Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan UNAND

A. LANDASAN TEORITIS PENYAKIT

1. Definisi Anemia
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah
rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat (Nelson,1999).

Anemia berarti kekurangan sel darah merah, yang dapat di sebabkan oleh hilangnya darah
yang terlalu cepat atau karena terlalu lambatnya produksi sel darah merah. (Guyton,1997).

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin
turun dibawah normal.(Wong,2003).

Anemia adalah penurunan dibawah normal dadam jumlah eritrosit, banyaknya

hemoglobin, atau volume sel darah merah, sistem berbagai jenis penyakit dan kelainan
(Dorlan, 1998)

2. Etiologi

Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis
eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari
beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan
sebagainya.

Penyebab umum dari anemia:

- Perdarahan hebat

- Akut (mendadak)

- Kecelakaan

- Pembedahan

- Persalinan

- Pecah pembuluh darah

- Penyakit Kronik (menahun)

- Perdarahan hidung

- Wasir (hemoroid)

- Ulkus peptikum

- Kanker atau polip di saluran pencernaan

- Tumor ginjal atau kandung kemih

1
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

- Perdarahan menstruasi yang sangat banyak

- Berkurangnya pembentukan sel darah merah

- Kekurangan zat besi

- Kekurangan vitamin B12

- Kekurangan asam folat

- Kekurangan vitamin C

- Penyakit kronik

- Meningkatnya penghancuran sel darah merah

- Pembesaran limpa

- Kerusakan mekanik pada sel darah merah

- Reaksi autoimun terhadap sel darah merah

- Hemoglobinuria nokturnal paroksismal

- Sferositosis herediter

- Elliptositosis herediter

- Kekurangan G6PD

- Penyakit sel sabit

- Penyakit hemoglobin C

- Penyakit hemoglobin S-C

- Penyakit hemoglobin E

- Thalasemia (Burton, 1990).

Klasifikasi dan Etiologi Secara Kusus

1. Anemia mikrositik hipokrom

a) Anemia defisiensi besi

Kebutuhan Fe dalam makanan sekitar 20 mg sehari, dari jumlah ini hanya kira kira
2 mg yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2 4 g, kira kira 50 mg/ kg BB
pada pria dan 35 mg/kg BB pada wanita. Umumnya akan terjadi anemia dimorfik, karena
selain kekurangan Fe juga terdapat kekurangan asam folat.

2
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

Etiologi : anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia

paling banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi cacing
tambang pada seseorang dengan makan yang baik tidak akan menimbulkan anemia. Bila
disertai malnutrusi, baru akan terjadi anemia penyebab lain dari anemia defisiensi adalah :

- Diet yang tidak mencukupi

- Absorpsi yang menurun

- Kebutuhan yang meningkat pada kehamilan, laktasi

- Perdarahan pada saluran cerna, donor darah

- Hemoglobinuria

- Penyimpanan besi yang berkurang, seperti pada hemosiderosis paru.

b) Anemia penyakit kronik

Anemia ini dikenal pula dengan nama sideropenic anemia with reticuloendothelial
siderosis. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah
anemia yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika Serikat.

Penyebab :

- Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti infeksi
ginjal, paru (bronkiektasis, abses, empiema, dll).

- Inflamasi kronik, seperti artritis reumatoid

- Neoplasma, seperti ilmfoma malignum, dan nekrosis jaringan.

2. Anemia makrositik

a. Difesiensi vitamin B12

Kekurangan vitamin B12 bisa disebabkan oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik terjadi karena gangguan absorpsi vitamin yang
merupakan penyakit herediter autoimun, sehingga pada pasien mungkin dijumpai penyakit
penyakit autoimun lainnya. Kekurangan vitamin B12 karena faktor intrinsik ini tidak dijumpai
di Indonesia. Yang lebih sering dijumpai di Indonesia adalah penyebab intrinsik karena
kekurangan masukan vitamin B12 dengan gejala gejala yang tidak berat.

b. Defisiensi asam folat

Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu, dan daun daun yang hijau.
Umumnya behubungan dengan manultrisi. Penurunan absorpsi asam folat jarang ditemukan

3
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

karena absorpsi terjadi di seluruh saluran cerna. Juga berhubungan dengan sirosis hepatis,
karena terdapat penurunan cadangan asam folat.

