Rinosinusitis Bacteriana Aguda

Si me pongo de pie dentro de la

fosa nasal vemos:
Meato inferior (Bajo el cornete o
concha inferior):
-Desemboca el conducto
nasolagrimal (por eso es que siento
lgrimas en este sector).

Meato medio:
-Se encuentra el ostium del seno
maxilar.
-Infundbulo del seno frontal, Lo
primero que desemboca en meato
medio hacia ventral son los senos
frontales.
-Tambin desembocan los senos
etmoidales anteriores.

Meato superior:
-Drenan los senos etmoidales posteriores.
-Drenan las celdillas esfenoidales.

Si tengo pus arriba de la cabeza del cornete, esta pus proviene de frontal o
maxilar. Mientras ms ventral ms frontal y mientras ms posterior ms maxilar.

El paladar duro es el techo de mi boca y el piso de mi fosa nasal. Si tengo un

paladar hendido tendr una boca amplia y una nariz pequea. Los respiradores
bucales tienden a tener este paladar hendido.

En la imagen el color damasco se representa el seno maxilar, el cual est un

centmetro o ms hacia abajo del paladar y por ende de la nariz. Por lo que si
los senos maxilares se drenaran solamente por gravedad debera tener el piso
del maxilar ms alto para que se pudiera drenar al meato medio. Antes cuando
ramos monos el drenaje ocurra por gravedad, pero ahora que nos erguimos
mutamos de tal forma que el epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado
mueve el moco siendo un sistema constante de limpieza. Cualquier cosa que
obstruya el meato o espese el moco generar el encharcamiento del moco,
falta de ventilacin de la cavidad donde proliferarn bacterias, cambiar el pH,
el flujo sanguneo seguir pasando consumiendo el oxgeno favoreciendo la
colonizacin y posterior infeccin. Generando as la inflamacin del seno
llamada sinusitis independientemente de la causa. La inflamacin ms comn
es la rinosinusitis alrgica.

Debemos cuidar que el mecanismo transportador funcione y que el complejo

osteomeatal est desobstruido.
 -Vemos cornetes
asimtricos en tamao.
Lo cual puede ser normal
dado que durante el da
hay un ciclo nasal que
nos permite respirar
alrededor de 3 a 4 horas
por lado, donde uno se
congestiona (se
obstruye) y el otro se
descongestiona. Esto
ocurre de forma
inconsciente por el
sistema autnomo. Por
un mecanismo de
compensacin parasimptico y simptico. Al inspirar entra aire por ambas fosas,
ya que es una accin consciente donde se utilizan otros msculos para respirar
y que si se siguiera obstruido esto ya no sera algo normal.
-En la imagen vemos que el cornete medio de la derecha est distinto al de la
izquierda. El de la derecha es un cornete buloso lo cual ocurre cuando una
de las celdillas etmoidales se mete en el cornete medio durante el proceso
embrionario. Tiene una obstruccin de fosa nasal derecha por la malformacin
del cornete medio que no le deja respirar bien. Por lo tanto, el seno maxilar
derecho no se ventil bien al estar este cornete obstruyendo el complejo
osteomeatal. Tambin vemos las celdillas de haller que desplazan a la rbitalo
que se refleja en una cara con hipoplasia del tercio medio derecho de la cara
de esa persona.

Cosas que se deben conocer:

-Alteraciones anatmicas frecuentes: Desviacin de tabique, Celdillas de haller
y Conchas bulosas.
-Correas mucotransportadoras
-Complejo osteomeatal

Rinosinusitis

Es una inflamacin de la mucosa que reviste la cavidad perinasal.

Causas:
Infecciosas:viral (causa ms frecuente) que en un porcentaje no despreciable
entre un 20 y 25% se coloniza por bacterias y nos transforma esta rinosinusitis de
viral a bacteriana. De forma menos frecuente pero en pacientes
inmunosuprimidos puede ser importante, esta se coloniza por hongos, llamada
rinosinusitis fngica.
Alrgicas: hasta un 40% de la poblacin la tiene. Depende del nivel
socioeconmico y del lugar geogrfico.
Traumtica:puede ser desde trauma hasta fsico como ocurre por ejemplo
cuando un bombero respira aire caliente que quema gran parte de la mucosa
interna la cual se inflama y genera la rinosinusitis. Lo mismo ocurre al tirarse a una
piscina con mucho cloro que por el pH quema la mucosa.
 Debe denominarse Rinosinusitis porque siempre est asociada a
inflamacin de la mucosa nasal

