de dedos en garra o en martillo, adems de
la cada del antepie. No es raro encontrar
que existe ms debilidad en las extremida-
des inferiores que en las superiores.
La manifestacin clnica ms frecuente
de las alteraciones de la sensibilidad es la
sensacin de adormecimiento y parestesias,
sobre todo en las manos al despertar, y que
con relativa frecuencia se atribuye a causas
circulatorias (vasculares, arteriales o veno-
sas), lo que constituye el sndrome del tnel
del carpo. Esta condicin ocurre por engro-
samiento del ligamento transverso del carpo
debido a la glucosilacin del tejido colgeno
y a una disfuncin de proteoglicanos a nivel
de la matriz extracelular y de la membrana
citoplasmtica, lo cual produce compresin
de los tendones flexores de los dedos y los
nervios mediano, radial y cubital.
El sndrome del tnel del carpo se pre-
senta en 35% de los pacientes con dm y cau-
sa incapacidad grave (Figura 3).
El tnel del carpo se considera una
enfermedad profesional en personas sin
diabetes, como dentistas, guitarristas, me-
cnicos, violinistas, capturistas, etctera.
Si el paciente es diabtico, esta patologa
anticipa la aparicin de signos y sntomas
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
Ramas
terminales
sensitivas
Rama
tenariana
Retinculo
Ligamento de los flexores
carpal de la mano
palmar
Nervio
mediano
Figura 3. Dibujo esquemtico que representa el ligamento
transverso del carpo y su compresin nerviosa del nervio me-
diano, el nervio cubital, el nervio radial y los tendones flexores
de la mano y el dedo.
ms graves. El diagnstico se hace en el
consultorio y consiste en percutir con un
martillo de reflejos el carpo para provocar
parestesias o dolor (signo de Tinel), la fle-
xin de ambas manos por un minuto hacia
el frente y en quince a sesenta segundos
inicia el entumecimiento (signo de Pha-
len). La velocidad de conduccin nerviosa
del nervio mediano a nivel del carpo es la
prueba neurofisiolgica de eleccin para
saber si existe afectacin por compresin
del nervio (neurotnesis) o un dao ms
grave al nervio (neuropraxia).
Otros sntomas que presentan los pa-
cientes con nd son disestesias (parestesias,
sensacin de aumento del volumen de las
manos o los pies con hormigueo), adems
de dolor quemante en la planta de los pies y
en las piernas, piquetes descritos como des-
cargas elctricas; a veces, dolores lancinan-
tes (es decir, como si le picara un cuchillo) y
dolor al tacto, a tal grado que el roce de las
sbanas es intolerable. Esto influye de ma-
nera notable en el estado de nimo del pa-
ciente pues no puede conciliar el sueo du-
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):38-54

rante varias semanas. En ocasiones el roce y Cuando existe nd grave el paciente ca-
el tacto desencadenan el dolor y este fen- mina de manera muy peculiar, como si no
meno recibe el nombre de alodinia. quisiera pisar y quizs explique: al cami-
A estas manifestaciones clnicas de la nar siento que piso alfileres, o bien, siento
diabetes mellitus se les reconoce como neu- que camino sobre una cama de clavos o
ropata sensitivo-motora, la cual tiene la vidrios. Estos sntomas pueden estar aso-
caracterstica de ser simtrica y distal (Fi- ciados a calambres y adormecimiento con
gura 4a). cambios de calor y fro intensos en los pies
Sntomas positivos (sntomas positivos).
Dolor ardoroso El dao a las fibras nerviosas avanza has-
Dolor quemante, ta llegar a la desmielinizacin completa y a
persistente o sordo la prdida de las fibras sensoriales, lo que se
Dolor como una pualada, conoce como sntomas negativos. Las ca-
piquetes o como toques ractersticas son insensibilidad de los ner-
elctricos paroxsticos
vios plantares y de las manos, lo que predis-
Disestesias dolorosas
(parestesias dolorosas) pone a un riesgo alto para lcera y pie
Dolor provocado diabtico (Figura 4b).
(hiperalgesia al tacto) Estos signos negativos son opuestos a los
Alodinia (dolor intenso tiempo sntomas positivos de dolor quemante, ful-
al tacto o movimiento) gurante y lancinante. El paciente ya no sien-
Entumecimiento y calambres te y es cuando est en mayor riesgo de pisar
que producen insomnio un objeto punzocortante y no sentir o bien
sufrir microtraumas repetitivos o frecuen-
Sntomas negativos
tes al usar calzado ajustado, con piel dura
Hipoalgesia y analgesia
Hipoestesia y anestesia tiempo que daa la planta del pie, roto de alguna
Figura 4a. Esquema del dolor ardoroso en guante y calcetn. parte, etctera. Estos eventos son los facto-
Sintomas frecuentes de la neuropata sensitivo-motora, clasi- res de riesgo ms importantes para el desa-
ficados como positivos y negativos por su actividad. rrollo de lceras que conducen a infeccin,
Corteza
Corteza frontal
Corteza frontal
cingulada Corteza
Corteza
Amgdala cingulada
somatosensorial

Tlamo
Mesencfalo

Puente

Lesin
Bulbo raqudeo

Mdula espinal

Figura 4b. Organizacin general del sistema somatosensorial. Se muestra el sistema aferente, en el cual la sensacin del tacto,
de propiocepcin o del dolor viajan a travs del haz del sistema espinotalmico anterior y lateral en la mdula espinal para
llevar la informacin al bulbo raqudeo, el talmo y la corteza somatosensorial primaria.
La parte derecha es la va eferente de la modulacin del dolor, que viaja de la corteza frontal y de la amgdala al hipotalmo,
donde se modula para enviar la informacin a la sustancia gris periacueductal y luego al bulbo raqudeo. De la corteza soma-
tosensorial el estmulo viaja a travs del tallo cerebral hasta la regin rostroventral de la mdula espinal.7

44

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pie diabtico y riesgo potencial de amputa-
cin parcial o total.
El dolor neuroptico suele ser ms in-
tenso por la noche y es motivo de insomnio.
Por esta dificultad para dormir, algunos pa-
cientes presentan cansancio y cuadros an-
siosos muy severos que repercuten en su
trabajo y en el ncleo familiar. Con fre-
cuencia pierden el empleo o no pueden rea-
lizarlo. Por otro lado, no pueden practicar
ejercicio o realizar sus actividades cotidia-
nas porque el dolor se los impide.13
Por ello, la exploracin con el monofila-
mento de diez gramos de presin que indi-
ca la ausencia de sensibilidad es un mtodo
elemental y objetivo para detectar a tiempo
el riesgo de desarrollar lceras que puedan
infectarse y ocasionen pie diabtico, por lo
cual se debe actuar tempranamente en la
prevencin.
Para examinar los sntomas neurolgi-
cos de la nd se requieren escalas de evalua-
cin que incluyan su severidad y su fre-
cuencia. Para ello se utiliza el tss (Tabla 2a).
La presencia de neuropata con sntomas
clnicos y neurolgicos se evala con la es-
cala nss (Tabla 2b). Adems, para graduar
la intensidad del dolor se utiliza la escala
gdvc que va del 0 al 5. El cero indica sin
dolor y el 5 dolor intenso que requiere
Tabla 2a. Formato de calificacin de los sntomas de neuropata (Total Symptoms Score tss) como dolor, ardor, parestesia y
entumecimiento.
Frecuencia
de los sntomas Ausente Leve
Ocasional 0 1.00
Frecuente 0 1.33
(Casi) Continua 0 1.66
Sntomas
Dolor
Ardor
Parestesias
Entumecimiento
Total
Nota: Para evaluar la intensidad de los sntomas se requiere la aplicacin de cuestionarios sencillos que proporcionen informa-
cin para apreciar mejora o empeoramiento de los mismos durante un periodo de vigilancia. Esta tabla consigna la presencia
o ausencia de la neuropata, adems de la gravedad y la modificacin de los sntomas en el tiempo.7
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
analgsicos y produce insomnio (gdvc)
(Tabla 2c).
VELOCIDAD DE CONDUCCIN
MOTORA (vcn)
Este estudio fisiolgico es el estndar de oro
y tiene valor importante para detectar neu-
ropata en etapas iniciales de la enfermedad
y, desde luego, valor predictivo para riesgo
de lceras. En nuestro medio la dificultad es
el costo de estas evaluaciones; pero han per-
mitido la estandarizacin de las mediciones
y la tcnica en diferentes centros de estudio
en el mundo; asimismo, existen valores
normales para la interpretacin de los re-
sultados y permiten determinar amplitudes
de respuesta de asa larga y gradiente dis-
tal-proximal, con lo cual se comparan con
los valores normales para identificar la
anormalidad y su grado de afectacin. La
vcn registra las fibras largas, en especial las
de tipo sensorial.14
ELECTROMIOGRAFA CONVENCIONAL
La electromiografa es un examen suple-
mentario y exploratorio de rutina en nd.
Tambin es relevante en el diagnstico de
radiculopata, neuropata motora y mio-
Intensidad
Moderada Grave
2.00 3.00
2.33 3.33
2.66 3.66
Sumatoria frecuencia/intensidad
45
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Tabla 2b. Estatificacin de la presencia y severidad de la neuropata. Neurological Symptoms Score (nss).

