Captulo 50

ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA,

ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
Lpez Hernndez C, Herreros Lpez JA, Prez-Medina T

CONCEPTO Aborto inminente o inevitable: caracterizado por la irre-

versibilidad del proceso (Figura 2).
El aborto se define como la interrupcin del embarazo
Aborto retenido o diferido: en el que persiste el pro-
antes de la 22 semana de gestacin, o con embrin o feto
ducto de la concepcin tras la interrupcin del emba-
menor de 500 gr, independientemente del carcter espon-
razo. Una situacin a tener en cuenta dentro de este,
tneo o provocado del mismo.
es la gestacin anembrionada, que consiste en la au-
sencia de embrin dentro del saco gestacional. Su
causa mas importante es la alteracin cromosmica
CLASIFICACIN (Figura 3).
1. Segn la intencionalidad Aborto habitual o recurrente: perdida de tres o ms
embarazos espontneamente de forma consecutiva o
a) Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resul-
cinco o ms no consecutivos.
tante de maniobras directas destinadas a interrumpir el
embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad
o ilegalidad.
Puede ser:
Libre: bajo el derecho que tendra la mujer para inte-
rrumpir su embarazo por el slo hecho de no ser de-
seado.
Psicosocial
Eugensico: cuando se predice que nacer un feto
con defecto o enfermedad.
Teraputico: por razones de salud materna.
Figura 1. Gestacin con hematoma en su polo inferior.
Mixto: cuando en el embarazo mltiple se realiza una
reduccin selectiva embrionaria o fetal para que los
restantes tengan mayor probabilidad de sobrevivir.
tico: Cuando el embarazo es fruto de una agresin
sexual.
b) Aborto espontneo o involuntario: en el cual no inter-
viene la accin humana de forma intencionada.

2. Segn su evolucin puede ser

Amenaza de aborto: se caracteriza por metrorragia es-
casa acompaada o no de dolor en hipogastrio tipo c-
lico (Figura 1). Figura 2. Restos abortivos en orificio cervical externo.

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 Fundamentos de
Figura 3. Gestacin de 7 semanas sin ecos embrionarios.
3. Segn su terminacin
Aborto completo: el producto de la concepcin es ex-
pulsado en su totalidad.
Aborto incompleto: el producto de la concepcin no es
expulsado en su totalidad, quedan restos abortivos
dentro de la cavidad uterina.
4. Segn su edad gestacional
Aborto bioqumico o preclnico: es la interrupcin de la
gestacin despus de nidacin y antes de la identifica-
cin ecogrfica del saco gestacional (cuatro-cinco se-
manas de gestacin).
Aborto clnico: ocurre posterior a la gestacin del saco
gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la
ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la
veintids semanas gestacionales).
5. Segn las consecuencias
Aborto no complicado.
Aborto complicado: Infeccin (aborto sptico), hemo-
rragia
FRECUENCIA
Se estima que existe una prdida espontnea del 10
al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta fre-
cuencia aumentara hasta el 50% si incluyramos los ca-
sos no diagnosticados clnicamente (abortos infra o pre-
clnicos).
En mujeres que no han tenido hijos, despus de un
primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un
19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumen-
ta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta pro-
babilidad asciende al 47%.
416
Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGA
El 50% de los abortos espontneos tienen causa co-
nocida. Dentro de stas pueden ser de dos tipos:
Ovular: anomalas genticas.
Maternas: anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Ambientales y iatrognicas.
Causas de prdida gestacional recurrente.
a) Anomalas genticas
Es la causa ms comn de aborto espontneo (del 50
al 70%). La proporcin de anomalas cariotpicas disminu-
ye a medida que avanza la gestacin. Las alteraciones
cromosmicas mas frecuentes en el primer trimestre son
las trisomas autosmicas, sobretodo la del 16, dependen
de factores como la edad materna, translocaciones equili-
bradas de los padres y fertilizacin tarda.
