Reacciones de hipersensibilidad a -Lactamas:

Relevancia de los Conjugados Protena Hapteno

Ariza A 1, Mayorga C 1,2, Fernndez TD 1, Barbero N 3,4, Martn-Serrano A 1,3,
Prez-Sala D 5, Snchez-Gmez FJ 5, Blanca M 2, Torres MJ 2 *, Montaez
MI 1,3 *
1 Laboratorio de Investigacin, IBIMA, Hospital Regional Universidad de Mlaga, UMA, Mlaga,
Espaa
2 Unidad de Alergia, IBIMA, Hospital Regional Universidad de Mlaga, UMA, Mlaga, Espaa
3 BIONAND-Centro Andaluz de Nanomedicina y Biotecnologa, Mlaga, Espaa
4 Departamento de Qumica Orgnica de la Facultad de Ciencias, IBIMA, Universidad de Mlaga,
Mlaga, Espaa
Departamento 5 de la Qumica y Biologa Fsica, Centro de Investigaciones Biolgicas, CSIC,
Madrid, Espaa
Ambos autores contribuyeron igualmente a este trabajo.
Abstracto
Los -Lactamas (BL) son los frmacos ms frecuentemente implicados en las
reacciones alrgicas. Se clasifican segn su estructura qumica como
penicilinas, cefalosporinas, monobactamas, carbapenems y clavams. Todos
los antibiticos BL tienen un anillo BL que se fusiona a un miembro de 5
miembros o
Anillo de 6 miembros (excepto en monobactamas) y tiene 1, 2 o 3 cadenas
laterales (excepto en clavams). Las diferencias en la estructura qumica
una amplia gama de BLs son reconocidos por el sistema inmunolgico, y los
pacientes pueden experimentar reacciones clnicas a una BL al tiempo que
toleran
otros. El diagnstico se basa en pruebas cutneas e in vitro, aunque ambas
muestran baja sensibilidad, posiblemente porque se basan en frmacos
o conjugados de frmacos que no son reconocidos ptimamente por el sistema
inmune. Los BL son haptenos que necesitan unirse a protenas covalentemente
para provocar una respuesta inmune. Estos frmacos tienen una alta capacidad
para formar aductos covalentes con protenas a travs del ataque nucleoflico
de
amino en protenas en el anillo BL. Se han descrito determinantes alergnicos
para todas las BL, aunque la bencilpenicilina es la
ampliamente estudiado. Adems, la formacin de aductos de protena BL es
selectiva, como demostr recientemente para la amoxicilina, que
principalmente modifica
albmina, transferrina y cadenas pesadas y ligeras de inmunoglobulina en
suero humano. Dada la complejidad de la alergia BL,
los mecanismos inmunolgicos involucrados y la optimizacin de los mtodos
de diagnstico requieren enfoques multidisciplinarios que tengan en cuenta
las estructuras qumicas de los frmacos y las molculas portadoras, as como
la respuesta inmune del paciente.
Palabras clave: Betalactams. Hapten. Portador. Protenas. IgE.
Resumen
Las betalactamas (BL) son los frmacos implicados ms frecuentemente en
reacciones alrgicas. Se clasifican segn su estructura
qumica en penicilinas, cefalosporinas, monobactamas, carbapenems y
clavamas. Poseen un anillo betalactmico que, excepto en las
monobactamas, est fusionado con un anillo de cinco o seis miembros y,
excluyendo las clavamas, tienen 1, 2 o 3 cadenas laterales. Las
diferencias en las estructuras qumicas resultan en un amplio rango de BL, que
pueden ser discriminados por el sistema inmune, con
induccin de reacciones clnicas a una BL y tolerancia a otras. El diagnstico
est basado en pruebas cutneas e in vitro, aunque ambas
presenta una baja sensibilidad. Esto podra deberse a que los frmacos o los
conjugados de frmacos empleados en estas pruebas que no se
reconocen de manera ptima por el sistema inmune. Las BLs hijo haptenos
que necesitan de su unin covalente a protenas para inducir
una respuesta inmunolgica. Estos frmacos presentan una capacidad elevada
para formar aductos covalentes con seres vivos
el ataque nucleoflico de grupos amino de protenas al anillo BL. Aunque la
bencilpenicilina ha sido la mejor estudiada
determinantes alergnicos del resto de BLs. Adems, la formacin de los
aductos BLs-protena muestra selectividad, as se ha
demostrado recientemente para la amoxicilina, que principalmente modifican
la albmina en suero (HSA), la transferencia y las cadenas
ligeras y pesadas en suero humano. Dada la complejidad de la alergia a BL, el
conocimiento de los mecanismos inmunolgicos implicados
y la optimizacin de los mtodos diagnsticos requieren los enfoques
multidisciplinares teniendo en cuenta tanto la estructura qumica
de los frmacos y de las molculas portadoras, como las respuestas de los
pacientes.
Palabras clave: Betalactamas. Hapteno. Portador. Protenas. IgE.