Estudios electrofisiolgicos
Puntaje Estadio
N0 Sin neuropata
N1 Asintomtica
N1a Sin signos ni sntomas, pero anormalidades en las pruebas neurolgicas
N1b Anormalidades en pruebas neurofisiolgicas, como vcn y anormalidades en el examen neurolgico
N2 Sintomtica de grado menor
N2a Signos y sntomas moderados y anormalidades en las pruebas neurolgicas
N2b Signos y sntomas con inestabilidad y signos de problemas en los reflejos y articulaciones
N3 Neuropata incapacitante

Tabla 2c. Gradacin del dolor de acuerdo con la intensidad y la afectacin en la calidad de vida (gdcv).

Grado 0 Sin sntomas

Grado 1 Dolor ardoroso mnimo, con o sin parestesias. Algunas molestias tolerables. Problemas insignificantes en las actividades de la
vida diaria.
Grado 2 Dolor ardoroso, con o sin parestesias. Molestias durante la mayor parte del da. Dolor ocasional durante la noche; algunos
problemas en las actividades de la vida diaria. El paciente desea tratamiento.
Grado 3 Dolor quemante de moderada intensidad con parestesias y trastornos del sueo. Situaciones estresantes y distractibilidad que
ocasionan problemas en las actividades de la vida diaria.
Grado 4 Dolor quemante, intenso e intermitente. Presenta parestesias. Trastornos significativos del sueo debidos al dolor; irritabilidad
e incapacidad para realizar sus actividades.
Grado 5 Dolor quemante muy intenso, constante e insoportable. Presenta parestesias y trastornos severos del sueo. El paciente solicita
analgsicos potentes.

pata inflamatoria, importantes para rea- REFLEJO h

lizar el diagnstico diferencial. La necesi-
dad de insercin de una aguja percutnea
en los msculos es una limitante que los
pacientes encuentran molesta. Cuando se
realiza electromiografa en pacientes con
nd moderada o aguda se observan resul-
tados anormales en los msculos ms
distales.
ELECTROMIOGRAFA DE FIBRA NICA
Es el estudio clnico neurofisiolgico ms
sensible para trastornos de la unin neuro-
muscular, en particular la miastenia gravis.
Est indicada para deteccin de neuropata
diabtica en etapas iniciales. La bsqueda
electromiogrfica se enfoca en la funcin de
las fibras Aa, Ab y C.
Es quizs el reflejo ms estudiado sobre la
neurofisiologa humana. Es de gran utili-
dad ya que puede ser estimulado en la ma-
yora de los msculos de las extremidades a
los cuales sea posible acceder por estimula-
cin elctrica percutnea con aguja especial
en algn punto a lo largo de su trayectoria.
El reflejo h es monosinptico aferente de las
motoneuronas homnimas y mide la exci-
tabilidad moto-neural. Ha sido evaluado en
al menos veinte msculos de la mano, el
brazo, la pierna, el pie y la mandbula.
LATENCIA DE LA ONDA f
La onda f es un reflejo tardo evaluado en
los msculos de ambas extremidades infe-

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riores mediante un estmulo elctrico hacia
el nervio examinado con una frecuencia
registrada en un galvanmetro. Esto permi-
te medir intensidad, amplitud y duracin
del potencial elctrico del nervio corres-
pondiente. Es de gran utilidad para la poli-
neuropata inflamatoria desmielinizante
aguda (pida o sndrome de Guillain-Barr)
y en algunos casos de complicacin neuro-
ptica en la diabetes.
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES (pess)
La llegada de impulsos nerviosos sincroni-
zados al rea sensitivomotora de la corteza
cerebral modifica la actividad elctrica del
cerebro y puede registrarse mediante elec-
troencefalografa. Un conjunto de oscila-
ciones caractersticas de cada relevo neuro-
nal forma ciertas ondas que se conocen
como potenciales evocados somatosenso-
riales (pess).
Por otro lado, la generacin de la con-
duccin nerviosa aferente inicia en la peri-
feria (piel), se conduce por fibras mieliniza-
das grandes A-a y A-b, contina a travs de
relevos en la mdula cervical, en el ganglio
dorsal o punto de Erb, de la mdula espinal
al tlamo y de all a la corteza somatosenso-
rial, en el lbulo parietal.
La microneurografa y los exmenes
cuantitativos sensoriales (thermotest, alg-
metro) evalan las fibras mielinizadas pe-
queas a y las fibras amielnicas c. El alg-
metro tambin es til para evaluar la
sensibilidad del dolor provocado por la
presin.
POTENCIALES EVOCADOS POR RAYO LSER
Examinan la conduccin perifrica y cen-
tral de fibras nociceptivas, transportadas
por fibras c y Ad en el sistema nervioso
perifrico y en el tracto espinotalmico
ventrolateral, en el sistema nervioso cen-
tral. Pacientes con alteraciones sensitivas
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
hemicorporales, como en el sndrome de
Wallenberg, muestran alteraciones en di-
chos potenciales.
case iv (COMPUTER AIDED SENSORY
EVALUATOR SYSTEM) O SISTEMA
DE EVALUACIN DE LA SENSIBILIDAD
POR COMPUTADORA
Est diseado para evaluar varias modali-
dades de sensibilidad; por ejemplo, evala
los siguientes umbrales:
Vibracin (udv)
Fro (udf)
Calor (udc)
Tacto superficial y profundo
Dolor trmico utilizando una escala
anloga visual numrica del uno al diez
para cuantificarlo.
Adems es un recurso valioso para de-
tectar las pruebas autonmicas de funcin
cardiaca; utiliza la deteccin electrocardio-
grfica del intervalo rr.
Estos anlisis se basan en un sistema de
deteccin para evaluar la sensibilidad1 con
fundamento en los trabajos en los cuales se
introdujeron los sistemas automatizados
para realizar pruebas cuantitativas de sen-
sibilidad.12
A continuacin se enlistan las pruebas de
sensibilidad ms importantes en la clnica:
case iv
case iv para la deteccin del umbral de
vibracin.
Sistema case para la deteccin de um-
brales de tacto y presin.
Sistema case para la deteccin de um-
brales de fro, calor y dolor trmico.
case para deteccin de umbrales de ca-
lor trmico y umbrales de sensibilidad
cutnea.
Cuantificacin somatosensorial aunada
a thermotest.
case para la determinacin de la sensi-
bilidad del ritmo cardiaco a travs del
intervalo rr.
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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):38-54

PRUEBAS ESPECIALES DE
LA FUNCIN AUTONMICA

Se basan en la evaluacin de las fibras pe-

queas en los nervios de la funcin auton-
mica; los mtodos ms empleados son la
deteccin de la respuesta sudomotora en la
palma de la mano y la planta del pie, as
como el estudio de la evaluacin de la res-
puesta cardiaca con la respiracin profun-
da, los cambios posturales y la maniobra de
Valsalva. Los estudios autonmicos tienen
especial utilidad para la deteccin del dolor
mediado por el sistema nervioso simptico.