En el segundo trimestre destacan las trisomas 13, 18,
21, as como la monosoma 45 X0. En el aborto de repeti-
cin las anomalas mas frecuentes son las translocaciones.
En el 2-5% de estas parejas existe una translocacin equi-
librada.
b) Anomalas anatmicas o uterinas:
Malformaciones uterinas: Slo el 25% ocasionan pr-
didas reproductivas, destacando por frecuencia el te-
ro tabicado (Figura 4). Paradjicamente, anomalas
ms graves como el tero doble no incrementan la ta-
sa abortiva debido (segn diferentes teoras) a que la
base del problema no radica en el conflicto de espacio,
sino en alteraciones de la vascularizacin y nutricin
endometrial
Causa endometrial o implantatoria: Defecto de inter-
accin embrin-endometrio.
Miomas uterinos: La localizacin es ms determinan-
te que el tamao, siendo los miomas submucosos los
 ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
Figura 4. tero septo o tabicado.
Figura 5. Gestacin y mioma retroplacentario.
Figura 6. Sinequias intrauterinas.
que con mayor frecuencia se relacionan con abortos,
por producir trastornos en la vascularizacin o com-
presin en el desarrollo del embarazo (Figura 5).
Sinequias uterinas: Se encuentra en el 15-30% de los
casos de aborto habitual (Figura 6).
Insuficiencia stmicocervical: Caracterizada por la in-
capacidad del cervix de permanecer cerrado ante la
distensin de la cavidad uterina que adems puede
permitir el ascenso de microorganismos hacia el com-
partimento ovular. Generalmente es secundaria a trau-
matismos cervicales.
Otras: Placentacin anormal, tero hipoplsico en mu-
jeres expuestas al dietilestilbestrol
c) Trastornos endocrinos
Defectos de la fase lutenica: Para la implantacin y
el mantenimiento del embarazo es necesaria la correc-
ta funcin del cuerpo lteo (maduracin endometrial y
nidacin del blastocisto). La extirpacin del cuerpo l-
teo antes de la sptima semana de gestacin ocasiona
aborto en casi todas las mujeres.
La insuficiencia lutenica es el trastorno hormonal ms
frecuente asociado al aborto, pudiendo deberse a patolo-
ga endometrial o a una insuficiencia progesternica. Tam-
bin puede ser consecuencia de una anomala fetal que
ocasione alteraciones en el funcionamiento del cuerpo l-
teo, observndose una asociacin con la trisoma 13.
Se han utilizado diferentes procedimientos diagnsti-
cos como el registro secuencial de la temperatura basal, la
determinacin de la concentracin de progesterona plas-
mtica, la biopsia endometrial, la ultrasonografa y el estu-
dio de protenas endometriales.
Anomalas en la secrecin de LH: La hipersecrecin
de LH en la primera fase del ciclo es causa de aborto,
lo cual se podra explicar si consideramos que este au-
mento producira una maduracin prematura del ooci-
to con reactivacin de la primera divisin meitica an-
tes de la ovulacin. El envejecimiento precoz del oocito
antes de la fecundacin ocasionara una mayor fre-
cuencia de anomalas genticas.
Anomalas tiroideas: Los anticuerpos antitiroideos
(antitiroglobulina y antiperoxidasa) con frecuencia apa-
recen elevados en pacientes abortadoras. Las pruebas
habituales de funcin tiroidea no han demostrado cla-
ramente su utilidad clnica.
Diabetes mellitus: No hay pruebas de que la intole-
rancia a los carbohidratos produzca abortos con ms
frecuencia. No existe mayor riesgo de abortar en muje-
res con diabetes subclnica o bien controlada, si bien
en DMID esta tasa es dos o tres veces mayor que en la
poblacin general.
d) Causas infecciosas
Se relacionan con riesgo de aborto la exposicin pri-
maria en etapas iniciales de la gestacin, la capacidad in-
herente al microorganismo para producir una infeccin pla-
centaria, as como el desarrollo de un estado de portador
y, por ltimo, la inmunodeficiencia causada por inmunosu-
presores, quimioterapia, corticoides y SIDA.
Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser cau-
sa de aborto espordico, aunque ciertos agentes infeccio-
417
 Fundamentos de
sos se relacionan ms con stos, como los microorganis-
mos productores de la viruela, clera, paludismo, toxo-
plasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum
y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la Listeria
monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple.
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa
de abortos espontneos. La lues es la nica enfermedad
con efecto demostrado en el aborto recurrente.
e) Abortos de origen inmunolgicos
Probablemente, el 80% de los abortos de origen desco-
nocido tienen una base inmunolgica. El sistema inmune
materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece
los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de ste
podra ser causa de aborto, observndose una mayor pre-
valencia de anticuerpos autoinmunes rgano y no organo-
especficos. Se habla de la produccin de factores txicos
(IgG, Interfern Gamma) para el embrin y/o trofoblasto. El
lupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida a
presencia de anticuerpos antifosfolipdicos. Otros procesos
autoinmunes que cursan con niveles elevados de Acs. anti-
nucleares y antitiroideos tambin seran causa de abortos.
Anticuerpos y sndrome antifosfolipdico: Se cono-
ces tres tipos de anticuerpos antifosfolipdicos con
trascendencia clnica: anticoagulante ldico, anticuer-
pos anticardiolipina y los falsos positivos de la serologa
lutica. Estos anticuerpos ocasionan prdidas gesta-
cionales recurrentes por posibles interferencias en la
formacin del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y
venosas, trombocitopenia y anemia hemoltica autoin-
mune. La evidencia de estos cuadros clnicos y el au-
mento de los anticuerpos anticardiolipina definen el
Sndrome Antifosfolipdico, que aparece en el 7 al 30%
de los casos de LES. Los abortos aislados no suelen
asociarse con la presencia de cuerpos antifosfolipdi-
cos. El sndrome antifosfolipdico se trata con cido
acetilsaliclico, e incluso con heparina y sus beneficios
estn comprobados. Estos tratamientos se instauran
inmediatamente al conocimiento de la gestacin aun-
que, de forma ideal, deberan iniciarse con carcter
preconcepcional.
Anticuerpos antinucleares y antitiroideos: No se ha
podido establecer su participacin en la gnesis del
aborto habitual. Los datos disponibles no apoyan su
determinacin sistemtica. Enfermedades autoinmu-
nes con afectacin gonadal se asocian a prdidas re-
currentes.
f) Causas ambientales
Tabaco: La incidencia de aborto es mas frecuentes en
fumadoras que en no fumadoras, con independencia
de la edad. Este aumento es funcin directa de la can-
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Obstetricia (SEGO)
Mecanismos de accin de microorganismos implicados en la gnesis del
aborto espontneo.
Microorganismos Mecanismos
Virus rubola FETOTOXICIDAD
Parvovirus B19
Coxsackie B
Virus Varicela Zster
CMV crnico EMBRIOPATA
Virus Herpes Simple
Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi
Plasmodium sp. CONGESTIN PLAQUETARIA
Chlamydia sp. ENDOMETRITIS
Ureaplasma urealyticum ENDOCERVICITIS
Micoplasma hominis
Listeria monocytogenes AMNIONITIS O
Otros Gram(+) y Gram() DIU INFECTADO
frecuentes
tidad de humo inhalado. Analizados los productos
abortivos, no se encuentran anomalas cariotpicas, lo
cual habla a favor de la influencia directa del tabaco.
Alcohol y txicos qumicos: Teniendo en cuenta la
multiplicidad de factores de riesgo en la paciente alco-
hlica, no puede considerarse al alcohol como causa
directa de la prdida reproductiva, si bien hay estudios
que sealan un aumento en la tasa de abortos espon-
tneos. Algunos txicos como el xido de etileno, deri-
vados del caucho y solventes industriales tambin la
aumentan.