3. Anemia karena perdarahan

Anemia karena perdarahan terbagi atas :

1). Perdarahan akut

Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan
kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.

2). Perdarahan kronik

Pengeluaran darah biasanya sedikit sedikit sehingga tidak diketahui pasien.

Penyebab yang sering antara lain ulkus peptikum, menometroragi, perdarahan saluran cerna
karena pemakaian analgesik, dan epistaksis. Di Indonesia sering karena infestasi cacing
tambang.

4. Anemia hemolitik

a. Anemia hemolitik

Pada anemia hemolitik terjadi penurunan usia sel darah merah (normal 120), baik
sementara atau terus menerus. Anemia terjadi hanya bila sumsusm tulang telah tidak
mampu mengatasinya karena usia sel darah merah sangat pendek, atau bila kemampuannya
terganggu oleh sebab lain.

Penyebab :

1) Intrinsik

- Kelainan membran, seperti sferositosis herediter, hemoglobinuria noktural

paroksismal.

- Kelinan glikolisis, seperti defisisensi piruvat kinase.

- Kelainan enzim, seperti defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD).

- Hemoglobinopati, seperti anemia sel sabit, methemoglobinemia.

2) Ekstrinsik

- Gangguan sistem imun, seperti pada penyakit autoimun, penyakit limoproliferatif,

keracunan obat.

4
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

- Mikroangiopati, seperti pada purpura trombotik trombositopenik, koagulasi

intravaskular diseminata (KID).

- Infeksi, seperti akibat plasmodium, klostrodium, borrelia.

- Hipersplenisme.

- Luka bakar.

b. Anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik autoimun (Autoimun Hemolitic Anemia, AIHA) merupakan

kelaianan darah yang di dapat, di mana autoantibodi IgG yang dibentuk terikat pada membran
sel darah merah (SDM). Antibodi ini umumn ya berhadapan langsung dengan komponen
dasar dari sistem Rh dan sebenarnya dapat terlihat pada SDM semua orang.

Klasifikasi :

1. Warm-antibody immunohemolytic anemia

2. Cold antibodyimmunohemolytic anemia

5. Anemia Aplastik

Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel sel darah.

Penyebab : bisa kongenital (jarang), idiopatik (kemungkinan autoimun), LES, Kemoterapi,

radioterapi, toksin, seperti benzen, toluen, insektisid, obat obat seperti kloramfenikol,
sulfonamid, analgesik (pirazolon), antiepileptik (hidantoin), kinakrin, dan solfonilurea,
pascahepatitis, kehamilan, dan hemoglobinuria paroksimal noktural. (Kapita Selekta
Kedokteran, 1999)

5
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

3. Patofisiologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang
tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi)
pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai
dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah
yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam
system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini
bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan
bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera.

Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke
seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang.
Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari
2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang
memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki
(Sjaifoellah, 1998).

6
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

4. Manifestasi Klinis / Tanda dan Gejala

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam
tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang
dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta
perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas
pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah
mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini,
bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat
pada bagian kelopak mata bawah).

Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa
melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan
jantung(Sjaifoellah, 1998).

7
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

5. WOC

8
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

6. Data Fokus

a. Wawancara

Terdiri dari DS (data subjektif) dan DO (data objektif). Data subjektif merupakan data yang
diperoleh berdasarkan pengkajian terhadap pasien atau keluarga pasien (apa yang dikatakan
pasien atau keluarga pasien), sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari
pemeriksaan.

Biasanya data fokus yang didapatkan adalah :

Data Subjektif :

1. Pasien mengatakan lemah, letih, lesu.

2. Pasien mengatakan nafsu makan menurun.

3. Pasien mengatakan mual.

4. Pasien mengatakan sering haus.

Data Objektif :

1. Pasien tampak lemah, letih, lesu

2. Berat badan menurun, pasien tidak mau makan

3. Pasien tampak mual dan muntah muntah.

4. Bibir tampak pecah pecah, kulit pasien tampak kering.

Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Biasanya keluhan yang paling utama pada penderita anemia adalah lemah atau pusing.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Keadaan pasien pada saat dikaji dan diperiksa.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Apakah pasien pernah mengalami penyakit anemia sebelumnya ?.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anggota keluarga pasien memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes militus,
penyakit jantung, struk ?.

9
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Pucat, keletihan, kelemahan, nyeri kepala, demam, dispnea, vertigo, sensitif terhadap
dingin, berat badan menurun.