El motivo de consulta al mdico son los sntomas de dolor facial peso

que aumenta con el movimiento (el moco es lo que se mueve dentro) y
segn dnde est la obstruccin tendremos distinta patologa. Si tengo
una sinusitis maxilar puedo tener dolor dental y pesadez en el pmulo. En
la sinusitis frontal duele la frente. La sinusitis del seno esfenoidal duele
sobre la cabeza (Los cirujanos ocupan el seno esfenoidal para operar la
hipfisis y se les llama abordaje nasal de la hipfisis). Tambin tenemos
descarga nasal posterior purulenta, congestin y fatiga. Tambin puede
haber cefalea (la fotosensibilidad no es caracterstica en la rinusinusitis,
sino que en otra causa de cefalea como la migraa).
Es mas frecuente en mujeres que hombres y la mayora est entre los 25 y
65 aos.
Aunque la mayora de los casos son leves, produce molestias, ausentismo
escolar y laboral.
El diagnstico, en la mayora de los casos no complicados, se basa en la
historia clnica y el examen fsico. Por lo tanto, NO necesito examen
complementario para el diagnstico.

Es una causa frecuente de indicacin de antibiticos (representan el 20%

de las prescripciones de antibiticos en adultos).
Los costos asociados al tratamiento son los antibiticos y los das de
ausentismo laboral.

Clasificacin de Rinosinusitis

1) Anatmica:
Rinosinusitis maxilar, etmoidal, frontal , esfenoidal, pansinusitis (derecha,
izquierda o de todas las cavidades). La rinosinusitis alrgica es una pansinusitis.
2) Evolucin en el tiempo:
Aguda (< 4 semanas)
Subaguda (entre 4 y 12 semanas)
Crnica (>12 semanas)
Otras: Rinosinusitis aguda recurrente (estn sin sntomas durante un tiempo y
luego tienen un cuadro agudo), Rinosinusitis crnica reagudizada (nunca se
est bien del todo).
3) Etiolgica:
Bacteriana, alrgica, dental (el problema comienza en un diente, es bien
frecuente que los premolares y algunos molares tengas races que lleguen o
estn dentro del seno maxilar. Cuando se hace una extraccin se puede dejar
una fistula oroantral y se mete saliva en el seno lo que nos genera una
rinosinusitis bacteriana de difcil manejo que involucra antibiticos y una ciruga
reconstructiva), etc

Fisiopatologa

Los 3 factores principales que contribuyen a desarrollar una Rinosinusitis son:

1) Alteracin de la permeabilidad del ostium
 o Obstruccin por edema o alteracin anatmica. Se encierra el
seno correspondiente y se infecta.
o Favorece crecimiento bacterias
2) Alteracin de la funcin ciliar
o Enlentecida o ausente (por virus?)
o Crecimiento bacteriano
o Iatrognica
o Medicamentos: los antihistamnicos generan inmovilidad ciliar. Por
lo tanto, controla los estornudos y el prurito pero enlentecen la
secrecin.
3) Alteracin de la calidad del mucus
o Mucus espeso no puede ser eliminado del seno y es un caldo de
cultivo para las bacterias.

Factores predisponentes a una Rinosinusitis aguda

La causa ms frecuente de Rinosinusitis Bacteriana Aguda es una

Infeccin Respiratoria Alta viral (IRA) 0,5% de IRA viral se complican con
Rinosinusitis bacteriana. Por lo tanto, se debe preguntar si estuvo resfriado
primero.
Alergias
Cuerpo extrao: rinosinusitis unilateral, rinorrea de un solo lado y en
general en pediatra. Pilas (queman la mucosa nasal), legos, plumavit.
Tratamientos dentales (importantes en maxilares)
Barotraumas: en buzos por descompresin rpida y en aviones.
Iatrognicos (ventilacin mecnica, SNG, tubos endotraqueales,
taponamiento nasal). Debo dejar tratamiento como si fuera una
rinosinusitis.
Ms raras: trauma y edema mucosa por embarazo
En Rinosinusitis fngica se asocia a inmunodeficiencia.
Estas infecciones oportunistas pueden ser letales.
Rinitis alrgica
Poliposisnasosinusal: obstruye y favorece las condiciones. Se trata primero
la infeccin y luego se deriva al otorrino para que le trate el plipo.
Alteraciones anatmicas (ej desviacin del tabique nasal)
Enfermedades inmunodeficiencias
Fibrosis qustica
Disfuncin ciliar primaria ( ejSd. Kartagener)
 Etiologa:
-S Pneumoniae
-H. Influenzae
-Anaerobios
-M catarralis
-S. aureus

Hoy en da la
etiologa no ha
cambiado mucho.

