TEMA4 PATOLOGIA-depresion

Tema 4: TRASTORNOS DEL
Curso 2009-2010
ESTADO DE ÁNIMO
Curso 2009-2010
“Mi malsana tristeza...; una marea tóxica e inenarrable...; un trance de

malestar supremo...; una forma de repudio, derivado del
autoaborrecimiento...; inmensa y dolorida soledad...; una tormenta de
tinieblas...; la muerte soplaba sobre mí en frías ráfagas; la
desolación…; es desesperación lo que apabulla el alma...; se ha
desvanecido cualquier sentimiento de esperanza, toda idea de futuro...;
este suplicio sin fondo...; la desesperación más allá de la
desesperación”.
Willia
ms Styron
1. Introducción
2. Síntomas de los trastornos del estado de ánimo
2.1 Síntomas depresivos
2.2 Síntomas maníacos
3. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo
3.1 Clasificaciones dicotómicas 3.2 DSM-IV
4. Episodios: Concepto y tipos
4.1 Episodio depresivo mayor
4.2 Episodio maníaco
4.3 Episodio hipomaníaco
4.4 Episodio mixto
5. Trastornos del estado de ánimo
5.1 Trastornos depresivos
5.1.1 Principales cuadros clínicos
5.1.2 Especificaciones al diagnóstico
5.1.3 Curso
5.1.4 Diagnóstico diferencial
5.2 Trastornos bipolares
5.2.1 Principales cuadros clínicos
5.2.2 Curso
6. Factores de riesgo de los trastornos afectivos
7. Ansiedad y depresión
8. El suicidio
9. Etiología. Modelos explicativos
PSICOPATOLOGÍA Tema 4: Trastornos del estado de ánimo,
Bibliografía básica sobre el tema 4
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PSICOPATOLOGÍA Tema 4: Trastornos del 1
estado de ánimo,
1. INTRODUCCIÓN
Estudios realizados a nivel mundial señalan que la depresión es la cuarta causa

más importante de incapacidad (Figiel y cols., 1998). Los pacientes diagnosticados de
depresión pasan más tiempo en la cama que los pacientes con diagnóstico de diabetes,
hipertensión, artritis o enfermedad pulmonar.
Los sentimientos de abatimiento o de depresión son universales y viejos

compañeros de la raza humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen una
función filogenética adaptativa, como por ejemplo, recabar la atención y el cuidado de los
demás, constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación, o ser
un modo de conservar "energía" para poder hacer frente a ulteriores procesos de
adaptación. Sin embargo, por su duración, por su frecuencia, por su intensidad o por su
aparente autonomía, estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente con la
capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pueden llegar a ser, en definitiva,
patológicos.
Sentirse triste o deprimido no es un síntoma suficiente para diagnosticar una

depresión. Esta distinción es importante, pues la depresión entendida como síntoma (ej.
sentirse triste) está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos (ej.
esquizofrenia, obsesiones,...) y en otras condiciones médicas, sin que por ello constituya
un síndrome depresivo, es decir, un conjunto covariante de síntomas relacionados
(tristeza, insomnio, pérdida de peso, etc.). Por tanto, si empleásemos el estado de ánimo
como único criterio para definir la depresión, incurriríamos en un exceso de falsos
diagnósticos positivos. Así pues, además del estado de ánimo depresivo, hemos de
emplear otros criterios simultáneos.
Por otra parte, no resulta fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de
ánimo depresivos más o menos transitorios y cotidianos. Los teóricos de la depresión no
han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva
"normal" de una respuesta depresiva "patológica". Para algunos, sólo se diferencian en la
intensidad cuantitativa de los síntomas. Así, la depresión que todos padecemos cuando
experimentamos algún suceso negativo sería básicamente similar, aunque de menor
intensidad, a la depresión de una persona que busca ayuda profesional.
Para otros autores, por el contrario, la depresión normal difiere cualitativamente de
la depresión patológica, y a su vez, en ésta pueden diferenciarse subtipos entre si. Por
otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresión impregna todos
estado de ánimo,
los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de ánimo

parece tener vida en si mismo, autonomía, de modo que apenas reacciona ante sucesos
externos y parece independiente de la voluntad de la persona que lo padece.
2. SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
2.1 SÍNTOMAS DEPRESIVOS
* SÍNTOMAS ANÍMICOS
La tristeza es el síntoma principal. Está presente en todos los deprimidos y es una
de las quejas principales. Pero aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento,
pesadumbre o infelicidad son los habituales, a veces el estado de ánimo
predominante puede ser la irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. Incluso
en casos de depresiones graves, el paciente puede llegar a negar sentimientos de
tristeza ("es incapaz de tener ningún sentimiento; le es prácticamente imposible
llorar").
* SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

Apatía, indiferencia, anhedonia (disminución o incapacidad de experimentar
placer, disfrute). Es otro de los síntomas principales. Levantarse de la cama por
las mañanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles, y en muchos
casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas (ej.
decidir la ropa para vestirse) puede convertirse en una tarea casi insalvable. Las
palabras de Kierkegaard (1844) reflejan perfectamente este tipo de
sintomatología:
“Nada me interesa. No me interesa montar a caballo, el ejercicio es

demasiado violento… No me interesa tumbarme porque tendría que
permanecer tumbado y no me interesa hacer eso, o tendría que levantarme
otra vez, y tampoco me interesa hacerlo… No me importa nada”.
En su forma más grave, este tipo de inhibición conductual conlleva retardo
psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, del habla,
y del gesto y una inhibición motivacional casi absoluta.
* SÍNTOMAS COGNITIVOS
estado de ánimo,
El rendimiento cognitivo está afectado. La memoria, la atención, la capacidad de

concentración pueden llegar a resentirse drásticamente incapacitando su
desempeño en las tareas cotidianas. También el contenido de las cogniciones está
alterado: la valoración que una persona deprimida hace de si misma, de su entorno
y de su futuro suelen ser negativos. No logran establecer y mantener relaciones
sanas simplemente porque no creen que las merezcan.
Suele ser bastante habitual el autodeprecio, la autoinculpación y la pérdida de
autoestima (la baja autoestima, se puede ver reflejada en la famosa frase de
Groucho Marx: “Jamás aceptaría pertenecer a un club que me admitiera como
socio”).
* SÍNTOMAS FÍSICOS
Uno de los principales síntomas físicos son los problemas de sueño: normalmente
se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes o
despertar muy temprano), aunque en algunos casos suele darse la hipersomnia
("depresión morfeica"). Otros síntomas comunes suelen ser la fatiga, la pérdida de
apetito y una disminución de la actividad y del deseo sexual (que en los hombres
puede incluso acompañarse de problemas en la erección). También se quejan de
molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos,
estreñimiento...). De hecho, es el médico de medicina general el que en primera
instancia trata a los pacientes deprimidos en la mayoría de los casos. No todas las
personas con problemas de depresión buscan ayuda. Se cree que el tipo de
sintomatología (más vegetativa y somática) puede hacer que acudan o no a un
profesional.
* SÍNTOMAS INTERPERSONALES
Se observa un deterioro en las relaciones con los demás. En una proporción
importante aparece una disminución del interés por los demás. Pero además,
sufren el rechazo de las personas que les rodea, lo que acentúa más el problema.
Podemos decir que uno de los sufrimientos añadidos que tiene la experiencia
depresiva es la dificultad de ser comprendido por sus familiares y amigos.
2.2 SÍNTOMAS DE LA MANÍA
En sus manifestaciones más leves (hipomanía) la manía es, en cierta medida, lo

contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática, la manía no
es exactamente lo contrario de la depresión. Aunque hay casos en los que una alegría
estado de ánimo,
desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces

explosiva y furiosa junto con una actividad frenética; paradójicamente, a veces se siente
ansioso o deprimido. Los síntomas más frecuentes son:
* SÍNTOMAS ANÍMICOS
Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los
episodios maníacos. Por el contrario, están irascibles, suspicaces, ansiosos o con
una sensación disfórica de aumento de la energía, como si no “cupieran en su
piel”. Suelen presentar un estado de hiperactividad general y de intromisión que
tiene serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos la
excitación anímica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad
manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina un estado
anímico elevado, eufórico, irritable y en definitiva, expansivo. En este estado la
persona se siente bien (no sufre por los síntomas) y le es difícil comprender que su
familia/amigos intenten "restringir" este estado.
*SÍNTOMAS MOVITACIONALES Y CONDUCTUALES

Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás. Puede
estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes o desarrollando
proyectos gigantescos. Suele hablar sin parar. Hiperactividad sexual. Puede
cometer imprudencias temerarias (por ejemplo regalar sus ahorros a un
desconocido -prodigalidad-, o hacer inversiones de un alto riesgo). El control de
impulsos, en definitiva, es muy pobre. Realiza muchas actividades potencialmente
peligrosas. Tiende a prestar poca atención a su aspecto personal y es muy
frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado.
* SÍNTOMAS COGNITIVOS
Extraordinaria aceleración. Algunos pacientes experimentan más sobreestimulación
mental que física. El habla es rápida, entrecortada, salta de un tema a otro y le es
difícil mantener su atención ya que fluctúa el foco de interés, en cuestión de
segundos. Tiene la sensación de que sus pensamientos se agolpan a una
extraordinaria velocidad y van más deprisa de lo que puede expresarlos (fuga de
ideas). A veces el habla llega a ser incoherente. Autoestima hipertrofiada (ej.
delirios de grandeza).
* SÍNTOMAS FÍSICOS
La hiperactivación general se manifiesta también en el área vegetativa: problemas
de sueño, aumento del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la
estado de ánimo,
fatiga física.
* SÍNTOMAS INTERPERSONALES
Las relaciones interpersonales son muy difíciles en los episodios de manía, ya que
en estas condiciones, estos pacientes suelen ser muy entrometidos, polemistas y
controladores y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se
les intente ver lo inapropiado de su conducta. Ocasionalmente pueden producirse
agresiones a miembros de la propia familia o a conocidos cuando estos intentan
limitar de algún modo la conducta del paciente.
En la manía se desborda energía y agilidad mental, por lo que especialmente en la

hipomanía, es muy frecuente que estas personas sean seductoras, arrastren gente detrás
de ellas y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. Los niños, al igual que los
adultos, en fases maníacas son hiperactivos, ruidosos y presentan ideas atropelladas, pero
también manifiestan otros síntomas más peculiares como una mayor agresividad, mayor
accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención.
3. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
3.1 CLASIFICACIONES DICOTÓMICAS
Vamos a analizar brevemente algunas de las dicotomías que han sido más
empleadas a lo largo de las pasadas décadas para clasificar los trastornos afectivos:
* Depresión Endógena - Depresión Reactiva
Dicotomía realizada en el siglo XIX, creó en los años 20 y 30 mucha polémica.

