Infectología y

Medicina Tropical
Sepsis y shock séptico

ALUMNOS:
• Salinas Rodríguez Moisés Antonio
• Sánchez Delgado Álvaro Eduardo
• Sandoval Neciosup David Daniel
• Santisteban Valdivia Roxana

DOCENTE:
Dr. Ricardo Sánchez Hoyos
Chiclayo, Agosto
2010
Infectología y Medicina Tropical - 2010

Sepsis y shock séptico

Introducción

En la actualidad podemos considerar a la sepsis como un síndrome que complica una

infección grave, y que se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica que
produce un daño tisular generalizado. En los tejidos se observan los signos típicos de
inflamación (vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, etc.). Además, se
produce una liberación masiva e incontrolada de mediadores proinflamatorios,
generados por una “disregulación” de la respuesta inflamatoria normal creando una
cadena de eventos que incrementa y generaliza aún más dicho daño tisular. La
patogénesis puede variar según el tipo de microorganismo causal, la inmunidad innata
del paciente, el foco de infección y la presencia o ausencia de alteraciones inmunes.
También se han implicado factores genéticos.

Esta respuesta inflamatoria sistémica puede ser desencadenada por procesos no

infecciosos (pancreatitis, traumatismos, etc.), que de igual forma que en la sepsis
presentan daño tisular como consecuencia de la activación del sistema inflamatorio.
Tener en cuenta que la sepsis no tiene un cuadro clínico específico, aunque es
característica la inestabilidad hemodinámica y el deterioro progresivo multiorgánico. La
sospecha clínica junto con una buena anamnesis y exploración física son claves en el
diagnóstico.

Objetivos:
• Determinar la importancia del estudio de la sepsis en el área médica.
• Conocer e identificar el cuadro clínico de sepsis y shock séptico
• Conocer la tendencia actual sobre el manejo del paciente séptico

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DEFINICIONES

Infección
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasión
por estos de tejidos del huésped que habitualmente son estériles

Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre

Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por gran variedad de enfermedades
(pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía) como consecuencia
de una “disrregulación” de la respuesta inflamatoria del huésped. Se reconoce
clínicamente por dos o más de las siguientes condiciones:
1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCo2 < 32 mm Hg
4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% de formas jóvenes

Sepsis
Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección documentada (cultivo o
tinción de Gram de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estéril positivo para una
microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente, por
ejemplo, herida quirúrgica con exudado purulento)

Sepsis grave
Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o
hipoperfusión:
1. Áreas de piel moteada
2. Tiempo de relleno capilar ≥ 3 seg
3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal
4. Lactato > 2 mmol/l
5. Alteración aguda del estado mental o electroencefalograma anormal
6. Plaquetas < 100.000/ml o CID
7. Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)
8. Disfunción cardiaca (ecocardiograma)

Shock séptico
Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de expansor
de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide), persiste la hipotensión (tensión
arterial media < 60mm Hg -en pacientes con hipertensión < 80 mm Hg-; tensión arterial
sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Hg con respecto a la basal) y los
signos de hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos o
vasopresores (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min)

Shock séptico refractario

Necesidad de dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 refractario μg/kg/min
para mantener una presión arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay hipertensión
previa)

Síndrome de disfunción multiórgano

Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis
no puede ser mantenida sin intervención

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EPIDEMIOLOGÍA

La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Actualmente

se puede considerar como una enfermedad emergente. Se estima una incidencia entre
200-300 casos por cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anual del 8%.
Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los
pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan una sepsis. La
incidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la séptima década de la vida. La
mortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuanto más grave es la enfermedad.
Se han implicado varios factores en el desarrollo de sepsis, entre ellos destacan: la
edad avanzada (más de 65 años), de hecho, se ha comportado en los estudios
epidemiológicos como un factor independiente de mortalidad; la inmunosupresión; la
bacteriemia por su posibilidad de evolucionar a SRIS, sepsis, sepsis grave o shock
séptico y la neumonía adquirida en la comunidad.

ETIOLOGÍA

Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia o una sepsis, pero la

frecuencia con que lo hacen unos u otros es diferente y, lo que es más, ha variado a lo
largo del tiempo. En la década de 1960 los bacilos gramnegativos eran la causa más
frecuente de bacteriemia. A partir de la década de 1980 se produjo un resurgimiento
de las bacteriemias por microorganismos grampositivos. En los últimos años los cocos
grampositivos y los hongos han aumentado significativamente probablemente debido a
un aumento de los pacientes portadores de catéteres intravenosos y de prótesis y de
pacientes inmunodeprimidos. En España, de acuerdo con el estudio EPINE del año
2008, las bacterias grampositivas y los bacilos gramnegativos son la causa del 47 y el
32% de los casos de bacteriemia, respectivamente, siendo el porcentaje restante
originado por anaerobios y hongos. Esta distribución cambia según la bacteriemia sea
de origen nosocomial o comunitaria.