Sntomas de Rinosinusitis Aguda Bacteriana

Al comienzo difcil de distinguir de un resfro comn o rinitis alrgica.

En la medida que va avanzando aparece ms cefalea o dolor, fiebre, o
taquicardia.
La localizacin del dolor vara de acuerdo que seno est involucrado.
Dependiendo si el ostium esta permeable o no, puede o no tener
secrecin mucopurulenta (si tiene o no descarga posterior, en la
inspeccin levantando la punta de la nariz viendo si hay moco bajo o
arriba del cornete inferior). Por eso me sirve que saber que desemboca
en cada meato y se ve el moco filante como va cayendo, pero a veces
no hay moco aunque tenga todos los sntomas y eso es porque el ostium
esta obstruido y por lo tanto el moco est atrapado en la cavidad
Raro: descarga posterior con tos, cefalea vaga, halitosis, anosmia.
En nios los sntomas son menos especficos que en adulto. Rara vez
refieren cefalea o dolor facial. Congestin nasal persistente, tos (>7 das),
fiebre alta, descarga nasal purulenta, edema periorbitario leve.

Signos de rinosinusitis bacteriana aguda

Dolor a la palpacin de los senos afectados.

En Rinosinusitis secundaria a infeccin dental: dolor al percutir el diente

afectado es tpico. Usa el baja lenguas, no ven descarga y comienzan a percutir
los dientes y el paciente dice que le duele.

Al examen:

Mucosa roja y edematosa

El meato medio puede estar cerrado o tener pus emanando de l.
 Si estn afectado los senos posteriores (etmoides posterior o esfenoides) el
aspecto anormal estar confinado a la regin posterior de la nariz. Pus por
detrs de la cola del cornete medio o del receso esfenoetmoidal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- RINITIS VIRAL AGUDA: muchos pacientes con rinorrea nasal asumen que
tiene Rinosinusitis y es solo una simple rinitis. La rinitis puede causar
Rinosinusitis al obstruir el ostium.
- ENFERMEDAD DENTAL: puede parecer Rinosinusitis por la cercana de las
races dentales
- DOLOR POR MIGRAA O CAUSA INTRACRANEAL: generalmente puede
ser distinguido por su historia. En el anciano puede deberse a arteritis
temporal.
- Sntomas de STRESS Y TENSION, como dolor ocular pueden ser
indistinguibles de una Rinosinusitis. Puede dar descarga posterior,
respiracin bucal, pero esto es ms por deshidratacin. Hay gente que
cuando esta estresada respira por la boca y entrecortado y se les reseca
la boca, puede parecer una sinusitis.

Diagnostico clnico

Una buena historia clnica y cuando mucho una rinoscopia anterior. Pero si
quieren corroborar algunas cosas hacen exmenes.

Exmenes

- Transiluminacin del frontal y maxilar, con una luz en el paladar y

observar la luz que es transmitida por el seno. No se usa por dudas acerca
de su significancia clnica. Todava sirve si tienen dudas, pero no en la
rinosinusitis aguda sino en aquella que se les est trasformando en crnica
o que es crnica reagudizada.
- Cultivo nasal no es recomendado debido a su frecuente contaminacin
por organismos no causales. No tiene ningn sentido, porque el germen
que est en el seno causando la infeccin, no es el mismo que van a
tomar en la fosa nasal, se va a contaminar.
- Endoscopia nasal ofrece una evaluacin excelente de la anatoma,
complejo osteomeatal y es fcil de hacer en la consulta. Sirve para
evaluar para la ciruga, no cuando se hace el diagnostico de una
rinosinusitis aguda.
- Puncin y aspiracin seno maxilar: (para microscopia, cultivo y
sensibilidad bacteriana) til en inmuno comprometidos y casos rebeldes
al tratamiento. Ayuda en mano experimentada, se saca el pus de
adentro del seno y es cuando est muy obstruido el meato y nos sirve
para hacer lavados sinusales. Antes se hacan mucho ms que ahora. La
puncin se hace con un trocar se meten por el piso de la fosa nasal, giran
la punta como mirando el odo de ese lado y se introducen como
 tratando de llegar al odo y con eso atraviesan la pared medial del seno
maxilar y van a poder extraer muestras y hace lavados con suero
fisiolgico a temperatura corporal y sale por el mismo meato, se puede
poner antibiticos y muchas cosas.