Estos términos hacen referencia a causas biológicas frente a psicológicas. Era la visión de
Kraepelin frente a la de Freud. Sin embargo, esta distinción no tiene ningún apoyo
empírico. Diversos estudios empleando técnicas multivariadas han demostrado que, en
realidad, cuando los clínicos emplean esta distinción lo que hacen es distinguir dos tipos
de depresión que difieren entre si por sus síntomas, pero no por su etiología; la depresión
endógena -en la actualidad llamada melancólica-serían aquella con mayor sintomatología
estado de ánimo,
vegetativa (pérdida de peso, insomnio tardío, retardo psicomotor, etc.), más síntomas
graves como el suicidio y más recurrentes.
Mientras que la denominada depresión endógena tiene una razonable validez si nos
atenemos a ese patrón específico de síntomas, existe un apoyo empírico escaso que
justifique el término de depresión reactiva. Así, en la mayor parte de los trabajos de
investigación se distingue entre "depresiones endógenas" y "depresiones no endógenas",
dejando así de lado el concepto de reactividad que fue tan empleado en la década de los
60 y 70.
* Depresión Psicótica - Depresión Neurótica:
Se trata de una distinción de escasa fiabilidad. El término "neurótico" es

extraordinariamente ambiguo: algunos clínicos lo utilizan cuando quieren expresar que en
un trastorno no hay delirios o alucinaciones; para otros, que hay un trastorno coexistente
de personalidad; para otros, que es de gravedad ligera o moderada. El término de
"depresión psicótica" se ha utilizado para designar depresiones endógenas, depresiones
graves o depresiones con síntomas psicóticos. El término de "depresión neurótica" ha sido
empleado para denominar depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos de
personalidad, estados depresivos crónicos, etc. En realidad, parece que esta distinción se
basa en la gravedad sintomatológica, por lo que se desaconseja el uso de esta dicotomía
clasificatoria. No obstante, el DSM-III (y sus sucesores) conservan el término de
"psicótico" para aquellos trastornos afectivos en los que aparece o bien delirios (de culpa,
de enfermedad, de ruina económica) o bien alucinaciones (normalmente voces acusatorias
o visiones de familiares fallecidos) acompañando al trastorno depresivo.
* Depresión Unipolar - Depresión Bipolar:
Esta dicotomía (de finales de los años cincuenta) es la que más se utiliza en la
actualidad. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica, y no asume ninguna
hipótesis sobre la causa de ambos trastornos. Existen numerosos datos clínicos,
epidemiológicos y de tratamiento que avalan la validez de esta distinción. El trastorno
bipolar o "maníaco-depresivo" se caracteriza por la aparición de episodios de manía. Y los
trastornos depresivos unipolares se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de
depresión (sin que nunca haya padecido un episodio de manía). Por otra parte, los
trastornos unipolares son diez veces más frecuentes que los bipolares.
Lo más habitual es que en el transcurso de su vida, un paciente bipolar presente

episodios de depresión y de manía con una duración de varios meses cada uno de ellos.
estado de ánimo,
Un paciente que manifieste un episodio de manía sin que nunca haya tenido un episodio
depresivo, también se diagnóstica como "bipolar", pues estudios longitudinales han puesto
de manifiesto que pacientes maníacos de episodio único, es muy probable que alguna vez
a lo largo de su vida desarrollen episodios depresivos mostrando así su verdadera
naturaleza bipolar.
Sintomatológicamente, no hay diferencias resaltables entre el estado depresivo de
un paciente bipolar y el de un unipolar. Sin embargo, existen diferencias significativas en
cuanto a la edad de aparición, curso, diferencias sexuales, riesgo de suicidio y respuesta
al tratamiento (se recogen en la siguiente tabla).
Es importante advertir que ni la dicotomía "endógena-no endógena", ni la

"psicótica-neurótica" son equivalentes o superponibles a la dicotomía bipolar-unipolar. De
hecho, las depresiones bipolares no comparten apenas ninguno de los elementos
sintomatológicos de la depresión endógena.
UNIPOLARES BIPOLARES
- Infrecuente la historia de varias generaciones - Frecuente historia familiar

con trastornos anímicos
- Edad de comienzo es más tardía (35 años) - Edad de comienzo 20 años
- Inicio más gradual - Inicio agudo
- Número medio de episodios, menor (4-5) - Número medio de episodios, mayor (8-9)
- Duración del episodio, mayor (8 meses) - Duración del episodio, menor (4 meses)
- Mujeres > Hombres - Mujeres = Hombres
- Menor riesgo de suicidio - Mayor riesgo de suicidio
- Menor probabilidad de presentar síntomas - Mayor probabilidad de presentar síntomas
psicóticos en pacientes más jóvenes psicóticos en pacientes más jóvenes
- Tratamiento: Buena respuesta al tratamiento - Tratamiento: Moderada respuesta al litio
cognitivo-conductual y a los tricíclicos (intenso efecto antimaníaco)
3.2 CLASIFICACIÓN DEL DSM-IV
Los trastornos del estado de ánimo se clasifican en tres grupos:
(A) Trastornos depresivos:

(1) Trastorno Depresivo Mayor
estado de ánimo,
(2) Distimia
(3) Trastorno depresivo no especificado
(B) Trastornos bipolares:
(1) Trastorno Bipolar I
(2) Trastorno Bipolar II
(3) Ciclotimia
(4) Trastorno Bipolar no especificado
(C) Trastornos debido a condición médica general o al abuso de sustancias.
Los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido episodios maníacos,
hipomaníacos o mixtos en la vida del sujeto; los trastornos bipolares son aquellos
trastornos en los que el sujeto ha manifestado alguna vez episodios maníacos,
hipomaníacos o mixtos.
4. EPISODIOS AFECTIVOS: CONCEPTO Y TIPOS
La clave para entender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo
es el concepto de episodio (período de tiempo concreto -con un inicio y un final- en el
que aparece determinada sintomatología -concretamente, alteraciones del estado de
ánimo-). El DSM-IV distingue cuatro tipos de episodios: Depresivo Mayor, Maníaco,
Hipomaniaco y Mixto. La combinación de estos episodios o cumplir o no plenamente los
criterios diagnósticos de los mismos es lo que va a configurar la definición de los diversos
tipos de trastornos del estado de ánimo. Veamos cada uno de ellos:
4.1 EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Según el DSM-IV-TR, los criterios diagnósticos son los siguientes:
A. Durante al menos dos semanas, presencia casi a diario de al menos cinco de los
siguientes síntomas; uno de los síntomas debe ser el (1) o el (2) necesariamente:
(1) Estado de ánimo deprimido (por ej. se siente triste o vacío, llanto)
estado de ánimo,
NOTA: En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable

(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ej.
un cambio de un 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento de
apetito.
NOTA: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores
(6) Fatiga o pérdida de energía
(7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un
plan específico para suicidarse
B. Lo síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
C. Los síntomas interfieren con el funcionamiento cotidiano
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (drogas) o
de una enfermedad médica (ej. hipotiroidismo)
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante
más de dos meses, o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor.

En resumen, al menos durante dos semanas, presenta una serie de síntomas (un mínimo
de 5) como el estado de ánimo triste, disminución de la capacidad de placer, alteración del apetito,
problemas de sueño, alteración a nivel psicomotor, pérdida de energía, sentimientos de inutilidad,
dificultad de concentración y pensamientos de muerte.
Al menos uno de los síntomas tiene que ser la tristeza o la disminución de capacidad para el
disfrute o el placer.
Este tipo de síntomas interfiere en el funcionamiento.
No confundir depresión con duelo.
estado de ánimo,
4.2 EPISODIO MANIACO
Los criterios diagnósticos para el Episodio Maníaco, según el DSM-IV-TR, son:
A. Un episodio diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración
si es necesario la hospitalización)
B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más)
de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha
habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminución de la necesidad de dormir (ej. se siente descansado tras sólo
tres horas de sueño)
(3) más hablador habitual o verborreico
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
(5) distraibilidad (ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
en los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
(7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (ej. enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. No cumple los criterios para un episodio mixto
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas, medicamentos), ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo)

En resumen, al menos durante una semana, presenta un estado de ánimo elevado o
irritable y una serie de síntomas (un mínimo de 3) como autoestima exagerada, disminución de la
necesidad de dormir, verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, actividad aumentada y actividades
estado de ánimo,
placenteras con posiblemente consecuencias graves.

Este tipo de síntomas son graves: ya que interfieren en el funcionamiento, necesitan
hospitalización o presenta síntomas psicóticos.
El concepto de expansivo, hace referencia a la ausencia de control sobre la

expresión de los propios sentimientos a menudo con sobrevaloración del significado o
importancia del individuo.
4.3 EPISODIO HIPOMANIACO
Los criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR son:
A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente

elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente
diferente del estado de ánimo habitual.
B. Igual que el criterio B del episodio maníaco.
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es
característico del sujeto cuando está asintomático
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por
los demás
E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral
o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas, medicamentos) ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo).
Un episodio hipomaníaco, no es necesariamente problemático.

En resumen, episodio similar al episodio maniaco, excepto en la gravedad.
Este tipo de síntomas no son graves: ya que no interfieren en el funcionamiento de forma
importante, no necesita hospitalización y no presenta síntomas psicóticos.
4.4 EPISODIO MIXTO

estado de ánimo,
Los criterios diagnósticos son:
A. Durante al menos una semana, casi todos los días cumple los criterios tanto para
un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la
duración).
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar un
importante deterioro social, laboral o de relación con los demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una
enfermedad médica (ej. hipertiroidismo).
La persona experimenta, en el mismo día, estados de ánimo que se alternan con

rapidez (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañado de síntomas del episodio maníaco y
del episodio depresivo: agitación, insomnio, alteración del apetito, síntomas psicóticos,
ideación suicida.
5. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
5.1 TRASTORNOS DEPRESIVOS
5.1.1 PRINCIPALES CUADROS CLÍNICOS
(I) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR:
Para diagnosticar este trastorno, debe cumplirse:

(1) Presentar un Episodio Depresivo Mayor,
(2) nunca haber tenido un episodio de manía, hipomanía o mixto, y además
(3) no se explica mejor por un trastorno de esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo u otro trastorno psicótico (trastornos
que veremos en el próximo tema).
estado de ánimo,
Se pueden diagnosticar dos tipos de trastornos depresivos mayores:

(a) Trastorno Depresivo Mayor, Episodio único (el episodio actual es el primero)
El trastorno depresivo mayor, episodio único: es menos frecuente que se de un
solo episodio en la vida de la persona (Solomosn, y cols., 2000; Judd, 2000).
(b) Trastorno Depresivo Mayor, Recidivante (o Recurrente): dos o más

episodios.
Se diagnostica episodio depresivo mayor recurrente si se dan dos o más episodios
depresivos mayores separados por un período de al menos dos meses sin
sintomatología depresiva. La recurrencia es muy importante para el pronóstico del
curso futuro del trastorno, lo mismo que para elegir los tratamientos convenientes.
(II) DISTIMIA
A pesar de la que la utilización de este término es reciente, la historia del concepto

es larga y se relaciona con otras denominaciones próximas. Así son similares los
conceptos de depresión neurótica (de Winokur, Zimmerman), depresión reactiva (de
Stecker), depresión situacional (de Hirschfeld), o incluso la depresión atípica (de
Davidson).
Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, sin llegar

a cumplir los criterios exigidos para el Episodio Depresivo Mayor, es decir, la distimia es
un trastorno menos grave y que rara vez requieren hospitalización (aunque en muchos
casos son tratados por médicos generales). Se diferencia del episodio depresivo mayor
sólo en la gravedad, la cronicidad y el número de síntomas, que son más leves y menos
numerosos pero que se mantienen durante más tiempo. Barlow (2003) señala que la
mayoría de las personas con distimia experimenta con el tiempo un episodio depresivo
mayor. Paradójicamente, la distimia tiene una gran capacidad para inducir disfunción y
discapacidad a pesar de la aparentemente menor intensidad de los síntomas clínicos. E
igualmente, y de forma paradójica, parece responder de forma menos clara a los
tratamientos antidepresivos y psicoterapéuticos (Bousoño y cols. 2007).
Los criterios diagnósticos para distimia, según el DSM-IV-TR son:
A. Estado de ánimo crónicamente deprimido la mayor parte del día de la mayoría de

los días, durante al menos 2 años (En niños y adolescentes el estado de ánimo
estado de ánimo,
puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año).