Los focos de origen de las bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, las vías
respiratorias, la cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres intravasculares.

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Las variaciones en el predominio de unos sobre otros dependen de las distintas series,
las características de la zona de hospitalización (medicina, cirugía, cuidados
intensivos), el tipo de hospital, etc. Cabe destacar que en un 15-25% de los casos de
bacteriemia se desconoce el foco de origen y que el 30-40% de los cuadros de sepsis
cursan con hemocultivos negativos, probablemente debido a la utilización de
antibióticos tanto en el hospital como en la comunidad.

Se han descrito tasas de mortalidad entre el 50 y el 55% cuando se desconocía el foco

de infección o era gastrointestinal o pulmonar, y del 30% cuando el foco era urinario.
El aumento de la mortalidad se asocia a infecciones polimicrobianas, por
microorganismos multirresistentes o por hongos.
La tasa de mortalidad alcanza un 7% en los pacientes con SRIS; 16% en la sepsis,
20% en sepsis grave y 46% en casos de shock séptico. No obstante, a pesar del 8%
de aumento anual de los pacientes con sepsis, la mortalidad ha disminuido.

Fisiopatología

La respuesta del huésped a la infección es un proceso complejo que permite

localizar y controlar la invasión bacteriana e iniciar la reparación de los tejidos
lesionados. La proliferación de los microorganismos en el foco primario de
infección se acompaña de la liberación de diferentes componentes
estructurales y toxinas extracelulares. Estos componentes poseen la capacidad
de activar a células de estirpe monocito-macrofágica, neutrófilos y células
endoteliales. Éstas sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán
el reclutamiento de otras células con actividad inflamatoria e inmune,
modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares.
Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como la sobreexpresión de
esta respuesta inflamatoria. Normalmente los sistemas inmune y
neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para
erradicar los patógenos invasores. Cuando estos mecanismos fallan se
produce la inflamación sistémica que conduce a la infección, a sepsis o shock
séptico4,5. La figura 1 esquematiza los acontecimientos fisiopatológicos.

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Señales microbianas
La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reacción frente a
señales internas peligrosas más que de la discriminación entre moléculas
propias y extrañas. Estas señales de alerta incluyen el reconocimiento de
moléculas exógenas como endotoxinas (lípido A del lipopolisacárido), exotoxina
A de Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrogénica del estreptococo b-
hemolítico, lipoproteínas, constituyentes de la pared celular de las bacterias
grampositivas (peptidoglicanos o ácido lipoteicoico, entre otros), y de moléculas
endógenas liberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El
lipopolisacárido (LPS) es la molécula de señalización de las bacterias
gramnegativas mejor estudiada. Una proteína plasmática transfiere el LPS al
CD14 de la superficie de monocitos, macrófagos y neutrófilos. Con ello se
induce la expresión de mediadores que amplifican la señal y la transmiten a
otras células o tejidos. La especificidad de la señal reside en la membrana
plasmática y es conferida por miembros de la familia de los receptores de tipo
toll de proteínas transmembrana. Al estar al inicio de la cascada inflamatoria en
el período de reconocimiento del antígeno, una mutación de los mismos
conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección.

Mediadores celulares
La sepsis se asocia con la migración de leucocitos activados desde el torrente
sanguíneo hacia los tejidos inflamados y con un aumento de la producción de

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los mismos en la médula ósea desde donde son abocados a la sangre como
células totalmente diferenciadas o inmaduras. Los leucocitos liberan
numerosas proteasas que desempeñan un papel primordial en el combate
frente a la infección. De hecho, las concentraciones de elastasa están
incrementadas en plasma y en el lavado broncoalveolar y pueden contribuir al
shock y la disfunción orgánica.
Los macrófagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los
microorganismos responsables y liberación de enzimas al micromedio
ambiente. Tras la unión de la señal a su receptor de membrana elabora
citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la
interleucina
(IL) 1.
Los neutrófilos activados por una vía similar al macrófago expresan en su
superficie las integrinas (moléculas de adhesión al endotelio). Tras la unión, y
gracias a los estímulos quimiotácticos procedentes del foco inflamatorio, se
orientan la diapedesis y la infiltración tisular.
Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentación del antígeno por parte del
macrófago y liberan al medio diferentes citocinas:

1. De carácter inflamatorio: favorecedoras de la proliferación clonal linfocitaria y

de la activación macrofágica y de células citotóxicas: TNF-α, IL-2 e interferon
(IFN) γ. Es la respuesta tipo 1 (Th1).
2. De carácter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciación de linfocitos
B a células plasmáticas: IL-4, -5, -10 y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2).

