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El cierre de la celiotomia de la linea media ventral debe ser seguro para resistir la
forma de recuperacin de la anestesia, El peso de las vsceras en el caballo de pie y
las grandes tensiones que ocurren durante el movimiento, la defecacin, la miccin y
la tos. La line alba es la principal estructura responsable de cierre Seguro. La linea es
un rafe fibroso, duro, denso, que se extiende desde el cartlago xifoideo hasta el
tendn prepubico.
El espesor de la linea alba disminuye desde 1 centmetro cerca del ombligo hasta
cerca de 3 mm cerca del xifoide. La resistencia a la rotura de la linea alba es mayor
cerca del ombligo que cerca de las secciones ms craneales. El material de sutura de
tamao adecuado y la colocacin adecuada de las mordidas de sutura proporcionan
un cierre seguro de la linea alba. El tamao ptimo de la mordedura del tejido para
caballos adultos est a 15 mm del borde de la linea alba. Las mordeduras de sutura
deben colocarse aproximadamente a 1 cm de distancia.
El material de sutura usado para el cierre de la lnea alba debe ser muy fuerte. Los
cirujanos deben usar material de sutura absorbible para el cierre de la lnea alba. El
poliglactina 910 (vycril) de tamao 3 y el cido poligliclico de tamao 2 son los
materiales de sutura absorbible sinttica ms resistente disponible fuera del empaque.
El polidioxanona de tamao 2 no es tan resistente fuera del empaque, pero debido a la
absorcin tarda, pierde fuerza ms lentamente en los tejidos que la plglicina 910 o el
cido poligliclico y es ms fuerte a los 14 das y ms all. Los materiales de sutura
absorbibles sintticos se pueden usar en patrones de sutura simples interrumpidos,
simples continuos o muy lejanos (FNNF). El patrn continuo se coloca generalmente
en tres a cuatro secciones.
Una vez ms, se debe tener extrema precaucin para no perforar el intestino
distendido. Antes de realizar la exploracin abdominal u otros procedimientos
intraabdominales, los bordes incisos de la pared del cuerpo pueden ser protegidos con
un protector de heridas de 11 pulgadas. Este pao reduce el trauma y la
contaminacin de la incisin de la pared del cuerpo. Para los caballos en los cuales el
intestino ser abierto por la enteroma o para la reseccin y la anastomosis, colocamos
rutinariamente y el plstico adhesivo U-shaped cubre sobre la cortina del anillo para
prevenir la contaminacin de las cortinas subyacentes y para proporcionar una
superficie lisa, no irritante para los intestinos.
La evaluacin del intestino delgado se inicia mediante la retroversin del pice del
ciego hacia atrs para exponer la banda longitudinal dorsal. Esta banda es continua
con el pliegue ileocecal, que puede ser seguido al leon (figura 16-1D). La mano del
cirujano debe pasar sin obstruccin a lo largo del pliegue de la base del leon y
oralmente a la parte del leon que puede ser exteriorizada. El leon se identifica por su
pliegue antimesentrico, que es una continuacin del pliegue ileocecal, su pared
muscular gruesa y la arteria ileal marginal. El yeyuno es fcilmente exteriorizado y
examinado hasta la unin del duodeno y el yeyuno, que est demarcado por el pliegue
duodenoclico antimesentrico. Alcanzar esta estructura asegura al cirujano que todo
el yeyuno ha sido explorado. El duodeno se puede rastrear alrededor de la base del
ciego caudal al gran mesenterio y hacia el ploro y el estmago. El uso del leon como
punto de referencia inicial evitar una manipulacin muy improductiva del yeyuno
desplazado, estrangulado, obstruido, retorcido o encarcelado. La enfermedad oral al
leon ser identificada rpidamente, y la direccin de la manipulacin para corregir el
problema ser ms evidente.