Cafena: El consumo excesivo de cafena en el emba-
razo se relaciona con retraso del crecimiento y prdida
embrionaria.
Radiaciones: Los procedimientos diagnsticos radiol-
gicos no aumentan el riesgo de prdida reproductiva,
retraso del crecimiento o malformaciones. No obstante,
la exposicin del tero grvido a dosis de radiacin te-
raputica s incrementa la tasa de abortos. La ultraso-
nografa diagnstica no constituye un riesgo aadido.
Contracepcin: Tanto los anticonceptivos orales
como el DIU (utilizados preconcepcionalmente) no
aumentan el riesgo de aborto que si se evidencia en
caso de gestacin con DIU. El uso de espermicidas
antes y durante el embarazo no lo aumentan.
Traumatismos: En contadas ocasiones de gran vio-
lencia pueden ocasionar abortos. Existe relacin cau-
sa-efecto slo cuando la prdida reproductiva es pr-
xima a la accin traumtica.
Edad materna: La tasa de abortos en mujeres de 40
aos duplica la de pacientes 20 aos ms jvenes. Es-
te incremento es multifactorial y depende de procesos
 ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
infecciosos, insuficiencia lutenica y alteraciones en la
vascularizacin endometrial.
Trabajo: El trabajo nocturno aumenta la frecuencia de
abortos, sobre todo en aquellos casos que requieren
una atencin especial.
Yatrogenia: La realizacin de mtodos diagnsticos
invasivos durante la gestacin como la amniocentesis,
biopsia corial o funiculocentesis, puede favorecer su
prdida. El riesgo descrito es del 1-3% de prdidas
gestacionales y stas tienen una clara relacin con la
experiencia del especialista que realiza la tcnica.
FORMAS CLNICAS
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las
formas clnicas de aborto, variando desde un discreto
spotting asintomtico a un cuadro de shock.
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones no
es constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde
con la edad gestacional, en cuyo caso se sospechara la
expulsin previa del saco embrionario. El cuello uterino
puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o
expulsando restos abortivos (Figura 7).
Se distinguen varias formas clnicas de aborto, desta-
cando en la prctica las situaciones de amenaza de abor-
to, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y el abor-
to sptico.
a) Amenaza de aborto
Define la situacin clnica de una metrorragia antes de
la semana 20 de amenorrea con tamao acorde a la edad
gestacional. El cuello uterino est cerrado y en general cur-
sa sin dolor ni otros sntomas, salvo leves molestias abdo-
minales de tipo menstrual o lumbalgias inespecficas. Ge-
neralmente existe evidencia ecogrfica de gestacin
intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional.
Figura 7. Sangrado cervical como signo de amenaza de aborto.
Es necesario hacer un diagnstico diferencial con otras
causas de metrorragia, como plipos cervicales, lesiones
erosivas o ulcerativas a este nivel y casos sospechosos de
malignidad.
En primer lugar debe confirmarse que el embarazo es
intrauterino; si el embarazo es muy precoz y los hallazgos
ecogrficos no son diagnsticos puede ser de utilidad la
determinacin seriada de beta-HCG o la repeticin de la
exploracin ecogrfica al cabo de unos 7-10 das que evi-
denciar la evolucin de la gestacin.
En presencia de actividad cardiaca fetal, el pronstico
es muy bueno, con evolucin normal de la gestacin en el
90-96% de los casos, salvo en abortos de repeticin, en los
que el riesgo de recidiva es de un 22% an en presencia de
latido cardiaco fetal. La existencia ecogrfica de vescula vi-
telina es un signo de buen pronstico. Tambin existe una
serie de signos ecogrficos de mal pronstico que suponen
un mayor riesgo de prdida gestacional, como la presencia
de una frecuencia cardiaca fetal menor de 100 latidos por
minuto, vescula gestacional pequea e irregular y la pre-
sencia de un hematoma subcorial mayor del 25% del volu-
men del saco gestacional (Figuras 8, 9 y 10).
b) Aborto inevitable:
Se distinguen dos formas clnicas: aborto completo e
incompleto. La primera define la expulsin de todo el ma-
terial, con disminucin del dolor y la metrorragia, cierre del
cuello y contraccin del tero. En el aborto incompleto no
Figura 8. Hematoma retrocorial.
