Ayres - Cuidado - Trabalho e Interacao Nas Praticas em Saude PDF

CUIDADO:
trabalho e interao
nas prticas de sade
COLEO CLSSICOS PARA INTEGRALIDADE EM SADE
Editora responsvel: Roseni Pinheiro
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Reitor: Nival Nunes de Almeida Jos Ricardo C. M. Ayres
Vice-reitor: Ronaldo Martins Lauria
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EM SADE
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trabalho e interao
nas prticas de sade
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O CEPESC scio efetivo do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL)
Rio de Janeiro
2009
SUMRIO
Apresentao
Roseni Pinheiro
Prefcio
Madel T. Luz
Introduo
Jos Ricardo Ayres
Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade
Cuidado e reconstruo das prticas de Sade
O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade
Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de

avaliao no contexto da promoo da sade
Para compreender o sentido prtico das aes de sade:

contribuies da hermenutica filosfica
Uma concepo hermenutica de sade
Hermenutica e humanizao das prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de APRESENTAO
DST/Aids no municpio de So Paulo
Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids: cuidado e promoo

sade no cotidiano da equipe multiprofissional
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 7

Roseni Pinheiro
PREFCIO
madel t. luz
com grande alegria que respondo ao apelo de Roseni

Pinheiro para escrever o prefcio deste livro de Jos Ricardo
Ayres, fruto mltiplo de uma trajetria brilhante de reflexo
terica e de atividade de ateno em sade coletiva, vista pelo
autor como cuidado dispensado a pessoas (seres humanos
complexos).
Percurso trabalhoso e por vezes polmico, de pelo menos
duas dcadas, pelas minhas contas. Esse percurso est nar-
rado, em sua diversidade, nos dez captulos que se seguem,
consistindo de resultados de projetos de pesquisa, de reflexo
sobre experincia de atividades de ateno em sade coletiva
mas, creio, sobretudo de reflexo terica.
No me cabe aqui antecipar o itinerrio do leitor, prede-
terminando com minhas opinies ou concluses as vises que
poder ter do livro, em termos analticos ou de experincia
esttica (pois so belos os textos de Jos Ricardo). Este o su-
premo direito de quem l um texto. E deve ser respeitado.
Mas sem dvida uma pergunta pode ser feita de incio pelo
leitor surpreso, que desconhece o Z, como o chamam os
amigos, ao texto e ao seu autor: como conseguiu sobreviver, e
8 Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 9
Madel T. Luz Prefcio
mesmo prosperar, um pensamento to fortemente impregnado de ateno a sujeitos humanos (cuidado), em sua unidade
de fenomenologia, to devedor s categorias da hermenutica, e complexidade, capaz de ouvi-los e de entend-los no seu
numa tradicional Faculdade de Medicina, num Departamento prprio discurso, na sua prpria expresso de sofrimento, com
de Medicina Preventiva como o da Universidade de So Paulo, a ateno em sade pblica, vista realmente como cuidado
cujos matizes sanitaristas se enrazam fortemente na raciona- em sade coletiva!
lidade biomdica cientfica, e estes, por sua vez, se imbricam A superao da relao sujeito/objeto na consulta, vista
profundamente no paradigma nosolgico explicativo positivo como dilogo possvel entre diferentes, a compreenso da
(ou positivista, se preferirmos o adjetivo), que caracteriza doena como expresso da dor e do sofrimento no acolhidos,
a cincia moderna? No deve ter sido uma trajetria fcil mas possveis de o serem num outro movimento o de cui-
nem tranquila. De fato no o foi, e provavelmente no tem dado/ateno sade, termos to distantes do plano macro
sido at hoje, considerado o nicho institucional complexo, estrutural todos esses passos dados na teoria e na prtica,
em termos disciplinares, onde se insere a proposta terica e depois transpostos para o ensino dos futuros profissionais, e
prtica do hoje professor titular do Departamento, Dr. Jos elaborados no ensino da ps-graduao, fazem deste peque-
Ricardo Ayres. no e precioso livro de Jos Ricardo efetivamente um novo
Poderamos dizer, entretanto, sem medo de errar, que uma clssico, como pretende sua editora.
ncora institucional forte, atravs de mestres como Ceclia Pois ele servir tanto a alunos como a pesquisadores, a
Donnangelo, Guilherme Rodrigues, em seguida Ricardo professores, a mdicos que praticam a clnica da escuta e a
Lafet e Ricardo Bruno e, claro, posteriormente Lilia Blima todos aqueles que desejarem refletir sobre a sade, a doena,
Schraiber, ainda hoje um farol a apontar novas direes para o processo de oscilao entre um e outro estado (nosso modo
o campo da Sade Coletiva como um todo, constituram o de viver), e a prpria vida. Servir tambm para nos pr em
fundamento, a base inicial de reflexo terica do autor sobre sintonia com outras abordagens filosficas, mais sutis face aos
o condicionamento inegvel da situao social e cultural do sujeitos e suas narrativas, s formas de expresso no campo
processo conhecido no meio sanitarista como determinantes da sade, mais afins, certo, rea das cincias sociais e
sociais do processo sade/doena da populao brasileira. humanas, mas teis a todos aqueles que dentro do campo da
A renovao terica da Sade Coletiva em direo s Sade Coletiva desejarem ir alm de tabelas e curvas estatsticas
abordagens ascendentes nas cincias humanas, sobretudo as (que tambm no deixam de ter sua utilidade!).
de marcada influncia fenomenolgica, nos anos 80 e 90, tem
em Jos Ricardo, face a esse ncleo de tendncia estrutural
marxista, seu mais interessado e persistente representante.
A partir desse interesse, Ayres vai tentar a ambiciosa ope-
rao terica (e prtica) de combinar a clnica como forma
INTRODUO
Jos Ricardo C. M. Ayres
A presente coletnea reproduz a parte mais substantiva de

minha produo sobre o tema do cuidado integral e humani-
zado sade, desenvolvida ao longo da ltima dcada.
Derivada dos estudos sobre o processo de trabalho em
sade, estas reflexes e estudos sobre o cuidado expressam a
preocupao com as interaes que atravessam esses processos,
a dimenso intersubjetiva que nos constitui e nos identifica
em nossa prtica cotidiana como profissionais e/ou usurios
dos servios de sade. A intuio fundamental aqui a de
que os esforos cientficos, tcnicos, ticos e polticos pela
construo de prticas de sade capazes de responder de
forma integral e equnime s necessidades de sade de indi-
vduos e comunidades no podem prescindir de uma prtica
terica consequentemente interessada no dilogo que somos,
mesmo quando, e especialmente quando, estamos diante da
poderosa instrumentalidade das tecnologias contemporneas
da sade.
O leitor no ter dificuldade em reconhecer nos textos,
alm da influncia fundadora do trabalho de Ricardo Bruno
Mendes Gonalves, a interlocuo com pensadores que, desde

Jos Ricardo C. M. Ayres Introduo
outros campos do conhecimento, trazem aportes fundamentos e, por outro lado, as inevitveis repeties, necessrias
tais para as exigncias de um pensar crtico sobre as prticas arquitetura argumentativa de cada artigo. A supresso destas
de sade na atualidade. Destacam-se a, evidentemente, as sobreposies implicaria severos prejuzos inteligibilidade
contribuies da hermenutica contempornea, em particular dos textos, ou reclamaria nova redao, o que fugiria aos
das obras de Gadamer, Habermas e Ricoeur. propsitos desta publicao. Peo ao leitor, portanto, relevar
O conjunto constitudo por sete ensaios reflexivos e esta dificuldade, e suprimir, no ato de sua leitura, reiteraes
dois estudos aplicados, guardando-se a ressalva de que se que no lhe sejam produtivas.
pretende que no terico esteja sempre a referncia prtica e Gostaria, finalmente, de agradecer a Roseni Pinheiro, esta
que o emprico no seja outra coisa que prtica conceitual- incansvel batalhadora em prol da construo da integralidade
mente interpretada. So artigos originalmente publicados em nas aes de sade, o honroso convite para esta publicao
peridicos do campo, exceo do ltimo, de carter menos e a Madel Luz, grande mestra de nossa Sade Coletiva, a
acadmico, editado como material de disseminao cientfica e generosidade de seu prefcio.
voltado para equipes multiprofissionais em servios de ateno
sade de adolescentes e jovens vivendo com HIV. So Paulo, dezembro de 2008
A escolha dos textos buscou compor um painel o mais
completo possvel das motivaes ticas e polticas, bases
filosficas, desdobramentos tericos e aplicaes prticas
relacionadas ao desenvolvimento do conceito de cuidado,
dispositivo julgado fundamental para a construo da inte-
gralidade da ateno sade. A ordem dos textos no seguiu
um critrio cronolgico, ainda que se possa observar certo
gradiente temporal entre os trabalhos iniciais, que exploram
filosoficamente o conceito, e aqueles finais, j mais imediata-
mente aplicados aos desafios prticos de um cuidado sade
atento aos ideais de humanizao, em particular no contexto
de servios de HIV/Aids.
A vantagem de uma coletnea como esta colocar
disposio do leitor interessado um material antes disperso
em fontes bibliogrficas diversas, nem todas de fcil acesso.
A desvantagem , por um lado, o carter algo fragmentrio
de produes motivadas e produzidas em diferentes contex-
Sujeito, intersubjetividade
e prticas de sade1
Eu sou o que vejo de mim em sua face. Eu sou porque voc .

(Provrbio da traduo Zulu frica do Sul).
Perigo e oportunidade: o contexto da reflexo

comum ouvirmos falar da crise da sade; em particular,
da crise da sade pblica. Alguns falam de crise econmica,
outros de crise do modelo assistencial, outros ainda de crise
paradigmtica. A profuso de novas, ou renovadas, propostas
de produo de conhecimento, de organizao dos servios ou
do desenvolvimento da assistncia so evidncias prticas da
inquietao e necessidade de reviso que surgem nos discursos
mais genricos sobre a tal crise. Propostas recentes, como
sade da famlia, vigilncia sade, promoo da sade,
suporte social, reduo de vulnerabilidade, conceituao
positiva de sade, so evidncias de que no podemos dizer
que vivemos exatamente um perodo de normalidade das
prticas de sade tomando de emprstimo a consagrada
expresso kuhniana (Kuhn, 1989).
Com efeito, parece fazer j parte do senso comum do cam-
po da sade a percepo de que vivemos um momento crtico
1
Primeira publicao: AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de
sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, p. 63-72, 2001.

