ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA & CHF
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
DI RS ROEMANI MUHAMMADYAH SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Tahap Profesi
Pembimbing Akademik :
Ns. Reni Sulung Utami, S.Kep., M.Sc
Ns. Ahmat Pujianto, S.Kep, M.Kep

Pembimbing Klinik
Ns. Failatus Wibisono, S.Kep

Oleh :
Evi Oktaviani Amesti
22020116210003

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R

Tanggal pengkajian : ............................................. Jam : ............................

Tanggal masuk : ............................................. Jam : ............................
Ruang : ....................................................................................

A. IDENTITAS
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : ....................................................................
b. No. Rekam medik : ....................................................................
c. Umur : ....................................................................
d. Jenis kelamin : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Pendidikan : .....................................................................
g. Pekerjaan : .....................................................................
h. Suku : .....................................................................
i. Bahasa : .....................................................................
j. Alamat : .....................................................................
k. Diagnosa Medis : .....................................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama (Inisial) : .....
b. Umur : .
c. Jenis kelamin : .
d. Alamat : ..
e. Hubungan dengan klien : ..
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Look :
....
....
....
Listen :
....
....
....
Feel :
....
....
....
2. Breathing
Look :
....
....
....
....
....
Listen :
....
....
....
....
Feel :
....
....
....
....
 3. Circulation :
....
....
....
....
....
....
4. Disability :
....
....
....
5. Exposure :
....
....
....

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
....
....
....
....
....
....
A (Allergies)
....
....
....
....
....
M (Medications)
....
....
....
P (Pertinent Medical History)
....
....
....
....
L (Last Meal)
....
....
....
....
E (Events)
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum :
....
....
Kesadaran :
....
....
Vital sign:
TD : ..
HR : ..
RR : ..
Suhu : ..

a. Kepala
..
..
..
..
..
..
b. Telinga
..
..
..
..
..
..
c. Mata
..
..
..
 ..
..
d. Mulut dan Gigi
..
..
..
..
..
..
e. Hidung
..
..
..
..
..
..
f. Leher
..
..
..
..
g. Dada dan paru
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 ..
..
..
..
..
h. Jantung
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
i. Abdomen
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 j. Genetalia
..
..
..
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas




Ekstremitas Bawah




3. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Nutrisi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
c. Cairan
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
d. Eliminasi
..
..
..
..
..
..
..
e. Termoregulasi
..
..
..
..
..
..
f. Rasa Aman dan Nyaman
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Tanggal : ..
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
E. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
F. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi Diagnosa TTD
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
I. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi TTD
J. PEMBAHASAN
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..