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Introduccin
Los antibiticos -lactama (BL) siguen siendo la primera opcin para
tratando un gran nmero de enfermedades bacterianas. Ellos tienen
han sido clasificadas de acuerdo con su estructura qumica
penicilinas, cefalosporinas, monobactamas, carbapenems,
y clavams (Tabla 1). La estructura qumica general de BL
antibiticos consiste en un anillo BL que, excepto en monobactams,
se fusiona con un anillo de 5 miembros (tiazolidina, oxazolidina, y
dihidropirrol) o un anillo de 6 miembros (dihidrotiazina). Ambos
anillos fundidos (estructura bicclica) constituyen el ncleo o ncleo
regin de la molcula. Todas las clases de antibiticos excepto
los clavams tienen una cadena lateral (R1) unida al anillo BL.
Las cefalosporinas y los carbapenems incluyen otras cadenas laterales (R2
y / o R _ {3}) unido al anillo no BL (Tabla 1). Diferencias en
la estructura qumica de la regin nuclear y la cadena lateral
han permitido el desarrollo de una amplia gama de antibiticos BL
que puede ser reconocido por el sistema inmunolgico [1]. Este
descubrimiento
tiene implicaciones clnicas importantes, ya que algunos pacientes pueden
desarrollan reacciones hacia un BL mientras toleran a otros.
La prevalencia y la incidencia de reacciones alrgicas
Los BL en la poblacin general no se conocen. A pesar de que
la alergia a la penicilina es auto-reportada por aproximadamente el 10% de la
poblacin [2], menos del 24% de los casos adultos iniciales son finalmente
confirmado [3], y esta cifra disminuye a menos del 10% en
nios [4]. Por consiguiente, cuando slo la historia clnica es
se considera que la enfermedad est sobrediagnosticada, con la
prescripcin innecesaria de una alternativa ms cara
antibiticos, ms efectos adversos y desarrollo de bacterias
resistencia. Por lo tanto, las implicaciones de BL
alergia son considerables, y se deben hacer esfuerzos
garantizar un diagnstico preciso [2].
Aunque todas las BL comercializadas son capaces de inducir
reacciones alrgicas, la prevalencia de algunas reacciones parece
a ser ms altos y se correlaciona con los patrones de consumo.
Se han detectado diferencias entre pases y en el
misma poblacin en el tiempo. En general, la bencilpenicilina (BP),
inicialmente el inductor ms frecuente, se ha ido
sustituido por amoxicilina (AX), cefalosporinas (aunque a un
en menor medida), y, ms recientemente, el cido clavulnico (CLV) [5 - 7].
Las reacciones de hipersensibilidad a las BL se han clasificado
como inmediato y no inmediato basado en el tiempo de inicio
despus de la ingesta [8]. Las reacciones inmediatas generalmente aparecen
dentro de 1
hora de ingestin y estn mediadas por IgE especfica. La clnica
sntomas son urticaria, que puede ir acompaada de
angioedema, anafilaxia o shock anafilctico. No inmediato
reacciones ocurren ms de 1 hora despus del consumo y pueden
T mediada por clulas. Los sntomas tpicos son maculopapulares
o exantema urticariforme, aunque las lesiones cutneas y
pueden producirse reacciones especficas de rganos. Reacciones que ocurren
en el
superposicin entre reacciones inmediatas y no inmediatas
conocidas como reacciones aceleradas y se consideraron inicialmente
IgE mediada por reacciones [9], aunque otros estudios indican
que son clulas T mediada [10 - 11].
El diagnstico de alergia BL se ha basado principalmente en la piel
pruebas con lecturas inmediatas y / o retardadas. El clsico
BP reactivos utilizados para la prueba de la piel han sido bencilpeniciloyl-
poli-L-lisina (PPL) y mezcla determinante menor (MDM),
originalmente constituido por BP, cido bencilpenilico y
bencilpeniciloico, aunque actualmente slo incluye
bencilpeniloico [12]. Cuando otros BL, como AX,
cefalosporinas [5,7], o CLV estn implicados en las reacciones, es
necesario incluirlas en la prueba [6]. La sensibilidad de la piel
las pruebas dependen no slo de la BL involucrada en las reacciones
y se utiliza para las pruebas, sino tambin en el tipo de reacciones, y es
menos del 70% en el caso de reacciones inmediatas e incluso
menor en reacciones no inmediatas [7, 13].
Las pruebas in vitro tambin pueden utilizarse para evaluar
reacciones alrgicas a antibiticos BL (inmunoensayo y basfilo
prueba de activacin) [14-16] y reacciones alrgicas no inmediatas
(prueba de transformacin de linfocitos) [17 - 18]. La sensibilidad difiere
entre las pruebas, aunque suele ser menor que con la piel
pruebas. Las razones de la baja sensibilidad de las pruebas de
no se conocen bien las pruebas in vitro, aunque podra
debido al uso de una estructura o conjugado de frmaco que no est bien
reconocido por el sistema inmunolgico.
Mecanismos inmunolgicos
Las BL son molculas pequeas (<1000 Da) cuya interaccin
con el sistema inmunolgico puede ser explicado por 3 principales
hiptesis (Figura 1): la hiptesis hapteno, el peligro
hiptesis, y, ms recientemente, la interaccin farmacolgica
(PI).
La hiptesis del hapteno se basa en observaciones que
molculas no indujeron una respuesta inmune a menos que
fueron unidos covalentemente a una protena [19]. Este concepto ha sido
ampliamente establecido en dermatitis alrgica de contacto
agentes qumicos [20 - 21] y en las reacciones alrgicas a BLs [22].
Las otras 2 hiptesis tratan de explicar la interaccin del frmaco
con el sistema inmune sin necesidad de unin covalente
a las protenas. La hiptesis del peligro se basa en el hecho de que
el dao celular induce la produccin de seales de peligro que interactan
con el sistema inmune, activando as la presentacin de antgenos
clulas [23]. Medicamentos propios o sustancias concomitantes
infecciones virales pueden inducir seales de peligro y
inician reacciones alrgicas. La hiptesis PI, por el otro
sugiere que una interaccin reversible entre el frmaco y la
el complejo de histocompatibilidad principal del receptor de clulas T (MHC)
podra tener lugar. Esto inducira la activacin de los linfocitos T
y por lo tanto iniciar una respuesta inmune contra el frmaco en una
MHC-restringido y procesamiento independiente de la va [24 - 26].
Los antibiticos BL se han utilizado como modelos del hapteno
hiptesis debido a su alta reactividad o capacidad para
a las protenas a travs del ataque nucleoflico en el anillo BL por
los grupos amino en la protena [27].
Sin embargo, para otros frmacos no reactivos qumicamente, es
difcil de identificar los metabolitos que actan como haptenos [28]. los
hiptesis de peligro tambin se ha utilizado para explicar la
reacciones a BLs en el contexto de una infeccin viral [18, 29],
pero el concepto de PI nunca ha sido confirmado en el caso de
BL antibiticos.
Como se ha indicado anteriormente, las reacciones alrgicas a las BL pueden
ser mediadas