Jos Ricardo C. M. Ayres Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade
e dessa percepo mesma que parte a proposta de reflexo institucional de um mesmo sistema de sade ainda extrema-
deste ensaio, mais especificamente da dimenso filosfico- mente excludente do ponto de vista social, limitado em seus
conceitual dessa crise, da chamada crise paradigmtica. impactos tecnolgicos e perverso na perspectiva econmica;
Mas partiremos de uma percepo de crise que no podem fazer das propostas de promoo da sade um nova
exatamente aquela mais prevalente no senso comum, a de forma de manter a ateno primria numa posio marginal
problema, destruio, pessimismo. A prpria prodigalidade organizao da assistncia sade e reiterar a equivocada
de novas propostas j indica que, em perodos de crise, se h compreenso de seu modo de ao como uma tecnologia sim-
uma forte percepo de limites, de esgotamento de padres plificada; podem fazer da vulnerabilidade apenas um jargo
at ento tidos como os melhores ou aceitveis, h tambm da moda, obstaculizando a riqueza de relaes que podem
uma perspectiva de renovao, de criao. Parece muito sbio, ser estabelecidas entre a epidemiologia, as cincias humanas
nesse sentido, o tradicional simbolismo do I Ching, quando e as cincias biomdicas para a construo de conceitos e
representa crise com dois hexagramas, indicando simultane- estratgias preventivas mais ricas e eficazes.
amente perigo e oportunidade. Tambm na crise da sade Nesse momento de crise, o grande norte passa a ser, ento,
podemos ver perigo e oportunidade. explorar ao mximo as possibilidades abertas renovao e
As oportunidades, como j foi dito acima, esto a far- manter distanciadas as paralisantes deformaes ideolgicas.
tamente colocadas nas novas propostas em discusso e apli- E como faz-lo? No h antdoto mgico, sabemos. De
cao: o SUS ganhando novo mpeto com as propostas dos um lado, a expanso das oportunidades abertas pela crise
Programas de Sade da Famlia (PSF); a ateno primria depende da ao e do compromisso, amalgamados por uma
recuperando seu prestgio, eclipsado durante dcadas por solidariedade social pacientemente construda pela interao
uma aposta excessivamente hospitalocntrica; discusses democrtica.De outro lado, como sentinela da constante e
de quadros como o da vulnerabilidade ou da promoo verdadeira abertura democrtica desse processo de constru-
da sade resgatando, em mais um renascimento da fnix o, a reflexo crtica que no pode ser negligenciada.
mdico-sanitria (Mendes-Gonalves, 1994), a importncia Para isso nos serve a teoria; esse o sentido de qualquer
das relaes entre sade e relaes sociais. empreendimento filosfico na contemporaneidade (Habermas,
Os perigos no so to evidentes, mas andam de braos 1989). sob essa perspectiva mesma que se pretende somar
dados com as oportunidades. O mais central entre eles a contribuio deste ensaio.
parece ser o das ideologias vazias, no sentido genrico com Situando-nos, ento, no mbito da crise paradigmtica e
que o marxismo, especialmente, se referiu s ideias que nos na perspectiva da reflexo crtica, pensamos ser o momento
imobilizam, que nos mantm estticos, em sua aparncia de oportuno para revisitarmos filosoficamente um elemento con-
movimento e transformao. Vcios ideolgicos podem fazer ceitual que est no centro das mais progressistas proposies
das propostas de PSF, to somente, um rearranjo poltico- no campo da sade na atualidade: a noo de sujeito.
O lugar do sujeito nas prticas de sade Ora, encontrar os sujeitos, esses seres autnticos, com suas
Nos dicionrios de filosofia, o substantivo sujeito est necessidades e valores, capazes de produzir coisas e transfor-
relacionado a muitos diferentes significados, dependendo do mar sua prpria histria, est no centro de todas as propostas
sentido em que aparece, que vai do puramente gramatical renovadoras acima apontadas. Mas ser que temos refletido
ao metafsico (Runes, 1985; Lalande, 1993). No plano em suficientemente sobre essa categoria to central a essas pro-
que nos interessa aqui, vamos estar falando de sujeito como postas? Ser essa concepo de sujeito, que temos usado to
o ser real, considerado como algo que tem qualidades ou acriticamente, adequada aos valores que tm norteado nossos
exerce aes (Lalande, 1993); ... que existe no s em mpetos de renovao? Muito particularmente no campo
si,mas para si,e que, no se limitando a ser objeto, visvel de da preveno, onde talvez ainda mais do que no campo do
fora ou delimitado por contornos lgicos, apenas tem a sua tratamento ou da reabilitao, se cobra a presena do sujeito
verdadeira realidade ao contribuir para se fazer a si mesmo, na orientao de nossas intervenes, ser essa concepo de
a partir, sem dvida, de uma natureza dada e segundo exi- sujeito verdadeiramente produtiva?
gncias intimamente sofridas, mas por meio de um devir A tese que se quer aqui defender a de que no, a concepo
voluntrio e uma conquista pessoal (Idem, idem). Esta nos de sujeito predominante no pensamento sanitrio no est em
parece ser a concepo mais pregnante de sujeito nos dis- sintonia com os principais valores e pressupostos que o orientam
cursos da sade, especialmente do campo da sade coletiva, hegemonicamente na atualidade. Dois ncleos de significao
legado da forte influncia hegelo-marxiana no pensamento implcitos nessa concepo de sujeito parecem-nos problem-
sanitrio brasileiro. ticos, nesse sentido. O primeiro a ideia de permanncia, de
H dois tpicos fundamentais onde encontramos esse mesmidade, que reside no mago desse sujeito-identidade, esse
sujeito de traos hegelianos em nossos discursos. O primeiro que igual a si mesmo atravs dos tempos, que faz a si mes-
relativo identidade dos destinatrios de nossas prticas; mo a partir de uma natureza dada, moldada por um devir
ao ser autntico, dotado de necessidades e valores prprios, voluntrio, uma conquista pessoal. O segundo a ideia de
origem e assinalao de sua situao particular. desse su- produo em que se apoia o sujeito-agente da histria. O ser
jeito que falamos quando nos comprometemos a conhecer ou histrico o ser produtor, aquele que introduz ou melhora
atender s reais necessidades de sade da populao, surrado coisas ou ideias para o progresso da vida humana.
jargo de nosso campo. O segundo tpico relativo ao O que se quer defender aqui uma reviso, com base
transformadora, o sujeito como o ser que produz a histria, em j slidos desenvolvimentos da filosofia contempornea
o responsvel pelo seu prprio devir. disso que falamos (Ricoeur, 1991; Habermas, 1990; Rorty, 1994; Gadamer,
quando desejamos que aqueles a quem assistimos tornem-se 1996), que leve subsuno dessa concepo de subjetividade
sujeitos de sua prpria sade, outra surrada expresso, de que (subjetividade querendo denotar aqui simplesmente o ato ou
certamente cada um de ns j fez uso alguma vez. estado de ser sujeito), em uma conceituao mais rica. Uma
conceituao de subjetividade em que a ideia de permann- voo da pomba, possvel identificar elementos representativos
cia, associada dimenso identitria, seja substituda pela de de uma viso de sujeito mais fecunda do que aquela que nos
contnua reconstruo de identidades e a ideia de produo, legou a filosofia moderna do sujeito. Diz o texto: A leve pom-
relacionada dimenso transformadora, seja abarcada pela ba, enquanto, em seu livre voo, corta o ar cuja resistncia sente,
noo mais ampla de sucesso prtico, que pode ou no pas- poderia imaginar que ainda mais sucesso teria no vcuo.
sar pela produo de bens. Voltaremos mais adiante a essas O voo sonhador da pomba pode ser tomado como uma
mudanas. Cabe, antes, chamar a ateno para o fato de que vigorosa metfora do ato identificador, da atribuio de pre-
ambas as passagens dependem de que superemos tambm os dicados aos diferentes momentos da experincia que nos faz
pressupostos solipsistas e fundamentalistas que permanecem constituir, simultaneamente, nossos mundos e ns mesmos
na base de nossa concepo mais habitual de sujeito, por mais (Heidegger, 1995). Ela remete ao processo de construo de
que no nos demos conta disso. Dependem de que pensemos identidades que nos indica uma inexorvel dialtica de negar
muito mais em intersubjetividade que em subjetividade, que construindo/construir negando, to difcil de expor em pala-
consideremos, em outras palavras, o carter imediatamente vras e to claramente expressa na metfora kantiana.
relacional e irremediavelmente contingente de nossas identidades Interessa-nos particularmente um aspecto fundamental
e historicidades como indivduos e grupos. dessa dialtica: o lugar do sujeito, esse ser pensante que, ao
atribuir predicados ao mundo, identifica a si prprio. Interessa-
Uma metfora para a (inter)subjetividade que somos nos a experincia de resistncia que faz surgir esses sujeitos
Em um antigo texto seu, o filsofo sulista Ernildo Stein como presenas reais. Troque-se o voo da pomba pela histria
(1976) fazia referncia a uma alegoria utilizada por Kant, na humana, a resistncia do ar pela presena inexorvel do outro
crtica da razo pura, que pouca ateno recebera na literatura e entenderemos a tese que sustenta o presente ensaio: no existe
filosfica desde sua publicao, mas que lhe parecia muito o sujeito individual, ou, antes, que aquilo que aprendemos a
fecunda: a alegoria do voo da pomba. Stein chama a ateno tratar como indivduo, o sujeito, no menos nem mais que
para o fato de que o que mais lhe impressionara na alegoria um sonho de individualidade nascido da experincia vivida
eram certas possibilidades interpretativas que, admitia, no de no estarmos sozinhos, de sermos sempre e imediatamente
eram exatamente aquelas a que Kant recorreu no seu uso o outro de cada um (Ricoeur, 1991).
original. O mesmo ocorre aqui. O texto de Stein nos alertou a partir dessa resistncia do outro fora de ns que nos
para a fecundidade da alegoria kantiana, a qual, no entanto, identificamos. a alteridade vivida que nos leva a atribuir a
ser utilizada aqui com propsitos bem diferentes da inteno ns mesmos o predicado de indivduo. In-dividuu, o que no
de discutir a metafsica, tal como aparece na obra original, se pode dividir, o que permanece coeso. Mas se do outro
ou a questo da finitude e da transcendncia, veio explorado que vem a resistncia; se so sempre diferentes os predicados
por Stein. Nos interessa aqui perceber como, na metfora do que, ao atribuirmos a terceiros, nos identificam, ento essa
permanncia no pode ser mesmidade (o mesmo), mas a ipseidade dos sujeitos, tornamo-nos menos capazes de che-
ipseidade (pelo mesmo) (Ricoeur, 1991). Isto , o que gar ao mago dos processos mais vivos de sua constituio
permanece no tempo no sempre um e mesmo predicado como tal. Assim, escapam-nos, paradoxalmente, as mais ricas
que nos define como sujeitos, mas uma auto-diferenciao possibilidades de participar da construo de identidades e
que se afirma a cada vez que reconheo um outro, o que de fortalecer o poder transformador de indivduos e grupos
leva Heidegger (1995) a distinguir a individualidade/eu da no que se refere sade.
individualidade/si. Esta ltima guarda o sentido forte de A metfora kantiana nos aponta trs aspectos que talvez
sujeito, de subjetividade. Segundo Heidegger, o eu refere-se nos ajudem a reconstruir nossa ideia de sujeito de modo mais
ao ntico, ao ente, ao existencirio; o si refere-se ao ontol- fecundo para as prticas de sade: o aspecto relacional, o
gico, ao ser, ao existencial. Segundo esse filsofo, estaremos aspecto existencial e o aspecto pragmtico.
falando verdadeiramente de sujeito quando nos referimos a O aspecto relacional encontra-se expresso, na alegoria da
essa identidade-si, ao Eu que a cada vez meu. pomba, na indissociabilidade de ar e asa para a ideia de vcuo.
Mas as ambies deste ensaio no vo to longe at a on- Nada aparentemente mais antagnico que vcuo e resistncia,
tologia, nem haveria competncia e espao para isso aqui. O e no entanto da experincia da segunda que se projeta a
que se busca com esta hermenutica da metfora kantiana da ideia da primeira. dessa vivncia substantivamente relacional
pomba que a revisita nossa concepo ingnua de sujeito resistncia sempre de algo a algo, do ar asa do pssaro,
nos ajude a construir referncias conceituais mais fecundas no caso que nasce o predicado vazio, que cria identidades
para o campo da sade. Ficamos todos impressionados com simultaneamente para o ser voante, que a pomba, e seu
os alcances ainda to limitados das prticas de sade, espe- mundo de preenchimentos vividos e vcuos sonhados.
cialmente daquelas que, no nosso jargo, dependem de que O aspecto relacional remete ao segundo o aspecto existen-
o outro assuma sua condio de sujeito da prpria sade, cial, expresso pelo detalhe de que a experincia da resistncia
como o caso principalmente nas prticas preventivas. Mas j s relaciona o ser pomba sua condio voante e ao seu
estamos em condies de afirmar agora que, se num plano mais mundo de resistncias e vazios porque, no dizer da alegoria, a
ideolgico reclamamos a presena de um sujeito/si, na nos-sa pomba pode imaginar voar no vcuo, porque a pomba sonha.
prtica discursiva cotidiana estamos o tempo todo trabalhando porque ela um ser, no um ente, no sentido heideggeriano,
com a concepo de um sujeito/eu que na perspectiva aqui que surge um sujeito e seu mundo. porque sonha, porque
adotada, nem poderia ser rigorosamente chamado de sujeito). deseja, e quando deseja, que o acontecer da resistncia contra
Tratamos o sujeito como ncleo individual e permanente de suas asas leva a pomba a conceber e construir pssaros, asas,
produo de coisas identidades, artefatos como mesmidade, voos e espessuras no espao.
portanto. Com isso o transformamos em mais um objeto no Por fim, o aspecto pragmtico. que o sonho da pomba
mundo. Ao perder de vista, em nossos conceitos e prticas, tem uma origem muito clara na metfora kantiana. ela o
ato de voar. De fato, no seno em ato que a pomba se pe 2. O sentido existencial dessa relao configurado como
a sonhar com o vazio. E note-se que a partir de, e contra, o um encontro desejante com a circunstncia o ato de se
ato de voar, no sentido existencirio, plasma-se o voo como colocar diante do Outro e engendrar as compossibilidades
ato existencial, isto , no exato momento em que constri de ambos e seu mundo compartilhado.
uma ideia de sucesso para seu voo, o qual se encontra mais
3. O que move o encontro desejante dos sujeitos e seu
alm, na virtualidade de um espao sem resistncia, que a
mundo no se traduz de modo restrito ao xito tcnico,
pomba faz-se pomba. tratando de vencer a resistncia do ar
mas refere-se a um sucesso, a uma situao que se traduz
que ela efetivamente voa, e permanece pomba na diversidade
por felicidade, o que abarca tambm, e especialmente,
dos cenrios que percorre voando. No sentido existencirio, o
dimenses ticas e estticas.
vcuo seria sua impossibilidade mesma de ser pssaro, de nada
lhe serviria suas asas no vcuo, mas em sentido existencial
Intersubjetividade, dilogo e prticas de sade
s enquanto mantm em ato o sonho de vencer a resistncia
De posse da arquitetnica conceitual acima, podemos agora
do ar que a pomba segue voando, que segue sendo pssaro.
nos aventurar a campos de prticas mais concretos onde ns,
Cabe aqui um importante parntese. Note-se que o su-
cesso do voo no vcuo designa uma ideia reguladora, um humanos, nos reconhecemos sujeitos. O melhor termo aqui
mvel moral, distinguindo-se nisso da ideia de xito tcnico, esse mesmo: reconhecer. A forma verbal expressa a origem
do alcance de fins determinados segundo certos meios prees- pragmtica, a ao. A voz reflexiva remete natureza existen-
tabelecidos. Quando Kant se refere ao suposto sucesso, est cial da subjetividade, o ser-a heideggeriano, que engendra
apontando para um desfecho que transcende a pura obje- mutuamente o mundo e o seu sujeito. Finalmente, o prefixo
tualidade. O saber que se dirige ao xito tcnico constri re indica que a identidade subjetiva da ordem da ipseidade,
objetos, enquanto o saber na direo do sucesso existencial da identidade/si, isto , de uma identidade construda a cada
o que constitui sujeitos (Gadamer, 1996) e a esse tipo de vez, a cada experincia de encontro com o outro.
realizao que a alegoria faz meno. Esse aspecto muito Mas socorramo-nos ainda um pouco mais da rica metfora
importante para a compreenso do giro filosfico aqui de- kantiana. Entre ns, humanos, qual o correspondente do ar,
fendido. Como j indicado acima, subsumir a ideia de xito de cuja resistncia promana a experincia do si, do mundo e
tcnico, ou de produo de artefatos, na de sucesso existencial do sonhar, na metfora? Essa parece ser uma questo fulcral,
parte fundamental desse giro. que nos poder conduzir das alturas abstratas do voo kantiano
De nossa hermenutica da alegoria do voo da pomba iluminao de nossas prticas de sade. Isto porque o ar o
podemos extrair, em sntese, trs concluses bsicas. elemento central da experincia que liga entre si o relacional,
1. Subjetividade no mesmidade, ipseidade, sempre o existencial e o pragmtico na alegoria da pomba. No caso
relao, intersubjetividade. de seres humanos de carne e osso, qual a experincia que
pe cada um em contato com o outro, levando-o a reconhecer um vazio. como se cada sujeito sasse, de repente, de seu
a si mesmo a cada vez e sempre? nicho individual, de sua mesmidade, e fosse em alguma arena
possvel que haja muitas respostas para essa pergunta, neutra, desde sempre existente, desde antes de ns, para se
mas no parece restar muita dvida de que um dos mais encontrar e buscar a sade.
poderosos meios desse mtuo engendramento de sujeitos e Assim, nossa limitada capacidade de alcanar o acalentado
mundos a linguagem. da linguagem que vem a resistncia ideal de que as pessoas se tornem sujeitos de sua prpria sade
fundamental que nos pe em presena do outro. Heidegger sempre interpretada pela pobre verso de um fracasso. Fra-
(1995) j afirmara que a linguagem a morada do ser. Ga- casso nosso em comunicar, ou das pessoas em compreender e
damer (1996) completou: o ser que pode ser compreendido aderir s nossas propostas. E a verso do fracasso nos mantm
(leia-se compreender-se) linguagem. imobilizados, ou quase. Na melhor das hipteses repetimos,
Ora, assim como o ar no ganha existncia como mundo com alguma cosmtica remodeladora, as velhas estratgias
enquanto no experimentado pela pomba como resistncia ao mobilizadoras. Na pior delas simplesmente desistimos. O que
voo, tambm a linguagem s existe como em ato (Habermas, deixamos de fazer lidar positivamente com a alteridade reve-
1988). E o que esse ato, criador de sujeitos e seus mundos lada no desencontro; deixamos de colocar em questo porque o
na e pela linguagem, que nos faz experimentar o que somos grande e imperceptvel dilogo que j vnhamos mantendo torna
no encontro com o que no somos, seno dilogo?Podemos to inoperante esse pequeno dilogo particular que quisemos
ento afirmar que sujeitos so dilogos. operar, porque esse pequeno dilogo to ineficaz.
Esse modo de ver a questo nos leva a rever com profundo O que aconteceria se mudssemos de perspectiva? Assu-
desconforto a atitude to difundida entre ns, profissionais da mamos que o que importa para nossas aspiraes mdico-
sade, de buscar estabelecer um dilogo com os indivduos sanitrias a intersubjetividade com que experimentamos esse
ou populaes em favor dos quais queremos dispor nossos campo de prticas. Esse giro ir exigir de ns, sem dvida,
talentos e competncias profissionais. Desconforto porque, se um esforo nada pequeno de reconstruo. A obra de Ha-
analisarmos com cuidado, vamos verificar que quando pen- bermas, um dos mais importantes tericos dessa constituio
samos em estabelecer um dilogo ignoramos o dilogo no dialgica das subjetividades, poder talvez nos socorrer nesse
qual j estamos imersos. No se trata apenas de uma questo mister. Tome-se, por exemplo, os trs planos fundamentais por
formal de linguagem, mas de uma experincia concreta que meio dos quais, segundo este autor, realizam-se e validam-se
reiteramos com pouca densidade de crtica: o fato de que os processos dialgicos em geral, quais sejam, o da correo
desconsideramos o universo de resistncias que, ao mesmo normativa, o da verdade proposicional e o da autenticidade
tempo, nos ope e aproxima desse outro a que chamamos, expressiva (Habermas, 1988).
de modo to revelador, de nossas populaes-alvo. como se Segundo Habermas, o sucesso de um discurso em realizar
houvesse entre sujeito-profissional de sade e sujeito-populao efetivo dilogo apoia-se em trs nveis de validao intersub-
jetiva: a) na aceitao, por parte do interlocutor, de que o so eventos intercambiveis; originam-se e destinam-se a esferas
projeto de mundo e de vida que orienta esse discurso (ou o que relativamente distintas da experincia. O xito tcnico refere-
temos chamamos de encontro desejante das circunstncias) se, sem dvida, a um sucesso, mas um sucesso em relao a
correto desde um ponto de vista tico, moral, poltico; b) na um como fazer. No faz parte de suas aptides definir os
proposio de enunciados aceitveis intersubjetivamente como qu fazer. Por isso to mais fcil definir o que prevenir
expresso da realidade, isto , de que se trata de fatos que agravos do que o que seja promover sade.
so tidos como verdadeiros por ambas as partes; e c) na sua Ns, efetivamente, no temos nos perguntado, quando
capacidade de expressar autenticamente a perspectiva subjetiva dialogamos sobre sade, sobre o que sonham as pessoas (ns
daquele que profere o discurso. No ser difcil verificar as mesmos) para a vida, para o bem viver, para a sade. Afinal,
razes do problema a que nos referamos acima. Basta comear qual o nosso sonhado vcuo, quando estamos lidando
pelo plano de validao normativa desses discursos. com cada um dos diferentes obstculos que encontramos
O sentido de correo que norteia nossos discursos est nossa sade? Sem nos dedicarmos consequentemente a esta
fundamentalmente relacionado utopia do conhecimento/ reflexo, ficamos condenados negatividade da doena para
controle das doenas. H que se perguntar: possvel imaginar definir sade, e ao conhecimento de suas regularidades para
compartilhamento entre ns, profissionais, e as populaes- saber como control-las.
alvo quanto a esse horizonte normativo? H, efetivamente, Examinemos, nesse sentido, o exemplo do conceito epi-
um horizonte normativo comum quando nos dirigimos s demiolgico de risco. O conceito de risco emergiu desde
pessoas orientados por essa perspectiva de controle? Esse meados do sculo como um dos mais influentes discursos nos
controle pode realmente mover esses sujeitos em seus en- dilogos contemporneos da sade (Ayres, 1997). Ele atingiu
contros desejantes? essa posio privilegiada em funo do seu impressionante
Claro que no se deve diminuir em nada a importncia do sucesso em trs tarefas simultneas. Em primeiro lugar, ele
controle da doena, seja de sintomas, da patognese, da infeco permitiu estender a traduo da doena para alm dos limites
ou de epidemias. Mas deve ser revista sua exclusividade como do corpo. Um fator ambiental qualquer, por sua associao
critrio normativo de sucesso das prticas de sade. J foi dito probabilstica com um certo agravo sade, j pode ser visto
aqui que a dimenso pragmtica da constituio de (inter) como um dano, mesmo antes disto se materializar no corpo.
subjetividades caracterizada por fazer-se sempre acompanhar Mais que isso, e o que fundamental, fez retornar ao plano
pelo mvel de um sucesso prtico. Ora, se examinarmos com da individualidade do corpo suas propostas de interveno,
ateno o sucesso que, independente do quanto o percebamos pois em relao a fenmenos aferveis no indivduo que o
e o desejemos, tem orientado nossas prticas, veremos que ele fator ambiental tem seu carter de risco estabelecido. sobre
se confunde flagrantemente com xito tcnico. Mas, como o balano individual dessas associaes que recair predomi-
tambm j foi ressaltado, xito tcnico e sucesso prtico no nantemente a gesto do risco.
Em segundo lugar, o conceito de risco foi capaz de realizar nesse contexto que o conceito de vulnerabilidade,
essa extenso ambiental do raciocnio patognico atravs de por exemplo, oriundo do campo dos direitos humanos,
um rigoroso manuseio de regularidades, trabalhando produ- adentra o campo da sade (Mann & Tarantola, 1996).
tivamente com um tipo determinado e relevante de saber Ele no outra coisa que uma tentativa de ampliar seus
como: sempre que... ento..., na proporo de x encontra-se horizontes normativos. A ideia de sucesso prtico que lhe
y. Alm desse tipo de inferncia possibilitar um rigoroso instrui orienta-se para um ntido deslocamento de horizontes
controle cientfico, responde muito bem s necessidades de normativos, buscando a subsuno do ideal de controle da
produo farta de tecnologias para a interveno. doena no de respeito e promoo dos direitos humanos
Por fim, a abordagem do risco retraduz continuamente a (Ayres et al., 1999; Frana Jr. et al., 2000).
interpretao de seus limites como necessidade de um saber Desnecessrio dizer que a proposta de deslocamento
como ainda mais rigoroso, isto , fazendo coincidir toda trazida pelo quadro da vulnerabilidade ainda tem muito o
ideia de sucesso prtico com uma infinita busca de controle que amadurecer para que sua validao intersubjetiva atinja
tcnico. Se o que se sabe sobre uma associao de risco uma dimenso tal que a torne uma referncia positiva para
pouco, ou se o que se sabe no permite intervenes muito o campo da sade, como de resto ocorre com as propostas
eficazes, parte-se para o controle, mais uma vez nomolgico, mais ambiciosas de PSF, promoo da sade, vigilncia
da incerteza, ou para o controle tcnico dos fatores que se sade etc. Tal processo de construo de validade tambm
associam regularmente ao mau resultado. Sempre a arguio depender, por outro lado, de mudanas nas demais esferas
sobre o como fazer, raramente sobre o que se est fazendo. de validao do discurso sanitrio. A necessidade de nos
Mas de fora da epidemiologia surgem, periodicamente, limitarmos ao objeto do presente ensaio impede-nos de
questionamentos sobre o sentido de seus constructos. Limites explor-las mais amplamente aqui. Deixe-se apenas o registro
decorrentes da sua restrio dimenso tcnica de sucesso de que a resistncia a um paroxismo tecnicista do horizonte
prtico foram recentemente experimentados, por exemplo, com normativo dos discursos sanitrios implica, necessariamente,
a ecloso da epidemia de HIV/Aids. Por circunstncias prprias rever tambm o cientificismo que domina seus regimes de
epidemia, tornou-se visvel at onde iam os desejveis xitos validade proposicional.
tcnicos das estratgias de conhecimento/interveno apoiadas Com efeito, se tratamos de subsumir o controle das doenas
no conceito de risco e onde comeavam exigncias de sucesso em concepes de sucesso que no se deixam traduzir por
que iam para alm dos seus domnios. A Aids flagrou na tarefas tcnicas apenas, se a felicidade almejada por nossas
prtica o fato de que o controle de uma epidemia constitui intervenes em sade se obriga a dialogar com interesses de
para os sujeitos afetados ou afetveis por ela um horizonte natureza esttica, emocional, moral etc., ento os constructos
normativo muito borrado perto daqueles que orientam, por cientficos de inspirao positivista no sero suficientes para
exemplo, a experincia da sexualidade. dar conta da encomenda. Claro que no se trata de abolir a
cincia do mbito desses regimes, mas de resgatar a dignidade O cuidado e o compartilhamento