EXAMEN DE LOS REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

CON MARTILLO NEUROLGICO

Los reflejos obtenidos para el examen neu-

rolgico deben evocarse en msculo bicipi-
tal, braquiorradialis y radialis en las extre-
midades superiores, patelar y aquileo en las
inferiores (Figura 5).

MEDICIN DEL UMBRAL DE LA SENSIBILIDAD Figura 5. Martillo para reflejos neurolgicos. Reflejo patelar
VIBRATORIA (CON DIAPASN DE 128 CICLOS) y reflejo aquileo.

Para realizar la prueba de la sensibilidad

vibratoria se coloca la punta del diapasn
en el dorso de la mano, en la saliente sea
del cubital. En las extremidades inferiores
se aplica en los malolos y en el dorso del
primer ortejo o dedo gordo. Debe realizar-
se en un lugar sin ruido para captar la aten-
cin del paciente y obtener una respuesta
real o fidedigna, ya que el paciente, al per-
cibir el tacto, puede confundirse y mencio-
nar que siente. Debemos ser cautelosos Figura 6. Diapasn de 128 ciclos.
para que nos d una respuesta a la vibra- sin. Es de gran utilidad para identificar el
cin, no al tacto (Figura 6). riesgo potencial de una lcera en pacientes
con dm y neuropata. Es el principal mtodo
EXPLORACIN CON MONOFILAMENTO de exploracin para determinar factor de
DE DIEZ GRAMOS SEMMENS-WEINSTEIN riesgo para pie diabtico. El nmero de
puntos a explorar va desde cinco hasta diez
La presin que ejerce el monofilamento de sobre la planta del pie; se recomienda la ex-
diez gramos sobre la planta del pie permite ploracin de siete puntos distribuidos de la
determinar la sensibilidad al tacto y la pre- siguiente manera:

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El pulpejo del hallux o primer ortejo.
Sobre el pulpejo de la tercera falange del
cuarto ortejo.
En la cabeza del primer metatarsiano.
En la cabeza del tercero metatarsiano.
En la cabeza del quinto metatarsiano.
En el medio pie.
En el retropi o taln (Figura 7a).
La ausencia de sensibilidad en uno de
estos puntos constituye un factor de riesgo
para lcera, por lo que deben tomarse las
providencias necesarias ante la posibilidad
de que la insensibilidad del pie produzca
trauma repetido, callosidad, fractura, grieta
e infeccin, lo que constituye el pie diabti-
co. Para ello se debe recomendar una plan-
tilla de proteccin del pie y un calzado ade-
cuado, sobre todo si el paciente tiene una
alteracin estructural del pie, como pie
cavo (Figura 7b).
a
b
Figura 7. a) Imagen de la planta del pie donde se sealan
los puntos a estimular. b) Aplicacin del monofilamento de
diez gramos de presin.
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
Figura 8. Pulso pedio.
DETECCIN DE PULSOS
PEDIOS Y TIBIAL POSTERIOR
La deteccin de pulsos en las arterias tibial
posterior y pedia o medial del dorso del pie
se inicia con la digitopresin en los puntos
anatmicos correspondientes a la arteria
pedia, en la parte central del dorso del pie
y/o el pulso tibial posterior detrs del ma-
lolo externo. Puede registrarse la disminu-
cin del pulso o un pulso con flujo normal.
En caso de detectarse una reduccin del
pulso, el estudio que se debe continuar es el
ndice tobillo-brazo con ultrasonido do-
ppler (Figura 8).
TERMGRAFO
Es un instrumento cuyos dos extremos tie-
nen temperatura diferente; por un lado,
una base metlica fra y por el otro una su-
perficie plstica caliente o a temperatura
normal que se coloca en el dorso de la mano
y dorso del dedo pulgar y en el dorso plan-
tar y en el dorso del primer ortejo o dedo
gordo del pie. La sensacin debe ser de fro,
calor o temperatura normal (Figura 9).
Figura 9. Termgrafo.
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BIOPSIA DE PIEL Anticonvulsivos

Es un mtodo sencillo, sensible y poco in-
vasivo. Los especmenes obtenidos por
puncin de piel miden de tres a cuatro mi-
lmetros de dimetro y se obtienen median-
te anestesia local y tcnica estril. Se proce-
san por inmunohistoqumica, utilizando
anticuerpos especficos dirigidos contra el
antgeno de productos del gen de protena
9.5 (pgp) que est presente en las fibras ner-
viosas perifricas. Esto permite cuantificar
la densidad de los pequeos axones que
inervan la piel. Su sensibilidad puede llegar
hasta 96% (Figura 10).
Las fibras nerviosas epidrmicas son las
terminales distales de las pequeas neuronas
de la raz del ganglio dorsal que penetran la
dermis y la epidermis de la membrana basal
hasta el estrato crneo. La biopsia de piel es
un recurso de gran valor para el diagnstico
temprano de enfermedades de origen meta-
blico, hereditario o txico que involucran
fibras sensoriales no mielinizadas.13
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
Todo el arsenal teraputico debe dividirse
en varias lneas de intervencin como:
Buen control metablico
Cambios en el estilo de vida
Analgsicos
Antidepresivos
Biopsia normal
a b
Antioxidantes
Sin embargo, en las lneas propuestas
debe considerarse el cido alfa lipoico como
vitamina antioxidante bsica para el trata-
miento de la nd por su demostrada eficacia
y por la relevante mejora neurolgica en el
dolor y en la regeneracin nerviosa.15,16
El tratamiento a detalle se explicar en la
Parte ii. Sin embargo, despus de realizada la
valoracin de los signos y los sntomas que
conduzca a un diagnstico de neuropata
dolorosa, el tratamiento inicial que se reco-
mienda puede dividirse en tres lneas de
abordaje, de lo ms simple a lo ms comple-
jo (Figura 11, pgina siguiente). Desde luego,
esta es una sugerencia que debe ajustarse no
solo a las caractersticas clnicas del paciente
sino tambin a la disponibilidad de los me-
dicamentos en cada unidad mdica corres-
pondiente de la seguridad social y a los re-
cursos del paciente en la prctica privada.
Debido a la gran variedad de factores
causales y contribuyentes en la patogenia de
la nd, no existe un tratamiento nico que sea
satisfactorio para todos los sndromes neu-
ropticos. Se han desarrollado tratamientos
dirigidos a las polineuropatas simtricas
sensoriomotoras; las asimtricas y focales
son autolimitadas o no responden a ningu-
na modalidad teraputica. Es posible com-
binar analgsicos con anticonvulsivantes,
con anestsicos, con neuromoduladores,
Biopsia diabtica

Terminales nerviosas Terminales nerviosas

normales en pacientes con neuropata

Figura 10. a) Biopsia de piel y tejido celular subcutneo (dermis). Piel con terminales nerviosas normales en la parte izquierda.
En el primer cuadro de la derecha hay tejido con terminales nerviosas de contenido normal en un individuo sin dm. b) En el
siguiente hay disminucin importante de las terminaciones nerviosas en un paciente con diabetes.

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 Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica

con medicina alternativa y, en ltima instan- avance de la neuropata dolorosa, en la cual

cia, con procedimientos neuroquirrgicos. influyen varios factores como tiempo de
Ahora se sabe que el tratamiento efecti- evolucin de la dm, nivel y variacin de
vo y oportuno de la hiperglucemia es la va HbA1c, tabaquismo, dislipidemia (dismi-
comn ms importante para retrasar el nucin de hdl, incremento de ldl), etctera.

Figura 11. Algoritmo para el manejo farmacolgico del dolor neuroptico.