por diferentes mecanismos inmunolgicos [30], que son
normalmente mediada por clulas IgE o T. En el primero, las
IgE se une a receptores de alta afinidad (FcRI) en la superficie
de mastocitos tisulares y basfilos circulantes. La Unin
de los aductos de la molcula portadora del frmaco (antgeno multivalente) a
al menos 2 molculas de IgE adyacentes induce desgranulacin del mstil
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Tabla 1. Estructura qumica de los antibiticos -lactama
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clulas y basfilos, dando lugar a la liberacin de
mediadores, incluyendo histamina, leucotrienos y citoquinas. En
Reacciones mediadas por clulas T, los aductos de la molcula portadora de
frmaco
interactan con clulas T especficas a travs del receptor de clulas T. Estas
clulas
liberan mediadores proinflamatorios y citoquinas, que
monocitos, macrfagos y otras clulas T responsables
para la mediacin de la respuesta inflamatoria.
Se han investigado los determinantes antignicos de BL
principalmente en el contexto de reacciones mediadas por IgE. Estudios
realizados con IgE humana y anticuerpos monoclonales murinos
han demostrado que, aunque pequeas diferencias en los
estructurales son esenciales para el reconocimiento especfico,
estructura (incluyendo el BL y el portador de protena) es necesaria
para la formacin del determinante antignico completo. los
las partes pertinentes de las penicilinas para ser
son el anillo BL comn y la estructura de la cadena lateral [31-35].
Estos hallazgos son consistentes con la evidencia clnica
la produccin tanto de respuestas selectivas como de reacciones cruzadas
respuestas a diferentes BLs [33].
En consecuencia, al estudiar las
los mecanismos implicados en la alergia BL, es necesario
cuenta la estructura qumica del medicamento en s, el portador
molcula, y la respuesta del paciente.
-Lactam Determinantes
Identificacin de los metabolitos del frmaco implicados en
reacciones a BL es importante, no slo para entender el
mecanismos inmunolgicos subyacentes, sino tambin para
pruebas de diagnstico. Con este fin, varios estudios han sido
realizado con diferentes BLs.
Penicilinas
Bencilpenicilina
La PA es el frmaco ms estudiado y se considera la
modelo de referencia para el estudio de la alergia a BLs. El mayor
determinante es bencilpeniciloil (BPO), que resulta de la
conjugacin de BP con grupos amino de los portadores [27, 33, 36].
La reaccin tiene lugar rpidamente mediante la apertura de un anillo BL. los
La eficacia de este proceso radica en la alta reactividad del
resultante de la alta tensin de la estructura (4 miembros
BL anillo fusionado con el anillo de tiazolidina de 5 miembros). Este
comportamiento
es comn a todas las penicilinas. La estabilidad de BPO ha permitido
su caracterizacin qumica y su uso como cido BPO o BPO
amida en estudios diagnsticos. Al menos 3 eptopos se han
reconocido en la molcula BPO. stas son la cadena lateral, la
molcula completa unida a un portador por apertura del anillo, y la
estructura nuclear bicclica [34].
La estructura de amida BPO tambin se incluye en inmunoensayos,
a saber, el comercialmente disponible ImmunoCAP-FEIA [14]
y ensayos internos para la prueba radioalergosorbente
(RAST) [37 - 38]. La comparacin de estas tcnicas revel
que la especificidad de ImmunoCAP-FEIA oscil entre el 83,3%
al 100% y la sensibilidad del 12,5% al 25%; En el caso de
RAST, la especificidad oscil entre el 66,7% y el 83,3% y la sensibilidad
de 42,9% a 75% [37].
Figura 1. Representacin de las 3 hiptesis que pueden explicar el
reconocimiento inmunolgico del frmaco: hiptesis del hapteno, hiptesis
del peligro, y farmacolgica
hiptesis de interaccin. DC indica clulas dendrticas; MHC, complejo
mayor de histocompatibilidad; TCR, receptor de clulas T; TLR, receptor tipo
Toll; PI, interaccin farmacolgica.
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La generacin de metabolitos BP con diferentes posibilidades
para la conjugacin llev a los investigadores a buscar otros determinantes.
Las estructuras consideradas fueron cido bencilpeniciloico,
cido bencilpenicilnico, bencilpenamaldato, bencilpenaldato,
bencilpenicoyl, y bencilpenicanyl [39]. Ha habido
especulacin sobre la formacin de algunas de estas estructuras.
Por ejemplo, en el caso del determinante de penicanilo propuesto
por Baldo [40], se supone que el anillo BL permanece intacto, incluso
en presencia de grupos amino reactivos. Adems, las
los anlisis inmunoqumicos de las especificidades de IgE son insuficientes
[41].
Algunos de los determinantes descritos anteriormente han sido
utilizado para pruebas cutneas, con mayor sensibilidad que la propia BP
en algunos casos. Por consiguiente, las pruebas cutneas con
se recomiendan los determinantes antignicos menores de la penicilina
en las directrices de diagnstico de Europa [42-43] y la
Estados Unidos [44]. El principal determinante comercializado
PPL se forma por la conjugacin de BP a poli-L-lisina
(PLL) [27] y el MDM que consiste en BP, su hidrlisis
producto, penicilato, y su correspondiente decarboxilado
producto, penilloate (Allergopharma y Hollister-Stier) [45]
(Figura 2).
El nmero de pruebas cutneas positivas para PPL y MDM ha
disminuy con el tiempo [7, 46]. Inicialmente, el 78% de los pacientes
respuestas positivas de la prueba cutnea a PPL, MDM o ambas; sin embargo,
este porcentaje baj al 42% (PPL) y al 22% (MDM) despus de
10 aos. Sin embargo, determinantes mayores y menores de BP
continan desempeando un papel clave en el diagnstico, ya que inducen una
respuesta en el 46% de los pacientes con resultados positivos de la
penicilinas, mientras que slo el 14% de los pacientes son
estos determinantes [47]. Se han encontrado diferencias entre
pases. Los informes de los Estados Unidos indican que entre los
reacciones alrgicas a la penicilina confirmadas por la prueba cutnea, el 75%
fueron
positivo a PPL, 10% a MDM y 14,8% a PPL y MDM [48].
El MDM comercialmente disponible desde 2003 (Diater
SA) slo contena BP y bencilpenicilato, con varios
estudios que indican que estos componentes eran equivalentes a
los de Allergopharma [49-51]. Recientemente, han sido
sustituidos por productos ms puros y ms estables,
bencilpeniciloil octa-L-lisina como principal determinante y
benzilpenilato (penilloato) como determinante menor, con un
sensibilidad del 61,36% y especificidad del 100%, como se demostr
en un ensayo clnico multicntrico [12] (Figura 2].
Figura 2. Determinantes menores y mayores de la bencilpenicilina. Las
estructuras comerciales anteriores se muestran en la figura
slida. Actualmente comercializado
las estructuras se muestran en la figura punteada. BPO indica bencilpenicililo.
diecisis