de outros tipos de sabedoria na construo das verdades teis de horizontes na construo da sade
para a construo da sade, desde os conhecimentos acad- Para finalizar a reflexo, caber uma ltima palavra sobre
micos no-nomolgicos, como a filosofia, o direito e certos o carter da interveno mesma em sade. Na perspectiva
ramos das cincias humanas, at as diversas sabedorias prticas de aberturas lingusticas, pluralidade de saberes vlidos e
transmitidas secularmente nas diversas tradies culturais. normatividades de natureza no tecnicista, fica evidente que
Seguindo o mesmo raciocnio, no podemos imaginar preciso enriquecer tambm a concepo de interveno que
que os cdigos com os quais experimentamos e construmos estabelece e justifica os dilogos que travamos no campo da
intersubjetivamente nossas identidades possam permanecer sade. Curar, tratar, controlar tornam-se posturas limitadas.
fora de questo. Se queremos enriquecer o dilogo, preciso Todas estas prticas supem, no fundo, uma relao esttica,
cuidar que sua matria-prima acompanhe essa ambio, individualizada e individualizante, objetificadora, enfim, dos
preciso refletir sobre nossa linguagem. Nesse sentido, um sujeitos-alvo de nossas intervenes. Lembremo-nos da pomba
dos maiores desafios que se nos colocado como partcipes de Kant. No era apenas um xito tcnico, mas um sucesso
do dilogo sanitrio superar as barreiras lingusticas que prtico mais abrangente que a subjetivava. Tambm aqui
o jargo tcnico interpe a uma autntica interao entre estamos chamando de sujeito algo mais rico que o agente ou
profissionais e populao. Boaventura Santos (1989) j nos o objeto de uma ao tcnica. Estamos falando de um norte
chamava a ateno para a necessidade desse movimento de prtico, necessariamente tcnico, mas tambm inexoravelmen-
reconstruo das pontes lingusticas entre o mundo da tec- te tico, afetivo, esttico. Quando esses dois sujeitos o(s)
nocincia e o senso comum. sujeito(s) profissional(is) de sade e o(s) sujeito(s) pessoa(s)-
No campo da sade, especialmente, isso urgente. Sem alvo das aes de sade se constituem um diante do outro,
essas pontes lingusticas no poder haver compartilhamento naturalmente que um processo de objetivao e objetificao
de horizontes normativos entre os tcnicos e o pblico. Esse est colocado. H uma tcnica que justifica e estabelece a
desencontro sempre fonte de restries ao dilogo, em presena de um diante do outro. Mas se tudo o que dizamos
qualquer campo, mas em alguns essa restrio pode ser at acima for verdadeiro, ento essa presena, para que justifique
mais tolervel. Diante de um aparelho de TV funcionando, mesmo a utilidade desta tcnica particular, cobrar elementos
para dar um exemplo caricato, pequeno mesmo o interesse que vo exigir dela muito mais que a produo e a manipu-
em fundir os horizontes normativos dos tecnocientistas da lao de objetos (Schraiber, 1997; Ayres, 2000).
eletrnica e dos telespectadores. Quando, porm, se trata Por isso, cuidar, no sentido de um tratar que seja,
de prescrever comportamentos, formas de vida, intervenes que passa pelas competncias e tarefas tcnicas, mas no se
sobre o corpo ou a mente das pessoas, certamente j no se restringe a elas, encarna mais ricamente que tratar, curar
poder dizer o mesmo. ou controlar aquilo que deve ser a tarefa prtica da sade
coletiva. Nesse sentido, a metfora de Kant nos envia de o esprito, isto , ver que essa forma no seja pura matria
Heidegger. A leve pomba nos leva em suas asas alegoria suspensa no tempo (mesmidade), mas um ser que permanente
do Cuidado. que Heidegger, no seu clssico Ser e tempo, trata de ser, um ente que se quer (ipseidade).
utiliza uma antiga alegoria de Higino sobre o cuidado como Se transpomos a mesma ideia de cuidado para o plano mais
metfora para a fundamentao de sua ontologia existencial. concreto das prticas de sade, vemos permanecer intacto o
Essa alegoria tambm nos serve perfeitamente para elucidar seu contedo fundamental, o seu significado mais relevante.
o que queremos dizer quando distinguimos cuidar de tratar, Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto
curar ou controlar. Vejamos o que diz a alegoria: e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar e cons-
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao truir projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo, uma
de terra argilosa: cogitando, tomou um pedao e comeou certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, moldados a partir de uma forma que o sujeito quer opor
interveio Jpiter. Cuidado pediu-lhe que desse esprito dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no mundo. Ento
forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
foroso saber qual o projeto de felicidade que est ali em
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado
forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu nome.
questo, no ato assistencial, mediato ou imediato. A atitude
Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada
surgiu tambm a Terra (tellus) querendo dar o seu nome, tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude cuidadora
uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo. precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e
Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno intervenes no campo da sade. Como aparece ali, naquele
pronunciou a seguinte deciso, aparentemente equitativa: encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de
Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na felicidade, de sucesso prtico, de quem quer ser cuidado? Que
morte o esprito e tu, Terra, por teres dado o corpo, deves
papel temos desempenhado ns, os que queremos ser cuidado-
receber o corpo. Como porm foi o Cuidado quem primeiro
o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver res, nas possibilidades de conceber essa felicidade, em termos
(Heidegger, 1995). de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses
projetos de felicidade que estamos ajudando a conceber?
Note-se que a vontade de sucesso, que a pomba kantiana So diversos, interligados e complexos os giros apontados
representa como o mvel da construo de identidades subjeti- aqui: de sujeito para intersubjetividades; de controle tcnico
vas, revela-se na alegoria de Higino como a substncia mesma para sucesso prtico; de tratar para cuidar. A grande tarefa,
dessas identidades. Cuidar querer, fazer projetos, moldar uma vez compartilhada a necessidade desses giros, saber como
a argila. Querer o atributo e o ato do ser. Cuidar sustentar faz-los no nosso cotidiano. Pode parecer demasiado ambiciosa
no tempo, contra e a partir da resistncia da matria, uma a tarefa, excessivamente trabalhosa e ampla. verdade. Mas,
forma simplesmente humana de ser. Mas igualmente soprar quanto a isso, h ainda um elemento na metfora kantiana
que no parece nem um pouco negligencivel. Trata-se de LALANDE, A. (ed.). Vocabulrio tcnico e crtico da filosofia. So Paulo:
um aspecto mais esttico que lgico na alegoria da pomba. Martins Fontes, 1993.
a liberdade de voar. o livre voo da leve pomba que nos MANN, J.; TARANTOLA, D.J.M. AIDS in the world II. Nova York:
Oxford University Press, 1996.
encanta e envolve, pela maravilhosa sensao que nos trans-
RICOEUR, P. O si mesmo como um outro. Campinas: Papirus, 1991.
mite ao esprito de potncia na fragilidade, de abertura de
RORTY, R. Contingncia, ironia e solidariedade. Lisboa: Presena,
horizontes e busca de sonhos. Por que, ento, no buscarmos
1994.
nessa poderosa esttica de liberdade a inspirao e a fora
RUNES, D.D. (ed.). Diccionario de filosofa. Barcelona: Grijalbo, 1985.
para responder a seu irresistvel convite filosfico?
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KUHN, T.S. A estrutura das revolues cientficas. So Paulo: Perspectiva,
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Cuidado e reconstruo
das prticas de Sade1
A Sade Pblica em reconstruo

Assistimos em tempos recentes emergncia de uma srie
de novos discursos no campo da sade pblica, mundial e
nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia
da sade, sade da famlia, reduo de vulnerabilidade,
entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade conceitual
da sade pblica deste incio de milnio e traz ao debate
diversos convites renovao das prticas sanitrias. Con-
tudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais
consequente desenvolvimento parece-nos depender de trans-
formaes bastante radicais no nosso modo de pensar e fazer
sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos.
Acreditamos que h uma srie de aspectos filosficos que
precisam ser revisitados para que, aos avanos conceituais
j alcanados, possam corresponder transformaes prticas
mais expressivas.
1
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Cuidado e reconstruo das prticas
de Sade. Interface - Comunic., Sade, Educ., v. 8, n. 14, p. 73-92, set.2003-
fev.2004.