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas, que acompañan a este
estado de ánimo:
(1) Pérdida o aumento de apetito
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Falta de energía o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza
C. Durante estos dos años no ha habido un periodo libre de estos síntomas más de
dos meses seguidos
D. En los dos primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de
modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor
crónico o en remisión parcial
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, hipomaniaco o mixto, ni cumple los criterios
de un trastorno ciclotímico
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia
o trastorno delirante
G. No es debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

En resumen, sintomatología depresiva no muy intensa, pero estable en el tiempo (al menos
dos años). No todos los días están presentes los síntomas. Pero los periodos de tiempo sin
sintomatología depresiva no deben ser superiores a dos meses seguidos.
Si la primera experiencia del trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno

depresivo mayor hace tres o cuatro años y aunque mejoró mucho nunca se ha recuperado
del todo, no nos encontramos frente a un caso de distimia -aunque cumpla los criterios
sintomáticos de la distimia-, sino frente a un caso de trastorno depresivo mayor con una
remisión parcial (en el siguiente punto se explicará este concepto).
Aunque no constituye un diagnóstico específico del DSM-IV, con frecuencia se cita,

tanto en la investigación como en la clínica, la depresión doble: personas que sufren
estado de ánimo,
tanto de episodios depresivos mayores como de distimia. La depresión doble es bastante

frecuente entre los pacientes distímicos. Por lo común se desarrolla primero el trastorno
distímico, tal vez a una edad temprana y dos años (o más) después, aparece uno o más
episodios depresivos mayores. La identificación de este patrón es particularmente
importante porque se asocia con una sintomatología más grave, un mayor deterioro
psicosocial, mayor riesgo de suicidio y mayor resistencia al tratamiento. Existe una
elevada tasa de recaídas y recurrencia. Además, se observa una mayor comorbilidad,
sobre todo con el trastorno de la personalidad por evitación y el trastorno de la
personalidad por dependencia.
(III) TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Se trata de un cajón de sastre que permite recoger todos aquellos trastornos

depresivos que el clínico juzga que no se adecuan bien ni al concepto de trastorno
depresivo mayor ni al de distimia. Aunque es una categoría muy imprecisa, el DSM-IV
intenta aclarar algo mejor que sus antecesores su composición al incluir explícitamente
diversos ejemplos de depresiones que podrían ser clasificados en este apartado:
(1) Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos casi sistemáticos que se dan
durante la última semana del ciclo premenstrual y que remiten en los primeros días
de la menstruación.
(2) Depresión pospsicótica de la esquizofrenia: depresión frecuente en el curso de la
esquizofrenia: la aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual
de los episodios esquizofrénicos
(3) Depresión menor: trastorno en el que se cumplen las dos semanas requeridas de
síntomas para el episodio depresivo mayor, pero sin embargo, se dan menos de los
cinco síntomas requeridos para este diagnóstico.
(4) Trastorno depresivo breve recidivante: presencia de cortos episodios depresivos
-con una duración de entre 2 días y 2 semanas- produciéndose al menos una vez al
mes durante 12 meses.
5.1.2 ESPECIFICACIONES AL DIAGNÓSTICO
Se pueden hacer una serie de especificaciones que describen el episodio afectivo

más reciente. Las siguientes especificaciones se pueden hacer del episodio depresivo
mayor (TDM):
estado de ánimo,
* Nivel de gravedad:
- Ligero: cuadros en los que existen pocos síntomas más de los mínimos requeridos
para el diagnóstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeño.
- Moderado: deterioro sociolaboral moderado.
- Grave sin síntomas psicóticos: bastante síntomas más de los mínimos requeridos
y además, existe un importante deterioro social, interpersonal o laboral, pero no
aparecen síntomas psicóticos.
- Grave con síntomas psicóticos: delirios o alucinaciones. Un mal ajuste social,
incluso años antes de la aparición del primer episodio depresivo, indica una fuerte
posibilidad de desarrollar características psicóticas.
Los síntomas psicóticos tienden a desarrollarse tras varios episodios de depresión
no psicótica. Una vez se han manifestado los síntomas psicóticos, reaparecen en
cada episodio posterior, aunque la depresión no sea tan grave. En cada
recurrencia, los síntomas psicóticos adoptan la misma forma de los episodios
previos (por ejemplo, los pacientes con alucinaciones las presentan en la misma
modalidad y con el mismo contenido que en episodios anteriores).
. Con Síntomas Psicóticos congruentes con el estado de ánimo: Por ejemplo:
Delirios de culpa (ser responsable de la enfermedad de un ser querido),
delirio de ser merecedor de un castigo (debe ser castigado por una
trasgresión moral o un fallo personal), delirio somático (tener un cáncer),
alucinaciones (voces que reprenden al sujeto por sus pecados),....
. Con Síntomas Psicóticos no congruentes con el estado de ánimo: por
ejemplo, delirios de grandeza (creyendo que tienen poderes
sobrenaturales), inserción del pensamiento (sus pensamientos no son
suyos, sino que alguien se los ha metido), difusión del pensamiento,....
Este tipo de síntomas psicóticos, está asociado con un peor pronóstico.
* Remisión: Término para indicar si la persona se ha recuperado o no.
- En remisión parcial: Lleva menos de dos meses sin síntomas, o bien, lleva más
tiempo pero quedan algunos síntomas.
- En remisión total: Se requiere un mínimo de 2 meses sin síntomas.
* Cronicidad: Lleva al menos dos años con el trastorno depresivo mayor.
* Con síntomas Catatónicos: presencia de síntomas como inmovilidad motora (estupor,
catalepsia), actividad motora excesiva, negativismo extremo, movimientos
estereotipados o gesticulación excesiva, ecolalia o ecopraxia.
* Con síntomas Melancólicos: pérdida generalizada de placer, insomnio tardío (se
despierta dos horas antes), anorexia (o pérdida de peso), sentimientos de culpa
excesiva, falta de reactividad ante los estímulos habitualmente placenteros,
estado de ánimo,
enlentecimiento psicomotor (o agitación), normalmente se sienten peor por la

mañana.
Para algunos investigadores, la característica de mayor rango de este tipo de
depresión es la alteración psicomotora (el retardo psicomotor y episodios de
agitación).
* Con síntomas atípicos: Reactividad del estado de ánimo (mejora ante situaciones
reales o potencialmente positivas), aumento de peso (o mayor apetito),
hipersomnia, abatimiento (brazos y piernas pesadas o inertes), sensible al rechazo
interpersonal.
* De inicio posparto: Aparece en las cuatro semanas posteriores al parto.

El periodo posparto ha sido propuesto como un periodo de riesgo, en el que según algunas
investigaciones (Augusto, 1996), el riesgo de desarrollar una depresión es el doble que en
otros periodos de la vida. Sin embargo, este no es un periodo de riesgo para todas las
mujeres, sino que se ha observado que algunos grupos son más vulnerables (las mujeres
con antecedentes de haber sufrido trastornos psicológicos, como depresiones,…, la falta de
apoyo social, problemas de relación de pareja y rasgos de personalidad –como la
dependencia-).
Esta especificación no se debería utilizar para los episodios depresivos leves. Muchas
madres y profesionales de la salud olvidan que el cansancio físico, los nuevos horarios,
acostumbrarse a la crianza y otros cambios que siguen al nacimiento, pueden provocar
una tensión extrema. Las reacciones menores de adaptación, que duran entre uno y cinco
días, se da entre el 50-80% de las mujeres. Durante este lapso, las nuevas madres tal vez
estén tristes y tengan algunos cambios temporales del estado de ánimo, pero estas son
respuestas normales a las tensiones del nacimiento, y desaparecen rápidamente.
Entre los síntomas observados (además de los propios de cualquier depresión) se puede
observar el desinterés por el niño (e incluso de rechazo), y los sentimientos de
culpabilidad por presentar síntomas depresivos cuando debería estar contenta por ser
madre.
Especificaciones al curso del trastorno:
* Patrón estacional: Esta especificación describe el curso de los episodios recidivantes.