Figura 9. Hemanoma retrocorial.
419
 Fundamentos de
Figura 10. Hematoma precorial.
Figura 11. Vescula vitelina aumentada en gestacin anem-
brionada.
se ha expulsado todo el material y puede persistir la he-
morragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable.
c) Aborto diferido
Es la gestacin interrumpida sin expulsin del material
retenido. En el examen el cervix est cerrado, pueden apa-
recer discretas metrorragias y el tero suele ser de menor
tamao del que correspondera por la amenorrea. El diag-
nstico se basa en la confirmacin ecogrfica de la ausen-
cia de actividad cardiaca en embriones con longitud cr-
neo-caudal mayor o igual a 5 mm (Figura 11).
Gestacin anembrionada: El huevo huero se diagnosti-
ca ante la presencia de un saco ovular vaco de 17 mm o
ms sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayor
o igual a 13 mm sin vescula vitelina, independientemente
de la clnica y la fecha de amenorrea. En la actualidad se
considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorcin completa del embrin ms que como una gesta-
cin en la que ste no ha existido.
d) Aborto sptico
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de
los anejos que se presenta tras un aborto. La infec-
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Obstetricia (SEGO)
cin tras aborto es un proceso ascendente y puede
estar causado por una cervicovaginitis preexistente,
por retencin de restos abortivos que se sobreinfec-
tan y en el caso de aborto provocado, por una perfo-
racin del tero y/o otras estructuras, o por mala tc-
nica asptica
Es una infeccin polimicrobiana en relacin con la flora
vaginal endgena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter ae-
rogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolticos co-
mo estafilococos y anaerobios. El Clostridium perfringens
puede ocasionar un cuadro de sepsis postaborto, liberan-
do una potente alfa-toxina tras 24-48 horas de incubacin,
es extremadamente grave, producindose hemlisis seve-
ra, trastorno de coagulacin con shock o hipotensin re-
fractaria, CID, acidosis metablica e insuficiencia renal
aguda (Sndrome de Mondor).
Es un cuadro clnico definido por la aparicin de fiebre,
escalofro y dolor abdominal despus de un aborto. En la
exploracin destaca la presencia de hemorragias, leuco-
rrea de aspecto purulento y aumento del tamao uterino,
que muestra una consistencia blanda con dolor a la movi-
lizacin cervical, pudiendo palparse una masa anexial do-
lorosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse diagnstico diferencial con otras pato-
logas que producen hemorragia en la primera mitad del
embarazo:
Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:
Toda lesin observada debe ser adecuadamente in-
vestigada, incluyendo colposcopia, biopsia
Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los
valores circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de
100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diag-
nstico, cuya determinacin definitiva es anatomopato-
lgica.
Embarazo ectpico: en caso de que no se observe
gestacin intrauterina ecogrficamente, la cifra de Be-
ta-HCG sangunea y su evolucin posterior, nos permi-
tir orientar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de
hacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud
conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la tc-
nica empleada en caso de confirmarse una gestacin inte-
rrumpida.
 ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
1. Tratamiento conservador
Durante aos se ha considerado el valor teraputico
del reposo y la abstencin sexual, aunque no ha demos-
trado su verdadera utilidad.
El empleo de agentes progestacionales (HCG o Pro-
gestgenos naturales o sintticos), tampoco han demos-
trado su eficacia, salvo quiz la administracin de HCG en
caso de abortos de repeticin de posible causa hormonal.
Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo
accesible con control ecogrfico, debe extraerse.