Jos Ricardo C. M. Ayres Cuidado e reconstruo das prticas de Sade
nesta condio de uma desconstruo terica, com posta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976),
vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas base de uma primeira delimitao de alguns dos principais
de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo pressupostos filosficos nos quais nos apoiaremos.
sobre o Cuidado. No se trata de somar mais um discurso Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fbula
queles acima listados; a discusso aqui proposta est longe de Higino para argumentar acerca da situao simultane-
de pretender ter o carter aplicado que os caracteriza. Trata-se amente contingente e transcendente da condio humana.
de compreender as prticas de sade, inclusive aquelas que O dasein, ou ser-a, construo com a qual caracteriza a
constituem o substrato dos seus discursos renovadores, sob existncia humana, um estar lanado num mundo que,
uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propsitos, por sua vez, s percebido enquanto tal na (e por meio da)
poder agregar-se ao esforo de adensamento conceitual e atividade projetiva humana, isto , da tripartio temporal da
filosfico desse novo sanitarismo. conscincia do ser (em presente, passado e futuro), efetivada e
possibilitada no e pelo ato de atribuir significado s experincias
O Cuidado como categoria ontolgica pretritas, a partir de uma vivncia atual, entendida como o
Normalmente quando se fala em cuidado de sade, ou devir de um projeto existencial. Nesta dialtica de presente,
cuidado em sade, atribui-se ao termo um sentido j con- passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da
sagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de existncia, numa construo sempre em curso, que tem como
procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito substrato a linguagem e como arteso o cuidado (sorge).
de um certo tratamento. Contudo, no nem no sentido Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do
de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem mundo e contra a sua dissoluo nesse mundo, as diversas
naquele dos procedimentos auxiliares que permitem efetivar formas particulares da existncia (Heidegger, 1995).
a aplicao de uma teraputica, que queremos nos remeter Nada melhor, porm, para nos reportarmos complexa
questo. Trataremos aqui do cuidado como um constructo construo heideggeriana que recorrermos, tambm ns, ao
filosfico, uma categoria com a qual se quer designar simul- poder expressivo da alegoria de Higino:
taneamente, uma compreenso filosfica e uma atitude prtica Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao
frente ao sentido que as aes de sade adquirem nas diversas de terra argilosa: cogitando, tomou um pedao e comeou
situaes em que se reclama uma ao teraputica, isto , uma a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara,
interveio Jpiter. O Cuidado pediu-lhe que desse esprito
interao entre dois ou mais sujeitos visando o alvio de um
forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado
saberes especificamente voltados para essa finalidade. forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu nome.
Para procedermos a esta construo conceitual, vamos iniciar Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome,
por uma breve explorao da categoria cuidado tal como pro- surgiu tambm a terra (tellus) querendo dar o seu nome,
uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo. inexorvel para nossas biografias no momento em que
Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno nascemos. Esta identidade vai sendo construda no e pelo
pronunciou a seguinte deciso, aparentemente equitativa: ato de viver, de por-se em movimento pelo mundo.
Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na
Interao. A alegoria permeada de interaes. So as
morte o esprito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves
receber o corpo. Como porm foi o Cuidado quem pri-
interaes que constrem a sua trama. Interao do cuidado
meiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado
viver. Como, no entanto, sobre o nome h disputa, ele e sua criatura com Jpiter, o que transforma a criatura
deve se chamar homo, pois foi feito de humus (terra). num ser vivente e, no mesmo ato, faz de cuidado e Jpiter
(Heidegger, 1995, p. 263-4).2 contendores, portadores de diferentes projetos para o ser
vivente; interao da terra com os trs, aumentando a
H diversas e riqussimas aproximaes hermenuticas a contenda e tornando mais complexa a nomeao do ser
essa alegoria, tal como feito por Heidegger e por seus inme- vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, intera-
ros comentadores e prosseguidores. Longe de ns a inteno gindo com todos e determinando o lugar de cada um.
de inventariarmos todas elas, mas ser importante destacar Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das
alguns aspectos relevantes para a discusso que faremos acerca diferentes interaes que as identidades existenciais s se
do cuidado no mbito especfico da sade: estabelecem no ato mesmo dessas interaes. O cuidado
Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos se faz arteso em presena da argila e a argila s tem sua
presente na alegoria o movimento. O cuidado move-se plasticidade atualizada por fora do cuidado. Do encon-
no leito do rio e movendo-se que percebe a argila. Ele tro do arteso com a argila surge a criatura que, sendo
no vai em busca da argila, nem a argila chega at ele. O produto da existncia do arteso e da argila, no mais
interesse e a possibilidade de moldar uma forma humana nem arteso nem argila. Quando a criatura-forma ganha
devm do encontro com a argila no movimento mesmo existncia, coloca-se o problema da falta do esprito, que
de atravessar o rio. Este elemento da alegoria aponta para acaba por resolver-se com Jpiter, que se faz origem do
aspecto fundamental na construo de nossas identidades esprito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da
de seres viventes, que o carter pragmtico da nossa terra a origem do corpo de um ser vivente. A identidade
construo de identidades. Ou seja, nossas identidades de cada um se faz sempre, portanto, na presena de seu
no so construes a priori, inscritas como um destino outro. A alteridade de cada um se define sempre pela
construo de uma identidade, e vice-versa.
Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas
2
Na traduo brasileira da Editora Vozes o termo Sorge traduzido como Cura, as identidades e alteridades criadas pelo movimento, en-
sinnimo de Cuidado. Evitamos usar aqui esse termo para no confundir com contramos na alegoria a plasticidade da argila. No fosse
curar no sentido mdico de eliminar a doena.
plstica a matria de nossa existncia, no fosse sujeita de soprar o esprito. Por fim, a inteno de nomear a
transformao, moldagem, no haveria a existncia. No existncia, de tom-la para si, emerge como pura expresso
haveria, porque no se teria concebido e criado o ser vivente, de um livre e impondervel desejo de manifestao, de
mas tambm porque no haveria a possibilidade de sua presena. Desejo de presena que a alegoria mostra fluir
dissoluo, de sua finitude, de sua contnua recriao. O das dimenses corpreas e espirituais de nossa existncia,
cuidado tem a posse do ser vivente porquanto e enquan- tanto quanto de nossa aspirao de dar um sentido exis-
to o mantenha vivo, porquanto e enquanto sustente sua tencial a ambas, gerando mtuos convites, resistncias e
existncia (matria/ forma/esprito) contra a dissoluo. conflitos entre o eu e o outro.
Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, no Temporalidade. Saturno, senhor do tempo, que arbitra
poderia ter posto a trama da alegoria em movimento, ter tais aspiraes materiais e espirituais, confiando habi-
realizado seu papel de efetivar interaes e identidades, se lidade artes de um projeto de vida a tarefa de gerir a
no fosse o potencial criador, a capacidade de conceber presena de cada uma no devir da existncia. O Ser (do)
e construir projetos prpria ao cuidado. porque antev cuidado, mas ser (do) cuidado apenas enquanto seguir
na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de sendo. sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do
lhe dar a forma humana, e porque interage com a argila devir da existncia, que faz sentido falar de cuidado, ao
na medida capaz de conferir sua plasticidade a forma mesmo tempo que o cuidado , em si mesmo, condio
antevista, que o cuidado gera o ser vivente. Da Heidegger de possibilidade dessa tripartio temporal e deveniente
sustentar que o Ser do humano cuidado. projetar e, da existncia.
ao mesmo tempo, ser o curador do projeto. No-causalidade. Que estranho personagem, ento, o
Desejo. No se pode perder de vista, ainda, um outro cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele no h Ser; ele
elemento fundamental na tessitura da trama da alegoria, no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria
que o fato de que nenhum dos personagens age de forma no est para o esprito nem o esprito para a matria;
completamente determinada. Cuidado cogita dar forma ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua
argila que encontra, e cria uma forma. Refletindo sobre existncia. Estas delicadas dialticas emergem da alegoria
sua criao resolve dar-lhe esprito. Jpiter convidado do cuidado como uma indicao de que no podemos
a soprar o esprito. A Jpiter agrada essa idia, e o faz. explicar a existncia nos termos de causa e efeito com
Cuidado quis nomear a criatura, Jpiter proibiu e exigiu que aprendemos a nos apropriar racionalmente de certas
dar o seu nome, a mesma coisa quis a Terra. Ou seja, dimenses dessa existncia. No possvel produzirmos
do encontro desejante com as circunstncias que se origina uma externalidade tal que nos permita estabelecer qualquer
o ser vivente. de um impondervel cogitar que surge o um dos personagens da alegoria como condio necessria
projeto, e da realizao do projeto que nasce a resoluo e suficiente para a existncia do outro, como no possvel
sequer pensar a identidade de qualquer um deles sem a relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com
presena de seu outro. Tambm no possvel pensar o Ser e Tempo que a relao, j dada e inseparvel, de ho-
que antecede e o que sucede, j que a temporalidade s mem e mundo torna coincidentes a indagao acerca da
se manifesta como tal a partir da coexistncia de todos. existncia (ontologia) e do conhecimento (epistemologia).
Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como com- O conhecimento do mundo j um modo de ser no
possibilidade, s podendo ser compreendido como um mundo, e no um distanciamento do mundo. A transcen-
crculo hermenutico (Gadamer, 1991), no qual cada dncia , portanto, um plano de imanncia, desde o qual
parte s ganha sentido numa totalidade e a totalidade o humano se constri conhecendo(-se). , portanto, sem
tem seu sentido imediata e radicalmente dependente de sentido a busca ad infinitum do fundamento ltimo do
cada uma de suas partes. conhecimento do Ser, j que na circularidade hermenu-
Responsabilidade. Mas esse sem comeo nem fim, que tica que mais fecundamente o Ser pode vir a conhecer-se.
caracteriza o crculo hermenutico, no levaria a um total E Heidegger prope o cuidado como a categoria que mais
relativismo? Esse relativismo no conflitante com a idia expressivamente consegue nos colocar em sintonia com esse
de uma ontologia, isto , no seramos ns conduzidos plano de imanncia, sem comeo nem fim, no qual o ser
por essa viso circular at um completo indeterminismo e do humano resulta de sua ocupao de si como resultado de
agnosticismo acerca do Ser? E se assim, como encontrar si. Ora, nesse sentido, a existncia tem, sim, um sentido,
numa alegoria uma narrativa, composta de uma trama, embora no como trajeto linear; tem uma causao, mas
com comeo, meio e fim recurso to feliz para a compre- no no sentido causalista de uma cadeia onde um antece-
enso da existncia? No mbito da filosofia, esse aparente dente determina um sucesso, que um evento distinto do
paradoxo de Heidegger significa, na verdade, talvez o mais seu antecedente. Podemos entender tanto o sentido como a
relevante giro paradigmtico contemporneo a ponto causao na ontologia existencial como o tomar-se para si
de Stein (1988) afirmar que o sculo XIX filosfico s do dasein, que no outra coisa que o sentido mais radical
termina em 1927, com a publicao de Ser e Tempo.3 A da idia de responsabilizar-se. A responsabilidade tem aqui
grande novidade desse giro foi a superao da dicotomia o duplo e, de novo, inseparvel sentido de responder por si e
entre transcendncia e imanncia, entre fundacionalismo e responder para si (Grondin, 1999). Cuidar no s projetar,
um projetar responsabilizando-se; um projetar porque se
3
Stein destaca que as repercusses da ontologia existencial heideggeriana vo se responsabiliza. E no por outra razo que Saturno concede
fazer sentir em praticamente todo o espectro filosfico da contemporaneidade: ao cuidado a posse da sua criatura porquanto e enquanto se
atingiu a fenomenologia husserliana (de onde partiu); transformou a filosofia
analtica, com Ryle; impactou o intento lgico-filosfico de Wittengenstein, sendo responsabilizar por sua existncia.
decisivo para as sua Investigaes; impactou tambm a tradio hegelianomarxista Apesar do excessivo grau de abstrao desse plano de concei-
das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim desdobrou-se na hermenutica
filosfica, de Gadamer. tuao ontolgico-existencial do cuidado, toda a discusso que
se pretende fazer adiante acerca do cuidado em sade assenta-se tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de
sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente uma tica ocidental, entendida no como um conjunto de
do aceite ao convite ontologia existencial, da afinao ao giro princpios e pressupostos universais, moda kantiana, mas
paradigmtico a efetuado. A centralidade hermenutica da como uma espcie de tecnologia que emerge historicamente
categoria cuidado no plano filosfico acima exposto e no plano da experincia social, na forma de saberes e prticas voltados
aplicado a que se quer chegar no constitui, absolutamente, para a construo do lugar do eu e do outro na complexa
mera coincidncia: movimento, interao, identidade/alteridade, teia de suas interaes, nos planos pblico e privado. nesta
plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no-causalidade perspectiva que a categoria cuidado de si definida, dando-
e responsabilidade sero elementos que reencontraremos na nos conta de um movimento de construo, manuteno e
discusso do cuidado quando passarmos ao plano das prti- transformao da identidades dos indivduos na civilizao
cas de sade. Antes de passarmos a esse plano, contudo, ser ocidental crist, entendidas por Foucault como tecnologias
necessrio nos determos, ainda que de forma sucinta, num do si. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de
patamar intermedirio de reflexo acerca do cuidado. Trata-se qualquer civilizao que possamos conceber, passa a especificar,
de examinar uma segunda construo conceitual de relevncia nesse caso particular, formulaes do tipo: Que fazer de si
para nossos propsitos, que trata do cuidado como expresso de mesmo? Que trabalho operar sobre si? (Foucault, 1997).
formas de vida da civilizao ocidental. Trata-se da categoria Ainda que no tenha sido seu objetivo fazer a histria
foucaultiana do cuidado de si (Foucault, 2002). do cuidado de si, Foucault no deixa de ser um historiador
dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genea-
O Cuidado como categoria genealgica logia. Nesse sentido, no hesita em apontar o perodo que
Em seu processo de investigao genealgica da micro- vai do sculo I a.C. ao sculo II d.C. como aquele de maior
fsica do poder, Michel Foucault identificou na sexualidade desenvolvimento desse dispositivo. Ao demonstrar sua pre-
um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polmica sena j neste perodo, ainda que no pudesse afirmar estar
tese de que a moral sexual vitoriana no era o paradigma de situada a sua primeira formulao, Foucault tem o material
uma cultura de sublimao da sexualidade, mas, ao contrrio, suficiente para argumentar que a gnese do cuidado de si
constitua o pice de um processo de crescentes interesse e e suas implicaes do ponto de vista biopoltico anterior
interveno sobre o assunto, Foucault localiza, em torno ao capitalismo e moral burguesa, embora nesses contextos
do sculo II da Era Crist, a emergncia de uma arte da possa ter assumido importncia particular.
existncia inteiramente nova. A ela Foucault chamou de o Foucault aponta que a idia de ocupar-se consigo bem antiga
cuidado de si (Foucault, 2002). na cultura grega, estando presente, conforme relato de Plutarco,
Cabe lembrar que, ao longo dos trs volumes da Histria j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico e guer-
da Sexualidade, o objeto central do filsofo francs no reiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmao de
Ciro, segundo Xenofonte, de que toda a glria decorrente dos o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis
grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse custa corpus animunque curantis) para construir por meio de
do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, ambos a trama de sua felicidade, encontra-se num estado