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Amoxicilina
El principal determinante antignico de AX es el amoxicililo
(AXO) amida, que resulta de la apertura de BL por
amino, de la misma manera que BP. El AXO
estructura se incluye en pruebas in vitro (ImmunoCAP [14] y
materiales internos para estudios de investigacin diagnstica [37, 52, 53]).
Sin embargo, en las pruebas cutneas, el BL, AX
la suposicin de que se conjugar con una protena portadora
despus de su aplicacin sobre la piel. De hecho, la adicin de AX al
panel de haptenos para pruebas cutneas en pacientes con sospecha
reaccin a las penicilinas se recomienda actualmente para
pruebas de la piel por la red europea para la alergia de la droga [8].
Se requiere una solubilidad completa del frmaco para
realizacin de la prueba cutnea; sin embargo, la solubilidad de AX es
abierto al debate [54], porque hay dos tipos de comercialmente
frmaco disponible: el tipo inyectable, una sal sdica y el
formulacin oral, que se hace en forma trihidrato. Solo el
la forma de sal sdica inyectable puede disolverse fcilmente en agua
a pH fisiolgico para alcanzar las concentraciones recomendadas
para pruebas cutneas (20 mg / ml).
Hasta hace poco, la falta de diagnstico AX comercializado
reactivos signific que la sal sdica inyectable se utiliz en
muchos pases [55], con varios estudios que demuestran la validez
de este enfoque para el diagnstico de hipersensibilidad inmediata a
penicilinas [7, 13, 46, 55]. Desde 2010, AX ha diseado especficamente
para la prueba de la piel ha sido comercializado por Diater, con uno
estudio que indica que es equivalente a la forma inyectable de
AX tanto para las pruebas cutneas y pruebas in vitro [54].
A pesar de la inclusin de AX en paneles de hapteno para la piel
sensibilidad a la prueba cutnea en pacientes con alergia inmediata
reacciones a las penicilinas no es ptima, oscilando entre 50% y
70% [7,42,47,56]. Esto plantea la cuestin de si la
el uso de determinantes menores adicionales de AX mejorara
sensibilidad, como se inform inicialmente con BP [57 - 58].
Dos estructuras derivadas de AX fueron evaluadas como menores
determinantes. Estos fueron el cido amoxicilico, lo que
por hidrlisis de BL y es equivalente al cido BPO, y
dicetopiperazina, que resulta de acilacin intramolecular
por el grupo amino de la cadena lateral AX. Sin embargo, la inclusin
de estos determinantes menores no mejor el diagnstico
capacidad de pruebas cutneas o pruebas in vitro [59].
No se entiende bien por qu los pacientes cuyos resultados de las
positivos a la PA por lo general responden a varios derivados de la penicilina,
incluyendo AX; sin embargo, la mayora de los pacientes que son alrgicos al
AX
slo responden a este compuesto. Parecera que tanto el
hidroxilo y los grupos amino en la estructura de la cadena lateral
importantes caractersticas de reconocimiento en la molcula AX. Adems,
la especificidad de la IgE est altamente relacionada con la BL responsable
para la primera sensibilizacin. As, la IgE de los pacientes
sensibilizados a BP pueden reconocer AX debido a la similitud de
todas sus estructuras [43], mientras que la IgE de los pacientes primero
sensibilizado a AX reconoce principalmente la cadena lateral AX, pero
no reacciones cruzadas con BP [60]. Por lo tanto, los pacientes primero
sensibilizados
AX puede tolerar la PA, mientras que la administracin de varias dosis
de BP no puede inducir el aumento de IgE especfica a AX [61].
Cefalosporinas
Aunque el nmero de publicaciones sobre reacciones alrgicas
a las cefalosporinas es relevante y creciente, el antgeno
determinantes de las cefalosporinas no estn todava completamente
elucidado Esto es llamativo, dado el hecho de que los determinantes
de penicilinas estn perfectamente identificados, y las cefalosporinas y
las penicilinas comparten el grupo funcional BL reactivo.
La principal diferencia entre cefalosporinas y penicilinas es
el anillo al que se funde el BL, a saber, una tiazolidina de 5 miembros
anillo en penicilinas y un anillo de 6 miembros de dihidrotiazina en
cefalosporinas. Estas diferencias estructurales conducen a diferencias
en las propiedades electroflicas del carbonilo BL y, por lo tanto,
en el potencial de obligar a las protenas y formar un determinante [31].
En cefalosporinas, la menor reactividad del anillo BL se ralentiza
portador, y la estructura qumica de R2 modula este
reactividad dependiendo de su capacidad para polarizar la unin electrnica.
La presencia de un buen grupo saliente en la posicin 3 'aumenta
la reactividad del BL mediante la eliminacin de R2 (Figura 3).
Figura 3. Propuesta de hiptesis de conjugacin de protenas cefalosporinas y
descripcin de los determinantes sintticos de cefalosporinas.
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Se supone que la formacin de los determinantes de
cefalosporinas requiere un ataque nucleoflico en el grupo carbonilo BL
por los grupos amino de la protena, conduciendo as a protenas
conjugacin. La apertura de la BL conduce a una clara prdida de
el sustituyente R2. El conjugado resultante es inestable y es
degradado a travs de la ruptura del anillo dihidrotiaznico. El complejo
reactividad de las cefalosporinas y el elevado nmero de
fragmentacin estructuras est bien descrita en la literatura [31].
La falta de comprensin de la estructura qumica de
cefalosporina ha dificultado el desarrollo de
de las pruebas comerciales in vitro. De hecho, slo est disponible cefaclor
para ImmunoCAP-FEIA, que se basa en la reactividad de
cefaclor con aminas, aunque la estructura resultante tiene
no han sido identificados. Esta estrategia de reaccin de cefalosporinas
con aminas tambin se utiliza en inmunoensayos internos para
RAST [37, 43], pero las estructuras determinantes resultantes han
no se ha descrito. Un estudio de RAST inhibicin con monmero
estructuras que consta de esta conjugacin concluye que la
R1 cadena lateral, en lugar de la estructura BL, parece jugar un
dominante en la determinacin de la especificidad de los
reacciones a las cefalosporinas [43].
Teniendo en cuenta tanto las pruebas de la
el grupo R2 como regla y el importante papel de la estructura R1
en el reconocimiento inmune especfico, una serie de determinantes
resultantes de la conjugacin BL. Despus de la
apertura del anillo BL por las protenas, el anillo de dihidrotiazina
sufre degradacin y se pierde. Como resultado, slo R1 y
parte del resto BL de las cefalosporinas permanece
la protena. La evaluacin de una serie de
determinantes incluyendo diferentes cadenas laterales R1 y diferentes
funcionales en la parte restante de la BL (sin derivatizacin
[H], funcionalidad alcohlica [OH], funcionalidad tiol [SH], y
funcionalidad carbonilo [C (OMe) nos han permitido ganar
2])