2. Evacuacin quirrgica
El tratamiento quirrgico del aborto se basa en las tc-
nicas de legrado con cureta o por aspiracin.
El legrado simple
Es el procedimiento ms sencillo de evacuacin uteri-
na. Con la paciente anestesiada y posicin ginecolgica,
se aplica una valva vaginal y se pinza el cuello uterino, trac-
cionando para evitar la perforacin. A continuacin se mi-
de la cavidad uterina usando un histermetro. Posterior-
mente, si el cuello est cerrado, se procede a su dilatacin
con tallos de Hegar, sto podra evitarse si se realiza pre-
paracin cervical previa. Si por el contrario est dilatado, se
introducir directamente la cucharilla o legra, eligiendo la
de mayo tamao que quepa por el orificio cervical. Intro-
ducida hasta el fondo uterino y mediante movimiento de
retorno hacia el cuello se exploran las cuatro paredes, pro-
cediendo hasta evacuar la cavidad uterina (Figura 12).
El legrado por aspiracin
Se practica utilizando la cnula de mayor dimetro po-
sible, que se coloca entre el orificio cervical interno y la
parte inferior del cuerpo uterino. Se pone en marcha la as-
piracin y, mediante movimiento de rotacin, se procede
a la evacuacin del contenido. Cuando la cavidad apare-
Figura 12. Material necesario para dilatacin y legrado.
ce vaca y se aspira sangre roja espumosa se recomienda
realizar una exploracin con cureta para comprobar la va-
cuidad uterina total. Puede efectuarse hasta la semana
doce-trece.
3. Evacuacin mdica
Numerosos autores consideran el legrado extremada-
mente peligroso despus de la semana doce de gestacin,
propugnando el tratamiento mdico. Tambin es una alter-
nativa para aquellas mujeres que deseen evitar la ciruga. El
frmaco ms usado es el misoprostol administrado por va
vaginal. Las ventajas de este frmaco son: bajo precio, es-
casos efectos secundarios cuando se administran por va
vaginal, fcil disponibilidad, evita la necesidad de anestesia
y los riesgos asociados a la ciruga, y parece presentar me-
nos complicaciones posteriores a medio plazo. El miso-
prostol est contraindicado en pacientes con glaucoma o
asma y su uso para esta indicacin no est actualmente
aprobado en Espaa. El empleo de oxitcicos solos o aso-
ciados a prostaglandinas, sigue siendo una alternativa al
legrado en caso de aborto del segundo trimestre.
4. Indicaciones
Amenaza de aborto
En caso de confirmarse la viabilidad ovular no es preci-
so realizar tratamiento. Si la ecografa no demuestra la
existencia de embrin o hay una discordancia con el tiem-
po de amenorrea se recomienda repetirla pasadas 2 se-
manas.
Aborto inevitable o en curso
El tratamiento expectante es una alternativa en el abor-
to en curso en fases iniciales, no complicado y ha demos-
trado una eficacia similar al tratamiento mdico y quirr-
gico. Permite una confirmacin evolutiva del diagnstico y
probablemente sea la conducta ms razonable en el abor-
to inevitable con feto vivo y sin complicaciones maternas.
Si se trata de un aborto completo se recomienda la
comprobacin ecogrfica de la vacuidad uterina, no acon-
sejndose en tal caso la prctica de legrado por el peligro
de ocasionar un sndrome de Asherman, pudiendo emple-
arse como alternativa frmacos ergotnicos.
Si el aborto es incompleto, se debe proceder a una
evacuacin quirrgica, ya que los restos retenidos impiden
la involucin uterina prolongando la hemorragia y favore-
ciendo la infeccin. Si se trata de un aborto del primer tri-
mestre se aconseja la evacuacin uterina mediante legra-
do para detener el proceso hemorrgico. En caso de
aborto del segundo trimestre, y si hay dilatacin cervical,
se proceder al vaciamiento uterino con oxitcicos o pros-
421
 Fundamentos de
taglandinas, siempre que la hemorragia no sea alarmante.