perfeito e no auge de seus desejos, do momento em que
que, at ento, este ocupar-se de si tinha a conotao de uma
sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento.
prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma d- (Sneca, apud Foucault, 2002, p. 51).
diva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcebades, ou
da Apologia, que esse ocupar-se de si vai ganhar a forma de
A mais acabada elaborao filosfica desse tema, segundo
um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses
Foucault, ser feita, porm, por Epicteto, que chega a definir
e formas de uma verdadeira cultura de si.
o ser humano como o ser a quem foi confiado o cuidado de
Por essa expresso preciso entender que o princpio do
cuidado de si adquiriu um alcance bem geral: o preceito
si (Foucault, 2002, p. 53), recebendo de Deus, com essa
segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo em todo finalidade, a faculdade da razo. E a recomendao do cuidado
caso um imperativo que circula entre numerosas doutrinas de si no tem em vista apenas o modo de vida do filsofo, do
diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude, indivduo que dedica sua vida sabedoria. Conforme Apuleu,
de uma maneira de se comportar, impregnou formas de aperfeioar a prpria alma com a ajuda da razo uma regra
viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em igualmente necessria para todos os homens.
receitas que eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e
V-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simul-
ensinadas; ele constituiu assim uma prtica social, dando
lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes,
taneamente, como um atributo e uma necessidade universal
e at mesmo a instituies; ele proporcionou, enfim, um dos seres humanos, regido por princpios de aplicao geral,
certo modo de conhecimento e a elaborao de um saber. embora orientados para uma prtica de escopo e responsa-
(Foucault, 2002, p. 50). bilidades absolutamente individuais. No mais um prazer
ou uma prerrogativa, no cuidar-se sucumbir, e para no
A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver sucumbir era preciso conhecer a verdade que a razo a todos
sob o cuidado de si, desenvolve-se, assim, sob o signo do podia dar acesso.
platonismo, como um aperfeioamento da alma com auxlio Esses preceitos, como j indicado, desdobraram-se para
da razo para que se possa levar a melhor vida, da mesma alm desse carter doutrinrio, conformando um conjunto
forma como se cuida dos olhos para melhor ver, ou dos ps bem especificado de aes. Como Foucault adverte, o termo
para melhor correr. J entre os epicuristas pregava-se o cuidado epimeleia designa no apenas uma preocupao, mas um con-
de si como um recurso filosofia para garantir a sade da junto de ocupaes, um labor. Era com esse mesmo termo que
alma. Sneca dar passos mais largos rumo conformao se designava as atividades de um dono de casa, as tarefas de
da arte existencial do cuidado de si ao defender que um prncipe que vela por seus sditos, ou os cuidados que se
deve ter para com um doente ou ferido. Este mesmo sentido Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois
est presente tambm na alegoria de Higino, como vimos: o no nos interessa aqui as consequncias que o filsofo extrai
cuidado se curva, toma a argila do leito do rio, molda com da sua genealogia quanto s regulaes que se faro sobre a
suas mos a forma humana e recebe de Saturno o privilgio/ sexualidade e a sociabilidade por intermdio das tecnologias
obrigao de zelar pela vida de sua criatura. do si. Basta-nos to somente destacar as relaes mutuamen-
Esta vinculao com o labor, com essa atividade relaciona- te esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do
da s necessidades vitais, com a vita activa, conforme Arendt discurso e da prtica mdica ocidentais e uma ontologia exis-
(1981), estabeleceu precocemente uma correlao muito estreita tencial fundada na idia de cuidado. Em sntese, Heidegger
entre o cuidado de si e a Medicina. Embora no fosse uma possibilitou-nos uma auto-compreenso existencial da condio
preocupao exclusiva sua, no h dvida de que o conjunto humana como cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento
de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si do cuidado de si como uma forma de vida no ocidente cristo.
exerccios, dietas, regimes de sono e viglia, atividade sexual, O cuidado de si possibilita, assim, enraizar genealogicamente
cuidados corporais, meditaes, leituras etc. sero formula- o plano de imanncia da ontologia heideggeriana, ao mesmo
dos principalmente por mdicos. Se somarmos a isso que o tempo em que o dasein abre-nos a possibilidade de conferir
restabelecimento da sade tambm parte dos imperativos do um sentido existencial genealogia foucaultiana. tirando
cuidado de si, maior razo teremos de atribuir Medicina o proveito dessa mtua fecundao, da possibilidade de nos ar-
papel de grande responsvel pelo desenvolvimento da epime- guirmos do valor existencial das tecnologias do si como forma
leia heautou. Galeno (129-199) aqui a figura paradigmtica. de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das prticas
Ao galenismo no apenas pode ser creditado grande parte do de sade contemporneas, dos alcances, limites e implicaes
desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault, das formas atuais de cuidado em sade. Cabe, nesse sentido,
2002) como, na mesma direo e em sentido inverso, a ele nos perguntarmos: at que ponto esse labor individualista e
se deve forte e influente identificao da Medicina ocidental pan-racionalista segue instruindo as prticas de sade con-
ao racionalismo individualizante e intervencionista que marca temporneas? Em que tecnologias especficas se organiza, se
tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da que se organiza? At que ponto atinge nossas prticas de sade
sade passou a depender, de um lado, do diagnstico de cada pblica? possvel identificar outros tipos de tecnologia, outras
constituio individual, apreendida por meio da aplicao racional artes da existncia, outros projetos existenciais nas propostas
e sistemtica de categorias que expressavam leis universais da contemporneas para as prticas de sade pblica?
natureza (teoria dos humores) e, de outro lado, de uma ativa
interveno do mdico sobre os fatores perturbadores ou obsta- O Cuidado como categoria crtica
culizadores do melhor arranjo desta constituio (Ackerknecht, O terceiro plano de aproximao questo do cuidado a que
1982; Sigerist, 1990). agora nos remeteremos diz respeito ao cuidado como modo de
interao nas e pelas prticas de sade nos seus moldes contem- aqui reter esta tese como o pano de fundo de recentes
porneos, restringindo-nos agora s tecnologias j configuradas problematizaes desse cuidado no mbito de suas configu-
como o campo institucional das prticas de sade. raes tcnicas e institucionais, em meio s quais se inserem
Embora o prprio Foucault (2001) tenha demonstrado que as nossas prprias. Tais problematizaes consistem de um
a Medicina, nas sociedades capitalistas, tornou-se uma Medi- variado conjunto de reflexes crticas sobre as tecnologias da
cina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera sade que, sob diferentes perspectivas, tratam da organizao
de cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da de aes e servios de sade, da formulao de polticas de
sade ao campo das relaes sociais, este processo no parece sade, das relaes mdico-paciente, das relaes servios-
ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do populao, das relaes entre os diversos profissionais nas
cuidado de si, especialmente quando se trata das aes de as- equipes de sade, entre outros aspectos (Schraiber et al., 2000;
sistncia mdica. Com efeito, Foucault mesmo nos mostra que Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003). Entre
sobre o corpo dos indivduos que as tecnologias do social so essas diversas possibilidades de aproximao crtica, vamos nos
aplicadas, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os deter especificamente nas tecnologias de assistncia sade,
como fora produtiva. Quando pensamos especificamente nas aspecto que de certa maneira atravessa todas as outras, mas
tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos hu- que, sem dvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro
manos, organizados em torno da higiene vemos o mesmo se teraputico propriamente dito.
repetir. Ainda que tenham experimentado um momento mais As recentes transformaes da Medicina contempornea
caracteristicamente coletivo, pblico e politicamente consensual rumo progressiva cientificidade e sofisticao tecnolgica
de conhecimento e interveno normativas na sade, a higiene apresenta efeitos positivos e negativos, j relativamente bem co-
pblica e a higiene social cederam rapidamente lugar a uma nhecidos. De um lado, identifica-se como importantes avanos
higiene centrada na traduo cientificista e individualmente a acelerao e ampliao do poder de diagnose, a precocidade
centrada das tecnologias de cuidado em sade. Com efeito, progressivamente maior da interveno teraputica, o aumento
desde meados do sculo XIX a racionalidade que orientou o da eficcia, eficincia, preciso e segurana de muitas dessas
horizonte normativo da sade pblica passou mais e mais a intervenes, melhora do prognstico e qualidade de vida
ater-se a uma racionalidade estritamente cientfica e as suas dos pacientes em uma srie de agravos. Como contrapartida,
correspondentes estratgias reguladoras orientaram-se tambm a autonomizao e tirania dos exames complementares, a
progressivamente para uma gesto individual dos riscos in- excessiva segmentao do paciente em rgos e funes, o
tegridade e desempenho funcional do corpo (Ayres, 1997). intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimen-
Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior tos diagnsticos e teraputicos, a desateno com os aspectos
fundamentao dessa tese da persistncia do carter indivi- psicossociais do adoecimento e a iatrogenia transformam-se
dual-universalista do cuidado em sade. O que nos importa em evidentes limites. Acompanhando a observao desses
limites, passou a ser comum a com o que Schraiber (1997a) e autonomia cientficas ou esto respondendo diversificao
caracterizou como uma crise de confiana, referindo-se ao de juzos requeridos para a tomada de decises na assistncia?
fato de que o paroxstico progresso tecnolgico da Medicina Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posi-
acarretou profunda insegurana quanto adequao prtica e o em ambos os casos. No parece, por isso, interessante
correo moral do que est sendo feito nas prticas teraputicas, polarizar arte x cincia. Devemos, isto sim, problematizar
por todas as razes acima listadas. Nesse sentido, destaca-se, de forma indissocivel o par arte-tecnocincia. Ou seja, o
entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das que devemos examinar o significado desse lugar destacado
aes de assistncia sade de se provarem racionais, de se e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na arte
mostrarem sensveis s necessidades das pessoas e se tornarem da assistncia. O que essa arte tecnocientfica? O que so
cientes de seus prprios limites. essas cincias completamente dependentes da arte de assistir
Uma resposta frequente ao problema, apoiada na tradicional sade? Por que a tecnocincia da assistncia sade tem
viso da assistncia sade como misto de cincia e arte, sido acusada de ser irracional, desumana, onipotente?
a de que o problema estaria num suposto esquecimento da Temos uma proposio hipottica a respeito dessa ltima
dimenso arte. Haveria muita tecnologia cientfica e pouca indagao, que pode ser formulada como a afirmao de
arte na Medicina contempornea muita tecnocincia porque que a atual crise de legitimidade das formas de organizao
pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnocincia. do cuidado em sade, isto , a falta de confiana nos seus
Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema, alcances tcnicos e ticos, decorre do progressivo afastamento
essa forma de colocar a questo no parece satisfatria. da arte tecnocientfica da Medicina em relao aos projetos
lcito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sen-
tecnocincia da Medicina quase a mesma coisa. No h, no tido. Dito de outra forma, como se a teraputica estivesse
mbito da herana cultural em que nos movemos, arte sem perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo de
tecnocincia nas aes de assistncia mdica. A tecnocincia ligao entre seus procedimentos tcnicos e os contextos e
mdica incorpora a arte mdica, molda essa arte, expressa finalidades prticos que os originam e justificam. Narcsica,
essa arte. A arte mdica, por sua vez, reclama a tecnocincia, a Medicina tecnocientfica encantou-se consigo mesma. No
alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional cessa de se olhar no espelho, espelho que se desdobra ad
da sade introduz entre seus procedimentos propeduticos as infinitum, mostrando sempre mais arte como ela pode ser
evidncias produzidas por uma Medicina Baseada em Evidn- poderosa com a cincia e cincia como so ilimitados seus
cias, ele est sacrificando a arte tecnocincia ou est pro- potenciais artsticos. O conflito entre esses dois plos no
duzindo arte mdica como tecnocincia? Quando as cincias passa, portanto, de um artifcio de imagem: o que parece uma
e tecnologias mdicas tornam-se mais e mais diversificadas e negao de um ao outro no mais que a busca do melhor
especializadas, esto elas procurando uma condio de pureza ngulo para o mesmo reflexo. Uma mesma imagem busca
incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos. estar pode ser imediatamente traduzido e operado como co-
Arte e cincia oferecem uma outra um enorme poder e, nesse nhecimento tcnico. E por fim, mas fundamental, precisamos
encantamento mtuo, deixaram muitas vezes de se perguntar: estar atentos para o fato de que nunca, quando assistimos
poder de quem, poder porque, poder para qu? sade de outras pessoas, mesmo estando na condio de
Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar, profissionais, nossa presena na frente do outro se resume
o conhecer e o fazer so diferentes expresses de um mesmo ao papel de simples aplicador de conhecimentos. Somos
ser-a. A compreenso sobre quem tem poder de fazer o sempre algum que, percebamos ou no, est respondendo a
que e porque portanto fundamental para as relaes entre perguntas do tipo: O que bom pra mim?, Como devo
a tecnocincia mdica e a vida da qual faz parte. Ao tornar- ser?, Como pode ser a vida? (Mendes Gonalves, 1994;
se quase impermevel a questes acerca do que seja, afinal, Schraiber, 1997b).
a sade que persegue; ao limitar a um mnimo o lugar dos Ora, se tecnologia no apenas aplicao de cincia, no
desejos e da busca de felicidade como critrios vlidos para simplesmente um modo de fazer, mas tambm, enquan-
avaliar o sentido das prticas; ao no se preocupar suficien- to tal, uma deciso sobre quais coisas podem e devem ser
temente com a natureza e os mecanismos da construo dos feitas, ento ns temos que pensar que ns, profissionais de
consensos intersubjetivos que orientam seus saberes (a prxis sade, estamos construindo mediaes, estamos escolhendo
cientfica) e suas prticas (a prxis mdica), a assistncia sade dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e
comea a se tornar problemtica, inclusive para seus prprios fazer aqueles a quem assistimos e ns prprios. Por outro
criadores, enfrentando crises econmicas, crises polticas mas, lado, se assumimos tambm que as respostas necessrias para
especialmente, as j citadas crises de legitimidade. alcanar a sade no se restringem aos tipos de pergunta que
Quando pensamos na assistncia sade, vem-nos de podem ser formuladas na linguagem da cincia, ento a ao
imediato mente a aplicao de tecnologias para o bem estar em sade no pode se restringir aplicao de tecnologias.
fsico e mental das pessoas. Em geral a formulao simples: Nossa interveno tcnica tem que se articular com outros
a cincia produz o conhecimento sobre as doenas, a tecnologia aspectos no tecnolgicos. No podemos limitar a arte de
transforma esse conhecimento em saberes e instrumentos para assistir apenas criao e manipulao de objetos.
a interveno, os profissionais de sade aplicam esses saberes Na qualidade de portador de uma demanda de sade,
e instrumentos e produz-se a sade. Precisamos considerar qualquer indivduo , de fato, potencial objeto de conhe-
que a direo inversa tambm verdadeira: que o modo cimento e interveno. isso que se espera das cincias e
como aplicamos e construmos tecnologias e conhecimentos dos servios de sade. Contudo, nada, nem ningum, pode
cientficos determina limites para o que podemos enxergar subtrair a esse mesmo indivduo, como aspirante ao bem-
como necessidades de interveno em sade. Precisamos ter estar, a palavra ltima sobre suas necessidades. Encontrando
claro tambm que nem tudo que importante para o bem suas ressonncias profundas nas suas dimenses ontolgico-
existenciais, preciso que o cuidado em sade considere e livre e solidria de uma vida que se quer feliz, a que estamos
participe da construo de projetos humanos. Como vimos, chamando de Cuidado.
para cuidar h que se sustentar, ao longo do tempo, uma O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma ob-
certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, jetivao dessubjetivadora, quer dizer, de uma interao to
moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber
dissoluo, que quer garantir e fazer valer sua presena no e aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com
mundo. Ento foroso, quando cuidamos, saber qual efeito, a interao teraputica apoia-se na tecnologia, mas no
o projeto de felicidade, isto , que concepo de vida bem se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos obje-
sucedida orienta os projetos existenciais dos sujeitos a quem tos que ela constri, mas precisa enxergar seus interstcios.
prestamos assistncia. Como aparece ali, naquele encontro de Nesse sentido, o Cuidar pe em cena um tipo de saber que
sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como
quem quer ser cuidado? Que papel desempenhamos ns, os que tambm se diferencia do livre exerccio de subjetividade cria-
queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa dora de um produtor de artefatos. Ou seja, no a theora
felicidade, em termos de sade? Que lugar podemos ocupar nem a piesis o espao privilegiado do Cuidado, mas aquele
na construo desses projetos de felicidade de cuja concepo que os amalgama nas interaes teraputicas, a prxis, ou
participamos? A verdade que raramente chegamos sequer a atividade prtica. O saber que se realiza aqui (se deixarmos)
nos indagar sobre os projetos de felicidade daqueles indivduos algo que na filosofia aristotlica chamado de phrnesis,
ou populaes aos quais prestamos assistncia, quanto mais ou sabedoria prtica, um tipo de saber que no cria objetos,
participar ativamente de sua construo. mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para
seu mundo (Gadamer, 1991).
O Cuidado4 como categoria reconstrutiva Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no
Atribumos, aqui, ao Cuidado o estatuto de uma cate- momento assistencial, assumimos que a sade e a doena, no
goria reconstrutiva, querendo com isso nos referir aposta, so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configu-
fundamentada na trajetria reflexiva acima descrita, de que ram modos de ser-no-mundo. Enquanto tal, utilizar ou no
existe uma potencialidade reconciliadora entre as prticas certas tecnologias, desenvolver ou no novas tecnologias, quais
assistenciais e a vida, ou seja, a possibilidade de um dilogo tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas
aberto e produtivo entre a tecnocincia mdica e a construo escolhas resultam de um juzo prtico, um tipo de sabedoria
diferente daquela produzida pelas cincias. Trata-se de uma
sabedoria que no cria produtos, no gera procedimentos
4 Para diferenciar o uso deste termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto , de sistemticos e transmissveis, no cria universais, posto que
um ideal regulador (Habermas, 1990), o grafaremos sempre com inicial mai- s cabe no momento mesmo em que os seus juzos se fazem
scula.
necessrios. Quando o cientista e/ou profissional da sade aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar
no pode prescindir da ausculta do que o outro (o paciente este estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios,
ou os grupos populacionais assistidos) deseja como modo de e seu sentido prtico para o paciente, conforme um dilogo
vida e como, para atingir esse fim, pode lanar mo do que o mais simtrico possvel entre profissional e paciente.
est disponvel (saberes tcnicos inclusive, mas no s, pois h claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mes-
tambm os saberes populares, as convices e valores pessoais, mo humanamente inexorveis. Por exemplo, o domnio de um
a religio etc.), ento de fato j no h mais objetos apenas, sem nmero de tecnologias e conhecimentos cientficos , na
mas sujeitos e seus objetos. A a ao assistencial reveste-se maior parte das vezes, absolutamente invivel e desinteressante
efetivamente do carter de Cuidado. para o assistido. Isto no deve servir de obstculo, porm, a
Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prtica , portanto, que este compreenda os significados prticos de qualquer tipo
uma tarefa e um compromisso fundamental quando se quer de interveno que lhe seja proposto, nem de criar canais que
Cuidar. Mas isso nem sempre fcil, porque frequente lhe permitam participar de escolhas relevantes sobre o que e
tomarmos o reconhecimento e a valorizao desses saberes como produzir nas tecnologias da sade. Outro exemplo o
no-tcnicos como obscurantismo, atraso. Isso nos parece um lugar teraputico de uma certa confiana quase-incondicional
lamentvel equvoco. Ns podemos no concordar com uma que a pessoa fragilizada por algum padecimento de sade tende
dada crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com a depositar no seu cuidador, o que no precisa ser confundido
ele, seguirmos convictos de que essa crena no lhe beneficia, com dependncia ou inferioridade. Recuperar a dignidade da
e at vir a convenc-lo disso. Mas, independente de o con- sabedoria prtica, da phrnesis, abrir espao para a reflexo e
vencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente a negociao sobre objetivos e meios das aes em sade, sem
desconsiderarmos um saber no-tcnico implicado na questo determinar de modo absoluto e a priori onde e como chegar
de sade com que estamos lidando, ento no estaremos com a assistncia: eis como vemos configurarem-se o norte
deixando a pessoa assistida participar de fato da ao em poltico e as tarefas prticas de uma reconstruo das aes
curso. Ela no estar sendo sujeito. fundamentalmente a de sade quando se tem o Cuidado como horizonte.
que est a importncia do Cuidar nas prticas de sade: o
desenvolvimento de atitudes e espaos de genuno encontro O Cuidado e os desafios da reconstruo
intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica para a So diversos os desafios que se colocam para a reconstruo
sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela das prticas de sade no sentido reconciliador acima apon-
a ao em sade. Mais que tratar de um objeto, a interveno tado. No temos aqui a pretenso de list-los exaustivamente,
tcnica se articula verdadeiramente com um Cuidar quando tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquizao ou
o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance ordem de prioridades. Contudo possvel identificar alguns
de um estado de sade visado de antemo, nem somente a mais imediatamente visveis e que agruparemos conforme
trs motivaes fundamentais: voltar-se presena do outro; fabulosa capacidade das cincias de produzir consensos inter-
otimizar a interao e enriquecer horizontes. subjetivos e instrumentalmente orientados a regies discursivas
que se ocupem de experincias coletivas, grupais, culturais,
Voltar-se presena do outro institucionais, ampliando possibilidades de aproximaes tec-
Por tudo o que foi dito, torna-se evidente, no que se refere nolgicas a essas regies. As bases cientficas das tecnologias
s tecnologias disponveis, a necessidade de superar a restrio de sade no precisam (e no devem) ficar restritas s cincias
quelas que trabalhem restritamente com uma racionalidade biomdicas. Um exemplo da possibilidade e relevncia desse
instruda pelos objetos das cincias biomdicas. Embora enriquecimento disciplinar na instruo de prticas de sade,
estas cincias ocupem lugar fundamental e insubstituvel, e do correlativo alargamento do escopo de suas aes, a
pelo tanto que j avanaram na traduo de demandas de proposio do quadro conceitual da vulnerabilidade (Mann &
sade no plano da corporeidade, ao atentarmos presena Tarantola, 1996; Ayres et al. 2003), desenvolvidas no contexto
do outro (sujeito) na formulao e execuo das intervenes da epidemia de HIV/Aids. O enfoque da vulnerabilidade tem
em sade, precisamos de conhecimentos que nos instruam se mostrado um valioso instrumento para escaparmos lgica
tambm desde outras perspectivas. assim que a traduo cognitivo-comportamentalista na compreenso da suscetibi-
objetiva das identidades e aspiraes dos indivduos e popu- lidade infeco pelo HIV e, consequentemente, tem nos
laes de quem cuidamos, para alm da dimenso corporal permitido ampliar as intervenes preventivas para alm do
realizada pelas cincias biomdicas, guarda enorme interesse territrio e responsabilidades restritas individualidade.
para o Cuidar. Conceitos e mtodos da psicologia, da an- Temos tambm clareza, por outro lado, de que no s
tropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender na ampliao do espectro de saberes cientficos que temos
mais ricamente os sujeitos com os quais interagimos nas e que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam
pelas aes de sade. Muito em particular, o recurso a estas presentes no Cuidado. Mesmo considerando as diferenas
outras possibilidades objetivadoras so essenciais para superar de pressupostos e mtodos das diversas disciplinas, a ten-
a perspectiva individualista que exerce to forte influncia em dncia dos saberes cientficos, de modo geral, trabalhar
nossas prticas de sade, desde suas razes gregas. com regularidades, com relaes de determinao que sero
Claro que no se pode imaginar que a incorporao de sempre muito abstratas com referncia s situaes concretas
outras perspectivas cientficas que tratem de estruturas e que vamos encontrar no cotidiano das prticas de sade. Por
processos transindividuais seja o suficiente para superar os isso preciso tambm um trabalho de reconstruo que se
excessos individualistas das tecnologias da sade. H aqui d no espao mesmo de operao dos saberes tecnolgicos.
determinantes de diversas outras ordens que precisam ser Nesse sentido, parece-nos bastante produtiva a classificao
considerados. Porm, se no suficiente, certamente esse um proposta por Merhy (2000) para os diferentes estgios de
movimento necessrio, pois tais disciplinas podem estender a conformao e operao de tecnologias, chamando a ateno
para a importncia das tecnologias leves, aquelas implicadas mais que um espao de recepo, ou um ponto determinado
no ato de estabelecimento das interaes intersubjetivas na de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo
efetuao dos cuidados em sade. O espao das tecnologias que pode perpassar todo e qualquer espao e momento de
leves aquele no qual ns, profissionais de sade, estamos trabalho de um servio de sade. Para isso, e o mesmo ra-
mais imediatamente colocados frente ao outro da relao ciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e
teraputica. Assim, dependendo do modo como organizamos da responsabilizao, basta que as tecnologias de conversao
este espao de prtica, teremos maiores ou menores chances sejam desenvolvidas no sentido de uma ausculta sensvel que
de que, atravs do fluir de uma sabedoria prtica por entre permita em todos esses espaos e momentos a irrupo do
o mais amplo espectro de saberes e materiais tecnocientficos outro, com suas variadas demandas e de uma orientao
disponveis, a presena desse outro seja mais efetiva e criativa. assistencial voltada integralidade do cuidado com capacida-
Com preocupaes desta natureza, vemos recentemente tomar de e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio
forma algumas das mais importantes iniciativas no sentido a essas demandas. Por outro lado, quanto mais tais redes de
de reconstruo das prticas de sade por meio de reflexes conversao forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as
e inovaes em aspectos da maior relevncia no cuidado em vozes e demandas dos sujeitos tcnicos se faro ouvir tambm,
sade, como acolhimento, vnculo e responsabilizao na pois, do mesmo modo que os indivduos e populaes alvo,
organizao da assistncia sade (Silva Jr et al., 2003). tambm os operadores da tcnica se vm limitados em sua
expresso subjetiva por tecnologias instrudas por categorias
Otimizar a interao excessivamente universais, abstratas e rgidas.
O espao privilegiado das tecnologias leves nos traz a essa Instrudos por uma concepo dialgica, no apenas a
segunda rea de motivao, que a da otimizao das inte- sensibilidade da ausculta (bilateral) e a capacidade de res-
raes. Teixeira (2003) chama a ateno para o fato de que posta devem ser repensados nos servios de sade. A prpria
o espao das tecnologias leves pode ser entendido, por sua avaliao do que seja o bom xito das aes desenvolvidas
dimenso comunicacional, como um espao de conversao precisa sofrer rearranjos correspondentes. Sob este modo de
e os servios de sade como complexas e dinamicamente ver, no faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente
interligadas redes de conversao. Demonstra, a partir dessa como fracasso os limitados resultados obtidos no desempenho
perspectiva, que os onipresentes e substantivos dilogos que de uma atividade, a no adeso a uma proposta de ateno
entretecem todo o trabalho em sade no conformam apenas ou mesmo a pouca demanda por um servio oferecido. Desde
a matria por meio da qual operam as tecnologias, mas que a uma compreenso dialgica das aes de sade, todo e qual-
conversao, ela prpria, na forma em que se realiza, constitui quer fracasso tcnico, como tambm todo e qualquer xito,
um campo de conformao de tecnologias. O autor exemplifica admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao
sua posio com a questo do acolhimento, mostrando que seu significado prtico. Em outras palavras, preciso que
no apenas o alcance de fins, mas tambm a qualidade dos Famlia (PSF) do nova base para articulaes intersetoriais
meios, isto , a efetividade comunicacional das atividades e promovem a entrada de novos cenrios, sujeitos e lingua-
assistenciais, em termos de forma e contedo, se incorpore gens na cena da assistncia; a sensibilidade para os aspectos
como preocupao e norte do planejamento e avaliao das scio-culturais do processo sade-doena ganha novo mpeto
aes e servios de sade (Sala et al., 2000). com a crescente nfase dada promoo da sade; quadros
como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais
Enriquecer horizontes e institucionais como esfera de diagnstico e interveno em
Finalmente, a orientao em relao a um Cuidar efe- sade, chamando interao entre diferentes disciplinas e
tivo, no qual a presena do outro seja ativa e as interaes reas do conhecimento; a vigilncia da sade incorpora novos
intersubjetivas sejam ricas e dinmicas, exige que tanto a objetos e tecnologias e, especialmente, propicia um intenso
racionalidade orientadora das tecnologias quanto os mbitos e protagonismo comunitrio na definio de finalidades e meios
agentes de sua operao tenham seus horizontes expandidos. do trabalho sanitrio. Todas essas mudanas constituem novas
preciso superar a conformao individualista, rumo a esferas interfaces dialgicas com enormes potenciais para os sentidos
tambm coletivas, institucionais e estruturais de interveno de reconstruo das prticas de sade que viemos de discutir.
e enriquecer a racionalidade biomdica com construtos de Resta-nos agora o no pequeno desafio de fazer com que os
outras cincias e outros saberes. Todos esses nortes dependem novos discursos trazidos por e com essas recentes proposies
de que saiam do jargo sanitrio e passem a fazer parte de permitam, efetivamente, reconstruir nossas prticas de sade
efetivos rearranjos tecnolgicos as surradas bandeiras da in- para que possamos sempre mais cham-las de Cuidado.
terdisciplinaridade e intersetorialidade as quais nunca ser
demais endossar. A essas somaramos outra, ainda, no to Referncias
celebrada mas j relativamente valorizada: a da pluralidade ACKERKNECHT, E. H. A short history of Medicine. Baltimore: The
dialgica, isto , a abertura dos espaos assistenciais a in- Johns Hopkins University Press, 1982.
teraes dialgicas por meio de linguagens outras, como a ARENDT, H. A condio humana. Rio de Janeiro: Forense-Universitria,
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mesmo outras racionalidades teraputicas. AYRES, J. R. C. M. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia.
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Temos razes objetivas para otimismo em relao s pos-
sibilidades atuais de expanso de horizontes. Conforme diza- AYRES, J. R. C. M. et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas
de sade: novas perspectivas e desafios. In: CZERESNIA, D.; FREITAS,
mos no incio, h uma srie de novas propostas em curso no C. M. (Orgs.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio
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O cuidado, os modos de ser (do)
humano e as prticas de sade1
Relato de um caso
Sa do consultrio e caminhei pelo corredor lateral at
a sala de espera, carto de identificao mo, para chamar
a prxima paciente. J era final de uma exaustiva manh
de atendimento no Setor de Ateno Sade do Adulto da
unidade bsica. Ao longo do percurso fiquei imaginando
como estaria o humor da paciente naquele dia o meu,
quela hora, j estava pssimo. Assim que a chamei, D.
Violeta 2 veio, uma vez mais, reclamando da longa espera,
do desconforto, do atraso de vida que era esperar tanto
tempo. Eu, que usualmente nesse momento, sempre repe-
tido, buscava compreender a situao da paciente, acolher
sua impacincia e responder com uma planejada serenidade,
por alguma razo nesse dia meu sentimento foi outro. Num
lapso de segundo tive vontade de revidar, nesse primeiro
contato, o tom rude e agressivo de que sempre era alvo.
1
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano
e as prticas de sade. Sade e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, set-dez 2004.
2
Nome fictcio.