La barrera epitelial en el pulmón, hígado e intestino se puede alterar

directamente por la acción del LPS, con lo que se promueve la translocación
bacteriana y el fallo orgánico. A ello contribuyen el óxido nítrico (NO), el TNF y
el IFN-γ.
Las células endoteliales activadas cooperan en el proceso inflamatorio por las
siguientes vías:

1. Promoción de la adhesión de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos.

2. Generación de mediadores humorales que potencian el proceso: TNF, IL-1,
leucotrienos y prostaglandinas.
3. Activación de la cascada de la coagulación tanto por la vía intrínseca como
extrínseca de forma muy precoz a través de la generación de factor tisular
(expresado por los monocitos sanguíneos) y en menor grado de la activación
del factor XII. Con ello se favorece la síntesis de trombina y la trombosis de la
microvasculatura. La trombina junto a los mediadores inflamatorios alteran el
potencial fibrinolítico al estimular la liberación del inhibidor tisular del
plasminógeno (PAI-1). La propia trombina potencia los efectos de las citocinas
proinflamatorias con la consiguiente retrorregulación positiva del proceso. Un
factor regulador de gran importancia de la vía de la coagulación es la proteína
C activada que depende de la unión de trombina a trombomodulina. La síntesis
endotelial de esta última está disminuida en la sepsis y con ello la de proteína
C activada.
Esta deficiencia provoca falta de inactivación de factoresVa y VIIIa (mayor
síntesis de trombina), fallo sobre la inhibición de PAI-1 con disminución de la
actividad fibrinolítica y falta de inhibición sobre la producción de TNF e IL-1.

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Mediadores humorales
La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en plasma
proviniente de mastocitos y basófilos tras la activación del complemento
dependiente de las anafilotoxinas C3a y C5a.
Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilita la contracción
muscular y atrae la presencia de leucocitos.

Citocinas
Las citocinas son un grupo extenso de glucoproteínas de bajo peso molecular
que se producen en exceso y su presencia se puede detectar en plasma;
normalmente están ausentes. Tienen diversas características comunes:

1. Sintetizadas por células ampliamente distribuidas por el organismo.

2. Segregadas de forma transitoria y local.
3. Son muy potentes al unirse a receptores específicos de las membranas
celulares.
4. Actúan sinérgicamente, inducen su propia liberación y la de otros
mediadores.
5. Su amplia gama de efectos biológicos las convierte en responsables de los
cambios hemodinámicos, inmunológicos y metabólicos del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

Las citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-γ) provenientes de los

macrófagos y las células endoteliales inducen la síntesis de:
1. Fosfolipasa A2 que libera el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de
la membrana.
2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el ácido araquidónico en
eicosanoides: prostaglandinas y leucotrienos. La prostaglandina E2 y la
prostaciclina producen vasodilatación periférica, mientras que el tromboxano es
vasoconstrictor y estimula la agregación plaquetar.
3. Factor activador plaquetar que actúa como potente estimulador de la
agregación plaquetaria y la degranulación de los neutrófilos.

Las citocinas antiinflamatorias también se producen en grandes cantidades

durante la sepsis. Disminuyen la producción de las citocinas proinflamatorias
para proteger de la sepsis y del shock inducido por la endotoxina. Se trata de
las IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-α, entre otros. Así, la IL-6 induce la producción
de reactantes de fase aguda que limitan la inflamación como la proteína C
reactiva y favorece la aparición de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de los
monocitos inducida por el LPS.

Además, tras la exposición a las endotoxinas se liberan grandes cantidades de

NO, fundamentalmente del endotelio vascular, que contribuye al daño
microvascular y a la disfunción orgánica probablemente por la inducción de la
apoptosis. Si bien su misión sería la del mantenimiento de la perfusión tisular,
su liberación masiva disminuye las resistencias periféricas, la presión arterial y
la función miocárdica.

Neuromediadores

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Los neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamación.
La sustancia P aumenta la producción de citocinas, la liberación de histamina
vía degranulación de mastocitos y la permeabilidad vascular. La noradrenalina
aumenta la producción de TNF mientras que la adrenalina la disminuye a la vez
que aumenta la producción de IL-8 y -10 y suprime la producción de NO. El
péptido intestinal vasoactivo también inhibe la producción de citocinas.

