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La Asociacin Espaola de Pediatra, destaca que uno de cada 4 nios que sufre diarrea
aguda necesita asistencia mdica y uno de cada 40 va a requerir ingreso hospitalario,
siendo el rotavirus el principal agente etiolgico identificado.
El cuadro suele estar mediado por uno o varios factores patognicos, entre los que se
destacan la alterada permeabilidad, la alta osmolaridad, el transporte incorrecto, la
Motilidad intestinal anormal y la hipersecrecin.
I. CAPITULO I
1.1. Definicin
Para ser considerada como aguda su aparicin debe tener menos de tres semanas, teniendo
como causa mas importante la infeccin enterocolitica y otras como toxinas bacterianas
o frmacos, con respuesta variable de manifestaciones de cuadros clnicos y otros
sntomas, en algunos casos puede pasar desapercibida,
Entre las causas de diarrea infecciosa aguda de tipo no inflamatoria encontramos entre
los principales agentes causales: los virus (rotavirus), los protozoarios (giardia lamblia,
criptosporidio) y las bacterias (clostridium perfringens).
Para ser considerada como crnica su aparicin debe tener ms de cuatro semanas,
pudiendo agruparse en seis categoras fisiopatolgicas principales: diarreas osmticas,
trastornos secretores, trastornos inflamatorios, trastornos de malabsorcin, trastornos de
motilidad, infecciones crnicas y diarrea ficticia.
1.2. Etiologa
1. Diarrea Infecciosa:
VIRUS: Norwalk, rotavirus, adenovirus, enterovirus.
BACTERIAS:
Productores de toxinas: E. Coli, vibrio cholerae, estafilococos,
bacillus cereus.
Invasoras: E. coli invasora, shigella, salmonella, yersinia,
campylobacter, clostridium difficile.
PARASITOS: Giardia lamblia,cryptosporidium,entamoeba histolitica.
HONGOS: Candida albicans,histoplasma.
2. Diarrea Na Infecciosa:
PRODUCIDA POR FARMACOS: Antibiticos, laxantes, anticidos
magnesianos, digital, agentes colinrgicas, hipotensores, suplementos de
potasio.
DIETETICOS
EDULCORANTES: Sorbitol, manitol.
ENF. INFLAMATORIAS CRONICAS: Enf. De Crohn, Colisistitis
ulcerosa.
SINDROME MAL ABSORCION: Enf. Celiaca, Linfoma intestinal, Enf. de
whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinofilico, hipogammaglobulinemia.
OBSTRUCCION LINFATICA: Linfangiectasia exocrina.
CIRUGIAS: Gastrictomia, vagotomia, colecistectomia, reseccin intestinal.
ENDOCRINOLOGICO: Sndrome carcinoide, feocromocitoma, Enf. de
Addison, Enf. Graves-Basedow, diabetes mellitus, vipoma.
OTRAS CAUSAS: Nutricin enteral, isquemia intestinal, seudodestruccin
intestinal, Enteritis actinica, intoxicacin por metales (arsnico, plomo,
cadmio, mercurio).
3. Manifestaciones Clnicas e Indicios Diagnsticos.
La cantidad total de materia fecal evacuada en un da tan bien puede orientar hacia una
causa de la diarrea. El sndrome de intestino irritable a menudo se asocia con peso normal
o apenas elevado de la cantidad total de materia fecal eliminada en 24 horas, mientras que
la diarrea secundaria a otras causas puede asociarse a otras causas. Esta diferenciacin
puede establecerse por el interrogatorio: una diarrea que produce deshidratacin, en
ausencia de vmitos o limitaciones de la ingestin oral, en general se asocia con un peso
total por encima de los 1000 g y por ende es improbable que sea de un sndrome del
intestino irritable.
Es los casos de diarrea crnica, mayor a 4 semanas, el espectro del diagnstico diferencial
es tan amplio que requiere especial cuidado. Es necesario calificar las heces como grasas,
liquidas o inflamatorias para el adecuado diagnstico diferencial.