Cierre de la incisin medial ventral
Antes del cierre de la incisin, se eliminan las cortinas contaminadas del campo
quirrgico y se retira el cubre- anillo protector de heridas del abdomen. Los cirujanos
deben cambiar guantes y batas si estn contaminados. Nuevas cortinas se colocan
alrededor de la incisin cuando sea necesario. Un retn visceral o una toalla hmeda
puede usarse para mantener las vsceras de la protuberancia fuera de la incisin
durante las etapas iniciales de cierre de la lnea alba. El retn o toalla se retira cuando
aproximadamente dos tercios de la linea se cierra. Antes de suturar la lnea alba, se
debe diseccionar la grasa subcutnea y la fstula de la fascia externa del msculo
recto durante 1,5 cm a cada lado de la incisin (Fig. 16-3A). Esto permite el cierre de
la linea alba sin estrangulacin de la grasa adyacente, que tiene poca capacidad de
retencin de sutura. No suturamos el peritoneo. La linea alba se cierra con un patrn
simple continuo utilizando material de sutura polidioxnona de poliglactina 910 de
tamao 3 o tamao 2 en caballos que pesan 600 kg o menos. Estos materiales tienen
poca seguridad de nudos y requieren cinco o seis lanzamientos para cada nudo. Los
nudos deben colocarse a un lado de la incisin para que no estn directamente en la
lnea media. Esto los hace ms fciles de cubrir con tejidos subcutneos y menos
propensos a sobresalir de la incisin. La lnea de sutura debe comenzar ms all del
final de la incisin en la linea alba y terminar ms all del extremo opuesto. Las
mordidas de sutura deben quedar a 1,5 cm de los bordes de la linea alba incisa y no
deben incorporar la grasa retroperitoneal. La distancia entre las mordidas de sutura es
de 1 cm (figura 16-3B). El hilo de sutura debe ser tenso despus de cada mordida se
toma para ayudar a cerrar el linea alba. Sin embargo, el cirujano debe evitar el uso de
las mandbulas de los portaagujas para tirar de la hebra de sutura. Esta accin
debilitar el filamento y lo predispondr al fracaso. El patrn continuo simple es
interrumpido y atado cada 10 cm. Una incisin de 30 cm de longitud tendra tres lneas
simples continuas separadas en la linea alba. La linea alba puede estar bajo tensin y
difcil de colocar despus de la ciruga de clicos. En tales casos, se pueden usar una
o dos abrazaderas de toalla para mantener la lnea juntos durante las etapas iniciales
de cierre. Para caballos que pesan ms de 600 kg, el material de sutura se puede
doblar o se puede utilizar un patrn de sutura FNNF interrumpido.
Los tejidos subcutneos se cierran con un patrn simple continuo utilizando material
de sutura absorbible sinttico de tamao 0 (figura 16-3C). Los tejidos subcutneos se
unen a la fascia del recto cada tercio de la cuarta mordida para reducir el espacio
muerto y la formacin de seroma postoperatorio. Todos los nudos del cierre de la linea
alba deben ser cubiertos. La piel se cierra con un patrn simple continuo usando
material de sutura no absorbible o usando grapas de piel de acero inoxidable. Las
grapas de piel se pueden reemplazar rpidamente y se asocian con una baja tasa de
infeccin incisional. Despus del cierre de la piel, colocamos un revestimiento plstico
adhesivo sobre la incisin para reducir la contaminacin de la herida durante la
recuperacin del caballo de la anestesia
Postoperative Management
La incisin abdominal debe ser observada diariamente por calor, hinchazn, edema,
drenaje y dolor. El edema ventral siempre se forma pero debe ser no doloroso y debe
resolverse en 12 a 14 das. Edema doloroso y excesivo, edema prolongado o drenaje
sugiere infeccin incisional. Otras complicaciones incluyen abceso incisional,
formacin de seno de sutura, dehiscencia y formacin de hernia. En un estudio, las
complicaciones ocurrieron en el 37% de los caballos que se sometieron a la celiotoma
de la lnea media ventral. Las complicaciones fueron ms comunes en los caballos
sometidos a la celiotoma de la lnea media ventral para el tratamiento del clico que
de la enfermedad no-intestinal. El drenaje incisional, si est presente, debe cultivarse
para microbios. Las incisiones de drenaje deben ser limpiadas, y el drenaje debe ser
asistido por la eliminacin de suturas de la piel o grapas. Los abscesos de sutura y los
senos de sutura se tratan mediante la retirada de la puntada. Las hernias
postoperatorias pueden formar secundariamente a la infeccin incisional y deben ser
reparadas quirrgicamente en 4 a 6 meses. La dehiscencia es una catstrofe que
puede conducir a la eutanasia.