Aparece el trastorno regularmente (en los dos últimos años) en una estación del
año (por ejemplo, una persona en la que siempre aparece la depresión solamente
en la primavera).
Muchas personas que viven en climas con notables diferencias estacionales en la
estado de ánimo,
duración del día presentan cambios estacionales en su estado de ánimo, en el

sueño y en su nivel de energía. Siguiendo a Hales y Yudofsky (2005), la depresión
unipolar es más frecuente que recurra en primavera, mientras que la depresión
bipolar es más frecuente que recurra en otoño, y la manía durante el verano. Los
ingresos hospitalarios por depresión unipolar tienen su pico más alto en primavera.
Las observaciones de que las variaciones estacionales en los trastornos del estado
de ánimo en el hemisferio sur son opuestas a las del hemisferio norte, apoyan la
hipótesis de que estos cambios dependen de las variaciones en la luz disponible.
* Curso longitudinal (Recidivante o recurrente):

Una recidiva es una reaparición de los síntomas durante el periodo de remisión e
implica una continuación del episodio. La recurrencia, es la reaparición tardía de
los síntomas, y sugiere un nuevo episodio. Estas distinciones en ocasiones resultan
complicadas en la práctica clínica. Por ejemplo, los síntomas residuales leves de un
episodio inicial pueden obviarse después de haber mejorado las manifestaciones
más exageradas de un episodio. Y de ahí se puede concluir erróneamente que la
reaparición de los síntomas más graves constituye un nuevo episodio, en lugar de
una exacerbación del primero.
Esta especificación es importante para elegir la estrategia de tratamiento. Con ella

se hace referencia a si el paciente ha tenido episodios afectivos en el pasado, así
como si se ha recuperado completamente entre los episodios. La ausencia de
síntomas entre los episodios (recuperación completa entre episodios) es un
indicativo de buen pronóstico. Los antecedentes de distimia pronostican una
posibilidad decreciente de recuperación completa entre un episodio y otro.
5.1.3 CURSO
Aunque la mayor parte de las personas que sufren un episodio depresivo acaban
recuperándose en 1 ó 2 años, aproximadamente un 15% de los casos va a tener un curso
crónico (2 años o más deprimido). Las personas que han tardado mucho en buscar
tratamiento (varios años), tienden a la cronificación. Una edad avanzada al inicio del
episodio y un nivel socioeconómico bajo son también predictores de un mal pronóstico.
Además, la duración de los ciclos depresión-no depresión se va acortando cuanto más
episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad de aparición del primer
episodio.
La depresión mayor es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia. El

estado de ánimo,
mayor riesgo de recaída está en los primeros meses después de recuperarse de un

episodio depresivo. El primer año constituye un período de alto riesgo, pero a medida que
transcurre el tiempo sin que haya recaída, la probabilidad de aparición de otro episodio es
menor. La existencia de varios episodios previos de depresión en el curso de la vida, hace
que la probabilidad de recaída sea también mayor. En los casos en los que hay síntomas
psicóticos, especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más
lentamente que los deprimidos sin síntomas psicóticos, aunque a largo plazo sus tasas de
recuperación son prácticamente iguales. Los datos de recuperación de la distimia son
peores que los de la depresión (las mejorías son más transitorias). Aunque se ha
encontrado que la edad característica de aparición es de principio de la década de los 20
años, Klein y cols. (1988) y Akiskal y Cassano (1997) descubrieron que la aparición
anterior a los 21 años edad, y a menudo mucho antes, se asocia con tres características:
(a) una mayor cronicidad (dura más tiempo), (b) pronóstico: respuesta al tratamiento,
relativamente pobre, y (c) mayor probabilidad de que el trastorno se de en la familia del
paciente.
También se ha encontrado un alta prevalencia del trastorno distímico en niños; el

76% de una muestra de niños distímicos desarrolló posteriormente el trastorno depresivo
mayor. Las cifras de prevalencia del TDM (y de distimia) indican que son el doble en
mujeres que en hombres. El riesgo más elevado de padecer un episodio depresivo se
observa en jóvenes adultos (25-44 años). A partir de esta edad, el riesgo disminuye.
Con respecto a las personas de edad avanzada, se estima que entre el 18 y el 20%
de las personas mayores que viven en residencias pueden experimentar episodios
depresivos mayores; y es probable que estos trastornos sean crónicos si aparecen por
primera vez después de los 60 años. Resulta difícil diagnosticar la depresión en las
personas mayores pues la presencia de trastornos del estado de ánimo a menudo de
complica por la presencia de enfermedades médicas o síntomas de demencia. Esto
significa que los ancianos podrían deprimirse por el hecho de enfermar físicamente o por
comenzar a manifestar síntomas de demencia, pero los síntomas de depresión podrían
atribuirse a la enfermedad o a la demencia, y por tanto, pasarse por alto. No obstante, la
prevalencia general del trastorno depresivo mayor (TDM) es la misma o un poco más baja
en las personas de edad avanzada que en la población general, tal vez porque los sucesos
estresantes que activan los TDM disminuyen con la edad. Pero también es cierto que los
síntomas leves que no cumplen los criterios para el TDM, posiblemente sean más comunes
entre los ancianos. Por otra parte, la depresión puede contribuir también a las dolencias
físicas. Diversas investigaciones han descubierto que la sensación de desamparo, en
particular en las personas que viven en residencias, puede conducir a la depresión y a una
estado de ánimo,
muerte temprana (Grant, y cols. 1988; House y cols., 1988).
Un triste descubrimiento es que los síntomas de depresión van en aumento de

manera importante en nuestra creciente población de personas de edad avanzada.
Wallace y O´Hara (1992) sugieren que esta tendencia se relaciona con un aumento de las
enfermedades y una disminución del apoyo social (a medida que nos debilitamos y
estamos más solos, el resultado psicológico es la depresión; en la medida en que la
depresión aumenta la probabilidad de que nos debilitemos aun más y tengamos menos
apoyo social), podemos entrar en un círculo vicioso mortal (Barlow y Durand, 2003).
5.1.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Veamos algunos de los problemas con los que tiene algo en común los trastornos
depresivos y en que se diferencian:
* Con la esquizofrenia, el diagnóstico diferencial normalmente no es muy

problemático, a pesar de que es habitual la aparición de sintomatología depresiva en algún
momento de su evolución. Para el diagnóstico de la esquizofrenia nos vamos a fijar en la
sintomatología psicótica. La incongruencia de esta sintomatología con el estado de ánimo
es mucho más común en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. Además, los
trastornos formales del pensamiento son mucho menos frecuentes en la depresión. Pero
en las primeras fases de la esquizofrenia, la sintomatología afectiva puede ser la más
obvia y la primera en aparecer, creando a veces confusión diagnóstica. Los antecedentes
familiares y las características premórbidas de personalidad pueden ayudar a efectuar un
diagnóstico correcto.
* Los trastornos esquizoafectivo se caracterizan por la coexistencia de episodios

esquizofrénicos (ej. ideas de robo del pensamiento, transmisión o inserción) y episodios
afectivos que cumplen en ambos casos los requisitos diagnósticos completos. La
característica esencial básica en el trastorno esquizoafectivo seria la presencia durante al
menos 2 semanas, de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de una sintomatología
afectiva relevante. Si esto no se cumple, lo más probable es que se trate simplemente de
un episodio afectivo que está cursando con sintomatología psicótica.
* En las demencias, la sintomatología afectiva suele ser prominente. Por ejemplo,

se estima que hasta un 30% de los pacientes con síndrome de Alzheimer cumplen
estado de ánimo,
criterios diagnósticos de depresión. Muchos trastornos demenciales pueden comenzar

inadvertidamente a manifestarse como un síndrome depresivo, que además, tiene una
mala respuesta a los fármacos antidepresivos. Pero también es frecuente que los
trastornos depresivos u otros trastornos psicopatológicos en personas mayores de 60-65
años tenga un fuerte impacto en las capacidades intelectuales (atención, memoria,
concentración....) haciendo estos cuadros de pseudodemencias prácticamente
indistinguibles de las auténticas demencias, por lo que se requiere realizar una fina
discriminación diagnóstica. El diagnóstico correcto debe establecerse en función de
exploraciones adicionales (tests neurológicos, escáner....) respuestas al tratamiento
antidepresivo, biografía personal, antecedentes familiares. Las pseudodemencias no
tienen necesariamente el carácter crónico de las auténticas demencias, por lo que es de
esperar que una mejoría en el trastorno psicopatológico mejore el estado aparentemente
demencial del sujeto.
* Las reacciones de duelo por la pérdida de un ser querido pueden también

confundirse con una depresión. La persona está pasando una fase de duelo normal. Si el
síndrome depresivo completo sigue presente 2 meses después de la pérdida, puede
diagnosticarse un trastorno depresivo. Un mito extendido es que la depresión es un
resultado prácticamente inevitable de la pérdida de un ser querido; sin embargo, sólo una
de cada tres personas que experimentan esa pérdida cumple los criterios de la depresión
mayor. Por otra parte, en las reacciones de duelo suele haber menos síntomas y de una
duración menor, además, son raros los pensamientos de culpa, de suicidio, de retraso
psicomotor; también existe una interferencia menor con la vida cotidiana.
El DSM-IV recoge en la categoría Otros problemas que pueden ser objeto de

atención clínica, el duelo. Se trata de una reacción normal a la muerte de una persona
querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan
síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de
tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con
duelo valora su estado de ánimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda
profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración
y la expresión de un duelo "normal" varía considerablemente entre los diferentes grupos
culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los
síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de
ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo "normal" puede ser
útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Estos síntomas son:
estado de ánimo,
 La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el
superviviente en el momento de morir la persona querida.
 Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que

el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.
 Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
 Inhibición psicomotora acusada.
 Deterioro funcional acusado y prolongado.
 Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen

fugaz de la persona fallecida.
Por otra parte, siguiendo los planteamientos de Avia y Vázquez (1998), existen
una serie de ideas preconcebidas acerca de cómo reaccionamos frente a hechos graves
que pueden ocurrir en algún momento de nuestra vida (la muerte de seres queridos, una
enfermedad terminal,...). El esquema más comúnmente aceptado es que; (a) las
personas que afrontan una pérdida de esta naturaleza han de pasar a través de un
periodo de intenso sufrimiento, (b) se asume que para superar con éxito esta dura prueba
vital se requiere de algún modo que los afectados “elaboren la pérdida”, es decir, que
admitan plenamente su crisis emocional y trabajen conscientemente con sus sentimiento,
reflexionando sobre todos los aspectos e implicaciones de la pérdida, y (c) este tipo de
planteamiento asume que la gente acaba finalmente por resolver bien (en no más de unos
pocos meses) y recupera su nivel de funcionamiento anterior. Wortman y Sivler (1989),
han apuntado la posibilidad de que este esquema explicativo esté plagado de prejuicios o
falsas expectativas. A continuación te presento una tabla donde se recogen los mitos y
realidad en el afrontamiento de situaciones de pérdida irreversibles, de Avia y Vázquez
(1998):
Ideas erróneas sobre el afrontamiento Realidad del afrontamiento

de pérdidas irreparables
La depresión o la desesperación intensas son La mayoría de la gente no muestra una

inevitables: ante una pérdida irreparable, la depresión grave
gente invariablemente se deprime
estado de ánimo,
Ante una pérdida, el sufrimiento es necesario y Las reacciones de duelo no son necesarias y no
su ausencia indicaría patología: la falta de manifestarlas en su omento no significa que se
sufrimiento intenso suele ser indicador de algún desarrollen problemas emocionales en el futuro
trastorno
Es importante “elaborar” o pensar Cuanto más se piense sobre las causas y

profundamente sobre la pérdida circunstancias del suceso, o se intente buscar
sentido a lo ocurrido, el malestar psicológico es
más intenso y duradero
La recuperación normal se efectúa siempre en Una importante minoría de personas parece que
un corto plazo de tiempo tiene un recuperación muy baja o inexistente
después de mucho tiempo
Al final del proceso se alcanza una etapa en la Para muchas personas, lo sucedido nunca va a
que se “acepta” plenamente la pérdida ser aceptado como algo “real” o “justo”,
especialmente si es repentino e inesperado
5.2 TRASTORNOS BIPOLARES
5.2.1 PRINCIPALES CUADROS CLÍNICOS
(I) TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
Presentan o han presentado alguna vez en su vida un episodio maníaco o mixto. El