El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la

recuperación de la homeostasis durante el shock. La producción y liberación de
vasopresina y corticotropina se estimula con la circulación de TNF e IL-1, -2 y
-6. Además la síntesis de cortisol se modula a través de la expresión local de
IL-6 y TNF. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de citocinas por los
monocitos y aumentan la expresión de receptores adrenérgicos, con lo que las
catecolaminas pueden aumentar la presión arterial.

Mecanismos de la disfunción orgánica

En las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos
necrosis celular de la esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho
implica que la lesión no depende de mecanismos isquémicos o hemorrágicos.
Si bien queda un largo camino por recorrer en el estudio de la fisiopatología de
la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como TNF, IL-1 y
NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la
hipoxia celular con la consiguiente reducción en la producción de energía.
También pueden alterar la modulación de las funciones biológicas mediadas
por el sistema nervioso autónomo que conllevaría una interrupción en la
comunicación entre órganos que precedería al shock y la disfunción
multiorgánica. Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el
descenso en las concentraciones y actividad de los inhibidores de la
coagulación (antitrombina III, proteína C activada) y la insuficiente actividad
fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que interactúa con los
mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo
orgánico.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La ausencia de un cuadro clínico específico caracteriza a la sepsis. Existe un

continuo fisiológico de tal modo que las manifestaciones de la sepsis se
superponen a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la
infección primaria del paciente.

Aunque puede existir un cierto grado de incertidumbre en la evaluación de un

paciente con sepsis, existen unos signos y síntomas que hacen que reconocer
la sepsis no sea difícil.

Fiebre-hipotermia

La fiebre está presente en el 60% de los casos, pero puede estar suprimida si
el paciente consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es añoso. La

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hipotermia no es común pero es un signo ominoso, asociándose a tasas de
mortalidad del 60%.

Hipotensión-taquicardia

La hipotensión está presente y es debida a una mala distribución del flujo

sanguíneo y a una hipovolemia por la extravasación capilar difusa. Puede ser
hipotensión absoluta (presión arterial sistólica < 90 mm Hg) o hipotensión
relativa (un descenso en la presión arterial sistólica > 40 mm Hg). La ines-
tabilidad hemodinámica progresiva es la característica más destacada, siendo
la taquicardia un signo cardinal.

Oliguria

La derivación de flujo sanguíneo renal a otros órganos vitales y la depleción de

volumen intravascular explican, en parte, la presencia de oliguria.

Palidez-frialdad cutánea

La piel se encuentra húmeda y fría debido a los potentes mecanismos de

vasoconstricción que intentan compensar la disminución de la perfusión tisular
y reorientan el flujo sanguíneo de la periferia a los órganos vitales,
manteniendo la perfusión coronaria, cerebral y esplácnica. Además, la piel
puede ser el destino final de manifestaciones sépticas (exantemas o roséola
tífica) lo que puede servir de ayuda diagnóstica, como es el caso de la púrpura
asociada a la coagulación intravascular diseminada (CID). Por otro lado, la piel
puede ser foco de sepsis.

Alteración del nivel de consciencia

Las alteraciones en el nivel de consciencia varían desde agitación, confusión,
delirio, obnubilación y coma. Estos cambios del estado mental pueden ser
atribuidos a hipotensión arterial o hipoxemia; sin embargo, una vez que estas
alteraciones han sido resueltas, la persistencia de la disfunción cerebral no
explicada por otras causas se denomina encefalopatía séptica, cuya
patogénesis probablemente multifactorial no es del todo clara.

COMPLICACIONES

Respiratorias

El fallo respiratorio es frecuente en pacientes con sepsis. Los mecanismos que

lo explican son complejos y multifactoriales. Las demandas ventilatorias se
incrementan por la hipoxia y por la compensación de la acidosis láctica,
aumentando a su vez el trabajo respiratorio. Paralelamente, la respuesta venti-
latoria está disminuida por la disfunción del diafragma secundaria a la menor
perfusión muscular. La mitad de los pacientes con sepsis desarrollan un
síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Se caracteriza por la
presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, hipoxemia refractaria
(PaO2/FiO2 < 200) y la instauración aguda. Se produce por una reacción

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inflamatoria aguda generalizada que afecta el endotelio vascular pulmonar con
edema y activación inflamatoria.

Digestivas

El tracto gastrointestinal se ve afectado por las consecuencias derivadas del

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y del síndrome de
disfunción multiorgánico (SDMO). La motilidad gástrica está disminuida debido
a que el flujo sanguíneo esplácnico se dirige a órganos vitales. Esta alteración
en la motilidad ocasiona náuseas y vómitos. Se pueden producir lesiones
isquémicas de la mucosa que se manifiestan como hemorragias digestivas
altas o lesiones necróticas que evolucionan hacia perforación intestinal o
infarto. Esas alteraciones en el flujo sanguíneo esplácnico se manifiestan con
pancreatitis (aumento de la amilasa), colecistitis aguda alitiásica (por isquemia
de la pared) o insuficiencia hepática (aumento de transaminasas y de
bilirrubina). La insuficiencia hepática se asocia a coagulopatía, siendo el tiempo
de protrombina un marcador muy sensible. Reflejo de la isquemia hepática es
posible observar valores elevados de transaminasas en el 85% de los casos.