Dolor

Valoracin

Historia Examen fsico y neurolgico Exmenes de gabinete

Tipo de dolor Examen sensorial Electromiografa

Distribucin Alodinia e hiperalgesia Velocidad de conduccin nerviosa
Curso: agudo, subagudo, crnico Examen motor Examen sensorial cualitativo
Trastornos del sueo Fuerza muscular, atrofia, Laboratorio: Hb glucosilada (HbA1c),
Estado mental y familiar fasciculaciones qumica sangunea
Alcoholismo Reflejos Marcadores en tejido conectivo
Exposicin a drogas Disfuncin autonmica Puncin lumbar
Enfermedades asociadas Cambios cutneos vasomotores
Puntos gatillo

Diagnstico de neuropata dolorosa

Tratamiento

Primera lnea Segunda lnea Tercera lnea

Mexiletina,
Antagonistas nmda
aines, fenitona,
Capsaicina tpica
opioides menores lamotrigina,
cido lipoico, Carbamazepina 0.075% y 8%
fisioterapia, oxcarbazepina,
antidepresivos tiempo Crema emla
antioxidantes topiramato,
tricclicos, prolongado, Parche de
Gabapentina, alfa lipoico en bupropin,
imipramina, tramadol, lidocana
carbamazepina, combinacion opioides mayores,
duloxetina, capsaicina, Fisioterapia:
pregabalina con L-carnitina inhibidores de
fisioterapia, lidocana, texturas
L-arginina la recaptura de
aines adyuvantes Antoxidantes:
cido gamma serotonina y adre-
alfa lipoico
linolnico nalina, duloxetina
Marihuana
y venlafaxina

51

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 Rev Mex Med Fam 2016;3(1):38-54
Por tanto, las estadsticas indican que
alrededor de 30% de los diabticos sufren
dolor al inicio de la neuropata.8,17 Incluso
se conoce que entre 13% y 18% puede tener
neuropata antes de desarrollar la diabetes
y el nico dato importante son los factores
de riesgo para esta enfermedad en la fami-
lia, obesidad y tabaquismo.18
Las diferencias genticas de los pacientes
pueden explicar de alguna manera la res-
puesta de los medicamentos al dolor; por
otro lado, las etapas clnicas iniciales o in-
termedias de la neuropata deben ser trata-
das de la mejor manera posible. De lo con-
trario puede existir un deterioro rpido de
la funcin nerviosa en un periodo de uno
a cinco aos.5,13
CONCLUSIONES
La neuropata diabtica afecta a ms de
90% de los pacientes con diabetes crnica
(evolucin mayor a quince aos) y en ms
de 50% en etapas tempranas del padeci-
miento (entre cinco y diez aos). Es la ma-
yor causa de morbilidad de la dm, adems
de incrementar la mortalidad y afectar de
manera ostensible la calidad de vida. Las
manifestaciones clnicas incluyen sntomas
neuropticos caracterizados por dolor, ar-
dor, entumecimiento, parestesias, debilidad
e insensibilidad que incrementan el riesgo
de lesiones y lceras en los pies.
Investigaciones recientes han confirma-
do que los factores de riesgo ms importan-
tes para el desarrollo de la nd son el pobre
control glucmico, la evolucin de la diabe-
52
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 52
tes, HbA1c elevada, hiperlipidemia (en par-
ticular la hipertrigliceridemia), tasas eleva-
das de excrecin de albmina y obesidad.19,20
Informacin cientfica actualizada resal-
ta la importancia de la enfermedad micro-
vascular del nervio en la patognesis de la
nd, adems de las disfunciones del sistema
metablico,18 entre las que se encuentran el
estrs oxidativo, la disminucin del xido
ntrico, el aumento de sorbitol, la disminu-
cin del mioinositol, la reduccin de los
factores trficos, el incremento en la activi-
dad de la protena kinasa c (pkc), la disfun-
cin endotelial y el trastorno en el sistema
de lipoprotenas del colesterol (disminu-
cin de la hdl y elevacin de ldl y vldl).20
Los factores de riesgo para la produccin
del dao nervioso a nivel central son los
mismos cambios metablicos y vasculares,
adems de alteraciones en los neurotrans-
misores (glutamato/aspartato), pptidos
vasomotores, sustancia p, neuropptidos y
(gen relacionado a la calcitonina), trastor-
nos a nivel neuroanatmico en la mdula
espinal por disfuncin en la neurotransmi-
sin y cambios vasculares en la microcircu-
lacin en el sistema nervioso central (snc)
en las arteriolas del tlamo, los lbulos
frontales, parietales y cerebelo, que se detec-
tan a travs de estudios con tomografa por
emisin de positrones (Positron Emission
Tomography, pet) y tomografa por emi-
sin de fotn nico (Single Photon Emission
Computer Tomography, spect).21 Estas alte-
raciones han demostrado cambios en cir-
cuitos cerebrales que correlacionan con el
dolor tanto en el cerebro como en la mdu-
7
6
5
4
3
2
1
Figura 12. Resonancia magnti-
0 ca funcional. Corte sagital y corte
coronal que ilustra las zonas cere-
brales afectadas por alteraciones
ocasionadas por el dolor neuro-
ptico crnico.
28/04/16 09:54

la espinal (Figura 12). Otro estudio de ima-
gen que ha apoyado estos hallazgos es la
resonancia magntica funcional (rmf).22
El diagnstico de la nd empieza con una
historia clnica cuidadosa de los sntomas
sensitivos y motores que registra la calidad
y la gravedad del dolor neuroptico con la
aplicacin de escalas sencillas y simples
pero importantes para cada uno de los pa-
cientes evaluados. El examen clnico neuro-
lgico siempre debe incluir la inspeccin de
los pies (todo paciente diabtico debe qui-
tarse los zapatos y los calcetines para su eva-
luacin), as como el examen de los reflejos,
de las respuestas sensoriales a la vibracin
con diapasn de 128 ciclos y al tacto ligero
con algodn, presin al tacto en la planta
con monofilamento de diez gramos de pre-
sin y sensibilidad al dolor con aguja de
punta roma.
El control bsico de esta complicacin
implica tratar de lograr la euglucemia, es
decir, el control de la glucosa o lo que se
conoce como el ndice glucmico. El par-
metro ms sensible en la actualidad es la
HbA1c en niveles cercanos a la normalidad
en <7%. Adems es preciso abordar las
complicaciones cardiovasculares y prevenir
en lo posible los factores de riesgo metab-
lico, como la hipertrigliceridemia, la eleva-
cin de las lipoprotenas ldl y vldl del co-
lesterol y la baja de las lipoprotenas hdl del
colesterol que en la actualidad son conside-
rados importantes en el manejo global del
paciente con neuropata.
PERSPECTIVAS A FUTURO
Aunque la epidemiologia y los factores de
riesgo han sido estudiados extensamente, la
mayora de los estudios existentes indican
que la prevalencia de la nd es cada vez ma-
yor: inicia desde 30% entre los cinco y diez
aos y llega a 90% a los quince aos de evo-
lucin. A pesar de ello, el conocimiento de
la fisiopatologa y la realizacin de un exa-
men cotidiano en todos los pacientes con
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Aguilar Rebolledo F. Neuropata diabtica
dm disminuyen la posibilidad de las compli-
caciones secundarias a la neuropata, tales
como callos, fractura, grietas, lceras e in-
feccin. Se conoce adems que alrededor de
39% de los pacientes nunca reciben trata-
miento para el dolor y que alrededor de
60% de los mdicos no realiza el diagnsti-
co de nd de manera oportuna para ayudar
al paciente.
Los conocimientos recientes postulan
dentro de la gnesis del dolor a las estructu-
ras nerviosas de la piel en la microcircula-
cin, alteraciones en el sistema nervioso
autnomo y la vascularidad del tlamo en
el snc.23
Estos estudios, preliminares hasta el mo-
mento, indican que la integracin de la per-
cepcin del dolor significa una experiencia
cerebral a travs del tlamo y el lbulo fron-
tal que comparten funciones como el carc-
ter y la atencin. De tal suerte, los pacientes
con dolor neuroptico crnico tienen alte-
raciones en el carcter; por lo general se
irritan, no solo por la presencia del dolor
sino por la alteracin cerebral en la corteza
somato-sensorial primaria, la regin fron-
tal lateral mesiobasal y algunas regiones del
cerebelo.23,24
Estos hallazgos constituyen una infor-
macin slida para que en un futuro se de-
sarrollen tratamientos complementarios
para modular esta red neuronal y estas vas
que se entrelazan para activarse y producir
efectos deletreos como el dolor refractario,
sntoma grave en los pacientes con diabetes
y neuropata. Las investigaciones continan
y se vislumbra la cercana posibilidad de
contar con medicamentos que generan me-
joras ms efectivas y prolongadas y, por
qu no?, una esperanza de su resolucin lo
ms duradera posible.
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The Diabetic Foot: Medical and Surgical Manage-
ment, third edition. Nueva York: Springer; 2012. pp
33-58.
23
McCornick DA, Bal T. Sensory gating mechanisms
of the thalamus. Curr Opin Neurobiol. 1994;4:550-
556.
24
Lesser H. Pregabalin relieves symptoms of painful
diabetic neuropathy: A randomized controlled tri-
al. Neurology. 2004;63:2104-2110.
28/04/16 09:54
 NOTICIAS