Jos Ricardo C. M. Ayres O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade
Quase no mesmo lapso, senti-me surpreso e decepcionado estiver com vontade de falar. Minha aturdida interlocutora
com esse impulso, que me pareceu a anttese do que sempre me olhou de um modo como jamais me havia olhado. Foi
acreditei ser a atitude de um verdadeiro terapeuta, seja l de vencendo aos poucos o espanto, tateando o terreno, talvez
que profisso ou especialidade for. Essa vertigem produziu para se certificar de que no entendera mal, talvez para,
em mim muitos efeitos. Um deles, porm, foi o que marcou tambm ela, encontrar outra possibilidade de ser diante
a cena. Ao invs da calculada e tcnica pacincia habitual, de mim. Dentro de pouco tempo, aquela mulher j idosa,
fui invadido por uma produtiva inquietude, um inconfor- de ar cansado que o caracterstico humor acentuava,
mismo cheio de uma energia construtora. Aps entrar no iluminou-se e ps-se a me contar sua saga de imigrante.
consultrio com D. Violeta, me sentar e esperar que ela Falou-me de toda ordem de dificuldades que encontrara
tambm se acomodasse, fechei o pronturio sobre a mesa, na vida no novo continente, ao lado do seu companheiro,
que pouco antes estivera consultando, e pensei: Isto no tambm imigrante. Como ligao de cada parte com o
vai ser muito til. Hoje farei com D. Violeta um contacto todo de sua histria, destacava-se uma casa, sua casa o
inteiramente diferente. Sim, porque me espantava como grande sonho, seu e do marido construda com o labor
podamos ter repetido tantas vezes aquela mesma cena de de ambos: engenheiros e arquitetos autodidatas. Depois de
encontro (encontro?), com os mesmos desdobramentos, sem muitos anos, a casa ficou finalmente pronta e, ento, quando
nunca conseguir dar um passo alm. Inclusive do ponto poderiam usufruir juntos do sonho realizado, seu marido
de vista teraputico, pois era sempre a mesma hipertensa faleceu. A vida de D. Violeta tornara-se subitamente vazia,
descompensada, aquela que, no importa quais drogas, intil a casa, o esforo, a migrao. Impressionado com
dietas ou exerccios prescrevesse, surgia diante de mim a a histria e com o modo muito literrio como a havia
intervalos regulares. Sempre a mesma hipertenso, o mesmo narrado para mim, perguntei, em tom de sugesto, se ela
risco cardiovascular, sempre o mesmo mau humor, sempre nunca havia pensado em escrever sua histria, ainda que
a mesma queixa sobre a falta de sentido daquela longa es- fosse apenas para si mesma. Ela entendeu perfeitamente a
pera. A diferena hoje era a sbita perda do meu habitual sugesto, qual aderiu pronta e decididamente. No me
autocontrole; lamentvel por um lado, mas, por outro lado, recordo mais se ela ainda voltou a reclamar alguma vez de
condio para que uma relao indita se estabelecesse. demoras, atrasos etc. Sei que uma consulta nunca mais foi
Para espanto da minha aborrecida paciente no comecei igual outra, e eram de fato encontros, o que acontecia a
com o tradicional Como passou desde a ltima consulta?. cada vinda sua ao servio. Juntos, durante o curto tempo
Ao invs disso, pronturio fechado, caneta de volta ao bol- em que, por qualquer razo, continuamos em contato, uma
so, olhei bem em seus olhos e disse: Hoje eu quero que delicada e bem-sucedida relao de cuidado aconteceu. Re-
a senhora fale um pouco de si mesma, da sua vida, das ceitas, dietas e exerccios continuaram presentes; eu e ela
coisas de que gosta, ou de que no gosta... enfim, do que que ramos a novidade ali.
Acerca do objeto e pressupostos desta reflexo leira processos dessa natureza relacionados reconstruo das
A narrativa acima o relato de uma experincia do autor prticas de sade, muito especialmente aquele que gravita em
em suas atividades de assistncia mdica em uma unidade de torno das proposies da chamada humanizao da ateno
ateno primria sade. Abrir o presente ensaio com esta sade (Deslandes, 2004).
narrativa tem um duplo propsito aqui. O primeiro deles O que se busca com o presente ensaio somar a esse
buscar, atravs da narrativa, uma aproximao, antes de tudo debate, trazendo-se uma perspectiva reflexiva que estrutura
esttica, do leitor ao assunto a ser tratado: o humano e o em torno noo de Cuidado, uma srie de princpios te-
cuidado nas prticas de sade. Trata-se de chamar o leitor ricos e prticos que se julga relevantes para iluminar muitos
a perceber o tema, antes mesmo de uma aproximao mais dos desafios conceituais e prticos para a humanizao das
conceitualmente municiada. O segundo propsito utilizar prticas de sade.
o caso como guia da discusso, pois o que na narrativa pode Um esclarecimento importante deve ser feito antes de
ser mais imediatamente percebido substantivamente aquilo se prosseguir, e que diz respeito s pretenses de validade
que se quer explorar de modo mais sistemtico ao longo do deste ensaio por si s. Na qualidade de um ensaio reflexivo,
ensaio: alguns aspectos que podem fazer de um encontro no teria sentido postular, na argumentao a ser aqui de-
teraputico uma relao de Cuidado, desde uma perspectiva senvolvida, alguma verificao puramente factual ou lgica
que busque ativamente relacionar o aspecto tcnico, aos as- das proposies. No se trata de aceitar ou rejeitar qualquer
pectos humanistas da ateno sade. enunciado de tipo assertivo, mas de convidar o leitor ao
Ao mesmo tempo em que experimentam notvel desen- exame da coerncia argumentativa e de seu significado e
volvimento cientfico e tecnolgico, as prticas de sade vm validade prtica. Em outros termos, trata-se aqui menos de
enfrentando, j h alguns anos, uma sensvel crise de legiti- buscar conhecer um dado aspecto da realidade do que pro-
mao (Schraiber, 1997). No seno como resposta a isso curar entend-lo (Gadamer, 1996). Seguindo na trilha dos
que se torna compreensvel o surgimento recente no campo saberes de corte hermenutico que constituem a herana das
da sade de diversas propostas para sua reconstruo, sob chamadas humanidades, busca-se uma relao de constru-
novas ou renovadas conformaes, tais como integralidade, o compartilhada, uma compreenso que simultnea e
promoo da sade, humanizao, vigilncia da sade etc imediatamente formao daqueles que se entendem sobre
(Czeresnia e Freitas, 2003). Uma tal reconstruo necessita, algo que diz respeito s suas prprias identidades histrica e
para sua realizao, de esforos coletivos e pragmticos, en- socialmente construdas (Gadamer, 1996) .
tendidos nos termos habermasianos de um processo pblico Seria tambm prudente, nessas consideraes iniciais, tecer
de interao entre diversas pretenses, exigncias e condies uma certa delimitao terminolgica que minimize a polissemia
de validade das diversas proposies e interesses em disputa de expresses que tm pautado o processo de reconstruo das
(Habermas, 1988). H j em curso na sade coletiva brasi- prticas de sade no Brasil. Felizmente h j trabalhos que
realizaram a explorao conceitual desses termos de forma noo de felicidade remete a uma experincia vivida valorada
muito competente, aos quais se remete o leitor interessado em positivamente, experincia esta que, frequentemente, inde-
maior aprofundamento, como os j citados estudos de Deslan- pende de um estado de completo bem-estar ou de perfeita
des (2004) e Czeresnia & Freitas (2003). A esses, poderiam normalidade morfofuncional. justamente essa referncia
ser acrescentadas as discusses desenvolvidas e organizadas relao entre experincia vivida e valor, e entre os valores que
por Pinheiro e Mattos (2001) acerca da integralidade. Para orientam positivamente a vida com a concepo de sade, que
as finalidades deste ensaio, assume-se a centralidade lgica parece ser o mais essencialmente novo e potente nas recentes
e prioridade tica da noo de humanizao em relao s propostas de humanizao.
demais, buscando-se trabalhar com esta no sentido genrico Por outro lado, o carter contraftico, isto , avesso a
de um conjunto de proposies cujo norte tico e poltico o qualquer tentativa de definio a priori, mas acessvel apenas
compromisso das tecnocincias da sade, em seus meios e fins, com e sempre a partir de obstculos concretos realizao dos
a realizao de valores contrafaticamente relacionados felicidade valores associados felicidade, deve estar sempre em vista se
humana e democraticamente validados como Bem comum. queremos evitar qualquer tipo de fundamentalismo ou, num
Destaque-se na definio acima, em primeiro lugar, a am- outro extremo, de idealismo paralisante, no seu descolamento
pliao do horizonte normativo pelos quais se pensa deverem da vida real. Esse carter pragmtico parece tambm ser uma
ser guiadas e julgadas as prticas de sade, expandindo-o da marca das atuais perspectivas reconstrutivas. Por fim, e na
referncia normalidade morfofuncional, prpria s tecnocin- mesma linha desse trao pragmtico, parece claro hoje que,
cias biomdicas modernas (Luz, 1988), ideia mais ampla de embora se aceite que a felicidade humana , em essncia,
felicidade. A ideia de felicidade busca, por outro lado, escapar uma experincia de carter singular e pessoal, a referncia
tanto restrio da conceituao de sade a este horizonte validao democrtica de valores que possam ser publica-
tecnocientfico estrito quanto a uma ampliao excessivamente mente aceitos como propiciadores dessa experincia do que
abstrata desse horizonte, tal como a clssica definio da parece tra-tar-se quando se discute a humanizao da ateno
sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e sade como uma proposta poltica, envolvendo inclusive as
social difundida pela Organizao Mundial de Sade no instituies do Estado.
final dos anos 70 (Alma-Ata, 1978). Ao se conceber a sade Por fim, outro aspecto importante a ser destacado nes-
como um estado de coisas, e completo, inviabiliza-se sas consideraes preliminares o pressuposto, que se quer
sua realizao como horizonte normativo, j que este, como assumir aqui, acerca do carter contraditoriamente central
qualquer horizonte, deve mover-se continuamente, conforme das tecnocincias da sade na busca da humanizao das
ns prprios nos movemos, e no pode estar completo nun- prticas de sade. Isto , se as tecnocincias biomdicas vm
ca, pois as normas associadas sade, ao se deslocarem os construindo e se orientando por um horizonte normativo
horizontes, precisaro ser reconstrudas constantemente. J a restrito e restritivo em relao ao que se quer entender hoje
por sade, verdade tambm que so elas que constroem pouco eficaz ainda mais assombrosa se considerarmos a
parte substantiva das experincias vividas em relao s quais escala em que situaes como essa se repetem diariamente
so construdas as concepes de sade, ou os horizontes nos diversos servios de sade? Por outro lado, por que foi,
de felicidade. Com a explicitao desse pressuposto, quer-se e o que foi que mudou a qualidade do encontro teraputico
demarcar a distncia tanto de proposies que restringem ao a partir da situao crtica descrita no prembulo?
desenvolvimento e acesso cientfico-tecnolgico o caminho A resposta primeira pergunta, por si s, j seria sufi-
para a superao dos limites atuais das prticas de sade, num ciente para preencher todo o espao deste artigo, pela ri-
messianismo cientificista insustentvel, quanto daquelas que queza e complexidade das questes envolvidas, mas, em um
vm no desenvolvimento cientfico-tecno-lgico uma espcie de necessrio esforo de sntese, pode-se apontar a situao de
negao dos valores humanistas da ateno sade. Oscilando encontro noatualizado, isto , de um potencial de interao
para o polar oposto, cai-se num anticientificismo que parece que no se realiza plenamente, como o ncleo contraditrio
ignorar que os criadores e mantenedores das tecnocincias so da crise enfrentada naquela relao teraputica, como a crise
os prprios humanos. Seja em relao s suas finalidades, seja de legitimidade pelas quais passam as prticas de sade de
no que se refere aos meios tcnicos ou gerenciais de sua apli- modo geral. A reiterao da procura no deixa dvida do
cao, o que se enxerga neste ensaio como o norte e desafio interesse legtimo no espao da assistncia, mas a esterilidade
central da humanizao a progressiva elevao dos nveis de mecanicamente vivida e repetida aponta tambm que as ba-
conscincia e domnio pblico das relaes entre os pressupostos, ses dessa legitimidade ainda (ou j) no esto assentadas em
mtodos e resultados das tecnocincias da sade com os valores bases reconhecidas e aceitas pelos participantes da situao.
associados felicidade humana. como se as tecnocincias da sade constitussem recursos
desejveis, mas que nem usurios nem profissionais sabem
O Cuidado: da ontologia reconstruo das prticas de sade manejar satisfatoriamente. Certamente cada um sabe, a seu
D. Violeta, participante do caso relatado no incio deste modo e com diferentes graus de domnio tcnico, para que
ensaio, frequentadora assdua de uma unidade bsica de sa- servem esses recursos. O que talvez falte a resposta sobre
de. Nunca falta, mas tambm nunca est satisfeita. O servio o sentido desse uso, sobre o significado desses recursos para
e o profissional que realizam seu atendimento, por sua vez, o dia a dia do outro.
tambm no esto satisfeitos. No podem estar, tanto devido Agora se est em melhores condies para responder
ao elevado grau de hostilidade sempre apresentado pela usuria segunda pergunta, ou comear a esponde-la: o que mudou
como porque, dos pontos de vista clnico e epidemiolgico, foi que se passou a procurar, naquele momento, o sentido e
a eficcia da interveno muito baixa. Como compreender, o significado de diagnsticos, exames, controles, medicaes,
de um lado, a ineficcia da interveno e, de outro lado, por dietas, riscos, sintomas. Mais que isso, ou como base disso,
contraditrio que parea, a slida reiterao dessa interveno passou-se a procurar o significado da prpria presena de um
diante de outro: D. Violeta e seu mdico, naquele espao, violentamente abortado e agora recuperado por D. Violeta que
naquele momento. O que a catarse daquele (des)encontro a fez finalmente aparecer no espao da consulta e, ao mesmo
propiciou foi justamente a possibilidade de se surpreender da tempo, fez surgir diante dela o seu mdico. como se aquele
falta de sentido de se cumprir to mecanicamente os papis projeto, revalorizado, reconhecido, pudesse ser retomado em
de mdico e de paciente, orientados, ambos, por uma lgica um novo plano, ressignificando tudo sua volta, inclusive, e
que, em si mesma, no pode atribuir sentido a nada, a lgica especialmente, o cuidado de si.
clnico-preventivista do controle de riscos e da normalidade Este o elemento que se quer destacar: o projeto de feli-
funcional. O que se tornou possvel pela linha de fuga aberta cidade, nesse duplo aspecto, de ser projeto e desse projeto ter
com a percepo vertiginosa daquele non sense, to em desacordo como norte a felicidade. O aspecto felicidade j foi discutido
com a importncia do que deveria se realizar naquele espao, foi acima, diz respeito a um horizonte normativo que enraza na
a busca da totalidade existencial que permitia dar significados vida efetivamente vivida pelas pessoas aquilo que elas querem e
e sentido no apenas sade, mas ao prprio projeto de vida acham que deve ser a sade e a ateno sade. Mas o aspecto
que, por razes biogrficas trgicas, D. Violeta tinha tanta projeto no menos importante. Ele remete a uma caracterstica
dificuldade de reencontrar. O que criou as condies para a que parece um trao constitutivo do modo de ser (do) humano
reconstruo da relao teraputica a partir daquele momento e que estabelece uma ponte entre uma reflexo ontolgica,
no foi uma tcnica, um conceito, foi uma sabedoria prtica,3 sobre o sentido da existncia, e as questes mais diretamente
posta em ao por um misto de circunstncia, desejo e razo relacionadas experincia da sade e da ateno sade. No
dos que se encontraram. O final de turno, o cansao, os ni- por acaso, a ontologia existencial de Heidegger (1995) recorre
mos flor da pele, a insatisfao j crnica de ambos, e tantos expresso Cuidado,4 to amplamente usada na sade para
outros elementos difceis de identificar, tudo isso concorreu se referir s relaes dessa centralidade dos projetos no modo
para irromper o novo. Mas quando se presta bem ateno ao de ser dos humanos, com os modos de compreenderem a si e
acontecido, apesar de ser difcil responder exatamente o que foi a seu mundo e com seus modos de agir e interagir.
causa de qu, parece bastante evidente que houve um elemen- Heidegger, um dos filsofos que mais radicalmente props
to fundamental para a reconstruo do encontro teraputico uma ontologia, uma compreenso da existncia, baseada estri-
que ali ocorreu. Foi o projeto de felicidade um dia concebido, tamente nos limites estabelecidos pela capacidade auto-reflexiva
humana, designa como Cuidado, o prprio ser do ser do
humano (ser-a, da-sein). Em sua busca por um fundamento
3
Conceito derivado da filosofia aristotlica, repercutido em nossos dias pela her- no-fundamentalista para a compreenso deste ser, ele aponta
menutica filosfica, que diz respeito a um saber conduzir-se frente s questes
da prxis vital que no segue leis universais ou modos de fazer conhecidos a a situao simultaneamente temporalizada e atemporal, deter-
priori, mas desenvolve-se como phrnesis, isto , como um tipo de racionalidade
que nasce da prxis e a ela se dirige de forma imediata na busca da construo
compartilhada da Boa Vida (Gadamer, 1983). 4
Do alemo Sorge, tambm traduzido por Cura ou por Preocupao.
minada e aberta, coletiva e singular do ser humano. Estas e como ato inteiramente consciente, intencional ou controlvel,
outras polaridades so tornadas possveis e indissociveis por mas sempre como resultado de uma autocompreenso e ao
que o humano o ser que concebe o ser, faculdade esta, transformadoras (Heidegger, 1995).
por seu turno, constituinte mesma do seu prprio existir. Essa No ser possvel, nem necessrio, percorrer as mediaes
circularidade, Heidegger mostrou no ter nada de viciosa, mas que levam do carter abstrato do Cuidado como categoria
ser a condio de possibilidade de pensar a existncia humana ontolgico-existencial para o plano das atividades e preocu-
sem ter que escolher entre explicaes apoiadas em fundamentos paes prticas do cuidado da sade. Os interessados podem
impossveis de serem verificados ou a restrio auto-imposta remeter-se a Foucault (2002), em cuja genealogia podem ser
positividade lgico-formal e emprica, nos moldes das cincias encontrados subsdios preciosos, tanto para a fundamentao
naturais (Stein, 2002a). Estabelece, assim, as bases para, com histrica da compreenso da existncia humana como Cuidado,
Kant, contra Kant e para alm de Kant, dar finalmente quanto sobre o modo como o cuidado de si (cura sui), desde
filosofia moderna no apenas a fundamentao secular que as razes gregas das sociedades ocidentais contemporneas,
perseguia j desde o sculo XVII, mas tambm as questes passou a integrar a preocupao com a sade s determinaes
e procedimentos filosficos pertinentes situao humana mais centrais da construo dos projetos existenciais humanos.
na Modernidade (Stein, 2002b). Com a sua fenomenologia Por outro lado, Gadamer (1997), em uma srie de ensaios
hermenutica e sua analtica existencial, Heidegger, especial- sobre a sade, demonstra como a totalidade hermenutica de
mente em Ser e Tempo (1996), convida a pensar o modo de uma reflexo existencial pode jogar luz sobre os significados
ser dos humanos como uma contnua concepo/realizao de de adoecer, do conhecimento cientfico em sade e das tcni-
um projeto, a um s tempo determinado pelo contexto onde cas e artes de curar. O que cabe destacar aqui desse vnculo
esto imersos, antes e para alm de suas conscincias, e aberto entre a ontologia existencial e a reflexo sobre as prticas
capacidade de transcender essas contingncias e, a partir de sade o carter mutuamente esclarecedor, o potencial
delas e interagindo com elas, reconstru-las. A temporalidade hermenutico, de que se investe a noo de projeto para as
da existncia, isto , as experincias de passado, presente e prticas humanas, o que tem riqussimas implicaes para o
futuro no so seno expresso desse estar projetado e proje- desafio prtico de reconstruo das prticas de sade.
tando que marca esse modo de ser (do) humano o futuro Com efeito, com a breve incurso filosfica ontologia
sendo sempre a continuidade do passado que se v desde o existencial heideggeriana s se quis fundamentar aquilo que,
presente, e o passado aquilo que vir a ser quando o futuro de resto, um olhar mais atento sobre o caso de D. Violeta
que vislumbramos se realizar. isso que autoriza Heidegger, j permitiria perceber. Foi a recuperao do seu projeto
em Ser e Tempo, a nomear como Cuidado o ser do humano, existencial que permitiu estabelecer um vnculo teraputico
numa referncia a essa curadoria que este est sempre exer- efetivo e acenar para um trabalho de manejo da sade que
cendo sobre a sua prpria existncia e a do seu mundo, nunca passou a fazer sentido, e dar sentido a preocupaes anteriores,