Son las radiografas tiles para evaluar una Rinosinusitis?

Dan informacin de los senos y del tercio inferior de la cavidad nasal.

Sin embargo no se ve bien el etmoides anterior y el Complejo Osteo Meatal.
Existen varios estudios donde pacientes con Rx alteradas no tenan
Rinosinusitis.
Solo son tiles ciertos hallazgos:
- el nivel hidroareo y opacificacin total son sugerentes de Rinosinusitis
- y una Rx clara o limpia hace que sea poco probable tener una
Rinosinusitis.

Recuerden que uno le debe creer a la clnica, no a la imagen.

Diagnstico por imgenes

Es necesaria una radiografa para el diagnstico de Rinosinusitis?

Rx no son necesarias para el diagnstico de Rinosinusitis aguda porque el

tratamiento emprico es seguro y no es caro.
Rx se indica en

casos de presentacin atpica de Rinosinusitis

en Rinosinusitis crnica donde debe diferenciarse de alergia, rinitis, hipertrofia

adenoidea. En los nios para diferenciarla de alguna otra condicin.

Hoy en da si se puede hacer un scanner simple de la cara, de cavidades

perinasales es mucho mejor que una radiografa ya que da mucho ms
informacin. La radiografa est obsoleta, primero porque no la necesito y
segundo, porque si la voy a usar es porque tengo dudas, y si tengo dudas mejor
utilizo algo mejor que la radiografa.

- Es mejor una TAC sinusal limitada , de 4 o 5 cortes coronales y sin medio

de contraste
- En Rinosinusitis complicada o en aquellos que requieren ciruga se realiza
una TAC completa axial y coronal
- La RM y la ultrasonografia NO sirven en la evaluacin de rutina de
Rinosinusitis
Aqu se ve un TAC de cavidades perinasales. Se ve patolgico, se ve el cornete
inferior derecho est muy congestionado y no es ciclo nasal, es ms, vemos una
hiperplasia del cornete inferior derecho, desviacin del tabique nasal de
convexidad izquierda, concha bulosa media, artefactos dentales que est
distorsionando la imagen, no es secrecin, lo que se ve es la mucosa porque
esta acostado. Esta imagen si puede ser de una sinusitis, pero podra no serlo. Es
poco probable que sea una obstruccin del ostium, porque es como una
ventana y se ve solo en algunos cortes, adems se ve todo negro, no se ven
secreciones. Recuerden que lo que manda es la clnica, as que comienzas el
tratamiento si tiene la clnica de rinosinusitis bacteriana aguda. Pero si no
presenta la imagen anterior y no hay clnica no lo tratas, lo puedes derivar a
otorrino pro desviacin del tabique o por la hiperplasia del cornete inferior. Miren
este lado (donde no es corte coronal) se ve la hiperplasia del cornete y la
obstruccin pro la desviacin del tabique y no puede respirar por el lado
izquierdo, entonces tiene una obstruccin en un lado por la desviacin septal y
luego al otro lado por la hiperplasia del cornete entonces este paciente no
respira nada, estaba congestivo, pero no hay nada de secrecin, as que no es
una rinosinusitis.

Dolor facial no es sinnimo de antibitico, no es rinosinusitis. Si Uds. en la

interconsulta al radilogo le ponen sinusitis, el radilogo le va a responder
rinosinusitis.
La resonancia me permite ver mejor las partes blandas, y el tac tejido seo. Aqu
se ve una ocupacin del tejido blando en el seno maxilar izquierdo. Aqu
probablemente tenan dudas, esto es un tipo de rinosinusitis, pero no se sabe si
es bacteriana aguda.

