LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 62 TAHUN DENGAN F 30.2

MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK
DI RSJD SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ. MH

Diajukan Oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
I. IDENTITAS

Nama : Tn. WD

Umur : 62 tahun

Alamat : Sragen

Pendidikan : SD

Status : Sudah menikah

Pekerjaan : Tukang becak

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2017

Tanggal Pemerisaan : 24 Mei 2017

Bangsal : IGD

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan terhadap keluarga pasien (alloanamnesis).

Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 24 Mei

2017. Alloanamnesis dilakukan secara langsung dengan istri pasien yaitu

Ny. I di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 24 Mei 2017.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dan tidak bisa tidur selama 2 minggu terakhir

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien seorang laki-laki mengaku Tn. WD, usia 62 tahun,

pendidikan terakhir SD dan bekerja sebagai tukang becak,

 penampilan sesuai usia, perawatan diri cukup. Pasien mengaku

diantar ke RSJD Surakarta oleh petugas dinas sosial pada tanggal

24 Mei 2016 karena membuat kegaduhan pada acara wisuda,

pasien mengatakan bahwa ia membanjiri halaman wisuda dengan

air. Pasien mengaku saat ini adalah pertama kali pasien dibawa ke

RSJD Surakarta, saat pertama kali datang ke IGD pasien langsung

melaksanakan sholat ashar. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki

kehebatan atau kemampuan yang tidak dimiliki oleh orang lain

yaitu sakti, bisa menyembuhkan orang sakit dengan minyak wangi,

memiliki kehebatan bela diri (silat) dengan sabuk merah, ia juga

mengaku memiliki beberapa jurus andalan salah satunya adalah

jurus kura-kura dan mengatakan bahwa orang lain akan kalah jika

berkelahi dengannya.

Pasien mengaku pernah melihat bayangan kura-kura dan

melihat Rasulullah SAW dengan kekuatan yang diberi oleh Allah.

2. Alloanamnesis

Wawancara dilakukan terhadap istri pasien pada tanggal 24

Mei 2017. Istri pasien mengaku bernama Ny. I. Ny. I mengatakan

pasien dibawa ke RSJD Surakarta dengan keluhan mengamuk

tidak bisa tidur selama 2 minggu terakhir, pasien sering berbicara

sendiri, bicara tidak jelas dan ngelantur, pasien sering bicara kotor

dan bicara jelek kepada orang yang berusaha menyuruh pasien

tidur. Istri pasien mengatakan bahwa pasien sering mondar-mandir

 tidak bisa diam tenang dan sering bersih-bersih tengah malam. Istri

mengaku bahwa pasien sering mengaji, membangunkan keluarga

dan tetangga yang sedang tidur, bersih-bersih rumah, mencuci

motor, membetulkan tv yang tidak rusak serta membersihkan

halaman rumah dan halaman rumah tetangga tiap malam sekitar

jam 2 dini hari. Ny. I. menjelaskan bahwa sebelumnya pasien tidak

pernah dirawat dirumah sakit umum, pasien tidak pernah

mengalami kecelakaan ataupun benturan pada kepalanya, tidak

mengalami penyakit gula, darah tinggi, asma ataupun alergi

terhadap obat ataupun makanan, tidak punya riwayat penyakit

kejang atau epilepsi, pasien tidak mengamuk dan tidak mengalami

depresi karena kesedihan ataupun penyesalan terhadap kesalahan

masa lalu. Ny. I juga menegaskan bahwa pasien tidak pernah ikut

kursus bela diri, silat dan lain-lain yang berhubungan dengan

kekuatan untuk membela diri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa

Belum pernah dirawat dengan gangguan jiwa sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal

d. Riwayat Kejang : disangkal

 e. Riwayat Asma : disangkal

3. Riwayat penyalah gunaan obat/zat

a. Riwayat merokok : diakui

b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada

gangguan perkembangan maupun penyakit tertentu.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien tamat SD

dan bisa mengikuti pelajaran dengan baik.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien tidak

melanjutkan sekolah ke taraf berikutnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja serabutan, kini pasien bekerja

sebagai tukang becak dan sudah 2 minggu terakhir pasien

tidak lagi bekerja.

Riwayat Pendidikan
 Pasien bersekolah hanya sampai lulus SD

Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam

Riwayat perkawinan

Pasien sudah mneikah dan memiliki 3 anak

Riwayat aktivitas sosial

Sebelum sakit pasien mandiri, sopan dan mudah bergaul

Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya dirumah

Riwayat hukum

Disangkal

E. Riwayat Keluarga

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: (-)

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa.