Hematológicas

Es posible detectar leucocitosis con desviación a la izquierda o leucopenia. La

leucopenia indica la imposibilidad de la médula de responder a estímulos
inflamatorios. Es frecuente la trombocitopenia secundaria a la formación de
microagregados y al aumento de la lisis plaquetaria. Las alteraciones de la fase
plasmática de la coagulación puede llevar a la CID. La CIDaparece en un tercio
de las sepsis graves, es predictor independiente de mortalidad y es más
frecuente en las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias.

Acidosis metabólica

Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock séptico, reflejando la

disminución del aclaramiento de lactato por el hígado, riñones y músculo
esquelético. Los niveles de lactato están inicialmente elevados hasta alcanzar
la situación de acidosis metabólica a medida que se instaura la hipoxia tisular
por disminución del flujo sanguíneo a los tejidos. La acidosis láctica es común
en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco se consideraba un indicador
tardío de hipoperfusión. Actualmente se reconoce que incluso en pacientes
normotensos pueden ocurrir niveles de lactato sérico significativamente
elevados (> 4 mmol/l) e indican una necesidad de una rápida y agresiva
optimización del suministro de oxígeno.

Renales

La disfunción renal complica con frecuencia la sepsis. La insuficiencia renal

aguda es definida por la Acute Kidney Injury Network como una reducción
brusca de la función renal definida por un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl
o un incremento superior al 50% de la cifra basal o una oliguria (inferior a 0,5
ml/kg/hora durante más de 6 horas). La etiología de la insuficiencia renal

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engloba necrosis tubular (hipovolemia, fármacos o endotoxemia), nefritis
intersticial, glomerulonefritis o glomerulonefritis focal proliferativa. La oliguria
suele aparecer como manifestación de la hipotensión. Es posible observar
poliuria por una etiología multifactorial (hormona antidiurética [ADH],
aldosterona, aumento del gasto cardíaco...).

Cardiacas

Los efectos de la sepsis sobre el funcionamiento cardíaco desencadenan

inicialmente un shock distributivo con resistencias periféricas elevadas, presión
arterial disminuida y el índice cardíaco normal o elevado, añadiéndose
disfunción cardiaca por la hipoperfusión tisular. Se debe distinguir la disfunción
cardiaca que acontece en la sepsis de otra entidad clínica como la miocarditis o
el shock cardiogénico. Una clave para distinguir la disfunción del miocardio por
la sepsis del shock cardiogénico es la resistencia vascular sistémica. Esta
tiende a ser baja en pacientes con shock séptico y normal o elevadas en el
caso del shock cardiogénico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de SRIS, sepsis y shock séptico es fundamentalmente clínico, a

pesar de los avances en los aspectos moleculares de la respuesta del huésped
a la infección. La sepsis se diagnostica en base a la historia clínica y los
hallazgos de la exploración física, apoyado por resultados de las pruebas de
laboratorio tales como el recuento leucocitario y el examen y cultivo de fluidos
orgánicos. El diagnóstico de sospecha es básico, pues la sepsis no tiene un
cuadro clínico característico. La evaluación diagnóstica debe efectuarse al
mismo tiempo que la reanimación cuando se sospeche sepsis. Los esfuerzos
de resucitación no deben ser retrasados por la historia clínica, examen físico,
pruebas de laboratorio o de imagen.

Historia clínica

Debe documentar la situación basal, las actividades recientes, el uso cercano

de antimicrobianos o procedimientos invasivos, los cambios en los
medicamentos, posibles intoxicaciones, estados de inmunosupresión y la
situación epidemiológica (viajes, contactos con enfermo o animales, picaduras,
hábitos).

Examen físico

Debe ser eficaz y dirigido hacia el descubrimiento de la gravedad, el tipo y

causa del shock. Los signos físicos no son ni sensibles ni específicos para la
identificación de la etiología del proceso. Se debe sospechar sepsis cuando
aparezcan signos precoces como taquipnea, escalofríos o ansiedad, así como
malestar general. Se deben buscar alteraciones cutáneas que pudieran orientar
la etiología del proceso. Es posible detectar celulitis por cocos grampositivos,
lesiones necrotizantes por Streptococcus pyogenes o anaerobios, ectima
gangrenoso por bacilos gramnegativos, rash petequial por meningococemia u
otras bacteriemias con CID.