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 NOTICIAS

REQUISITOS DE INSCRIPCIN PARA EL EXAMEN DE CERTIFICACIN

A) Documentacin en original y copia (primer engargolado):

1. Solicitud de inscripcin al examen (con firma original).
2. Hoja de registro (con firma en original).
3. Carta propuesta de la asociacin, sociedad o colegio de medicina familiar constitutiva del consejo a
la que pertenece (no se requiere para los no socios).
4. Fotocopia del ttulo y cdula profesional de Mxico.
5. Fotocopia del diploma de especialidad expedido por la institucin de educacin superior y/o cdula de
especialista en medicina familiar y una copia del diploma de especialidad expedido por la institucin
de salud donde realiz la especialidad.
6. En caso de ser residente de tercer ao, presentar carta propuesta del jefe de educacin e investigacin
en salud de la institucin donde realice la residencia (disponible en la pgina electrnica del consejo).
7. Comprobante original del pago de inscripcin al examen (anotar el nombre del sustentante).
8. La credencial de elector (ife o ine) o la cdula profesional ser el documento de identificacin para el
da del examen.
9. En caso de presentar documentacin falsa, se anular la solicitud.
10. Todos los documentos debern ser enviados en tamao carta.
11. En caso de no ser certificado, no se devolver la cuota de inscripcin.
12. Puede consultar el temario en la pgina electrnica del consejo.
13. Dos fotografas recientes tamao diploma ovaladas (5 x 7 cm), en blanco y negro, papel mate, de frente
y sin retoque, sin peinados que oculten el rostro. Los hombres con saco y corbata. Nombre completo
del mdico en la parte posterior.
14. Clave nica de Registro de Poblacin (curp) y Registro Federal de Contribuyentes (rfc).
15. Estudio de salud familiar, en formato pdf.
16. Listado de datos citados en la pgina electrnica del consejo.

CERTIFICACIN

1. El examen se efectuar el 18 de junio de 2016 en las sedes permanentes de la Ciudad de Mxico, Gua-
dalajara y Monterrey, as como en otras sedes que lo soliciten.
2. Las inscripciones estn abiertas hasta el 30 de abril de 2016. No habr prrroga.
3. El candidato que no se presente a tiempo al examen perder el derecho a ser examinado y su cuota
de inscripcin.
4. No se aceptarn solicitudes ni expedientes incompletos. No se recibirn documentos el da del exa-
men.
5. El examen consta de 300 preguntas sobre casos estructurados de los principales motivos de consulta
en medicina familiar, as como preguntas de docencia e investigacin.

Horario del examen

07:00 - 08:30 Registro
08:30 - 12:00 Primera parte
12:00 - 12:30 Receso
12:30 - 15:00 Segunda parte

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 NOTICIAS

PREMIO NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR

DR. JOS NARRO ROBLES

En virtud del acuerdo tomado en el seno de la asamblea del Colegio Mexicano de Medicina Familiar el
2 de mayo del 2003 en Nuevo Vallarta, Jalisco, fue instituido el Premio Nacional de Medicina Familiar.
Esta distincin se otorga en reconocimiento a una trayectoria ejemplar como mdico especialista en
medicina familiar determinada por la realizacin de actos u obras valiosas o relevantes en beneficio de
la especialidad en Mxico.

B A S E S

I. Para ser candidato al Premio Nacional de Medicina Familiar se requiere ser mexicano por naci-
miento o naturalizacin y haber contribuido al progreso de la especialidad de medicina familiar,
en las reas de la asistencia mdica, la docencia o la investigacin.
II. Podrn participar todos los mdicos familiares que cumplan con los siguientes requisitos:
1. Ser especialista en medicina familiar, con certificacin o recertificacin vigente, expedida por
el Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar, A. C.
2. Ser miembro activo de alguna de las asociaciones y/o colegios constitutivos del Colegio Mexi-
cano de Medicina Familiar, A.C. y estar vigente en sus derechos y obligaciones.
3. Ser propuesto por alguna de las asociaciones, sociedades o colegios constitutivos del Colegio
Mexicano de Medicina Familiar, A.C., los cuales deben estar vigentes en sus derechos y obli-
gaciones y debern registrar directamente a sus aspirantes mediante el envo de la siguiente
documentacin:

a) Copia del acta de nacimiento o carta de naturalizacin.

b) Currculum vitae con fotografa que incluya domicilio, telfono y, en su caso, correo elec-
trnico.
c) Semblanza del candidato con extensin mxima de tres cuartillas y copia de la documen-
tacin comprobatoria de sus contribuciones al desarrollo de la disciplina y que sustentan la
candidatura. La documentacin se recibir por va electrnica.
d) Carta de aceptacin del candidato para participar.
e) Documentos y materiales bibliogrficos, audiovisuales, grficos y de cualquier otro tipo que
demuestren el valor de la candidatura.

III. Las obras o actos que acrediten el merecimiento del premio debern ser la expresin de una trayec-
toria ejemplar y no de hechos y eventos aislados, por lo que no ser necesario que las obras o actos
que acrediten el merecimiento del premio se hayan realizado durante el presente ao.
IV. El resultado ser notificado por el presidente del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A.C. en
la ceremonia de clausura del Congreso Nacional de Medicina Familiar, acto pblico y solemne en
el cual ser entregado el Premio Nacional de Medicina Familiar Dr. Jos Narro Robles.

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 NOTICIAS

PREMIO COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA FAMILIAR

PREMIO HONORIS CAUSA DR. CARLOS ERNESTO VARELA RUEDA

En virtud de los acuerdos tomados por la juntas directivas de este colegio en la sesin ordinaria de fecha
24 de agosto de 2007, celebrada en la Ciudad de Mxico, se instituy a partir de ese ao el Premio Cole-
gio Mexicano de Medicina Familiar a la Docencia, Asistencia e Investigacin; por otra parte, a partir del
14 de mayo del 2015 se incorpor tambin el Premio Honoris Causa Dr. Carlos Ernesto Varela Rueda.

CONVOCA

A las asociaciones, sociedades y colegios vigentes en sus obligaciones de afiliacin como agrupaciones
cientficas constitutivas del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A.C., as como a la Academia
Mexicana de Profesores en Medicina Familiar, A.C. e instituciones de salud o acadmicas para que
propongan a quien o quienes, durante su historial profesional, hayan acumulado los mritos suficientes
para ser candidatos a obtener el Premio en cada una de las categoras:

Categora Asistencia
Categora Docencia
Categora Investigacin

B A S E S

I. Para ser candidato al Premio Colegio Mexicano de Medicina Familiar en cada una de sus categoras
se requiere ser mexicano por nacimiento o naturalizacin y haber contribuido al progreso de la
especialidad de medicina familiar en el rea propuesta.

II. Podrn participar todos los mdicos familiares que cumplan con los siguientes requisitos:

1. Ser especialista en medicina familiar, con certificacin o recertificacin vigente expedida por el
Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar, A.C.

2. Ser propuesto por alguna asociacin, sociedad o colegio constitutivo de este Colegio Mexicano
de Medicina Familiar, A.C.; adems se considerarn las propuestas de instituciones de salud
o acadmicas y de la Academia Mexicana de Profesores en Medicina Familiar, las cuales de-
bern registrar a sus aspirantes enviando la candidatura, avalada por la documentacin que a
continuacin se enlista, misma que deber sustentar ampliamente la distincin al Premio que
corresponda:

PREMIO NACIONAL A LA ASISTENCIA: Haberse distinguido en la prctica clnica cotidia-

na ms all de sus obligaciones contractuales (como la asistencia, permanencia, atencin mdica
satisfactoria, premios al mrito, etctera); por ejemplo, la innovacin en los procesos de atencin
mdica; la eficaz aplicacin de programas o herramientas clnicas especializadas de la medicina
familiar que mejoren la atencin a los pacientes y sus familias; el diagnstico oportuno y difcil de
patologas; la expresin ms humana de la atencin mdica en las comunidades lejanas, no como
una actividad pagada sino como una actividad altruista en beneficio de la poblacin, etctera.