estado anímico actual de un bipolar I puede ser sin embargo, maníaco, depresivo o
hipomaniaco, o bien una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maníacos
(mixto).
(II) TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
Habiendo padecido episodios depresivos e hipomaníacos, nunca ha padecido un

episodio completo de manía ni de mixto.
estado de ánimo,
Una de las ESPECIFICACIONES que se le pueden hacer tanto al trastorno bipolar

tipo I como al trastorno bipolar tipo II, es si se trata de un trastorno Con ciclos rápidos.
Algunas personas entran y salen con mucha rapidez de los episodios maníacos o
depresivos. Para diagnosticar que se trata de un trastorno con ciclos rápidos, el individuo
debe experimentar al menos cuatro episodios maníacos o depresivos en un año. Para
considerar que se trata de diferentes episodios, o bien debe haber una recuperación entre
los episodios, o bien debe cambiar de polo (pasar de manía a depresión o de depresión a
manía; estarían en el mismo polo, la manía, el mixto y la hipomanía). Cerca de un 20%
de los pacientes bipolares experimentan ciclos rápidos. En la mayor parte de los casos, el
ciclo rápido suele aumentar en frecuencia con el tiempo y puede alcanzar estados muy
graves, en los cuales los pacientes oscilan entre la manía y la depresión sin ningún
descanso en absoluto. Por fortuna, el ciclo rápido no suele ser permanente, pues menos
del 30% de los pacientes continúa con ciclos rápidos durante un periodo de 5 años
(Coryell y cols. 1992).
Los pacientes con un trastorno bipolar presentan con frecuencia patrones clínicos
de melancolía o de psicosis cuando sufren un episodio depresivo. Más específicamente, los
trastornos bipolares tipo II tienden a presentar un patrón depresivo melancólico más
frecuentemente que un patrón psicótico; mientras que más del 50% de los pacientes con
un trastorno bipolar tipo I experimentan un patrón de depresión con síntomas psicóticos.
Aunque las gravedad de los patrones depresivos puede ser similar, los episodios
depresivos en el trastorno bipolar tipo II tienden a ser más largos, con periodos más
prolongados de síntomas residuales y con mayor riesgo de suicidio. La consideración
especial de la depresión bipolar sirve para resaltar la necesidad de un tratamiento
terapéutico diferencial de la depresión unipolar aunque el patrón clínico depresivo sea
similar.
(III) CICLOTIMIA
Se caracteriza por un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una
sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo (al menos dos años).
Es posible que la ciclotimia no sea en realidad una entidad diferente a la del denominado
"trastorno bipolar", sino una forma menos grave.
estado de ánimo,
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para su diagnóstico son los siguientes:
A. Presencia durante al menos 2 años de numerosos periodos de síntomas

hipomaníacos y síntomas depresivos que no cumplen los criterios diagnósticos
para un episodio depresivo mayor. NOTA: En niños y adolescentes, la duración
debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar los
síntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio
depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. (NOTA: Después de dos
años, puede haber un episodio maníaco o mixto superpuesto al trastorno
ciclotímico, en cuyo caso se diagnostica ambos trastornos).
D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
de esquizofrenia, esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante o psicótico no
especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de sustancias o a una
enfermedad médica (hipertiroidismo)
F. Deterioro clínicamente significativo.

En resumen, sintomatología hipomaníaca y depresiva e no muy intensa, pero estable en el
tiempo (al menos dos años). No todos los días están presentes los síntomas. Pero los periodos de
tiempo sin sintomatología no deben ser superiores a dos meses seguidos.
Normalmente un paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2 y 6 días)

con depresión y euforia alternantes. También existe normalmente un "equilibrio" entre
síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar
más un tipo de síntomas más que otro (más frecuentemente la depresión que la
hipomanía).
La mayor parte del tiempo se considera simplemente que estos individuos tienen
un humor cambiante. Sin embargo, los estados de ánimo que fluctúan de manera crónica
son, por definición, suficientes para interferir el funcionamiento.
En cuanto a las ESPECIFICACIONES para los episodios maníacos (y mixtos): nivel

estado de ánimo,
de gravedad, (ligero, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas
psicóticos), remisión (parcial o total), con síntomas catatónicos y de inicio posparto. En el
episodio hipomaniaco, no se consigna la gravedad ya que por definición, no es grave.
Pero tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno bipolar, por ello, requieren
tratamiento.
5.2.2 CURSO
Los trastornos bipolares tienen claramente un cuadro más recurrente que los
trastornos depresivos (8 ó 9 episodios de manía o depresión a lo largo de su vida). Los
índices de cronicidad son altos (en torno al 25% de los casos diagnosticados). Si no se
administra medicación adecuada, la mayoría de estos pacientes casi nunca están
absolutamente libres de síntomas entre episodios. En cuanto a la velocidad de
recuperación a corto plazo, es más rápida cuando el episodio por el que buscan ayuda es
maníaco (la mediana de recuperación se sitúa en torno a las 5 semanas). Cuando el
episodio es depresivo, la mediana es de 9 semanas; cuando es mixto, la mediana es de 14
semanas. Estos datos contribuyen a la validación de los subtipos de trastorno bipolar
(maníaco, depresivo y mixto).
El riesgo de recaída aumenta con la edad del paciente. Al igual que ocurre con los
episodios depresivos, otro factor es el propio curso del trastorno: cuanto más larga es la
historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos, hay más riesgo de
recaídas. E igualmente, el riesgo de recaída se produce poco después de salir de un
episodio.
El curso, al igual que la rapidez de recuperación, también depende del tipo de

trastorno bipolar. Los episodios mixtos (en los que hay una mezcla de síntomas
depresivos y maníacos) son los de recuperación más lenta.
El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo más
frecuente es que sea entre los 20-25 años. En niños y adolescentes es menos claro
cuándo es el comienzo, dado que los síntomas maníacos, como ya hemos indicado,
pueden manifestarse de modo algo diferente.
Los síntomas pueden manifestarse en cuestión de días o semanas. La duración de

los episodios es muy variable: a veces duran días y a veces meses (incluso en el mismo
estado de ánimo,
paciente). Antes de contar con medicamentos efectivos, la duración media era de 6

meses a 1 año, pero ahora suelen ser notablemente más cortos (semanas o pocos meses).
No obstante, incluso con medicación, la duración de los episodios depresivos suele ser
mayor que la de los episodios maníacos.
El factor de riesgo más consistente es el tener antecedentes familiares de haber
padecido este trastorno (un riesgo 30 veces mayor que la población general).
6. FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Siguiendo la propuesta de Catalán y Gabilondo (2007):
* Factores asociados los trastornos bipolares
La herencia parece ser el factor principal relacionado con la etiología. Se considera que la
heredabilidad del trastorno bipolar supera el 50%, lo que indica un importante
componente genético.
* Factores asociados los trastornos depresivos
• Acontecimientos estresantes: que pueden actuar como factores predisponentes

y como factores precipitantes. Como factores predisponentes, algunos estudios
señalan la pérdida parental durante la infancia o la adolescencia.
Entre los factores precipitantes existe una amplia gama de adversidades
ambientales como la pérdida de trabajo, dificultades matrimoniales, problemas de
salud importantes y pérdidas de relaciones íntimas personales. Sin embargo,
algunos estudios sólo encuentran que determinados acontecimientos viales se
asociaban al desarrollo de una depresión, en sujetos con determinadas
características de personalidad.
• Sexo: A diferencia de los trastornos bipolares, el predominio de depresión mayor
en mujeres es dos veces más alta que en los hombres (estos datos se han
obtenidos en países desarrollados). Y los datos sobre diferencias sexuales, han sido
ampliamente discutidos por varios investigadores quienes han expuesto que las
diferencias vendrían determinadas tanto por la mayor influencia de variables
psicosociales en mujeres, como por una mayor sobrecarga en el rol social y una
mayor comorbilidad con los trastornos de ansiedad.
estado de ánimo,
• Personalidad: Ciertos rasgos de personalidad parecen predisponer a la depresión

mayor. Rasgos como el neuroticismo. Elevada puntuación en neuroticismo, tanto a
nivel premórbido de pacientes depresivos como el de familiares de primer grado de
personas afectadas con depresión. La baja autoestima, también ha sido relacionada
con un mayor riesgo de padecer depresión. Así mismo, Cloninger (2006) ha
encontrado que puntuaciones elevadas en la escala de evitación del daño
(temperamento) son un marcador de vulnerabilidad emocional para predecir el
inicio de depresión al año de seguimiento; y puntuaciones elevadas en la escala de
autodirección (carácter) es una variable de personalidad que parece proteger de la
depresión.
7. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Uno de los problemas que aun no están resueltos en el campo de la psicopatología

es el aparente solapamiento entre ansiedad y depresión. Algunos de los teóricos han
llegado a la conclusión de que los problemas son más parecidos que diferentes. Diversos
investigadores han observado que un importante porcentaje de pacientes que presentan
un trastorno depresivo, también se encuentra en estado de ansiedad; aunque no todo el
que está ansioso se halla deprimido (Barlow, 2002; Di Nardo y Barlow, 1990; Sanderson y
cols., 1990).
Aunque se trata de trastornos muy diferentes, esto no implica que a veces puedan
tener síntomas comunes o configurar un trastorno común, o un trastorno mixto de
ansiedad-depresión. Durante los últimos años se ha podido observar el interés sobre la
posibilidad de que exista o no un síndrome propio, específico, mixto, de ansiedad-
depresión. La delimitación de una categoría independiente podría tener importantes
implicaciones psicopatológicas y terapéuticas. La comorbilidad es elevada. Es frecuente
que los pacientes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia), con trastornos obsesivo-
compulsivos, o ansiedad generalizada, cumplan también los requisitos para el diagnóstico
de depresión mayor o distimia.
El hecho de que haya muchos pacientes deprimidos que también están ansiosos
pero no todos los ansiosos están deprimidos, significa que ciertos síntomas constitutivos
de la depresión, no se hallan en la ansiedad; por lo tanto reflejan lo que es puro de la
depresión (por ejemplo, la incapacidad para experimentar placer y el enlentecimiento
tanto de las funciones cognitivas como motrices). Por otra parte, hay una gran cantidad
estado de ánimo,
de síntomas que ayudan a definir tanto los trastornos de la ansiedad como los de la
depresión. Debido a que estos síntomas no son específicos de ningún trastorno, se
denominan síntomas de afecto negativo.
Investigadores como Clark y Watson (1991), o Zinbarg (1994), han identificado

síntomas ansiosos o depresivos puros y síntomas que son comunes a los dos estados, es
decir, síntomas de afecto negativo. Estos se recogen en la siguiente tabla:
TRASTORNOS SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