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Pruebas de laboratorio

Pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efectuarse

precozmente durante la evaluación inicial del posible shock. Se incluirá
hemograma, determinaciones bioquímicas básicas (sodio, potasio, cloruro,
bicarbonato sérico), nitrógeno ureico en sangre, creatinina, pruebas de función
hepática, amilasa, lipasa, pruebas de coagulación básica que incluya tiempo
parcial de tromboplastina, fibrinógeno, fibrina, además de enzimas cardiacas,
lactato sérico, gasometría arterial y determinación de tóxicos.

Pruebas de imagen

La realización de pruebas complementarias como radiografía de tórax,

radiografía de abdomen, tomografía axial computarizada (TAC) abdominal o
cerebral pueden ser de ayuda. También tienen valor el electrocardiograma, el
ecocardiograma o el análisis de orina.

Tinciones y cultivos microbiológicos

La tinción de Gram del material de focos de posible origen de la infección

(esputo, orina, heridas) puede orientar a la etiología, mientras que los cultivos
de esas mismas muestras se encuentran incubando. Aunque estos cultivos han
sido considerados claves para el diagnóstico, hoy en día no parecen tener el
papel principal como se sugirió en el pasado. Se recomienda extraer
hemocultivos al menos de dos sitios de venopunción. La posibilidad de obtener
un hemocultivo positivo se incrementa con la gravedad del cuadro pero per-
manece sorprendentemente baja. Hemocultivos verdaderamente positivos se
registran en el 8,1% de los casos, y hasta la mitad de todos los hemocultivos
son falsamente positivos, lo que representa la contaminación.

Biomarcadores

La existencia de biomarcadores permitiría confirmar el diagnóstico clínico y

podrían valorar la respuesta a las medidas terapéuticas empleadas. Sin
embargo, ningún marcador ha alcanzado especificidad y sensibilidad
suficientes para diagnosticar la sepsis.

Lactato
Se ha sugerido que el lactato sérico podría ser un marcador de hipoperfusión
global y de hipoxia tisular en la sepsis. No obstante, no toda la producción de
lactato es un marcador fiable de hipoxia global en la sepsis, puesto que la
producción de lactato es un fenómeno regional más que global. Independiente
de la producción, los niveles séricos de lactato elevados se han asociado con la
mortalidad.

Proteína C reactiva
Marcadores de inflamación (como la proteína C reactiva [PCR]) han sido
propuestos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptación por el amplio
rango de sensibilidades y especifidades aportadas por los diferentes estudios.

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Procalcitonina

La determinación de procalcitonina, otro marcador de inflamación, ha sido

aprobada para evaluar el riesgo de progresar de sepsis a shock séptico. La IL-6
y el dímero D tienen buena sensibilidad pero carecen de especificidad. La
complejidad de la sepsis y de la respuesta a la misma, determinan que en el
futuro se empleen paneles de biomarcadores (no marcadores aislados) que
ayuden en la toma de decisiones terapéuticas y mejoren secundariamente el
pronóstico de los pacientes al permitir una mejor estratificación del riesgo.

Diagnóstico diferencial
Puede plantearse el diagnóstico diferencial de sepsis con otras causas de SRIS
como pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes quemados y
enfermedades sistémicas en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome
antifosfolípido primario o enfermedades autoinmunes). También causan SRIS
procesos como el post-operatorio de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea, necrosis tisulares extensas o lesiones inmunológicas. El
diagnóstico diferencial también puede plantearse con otras situaciones de
shock como el cardiogénico o el hipovolémico, pero sobre todo con otros tipos
de shock distributivo. Se incluyen procesos tales como endocrinopatías
(insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), aneurisma roto, anafilaxia,
intoxicación, mastocitosis sistémica, déficit de tiamina o la administración de
fármacos vasodilatadores.

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MANEJO TERAPEUTICO DE SEPSIS

Los paquetes de manejo de sepsis son: a) paquete de reanimación y b)

paquete posreanimación. El primero debe aplicarse en las primeras seis
horas del ingreso al hospital o del diagnóstico de sepsis, y de preferencia en
la unidad de terapia intensiva, aunque puede iniciarse en el servicio de
urgencias o en hospitalización.

En el paquete de manejo posreanimación se complementan el resto de las

medidas terapéuticas que deben instituirse en las siguientes 18 horas. El
propósito final es aplicar todas las medidas de manejo en las primeras 24
horas del ingreso del enfermo.

a) PAQUETE DE REANIMACIÓN

1. Determinación del ácido láctico. La hiperlactatemia es un

hallazgo frecuente en sepsis. Concentraciones por arriba de 4 mmol/L
se asocian con mal pronóstico. Varios estudios destacan vigilar el

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ácido láctico para valorar la gravedad y guiar el tratamiento de la
sepsis.

