You are on page 1of 1

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKESMAS AMPENAN
Jalan SalehSungkar No.4 Ampenan,Telpon (0370) 635978

Nama: Alimudin (BpkFitra Abdillah)

Alamat: Jl. Adi sucipto-ling jempong,AMP Utara

Bahwa benar menolak untuk di rujuk ke RS Kota Mataram di karnakan

1.Biaya yang diperlukan selama pasien menjalani perawatan di fasilitas kesehatan tingkat
lanjut

2. Jarak RS Kota dengan tempat tinggal lumayan jauh

Demikian surat pernyataan ini di buar atas perhatian dan Mengucapkan terima kasih

Tenaga Kesehatan Pasien/Keluarga

( ) ( )

You might also like