HISTORIA CLINICA

FILIACIN:
NOMBRE: xxxxxxxxxxx
EDAD: 81 aos
SEXO: Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO: Cercado de Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Brea
INSTRUCCIN: 3ro de secundaria
OCUPACIN: ama de casa
ESTADO CIVIL: casada
TIPO DE SANGRE: B Rh-
FECHA DE INGRESO: 11 de agosto (ingresa por consultorio)
MOTIVO DE INGRESO: dolor en hipocondrio derecho y mareos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
INMUNIZACIONES: no recuerda
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: niega
HOSPITALIZACIONES: 1 vez( cesrea)
INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
*cesrea, apendicetoma, histerectoma.
TRAUMATISMOS: 1 cada (no fracturas)
TRANSFUCIONES SANGUINEAS: ninguno
ALERGIAS: Penicilina
MEDICACION HABITUAL O FRECUENTE: ninguno
USO DE SUSTANCIAS TOXICAS:
*Alcohol (muy poco)
*Tabaquismo: niega
ESFERA SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
*Menarquia: 15 aos
*ltima menstruacin: 40 aos
*Inicio de relaciones sexuales: 28 aos
*Nmero de hijos: 2(parto normal),1(cesrea)
*Abortos: 1 (2 meses de gestacin)
HISTORIA EPIDEMIOLGICA
VIAJES: en dos ocasiones a Huancayo( 10 aos de residencia)
CONTACTO CON PERSONA ENFERMA:niega
CONTACTO CON ELEMENTOS POTENCIALMENTE TXICOS: niega
CRIANZA DE ANIMALES DOMSTICOS: ninguno
PERFIL PERSONAL:
Pancreatitis aguda, consumo de grasas, paciente desconoce que tenga
clculos en vescula.
PERFIL FAMILIAR:
*MAM: Cncer de tero
*HERMANA: Cncer de tero
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes
FORMA DE INICIO: brusco
CURSO: progresivo
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Dolor en hipocondrio derecho, mareos.
RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere que hace un mes present dolor de tipo en hipocondrio
derecho que se irradiaba hacia el epigastrio y hacia la espalda, que se
presentaba en intervalos cada 30 minutos que comenz con una intensidad de
7 y que aument a 10 cuando lleg a emergencia, el dolor calmaba al disminuir
el movimiento, se acompaaba de mareos.
APETITO: disminuido
DEPOSICIONES: no hace deposiciones
SUEO: normal
PESO: 50 Kg
ESTADO GENERAL:
Paciente despierta, consciente, Aparenta regular estado general, regular estado
de hidratacin, regular estado nutricional, en posicin activa, colabora al
examen, e observa presencia de sonda nasoyeyunal y va en brazo derecho,
abdomen ligeramente globuloso y presencia de cicatriz en el hipogastrio.
EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS:
*CABEZA: normal
*CUELLO: cuello cilndrico y simtrico
*TORAX: normal
*APARATO CARDIOVASCULAR: no se examin
*APARATO RESPIRATORIO: no se examin
*ABDOMEN Y R LUMBOSACRA: Se observa abdomen ligeramente distendido,
a la palpacin se puede sentir el hgado en el hipocondrio derecho de
consistencia blanda, a la auscultacin se oyen ruidos hidroaereos normales, a
la percusin se oye timpnico en mesogastrio, epigastrio e hipogastrio, en
flancos se oye submatidez
*SISTEMA LINFTICO: no se examin