Professional Documents
Culture Documents
STATUS PSIKIATRIKUS
MENGETAHUI
SUPERVISOR
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis Suhu : 36.5oC . Berat Badan : 65 kg
Nadi : 82x/menit Pernafasan : 22x/menit Tinggi Badan : 160 cm .
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Turgor : Tidak ada Status Gizi :Normoweight
STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)
Tidak dilakukan
HASIL
4
STATUS PSIKIATRIKUS
bergaul dengan lingkungan sekitar. Pasien dibawa berobat ke Poliklinik RSJ Ernaldi Bahar,
diberikan 2 jenis obat, yaitu Haloperidol dan Tryhexilpenidil, ada perbaikan. Pasien rajin
kontrol ke Poliklinik RSJ Ernaldi Bahar.
Sejak 1 minggu yang lalu pasien tidak makan obat karena obatnya sudah
habis.Pasien mendengar bisikan-bisikan aneh. Pasien terlihat sering mengoceh dan ketawa
sendiri. Paisen suka keluar-keluar rumah pada waktu malam dan pulang sendiri setelah
beberapa jam. Pasien juga masih curiga dengan orang lain. Pasien kesulitan untuk tidur.
Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri, seperti makan, minum, mandi. Pasien kemudian
dibawa ke poliklinik RSJ Ernaldi Bahar untuk kontrol.
6
Riwayat Premorbid
Bayi : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
Anak : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Remaja : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Dewasa : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Riwayat Pendidikan
SD
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali atas dasar suka sama suka pada tahun 1993. Pasien
mempunyai 4 orang anak.
Riwayat Keluarga
Laki-laki
Perempuan
os
Pola asuh : Pasien diperlakukan secara wajar, kasih sayang yang cukup dan
adil antar saudara.
Hubungan antar saudara : Baik
Hubungan dengan orang tua : Baik
Hubungan dengan suami : Baik
8
Wawancara dilakukan pada hari Selasa, 26 September 2017 pukul 11.00 WIB di Poliklinik
RS Ernaldi Bahar. Penampilan pasien rapi dan kooperatif. Pewawancara dan penderita duduk
saling berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang dan bahasa Indonesia.
PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)
Selamat pagi, Bu Pagi dok Sens: Compos Mentis
(Pemeriksa menatap mata pasien (Pasien menjabat tangan dan Perhatian: Adekuat
dan mengajak bersalaman) menatap wajah pemeriksa) Sikap: Kooperatif
Tingkah laku: Normoaktif
Saya dokter muda Anusha Iya boleh dok Ekspresi vasial: Ada
yang tugas disini, boleh kita Verbalisasi: Jelas
berbicara sebentar Bu? Cara bicara: Lancar
Kontak fisik : Ada
Perhatian ada
Ibuk tau dak sekarang lagi Rumah sakit dok Orientasi waktu baik
dimano?
Ini siang ato malem, Bu? Siang dok Orientasi waktu baik
Ibu tau dak ngapo dibawa Tau dok, nak control, aku ni Discriminative insight
kesini? sakit dari dulu baik
Ibu galak ado yang bisiki ibu Ado dok, galak denger ado Halusinasi auditorik (+)
dak, padahal katek yang ngajak aku ngomong,
wongnyo?
Ibu galak mudah curiga dak Iyo dok, ado yang galak
dengan wong atau ibu ngeraso ngomongi samo ngatoi aku Waham curiga (+)
ado yang nak nyelakoi Ibu? dok
KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
Perhatian : Adekuat
Sikap : Kooperatif
Inisiatif : Tidak ada
Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) Tidak ada pemeriksaan
Ekspresi Fasial : Wajar
Verbalisasi : Jelas Cara Bicara : Lancar
Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada
- Kontak Mata : Ada
- Kontak Verbal : Ada
Psikomotilitas : Baik
Mutu proses berpikir : Baik
Arus Pikiran
Flight of ideas : tidak ada Inkoherensi : tidak ada
Sirkumstansial : tidak ada Tangensial : tidak ada
Terhalang : tidak ada Terhambat : tidak ada
Perseverasi : tidak ada Verbigerasi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Isi Pikiran
Pola Sentral : tidak ada Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
Waham : ada, waham curiga, pasien yakin ada seseorang yang menjelek-jelekkan atau
membicarakan pasien.
