Programa Uso Racional de Antibiticos

Introduccin

El consumo de antibiticos se relaciona en forma directa con la posibilidad

de aparicin de cepas multiresistentes. En estudios de prevalencia en hospitales
complejos su uso puede llegar hasta un 50% de los pacientes hospitalizados.
Por otra parte, los antimicrobianos constituyen un importante parte del gasto
en farmacia de los hospitales que en este hospital corresponde alrededor del 10%
del gasto en medicamentos.
En nuestro hospital, las tasas de resistencia han ido en aumento,
especialmente para bacilos Gram negativos, asociado a la aparicin de cepas de
E. coli y Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro expandido (BLEE).
Usar racionalmente los antimicrobianos significa que los pacientes reciban
frmacos apropiados para sus necesidades clnicas, a dosis ajustadas a su
situacin particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mnimo costo
posible para ellos y la comunidad.

Se han recomendado las siguientes formas de racionalizar el uso de

antibiticos:
1.- Optimizacin de su uso con guas clnicas, protocolos o consulta con
especialistas.
2.- Control, restriccin o remocin selectiva de algunos antimicrobianos o grupos
de ellos.
3.- Uso rotativo o cclico de ciertos antimicrobianos que se dejan de usar por cierto
perodo de tiempo, siendo reemplazado por otra alternativa equivalente.
4.- Uso de terapia combinada, teniendo como objetivo la eliminacin de cepas
predominantes y subpoblaciones microbianas resistentes. (Ej. Tuberculosis)

OBJETIVOS

1.- Aumentar la eficiencia al usar antimicrobianos efectivos con menos efectos

adversos al menor costo por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones.
2.- Disminuir la resistencia bacteriana a antimicrobianos especficos.
3.- Disminuir los costos asociados al uso inadecuado de antimicrobianos en el
hospital.

ALCANCE

Todos los mdicos de atencin clnica de pacientes hospitalizados

RESPONSABLE DE LA EJECUCIN
Subdireccin mdica
Jefes de servicio
Mdicos Infectlogos
Mdicos de atencin clnica de pacientes hospitalizados
Farmacia

DEFINICIONES

Uso racional de antibiticos: Uso costo efectivo de los antimicrobianos,

maximizando su uso teraputico, minimizando sus efectos txicos o adversos y el
desarrollo de resistencia.

Grmenes multiresistentes: Bacterias que presentan resistencia a 2 o ms familias

de antimicrobianos

CIM: Concentracin inhibitoria mnima. Aquella concentracin de antibiticos

que es capaz de inhibir el crecimiento bacteriano.

Receta restringida: Documento nico necesario para la visacin de

antimicrobianos restringidos.

DESARROLLO

Se recomienda racionalizar el uso de antibiticos focalizndose en 4

estrategias en que se espera mayor impacto:

1. Racionalizacin de uso de profilaxis antibitica en intervenciones quirrgicas u

obsttricas que se beneficien de esta profilaxis segn la evidencia cientfica o
estudios locales.

2. Racionalizacin del uso emprico de antimicrobianos, determinando los

sndromes clnicos de mayor frecuencia local que requieren tratamiento emprico,
elaborando guas de diagnstico y manejo

3. Racionalizacin de uso de antimicrobianos especficos, estableciendo

condiciones clnicas y de laboratorio que deben ser cumplidas para su uso,
por el riesgo potencial de inducir resistencia a mediano y largo plazo, por su
alto costo o efectos adversos importantes.

4. Racionalizacin del uso de antibitico en infecciones frecuentes, por

medio de esquemas definidos por enfermedad fundamentados en evidencia
cientfica o experiencia local fundamentada.
 El programa operativo se compone de 3 aspectos:

1.- Uso de antimicrobianos no restringidos:

Listado de antimicrobianos que pueden ser recetados sin restriccin

por cualquier mdico con registro vlido en la farmacia, cumpliendo ciertas
recomendaciones de uso.

2.- Uso de antimicrobianos de receta restringida:

Se realizar por medio de visitas a los distintos servicios de un equipo

conformado por un infectlogo o quien l nombre transitoriamente y un
qumico farmacutico. Estas visitas se harn en forma diaria en la Unidad
de Paciente Crtico adultos, y 2 veces por semana en los servicios
quirrgicos y medicina.
Para el uso de estos medicamentes se requiere de la autorizacin
formal por medio de una visacin por el equipo. Habr un listado de
excepcin de esta regla. Se incluye aqu, la racionalidad de antimicrobianos
especficos como la vancomicina, carbapenmicos, piperacilina/tazobactam
y cefoperazona/sulbactam.