Radiografia de cavidades perinasales v/s TAC

RX Cavidades perinasales :

- Metanalisis de 6 estudios, 76% sensibilidad y 78% especificidad vs puncin

maxilar. En realidad es mala.
- Se ve maxilar y frontal, pero no etmoides.
- Una Rx negativa tiene un valor mayor que un examen fsico negativo.
Nos sirve para descartar.
- Costo: $9.200 (Banmedica $ 2.700 y Fonasa $ 6.330)

Tomografa computada CPN

- demuestra claramente las anormalidades dentro del seno, pero tambin

existen en infecciones virales.
- TC y RM no estn indicadas en casos de Rinosinusitis aguda bacteriana
no complicadas
- muy rpida (30 seg.), posibilidad en el da e informe inmediato
- Costo: $ 64.768 (Banmedica $ 19.430 y Fonasa $ 44.530)

Cul es la mejor tcnica para evaluar los senos perinasales TAC o RMN?

- Tomografa computada. Secciones coronales delgadas muestran el

Complejo Osteo Meatal y etmoides.
- No es necesario medio de contraste cuando evala una Rinosinusitis,
pero puede ser til si sospecha tumor maligno.

Indicacin de TAC en Rinosinusitis

- En evaluacin de Rinosinusitis crnica refractaria al tratamiento.

- Complicaciones de Rinosinusitis
- Sospecha de tumor maligno
 - til para evaluar la anatoma previo a ciruga endoscpica o
convencional de Rinosinusitis

Cuando como mdico general voy a pedir un TAC: si esta refractaria a

tratamiento y pidieron la interconsulta, es mejor que llegue con el TAC hecho,
porque el otorrino igual se lo va a pedir y solo retrasan el diagnostico.

Rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB)

- Habitualmente despus de un resfro comn. Lo que notan los pacientes

Es que en el resfro comn hay coriza y luego esa secrecin luego se
trasforma en moco.
- El cambio de color en la secrecin nasal no es especfico de infeccin
bacteriana
- El riesgo de sobreinfeccin bacteriana es mayor si la enfermedad no se
ha resuelto en 10 das. Si el paciente me dice que ya tiene ms de una
semana resfriado, debo pensar en una rinosinusitis bacteriana aguda.
- RSAB: 10 das a 4 semanas, o exacerbacin de IRA despus de 5 das

Clasificacin de Rinosinusitis

- Aguda 10 das a 4 semanas, o exacerbacin de IRA despus de 5 das

- Recurrente Mas de 4 episodios/ao
- Subaguda 4 a 12 semanas
- Crnica Mas de 12 semanas

Diagnstico

- Estimar la probabilidad de Rinosinusitis aguda bacteriana basado en la

historia y en el examen fsico.
- El diagnstico etiolgico se debe efectuar mediante puncin maxilar, o
por aspiracin endoscpica del meato medio.
- No sirve la trula nasal.
- Nunca se hace diagnostico etiolgico, lo tratamos empricamente,
porque sabemos cules son los grmenes ms frecuentes.

Probabilidad de Rinosinusitis aguda bacteriana

PREDICTORES (POCO IMPORTANTE)

- dolor dental maxilar

- secrecin purulenta al examen
- mala respuesta a descongestionantes
- transiluminacin anormal.
- paciente que informa secrecin nasal coloreada
Diagnostico clnico de rinosinusitis

Esto ayuda ms. Lanlo.

Tratamiento mdico

- Existen muchas alternativas

- Debe tratar todos los factores que contribuyen.
- Antibiticos
- Descongestionantes
- Mucolticos
- Spray nasal e irrigaciones nasales
- Corticoides tpicos y sistmicos

El tratamiento va a depender. Todas las personas que se resfran no hacen

sinusitis. Lo importante sera que nos cuidramos los resfros, se cuidan evitando
los cambios de temperatura, hidratacin, evitar los antihistamnicos, no fumar y
si hay mucha congestin usen descongestionantes nasales, si no hay gran
congestin no se usan.
Cules eran los tres mecanismos de congestin en la rinosinusitis?

- Obstruccin del meato

- Espesamiento de la secrecin
- Alteracin del flujo

Luego veo si tiene factores predisponentes y ah se ve si es alrgico, si tena

obstruccin nasal previa, mirarle la cara y lo cuidan ms aunque sea un simple
resfro, para que no se complique en una rinosinusitis.