La hiperlactatemia persistente se relaciona con reanimación

inadecuada, en estos casos, el monitoreo hemodinámico avanzado o
la determinación continua de la saturación venosa central de oxígeno
son prioritarios para adecuar el manejo

2. Cultivos e inicio temprano de antibióticos. Los cultivos de

secreciones, líquidos corporales y hemocultivos deberán obtenerse en
todos los enfermos con sepsis y antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano. Lo habitual es encontrar cultivos positivos en los
enfermos con sepsis, pero el que sea negativo al ingreso no descarta
infección, por lo que se recomienda hacer una nueva serie durante la
estancia del enfermo en la unidad de terapia intensiva.

La ventana terapéutica puede ampliarse a tres horas, tiempo en el

cual se establece la reanimación y evaluación diagnóstica del
paciente. La elección del esquema antimicrobiano inicial se basará en
la determinación del punto de partida de la infección, el cuadro clínico
y la epidemiología local., debe cubrir todas las posibilidades. A este
abordaje se le conoce como esquema de escalación. Los antibióticos
se ajustan cada 48 a 72 horas de acuerdo con la evolución del
enfermo, el resultado de los cultivos y el antibiograma. Los
antibióticos se administrarán hasta que el microorganismo
responsable se aísle y se tenga la susceptibilidad al esquema
antimicrobiano.

Los antimicóticos deberán iniciarse o agregarse al esquema cuando el

enfermo no responda de manera adecuada a los antibióticos, persista
o se amplifique la respuesta inflamatoria sistémica o se haga más
evidente el deterioro clínico y se muestren factores de riesgo para
infección micótica, como la inmunosupresión, hiperglucemia,
administración de antibióticos de amplio espectro por tiempo
prolongado, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, estancia
prolongada en la unidad de terapia intensiva, neutropenia, estado de

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mielosupresión posquimioterapia o radioterapia, aplicación de sondas
o catéteres, etc.

3. Reanimación temprana dirigida por metas. Cuando la

hipotensión se acentúa o se manifieste un estado de choque, es
necesario iniciar el protocolo de reanimación temprana dirigido por
metas, que ha demostrado disminuir de manera significativa la
mortalidad en terapia intensiva y hospitalaria.

Durante las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la

resucitación inicial de la hipoperfusión inducida por sepsis deber
incluir como parte del protocolo de tratamiento todos los siguientes:

• Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg

• Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg
• Gasto Urinario ≥ 0.5 mL/kg/hr
• Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta
(SvO2) ≥ 70%

En los pacientes con ventilación mecánica, se recomienda una

presión venosa central de 12-15 mm Hg como objetivo, para
compensar el aumento en la presión intratorácica. Una consideración
similar puede ser necesaria en circunstancias de elevación de la
presión intra-abdominal

En el protocolo es fundamental, cuando se ha asegurado una vía

venosa central para la vigilancia de la tensión venosa central y de la
saturación venosa central de oxígeno, el aporte de oxígeno y el inicio
temprano y enérgico de cargas rápidas de volumen (coloide o
cristaloide) a dosis de 20 mL/kg, para expandir el volumen
intravascular y hacer eficiente la precarga para mantener el gasto
cardiaco y la perfusión sistémica.

Vasopresores. Cuando un reto de volumen apropiado falla en

restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar
terapia con agentes vasopresores. La terapia con vasopresores puede

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también ser requerida en forma transitoria para sostener
transitoriamente la vida y mantener la perfusión en el caso de
hipotensión potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen se
encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía.

Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto

como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera
elección para corregir la hipotensión en choque séptico. La dopamina
a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del
tratamiento de sepsis severa.

En esta fase del manejo del enfermo con sepsis grave, la

administración combinada y racional de volumen, vasopresores y
concentrados eritrocitarios deberá complementarse con inotrópicos,
de los cuales el de elección es la dobutamina.

4. Control del disparador. Es parte del paquete de manejo inicial.

Este punto es de vital importancia, pues si el disparador no se
controla, todas las demás medidas de esta fase, así como de la

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posreanimación, serán infructuosas. El trabajo en equipo del
intensivista con los diferentes equipos quirúrgicos es fundamental. La
atención a los siguientes puntos asegura el control del foco: drenaje
de colecciones, desbridación de tejido necrótico o infectado, retiro de
dispositivos (sondas, catéteres, prótesis, cuerpos extraños) y control
definitivo del disparador.

b) PAQUETE POSREANIMACIÓN

1. Dosis bajas de esteroides. Hoy es claro, y recomendable, no

utilizar dosis elevadas de esteroides en sepsis grave y choque
séptico. La insuficiencia suprarrenal relativa y la resistencia periférica
a corticoesteroides son frecuentes en la sepsis grave.