II. CAPITULO II
FISIOPATOLOGIA
Diarrea osmtica
Diarrea secretora
Diarrea exudativa
Motilidad intestinal alterada
Reduccin de la superficie de absorcin
a. Diarrea osmtica: Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz
intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua.
Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de
contraste oral para la realizacin de una TAC.
b. Diarrea secretora: Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una
prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas
producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli),
protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de
pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina)
y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.
c. Diarrea exudativa: Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa
intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos
pequeos como la urea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora
como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias.
Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile
(frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba
histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia
intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica.
d. Diarrea motora: Se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en
el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea
es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus,
hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable.
e. Reduccin de la superficie de absorcin: Algunas operaciones (reseccin o
derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para
lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto.
Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua
contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan
"diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones
bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes.
S. aureus
DIARREA CRNICA.
El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que a menudo se usa en los
trabajos cientficos, tampoco es til como criterio clnico: muchos pacientes tienen
deposiciones lquidas de menor peso y otros tienen deposiciones de 300 g o ms, de
consistencia slida. Adems, muy rara vez es posible obtener esta medicin en la prctica
diaria.
Intestino irritable. Esta patologa presenta como sntomas ejes, el dolor abdominal crnico
asociado a cambios, tanto en la frecuencia como en la consistencia de las deposiciones.
Se tiende a reconocer una forma predominantemente con diarrea y otra
predominantemente con constipacin.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La tabla I muestra un listado de patologas que pueden ser causa de diarrea crnica. La
alteracin puede producirse a nivel de la digestin, como ocurre en la fibrosis qustica de
pncreas, o bien por disminucin de la superficie de absorcin, como ocurre en el
intestino corto, la reseccin intestinal extensa, la atrofia severa de vellosidades
intestinales o la atrofia congnita de microvellosidades. Tambin puede producirse
cuando la capacidad de absorcin intestinal queda superada, y en este sentido, se
describen cuatro mecanismos clsicos en la fisiopatologa de la diarrea: diarrea osmtica,
diarrea secretora, alteracin de la motilidad intestinal o presencia de proceso inflamatorio
local. La diarrea osmtica se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto
no absorbido que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido a la luz intestinal.
Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeos como lactosa, glucosa o
sacarosa, osmticamente muy activos, que son malabsorbidos, bien porque existe una
alteracin en el transporte (malabsorcin de glucosagalactosa), o ms frecuentemente por
dficit transitorio de disacaridasas. En otras ocasiones puede ser debido a la ingesta de
solutos no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa. La diarrea secretora se produce por
una mayor secrecin de agua y electrlitos hacia la luz que supera la capacidad de
absorcin. AMPc estimula la secrecin activa de lquidos y electrlitos a travs de la
ATPasa. AMPc es producido por toxinas bacterianas como las del clera y E. coli, por
sustancias como el pptido intestinal vasoactivo (ganglioneuroblastoma) y por productos
procedentes de la inflamacin como la prostaglandina E. Las diarreas secundarias a la
presencia de cidos grasos hidroxilados y sales biliares desconjugadas participan de este
mismo mecanismo. Las alteraciones de la motilidad por exceso como la diarrea crnica
inespecfica, equivalente en la infancia del colon irritable, producen diarrea pero no
malabsorcin. La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o
en la seudoobstruccin intestinal idioptica, puede producir crisis de enterocolitis o
diarrea crnica por sobredesarrollo bacteriano intestinal.
Una historia clnica minuciosa es fundamental para enfocar la causa de una diarrea
crnica.
Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms de
dos semanas nos puede hacer pensar en un sndrome postenteritis con intolerancia a
azucares, sobredesarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a protenas
alimentarias, aunque tambin puede ser causado por dao epitelial extenso tras una
gastroenteritis viral que tarda ms de lo habitual en regenerarse, agravado por dietas
hipocalricas o hiperosmolares.
Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son grandes,
pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en los cuadros que
cursan con atrofia vellositaria como la enfermedad celiaca. La diarrea osmtica,
generalmente producida por malabsorcin de azucares, es lquida, explosiva, de olor
cido e irritante para la zona perianal. Tpicamente la diarrea cede al eliminar el consumo
de la sustancia agresora. Al contrario, la diarrea secretora no mejora con la dieta. Las
heces de la diarrea crnica inespecfica presentan restos de alimentos, moco ocasional y
habitualmente la primera deposicin del da o la primera parte de la deposicin suele ser
ms consistente. La presencia de moco y de sangre roja sugiere afectacin clica y hace
pensar en germen enteroinvasivo, en colitis no infecciosa o en enfermedad inflamatoria
intestinal.
Existe distensin abdominal? sta se produce por aumento del volumen de las asas
debido a inflamacin y/o incremento del contenido lquido intraluminal, unido a hipotona
de la pared muscular. Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o maladigestin.
Orientacin diagnstica
Exploraciones complementarias
En las tablas III y IV se enumeran las pruebas ms comunes que se utilizan para el enfoque
y orientacin diagnstica de una diarrea crnica desde el punto de vista analtico, que
confirmar la sospecha clnica que ya poseemos basndonos en la anamnesis y la
exploracin.
Examen fsico.
Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos que orientan hacia una
etiologa: lceras bucales, adenopatas, signos de hipertiroidismo, disautonoma, masa
abdominal, signos de severa enfermedad aterosclertica, etc.
Lo ms frecuente es que el examen fsico mida el impacto que el sntoma diarrea ha tenido
en el sujeto: prdida de peso, anemia, desnutricin, hipovolemia y deshidratacin. No
debe olvidarse en el examen fsico evaluar la presin del esfnter anal.
Puede que en esta etapa se tenga una hiptesis de alta probabilidad, en cuyo caso se
proceder directamente a realizar aquellos exmenes que puedan confirmarla o
rechazarla. Lo ms frecuente sin embargo, es que no haya hiptesis suficientemente
slida; en ese caso sugerimos solicitar exmenes de acuerdo a la prevalencia descrita ms
arriba, para distintos grupos etreos y socioeconmicos.
Exmenes de laboratorio
Hematolgicos
Examen de deposiciones
Tincin de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se correlacionan muy bien con el balance
graso, cuando existen esteatorreas significativas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que
el paciente est ingiriendo cantidades normales de grasa.
Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica, con
altsima probabilidad, mala absorcin de hidratos de carbono. La reaccin de Benedict
para sustancias reductoras dar resultados positivos frente a glucosa, fructosa, galactosa,
maltosa y lactosa.
Exmenes endoscpicos
La endoscopa digestiva alta es hoy el mtodo de rutina para tomar biopsias de mucosa
duodenal y aspirado de lquido intestinal. Numerosas enfermedades pueden ser
diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal: enfermedad celaca, linfoma, enfermedad
de Crohn, espre asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple,
linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium,
Cryptosporidium y hongos.
Exmenes radiolgicos
Tratamiento
Especfico de la enfermedad.
Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celiaca, aportacin de cinc en la
acrodermatitis enteroptica, etc.
No curativo
A largo plazo: insuficiencia pancretica, linfangiectasia, abetalipoproteinemia.
Transitorio: intolerancia secundaria a la lactosa, IPLV.
Inespecfico o de soporte nutricional
Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de
azcares, que pueden ser mal tolerados en la diarrea crnica, aconsejando otros alimentos
ms nutritivos.
Recomendaciones ms concretas
MECANISMOS
D. Osmtica.
Etiologa
Los parsitos que con mayor frecuencia presentan este tipo de diarrea con acentuada
malabsorcin a los carbohidratos son la Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum,
Ciclospora cayetanensis y los Microsporidios, aunque los pacientes inmunosuprimidos
presentan un componente de hipersecrecin.