conocimiento de la estructura qumica del determinante. Especfico

IgE muestra un mayor reconocimiento de los eptopos propuestos con
funcionalidad adecuada en C-3 y especificidades relacionadas
a la cadena lateral de acilo R1 [32, 62] (Figura 3).
En vista del alto grado de reconocimiento de anticuerpos IgE
en la cadena lateral de molculas BL, reactividad cruzada entre
AX y cefadroxil, que contiene una cadena lateral idntica,
ha sido estudiado en pacientes que son selectivamente alrgicos a
HACHA. Los resultados indican que el porcentaje de reactividad cruzada
entre BLs con una cadena lateral idntica es alta (38%) y
que esta parte crtica de la molcula parece desempear un papel clave
en estos resultados [63].
Venemalm [64] estudi amino cefalosporinas y
un producto de degradacin alergnica de pirazinona de
cefaclor y cefalexina. La formacin de la estructura
implic la ciclacin intramolecular por la cadena lateral amino
grupo en productos intermedios de aminlisis. En el suero positivo
a cefaclor por ImmunoCAP, IgE especfica a pirazinona similar
determinantes se observ en el 60% de los casos
Carbapenems
Los estudios sobre los determinantes antignicos de los carbapenems son
escaso. Sin embargo, las reacciones entre carbapenems y protenas
han sido descritos. Estas reacciones dan lugar a una estructura estable
consistente en el anillo BL abierto unido a las protenas portadoras
a travs de un enlace amida. La especificidad de la respuesta a
carbapenems es probable que se relacione con el relativamente estable
dihidropirrol anillo [65]. La estabilidad de este conjugado
conducen a una alta densidad de eptopos homogneos.
Una amplia gama de valores para la reactividad cruzada entre
penicilinas y carbapenems ha sido reportado en varios
estudios [66-67]; sin embargo, estudios prospectivos ms recientes han
muestra la incidencia de reactividad cruzada entre penicilina y
carbapenem en las pruebas de la piel a alrededor del 1% [68-70].
Monobactamas
Los monobactamas son compuestos BL en los que el anillo BL
est solo. El nico monobactam comercialmente disponible es
aztreonam, cuyo sustituyente R consiste en el mismo lado
cadena como ceftazidime. Se podra esperar que esta molcula
relativamente estable conjugados homogneos [65]. Tres lneas celulares
de hibridomas que producen anticuerpos que reconocen aztreonam
han sido establecidos [71]. Dos de los anticuerpos monoclonales
aztreonam y ceftazidima, lo que indica que la
la misma cadena lateral de acilo es una parte relevante del determinante.
El anticuerpo monoclonal de la tercera lnea reconoci una
nuevo determinante antignico y muestra una amplia reactividad cruzada
con varios BLs [68].
Clavams
CLV es la nica BL incluida en este grupo y se prescribe
en combinacin con AX. La qumica compleja de CLV ha
dificult el avance de nuestro conocimiento de sus propiedades antignicas
determinantes; diagnstico es incompleto cuando un AX-CLV
combinacin est involucrado en la reaccin [6]. Una prueba de piel CLV
Figura 4. Propuesta de conjugacin de la va del cido clavulnico.
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(DAP Clavulanic, Diater SA) fue recientemente patentado y
comercializados con fines de diagnstico. Resultados de las pruebas cutneas
indican que se producen reacciones inmediatas selectivas a CLV
y representan alrededor del 30% de las reacciones alrgicas inmediatas
a la combinacin de AX-CLV [6]. Cabe destacar que los pacientes
una respuesta positiva inmediata a CLV son ms jvenes
que son positivos a AX, probablemente porque los pacientes ms jvenes
han tenido una mayor exposicin a CLV; en consecuencia, la
Se espera que el nmero de pacientes alrgicos a CLV aumente en
los prximos aos [4].
La reactividad de CLV puede explicarse por su
bicclica (BL fusionado con un anillo de oxazolidina, que
presumiblemente refleja la sustitucin de un tomo de oxgeno por
azufre), la ausencia de un sustituyente acilamino en C-6, y
la presencia de una funcin exo-p-hidroxietilideno en
C - 2 [72]. Estas diferencias estructurales
reactividad a la estructura CLV. Se ha informado que CLV
pueden generar productos estables a partir de una estructura intermedia
resultante de la apertura de los 2 anillos [73] a travs de
un mecanismo similar a la formacin de aductos con
-lactamasas [74], como se muestra en la Figura 4. Estas estructuras
pueden participar en el reconocimiento de IgE [65]. sin embargo, el
inestabilidad de la estructura despus de la conjugacin de
implican vas de degradacin ms complejas, lo que
mltiples determinantes posibles. Estudios ms profundos
an se necesitan estructuras definidas.
Protenas del portador candidato
La respuesta inmune a las BL se determina no slo
por las estructuras qumicas de los metabolitos, sino tambin por
la naturaleza del aducto en s y las caractersticas de su
captacin, procesamiento y presentacin por presentacin de antgenos
clulas [75]. Por lo tanto, se han realizado estudios para analizar
unin de BLs a molculas portadoras, as como la capacidad de
los aductos formados para activar el sistema inmune y sus
inmunopatognica. Todava no se sabe
haptenacin se produce in vivo, y tampoco entendemos
mecanismos de amplificacin que causan una reaccin alrgica
rpidamente despus de la ingesta y las manifestaciones clnicas graves.
Una de las principales limitaciones de los estudios in vivo es la dificultad
implicados en la deteccin de los aductos BL producidos despus del
tratamiento.
Los primeros estudios se realizaron para caracterizar el portador
protenas modificadas por BP in vitro, y los experimentos iniciales
se realizaron en pH alcalino (condiciones experimentales
aumentar la modificacin de la protena) [76], porque la formacin