Con base en la evidencia científica acumulada, se recomienda utilizar

dosis bajas de corticoesteroides en los enfermos que cursen con
insuficiencia suprarrenal relativa o que tengan hipotensión resistente
a volumen y reciban vasopresores. La tendencia actual son dosis
bajas durante la reanimación y suspensión cuando el enfermo se
estabiliza.

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Su uso durante más tiempo se asocia con mayor riesgo de infecciones

oportunistas y mortalidad. Deberá vigilarse estrechamente la glucosa
durante la administración de corticoesteroides. Los corticoesteroides
no se indican si el enfermo no cursa con choque séptico.

2. Proteína C activada recombinante (PCArH). Se indica en

enfermos con sepsis grave y choque séptico con alto riesgo de
muerte, el cual se define como APACHE II de más de 25 puntos, o en
disfunciones orgánicas rápidamente progresivas como el síndrome de
insuficiencia respiratoria progresiva sin contraindicaciones relativas o
absolutas para su administración

La PCArH tiene propiedades antinflamatorias y anticoagulantes. En

pacientes con sepsis grave y choque séptico, la dosis recomendada
es de 24 mcg/kg/día en infusión continua por 96 horas.

Durante la infusión se vigilarán la cuenta plaquetaria, los tiempos de

coagulación y las evidencias de hemorragia de cualquier grado. En
caso de que el enfermo requiera operación, se suspenderá la
aplicación dos horas antes del procedimiento y se reiniciará 12 horas
después. En casos de sepsis no grave la administración de la PCArH
no ha demostrado utilidad

Las contraindicaciones son: hemorragia activa, episodio vascular

hemorrágico en los últimos tres meses; neurocirugía, operación de
médula espinal o traumatismo craneoencefálico grave en los últimos
dos meses, catéter epidural, neoplasia intracraneal o efecto de masa
intracerebral con herniación, o paciente en estado terminal..

3. Control de la glucosa. Es fundamental en el manejo del enfermo

grave. El propósito es mantener concentraciones de glucosa de 150
mg/dL. Para lograr esta meta terapéutica se recomienda la infusión
de insulina bajo protocolo, para evitar la hipoglucemia

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4. Medidas complementarias. Las siguientes medidas terapéuticas,
aunque no se encuentran en los paquetes de manejo de las primeras
24 horas, complementan el tratamiento del enfermo con sepsis
grave:

• Profilaxis contra úlceras de estrés con bloqueadores H2 o de

bomba de protones.
• Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa con heparina de
bajo peso molecular o heparina convencional. En pacientes con
alto riesgo deberá usarse tratamiento combinado: algún tipo de
heparina más dispositivos mecánicos
• Uso juicioso y racional de concentrados eritrocitarios.
• Evítese en lo posible los relajantes musculares. Si están indicados,
úsense el menor tiempo posible y vigílese su dosificación.
• Manténgase al enfermo sedado y con analgesia, esta última
fundamentalmente con opioides. Se recomienda seguir protocolos
y escalas de sedación.
• Síganse los protocolos de retiro de ventilación mecánica.

Conclusiones:

• La sepsis sigue siendo una enfermedad con una prevalencia y mortalidad

elevadas. No obstante, a pesar del 8% de aumento anual, la mortalidad ha
disminuido. Aproximadamente el 9% de los pacientes con sepsis progresan a
sepsis grave y el 3% de estos a shock séptico. Por lo que es importante el
conocimiento en esta área para un adecuado manejo.
• La respuesta excesiva de nuestro organismo ante la infección es el punto de
partida para la sepsis, donde actúan componentes bacterianos, mediadores
celulares y humorales en su fisiopatología
• Dada el alto riesgo de compromiso de la vida del paciente, es muy
importante la implicancia del conocimiento del cuadro clínico de sepsis y
shock séptico, para así actuar lo más rápido posible y así prevenir las
complicaciones.
• El manejo por paquetes y por objetivos, así como una antibioticoterapia
inicial temprana ha disminuido la mortalidad en pacientes sépticos.

Bibliografía:

• Elsevier. MEDICINE; Programa de actualización continuada en Medicina. Año

2010; 10(49):3282-92
• Med Int Mex 2008;24(1):43-51; Artículo de revisión - Manejo de la sepsis con
paquetes terapéuticos de la Campaña para incrementar la supervivencia en
sepsis - Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Luis Daniel Carrillo
Córdova

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