Tambin puede producirse una diarrea osmtica cuando se ingiere una sustancia
osmticamente activa de pobre absorcin, esto puede suceder cuando se administran
purgantes como el sulfato de magnesia. Si la sustancia es ingerida con una solucin
isotnica, el agua y los solutos pasan por el intestino sin absorberse, y esto da lugar a la
diarrea osmtica. Este tipo de diarrea se puede observar en los pacientes con malabsorcin
a los disacridos (lactosa) y en lactantes alimentados con el seno materno (exceso de
lactosa) o cuando se administran grandes cantidades de leche animal o leches muy
concentradas.
Clnicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, por lo general indoloras,
y persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorcin de solutos, la osmolaridad
fecal depende de la normalidad de los electrlitos endgenos sin que exista diferencia
osmtica fecal.
Medicamentos: Los efectos adversos de los frmacos y los productos txicos que se
ingieren en forma continuada son la causa ms frecuente de las diarreas secretoras
crnicas. Hay cientos de medicamentos, como los que se adquieren con receta o sin ella,
capaces de producir diarrea. Tambin hay que tener en cuenta el consumo habitual o
subrepticio de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el sen, la cscara sagrada, el
bisacodilo y el aceite de ricino. El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea
secretora al lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorcin de agua y
sodio, adems de apresurar el trnsito y de provocar otras alteraciones. La ingestin
involuntaria de ciertos txicos ambientales, como el arsnico, puede causar formas
crnicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bacterianas pueden persistir y
producir, adems, una diarrea de tipo secretor.
Tipo
De Caractersticas Mecanismos de la diarrea y Causas
diarrea ejemplos
D. por Malaabsorcin.
La diarrea se produce por una alteracin de los mecanismos normales del transporte de
agua y electrolitos. Se ha clasificado los mecanismos de la diarrea en:
Retardo osmtico de la absorcin de agua.
Secrecin intestinal.
La diarrea que ocurre en cuadros de mala absorcin de nutrientes tiene un factor osmtico
importante. Un ejemplo de ellas es la que acompaa al dficit de lactasa.
Si en una diarrea se descarta como causa una hiperosmolaridad del lumen intestinal, en
la secrecin intestinal anormal se puede considerar dos fuerzas
De mayor importancia, secrecin activa anormal de iones por la mucosa intestinal, como
en cuadros en los que existe una alta concentracin de cAMP en el epitelio intestinal
(clera, E. Coli, Salmonellosis, shigellosis, exceso de VIP, etc.).
Los cuadros de diarrea en los que la alteracin de la motilidad intestinal aparece como
factor causal, tambin se acompaan de una alteracin del transporte de agua y
electrolitos. En el colon irritable, por ejemplo, se ha demostrado secrecin intestinal
anormal de agua y electrolitos cuyo mecanismo no se conoce an.
La diarrea- un aumento de la eliminacin del agua fecal- puede deberse a alteraciones del
transporte hidrosalino del intestino delgado, del colon o de ambos. A este respecto, es
necesario tener presente que la funcin del intestino delgado puede ser claramente
anormal sin que se produzca necesariamente diarrea, porque el colon tiene normalmente
una notable capacidad para compensar defectos del tubo digestivo alto. El colon que
normalmente recibe un flujo de hasta 2000 ml puede aumentar su absorcin hasta un
volumen diario de unos 5000 ml.
La diarrea se produce cuando el volumen lquido que llega al colon excede su capacidad
de regulacin. Dicha capacidad disminuye o desaparece cuando la funcin del colon est
alterada como puede ocurrir en enfermedades inflamatorias del colon.
Existen varias afecciones que pueden afectar esta funcin, entre ellas, tienen particular
importancia las bacterias y las toxinas bacterianas, y el dao del colon que ocurre en la
enfermedad inflamatoria intestinal.
