LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 46 TAHUN DENGAN

F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Diajukan Oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
- Nama : Tn. F
- Umur : 46 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan Terakhir : SMP
- Pekerjaan :-
- Alamat : Ponorogo
- Status perkawinan : Sudah menikah
- Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2017
- Bangsal : Puntadewa

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (aloanamnesis):
- Autoanamnesis dilakukan di bangsal Puntadewa RSJD Surakarta pada
tanggal 30 Mei 2017.

A. Keluhan Utama
Mengomel dan mengamuk, bicara kacau
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancarai pada tanggal 30 Mei 2017 di bangsal Puntadewa
RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju bebas, penampilan sesuai
umur dan perawatan diri kurang. Saat diajak berbicara, pasien dapat
memperkenalkan diri sebagai Tn. F berusia 46 tahun. Pasien menjawab
pertanyaan dengan volume suara yang cukup, bicara spontan, intonasi
dan artikulasi jelas. Pasien mengaku datang ke RSJD bersama dengan

1
 keluarga dan perangkat desa karena ingin mengantar mereka
melakukan tes darah dengan tujuan seleksi perusahaan. Pasien tidak
merasa sakit. Pasien mengaku dirinya adalah utusan Yesus dan dia juga
bisa berkomunikasi serta melihat Yesus. Selain itu pasien juga
mengaku bahwa dirinya telah diberi kekuatan dan perlindungan oleh
Yesus. Pasien sudah pernah dirawat di RSJD Surakarta, dirawat pada
tahun 2016.

2. Alloanamnesis
Data alloaanamnesis sulit diperoleh karena nomor kontak keluarga
pasien tidak dapat tersambung. Data anamnesis diperoleh dari petugas
RSJD Surakarta. Saat diantar ke IGD Bapak mertua pasien mengatakan
pasien sering mengomel dan mengamuk, mondar mandir, dan bicara
kacau. Selain itu juga pasien terlihat sering bicara sendiri. Gejala pada
pasien sudah mulai ada sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Sebulan
yang lalu pasien tinggal dirumah saudaranya di Jakarta, namun 1
minggu sebelum gejala muncul pasien dipulangkan ke Ponorogo karena
tingkahnya buruk. Pasien juga pernah dirawat pada tahun 2016 dengan
keluhan yang sama. Pasien tidak pernah kontrol dan tidak minum obat
dengan teratur.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah rawat inap di RSJD Surakarta dengan keluhan serupa
sebelumnya pada tahun 2016. Pasien tidak pernah kontrol dan tidak
minum obat dengan teratur.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : disangkal.
- Riwayat cedera kepala : disangkal.

2
 - Riwayat asma : disangkal.
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat alergi : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal.
- Riwayat alkohol : disangkal.
- Riwayat merokok : Merokok (+)
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Lahir spontan ,
ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan. Pasien lahir sehat dan
tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami
sakit saat mengandung pasien.

2. Masa Anak Awal (0 - 3 Tahun)

Pasien tumbuh kembang sesuai anak seusianya, tidak ada
keterlambatan ataupun gangguan tumbuh kembang lainnya. Pasien
terlihat aktif.

3. Masa Anak Pertengahan (4 - 11 Tahun)

Pasien dapat berinteraksi dengan baik. Dan memiliki banyak teman,

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga sekitar rumah

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

3
 Pasien pernah bekerja sebagai satpam pada tahun 2003.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah
c. Agama
Pasien beragama kristen
d. Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dan bersosialisasi dengan teman-temannya
dengan baik.
e. Riwayat Kemiliteran dan Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan pelanggaran hukum.
f. Riwayat Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal di RSJD, sebelumnya pasien tinggal bersama
bapak mertua dan kedua anaknya.
g. Riwayat Keluarga
Tidak ada di keluarga dengan gangguan kejiwaan.
h. Pohon Keluarga

Keterangan gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar menunjukkan pasien.
: meninggal.

III. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 30 Mei 2017)

4
a. Penampilan umum
1. Penampilan : seorang laki-laki, 46 tahun,
sesuai umur, perawatan diri kurang.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor : hiperaktif
3. Sikap dengan pemeriksa : kooperatif

b. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15.
2. Kualitatif : kompos mentis, berubah.

c. Pembicaraan
1. Kuantitatif : banyak bicara
2. Kualitatif : spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas.

d. Mood dan Afek

1. Mood : Elasi
2. Afek : Afek Luas
3. Keserasian : Serasi.

e. Pikiran
1. Bentuk pikiran: non realistik.
2. Isi pikiran : waham kebesaran
3. Arus pikiran : Flight of idea, Logorhea

f. Persepsi
1. Halusinasi :
Auditorik (+)
Visual (+)
Olfactoric (-)
Gustatorik (-)

5
 Taktil (-)

2. Ilusi : tidak didapatkan.

Auditorik (-)
Visual (-)
Olfactoric (-)
Gustatorik (-)

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Orang : baik.
b. Tempat : baik.
c. Waktu : baik.
d. Situasi : baik.

2. Daya Ingat
a. Daya ingat segera : baik.
b. Daya ingat jangka pendek : baik.
c. Daya ingat jangka panjang : baik.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Baik.

4. Pikiran Abstrak
Baik.

5. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Tidak terganggu.

h. Pengendalian Impuls

6
 Dapat mengendalikan impuls

i. Tilikan
Derajat 1

j. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya.

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus
a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).
b. Tanda vital : tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 84 x/menit,
suhu: 36,5 oC, respirasi: 20 x/menit.
c. Kepala : dalam batas normal.
d. Leher : dalam batas normal.
e. Thorak : dalam batas normal.
f. Abdomen : dalam batas normal.
g. Ekstremitas : dalam batas normal.

2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.
b. Fungsi luhur : baik.
c. Fungsi kognitif : dalam batas normal.
d. Fungsi sensorik : N N
N N

e. Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5 5 N N + + - -
5 5 N N + + - -

7
K. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki, umur 46 tahun, pendidikan terakhir SMP datang ke
RSJD diantar oleh Bapak mertua dan perangkat desa karena mengamuk di
rumah. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2016 dengan keluhan
yang sama. Pasien tidak kontrol dan tidak teratur minum obat. Dari
anamnesis tidak ditemukan riwayat keluarga yang sakit seperti ini atau
menderita penyakit kejiwaan. Dari pemeriksaan status internus dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan. Hasil pemeriksaaan status
mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri
kurang. Psikomotor hiperaktif, Kesadaran kuantitas kompos mentis,
kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume cukup,
intonasi cukup, artikulasi jelas. Mood elasi, afek normoafek, dan serasi.
Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran waham kebesaran, arus pikir flight
of idea dan logorea. Didapatkan halusinasi auditorik dan visual. Tilikan
derajat 1.

Daftar masalah:
a. Organobiologi : tidak ada
b. Psikologi :
Gangguan kesadaran kualitatif.
Gangguan persepsi halusinasi auditoric dan visual
Gangguan proses pikir (bentuk non realistic, isi waham
kebesaran)
Gangguan tilikan diri derajat 1.

L. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas

8
 kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala
psikis. Pada pemeriksaan status neurologis masih dalam batas normal.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai
umur, perawatan diri kurang, dan kooperatif. Kesadaran secara kualitatif
berubah. Pasien menjawab dengan spontan, relevan, volume cukup,
intonasi cukup, artikulasi jelas. Didapatkan halusinasi auditorik dan visual
Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran waham kebesaran, arus pikir flight
of idea dan logorea. Tilikan derajat 1. Dapat disimpulkan bahwa terdapat
kriteria skizofrenia yaitu waham dan halusinasi menonjol. Tidak
ditemukan adanya perilaku katatonik dan gangguan afektif sehingga
diagnosis skizofrenia paranoid dapat ditegakkan.
M. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid
Aksis II : belum ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis.
Aksis IV : belum ada diagnosis
Aksis V : GAF 60-51 Gejala sedang, Disabilitas sedang .

Diagnosis banding:
F 22.0 Gangguan waham
F 22.8 Gangguan waham menetap

N. Rencana Pengobatan Lengkap

1. Psikofarmaka

9
 - Haloperidol 2x5 mg
- Trihexyphenidyl 2x2 mg
- Chlorpromazine 1x100 mg

2. Non-psikofarmaka
Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek qsamping pengobatan.
- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
- Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
Edukasi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien
agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.
- Menyarankan agar berpartisipasi dalam pengobatan pasien dengan
membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat
secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas
yang positif.

O. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam.
Quo ad sanam : dubia ad bonam.
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

10