Professional Documents
Culture Documents
No JENIS KELAMIN
NAMA TANGGAL
UMUR ALAMAT
PENDERITA KUNJUNGAN
L P
ANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014
Tarif Pemeriksaan
NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)
DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN P
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)
JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P
1 SALIM 44 1 03-02-2015
2 SRI WURNANINGSIH 39 1 03-02-2015
3 SADIYO 69 1 04-02-2015
4 IMAM BASUKI 55 1 04-02-2015
5 SUPARTINI 71 1 04-02-2015
6 SUJONO 73 1 04-02-2015
7 SUJIYAH 62 1 04-02-2015
8 SUMINI 56 1 04-02-2015
9 SITI ROCHANI 60 1 04-02-2015
10 NUR WAHYUNI SETIYA N 11 1 04-02-2015
11 PRABOWATI PUTRI S 13 1 04-02-2015
12 SLAMET 63 1 05-02-2015
13 SUJINEM 73 1 05-02-2015
14 SADIYO 69 1 07-02-2015
15 JUMIATI 44 1 07-02-2015
16 SUMARJI 47 1 07-02-2015
17 KARSINI 51 1 07-02-2015
18 SUHARTI 59 1 07-02-2015
19 ENITA SARI 32 1 07-02-2015
20 SUJINEM 73 1 07-02-2015
21 JULI WINDARNI 37 1 07-02-2015
22 SADIYO 69 1 09-02-2015
23 SUMARJI 47 1 09-02-2015
24 NAJMUSSABAH KENZIE 1 1 09-02-2015
25 WINDARTI 55 1 12-02-2015
26 ROSITA AURALIA P.R 2 1 12-02-2015
DIPINDAHKAN 10 16
PINDAHAN 10 16
27 SADINEM 72 1 12-02-2015
28 SADI 69 1 12-02-2015
29 NARENDRA ADITYA 2 1 13-02-2015
30 SADIYO 69 1 13-02-2015
31 SUMARJI 47 1 13-02-2015
32 RADIT ARIF ARDIANSYAH 9 1 18-02-2015
33 YENNY PURWANTI 32 1 18-02-2015
34 SADIYO 69 1 18-02-2015
35 SUMARMI 56 1 18-02-2015
36 NARENDRA ADITYA 2 1 18-02-2015
37 SUJIYAH 62 1 20-02-2015
38 SADIYO 69 1 21-02-2015
39 SADIYO 69 1 24-02-2015
40 SUMARTO 63 1 24-02-2015
41 NAJMUSSABAH KENZIE 1 1 24-02-2015
42 SAYEM 54 1 27-02-2015
43 YUNI ASTUTI 32 1 27-02-2015
44 SRI MURTIANINGSIH 45 1 27-02-2015
45 SUMINI 55 1 27-02-2015
46 SUKIYEM 93 1 27-02-2015
47 LANDEP 70 1 27-02-2015
48 SADI 70 1 27-02-2015
JUMLAH 22 26
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara Pe
Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)
260,000
BANDAR 006/002 3520094101430025 10,000
BANDAR 005/001 3520090107430013 10,000
BANDAR 004/002 3520090303120001 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 005/002 3520091705670002 10,000
BANDAR 001/001 3520092010050000 10,000
BANDAR 002/001 3520096205820001 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 003/001 3520094107580019 10,000
BANDAR 004/002 3520090303120001 10,000
BANDAR 005/002 3520094107520016 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 003/001 3520091209510001 10,000
BANDAR 006/001 3520091503130004 10,000
BIBIS RT 002/001 3520095212590002 10,000
BANDAR 002/001 6472056906820007 10,000
BANDAR 004/001 3520094909690000 10,000
BANDAR 004/001 3520096508590001 10,000
BANDAR 004/001 3520094107210010 10,000
BANDAR 004/001 3520094107300046 10,000
BANDAR 005/001 3520090107430013 10,000
480,000
JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P
PINDAHAN 4 19
24 SUTI 73 1 17-02-2015
25 FAHRI ASHAR 6 1 18-02-2015
26 HARINI 52 1 18-02-2015
27 SIDIN 72 1 18-02-2015
28 MUHSHANUDIN 1 1 24-02-2015
29 SAMSIAH 46 1 24-02-2015
30 WAHYU ROMADHON 1 1 27-02-2015
31 RIZKY NUR RAMADIANTO 7 bl 1 27-02-2015
32 SITI ZULIATI 38 1 27-02-2015
33 DIMAS TAUFIQ A 1 1 27-02-2015
34 SAMIYEM 50 1 27-02-2015
35 LILIS SUMARYATI 30 1 28-02-2015
JUMLAH 10 25
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara
Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)
230,000
KEDUNGGUWO 03/01 3520094107400125 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520091204080001 10,000
KEDUNGGUWO 02/01 352009670560001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3520092311400001 10,000
KEDUNGGUWO 03/02 3520091404120001 10,000
KEDUNGGUWO 03/02 3520095805580002 10,000
KEDUNGGUWO 02/01 3520091701082918 10,000
KEDUNGGUWO 01/04 3520092307140001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3520095909760001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520090312130001 10,000
KEDUNGGUWO 04/04 3520094102630001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520096704840001 10,000
350,000
JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara Penerim
Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)
JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P
PINDAHAN 7 18
26 ADITYA 21 1 24-02-2015
27 NUR.H 21 1 24-02-2015
28 LILIK S. 44 1 24-02-2015
29 SUWADI 58 1 24-02-2015
30 SADIYO 52 1 24-02-2015
31 MAMI 50 1 27-02-2015
32 SITI MASLAMAH 47 1 27-02-2015
33 DARWATI 45 1 27-02-2015
34 SUMINI 53 1 27-02-2015
35 SUKATMI 36 1 27-02-2015
36 YUNAIDA 3 1 27-02-2015
37 IQBAL 1 1 27-02-2015
38 SAMINI 48 1 27-02-2015
JUMLAH 11 27
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara Penerimaan
Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)
250,000
KALANGKETI 1/2 3520096310910001 10,000
KALANGKETI 2/II 3519095012930002 10,000
KALANGKETI 1/II 352009450570004 10,000
KALANGKETI 2/2 3520090505570001 10,000
KALANGKETI 3/I 3520090510640001 10,000
KALANGKETI 1/II 3520095612630001 10,000
KALANGKETI 2/2 3520096101670001 10,000
KALANGKETI 2/2 3520095206680002 10,000
KALANGKETI 1/II 3520094107380011 10,000
KALANGKETI 1/2 3520095507730001 10,000
KALANGKETI 1/II 3520095212650001 10,000
KALANGKETI 1/2 35200904120800001 10,000
KALANGKETI 1/2 3520090403650001 10,000
380,000
No JENIS KELAMIN
NAMA TANGGAL
UMUR ALAMAT
PENDERITA KUNJUNGAN
L P
YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014
Tarif Pemeriksaan
NO.KTP/KSK Kesehatan Umum (Rp KETERANGAN
10.000)
DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH T
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)
No JENIS KELAMIN
TANGGAL
NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT
KUNJUNGAN
L P
YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014
Tarif Pemeriksaan
NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)