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Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 58 28/04/16 09:54

 NOTICIAS

PREMIO NACIONAL A LA DOCENCIA: Haberse distinguido como formador de recursos

humanos en medicina familiar a lo largo de su trayectoria profesional, habiendo contribuido a
la consolidacin de esta disciplina a travs de sus egresados, captulos en libros, ensayos, libros,
materiales de apoyo didctico, programas de fortalecimiento de la especialidad, etctera.

PREMIO NACIONAL A LA INVESTIGACIN: Haber impulsado el desarrollo de la investi-

gacin en medicina familiar a travs de la generacin de nuevos conocimientos y la formacin
de nuevos investigadores, lo cual se deber acreditar a travs de sus publicaciones. Debe aparecer
por lo menos en un artculo de revista cientfica arbitrada de circulacin nacional o interna-
cional como primer autor. Adems, deber acreditar la direccin de tesis o investigaciones de
alumnos y trabajos de investigacin presentados en congresos o foros acadmicos de reconoci-
miento estatal, regional o nacional.

PREMIO HONORIS CAUSA DR. CARLOS ERNESTO VARELA RUEDA: Se otorgar al

personaje que, sin ser especialista en medicina familiar, por motivos de su conducta y acciones
personales y profesionales haya beneficiado a la medicina familiar y a los mdicos familiares

La siguiente documentacin deber enviarse por correo electrnico a la Coordinacin de Con-

gresos, Mrito y Normas Mnimas del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A.C.

1. Copia del acta de nacimiento o carta de naturalizacin.

2. Currculum vitae con fotografa que incluya domicilio, telfono y, en su caso, correo electrnico.
3. Semblanza del candidato con extensin mxima de tres cuartillas y copia de la documentacin
comprobatoria de sus contribuciones al desarrollo de la disciplina y que sustentan la candidatura.
La documentacin se recibir por va electrnica.
4. Carta de aceptacin del candidato para participar en el PREMIO QUE CORRESPONDA.
5. Documentos y materiales bibliogrficos, audiovisuales, grficos y de cualquier otro tipo que de-
muestren el valor de la candidatura al premio en cuestin (ASISTENCIA, DOCENCIA, INVESTI-
GACIN U HONORIS CAUSA).

III. Las obras o actos que acrediten el merecimiento del premio debern ser la expresin de una trayec-
toria ejemplar y no de hechos y eventos aislados, por lo que no ser necesario que las obras o actos
que acrediten el merecimiento del premio se hayan realizado durante el presente ao.
IV. El premio ser entregado en sesin solemne y est integrado por la medalla Premio Nacional de
Medicina Familiar a la Asistencia, a la Docencia y a la Investigacin, as como el Honoris Causa
Dr. Carlos Ernesto Varela Rueda, segn sea la candidatura, adems de un diploma.
V. Las candidaturas nicamente podrn ser presentadas por los presidentes en funciones de las agru-
paciones cientficas constitutivas del colegio que estn vigentes en sus obligaciones de afiliacin,
quienes debern enviar sus propuestas donde expresen los hechos meritorios de cada uno de los
candidatos.
VI. El resultado ser notificado por el presidente del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A.C. en
la ceremonia de clausura del Congreso Nacional de Medicina Familiar, acto pblico y solemne en
el cual ser entregado el Premio Nacional de Medicina Familiar a la Asistencia, a la Docencia y
a la Investigacin, as como el Honoris Causa Dr. Carlos Ernesto Varela Rueda.

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Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 59 28/04/16 09:54

 INSTRUCCIONES PARA AUTORES
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
L os trabajos debern enviarse a nombre de
la Revista Mexicana de Medicina Familiar
(rmmf) al correo electrnico contacto@rev-
mexmedicinafamiliar.org
Para mayor informacin le sugerimos con-
sultar la versin en extenso acerca de que apa-
rece en la pgina electrnica de la revista:
http://www.revmexmedicinafamiliar.org/
Es condicin para la recepcin que el autor
y todos los coautores enven carta de consenti-
miento para publicar el escrito, cediendo con
ello los derechos de autor a la rmmf/ColMexMF,
firmada por todos los autores.
Una vez aceptado el escrito para su publi-
cacin ser propiedad de la Revista Mexicana
de Medicina Familiar, por lo que su reproduc-
cin total o parcial requerir autorizacin de
los editores.
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERS
La rmmf se obliga a apegarse a los lineamien-
tos de The Cochrane Collaboration, as como
al manual del Comit Internacional de Editores
de Revistas Mdicas.
CONTENIDOS DE LA REVISTA
MEXICANA DE MEDICINA FAMILIAR
Editoriales
Artculos originales
Artculos histricos para la medicina fa-
miliar
Ensayos
Casos clnicos
Casos especiales
Casos familiares
Actualidades teraputicas, actualidades en
gestin clnica y organizacional
Simposios, talleres, mesas redondas
Axiologa en medicina familiar
Resea bibliogrfica
60
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 60
PARA AUTORES
Noticias de actualidad en normatividad y
leyes
Memorial biogrfico de reconocimiento
Cartas al editor
Noticias y anuncios de eventos del Col-
Mexmf y sus sociedades mdicas constituti-
vas.
Editoriales. Esta rea incluye opiniones
sobre reflexiones coyunturales o de temas de
actualidad, mensajes y observaciones sobre la
revista misma. Son escritos de corta extensin,
con un ttulo sinttico que refleje el contenido.
Artculos originales. Apartado de la revista
para los artculos de trabajos de investigacin
originales. Estn sistematizados en el orden
siguiente: ttulo, introduccin, material y m-
todos, resultados, discusin y referencias. Al
principio de los trabajos se incluyen los res-
menes de introduccin, mtodos, resultados,
conclusiones y palabras clave. Los resmenes
debern enviarse en idioma espaol e ingls.
Artculos histricos para la medicina fami-
liar. Seccin que describe un tema histrico re-
levante de la medicina familiar. El escrito puede
ser original o publicado anteriormente en otro
medio, siempre y cuando cuente con la anuen-
cia del editor y autor responsable.
Ensayos. Son trabajos que implican anlisis
crtico, evaluacin con evidencias cientficas de
tesis o argumentos acerca de un tema de inte-
rs educativo, de la prctica mdica cotidiana,
de gestin de servicios o bien de investigacin.
Su elaboracin tiene el propsito de formar cri-
terios amplios con distintos enfoques de una
o varias disciplinas sobre un mismo tema; con
ello se pretende el desarrollo de competencias
aplicables, con argumentos razonados, en cual-
quier escenario de atencin a la salud. El ensa-
yo incluye: objetivo, introduccin, discusin y
conclusiones, resumen en idioma espaol e in-
gls y palabras clave.
28/04/16 09:54