3.- Recomendaciones teraputicas para las patologas infecciosas extra e

intra hospitalarias ms frecuentes (desarrolladas por los servicios clnicos)

1.- Uso de antimicrobianos no restringidos:

Se incluyen los siguientes antibiticos:

Penicilina sdica
Penicilina benzatina
Cloxacilina oral y parenteral
Ampicilina parenteral
Amoxicilina oral
Metronidazol oral y parenteral
Cloranfenicol oral y parenteral
Tetraciclina oral
Eritromicina oral
Claritromicina y azitromicina oral
Gentamicina parenteral
Nitrofurantona oral
Cotrimoxazol oral

Dosis recomendadas de los antibiticos de uso libre

 Antibitico Dosis habitual Intervalo Va Dosis mxima diaria
Penicilina sdica 1 - 5 mill 6 hr ev 20 mill
Cloxacilina 500mg- 1 gr 6 hr vo 4 gr
1.5gr - 3 gr 6 hr ev 12 gr
Ampicilina 1.5 2gr 6 hr ev 12 gr
Amoxicilina 500 mg 1gr 8 hr vo 3 gr
Metronidazol 500 mg 8 hr vo 2 gr
Cloranfenicol 500 mg 8 hr vo 1.5 gr
1 gr 8 hr ev 3 gr
Tetraciclina 500 mg 6 hr vo 2 gr
Eritromicina 500 mg 6 - 8 hr vo 2 gr
Gentamicina 3 mg/kg/d 24 hr ev 5 mg/kg/d
Uso en sinergia de PNC 1mg/kg/d 8 hr ev
Nitrofurantona 100 mg 8 hr vo 300 mg
Cotrimoxazol 1 forte 12 hr vo 3 forte /da
Tratamiento PCP 1 forte c/11 kg 6 - 8 hr vo 8 forte/da
vo: va oral; ev: endovenoso; im: intramuscular; hr: hora(s); gr: gramo; mg: miligramo; kg: kilogramo

Prescripciones inadecuadas de antibiticos de uso libre.

El Servicio de Farmacia tiene la responsabilidad y la autoridad de rechazar

el despacho y/o solicitar al mdico tratante que explique por escrito en receta
frente a las siguientes trasgresiones. Farmacia (el profesional QF) podr aceptar la
explicacin, rechazarla o bien solicitar directamente a la unidad de Infectologa la
evaluacin del paciente que motiv la receta cuestionada.

Uso inadecuado de antibiticos:

a) Por dosis:
- Dosificacin de penicilina inyectable cada 8 o 12 hrs.
- Dosis mayores de las mximas permitidas.

b) Por duracin:
- Administracin ms prolongada que el mximo establecido como
habitual:
Para gentamicina: 7 das (excepto en endocarditis o infecciones graves)
Para todos los dems antibiticos: 10 das.

c) Combinaciones inadecuadas:
- Cualquier combinacin entre cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina,
linco/clindamicina.
- Uso simultneo de 2 aminoglicsidos.
- Uso simultneo de penicilina y ampicilina.
- Cualquier combinacin entre antimicrobianos de accin anti anaerbica:
cloranfenicol, metronidazol y clindamicina u otro anti anaerbico de receta
restringida (betalactmico / inhibidor de betalactamasas, carbapenmicos).
Se excluye el uso especfico de metronidazol contra C. difficile.
- Todo paciente que reciba 3 o ms antibiticos.

d) Vas de administracin inadecuadas:

- Administracin intramuscular de antibiticos excepto gentamicina y
estreptomicina
- Administracin simultnea del mismo antimicrobiano por 2 vas distintas.
- Se desaconseja la indicacin de antimicrobianos en administracin
parenteral en pacientes ambulatorios, excepto penicilina benzatina.

2) Uso de antimicrobianos de receta restringida:

Listado de antibiticos de uso restringido

Eritromicina (parenteral)
Amikacina
Clindamicina (oral y parenteral)
Lincomicina (oral y parenteral)
Cefadroxilo oral
Cefazolina parenteral (uso en profilaxis)
Cefalosporinas de tercera generacin: ceftriaxona, cefotaxima, cefixime
(oral), cefpodoximo (oral) y ceftazidima.
Cefalosporina de cuarta generacin: Cefepime
Betalactmico + inhibidores de betalactamasas: Unasyn/Unasyna
(ampicilina/sulbactam oral y parenteral), amoxicilina/cido clavulnico (oral
y parenteral), sulperazona (cefoperazona/sulbactam), tazonam (piperacilina
/ tazobactam)
Monobactmicos: aztreonam
Quinolonas (orales y parenterales): Ciprofloxacino, moxifloxacino y
levofloxacino.
Carbapenmicos: Ertapenem, imipenem, meropenem.
Glicopptidos: Vancomicina, teicoplanina
Rifampicina: para uso distinto de TBC.
Antifngicos: Anfotericina B, itraconazol, fluconazol (oral y parenteral),
Voriconazol (oral y parenteral), caspofungina, anidulafungina
Antivirales: Aciclovir parenteral, ganciclovir, oseltamivir, zanamivir,
amantadina.
Antirretrovirales.
Colistin
Tigeciclina
 Los antibiticos de uso restringido sern autorizados slo por miembros del
equipo u otros profesionales debidamnete acreditados.
En caso de surgir la necesidad fuera de horario hbil, la Farmacia est
autorizada para cursar la receta slo por la cantidad mnima hasta la prxima
fecha hbil en que ser evaluado por infectologa. Idealmente cursar interconsulta
para que el paciente sea evaluada a la brevedad o est ser visto en la prxima
visita programada por servicio. Este procedimiento se aplicar a todos los
servicios de hospitalizacin de adultos. Farmacia tiene la autoridad para ajustar la
dosis si la indicacin de sala formulada en la receta no cumple con la dosificacin
estndar tradicional indicada en esta Norma.
El mdico acreditado emitir una receta a Farmacia en que se detalla con
claridad nombre del antibitico, dosis, va de administracin, duracin e indicacin.
El uso de los antimicrobianos de uso restringido se har segn la
evaluacin clnica del infectlogo que evale el caso y en horarios no hbiles
segn el criterio del mdico tratante o de turno.

Se intentar cumplir con ciertos criterios generales:

Bacilos Gram negativos:

1. En bacilos Gram (-) sensibles, uso de Amikacina o Ciprofloxacino si no hay

riesgo ni contraindicaciones y alcanza concentraciones adecuadas en el foco a
tratar, privilegiando su uso por sobre las cefalosporinas de 3 gen (efectivos frente
a enterobacterias productoras de BLEE)

2. No usar como primera alternativa imipenem, meropenem, ertapenem,

piperacilina/tazobactam, sulperazona, cefepime ni ceftazidima en pacientes sin
uso de antibioterapia previa.

3. Frente a terapias empricas de infecciones por bacilos Gram (-), en pacientes

con uso de antibiticos de amplio espectro previo, priorizar las siguientes
posibilidades de terapia por sobre cefepime, ceftazidima, imipenem o meropenem:

a. Usar ertapenem si hay sospecha de Enterobacterias multiresistentes y/o

productoras de BLEE y baja probabilidad de infeccin por Pseudomonas o
Acinetobacter.
b. Piperacilina/tazobactam en caso de sospecha de infeccin por
Pseudomonas

4. En infecciones por Pseudomonas aeruginosa considerar el uso de amikacina

y/o piperacilina/tazobactam si es posible como primera eleccin en vez de
cefepime, ceftazidima o carbapenmicos o sulperazona an cuando se informen
sensibles. En bacteriemia no usar amikacina sola.

Sospecha o documentacin de infecciones por cocos Gram (+):

1. Limitar al mximo el uso emprico de vancomicina (ver recomendaciones)
2. No usar vancomicina frente a S. aureus sensible a betalactmicos ni como
primera eleccin en colitis pseudomembranosa (a menos que esta sea severa
desde el inicio). No privilegiar vancomicina por la facilidad de administracin en
pacientes en dilisis si el agente es un Staphylococcus aureus meticilino sensible,
usar cloxacilina an cuando se haya administrado vancomicina y no exista
sospecha de compromiso del sistema nervioso central.
3. Frente a infecciones genuinas por Staphylococcus coagulasa negativa
considerar la peor sensibilidad en caso de heterogeneidad de antibiotipo para
elegir el agente a usar.
4. En infecciones por S.aureus multiresistentes tratables con terapia oral
considerar cotrimoxazol + rifampicina si es sensible.

Indicaciones para antibiticos especficos

a) Vancomicina:

1. Infeccin grave con cultivo y antibiograma por un microorganismo sensible slo

a vancomicina.
2. Infeccin grave por un microorganismo desconocido en que la evidencia
epidemiolgica local haga sospechar que se trata de un agente sensible slo a
vancomicina.
3. Tratamiento de infeccin por bacterias Gram (+) en pacientes con alergia o
alguna contraindicacin a betalactmicos y lincosamidas.

Se considerar inadecuado el uso de Vancomicina

1.- Profilaxis quirrgica en situaciones distintas a la estipulada en la norma de

profilaxis.
2.- Como profilaxis en uso de catteres vasculares de cualquier tipo.
3.- En infecciones superficiales.
4.- En pacientes con infecciones graves con agente etiolgico conocido en que
existan alternativas eficaces de tratamiento.
5.- En casos de infecciones estafiloccicas sensibles a betalactmicos en
pacientes en dilisis
6.- En terapia emprica si a las 48-72 horas no se ha documentado una infeccin
por cocceas Gram (+)

b) Ertapenem:

- Dosis habitual: 1 gr c/ 24 horas ev / im

- En falla renal usar 500 mg/d (clearence de creatinina < 30 ml/minuto)
- Uso en infecciones documentadas por E.coli o Klebsiella BLEE (+),
resistente a quinolonas y aminoglucsidos o con contraindicacin para uso
de estos antibiticos
 c) Piperacilina / tazobactam

- Dosis habitual: 4.5 gr c/8 horas ev

- En infecciones por Pseudomonas sp. usar 4.5 gr c/6 horas ev (considerar
infusin de 4 horas)
- En falla renal con clearence de creatinina entre 10 y 50 ml/minuto 2.25 gr
c/8-6 horas ev y <10 ml/minuto y en dilisis convencional 2.25 gr c/8 horas
+ suplemento postdilisis de 0,75 gr ev.
- Uso en infecciones respiratorias IH en pacientes que recibieron
Cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona)
- Infecciones intraabdominales complicadas IH
- Infecciones a germen conocido y sensible a tazonam, con resistencia y/o
contraindicacin a uso de cefalosporinas, quinolonas o aminoglucsidos

d) Cefepime

- Dosis habitual 1-2 gramos c/12-8 horas (privilegiar uso cada 8 horas en
infecciones moderadas a severas )
- En falla renal: Clearence < 60 ml/minuto hasta 10 ml/minuto,
- Uso en infecciones por Pseudomonas aeruginosa, agentes productores de
AMPc o bacterias con sensibilidad probada a Cefepime
- Monoterapia en neutropenia febril

Dosis recomendadas de antibiticos de receta restringida

Antibitico Dosis habitual Intervalo Va Dosis mxima diaria

Ampicilina / Sulbactam 1,5 3 gr 6 hr Ev 12 grs
Amoxicilina / Clavulnico 500mg- 1gr 8-12 hr Vo 2 gr
1.2 gr 6-8 hr Ev 4.8 gr
Eritromicina 1 gr 6-8 hr Ev 4 gr
Clindamicina 500 mg 1gr 8 hr vo 3 gr
Metronidazol 300 mg 6 hr vo 1.2 gr
600 8 hr ev 2.7 gr
Lincomicina 500 mg 8 hr vo 1.5 gr
600 mg 8 hr ev 1.8 gr
Cefadroxilo 500 - 1 gr 8-12 hr vo 3 gr
Cefazolina 1-2 gr 8 hr ev 9 gr
Aztreonam 1-2 gr 8 hr ev 8 gr

Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin / inhibidores de betalactamasas

Ceftriaxona 1-2 gr 12-24 hr ev 4 gr
Cefotaxima 1-2 gr 6-8 hr ev 9 gr
Sulperazona 1.5 - 3 gr 8-12 hr ev 6 gr
Ceftazidima 2 gr 8 hr ev 6 gr
Piperacilina / tazobactam 4.5 gr 6-8 hr ev 18 gr
Cefixime 400 mg 24 hr vo 0.8 gr
 Cefpodoximo 200 mg 12 hr vo 0.4 gr
Cefepime 1-2 gr 8-12 hr ev 6 gr

Carbapenmicos
Ertapenem 1 gr 24 hr ev 1 gr
Imipenem 500 gr 6 hr ev 3 gr
Meropenem 1gr 8 hr ev 3 gr

Quinolonas
Ciprofloxacino 500 mg 12 hr vo 1.5 gr
400 mg 12 hr ev 0.8 gr
Levofloxacino 500-750 mg 24 hr vo/ev 1.5 gr
Moxifloxacino 400 mg 24 hr vo/ev 0.4 gr

Glicilciclinas
Tigeciclina 100 mg carga, 12 hr ev 100 mg
luego 50 mg

Glicopptidos
Vancomicina 1 gr 12 hr ev 4 gr
Teicoplanina 400 gr 24 hr ev 0.8 gr

Oxazolidinonas
Linezolid 600 mg 12 hr vo/ev 1.2 gr

Aminoglucsidos
Amikacina 15 mg/kg 24 hr ev 1.5 gr

Rifamicinas
Rifampicina 600 mg 24 hr vo 0.9 gr

Antifngicos
Anfotericina B 0,5-1mg/kg 24 hr ev 75 mg
Fluconazol 200-400 mg 24 hr ev/vo 6 gr
Itraconazol 100-200 mg 24 hr vo 0.4 gr
Voriconazol (ev) 6 mg/kg ev 12 hr ev 1 gr
c/12, luego 4
mg/kg ev c/12
Voriconazol vo 200 mg 12 hr vo 400 mg
Caspofungina 70 mg ev carga, 24 hr ev 50 mg
luego 50 mg ev
Anidulafungina 200 mg da 1, 24 hr ev 100 mg
luego 100 mg

Dr. Rodrigo Muoz B.

Infectlogo Adultos
Hospital Clnico Magallanes

Q.F. Renato Carrasco M

CR Farmacia y prtesis
Hospital Clnico Magallanes