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FORMATO PARA LA INCORPORACIN DE ESTUDIANTES AL SEGURO

FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

FECHA DE ALTA: FECHA DE LLENADO:

Datos del Platel Educativo Para Uso Exclusivo del IMSS

Nombre: Universidad Pedaggica Nacional, Unidad 151 Toluca Registro IMSS del Plantel:
C.C.T: 15DUP0001L No. de Afiliacin del Estudiante:
Nivel Educativo: Superior No. Unidad Familiar:

Datos del Estudiante

A) Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
B) Sexo: Masculino (1) Femenino (2) ( )
C) Fecha de Nacimiento: Da Mes Ao
D) Lugar de Nacimiento (Estado). ESTADO DE MEXICO
E) Domicilio.
Calle No Localidad C.P.
Municipio : Entidad Federativa:
F) Nombres de Los Padres:
Padre:
Madre:
Conyugue:

G) Adems de Estudiar Trabaja?:

(Si) (No) ( )
H) De Quien Depende Econmicamente?: Padres (1) Conyugue (2) Otros (3) Especifique. ( )
I) En que Trabaja la Persona de la que Depende Econmicamente?:
1) Servidor Pblico 5) Marino o Militar ( )
Empleado de Empresa Particular 6) Agricultor, Ganadero, Campesino, Pescador
Profesin u Oficio por su Cuenta 7) Obrero
2) Comerciante o Industrial 8) Otros.
Especifique
J) Se Encuentra Protegido, Ya sea como trabajador o beneficiario de sus padres o de su Conyugue en alguna Institucin de Seguridad?
(1) ( 2) ( )
Si No
K) Qu Institucin le da Servicio Mdicos?:
1) Seguridad Social 5) Pemex ( )
2) I.S.S.S.T.E. 6) Institucin Nacional de Crdito (Bancos)
3) Secretaria de Marina 7) Otra.
4) Secretaria de La Defesa Nacional Especifique
Bajo Protesta de Decir Verdad Declaro que los Datos aqu Asentados son Correctos

Firma Del Estudiante

Plantel Educativo
Se Certifica que el Solicitante
Es Estudiante de este Plantel

Sello

Nombre Y Firma Del Responsable Nombre Y Firma del Padre o Tutor

Nota Favor de anexar lo siguiente:

1) Curp de Renapo
2) Nmero de Seguridad Social
3) Vigencia de Derechos Actualizado