Aprensión
Tensión y estado de tensión nerviosa
ANSIEDAD PURA Estremecimiento
Preocupación excesiva
Pesadillas
Desamparo
Estado de ánimo deprimido
DEPRESIÓN PURA Pérdida de interés
Falta de placer
Ideación suicida
Disminución de la libido
Anticipación de lo peor
Preocupación
Mala concentración
SÍNTOMAS MIXTOS Irritabilidad
Hipervigilancia
(AFECTO NEGATIVO) Sueño insatisfactorio
Llanto
Culpa
Cansancio
Mala memoria
Insomnio temprano y medio/tardío
Sentimientos de escasa valía personal
Desesperanza
Las investigaciones en esta área tal vez hagan que se reconsideren los criterios
diagnósticos y se combinen los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de
ánimo en una gran categoría. Los síntomas de afecto negativo aislados, frecuentemente
son menos graves que los trastornos de ansiedad o depresión completos, pero su
presencia aumenta el riesgo de desarrollar trastornos más severos.
El DSM-IV no incluye una categoría mixta de ansiedad-depresión; contempla la

posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión dentro del trastorno de
"ansiedad no especificado", caso en el que existe síntomas de ansiedad y depresión, pero
no se cumplen los criterios para el diagnóstico de un trastorno específico ansioso o
estado de ánimo,
depresivo. También aparece en el apartado de Trastornos y ejes que necesitan mayor

investigación.
La CIE-10, por el contrario, define un trastorno mixto de ansiedad-depresión para

los casos en que, estando presentes los síntomas de ansiedad y depresión, ninguno de
ellos predomine claramente ni tenga la intensidad suficiente como para justificar un
diagnóstico por separado. Cuando ambos tipos de síntomas están presentes y son
suficientemente graves como para justificar un diagnóstico individual, deben hacerse por
separado, es decir, deben darse los dos diagnósticos (y no emplearse la categoría mixta).
8. EL SUICIDIO
Sin tener en cuenta la edad, el suicidio es cuatro o cinco veces más probable en
hombres que en mujeres. Este hecho parece tener relación en parte con las diferencias de
género respecto al tipo de métodos de suicidio. Los varones eligen en general métodos
mucho más violentos, como dispararse o colgarse, y las mujeres suelen recurrir a
opciones menos violentas, como la sobredosis de medicamentos (Galllagher-Thompson y
Osgood, 1997). Según las OMS, en relación a la edad, existen dos periodos en los que la
tasa de suicidio se incrementa significativamente: entre los jóvenes (de 15 a 35 años) y
entre los mayores (con más de 75 años). La tasa de suicidio para los hombres jóvenes en
EE.UU. es en la actualidad la más elevada del mundo y sobrepasa incluso los índices de
Japón y Suecia, países de los que se conoce desde hace mucho sus elevadas tasas de
suicidio (Blumenthal, 1990). Los estudios señalan que las profesiones relacionadas con
una mayor incidencia de suicidios son: médicos, veterinarios, farmacéuticos, químicos y
granjeros.
En China, y solo en este país, las mujeres se suicidan más que los hombres, en
particular, en el medio rural (Murray y López, 1996) ¿Cómo se explican estos datos? Los
científicos chinos coinciden en que las tasas de suicidio de su país, quizás la más elevada
del mundo, se deben a una ausencia de estigma. De hecho el suicidio, en particular entre
las mujeres, se presenta a menudo como una solución razonable a los problemas. La
familia de una mujer campesina china es todo su mundo, y el suicidio es una solución
honorable si la familia se desintegra. Además, en este país aún se utilizan con frecuencia
pesticidas muy tóxicos y es posible que muchas mujeres, que no por fuerza tratan de
suicidarse, mueran después de ingerir ese veneno por accidente.
estado de ánimo,
Además de los suicidios “logrados”, otros dos importantes índices de conducta

suicida son los intentos de suicidio (la persona sobrevive) y la ideación suicida (considerar
seriamente el suicidio). El primer paso en el peligroso camino del suicidio es empezar a
considerarlo. En un estudio con alumnos universitarios (cuya tasa de suicidio es solo de
cerca de la mitad en comparación con la de la población general), aproximadamente de un
10 a un 25% habían pesando en suicidarse durante los 12 meses anteriores (Brener,
Hassan y Barrios, 1999). Alrededor del 15% de los estudiantes universitarios con estos
pensamientos, intentará quitarse la vida, y sólo unos cuantos lo lograrán (Kovacs y cols.
1993).
Uno de los primeros en promover el estudio de los factores de riesgo del suicidio
fue Edward Shneidman. Uno de los métodos que él y otros han utilizado para estudiar las
condiciones y sucesos que hacen vulnerable a una persona es la AUTOPSIA PSICOLÓGICA.
El perfil psicológico de la persona que comete suicidio se reconstruye mediante amplias
entrevistas con los amigos y los familiares que estén en condiciones de saber lo que el
individuo pensaba y hacía en el período previo a la muerte. Así se han identificado
diversos factores de riesgo:
(I) Historial familiar

Estudios con gemelos, y niños adoptados sugieren que pudiera haber una pequeña
contribución genética al caso del suicidio.
(II) Trastornos psicológicos existentes

Entre el 50-70% de personas que cometen suicidio, tienen una historia previa de
síndromes depresivos. Sin embargo, el riesgo de suicidio no está relacionado con la
gravedad de los síntomas, sino más bien con otras variables (ser varón, mayor de 40 años
y con deseos comunicados a otros de quitarse la vida). Paradójicamente el riesgo de
suicidio no sucede durante el momento peor del episodio depresivo sino 8 ó 9 meses
después de la remisión sintomática.
Sin embargo, muchas personas con trastornos del estado de ánimo no intentan
suicidarse y a la inversa, muchas personas que intenta suicidarse no sufren trastornos del
estado de ánimo. Por lo tanto, la depresión y el suicidio aunque tienen una relación
estrecha, son independientes.
Algunos autores han aislado la desesperanza, componente específico de la
depresión, como un factor predictor del suicidio (Beck, 1985). El nivel de desesperanza y
aflicción aumenta el riesgo de intentos de suicidio.
Al contrario de lo que afirma la opinión popular, el momento de mayor riesgo de
estado de ánimo,
suicidio no son las navidades, sino los meses de mayo y junio. El momento del pico
máximo estacional en la incidencia del suicidio es independiente de la latitud, pero es
mayor donde está la máxima variación estacional en cuanto a la luz (Hale y Yudofsky,
2005).
Los pacientes con estados bipolares mixtos, caracterizados por una combinación de
depresión, ira y grandiosidad, presentan mayores probabilidades de implicar a los demás
en el intento de suicidio (por ej. en tiroteos con la policía). Casi el 4% de los suicidas
matan antes a otra persona.
También el consumo abusivo de alcohol incrementa mucho la probabilidad de

riesgo de suicidio. Entre un 25 y un 50% de los suicidios se asocian con el consumo y
abuso de alcohol. Suelen ser personas que han empezado a beber pronto, o bien llevan
largos periodos de tiempo bebiendo, beben copiosamente y en muchos casos, provienen
de familias alcohólicas. Brend y cols. (1988) descubrieron que cerca de una tercera parte
de los adolescentes que se suicidaron estaban intoxicados cuando murieron y que muchos
más podrían haber estado bajo el influjo de las drogas.
La combinación de trastornos, como el abuso de sustancia y los trastornos del
estado de ánimo en los adultos y los trastornos de conducta y del estado de ánimo en los
niños y adolescentes, parecen generar mayor riesgo que cualquier otro trastorno aislado.
El trastorno límite de la personalidad (que ya estudiaremos en el tema de los

trastornos de la personalidad), está caracterizado por la impulsividad. Frances y
Blumenthal (1989) sugieren que estos individuos, conocidos por sus gestos suicidas
manipuladores e impulsivos, a veces mueren “por error”, sin que realmente intenten
destruirse. Y la combinación del trastorno límite de la personalidad con depresión, es
particularmente letal (Soloff, Lynch, Nelly, Malone y Mann, 2000).
Algunos estudios han encontrado 3 rasgos del estado de ánimo en las personas
suicidas:
1. Ambivalencia: mezcla de sentimientos en torno a cometer suicidio. Existe la
urgencia de alejarse del dolor que representa vivir, junto con el deseo de vivir. En realidad
no desean morir, simplemente no están contentos con su vida.
2. Impulsividad: el suicidio como un acto impulsivo. Como cualquier otro impulso el
suicido es un impulso transitorio y puede durar desde pocos minutos a unas horas. Y este
impulso se desencadena con acontecimientos negativos del día a día.
3. Rigidez: Sus pensamientos, sentimientos y conductas son rígidas. Piensan
constantemente en el suicidio y son incapaces de percibir otras formas de salir del
problema. Presentan pensamientos drásticos.
estado de ánimo,
Los intentos de suicidio pasados son otro importante factor de riesgo, y por tanto,
deben tomarse muy en serio.
Los déficit neuropsicológicos son más comunes en los pacientes deprimidos con
intentos de suicidio de alta letalidad que los que presentan intentos de letalidad baja y
que el grupo control, lo que sugiere que puede existir un deterioro de la función ejecutiva
de las personas con grave riesgo de suicidio.
(III) Sucesos vitales estresantes

Uno de los principales factores de riesgo para el suicidio es la experiencia de un
acontecimiento grave y estresante, que se experimenta como vergonzoso y humillante,
como por ejemplo, el fracaso (ya sea real o imaginario) en la escuela o en el trabajo, un
arresto inesperado o el rechazo de un ser querido. El abuso físico o sexual también es una
fuente importante de estrés. La experiencia de la pérdida de trabajo, juega un papel más
importante en el suicidio que el estatus socioeconómico de la persona desempleada.
También existen datos que confirman que el estrés causado por los desastres naturales
(inundaciones, huracanes, terremotos) aumentan las probabilidades de suicidio (Krung y
cols. 1988). Partiendo del hecho de que una persona sea vulnerable (rasgos de
personalidad, falta de apoyo social, trastornos psicológicos,…) un acontecimiento
estresante puede colocar a una persona al límite.
(IV) Neurobiología
Gran cantidad de pruebas sugieren que un bajo nivel de serotonina puede estar
asociado al suicidio y al intento de suicidio. Niveles bajos de serotonina se asocian con
impulsividad, inestabilidad y tendencia a reaccionar en exceso ante las situaciones. Es
muy probable, entonces, que los bajos niveles de serotonina contribuyan a crear una
vulnerabilidad a actuar de manera impulsiva, como puede ocurrir en algunos actos de
suicidio.
Hales y Yudofsky (2005) han sugerido como factores que aumentan el riesgo de
suicidio los siguientes:
FACTORES DEMOGRÁFICOS
o Sexo masculino
o Pérdida reciente
o No haberse casado nunca
estado de ánimo,
o Edad avanzada
SÍNTOMAS
o Depresión grave
o Ansiedad
o Desesperanza
o Psicosis, sobre todo con alucinaciones imperativas
HISTORIA
o Antecedentes de tentativas de suicidio, sobre todo si son múltiples o
graves
o Antecedentes familiares de suicidio
o Abuso activo de sustancias
PENSAMIENTO SUICIDA
o Presencia de un plan específico
o Disponibilidad de medios para llevar a cabo un plan
o Ausencia de factores que pudieran alejar al paciente de la consumación
o Ensayo del plan
Otra cuestión interesante es si el suicidio es contagioso. Existen datos que indican