La mayora de los cuadros de diarrea se deben a una alteracin del balance entre los
procesos de absorcin y secrecin intestinales, lo que da como resultado una acumulacin
luminal de agua y electrolitos.
Se ha sostenido tradicionalmente que en las enfermedades que cursan con diarrea crnica,
sta es el resutado de un aumento de la secrecin y una disminucin de la absorcin
hidrosalina, asumiendo que la funcin de las clulas epiteliales intestinales est
potencialmente indemne. Y de hecho sus clulas secretorias trabajan con una capacidad
cercana a su mximo. En algunas enfermedades este concepto parece ser verdadero como
es el caso de diarreas secretoras causadas por tumores endocrinos o enterotoxinas. En
efecto, secretagogos tales como el pptido vasoactivo intestinal, serotonina y
enterotoxinas, por ejemplo, toxinas del clera y termoestable de la E. coli, estimulan
receptores especficos de membrana de las clulas epiteliales intestinales, los que operan
vas que producen secrecin neta intestinal. Estas enfermedades se caracterizan por una
secrecin copiosa y una inhibicin de la absorcin hidrosalina, con un epitelio
histolgicamente intacto y una funcin de barrera tambin normal.
El aumento de los movimientos intestinales puede ser uno de los mecanismos por el que
diferentes causas producen diarrea, pero es raro que esta alteracin constituya la causa
primaria de la diarrea.
Aunque no suelen contarse entre las principales causas de mal absorcin, los cambios en
la motilidad afectan definitivamente el proceso de absorcin. La disminucin del trnsito
intestinal por medios farmacolgicos o nutricionales por ejemplo la elevacin del
contenido de grasas en el leon aumenta la absorcin.
El sndrome del colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de 10%,
incidencia anual de 1 a 2%), se caracteriza por respuestas sensorimotoras anmalas del
intestino delgado y el colon a diversos estmulos. De modo tpico, los sntomas y las
evacuaciones frecuentes cesan durante la noche y se alternan con periodos de
estreimiento, hay tambin dolor abdominal que se alivia al defecar, y en ciertos casos
existe prdida de peso o autntica diarrea.
Hipertiroidismo.
Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus.
Hipermotilidad: diarrea crnica inespecfica.
Hipomotilidad: Enf. de Hirschsprung.
Sindrome del intestino irritable.
D. Exudativa.
Las causas de la diarrea exudativa son mltiples, pero pueden englobarse en cuatro
grupos principales:
Infecciones por microorganismos invasores sobre todo bacterianas y protozoarias, como
la Salmonella, clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos
del colon como la Entamoeba histolytica o productos de citotoxinas.
CONSECUENCIAS
Prdida de agua y sodio: en las diarreas de intensidad leve o moderada, esta prdida puede
ser compensada mediante la ingesta y la retencin renal. Sin embargo, en aquellas
situaciones con prdidas muy abundantes y que tengan lugar de forma rpida pueden
conducir a una hipovolemia suficiente para desencadenar un shock.
Hipopotasemia: que se debe a la eliminacin de potasio con las heces. Auque puede
aparecer en todos los tipos de diarrea, es especialmente habitual en algunas situaciones
como el sndrome de Verner Morrison y en los adenomas vellosos de recto (que
producen una gran cantidad de moco).
Mecanismo y Causas
Consecuencias y Manifestaciones.
En todas las manifestaciones mencionadas, las protenas vertidas a la luz son dirigidas y
sus aminocidos son reabsorbidos, y son reutilizados por el hgado. Sin embargo, en caso
de que la prdida proteica supere la capacidad heptica para la sntesis de albmina,
aparece hipoptroteinemia, cuya consecuencia es la disminucin de la presin onctica, y
la aparicin de derrame pleural, ascitis y edemas perifricos.
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