Fobia : tidak ada Hipokondria : tidak ada
Konfabulasi : tidak ada Banyak sedikit isi pikiran: Normal
Perasaan inf. : tidak ada Perasaan berdosa/salah : tidak ada
Kecurigaan (belum taraf waham) : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Pemilikan Pikiran
Obsesi : tidak ada
Alienasi : tidak ada
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik ada Simbolik tidak ada
Paralogik tidak ada Simetrik tidak ada
Konkritisasi tidak ada Lain-lain tidak ada
Lain-lain : tidak ada
5. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia tidak ada Vagabondage tidak ada
Stupor tidak ada Pyromania tidak ada
Raptus/Impulsivitas ada (alloanamnesis) Mannerisme tidak ada
Kegaduhan Umum tidak ada Autisme ada
Deviasi Seksual tidak ada Logore tidak ada
Ekopraksi tidak ada Mutisme tidak ada
Ekolalia tidak ada Lain-lain tidak ada
6. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada) tidak ada .
7. Reality Testing Ability terganggu pada pikiran, perasaan, dan perilaku .
12
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
FOLLOW UP
14
RESUME
I. IDENTIFIKASI
Ny. H/ 48 tahun/ Menikah/ Islam/ Warga Negara Indonesia/ Suku Palembang/ SD/ Ibu
Rumah Tangga/ JL.AKBP H. Umar No.49/330 RT. 03 RW. 01 Kecamatan Kemuning /
Berobat ke poli RSJ Ernaldi Bahar pada tanggal 26 September 2017
III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan
Riwayat Premorbid
Bayi : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
Anak : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Remaja : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Dewasa : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Riwayat Pendidikan
SD
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja (bu Rumah Tangga)
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali atas dasar suka sama suka pada tahun 1993. Pasien
mempunyai 4 orang anak.
Pasien tinggal serumah dengan suami dan anaknya. Suaminya bekerja sebagai buruh
bangunan. Semua biaya kehidupan sehari-hari ditanggung oleh suaminya. Kesan
ekonomi menengah (cukup).
Riwayat Keluarga
Laki-laki
Perempuan
os
Pola asuh : Pasien diperlakukan secara wajar, kasih sayang yang cukup dan
adil antar saudara.
Hubungan antar saudara : Baik
Hubungan dengan orang tua : Baik
Hubungan dengan suami : Baik
Psikopatologi
Keadaan umum:
Compos mentis, perhatian adekuat, sikap kooperatif, ekspresi fasial wajar,
verbalisasi jelas, cara bicara lancar, kontak fisik-mata-verbal ada, tingkah laku
normoaktif.
Keadaan spesifik:
- Keadaan afektif: tidak sesuai
- Hidup emosi: stabil, terkendali, echt, bisa dirabarasakan
- Keadaan dan fungsi intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi baik,
amnesia tidak ada, orientasi baik, discriminative judgement baik,
discriminative insight baik, taraf intelegensi sesuai, tidak ada kemunduran
intelektual.
- Kelainan sensasi dan persepsi: Halusinasi visual (-), halusinasi auditorik
(+) mendengar ada yang mengajak pasien berbicara dan mengatakan
bahwa ingim menjadi manusia dan masuk ke badan pasien.
- Keadaan proses berpikir: waham curiga (+), bentuk pikiran autistik (+)
FORMULASI DIAGNOSTIK
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F20.0 Skizofrenia paranoid
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
TERAPI
Psikofarmaka:
- Haloperidol 5 mg, 1 x 1 tab/hari
- Risperidone 2mg, 1 x tab/hari
- Trihexyphenidil (THP) 2mg 1x1 tab
Psikoterapi:
- Terapi Individual:
Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien agar dapat memotivasi dan memberikan
pemahaman yang baik terhadap pasien mengenai penyakitnya, sehingga pasien dapat
lebih percaya diri dan meningkat kualitas hidupnya. Kemudian dengan adanya
komunikasi yang baik juga dapat memotivasi pasien agar dapat meminum obat secara
teratur.
- Terapi Keluarga:
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang penyakit
pasien sehingga keluarga dapat menerima dan memahami keadaan pasien, serta
mendukung proses penyembuhannya dengan kontrol dan minum obat secara teratur,
mendukung psikologis pasien, dan mencegah kekambuhan.
- Terapi Lingkungan:
Membiarkan pasien berinteraksi sosial kembali dan meningkatkan komunikasi pasien
dengan orang-orang disekitarnya.
- Terapi Perilaku:
Memodifikasi perilaku yang dianggap aneh dalam masyarakat.
20
- Terapi Religius:
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah seperti
mengaji, berzikir, dan berdoa.
- Terapi Okupasi:
Mengingatkan pasien dan keluarga agar pasien mencari aktivitas dan kesibukan, agar
pasien tidak banyak berdiam diri dirumah.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
21