un aumento en los suicidios durante un periodo de 9 días después de la difusión de la
noticia de un suicidio (Gould, 1990). Se ha encontrado que la publicidad sobre el tema en
los medios de comunicación, influye en las tasas de suicidio. Y la imitación del suicidio
parece predominar entre los adolescentes. Según Gould (1990), hasta un 5% de los
suicidios en adolescentes es reflejo de la imitación.
Una de las primeras asociaciones conocidas entre el suicidio y los medios de

comunicación surgió de la novela de Goethe Leiden des jungen Werther (Las penas del
joven Werther), publicado en 1774. En esta obra el héroe se dispara después de un
fracaso amoroso. Poco después de su publicación, se informó acerca de que muchos
varones jóvenes usaron el mismo método para suicidarse. Como consecuencia de ello, se
prohibió el libro en algunos lugares. De ahí el término Efecto Werther, usado para
designar la imitación de los suicidios. Otro caso famoso más reciente se relaciona con el
libro Final Exit (Salida Final) escrito por Derek Humphry; después de su publicación hubo
un aumento de los suicidios en Nueva York, usando los métodos descritos. La publicación
estado de ánimo,
de Suicide, mode d´emploi (Suicidio, modo de empleo), también influyó en el número de

suicidios. Los casos de suicidio de celebridades han tenido un impacto particularmente
fuerte.
¿Por qué alguien desearía imitar un suicidio? La mayoría de las personas que se
plantean la idea de suicidio son ambivalentes. No están seguras de querer morir. Barlow y
Durand (2003) sugieren que la forma en que los medios de comunicación tratan la noticia,
puede influir: Los suicidios se presentan de forma romántica en los medios de
comunicación; una persona joven y atractiva bajo una presión insoportable se suicida y se
vuelve una especie de mártir para los amigos y compañeros, pues con ello se venga del
mundo (del mundo de los adultos) ya que crea una situación muy difícil. Además, la
prensa a menudo describe con detalle los métodos utilizados en el suicidio, y proporciona
con ello, una guía para víctimas potenciales. Poco se dice de la parálisis y el daño cerebral
y otras consecuencias trágicas del los suicidios fallidos, ni tampoco se dice nada de los
trastornos psicológicos graves con los que está asociado. Describir las consecuencias
físicas de los intentos de suicidio (parálisis, daño cerebral,..) podría actuar como elemento
disuasorio.
Los investigadores sobre este tema coinciden en que no debería informarse acerca
del suicidio como algo inexplicable o simplista. Nunca es el resultado de un solo factor o
hecho. Usualmente lo causa una compleja interacción de muchos factores como la
enfermedad mental (o los trastornos psicológicos) o física, el abuso de sustancias,
conflictos familiares e interpersonales y acontecimientos estresantes.
9. ETIOLOGÍA. MODELOS EXPLICATIVOS
* MODELO COGNITIVO (BECK)
La premisa básica de la teoría cognitiva de Beck es que en los trastornos

depresivos existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la
información. La depresión está producida por una disfunción cognitiva que produce en el
sujeto una visión negativa de si mismo, del mundo y del futuro. Por tanto, la depresión al
estar causada por cogniciones inadecuadas (irracionales o desadaptativas), el modelo
cognitivo focaliza su atención en conductas encubiertas. Este procesamiento cognitivo
distorsionado o sesgado que aparece en la depresión, conduce al resto de los síntomas
afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos que caracterizan al trastorno.
estado de ánimo,
Propone tres conceptos importantes para explicar el desarrollo de la depresión:

(1) Triada cognitiva: Se trata de pensamientos automáticos negativos. Presenta tres
componentes: (a) Visión negativa acerca de si mismo: Tiende a subestimarse ya que "se
ve desgraciado, torpe, enfermo....". Piensa que carece de los atributos que considera
esenciales para lograr la alegría y la felicidad. (b) Visión negativa del mundo: Interpreta
sus experiencias de forma negativa. El mundo le hace demandas exageradas y/o presenta
obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. (c) Visión negativa acerca del futuro:
Cuando hace proyectos, anticipa dificultades, frustraciones y privaciones interminables.
Cuando piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato,
inevitablemente sus expectativas son de fracaso.
(2) Esquemas depresógenos: patrones cognitivos relativamente estables con los que el
sujeto atiende selectivamente a los estímulos y conceptualiza las situaciones. Estos
esquemas determinan cómo un individuo estructurará distintas experiencias. Los
esquemas, o estructuras cognitivas dirigen la percepción, codificación, almacenamiento y
recuperación de la información del entorno. Los estímulos consistentes con los esquemas
se elaboran y codifican, mientras que la información inconsistente se ignora y olvida. En el
caso de los esquemas disfuncionales, el resultado es un procesamiento
desadaptativamente distorsionado de la información y una ulterior interpretación
igualmente sesgada de la realidad. Con los esquemas mentales interpreta sus
experiencias y determina sus respuestas. Los sujetos deprimidos tendrían unos esquemas
mentales erróneos. En los estados depresivos más graves, el pensamiento del paciente
puede llegar a estar completamente dominado por esquemas idiosincráticos: totalmente
absorto en pensamientos negativos, repetitivos, perseverantes y puede encontrar
extremadamente difícil concentrarse en estímulos externos o emprender actividades
mentales voluntarias.
(3) Errores cognitivos o errores de pensamientos. Son la consecuencia de utilizar
esquemas mentales depresógenos. Una vez activados los esquemas depresógenos
orientan y canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros a través de
los cuales se percibe, interpreta, sintetiza y recuerda la realidad. La actuación de tales
esquemas queda reflejado en ciertos errores sistemáticos en la forma de procesar la
información: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, pensamiento dicotómico,
generalización excesiva,....
Este tipo de procesamiento cognitivo distorsionado puede ser el producto de

muchos factores, y así, en la etiología de la depresión pueden estar implicados factores
genéticos, evolutivos, hormonales, fisiológicos y psicológicos (actitudes y creencias
disfuncionales, la personalidad del individuo, ocurrencia de un estresor específico). Pero
cualquiera que sea su causa, este tipo de procesamiento sesgado es una parte intrínseca
estado de ánimo,
del síndrome depresivo y funciona como un factor de mantenimiento de la depresión.
Para los individuos maníacos (trastornos bipolares), Beck propone también la

presencia de actitudes disfuncionales, que son rígidas y poco realistas, pero que en este
caso su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la autoestima, estando en
muchos casos asociado con conductas que son autodestructivas o violan los derechos de
los otros. En la manía, aparecería la tríada cognitiva positiva: el paciente se ve a si mismo
como extremadamente atractivo, con recursos para hacer de todo; percibe el mundo
ausente de todo tipo de obstáculos, lleno de experiencias positivas, y predice un futuro
repleto de maravillosas posibilidades.
En su aplicación a los trastornos bipolares, el enfoque de Beck tiene el grave

inconveniente de no contar con ninguna formulación que relacione sus dos teorías, la de la
depresión y la de la manía, explicando por qué se produce un episodio maníaco y no
depresivo o viceversa, o por qué se produce la alternancia.
* MODELO CONDUCTUAL (LEWINSOHN)
Según este modelo, la causa primaria de la depresión es: (a) Una historia previa de
reforzamiento pobre o reducido (baja tasa de refuerzo positivo contingente a la respuesta
y/o una elevada tasa de castigos) y (b) Esta dosis crónicamente pobre de refuerzo positivo
tiende a su vez a disminuir todavía más el nivel de actividad, lo que conlleva una mayor
escasez de contingencias reforzantes. Esta disminución de refuerzos se puede deber a un
déficit en los eventos potencialmente reforzantes, de la accesibilidad mayor o menor de
estos refuerzos o del déficit de conductas, habilidades y destrezas del sujetos para obtener
refuerzos sociales.
El modelo tiene una serie de problemas: no explica por qué algunas personas no
desarrollan depresión después de exhibir pérdidas importantes de reforzamiento positivo.
También resulta difícil de investigar la principal hipótesis del modelo: la existencia de baja
tasa de refuerzos positivos, debido a que es prácticamente imposible identificar y
comparar la cantidad de reforzamiento que una persona recibe tanto antes como después
del comienzo de una depresión. Tal vez por esto la investigación se ha centrado
fundamentalmente sobre el rol de la actividad. La investigación se ha dirigido a tres
campos: (1) estudio de la tasa de actividad de los depresivos, (b) relación entre actividad
y estado de ánimo y (c) efectos de la actividad sobre el estado de ánimo.
Con relación a la tasa de actividad de los depresivos, la persona depresiva participa

estado de ánimo,
en menos actividades agradables y en más actividades desagradables que los sujetos no

depresivos. Pero la evidencia empírica propone que no todos los depresivos son iguales.
Sobre la relación entre actividad y estado de ánimo, parece que existen datos consistentes
con la idea de que el estado de ánimo se relaciona significativamente con el grado de
actividad para los eventos agradables (correlación negativa entre la tasa de actividad y el
estado de ánimo depresivo) Por último, la investigación experimental sobre el efecto de la
actividad sobre el estado de ánimo sugiere que el incremento inducido sobre la tasa de
actividad (tasa de actividades placenteras) tiende a mejorar el estado de ánimo del
enfermo depresivo.
A pesar de ser un genuino representante de los modelos conductuales, Peter