Casos clnicos. Sern admitidos aquellos
casos clnicos que renan los criterios metodo-
lgicos aceptados para la historia clnica, con el
fin de sustentar el tema central de salud/enfer-
medad que comunique el trabajo cotidiano del
mdico familiar en casos agudos o crnicos.
Su contenido incluye introduccin, prop-
sito, epidemiologa, definicin y descripcin del
sndrome estudiado, si es el caso, segn las evi-
dencias cientficas disponibles. Relato del caso
clnico a comunicar de la consulta externa, que
incluye el diagnstico clnico, de laboratorio o
gabinete, as como el manejo teraputico, evo-
lucin y atencin continua. Deber relacionarse
con una entidad nosolgica y enfatizar por qu
es relevante en la atencin ambulatoria. Por l-
timo, conclusiones y referencias bibliogrficas.
Los casos clnicos, con finalidad prepon-
derantemente educativa, debern presentarse
con objetivo del caso, estrategia de ensean-
za-aprendizaje y evaluacin. Es una seccin til
para que los profesores comuniquen o compar-
tan las aportaciones utilizadas en su prctica,
como aquellos casos clnicos empleados en el
aprendizaje basado en la solucin de proble-
mas o para el anlisis y discusin de casos; es
vlido el uso de cuadros sinpticos y de mapas
conceptuales, incluso listas de cotejo o escalas
evaluativas.
Casos especiales. Esta seccin aceptar, bajo
los principios de la tica mdica y la gua de la
norma oficial mexicana del expediente clnico
nom-168-ssa1-1998, comunicacin de casos de
pacientes con un expediente extenso, multitra-
tado por diferentes mdicos o profesionales de
salud no-mdicos, con diferentes interconsultas
y/o ingresos a hospitalizacin. Incluye pacien-
tes con agenda propia y/o afectados en distintos
rganos; con multimorbilidad y frecuentemen-
te crnico, con riesgos asociados de deterioro
de calidad de vida, en los cuales es necesario,
ms que una descripcin nosolgica crnica,
evidenciar un anlisis integral de la conducta
y juicio clnico: prcticas innecesarias, malos
diagnsticos, medicina a la defensiva, algorit-
mos mal interpretados, medicalizacin de la
enfermedad, entre otros. Adicionalmente, estos
trabajos debern presentar un plan de abordaje
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 61
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
integral. El enfoque metodolgico para el escri-
to es semejante al de casos clnicos.
Casos familiares. Sern prioritarios en la
seleccin aquellos casos cuya intencin sea
dar a conocer enfoques de estudio de la fami-
lia desde el punto de vista antropolgico, so-
ciolgico, econmico, psicolgico, sistmico y
comunicacional; o bien, el establecimiento de
aportaciones integradoras de esas disciplinas
que permitan atender a la salud en beneficio
del diagnstico, la prevencin, el tratamiento
farmacolgico o no y la rehabilitacin, entre
otras acciones. El autor puede evidenciar su
pericia para estudios de salud familiar, planes
de manejo y atencin integral o mostrar la for-
taleza de la atencin continua o las bondades
de la consulta grupal, adems de la importan-
cia de la cita programada subsecuente. Se ad-
mitirn estudios parciales si estos tienen una
finalidad y propuesta explcita. La extensin
del estudio deber, en todo caso, ajustarse a lo
mencionado ms adelante. Los editores se re-
servan el derecho de proponer al autor mayor
concrecin.
Actualidades teraputicas, actualidades
en gestin clnica y organizacional. Seccin de
trabajos descriptivos cuyo objetivo es comuni-
car resultados de investigacin de actualidad y
que, a juicio de los editores, son innovadores
y ofrecen evidencias cientficas o recomenda-
ciones tiles y trascendentes para la prctica
clnica, la educacin en salud, la gestin orga-
nizacional o la investigacin en medicina fami-
liar. Es admisible el uso de algoritmos, mapas
conceptuales o diagramas, entre otros. En todo
caso, adems de ofrecer al lector informacin
reciente, sern preferibles aquellos artculos con
visin multidisciplinaria y global del tema.
Simposios, talleres, mesas redondas. Ser
facultad del consejo editorial o del propio co-
legio encargar o realizar, mediante tcnicas di-
dcticas, el anlisis y la sntesis de algn tema
o temas controversiales en medicina familiar
y cuyo producto contribuya a formar criterios
ampliados y aplicables en la prctica clnica-fa-
miliar, en la gestin, en la investigacin o en
la docencia mdica. En general se reserva esta
seccin para que en poco tiempo un grupo de
61
28/04/16 09:54
 INSTRUCCIONES PARA AUTORES
expertos opinen, debatan y concluyan acerca
de un tema relevante, apoyados metodolgica-
mente en esquemas didcticos.
Axiologa en medicina familiar. Esta sec-
cin se reserva para estimular la comunica-
cin de los valores o virtudes principales en la
prctica de la medicina familiar, incluidas las
bsicas de beneficencia, no maleficencia, au-
tonoma y justicia. Incluir reseas de casos
familiares en los que la atencin continua e
integral hacia el individuo y su familia resal-
ten el papel del mdico familiar ante dilemas
ticos como consejero, como educador y, por
supuesto, como prestador de la atencin mdi-
ca. Es vlido el uso de cuadros sinpticos y de
mapas conceptuales. Se trata de promover una
prctica de medicina basada en evidencias y de
medicina basada en valores.
Resea bibliogrfica. Se pretende dar a co-
nocer nuevos libros u obras fundamentales en
el ejercicio profesional de la medicina familiar.
Debern ser crticas e incluir la ficha bibliogr-
fica de la publicacin en cuestin: autor, ttulo
del libro, lugar, editorial, ao y nmero de p-
ginas. La extensin mxima de estos trabajos es
de 1,500 palabras.
Noticias de actualidad en normatividad y
leyes. Esta seccin presentar en extenso o en
sntesis, segn sea la trascendencia y factibilidad
del contenido: innovaciones, modificaciones o
disposiciones que afecten o modifiquen la prc-
tica en medicina familiar, ya sea en el campo de
la prestacin de servicios, la gestin clnica, la
investigacin o la docencia.
Memorial biogrfico de reconocimiento.
Se difunden biografas de destacados mdicos
familiares o profesionales de otras disciplinas
por sus aportaciones a la medicina y particu-
larmente a la especialidad. Este apartado estar
dedicado al reconocimiento de ese buen de-
sempeo del trabajo mdico que se caracteriza
por realizarse de forma constante, con discre-
cin, sin protagonismos y que, avalado por los
propios pares, enaltece a tantos profesionales
de la medicina familiar que han contribuido o
contribuyen a construir y promover una mejor
salud entre sus pacientes o familias, sin caer en
el desaliento.
62
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 62
Cartas al editor. Se reciben cartas de los
lectores con comentarios y observaciones de
hechos que, a su juicio, consideren relevantes
y dignos de mencin entre la comunidad m-
dica familiar. Tendrn preferencia aquellos tex-
tos relacionados con alguno de los manuscritos
publicados en la Revista Mexicana de Medicina
Familiar.
Noticias y anuncios de eventos. Espacio de
la revista dedicado a la promocin de eventos de
diversos tpicos y enfoques que organiza el pro-
pio Colegio Mexicano de Medicina Familiar.
GUA DE PUBLICACIN PARA AUTORES:
Hoja frontal o cartula
Ttulo en espaol e ingls, sin abreviatu-
ras, mximo quince palabras y mnimo
seis palabras.
Deber proponerse tambin un ttulo cor-
to con el propsito de ubicarlo en la corni-
sa de la revista.
Identificacin con datos del autor y, si es el
caso, de los coautores: nombre completo, sin
abreviaturas, grado acadmico, institucin
de adscripcin, cargo que ocupa y lneas de
investigacin. En caso de ser socio de una
sociedad mdica, agregar el nombre. Para
datos de correspondencia, proporcionar
nombre y direccin electrnica del autor
responsable, domicilio (calle, nmero, co-
lonia, municipio o delegacin, ciudad, pas
y cdigo postal), telfono y fax.
Resmenes
Todo artculo original deber incluir un
resumen en espaol y abstract en ingls de
250 palabras, presentando de forma es-
tructurada los siguientes apartados: objeti-
vo, material y mtodos, resultados y con-
clusiones. Para el resto de los artculos el
resumen no deber exceder 150 palabras y
podr presentarse no estructurado.
Palabras clave
Se debern incluir al menos tres y como
mximo cinco palabras clave tanto en ingls
como en espaol, correspondientes al Me-
dical Subject Headings del Index Medicus
(www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
28/04/16 09:54