2. Kulit

Kulit kering, kuku rapuh.

3. Mata

Penglihatan kabur, perdarahan retina.

4. Telinga

Vertigo, tinnitus.

5. Mulut

Mukosa licin dan mengkilat, stomatitis.

6. Paru paru

Dispneu.

7. Kardiovaskuler

Takikardi, hipotensi, kardiomegali, gagal jantung.

8. Gastrointestinal

Anoreksia.

9. Muskuloskletal

Nyeri pinggang, nyeri sendi.

10. System persyarafan

Nyeri kepala, binggung, mental depresi, cemas.

10
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium hematologi

a. Tes penyaring

1. Kadar hemoglobin

2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)

3. Hapusan darah tepi

b. Pemeriksaan rutin

1. Laju endap darah

2. Hitung deferensial

3. Hitung retikulosit

c. Pemeriksaan sumsum tulang

d. Pemeriksaan atas indikasi khusus

1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin

2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb

4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis

Pemeriksaan laboratorium non hematologi

Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri

Pemeriksaan penunjang lainnya

a. Biopsy kelenjar PA

b. Radiologi : Foto Thoraks, bone survey, USG, CT-Scan

11
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

7. Analisa Data

DATA FOKUS PATHWAY ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Penurunan Penurunan Hb Gangguan

jumlah perfusi
- Klien mengeluh sakit kepala, jaringan
pusing eritopoetin

- Klien mengeluh sesak bila berjalan

Do : HB
menurun
- Hb 4,9 mg/dl, eritrosit 3,25
10^6/ul, Ht 20,2 %, anemis dan CRT
> 2 detik
Pengangkutan
O2dan nutrisi
kejaringan
menurun

Gangguan
perfusi jaringan

DS:

ps mengeluh lemes Penurunan Anemia Keletihan

jumlah
DO:
eritopoetin
kesadaran compos mentis,
GCSE4M6V5, pasien tampak lemas,
Hb 4,9 mg/dl, wajah pucat
HB
menurun

Pengangkutan
O2 dan nutrisi
kejaringan
menurun

12
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

Kelelahan

8. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake

makanan.

3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

8. Keletihan b.d anemia

9. Asuhan Keperawatan

DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
HASIL
KOLABORASI

1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation

efektif b/d penurunan keperawatan selama jam Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan darah, perfusi jaringan klien adekuat sensasi perifer)
suplai oksigen berkurang dengan kriteria :
Monitor adanya daerah
- Membran mukosa merah tertentu yang hanya peka
terhadap
- Konjungtiva tidak anemis panas/dingin/tajam/tumpul

- Akral hangat Monitor adanya paretese

- Tanda-tanda vital dalam

13
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

rentang normal Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi

Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

Batasi gerakan pada

kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian
analgetik

Monitor adanya
tromboplebitis

Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC :

nutrisi kurang dari keperawatan
kebutuhan tubuh b/d selama .status nutrisi Nutrition Management
intake yang kurang, klien adekuat dengan kriteria Kaji adanya alergi
anoreksia makanan
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan Kolaborasi dengan ahli
Definisi : Intake nutrisi v Beratbadan ideal sesuai gizi untuk menentukan
tidak cukup untuk dengan tinggi badan jumlah kalori dan nutrisi
keperluan metabolisme yang dibutuhkan pasien.
tubuh. v Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
v Tidk ada tanda tanda
Batasan karakteristik : malnutrisi Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau v Menunjukkan peningkatan vitamin C
lebih di bawah ideal fungsi pengecapan dari menelan
Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya v Tidak terjadi penurunan berat
intake makanan yang badan yang berarti Yakinkan diet yang
kurang dari RDA dimakan mengandung tinggi
(Recomended Daily v Pemasukan yang adekuat serat untuk mencegah
Allowance) konstipasi
v Tanda-tanda malnutri si
Berikan makanan yang
14
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

- Membran mukosa dan v Membran konjungtiva dan terpilih ( sudah

konjungtiva pucat mukos tidk pucat dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
- Kelemahan otot yang v Nilai Lab.:
digunakan untuk Ajarkan pasien bagaimana
menelan/mengunyah Protein total: 6-8 gr% membuat catatan makanan
harian.
- Luka, inflamasi pada Albumin: 3.5-5,3 gr %
rongga mulut Globulin 1,8-3,6 gr % Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Mudah merasa HB tidak kurang dari 10 gr %
kenyang, sesaat setelah Berikan informasi tentang
mengunyah makanan kebutuhan nutrisi