de los aductos es ms lenta y la deteccin es ms difcil bajo
condiciones fisiolgicas. Se han realizado nuevos estudios
bajo diferentes condiciones experimentales para identificar
protenas celulares que pueden actuar como molculas portadoras (vase ms
adelante).
La albmina de suero humano como modelo
La albmina srica humana (HSA) es la ms abundante
protena en plasma. Presenta una unin extraordinaria de ligando
capacidad y se ha demostrado que desempea un papel crucial como
para compuestos endgenos y exgenos [77], incluyendo
varios medicamentos. Basndose en esta evidencia, HSA fue tradicionalmente
considerada la principal protena diana en el proceso de haptenacin
penicilinas, y la mayora de los estudios se han centrado en la caracterizacin
de los aductos de peniciloil-HSA.
En un estudio inicial de Lafaye et al [78], el nmero de
penicilina, que estn unidas covalentemente a HSA,
fue directamente proporcional a la concentracin de frmaco. De hecho,
la deteccin de los grupos penicililo disminuy exponencialmente
con el tiempo despus de la interrupcin del tratamiento con frmacos, y la
semivida
de HSA peniciloilada result ser menor o igual que
que de no modificado HSA [78]. Algunos estudios han explorado
la deteccin e identificacin de residuos de HSA modificados por
BL antibiticos. Los primeros estudios de Yvon et al [79,80] revelaron
Los aductos de BPO-HSA en muestras de suero de pacientes tratados
con BP o muestras generadas in vitro y en las que la unin
de BPO en 6 de las 59 lisinas de HSA (Lys 190,
195, 199, 432, 541 y 545) utilizando la separacin de tripsina
pptidos basados en cromatografa lquida de alto rendimiento
y secuenciacin de pptidos por degradacin de Edman.
Ms recientemente, la modificacin de HSA por flucloxacillin [81],
piperacilina [82-83], BP [84-85], y AX [21,86] ha sido
caracterizado por la utilizacin de la espectrometra de masas en tndem
acoplada a una
cromatografa lquida realizada con suero de
pacientes tratados con frmacos o muestras modificadas in vitro. En
Adems, el grado de modificacin de la HSA depende de la
concentracin de frmaco y el tiempo de incubacin utilizado para la in vitro
modificacin [82-85], con BLs que muestran una preferencia por algunos
residuos de HSA-especficos (Tabla 2 y Figura 5). Curiosamente,
residuos modificados parecen variar ampliamente entre los pacientes
en ensayos in vivo, aunque en el caso de flucloxacilina, 3
Los residuos de siempre junto con otros residuos que varan
de un individuo a otro [81] (Tabla 2). Aunque el
factores que determinan que los aminocidos son modificadas por BLs
no se conocen, la unin a residuos de lisina puede ser favorecida por
la presencia de una serina cerca de la cadena de polipptido o el
configuracin terciaria de la protena [79-80].
Otras protenas sricas
Las protenas sricas que no sea HSA podran estar involucrados en
el proceso de haptenacin y en la induccin de una inmune
respuesta; Sin embargo, se sabe muy poco acerca de su naturaleza o
su papel en el desarrollo de una reaccin de hipersensibilidad. En
un estudio realizado por Lafaye y Lapresle [78] basado en muestras de sangre
de pacientes tratados con BP, se detectaron grupos de BPO en una
fraccin de protenas de suero donde HSA haba sido retirado, pero
las protenas modificadas detectados no se identificaron.
En un estudio posterior, HSA y transferrina fueron identificados como
objetivo
protenas para ampicilina utilizando electroforesis en 2 dimensiones y
deteccin inmunolgica con plasma de pacientes tratados
con esta droga [87].
En un estudio realizado por nuestro grupo basado en inmunolgica y
mtodos de protemica, se identificaron protenas de suero modificadas
in vitro por AX. Hemos observado que las protenas de suero que no sea
HSA, tal como la transferrina y la inmunoglobulina (ligero y pesado
cadenas), tambin se modificaron por AX [22,86]. El hecho de que otra
relativamente protenas del suero abundantes no se formaron detectable
aductos en las condiciones experimentales utilizadas sugiere
que factores distintos a la concentracin de protena de plasma podra
determinar qu protenas de suero eran dianas para antibiticos BL.
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Ariza A, et al.
J Investig Allergol Clin Immunol 2015; Vol. 25 (1): 12-25
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Las protenas celulares
La formacin de determinantes antignicos con celular
protenas est bien documentada. derivados de BP tienen la capacidad
para unirse a las membranas celulares de macrfagos [88-89] y
monocitos [90-91]. La formacin de estos determinantes antignicos
es ms lento con las protenas celulares que con las protenas del suero [92].
Un estudio reciente llevado a cabo utilizando la piperacilina y de clulas T
cultura
no revel aductos celulares [83]. La unin covalente de AX
a HLA de clase I molculas en la superficie de las clulas B ha sido
reportado que causa la sobreexpresin de estas molculas [93].
Adems, recientemente hemos demostrado que la fluorescencia confocal
La microscopa con un anlogo de biotina AX (AX-B) revel
la presencia de aductos de protenas intracelulares y modificado
protenas en extractos de lneas celulares tratadas con AX-B (monocitos,
clulas de linfoma B y macrfagos) con diferentes patrones,
mostrando que el proceso de haptenacin puede ser de tipo celular
dependiente [94].
Figura 5. Modelo de HSA con los residuos de lisina modificados mediante la
amoxicilina,
bencilpenicilina, flucloxacilina y piperacilina identificado en masa
espectrometra en varios de los estudios citados en el texto. Atmico
coordenadas se toman de cdigo 1AO6 [105] de la Protein Data Bank.
Tabla 2. HSA residuos modificados por amoxicilina, bencilpenicilina,
flucloxacilina y Piperacilinauna