Pasien belum pernah mondok di RSJD Surakarta.

 2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

` : Meninggal dunia
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Tampak pria terlihat sesuai usia mengenakan baju koko dan

celana kain layaknya seseorang yang akan berangkat ke masjid,

perawatan diri cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif

3. Pembicaraan

a. Volume : Keras

b. Intonasi : Cepat

c. Artikulasi : Jelas

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam perasan

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi afek

4. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SD

2. Daya Konsentrasi : Buruk

 3. Orientasi

a. Orang : Baik

b. Tempat : Buruk

c. Waktu : Baik

d. Situasi : Baik

4. Perhatian : Baik

5. Daya Ingat

a. Jangka segera : Baik

b. Jangka pendek : Baik

c. Jangka panjang : Buruk

6. Pikiran Abstrak : Baik

7. Kemampuan Menolong Diri Sendri : Baik

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi visual

2. Ilusi : Tidak ada

3. Derealisasi : Tidak ada

4. Depersonalisasi : Tidak ada

F. Proses pikir

1. Bentuk : Non realistik

2. Isi Pikiran : Waham kebesaran

3. Arus Pikir/Progresi : Asosiasi longgar

G. Pengendalian Impuls : Baik

H. Daya Nilai
 1. Daya Nilai Sosial : Baik

2. Penilaian Realita : Baik

I. Tilikan : Derajat 1

J. Taraf Kepercayaan : Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Fisik

1. Status interna

a. Keadaan Umum : Compos mentis, gizi kesan cukup

b. Tanda Vital

Tekanan Darah : 114/78 mmHg

Frekuensi Nadi : 88 kali/menit,

Frekuensi Nafas : 20 kali/menit

Suhu : 37,2C

Kepala : Normocephal

Thorax : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

2. Status Neurologis

Reflek Fisiologis : Dalam batas normal

Reflek Patologis : tidak ditemukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki

berusia 62 tahun, sudah menikah, pendidikan terakhir SD, dengan keluhan

utama mengamuk dan tidak bisa tidur selama 2 minggu terakhir.

Hasil pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal. Hasil

pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien sesuai usia

mengenakan baju koko dan celana kain layaknya seseorang yang akan

berangkat ke masjid, perawatan diri cukup. Kesadaran compos mentis,

berubah, normoaktif, mood eutimik, afek serasi, empati tidak dapat diraba-

rasakan. Bentuk pikir nonrealistik, isi pikir waham kebesaran., arus pikir

asosiasi longgar. Terdapat halusinasi visual, tilikan derajat 1, dan taraf

kepercayaan tidak dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan dengan adanya gangguan psikologis yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya (disability) dalam

melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan

penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan Gangguan Mental Organic

(F00-F09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis didapatkan riwayat

penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sehingga ada kemungkinan

 diagnosis Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat

Psikoaktif (F10-F19). Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan

suatu gejala yang bermakna yaitu adanya episode manik, kesadaran

kualitatif yang berubah, terdapat halusinasi visual juga terdapat waham

kebesaran pada isi pikirnya.

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ

III untuk aksis I diusulkan diagnosis pasien ini sebagai Mania dengan

Gejala Psikotik (F30.2).

Diagnosis Axis II

Tidak ada

Diagnosis Axis III

Tidak ada

Diagnosis Axis IV

Tidak ada

Diagnosis Axis V

GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Tidak ada diagnosis

Axis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.- Skizofrenia

F25.0 Skizoafektif tipe manik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ditemukan

B. Psikologik

1. Gangguan alam perasaan

2. Gangguan proses pikir (isi pikir)

3. Gangguan persepsi (halusinasi visual)

4. Gangguan penilaian realita

X. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

- Risperidon 2x2 mg

- Trihexyfenidil 2x2 mg

- Carbamazepin 2x200 mg

B. Psikoterapi

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol

c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

 2. Kepada Keluarga

a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien

b. Menyampaikan kepada keluarga agar lebih rajin dalam

pengobatan pasien

c. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan

pemeliharaan pasien.

XI. PROGNOSIS

Baik

No Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas X

3. Onset akut
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid

yang baik
X
5. Gangguan mood

6. Mempunyai pasangan

7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood
X
8. Sistem pendukung baik

9. Gejala positif

Buruk

No Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas

3. Onset tidak jelas X

4. Riwayatsosial, seksual, pekerjaan buruk X

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai, janda/duda X

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan Gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan prognosis:

Qua ad Vitam : bonam

Qua ad Sanam : bonam

Qua ad Fungsionam : bonam