Si no hay dilatacin y la hemorragia es importante se prac-
ticar legrado uterino previa dilatacin instrumental.
Es importante no olvidar la administracin de gamma-
globulina anti-D a todas las pacientes con grupo Rh nega-
tivo para evitar problemas de sensibilizacin.
Aborto diferido
La sobreinfeccin de los restos ovulares retenidos pue-
de ocasionar trastornos de la coagulacin, existiendo un
periodo de 4-5 semanas de latencia. El tratamiento expec-
tante puede suponer un periodo de espera demasiado lar-
go. En la evacuacin quirrgica puede ser aconsejable por
el estado del cervix un tratamiento inicialmente mdico co-
mo preparacin previa al legrado.
Aborto sptico
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario
de la paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos,
radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento
antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en:
Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o
ampicilina (2 g cada 4-6 horas) ms
Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) ms
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8
horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas).
En los casos menos graves puede utilizarse nicamen-
te cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100
mg cada 12 horas) si se sospecha infeccin por clamidias.
El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas muje-
res con temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infec-
cin localizada y sin signos de shock, puede no ser nece-
sario el tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dicho
tratamiento quirrgico, se proceder al legrado uterino
cuando se logre la estabilizacin hemodinmica y siempre
que el estado clnico de la paciente nos lo permita, cuando
se prevea que se han conseguido los niveles sricos ade-
cuados de antibiticos. En ocasiones puede ser necesaria
la prctica de una histerectoma, sobre todo en caso de
peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de
tamao mayor de 16 semanas, perforacin uterina, hemo-
rragias incontrolables, aborto inducido por agentes qumi-
cos e infeccin por Clostridium perfringens.
COMPLICACIONES
Las hemorragias y los procesos infecciosos son las
complicaciones ms frecuentes, siendo menor su inciden-
cia en los casos de aborto espontneo que en el provoca-
422
Obstetricia (SEGO)
do, que deber sospecharse ante un cuadro postabortivo
muy hemorrgico o febril.
La cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo
en casos extremos conducir a un cuadro de shock, ha-
ciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente. Entre tan-
to, resulta eficaz la administracin de oxitocina para cohi-
bir la hemorragia.
La infeccin postaborto puede asociarse a complicacio-
nes como bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis,
CID, shock sptico, insuficiencia renal e incluso conducir a
la muerte. De todos los procedimientos teraputicos el le-
grado por aspiracin es el que conlleva menos complica-
ciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones
previas del tracto genital, el aborto en fases tardas y el em-
pleo de anestsicos locales.
Otra complicacin a tener en cuenta, aunque es menos
frecuente, es la coagulopata intravascular diseminada (CID),
sobre todo en casos de aborto diferido, aborto sptico con
shock sptico y en casos de instilacin intrauterina de solu-
ciones hipertnicas.
Una complicacin postquirrgica es la perforacin uteri-
na. Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexpe-
riencia del cirujano, los abortos tardos y la multiparidad. El
tratamiento vara en funcin de la sintomatologa. Ante la sos-
pecha de perforacin, el legrado debe interrumpirse, mante-
niendo una actitud conservadora. La aparicin de irritacin
peritoneal por lesin visceral, hemorragia intensa o hemato-
ma extenso son indicaciones de laparotoma urgente.
El Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el
60 % de los casos secundario a un legrado uterino, dismi-
nuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y pre-
cisas, eligiendo la tcnica del legrado por aspiracin en vez
del curetaje quirrgico. No hay que olvidar que se puede
provocar infertilidad en la mujer debido a este sndrome.
Las repercusiones psicolgicas del aborto pasan a me-
nudo desapercibidas. En la mayora de los casos es impo-
sible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o inde-
fensin de la paciente.