La amoxicilina
bencilpenicilina
flucloxacilina
piperacilina
Referencia
[21]
[86]
[79-80]
[84]
[85]
[81]
[82]
[83]
Lys 4
+b

+c

Lys 12
+b

+c

Lys 20
+B, c

Lys 73
+b

Lys 137
+B, c

+b

+b

+c

Lys 159
+B, c

+b

Lys 162
+B, c

+c

Lys 190
++ b

++ c

+b

+B, c

+b

++ b, c

+B, c

+b

Lys 195
+b

+B, c

+b

+B, c

+B, c

+b

Lys 199
++ b

+b

++ b, c

+b

+B, c

+c
+b

Lys 212
+B, c

+b

++ b, c

+c

Lys 351
+b

+B, c

+b

+B, c

+c

Lys 359
+b

Lys 372
+b

Lys 414
+b

Lys 432
+b

+b

+B, c

+b

+B, c

+B, c

+b

Lys 436
+b

+b

Lys 444
+b

Lys 525
+B, c

+b

+B, c

+c

Lys 541
++ b

+b

+B, c

+B, c

+B, c

+b

Lys 545
+b
+ b

+ B, c

+ c

+ c

Lys 560
+ b

una Los residuos ms reactivos, que fueron identificados en los tiempos ms cortos de incubacin o con las
concentraciones ms bajas de frmacos, se muestran como ++.
b residuos identificados en aductos de HSA a los frmacos generados in vitro.
c residuos identificados en HSA purificarse a partir del suero de pacientes que han recibido tratamiento con el frmaco (ver
los artculos correspondientes para la ruta de
administracin).
Lys 190
Lys 199
Lys 545
Lys 541
Lys 432
Lys 351
20