- Dilaporkan atau fakta Kaji kemampuan pasien

adanya kekurangan untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan

- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Nutrition Monitoring
- Perasaan
ketidakmampuan untuk BB pasien dalam batas
mengunyah makanan normal

- Miskonsepsi Monitor adanya

penurunan berat badan
- Kehilangan BB
dengan makanan cukup Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk dilakukan
makan
Monitor interaksi anak
- Kram pada abdomen atau orangtua selama makan

- Tonus otot jelek Monitor lingkungan

selama makan
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa Jadwalkan pengobatan
patologi dan tindakan tidak selama
jam makan
- Kurang berminat
terhadap makanan Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh Monitor turgor kulit

- Diare dan atau Monitor kekeringan,

steatorrhea rambut kusam, dan mudah

15
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

- Kehilangan rambut patah

yang cukup banyak
(rontok) Monitor mual dan muntah

- Suara usus hiperaktif Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan kadar
- Kurangnya informasi, Ht
misinformasi
Monitor makanan
kesukaan

Faktor-faktor yang Monitor pertumbuhan dan

berhubungan : perkembangan

Ketidakmampuan Monitor pucat,

pemasukan atau mencerna kemerahan, dan kekeringan
makanan atau jaringan konjungtiva
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan Monitor kalori dan intake
faktor biologis, psikologis nuntrisi
atau ekonomi. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan NIC :

kelemahan fisik keperawatan
selama .jam kebutuhan Self Care assistane : ADLs
mandiri klien terpenuhi dengan Monitor kemempuan klien
Definisi : kriteria untuk perawatan diri yang

Gangguan kemampuan v Klien terbebas dari bau badan mandiri.

untuk melakukan ADL v Menyatakan kenyamanan Monitor kebutuhan klien
pada diri terhadap kemampuan untuk untuk alat-alat bantu untuk
melakukan ADLs kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Batasan karakteristik : v Dapat melakukan ADLS
Sediakan bantuan sampai
ketidakmampuan untuk dengan bantuan klien mampu secara utuh
mandi, ketidakmampuan untuk melakukan self-care.
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk Dorong klien untuk
makan, ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-

16
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

untuk toileting hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan

Faktor yang secara mandiri, tapi beri
berhubungan : kelemahan, bantuan ketika klien tidak
kerusakan kognitif atau mampu melakukannya.
perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot Ajarkan klien/ keluarga
saraf untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai
kemampuan.

Pertimbangkan usia klien

jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama .jam
status imun klien meningkat Infection Control (Kontrol
dengan kriteria infeksi)
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya v Klien bebas dari tanda dan Bersihkan lingkungan
organisme patogen gejala infeksi setelah dipakai pasien lain

v Menunjukkan kemampuan Pertahankan teknik

untuk mencegah timbulnya isolasi
Faktor-faktor resiko :
infeksi Batasi pengunjung
- Prosedur Infasif
v Jumlah leukosit dalam batas bila perlu
- Ketidakcukupan normal Instruksikan pada
pengetahuan untuk
menghindari paparan v Menunjukkan perilaku hidup pengunjung untuk mencuci
sehat tangan saat berkunjung dan
patogen setelah berkunjung
- Trauma meninggalkan pasien

- Kerusakan Gunakan sabun

jaringan dan peningkatan antimikrobia untuk cuci
paparan lingkungan

17
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

- Ruptur membran tangan

amnion
Cuci tangan setiap
- Agen farmasi sebelum dan sesudah
(imunosupresan) tindakan kperawtan

- Malnutrisi Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat
- Peningkatan pelindung
paparan lingkungan
patogen Pertahankan
lingkungan aseptik selama
- Imonusupresi pemasangan alat
- Ketidakadekuatan Ganti letak IV perifer
imum buatan dan line central dan dressing
- Tidak adekuat sesuai dengan petunjuk
pertahanan sekunder umum
(penurunan Hb, Gunakan kateter
Leukopenia, penekanan intermiten untuk
respon inflamasi) menurunkan infeksi kandung
- Tidak adekuat kencing
pertahanan tubuh primer Tingktkan intake
(kulit tidak utuh, trauma nutrisi
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, Berikan terapi
perubahan sekresi pH, antibiotik bila perlu
perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik dan
lokal