El caballo debe descansar en un box con la mano diaria durante 4 semanas. Los
caballos tranquilos pueden ser convertidos en un paddock o pasto despus de 4
semanas. Los caballos jvenes pueden necesitar 6 semanas de descanso antes de la
participacin. El entrenamiento no debe reanudarse hasta 12 semanas despus de la
ciruga
Capitulo 17
Tecnicas de enterotoma
Todas las enterotomas, con excepcin de las realizadas en el ciego, se pueden hacer
en el lado antimesentrico del intestino. En el colon pequeo, la enterotoma se realiza
a travs de la banda antimesentrica. La tensin de la pared de ruptura de pequeas
enterotomas de colon en la banda antimesentrica es significativamente ms fuerte
que para las enterotomas realizadas adyacentes a la banda en la sacculacin. Las
incisiones de enterotoma deben orientarse longitudinalmente en el intestino para
reducir la estenosis postoperatoria de la luz intestinal. Las incisiones cortas de
enterotoma en el yeyuno de pequeo dimetro de potros o potros se pueden cerrar
transversalmente. Una incisin longitudinal de enterotoma en el pice cecal se hace
paralelo a las bandas cecales.
Todas las enterotomas se pueden cerrar con seguridad con una tcnica de la sutura
de dos capas. Preferimos utilizar un patrn simple continuo con mordidas de sutura
que incorpora el grosor total de los bordes incisos para la primera capa y un patrn
Cushing continuo en la segunda capa. Esta tcnica se puede realizar rpidamente y
resulta en la estrechez mnima del lumen del intestino cuando el cirujano se cuida de
no invertir una cantidad excesiva de tejido. Utilizamos material de sutura de
polidoxanona para ambas capas de todas las enterotomas; Sin embargo, otros
materiales tales como poliglactina 910 y cido poligliclico son aceptables.
La enterotoma del yeyuno se realiza de la misma manera que para la flexin pelviana,
mientras que la incisin y los patrones de sutura estn en menor escala. Si se retira un
objeto localizado del yeyuno, se colocan pinzas oclusales en cada lado del objeto, y el
sitio de enterotoma se asla con cortinas. La evacuacin de lquido de un segmento
largo de yeyuno requiere un bucle de intestino para ser tirado a un lado del abdomen.
Una incisin de 2,5 cm de largo en el lado antimesentrico del intestino se hace con
una cuchilla de bistur (Fig. 17-1D). Esta incisin se puede alargar cuando sea
necesario para la eliminacin de objetos slidos. Despus de la evacuacin y la
limpieza, el yeyuno se cierra con un cierre de dos capas con polidioxanona de tamao
2-0. La primera capa es un simple patrn continuo de espesor total a travs de la
mucosa, la submucosa y la capa seromuscular. Las mordidas de sutura se toman a 5
mm de distancia ya 3 mm de los bordes incisos. Un patrn de cushing continuo con
mordidas separadas 5 mm y 2 mm de la primera lnea de sutura completa el cierre.
La fuga del cierre de enterotoma con posterior peritonitis local o difusa es una
complicacin poco comn pero potencialmente mortal. Las adherencias al sitio de
enterotoma pueden desarrollar y causar clico recurrente. Rara vez, pueden formarse
abscesos murales en el sitio de enterotoma. Hinchazn y obstruccin en el sitio de la
enterotoma tambin son posibles. Esta complicacin es ms probable que ocurra en
el yeyuno y, en particular, en el colon pequeo, donde el contenido luminal es seco y
slido
CAPITULO 21
Colopexia
Colopexia se realiza para prevenir la recurrencia del vlvulo grande del colon o del
desplazamiento dorsal derecho. Volvulo o desplazamiento ocurre ms frecuentemente
en las cras que en otros caballos. En las prcticas ubicadas cerca de grandes
poblaciones de cras, el vlvulo de colon o el desplazamiento es la causa ms comn
de clicos que requieren ciruga. Se ha reportado recidiva de un gran volumen de
volvulo en colon de 5 a 15% de los caballos.