Entonces suponemos que nos llego con una sinusitis bacteriana aguda y por lo
tanto vamos a suponer que tiene ms de 1 semana de evolucin. Y vamos a
elegir un antibitico y la primera lnea va a ser amoxicilina. La amoxicilina y
clavulnico se usa solo para cuando no responde a tratamiento.

Pregunta: es verdad que los antibiticos no llegan bien a los senos

paranasales? Por eso se usan dosis elevadas, por eso deben lubricar bien,
descongestionar bien, esto es para que puedan llegar.

Tratamiento antibitico en Rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB)

Una estrategia razonable para muchos pacientes es tratar los sntomas y

recomendar antibiticos solo si los sntomas no comienzan a mejoran. Esto se
puede hacer si tengo un paciente que le puedo decir que haga reposo, que se
hidrate, este en cama. Lo ms probable es que ese paciente no necesite tratarlo
con antibiticos porque se va a cuidar y lo ms probable es que se recupere.
Pero si el paciente tiene que regresar a sus actividades rpidamente le voy a
tener que dar antibitico.

Aprox. 70% de los pacientes mejoran en 2 semanas sin Antibiticos

Aprox. 85% de los pacientes mejoran en 2 semanas con antibiticos. Ganamos

con antibiticos solo un 15%, no es antibitico igual mejora. Desde que existimos
tenemos rinosinusitis bacteriana aguda, y solo desde 1945 tenemos antibiticos
(penicilina, se descubri en 1928, pero se empez a comercializar en 1945, por
eso USA gano la segunda guerra mundial). Los antibiticos siempre hay que
evaluarlos frente a placebo y se ve si es mejor o peor, antes no haban
antibiticos e igual se recuperaban.

La nia de mujercitas se muri por escarlatina, que es una faringoamigdalitis

aguda con compromiso de piel adems.

Aprox. 15% demoran ms de 2 semanas mejorarse a pesar de tomar antibiticos

Los antibiticos no han demostrado que evitan Complicaciones

Los antibiticos pueden causar efectos adversos, incluido algunas reacciones

alrgicas graves
Cuando si usamos antibiticos:

Considerar la intensidad de la infeccin

Grave: fiebre >39 y descarga purulenta por 3 a 4 das

Tolerancia a fracaso de la terapia

Estas sugerencias no son para infeccin grave, riesgo vital o complicada

La velocidad de progresin

Se considera que no responde al tratamiento a las 72 hrs.

Tratamiento antibitico reciente (4 a 6 sem previas). Ustedes van a ver que

los pacientes cumplen muy mal la terapia antibitica, la gente se toma 2
pastillas de amoxicilina hace una semana y no le hizo nada.

Se asocia a resistencia antibitico

Antes se usaba la tetraciclina como aspirina antes, el profe tiene una mala
dentadura porque hizo muchos cuadros cuando nio. Dientes amarillos y
rugosos, no hay posibilidad de tratarlo.

Prediccin de eficiencia bacteriana (adultos): resolucin espontnea aprox 46.6

%

Mas 90%:

Amoxicilina mas cido clavulnico, Levofloxacino, moxifloxacino,

gatifloxacino. Sin duda son los mejores.

80 a 90%

Amoxicilina altas dosis, cefuroxime, cefpodoxime, cefixime (basado en H

influenza y M catharralis) y TMP-SMX. Hay una gran diferencia de valor con los
medicamentos de arriba, para ganar un poco ms de eficacia.

70 a 80%

Clindamicina (basado en cubrimiento solo de anaerobios gram positivo),

doxiciclina, cefprozil, azitromicina, claritromicina, eritromicina. Uno se cuestiona
en utilizar estos medicamentos porque el 70% resolva de forma espontanea.

50 a 60%

Cefaclor, loracarbef. Aqu ya no vale la pena usarlo.