Monitor hitung
granulosit, WBC

Monitor kerentanan
terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung

18
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

terhadap penyakit menular

Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko

Pertahankan teknik
isolasi k/p

Berikan perawatan
kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

Dorong masukkan
nutrisi yang cukup

Dorong masukan
cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

Ajarkan cara
menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan
infeksi

Laporkan kultur
positif

19
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND
5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan
ketidakseimbangan suplai keperawatan selama ..klien
dan kebutuhan oksigen dapat beraktivitas dengan
kriteria
- Berpartisipasi dalam aktivitas apakah penyebab dari fisik,
fisik dgn TD, HR, RR yang
sesuai
-Menyatakan gejala
memburuknya efek dari
OR&menyatakan onsetnya
segera
-Warna kulit
normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan pentingnya bertahap, biarkan klien
aktivitasseca-ra bertahap
Mengekspresikan pengertian
pentingnya keseimbangan
latihan&istira
Hat
- Peningkatan toleransi
aktivitas
6 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
b.d ventilasi-perfusi keperawatan
selama ..status respirasi : v Bersihkan mulut, hidung
pertukaran gas membaik
dengan kriteria :
Toleransi aktivitasi
1. Menentukan penyebab
intoleransi
aktivitas&menentukan
psikis/motivasi
2. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
beraktifitas.
3. Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien
sehari-hari
4. aktivitas secara
berpartisipasi dapat
perubahan posisi, berpindah
& perawatan diri
5. Pastikan klien mengubah
posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi
aktivitas
6. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
8. Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu untuk
dilakukan
Terapi Oksigen
dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas
20
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

v Mendemonstrasikan yang paten

peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat v Atur peralatan oksigenasi

v Memelihara kebersihan paru v Monitor aliran oksigen

paru dan bebas dari tanda tanda v Pertahankan posisi pasien
distress pernafasan
v Onservasi adanya tanda
v Mendemonstrasikan batuk tanda hipoventilasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan v Monitor adanya
dyspneu (mampu mengeluarkan kecemasan pasien terhadap
sputum, mampu bernafas oksigenasi
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Vital sign Monitoring
Tanda tanda vital dalam rentang
normal Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR

Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan

Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari

nadi

Monitor frekuensi
dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

21
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis
perifer

Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan selama .
status respirasi klien membaik Buka jalan nafas,
dengan kriteria guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang Posisikan pasien untuk
bersih, tidak ada sianosis dan memaksimalkan ventilasi
dyspneu (mampu mengeluarkan Identifikasi pasien
sputum, mampu bernafas perlunya pemasangan alat
dengan mudah, tidak ada pursed jalan nafas buatan
lips)
Pasang mayo bila
v Menunjukkan jalan nafas yang perlu
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi Lakukan fisioterapi
pernafasan dalam rentang dada jika perlu
normal, tidak ada suara nafas
Keluarkan sekret
abnormal)
dengan batuk atau suction
Tanda Tanda vital dalam rentang
Auskultasi suara
normal (tekanan darah, nadi,
nafas, catat adanya suara
pernafasan)
tambahan

Lakukan suction pada

mayo

Berikan bronkodilator

22
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

bila perlu

Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan selama ..
.keletihan klien teratasi dengan Monitor respon klien
kriteria : terhadap aktivitas takikardi,
disritmia, dispneu, pucat,
- Kemampuan aktivitas dan jumlah respirasi
adekuat
Monitor dan catat jumlah
- Mempertahankan nutrisi tidur klien
adekuat
Monitor ketidaknyamanan
- Keseimbangan aktivitas atauu nyeri selama bergerak
dan istirahat dan aktivitas

- Menggunakan teknik Monitor intake nutrisi

energi konservasi
Instruksikan klien untuk
- Mempertahankan mencatat tanda-tanda dan
interaksi sosial gejala kelelahan

- Mengidentifikasi faktor- Jelakan kepada klien

faktor fisik dan psikologis yang hubungan kelelahan dengan
menyebabkan kelelahan proses penyakit

- Mempertahankan Catat aktivitas yang dapat

kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan

Anjurkan klien melakukan

yang meningkatkan relaksasi

Tingkatkan pembatasan

23
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey:Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta

24
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

25
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan UNAND

26