PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PILANGKENCENG
JL. RAYA PILANGKENCENG NO 15 TELP (0351) 386926
Website : sman1pilangkenceng.sch.id E-mail : sman1pilangkenceng@gmail.com
MADIUN
KODE POS : 63154

SURAT PENGANTAR BEROBAT

NOMOR : 421/ /402.101.171/2016

Yang tertera di bawah ini :

Nama : _____________________________

Nomor Induk Siswa : _____________________________

Jenis Kelamin : _____________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________

Benar-benar siswa di Sekolah SMA Negeri 1 Pilangkenceng, saat ini mengeluh sakit . . . . . . . . . . . . . .
Selajutnya agar dapat diberikan pengobatan di Puskesmas Pilangkenceng
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan kertentuan yang berlaku
dalam pelayanan Jamkesmasda di Kabupaten Madiun.

Pilangkenceng, 15 Juli 2016

Kepala SMA Negeri 1 Pilangkenceng

Drs. PRIYONO, M.Pd

NIP. 19600807 198503 1 012