Lewinsohn, ha dado en los últimos años un giro radical a sus planteamientos iniciales para
así abarcar otra serie de elementos. Por ello intenta ampliar e integrar en su modelo
conductual, los descubrimientos obtenidos desde enfoques cognitivos y sociales. Así, los
factores ambientales serían los responsables primarios de la depresión aunque habría
factores cognitivos que mediarían los efectos del ambiente. La principal variable
mediadora sería un aumento de la autoconciencia (cantidad de atención que una persona
dirige hacia si mismo en lugar de hacia el ambiente).
Tanto la respuesta emocional negativa que sigue inmediatamente a los sucesos

estresores, como el impacto emocional negativo que deviene del fracaso del sujeto en
anular el efecto del estrés, son factores que desencadenan un estado elevado de
autoconciencia. Este proceso cognitivo, la autoconciencia, es el factor crítico que media
los efectos de la reducción del reforzamiento positivo en la depresión produciendo muchas
de las alteraciones cognitivas (expectativas negativas, autoinculpación....). Esta
autoconciencia mantiene y agrava el estado depresivo.
* TEORÍA DE LA INDEFENSIÓN APRENDIDA
Seligman (1975) estudió los efectos que, en animales, producían series de choques
eléctricos inescapables. Ante este tipo de situaciones incontrolables se descubrió que los
animales llegaban a desarrollar un patrón de conductas y de cambios neuroquímicos
semejantes al de los deprimidos, fenómeno que recibió el nombre de desamparo o
indefensión aprendida. La explicación que dio Seligman fue de tipo cognitivo: estas
conductas se desarrollan cuando el animal no tiene esperanza de controlar nunca la
situación aversiva en que la que se encuentra. En el estudio de la conducta humana
estado de ánimo,
postuló que la pérdida percibida de control del ambiente o expectativas de

incontrolabilidad (aprendizaje de la independencia que hay entre sus respuestas y las
consecuencias ambientales) es causa suficiente de aparición de una reacción depresiva en
humanos.
El trasvase al estudio de la depresión humana pronto encontró notables dificultades

para explicar el complejo síndrome de problemas que constituye la depresión humana. La
teoría de la indefensión presenta al menos cuatro problemas: (a) no explica la baja
autoestima típica de la depresión: si no hay modo de escapar de la situación ¿por qué
existe una disminución de la autoestima? (b) no explica por qué los depresivos se
autoinculpan por sus fallos, (c) no explica la cronicidad y generalidad de los déficits
depresivos, (d) no da una explicación satisfactoria del estado de ánimo deprimido como
síntoma de la depresión.
LA TEORÍA REFORMULADA DE LA INDEFENSIÓN APRENDIDA
Para resolver estas y otras deficiencias, Abramson y cols. (1978) basándose en las
teorías atribucionales de la psicología social, postulan que la exposición a situaciones de
incontrolabilidad no basta por sí misma para desencadenar reacciones depresivas. Según
estos autores, al experimentar una situación incontrolable, la persona intenta darse una
explicación sobre la causa de la incontrolabilidad. Así se propone que el estilo atribucional
depresógeno sería, atribuir la falta de control a factores: INTERNOS, ESTABLES y
GLOBALES.
Este análisis atribucional apelando a 3 dimensiones atribucionales, internalidad-

externalidad, estabilidad-inestabilidad y globalidad-especificidad, resolvería los tres
primeros problemas, pero no el cuarto. Para intentar resolver este último, Abramson y
cols. (1978) propusieron un factor motivacional: la depresión solamente ocurriría en
aquellos casos en los que la expectativa de incontrolabilidad se refería a la pérdida de
control de un suceso altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo.
Abramson y cols. (1978) señala la presencia de un factor de vulnerabilidad cognitiva

a la depresión: la existencia de un estilo atribucional consistente en la tendencia a atribuir
los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos, estables y globales. Este estilo
atribucional estaría presente en las personas proclives a la depresión, pero no en otros
individuos.
Recientemente Abramson (1989) ha desarrollado la teoría de la desesperanza,

estado de ánimo,
intentando resolver algunas de las deficiencias de su teoría anterior (este nuevo modelo
solo explicaría cierto tipo de depresión, la depresión por desesperanza): Expectativas
negativas acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como muy importante, unida a
sentimientos de indefensión sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia
de ese suceso. Para este modelo no es tan importante los "sucesos incontrolables" como
los "sucesos vitales negativos". En el estilo atribucional, los elementos importantes serían
los factores estables y globales. Además, no incluyen errores o distorsiones cognitivas,
dado que han descubierto que los depresivos pudieran ser más precisos en su visión de la
realidad que los no deprimidos (fenómeno que se ha denominado "realismo depresivo").
* TEORIAS BIOLÓGICAS
Los trastornos del estado de ánimo han sido objeto de un mayor y más intenso
estudio neurobiológico que casi cualquier otra área de la psicopatología, con la excepción
de la esquizofrenia. Diversos hallazgos describen la relación de ciertos neurotransmisores
con los trastornos del estado de ánimo:
Uno de los neurotransmisores más estudiado y relacionado es la serotonina, cuya

función principal es regular nuestras reacciones emocionales. Por ejemplo, somos más
impulsivos y nuestro estado de ánimo varia más ampliamente cuando nuestros niveles de
serotonina están bajos. Además, una de las funciones de la serotonina es regular los
sistemas de la noradrenalina y de la dopamina. De tal modo que cuando los niveles de
serotonina están bajos, esto permite que el nivel de otros neurotransmisores oscile más
ampliamente. Actualmente se propone que el equilibrio de los diversos neurotransmisores
es más importante que el nivel absoluto de cualquier neurotransmisor. Un aumento de la
dopamina ha sido relacionado, con los episodios maníacos. Pero, al igual que con otros
neurotransmisores, resulta muy difícil precisar con certeza cualquier relación.
El cortisol, llamada hormona del estrés porque se eleva durante los sucesos de vida
estresantes, también ha sido relacionado. Los niveles de cortisol se elevan en los pacientes
deprimidos. Esta conexión condujo a lo que se creía era una prueba biológica para la
depresión, el test de supresión de la dexametasona. La dexametasona es un
glucocorticoide que suprime la secreción del cortisol en las personas normales. Sin
embargo, cuando se da esta sustancia a los pacientes deprimidos, esta supresión es mucho
menor y no dura mucho tiempo. Por ello se propuso que en los pacientes deprimidos, la
corteza suprarrenal segrega tanto cortisol como para anular los efectos supresivos de la
dexametasona. Sin embargo, posteriormente se vio que los individuos que tienen otros
trastornos, en particular, los de ansiedad, también se observa una ausencia de supresión.
estado de ánimo,
Por lo tanto, no es una prueba para diagnosticar la depresión. Así pues, las primeras teorías
que trataban de relacionar neurotransmisores únicos con la depresión, han demostrado ser
muy simplistas.
* PROPUESTA DE BARLOW
La ansiedad y la depresión, quizás compartan una vulnerabilidad biológica

determinada de forma genética, una respuesta neurobiológica sobreactivada a los sucesos
vitales estresantes. Se trata de una tendencia general a desarrollar la depresión o la
ansiedad, más que una vulnerabilidad específica. Existe además, una vulnerabilidad
psicológica (sensación de incompetencia para afrontar las dificultades con que se
encuentran). Las causas de la vulnerabilidad psicológica pueden remontarse a experiencias
tempranas adversas relacionadas con la ocurrencia de desgracias durante la infancia y/o
haber estado al cuidado de personas con psicopatología, quizás años antes del comienzo de
los trastornos del estado de ánimo.
Por otra parte, hay muchas pruebas sólidas de que los sucesos vitales estresantes
anteceden a la aparición de la depresión en una gran cantidad de casos. Los sucesos
estresantes pueden activar la vulnerabilidad biológica (cambios en neurotransmisores y
hormonas) y la vulnerabilidad psicológica “dormida” caracterizada por un estilo de
pensamiento negativo y sentimientos de indefensión y desesperanza. Por último, los
factores sociales, como las relaciones interpersonales y el apoyo social pueden protegernos
de los efectos del estrés, y por tanto, de desarrollar el trastorno del estado de ánimo.
Recomendaciones sobre el tema 4

Libros
Styron, W. (1991) Esa visible oscuridad. Madrid: Mondadori (Orig: 1990).
estado de ánimo,
Libros (descargar de Internet):

Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes adultos con Trastornos
del Estado de Animo:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_424_Dep_Adult_compl.pdf
Películas sobre problemas del estado de ánimo:

Las horas (2002) Director: Stephen Daldry
Un ángel en mi mesa (1990) Directora: Jane Campion
El loco del pelo rojo (1956) Director: Vicente Minelli
Mr. Jones (1993) Director: Mike Figgis
La pasión de Camille Claudel (1987). Director Bruno Nuytten

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Tema 4: TRASTORNOS DEL

“Mi malsana tristeza...; una marea tóxica e inenarrable...; un trance de

Bibliografía básica sobre el tema 4

Barlow, D.H y Durand, V.M. (2003) Psicopatología. Madrid: Thomson (cap. 6)

Bibliografía complementaria sobre el tema 4

Alonso-Fernández, F. (1988) La depresión y su diagnóstico. Nuevo modelo clínico.

Estudios realizados a nivel mundial señalan que la depresión es la cuarta causa

Los sentimientos de abatimiento o de depresión son universales y viejos

Sentirse triste o deprimido no es un síntoma suficiente para diagnosticar una

los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de ánimo

2. SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

2.1 SÍNTOMAS DEPRESIVOS

* SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

“Nada me interesa. No me interesa montar a caballo, el ejercicio es

El rendimiento cognitivo está afectado. La memoria, la atención, la capacidad de

2.2 SÍNTOMAS DE LA MANÍA

En sus manifestaciones más leves (hipomanía) la manía es, en cierta medida, lo

desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces

*SÍNTOMAS MOVITACIONALES Y CONDUCTUALES

En la manía se desborda energía y agilidad mental, por lo que especialmente en la

3. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

3.1 CLASIFICACIONES DICOTÓMICAS

* Depresión Endógena - Depresión Reactiva

Dicotomía realizada en el siglo XIX, creó en los años 20 y 30 mucha polémica.

* Depresión Psicótica - Depresión Neurótica:

Se trata de una distinción de escasa fiabilidad. El término "neurótico" es

* Depresión Unipolar - Depresión Bipolar:

Lo más habitual es que en el transcurso de su vida, un paciente bipolar presente

Es importante advertir que ni la dicotomía "endógena-no endógena", ni la

- Infrecuente la historia de varias generaciones - Frecuente historia familiar

3.2 CLASIFICACIÓN DEL DSM-IV

Los trastornos del estado de ánimo se clasifican en tres grupos:

(A) Trastornos depresivos:

4. EPISODIOS AFECTIVOS: CONCEPTO Y TIPOS

4.1 EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

Según el DSM-IV-TR, los criterios diagnósticos son los siguientes:

NOTA: En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable

4.2 EPISODIO MANIACO

Los criterios diagnósticos para el Episodio Maníaco, según el DSM-IV-TR, son:

A. Un episodio diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente

placenteras con posiblemente consecuencias graves.

El concepto de expansivo, hace referencia a la ausencia de control sobre la

4.3 EPISODIO HIPOMANIACO

Los criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR son:

A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente

Un episodio hipomaníaco, no es necesariamente problemático.

4.4 EPISODIO MIXTO

Los criterios diagnósticos son:

La persona experimenta, en el mismo día, estados de ánimo que se alternan con

5. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

5.1 TRASTORNOS DEPRESIVOS

5.1.1 PRINCIPALES CUADROS CLÍNICOS

(I) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR:

Para diagnosticar este trastorno, debe cumplirse:

Se pueden diagnosticar dos tipos de trastornos depresivos mayores:

(b) Trastorno Depresivo Mayor, Recidivante (o Recurrente): dos o más

A pesar de la que la utilización de este término es reciente, la historia del concepto

Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, sin llegar

Los criterios diagnósticos para distimia, según el DSM-IV-TR son:

A. Estado de ánimo crónicamente deprimido la mayor parte del día de la mayoría de

puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año).

Si la primera experiencia del trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno

Aunque no constituye un diagnóstico específico del DSM-IV, con frecuencia se cita,