Texto
La extensin de los artculos originales no
podr exceder 3,500 palabras ni ser meno-
res a 2,000 palabras. En el caso de ensayos y
casos familiares, el nmero mximo ser de
5,000 palabras. En el resto de los documen-
tos, no exceder de 3,000 palabras.
Todos los documentos debern ser escritos
en Word, letra Times_New Roman, de 12
puntos, con mrgenes izquierdo, derecho,
superior e inferior de 2.5 cm. Todo el texto
debe ir a doble espacio, incluyendo el resu-
men. Las tablas y figuras (incluye grficos,
fotografas e imgenes) deben enviarse en
archivos independientes. Las pginas debe-
rn ir numeradas desde la primera hasta la
ltima.
Las enfermedades se expresarn de acuerdo
con la Clasificacin Internacional de Enfer-
medades. Los nombres genricos, posologa
y va de administracin del frmaco, drogas
o sustancias qumicas estarn citados con-
forme a la nomenclatura internacional.
Tablas y figuras
Las tablas son cuadros. Las figuras son im-
genes, fotografas, grficas y esquemas. Ta-
blas y figuras debern estar referenciadas e
insertadas en el cuerpo del texto original e
identificadas por ttulo, fuente, pie de tabla
o figura, etctera. En conjunto el mximo es
de seis.
La informacin de su contenido no debe re-
petirse en el texto o en las figuras.
Las tablas y figuras se enumeran con nme-
ros arbigos progresivos, segn aparecen en
el texto.
Cada tabla y figura deber ser enviada en
archivo separado del documento principal.
Las imgenes debern tener una resolucin
mnima de 300 dpi y mxima de 350 dpi y
estar identificadas por su ttulo, en formato
tif o jpg.
Es recomendable entregar las figuras (im-
genes, grficos, etctera) en el archivo en que
fueron creadas: Excel, Corel Draw, Illustra-
tor o SPSS. Es importante que considere no
enviarlas en formato de imagen. Las tablas
deben ser editables, con la informacin es-
Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 63
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
tadstica concisa y de preferencia en Excel,
Power Point, etctera.
Referencias
Las referencias deben enumerarse consecu-
tivamente segn el orden en que se mencio-
nen por primera vez en el texto, en las tablas
y en las leyendas de las figuras o tablas.
Se recomienda que se utilicen nmeros ar-
bigos en superndice y sin parntesis (no se
permiten notas a pie de pgina).
Se incluyen solo aquellas referencias con-
sultadas directamente por el investigador;
no deben hacerse citas de citas (o segundas
fuentes).
Deben consultarse los documentos com-
pletos; debe evitarse citar resmenes. Si por
un motivo muy justificado se cita un resu-
men, se debe especificar ponindolo entre
corchetes despus del ttulo [Resumen]
[Abstract].
Los documentos que se citen deben ser
actuales, salvo por motivos histricos o si
el autor no encontrara referencias actua-
lizadas.
Los ttulos de las revistas deben abreviarse
segn como aparezcan en el Index Medi-
cus, no usar letras itlicas y no omitir nin-
gn dato, como nmeros de pginas en el
listado.
ESTILOS CORRECTOS DE
CITACIN CON EJEMPLOS:
Revista
Autores del artculo (seis autores mximo y
agregar et al). Ttulo del artculo. Abrevia-
tura de la revista. Ao; Volumen (nme-
ro):pginas.
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-or-
gan transplantation in HIV-infected pa-
tients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion
DW, Palmer AM, Schiding JK et al. Regu-
lation of interstitial excitatory amino acid
concentrations after cortical contusion in-
jury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
Captulo de libro
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo.
63
28/04/16 09:54
 INSTRUCCIONES PARA AUTORES
En: Director/Coordinador/Editor literario
del libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar
de publicacin: Editorial; ao. Pgina ini-
cial del captulo - pgina final del captulo.
Davidson JM. Sexuality and aging. En: Ha-
zzard WR, Andrew R, Bierman EL et al, eds.
Principles of Geriatric Medicine and Ge-
rontology, 2nd Ed. New York: McGraw-Hill;
1990. pp 10818.
Libro
Autor/es. Ttulo. Volumen. Edicin. Lugar
de publicacin: Editorial; ao.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essen-
tials of Clinical Geriatrics, 2nd Ed. New
York: McGraw-Hill; 1990.
Artculo de revista en Internet
Autores del artculo (seis autores mximo y
agregar et al). Ttulo del artculo. Abrevia-
tura de la revista [Internet]. Ao [fecha de
consulta]; Volumen (nmero):pginas. Dis-
ponible en: URL del artculo
Vitoria JC, Bilbao JR. Novedades en enfer-
medad celaca. An Pediatr [Internet]. 2013
[citado 14 feb 2013];78(1):1-5. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/arti-
cle/pii/S1695403312003815
Libro o monografa en Internet
Autor/es. Ttulo. [Internet]. Volumen. Edi-
cin. Lugar de publicacin: Editorial; fecha
de publicacin. [fecha de ltima actualiza-
cin; fecha de su consulta]. Disponible en:
URL
Patrias K. Citing medicine: the NLM style
guide for authors, editors, and publishers
[Internet]. 2nd ed. Bethesda (MD): Natio-
nal Library of Medicine (US); 2007. [actua-
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Revista Mdica Familiar (nm 7).indd 64
lizado 15 sep 2011; citado 5 abr 2013]. Dis-
ponible en:
http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine
Pgina web (sede web)
Sede web [Internet]. Lugar de publicacin:
Editor; Fecha de comienzo [fecha de lti-
ma actualizacin; fecha de nuestra consul-
ta]. Disponible en: URL de la web
Orpha.net [Internet]. Paris: Orphanet;
2000 [actualizado 14 feb 2013; citado 4 abr
2013]. Disponible en: http://www.orpha.
net/consor/cgi-bin/index.php?lng=ES
Pgina web de una sede web
Sede web [Internet]. Lugar de publicacin:
Editor; Fecha de comienzo [fecha de ltima
actualizacin; fecha de nuestra consulta].
Pgina web; pginas [o pantallas aproxima-
das]. Disponible en: URL de la pgina web
FECYT: Fundacin Espaola para la Cien-
cia y la Tecnologa [Internet]. Madrid: FE-
CYT; c2002 [citado 3 abr 2013]. Currcu-
lum vitae normalizado [aprox. 2 pantallas].
Disponible en: https://cvn.fecyt.es/
Se han incluido aqu los tipos de documen-
tos ms habituales. Si se necesita ampliar
informacin o resolver dudas acerca de las
referencias:
t Acceso a las Normas de Vancouver en in-
gls:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
requirements.html
t Acceso a la versin espaola de las nor-
mas de Vancouver:
http://www.metodo.uab.cat/docs/Re-
quisitos_de_Uniformidad_Ejemplos_
de_referencias.pdf
28/04/16 09:54

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FORROS REVISTA MEXICANA DE MEDICINA FAMILIAR GUA DE COLOR
Volumen 1, Nmero 2, mayo - agosto 2014
Volumen 1, Nmero 2, mayo agosto 2014
Editorial
La investigacin en medicina familiar
Carmen Garca Pea
Artculos histricos
Obstculos para la realizacin de investigacin
por el mdico familiar
J. Jess Vzquez Esquivel
Formacin de especialistas en medicina familiar
Ernesto Daz del Castillo, Javier Santacruz Varela
Artculos originales
Expectativas de pacientes ambulatorios sobre
el uso y prescripcin de antibiticos en la prctica
institucional y privada
Jos Manuel Ramrez Aranda, Yssica Mara Cant Cant,
Tefilo Garza Elizondo, Ral Fernando Gutirrez Herrera,
Azucena Maribel Rodrguez Gonzlez
Casos clnicos
Sndrome de shock txico estreptoccico causado
por Streptococcus -hemoltico no A-B: reporte de un caso clnico
Arturo Juregui Cruz, Christopher Emmanuel Wissar Acosta
Actualidades teraputicas
Prescripcin de ejercicio para el control
de la diabetes en primer nivel de atencin
Yolanda Garca Valerio, Lucio Antonio Ortega Cervantes
Ensayos
Pentgono para el abordaje de familias
con enfermos terminales en medicina familiar
Mara Valeria Jimnez Bez, Mara de Lourdes Rojas Armadillo,
Celia Elena Mendiburu Zavala
Revista Mexicana de MEDICINA FAMILIAR
Reseas bibliogrficas
Mnica Snchez Corona: Comunicacin mdico-paciente en medicina familiar
Alberto Javier Gutirrez Castillo: Las neuronas espejo. Empata, neuropoltica,
autismo, imitacin, o de cmo entendemos a los otros
Noticias
Convocatoria Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar, A.C.
XXVII Congreso nacional, Chiapas 2015
XIV Congreso regional, Durango 2014
Anhuac 60. Roma Sur. Cuauhtmoc. Distrito Federal. 06760 Mxico. Tel y fax 01 (55) 56721996 Instrucciones para autores ISSN EN TRMITE