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-lactmicos en protenas haptenacin
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Relevancia de los conjugados hapteno-protena
en los ensayos in vitro de diagnstico
Con el fin de mejorar la sensibilidad de las pruebas de diagnstico,
es necesario tener en cuenta la identidad de la BL
determinantes, las protenas portadoras, y las caractersticas de
el proceso de haptenacin.
La cuantificacin de la IgE especfica
Inmunoensayo es el mtodo ms ampliamente utilizado para la
la cuantificacin de la IgE especfica frente a BLS. En el utilizado
rutinariamente
fluoroimmunoassay comercial plataforma ImmunoCAP-FEIA
(Phadia), haptenos estn obligados a espaciadores en una fase slida con
capacidad de superficie alta. La especificidad es 83,3% -100% y la
sensibilidad
12,5% -45%, dependiendo de las manifestaciones clnicas y la piel
resultados de la prueba [14]. En un estudio reciente, una disminucin general
en el
se observ sensibilidad de esta tcnica en el tiempo [95].
radioinmunoensayo No comercial tambin se utiliza para la
determinacin de anticuerpos IgE especficos. Este enfoque
se compone de una fase slida (sefarosa, discos de celulosa) sobre la cual
la estructura BL est conjugado a una molcula portadora (por ejemplo,
PLL, HSA, o aminospacers).
El enfoque ms conocido para el estudio de la alergia es BL
RAST, en el que un conjugado de hapteno-portador est anclado a una
celulosa funcionalizada fase slida. La sensibilidad de RAST
con BL-PLL es de alrededor de 50%, con una especificidad de alrededor
80-95% [7,8]. El uso de diferentes molculas portadoras ha sido
investigado en 2 estudios comparativos [96,97]. Blanca et al [96]
analizado la influencia de 2 molculas portadoras (PLL y HSA)
en la deteccin de IgE especfica frente a BP y se encontr que la
naturaleza del vehculo influy en la capacidad de unin de IgE
anticuerpos en RAST y que BPO-PLL fue el mejor reconocidas
estructura [96]. Garca et al [97] confirm posteriormente estos
resultados por probar la deteccin de BP-especfico IgE unida a
3 diferentes molculas portadoras: PLL, HSA, y aminospacers.
La prueba revel una mejor sensibilidad y especificidad diagnstica
para BPO-PLL y BPO-aminospacer que para BPO-HSA.
Estos resultados pueden explicarse por la importancia de hapteno
densidad en relacin con sensibilidad de ensayo [98-99], porque HSA
tiene una capacidad mucho menor para la unin a molculas de penicilina
de PLL. Por otra parte, no todos los determinantes de BPO unido
a la HSA son accesibles para los anticuerpos [100].
Estos resultados destacan la importancia de las molculas
usado como portadores para BLS en la deteccin de anticuerpos especficos
y por tanto en la sensibilidad y especificidad de los inmunoensayos.
Con el fin de mejorar la sensibilidad de estas pruebas, la reciente
Los estudios se han centrado en el uso de estructuras como dendrmeros
molculas portadoras para BLs [101]. Montaez et al [102] propuso
nanoconjugados que consisten de dendrmeros de poliamidoamina
unido a BP como una herramienta eficaz para el estudio de adverso
la respuesta inmune a los medicamentos en los seres humanos. Los mismos
autores
Tambin propone nuevas estrategias para la funcionalizacin de
fases slidas, lo que permitira una mayor densidad de antgeno
determinantes en la misma fase slida y por lo tanto mejorar la
sensibilidad de la prueba [38103].
Otros estudios se han centrado en la bsqueda de nuevos slida
fases que permitan un aumento de la densidad de superficie de la
nanoconjugados inmovilizados. Los cristales de zeolita [103] y la slice
nanopartculas [53] han sido probados como fases slidas a las que
estructuras dendrimricas conjugados a las estructuras BL estn obligados.
Estos enfoques mejoran la sensibilidad de la prueba sin
apreciable disminucin de la especificidad, lo que indica que estos
materiales son candidatos prometedores para mejorar in vitro
la prctica diagnstica clnica.
Las pruebas celulares
Basfilos prueba de activacin por citometra de flujo
La prueba de activacin de basfilos se ha utilizado como un diagnstico
prueba para las reacciones mediadas por IgE a los frmacos y se basa en la en
estimulacin in vitro de basfilos por el frmaco culpable en perifrico
sangre. Varios estudios han analizado el valor de la prueba
en la evaluacin de reacciones de hipersensibilidad a BL y
revel una sensibilidad del 49% y una especificidad del 93% [15-16].
Se ha observado que la sensibilidad de este ensayo es mayor
cuando haptenos (medicamentos) no conjugados previamente a un portador
molcula se utilizan [16]. Aunque el mecanismo por el cual
estos haptenos interactan con IgE especfico unido a la superficie
de basfilos desencadenantes su activacin sigue siendo desconocida, la
cintica de la conjugacin de BL con protenas serolgicos sugieren
que un an desconocido aducto BL-portadora producida durante la prueba
procedimiento interacta con la IgE especfica.
Transformacin de linfocitos prueba por Citometra de Flujo
La prueba de transformacin de linfocitos es un ensayo in vitro basado
en la medicin de la proliferacin de clulas T en cultivo celular en el
presencia del frmaco de inters. In vitro la proliferacin sugiere
una anterior en la reaccin vivo debido a la sensibilizacin. Esta prueba puede
ser usado para el diagnstico in vitro de reacciones mediadas por clulas T
con BLS, aunque no se recomienda de forma rutinaria y sigue siendo
considerada una herramienta de investigacin.
En un estudio realizado por Whitaker et al [82], HSA modificada
por piperacilina generado durante una transformacin de linfocitos
se detect prueba en el sobrenadante. Con el fin de confirmar la
antigenicidad de aductos de piperacilina-HSA, los autores generado
ellos in vitro en condiciones fisiolgicas y observ una
proliferacin positiva en las clulas mononucleares de sangre perifrica
y clones de clulas T de pacientes piperacilina-alrgica.
Del mismo modo, Meng et al [84] observ linfocitos
proliferacin utilizando conjugados BP-HSA generados in vitro,
aunque tambin se detect la estimulacin cuando no conjugada
se utiliz BP [84]. Estos resultados son consistentes con los
de otros estudios [85,104], indicando que HSA conjugado
a diferentes estructuras BL, as como con el frmaco libre, puede
estimular la respuesta proliferativa de los linfocitos a partir de
pacientes con hipersensibilidad a la BLS. Ms estudios son
sea necesario con el fin de determinar si la inclusin de bienestar
aductos de frmaco-vehculo caracterizados pueden mejorar la sensibilidad
de esta prueba.
Observaciones finales
BLs son pequeas molculas que actan como haptenos y debe unirse
a una protena vehculo para formar aductos BL-protena con la capacidad
para inducir una respuesta inmune que puede variar: algunos pacientes
reaccionan
a una tolerancia BL y espectculo especfico a otros, mientras que otro
21

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los pacientes reaccionan a todos BLS. Este patrn est cambiando
continuamente
como se comercializan BLs con diferentes estructuras qumicas.
Con el fin de caracterizar los diferentes fenotipos de BL-alrgica
pacientes, es crucial para identificar la BL (o sus metabolitos)
reconocida por el sistema inmune y la protena vehculo.
La nanotecnologa es un enfoque prometedor que permitir
mejor y ms fiable de deteccin de IgE. La identificacin de BL
derivados, estructuras de dendrmeros adecuados, y bien reconocida
protenas como candidatos portadores ms eficientes aumentarn nuestra
conocimiento de reconocimiento de IgE y la respuesta de las clulas B y por
lo tanto
permitir un diagnstico personalizado y alternativa ms apropiada
El tratamiento con antibiticos BL. Los beneficios de la nanotecnologa
en este contexto debe abordarse mediante un enfoque multidisciplinario
Planteamiento qumicos, inmunlogos, alerglogos y.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a James R Perkins por su ayuda con el Ingls
versin del manuscrito