EXMENES Y TRATAMIENTOS
SECUNDARIOS
Anlisis anatomopatolgico de los
productos abortivos
En el examen macroscpico, la ausencia de embrin
no indica que no haya existido desarrollo de ste, que po-
dra constatarse ante la presencia de fragmentos de cor-
dn o vescula vitelina. La fecha de interrupcin del des-
arrollo embrionario puede datarse en funcin del aspecto
 ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
de las membranas y las vellosidades coriales. En primer lu-
gar se produce la autolisis del embrin y, posteriormente,
modificaciones vellositarias con infiltracin leucocitaria que,
segn el estado de diferenciacin, varan desde el grado
hidrpico de las vellosidades jvenes (5-6 s.) pasando
por un estado mixto hidrpico-fibroso (7-8 s.) hasta ter-
minar en una fibrosis estromtica de las vellosidades de
mayor edad (9-10 s.). Cabe destacar que la mayora de
las interrupciones tienen lugar durante las primeras sema-
nas de desarrollo embrionario.
No hay unas caractersticas especficas en los produc-
tos del embarazo que definan tanto un agente causal co-
mo una patologa asociada al feto. S es importante el es-
tudio anatomopatolgico en el aborto espontneo como
elemento diferenciador con otros procesos que cursan en
la misma etapa de gestacin, como el embarazo ectpico
y la enfermedad trofoblstica.
Examen etiolgico
Si se trata de un primer fallo reproductivo, el examen
etiolgico es innecesario, salvo en caso de una condicin
clnica especfica. En caso de aborto habitual la situacin
cambia, siendo obligatorio el estudio profundo de la posi-
bles circunstancias etiolgicas.
Se proceder a estudiar a todas las parejas que con-
sultan por aborto habitual, buscando el tratamiento espe-
1. A toda paciente que es atendida en su segundo aborto
Solicitar estudio citogentico en los restos abortivos.
Recomendar que evite el embarazo y remitirla a con-
sulta para estudio de infertilidad.
2. Estudio bsico
Exploracin clnica, general y genital, incluyendo citolo-
ga, tacto vaginal y ecografa transvaginal.
Cariotipo de la pareja.
Analtica general ms bioqumica sangunea.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Serologa de les.
Seminograma.
3. Exploraciones adicionales eventuales
Biopsia de endometrio.
Prueba de Hegar
Histeroscopia.
Laparoscopia.
FSH y LH en el 8-9. Insulina.
P y PRL.
TSH, T4.
Curva de glucemia e insulina.
Cultivos cervicales/endometriales.
Anticuerpos antipaternales dependientes del comple-
mento (APCA).
Estudio gentico con tcnicas de FISH.
Meiosis en el semen.
cfico de las causas desencadenantes, nica forma de me-
jorar el pronstico reproductivo.
PRONSTICO
Estudios del endometrio durante los primeros ciclos si-
guientes al aborto muestran alteraciones deciduales y ano-
malas ovulatorias, atribuibles a factores como estrs, per-
sistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.
Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ci-
clo postaborto, es recomendable esperar a la correcta re-
gulacin del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico.
Existe mayor riesgo de aborto de repeticin en pacien-
tes con antecedentes familiares de fracasos gestacionales
mltiples, casos de menarquia precoz y tabaquismo.
Son factores de buen pronstico en la pareja con abor-
to habitual la edad materna inferior a 30 aos, la regulari-
dad en los ciclos anteriores, la existencia de menos de
cuatro abortos previos, los antecedentes de recin nacidos
vivos, as como el buen resultado de la ltima gestacin.
En pacientes con prdidas reproductivas recurrentes,
el embarazo siguiente debe ser vigilado con especial aten-
cin, ya que existen riesgos obsttricos sobreaadidos,
como la mayor frecuencia de fetos pequeos para edad
gestacional, amenaza de parto prematuro, aumento de la
mortalidad perinatal y aparicin de metrorragias. No son
frecuentes los casos de gestosis, disglucosis o malforma-
ciones congnitas.
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