Recomendaciones para RSAB, en adultos, no complicada

1 lnea
 - Amoxicilina 1,5 gr/da por 10 a 14 das. O sea 500 mg cada 8 hrs, la
persona debe pesar menos de 80 kg. Si pesa ms se usa 1 gr cada 12 hrs.
- En 3 diferentes guas
En alergia betalactamicos : TMP/SMX, doxiciclina, azitromicina,
claritromicina o eritromicina (falla 20 a 25%)
2 lnea (que cubra productores de B lactamasas y S neumococo resistente)
- No responde despus 3 das con amoxicilina en amplias dosis. Se utiliza
entonces amoxicilina mas acido clavulnico.
- Posibilidad de complicacin
- Presentacin de Rinosinusitis grave
- Uso de antibiticos en los ltimos 30 das Poblacin con alta prevalencia
de resistencia a antibiticos
Amoxicilina ms clavulanato , altas dosis; Cefpodoxime, Cefuroxime
En alergia a B lactamico o falla anterior: Gatifloxacino, levofloxacino,
moxifloxacino.

Tratamientos coadyuvantes

Estos nos sirve para atacar la fisiopatologa, debemos humidificar,

descongestionar y mejorar la cadena muco trasportadora.

Descongestionantes

disminuyen edema local, mejoran la ventilacin y salida de secreciones por el

ostium.

Tpicos: Usar mximo por 5 das (Oximetazolina, nombre comercial iladin y

oxilin)

Sistmicos orales: (seudoefedrina, fenilpropanolamina) pueden usarse por mas

das.

Efectos adversos: nerviosismo, insomnio, taquicardia, hipertensin. El profe le

dio a su hijo un descongestionante y estuvo despierto toda la noche, mientras
el estudiaba.

Mucolticos: (Ambroxol, Bromhexina) auqnue le dijeron que no

Fluidifican las secreciones. El profe dijo que cuando estn resfriados pongan
desgarros o mucus y le echan mucolticos, para comprobar que funcionan.

Remedios caseros: aumentar la ingesta de lquidos, sopa de pollo.

En bronquitis se ha usado preparaciones con iodo orgnico; en Rinosinusitis se

ha usado guafenesin

Corticoides
 Los sistmicos han sido reemplazado por corticoides inhalatorios. Reducen el
edema del COM.. Dado que reducen la inflamacin para combatir la infeccin,
se debe iniciar un tratamiento antibitico previo.

Son tiles en Rinosinusitis crnica y en Rinosinusitis aguda recurrente.

Para ser efectivos deben tomar contacto con la mucosa inflamada, son menos
efectivos si existe desviacin del tabique, hipertrofia de cornetes, plipos que
obstruyen.

El mximo beneficio se obtiene a 1 o 2 semanas

Efectos adversos: irritacin nasal, costras, epistaxis, o perforacin del tabique.

Candidiasis local y efectos adversos sistmicos en caso de uso prolongado.

Los gringos utilizan siempre corticoides tpicos. Si alguien es alrgico y lo tiene,

por supuesto que se lo indican pero para que Uds. sepan si le dan una receta
de amoxi- clavulnico a un paciente esto cuesta entre 15 a 30 mil pesos, y si le
agrega un corticoide inhalatorio le agregan entre 10 a 30 mil pesos ms. Y al
final el paciente gasta 60 mil pesos por una rinosinusitis bacteriana que
perfectamente podra tratarse sintomticamente.

Irrigaciones (lavados) salinas nasales (fisiolimp, estiriman)

Ayuda bastante a mover las secreciones de la cavidad nasal. Con una jeringa
o pera de goma. Pueden prepararse en casa o comprar soluciones estriles
comerciales.

Calor hmedo e inhalar vapor ayuda a aliviar la presin facial. Puede ser
acompaada de ducha caliente, sauna o toallas calientes. En el pasado se les
deca bahos, que es cuando la abuela te pona en un lavatorio con agua
caliente y eucalipto y te hacia inhalar el vapor para humidificar la va area.

En lo personal si le indico algo que se inhale prefiero indicar un corticoide

inhalatorio porque humidifica igual y desinflama la mucosa. Cuando tengan
nios con bronquitis obstructiva y estn muy obstruidos, mtanse al bao, den
la ducha lo ms caliente que se pueda, para que salga todo el vapor caliente
ah tendrn una humedificacin que ayuda bastante.
Lo cuidaron bien, lo trataron bien, le dieron mnimo 10 das de tratamiento y le
dieron una segunda corrida ms de antibiticos y llegaron a 20 das, y el
paciente no anduvo bien, lo derivan. Y si pueden lo derivan con un TAC, cuando
lo deriven al otorrino l le har una nasofibroscopia, eventualmente un cultivo y
ah comienzan a buscar que fue lo que est prolongando esta enfermedad.