Rectal Examination
Nasogastric Intubation
El paso de una sonda nasogstrica debe realizarse durante todos los exmenes de
clicos para permitir la descompresin si es necesario y prevenir la ruptura gstrica. El
agua es lavada a travs del tubo para comenzar una accin de sifonado, y debe
medirse para permitir que se determine el volumen neto de fluido recuperado. Se debe
evaluar el color y el olor del lquido. Es normal recuperar hasta 2 L de verde, sin fluido
oloroso. El lquido excesivo indica una obstruccin del flujo gstrico o una disminucin
de la motilidad del intestino delgado que resulta en una acumulacin de lquido en el
estmago. Los casos de enteritis anterior suelen producir un gran volumen de lquido
naranja o amarillo maloliente. Grandes cantidades de alimento en el lquido gstrico
pueden indicar impactacin gstrica. La obstruccin del flujo gstrico tambin puede
ser causada por ulceracin gastroduodenal o neoplasia. La causa de la obstruccin
gstrica puede ser investigada por la endoscopia. Despus de la descompresin del
estmago, el tubo nasogstrico se puede dejar en su lugar durante la ciruga para
evitar la aspiracin de lquido y permitir la descompresin intraoperatoria.
Clinical Pathology
Abdominocentesis
Ultrasonography
Radiography
En el examen del caballo adulto presentado por clico, la radiografa es til cuando se
sospecha la presencia de material radiopaco. Por lo tanto, las radiografas
abdominales son particularmente tiles para el diagnstico de acumulacin de arena y
enterolitiasis (Figura 33-5). Cuando se realiza radiografa abdominal, la exposicin
adecuada es crtica para maximizar la calidad diagnstica y reducir la incidencia de
exmenes falsos negativos. La sensibilidad y especificidad de la radiografa para el
diagnstico de enterolitiasis se han descrito como 76,9% y 94,4%, respectivamente. La
calidad de imagen mejorada de la radiografa abdominal en el potro y caballo pequeo
permite el examen del estmago y del intestino delgado y grueso. La radiografa se
puede realizar usando la pelcula simple y las tcnicas del contraste para permitir el
diagnstico de la obstruccin, intussusception, y de los cuerpos extranjeros radiopaca.
La radiografa de contraste se puede realizar utilizando una suspensin de sulfato de
bario al 30% en peso / vol., Administrada oralmente o por va rectal31. Esta tcnica es
til para identificar la obstruccin retardada del flujo gstrico y la obstruccin de los
pequeos y grandes colonos.
Endoscopy
Laparoscopy
Despus del examen y los procedimientos de diagnstico, hay tres opciones generales
disponibles para el manejo del paciente clico. En los pacientes con mal pronstico, el
propietario puede elegir tener el caballo eutanasiado. Si ese no es el caso, el
veterinario debe decidir si se requiere una celiotoma exploratoria inmediata o si se
debe instituir una gestin mdica y una observacin adicional. La decisin de realizar
una celiotoma exploratoria se basa en gran medida en la capacidad de controlar el
dolor y las anomalas identificadas mediante el examen fsico y los procedimientos
diagnsticos. La pronta intervencin quirrgica es crtica para maximizar la
probabilidad de un resultado exitoso, mientras que una celiotoma exploratoria tarda
puede resultar en ruptura visceral o deterioro en la condicin del paciente. Por lo tanto,
la ciruga se realiza a menudo antes de un diagnstico definitivo de la causa del clico
se ha alcanzado.
PREOPERATIVE MANAGEMENT