Diagnsticos alternativos a RSAB cuando fracasa el tratamiento.

- Unilateral : Cuerpo extrao nasal

- Tumor
- Enfermedad fngica invasiva
- Rinosinusitis fngica alrgica
- Rinitis alrgica
- Enfermedad granulomatosa
- Requiere estudio con TC y biopsia

Rinosinusitis bacteriana aguda recurrente

Si tenemos un paciente con rinosinusitis recurrente lo ms probable es que tenga

alguna de estas otras condiciones, o anormalidades anatmicas o algn grado
de alteracin de su correa mucotrasportadora.

Debe evaluar factores predisponentes

Anormalidades anatmicas o estructurales importantes

Fibrosis qustica

Inmunodeficiencia
 Inflamacin crnica debida a alrgenos o irritantes.

El TC CPN realizado despus del tratamiento y en periodo asintomtico

permite evaluar si persiste obstruido el complejo osteomeatal, plipos o
alteraciones seas

Complicaciones en RSAB

Son raras y involucran avance de la infeccin a espacios vecinos: rbita,

hueso, SNC
Orbita es el ms frecuente: edema leve, eritema de parpados a absceso
orbitario.

Los espacios vecinos ms fciles de vulnerar, son aquellos que estn cercanos
a la rbita. Recordemos el hueso ungueal, que separa la fosa nasal de la rbita,
al igual que la lmina papircea del etmoides y la lmina cribosa son estructuras
muy delgadas. Por este motivo es comn que los pacientes peditricos con
rinosinusitis aguda debuten con edema periorbitario, hacen osteomielitis y
cefalea. En estos casos las complicaciones son de resolucin quirrgica, los ATB
son muy buenos, sin embargo donde hay pus, hay que drenarlo.

Una de las tcnicas

que ms se usa es
CEFS (ciruga
endoscpica
sinusal funcional).
En el pasado se
hacan tcnicas
abiertas, hoy se usa
la tcnica
endoscpica a
travs de la nariz,
pero el resultado es
el mismo.
Una de las primeras cirugas usadas se llama antrostoma de Caldwell Luc, muy
comn en pacientes operados hace varios aos. Si entramos por el meato
inferior, bajo el cornete inferior se haca un forado (operacin de Claw). Los
resultados de esta ciruga fueron malos, ya que a pesar de que se hiciera este
agujero en el meato inferior, las secreciones del seno maxilar le hacan un quite
a este agujero, porque los cilios seguan generando una cadena
mucotransportadora hacia arriba, para drenar en el meato medio. Esta ciruga
se realizaba de manera ambulatoria, con anestesia local en la cara, se
levantaba la piel de la cara, se haca una ventana en el maxilar y se vaciaba la
mucosa del seno, se repona el hueso y se colocaban puntos por dentro. El
resultado poda ser bueno en algunos casos, pero intil para las sinusitis crnicas.
Es una ciruga radical de seno en algunos pacientes se abra el seno, se
vaciaba, se le sacaba la mucosa y se rellenaba con grasa, pero este seno
quedaba disfuncional para siempre.

Qu pasa si estamos frente a una sinusitis complicada y no hay un ORL cerca?

Puede que se trate de

una sinusitis por
neumococo resistente a
Penicilina. En este caso
podemos hospitalizar al
paciente y comenzar con
Ceftriaxona, 1 2
gramos/da EV, con o sin
Vancomicina. Esto es
para evitar
complicaciones, porque
puede haber una celulitis orbitaria pero tambin una meningitis.
Debido a la proptosis del globo ocular
por el edema, se produce diplopa.

La imagen muestra el absceso y el ojo

desplazado por fuera de la lnea
media. Clnicamente se ve el ojo
desplazado hacia lateral.

La complicacin ms
grave de una sinusitis
mal tratada es la
trombosis del seno
cavernoso.
 La trombosis del seno cavernoso tambin se da
cuando se manipulan lesiones drmicas en el
tringulo de la muerte o del gueto. Esto se debe a
que en esta zona las venas no poseen vlvulas, por
lo tanto el flujo es bidireccional. Si apretamos por
ejemplo una espinilla en esa zona, se puede
desprender un mbolo sptico que produzca la
trombosis de seno cavernoso, que es de alta
mortalidad y complicaciones.

Los mucoceles deben ser estudiados con TAC y resonancia.