como o controle da hipertenso. Como foi visto, a irrupo to tcnico que justificou e promoveu o encontro do sucesso
desse elemento no encontro teraputico, tanto na elucidao prtico. O que preciso perceber, ento, que o importante
do projeto de vida de D. Violeta, como na ressignificao para a humanizao justamente a permeabilidade do tcnico
desse projeto com o recurso a um outro pequeno projeto ao no-tcnico, o dilogo entre essas dimenses interligadas. Foi
(ou metaprojeto), o de narrar literariamente sua histria de esse dilogo que tornou possvel caminhar para um plano de
vida, propiciou a reorientao da assistncia na direo de sua maior autenticidade e efetividade do encontro teraputico; foi da
humanizao, se entendida nos marcos acima definidos. possibilidade de fazer dialogar normatividade morfofuncional
Mas no apenas o projeto, seno tambm o Cuidado, deve das tecnocincias mdicas com uma normatividade de outra
ser valorizado nesse recurso ontologia existencial. Heidegger ordem, oriunda do mundo da vida (Habermas, 1988), que
aponta muito positivamente para o fato de que se o ser do (res)significou a sade, o servio, o mdico. Por isso defende-
humano um estar lanado no mundo, numa reconstruo se aqui que humanizar, para alm das suas implicaes para a
constante de si mesmo e desse mundo, elucidada pela ideia formulao das polticas de sade, para a gesto dos servios,
de Cuidado, ser justo assumir que as prticas de sade, para a formao e superviso tcnica e tica dos profissionais,
como parte desse estar lanado, tanto quanto dos movimen- significa tambm transformar as aes assistenciais propria-
tos que o reconstroem, tambm se elucidam como Cuidado. mente ditas. A estrutura prpria do fazer em sade tambm
Tambm no plano operativo das prticas de sade possvel se reconstri quando o norte a humanizao. Por isso, ir-
designar por Cuidado uma atitude teraputica que busque se denominar Cuidado essa conformao humanizada do ato
ativamente seu sentido existencial, tal como aconteceu no assistencial, distinguindo-a daquelas que, por razes diversas,
caso em discusso. no visam essa ampliao e flexibilizao normativa na apli-
Este encontro teraputico de outra qualidade, mais huma- cao teraputica das tecnocincias da sade. Assim, embora a
nizado, certamente apresenta caractersticas tcnicas diversas categoria Cuidado, na filosofia heideggeriana, no diga respeito
daquele que se realizava anteriormente. Embora a guinada de ao cuidar ou descuidar no sentido operativo do senso comum,
um a outro modelo tenha sido fruto de razes e aes no e ainda menos numa perspectiva estritamente mdica, adota-se
redutveis a uma tcnica, assim que se assenta em novas bases aqui o termo Cuidado como designao de uma ateno sade
a relao teraputica, novas mediaes tcnicas so reclama- imediatamente interessada no sentido existencial da experincia
das, de modo a garantir tecnicamente que se possa repetir o do adoecimento, fsico ou mental, e, por conseguinte, tambm das
sucesso prtico que justifica o encontro teraputico. claro prticas de promoo, proteo ou recuperao da sade.5
que xito tcnico e sucesso prtico no so a mesma coisa
(Ayres, 2001). O sucesso prtico, o alcance da felicidade num
sentido existencial, foi alm, no caso de D. Violeta, do xito 5
Por esta razo utiliza-se a forma de substantivo prprio toda vez que h refern-
cia a essa concepo, e como substantivo comum quando se trata de atividades e
tcnico do controle da hipertenso arterial. Mas foi este xi- procedimentos no sentido comum
Acolhimento, responsabilidade, identidades dilogo, foi o elemento que fez surgir o mdico e sua pa-
Uma vez assumidas as implicaes do Cuidado para as ciente, a paciente e seu mdico.
dimenses propriamente tcnicas das prticas de sade, outro A esta capacidade de ausculta e dilogo tem sido relacio-
aspecto importante a ser explorado no caso relatado se coloca nado um dispositivo tecnolgico de destacada relevncia nas
para exame. Foi dito acima que a inflexo experimentada propostas de humanizao da sade: o acolhimento. Como
pela relao teraputica de D. Violeta com seu servio e seu mostram diversos autores (Silva Jr. et al, 2003; Teixeira, 2003),
mdico deveu-se fundamentalmente procura de sentidos e o acolhimento recurso fundamental para que o outro do
significados envolvidos na situao de sade e de vida de D. cuidador surja positivamente no espao assistencial, tornando
Violeta. Viu-se tambm que as condies que determinaram suas demandas efetivas como o norte das intervenes pro-
esta inflexo esto envoltas na complexidade de um devir postas, nos seus meios e finalidades. Esses autores tambm
catrtico, que no tem interesse maior em si mesmo, mas destacam que o acolhimento no pode ser confundido com
sim na natureza das motivaes e condies que ps em jogo recepo, ou mesmo com pronto-atendimento, como se chega
ali. Nesse sentido, a presena de uma sabedoria prtica posta a consider-lo em situao descrita por Teixeira (2003). no
em operao de modo no calculado e no calculvel (do contnuo da interao entre usurios e servios de sade, em
contrrio no seria uma sabedoria prtica) foi apontada como todas as oportunidades em que se faa presente a possibilidade
o diferencial que tornou possvel o movimento de humani- de escuta do outro, que se d o acolhimento, o qual deve ter
zao daquele encontro teraputico e sua transformao em entre suas qualidades essa capacidade de escuta.
Cuidado. Quando se trata, agora, de tirar as consequncias Foi efetivamente a escuta diferenciada que transformou
desse evento para uma reconstruo tecnicamente organizada o contato de D. Violeta com o servio. Contudo, impor-
e orientada pelo ideal de Cuidado, trata-se de identificar, entre tante destacar que nos contatos anteriores da usuria havia
os complexos determinantes, as condies de possibilidade tambm uma preocupao ativa com a escuta, um certo tipo
para a desejvel presena de uma sabedoria prtica em meio de escuta. J contando com a insatisfao e reclamaes que
e por meio das tecnologias do encontro teraputico. viriam, oferecia-se sempre uma continente e paciente escuta,
No parece difcil aceitar que talvez a mais bsica con- que buscava reconhecer sua insatisfao e no deixar que
dio de possibilidade da inflexo foi o privilegiamento da este mau estado de nimo interferisse sobre a avaliao da
dimenso dialgica do encontro, isto , a abertura a um hipertenso que justificava sua presena ali. Ento no a
autntico interesse em ouvir o outro. Isto porque, naquele escuta, exatamente, o que faz a diferena, mas a qualidade
momento, foi possvel ao profissional ouvir-se a si mesmo da escuta. E no qualidade no sentido de boa ou ruim, mas
e fazer-se ouvir, no se conformando ao papel exclusivo da natureza mesma da escuta, daquilo que se quer escutar.
de porta-voz da discursividade tecnocientfica. Poder ouvir aqui que faz toda a diferena atentar-se para o horizonte
e fazer-se ouvir, plos indissociveis de qualquer legtimo normativo que orienta a interao teraputica, pois de acordo
com ele que se ir modular o tipo de escuta procurada. Quando Mas o eixo foi abandonado, ou reconstrudo, e paciente e
o horizonte normativo a morfofuncionalidade e seus riscos, a mdico aceitaram participar de um outro dilogo, ou melhor,
escuta ser mesmo orientada obteno de subsdios objetivos decidiram faz-lo. Essa deciso outro trao bastante relevante.
para monitor-la e, assim, aspectos ligados situao existencial do Diante de quaisquer circunstncias, tomar uma deciso , como
sujeito que procura a ateno sade sero considerados apenas sugere a ontologia existencial heideggeriana, agir em-funo-de
elementos subsidirios desse monitoramento, quando no rudos. (Heidegger, 1995: 259), tender a uma posio amplamente
No caso de D. Violeta, sua insatisfao, seu mau humor, era determinada por uma situao que precede o momento da
apenas um dado incidental, que vinha sendo hbil e cuidadosa- deciso, mas que se reestrutura para e pelo sujeito da deciso
mente contornado para que a consulta pudesse acontecer. Quando, a partir do momento em que, junto ao outro, atualiza seu
no entanto, se amplia o horizonte normativo para uma dimenso projeto existencial na deciso tomada. Decidir deliberar, tanto
existencial, o desencontro habitual entendido como expresso de quanto determinar (Ferreira, 1986: 524), ao mesmo tempo em
uma infelicidade, a qual, no por acaso, se manifestava ali no que remete a cortar do latim caedere (Cunha, 1982: 241).
espao assistencial. Ento o humor da paciente frente ao mdico, H, portanto, j presente na deciso aquilo que esta possibilita
e vice-versa, passa a ser entendido como um indicador de um acontecer, mas que se reestrutura em nova totalidade existencial
insucesso prtico da relao. A escuta que se estabelece passa a quando se rompe com algo, quando se corta e abandona outro
ser inteiramente outra. O ato de fechar o pronturio, guardar a poder-ser. Ora, esse tomar para si o prprio ser, abandonando-
caneta e abandonar o dilogo dirigido, quase monolgico, que se a uma possibilidade sua suscitada por e diante de um outro,
caracterizava os encontros anteriores foi uma alternativa escolhida. remete a dois aspectos mutuamente implicados, que assumem
Haveria outras possibilidades de reao do profissional de sade no Cuidado, como atividade da sade, um lugar destacado:
crise de humores relatada? Sim, certamente. Uma delas seria responsabilidade e identidade.
seguir apoiando-se na pacincia calculada e contornar o mais Entre as possibilidades, acima destacadas, para reagir
rapidamente o rudo para a avaliao mdica. No extremo crise dos humores, o que permite compreender a escolha
oposto, uma reao tambm destemperada poderia decretar a efetivamente feita a responsabilidade que um assume frente
impossibilidade do dilogo, naquela consulta ou em definitivo, ao outro, no sentido de responder moralmente por algo. Foi o
to comumente relatada pelos usurios e profissionais em suas assumir radical das responsabilidades de terapeuta que permitiu
experincias nos servios. Seria possvel, ainda, a convocao de fugir comodidade estril do estar fazendo corretamente
outro profissional para intervir na situao, como o psiclogo, a (conhecida e segura) parte tcnica do trabalho. tambm
frequentemente lembrados quando algum paciente est com porque se responsabiliza pelo espao da interao teraputica
dificuldade de interao. Todas essas solues girariam, con- que D. Violeta se prope a reinvestir energias e confiana num
tudo, em torno do mesmo eixo, de evitar o rudo conversa convite absolutamente novo, mas no fundo desejado, para
que realmente interessaria. aquela antiga (e tambm conhecida e segura) relao. Essa ativa
vinculao moral resulta em tornar-se, cada um, o garante de esse algo, est-se imediatamente dizendo-se quem se ou
efeitos voluntrios e involuntrios de suas aes. Esse movimento se busca ser. Voltando mais atrs no desenvolvimento da
ser mais facilitado quanto mais se confie em que o outro far reflexo, a busca ativa de projetos de felicidade daqueles de
o mesmo, mas, no seu sentido mais forte, a responsabilidade quem se cuida, traz para o espao do encontro teraputico,
prescinde desta garantia, isto , responsabilizar-se implica correr potencializando-o, um process o de (re)construo identitria
o risco de tornar-se cauo de suas prprias aes. que implica mutuamente profissionais e usurios.
A responsabilidade assume relevncia para o Cuidado em Embora, insiste-se, no seja propsito aqui teorizar sobre
sade em diversos nveis, j desde aquele de construo de processos de construo identitria, necessrio ressaltar que
vnculos servio-usurio, de garantia do controle social das uma afirmao como a acima realizada s possvel quando
polticas pblicas e da gesto dos servios, at este plano em se toma como fundamento a ipseidade ou identidade-ipse
que se localiza aqui a discusso. preciso que cada profis- (Ricoeur, 1991), isto , a compreenso da identidade como
sional de sade, ou equipe de sade, gestor ou formulador de um processo de contnua reconstruo reflexiva, talhada
poltica se interroguem acerca de por que, como e quanto se pelo encontro com a alteridade. Tal concepo contrape-se
responsabilizam em relao aos projetos de felicidade daqueles viso mais tradicional, que Ricoeur chama de identidade-
de cuja sade cuidam, preocupando-se, ao mesmo tempo, idem, que designa mesmidade, aquilo que idntico a si e
acerca do quanto esses sujeitos so conhecedores e partcipes imutvel atravs do tempo. Em outros termos, comunga-se
desses compromissos. a compreenso de que o ser mais prprio de cada um no
O tomar para si determinadas responsabilidades na relao sempre o mesmo, mas pelo mesmo. no cotidiano das inte-
com o outro, implica, por sua vez, em questes de identidade. raes que cada um vai se re-apropriando do seu prprio
Esta concluso relativamente intuitiva, pois se perguntar acerca ser, que, como nos mostrou Heidegger (1995), sempre j
de por que, como e quanto se responsvel por algo como ser em e ser com. Nos encontros que se vai estabelecendo
se perguntar quem se , que lugar se ocupa diante do outro. ao longo da vida essas referncias identitrias vo se trans-
Essa reconstruo contnua de identidades no e pelo Cuidado, formando, recontruindo continuamente a percepo do si
tanto do ponto de vista existencial como do ponto de vista das mesmo e do outro. H um provrbio de origem sul-africana,
prticas de sade, outro aspecto a que se deve estar atento da etnia Zulu, que se refere exatamente a essa mutualidade
quando se trata de humanizar a ateno sade. e processualidade da construo de identidades-alteridades.
A construo de identidades um tema difcil e complexo, Diz ele: Eu sou o que vejo de mim em sua face; eu sou
que no cabe aqui tratar em profundidade. No obstante, porque voc .6
tambm impossvel refletir sobre a questo da humanizao
sem passar por esse aspecto, pois no momento em que se 6
Citado na Sesso de Encerramento da XIII International Aids Conference, em
age em-funo-de algo, tornando-se, portanto, cauo para Durban, frica do Sul, julho de 2000.
So muitas as implicaes desses processos para o repensar e se, em sentido estrito. Tal procedimento evita a tendncia
reconstruir das prticas de sade (Ayres, 2001), j desde o fato monolgica, na qual a fala do paciente vai se restringir a ser
de que no possvel encararmos qualquer relao teraputica quase exclusivamente (porque nunca o ser integralmente) uma
como comeando exatamente ali no momento do primeiro extenso, uma complementao do discurso do profissional,
encontro. O profissional que surge diante de um usurio apenas preenchendo os elementos que lhe faltam para percorrer
j carregado dos significados, de uma alteridade determinada, um percurso que s seu. Com isso, surgem possibilidades
em estreita relao com o modo como o usurio se identifica mais ricas no apenas de se tornar mais claro para os dois
como paciente. Da mesma forma que os profissionais tambm lados da relao teraputica o sentido do Cuidado que
se compreendem como tal na presena desse outro que ele busca atualizar-se naquele encontro, seu significado existencial,
espera encontrar, o paciente. Portanto, quando se estabelece como tambm de trazer elementos capazes de tornar mais
uma interao no se a inicia; rigorosamente se a retoma. precisos os recortes objetuais (sistemas morfofuncionais, riscos,
Ora, fundamental ter-se isso vista quando se busca fazer determinantes) que por ventura se faam necessrios para os
da interao teraputica um dilogo, no sentido mais pleno procedimentos de cuidado e autocuidado.
do termo, pois quanto mais se busca expandir a interveno Caberia ainda destacar, entre as possibilidades de repro-
para alm do terreno da pura tecnicalidade, quanto mais se dutibilidade tcnica elucidadas pela situao relatada, o enri-
busca a flexibilizao e permeabilizao da normatividade quecimento tambm das possibilidades teraputicas, incluindo
morfofuncional dos nossos horizontes teraputicos, de maior solues heterodoxas para o manejo de situaes, como o foi
significado e interesse se revestir a descontruo das identi- o estmulo recuperao biogrfica e relato literrio no caso
dadesalteridades que j medeiam e subsidiam os encontros. de D. Violeta. Assim, compor diagnsticos e teraputicas
Esse processo, claro, no simples. Viu-se, no caso relatado, vinculados a situaes existenciais, com proposies prticas
como foi necessria uma experincia limite para que o mdico que fujam ao estrito mbito morfofuncional, ou que as arti-
pudesse se permitir que se construsse de forma mais rica e culem a aes de outra natureza ou propsito, tambm uma
interativa sua identidade como terapeuta, assim como, num alternativa inscrita entre mudanas que podem humanizar as
primeiro momento, D. Violeta, tambm estranha e resiste ao prticas assistenciais. Alis, esta heterodoxia pode comear j
sbito convite reconstruo de sua identidade-paciente quan- no mbito da teraputica mdica mesmo. O uso de parme-
do uma nova alteridade-mdico surge sua frente. Quando tros diagnsticos, drogas, doses e combinaes podem seguir
se trata de identificar potencialidades tecnolgicas inscritas critrios mais singularizados, distintos do padro convencional,
nesses processos identitrios, o fundamental parece ser abrir sempre que o manejo prtico da situao particular demonstrar
espao, de modo sistemtico para uma discursividade mais positivamente sua variao em relao a comportamentos es-
livre, isto , onde o dilogo busque ativamente uma renncia, perados por meio de mdias (como doses farmacologicamente
ao menos temporria, a deixar-se guiar como uma anamne- ativas, efeitos benficos ou adversos efetivamente produzidos,
interaes medicamentosas, expresso laboratorial de constantes sibilidades menos ortodoxas de intervenes orientadas pelo
fisiolgicas ou padres morfolgicos etc). Essa singularizao Cuidado em sade. claro que uma tal heterodoxia reclama
da abordagem diagnstica e teraputica, de resto j celebri- um decidido investimento em equipes interdisciplinares nos
zada na mxima clnica de que cada caso um caso, tem servios de sade, em articulaes intersetoriais para o de-
sido frequentemente esquecida, levando-se indistino entre senvolvimento de aes (sade, educao, cultura, bem-estar
caso como situao particular de certo(s) universal(is) de social, trabalho, meio ambiente etc.), e na interao entre
origem cientfica e caso no sentido de situao singular de horizontes normativos diversos, como exemplificado pelos
um paciente (Gadamer, 1997). Paradigmtico, nesse sentido, importantes avanos realizados nos dilogos entre sade e
a situao da Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A direitos humanos. De qualquer maneira, mesmo que tais
MBE um recurso contemporneo de grandes potenciais e investimentos se mostrem ainda incipientes, o que cada pro-
riscos, simultaneamente. Se com ela for mais fcil ver, com fissional de sade conseguir fecundar de seu pensar e fazer de
o auxlio de uma experincia mdica ampliada e organizada interdisciplinaridade, intersetorialidade e internormatividade,
cientificamente, modos de melhor manejar a singularidade do certamente j o colocar em melhor posio para a heterodoxia
adoecimento de quem cuidamos, ento ela estar efetivamen- proposta, assim como colocar essa heterodoxia em melhores
te contribuindo na direo racionalizadora e humanizadora condies de se ampliar como prtica.
de sua proposio inicial (Sackett e col., 1997). Mas caso Por fim, o que no deve ser esquecido de modo algum,
ocorra o inverso, isto , se as evidncias acumuladas levam e que tambm foi demonstrado no caso relatado, a flexibi-
correspondncia exata do caso em questo mdia dos lidade e dinamismo da tcnica. preciso que a experincia
casos estudados pela comunidade cientfica, ento estaremos que se transformou em tecnologia no se cristalize como
condenando o manejo clnico a um cientificismo bastante tal. Como diz Mehry (2000), as tecnologias leves, isto , a
problemtico, recentemente condenado pelos prprios mentores dimenso em que operam as interaes humanas no traba-
da proposta da MBE (Castiel e Pvoa, 2001). lho em ato na sade, devem ser permeveis mudana, ao
Outras heterodoxias teraputicas devem ser pensadas novo, reconstruo. Poder-se-ia acrescentar: devem estar
para alm do mbito estrito dos servios de sade, embora abertas e sensveis interferncia do no-tcnico, sabedoria
articulados a ele. Apoio escolarizao e aquisio de compe- prtica, tal como vimos acontecer na situao de D. Violeta.
tncias profissionais, desenvolvimento de talentos e vocaes, Para alcanar essa abertura no cabe exatamente uma nova
atividades fsicas e de vivncias corporais, atividades de lazer tecnologia, pois, como j referido acima, a racionalidade
e socializao, promoo e defesa de direitos, proteo legal e prtica no de natureza terica ou tcnica. Mas talvez a
policial, integrao a aes de desenvolvimento comunitrio abertura do tcnico a essa racionalidade possa se beneficiar
e participao poltica, tudo isso pensado tanto em termos de prticas sistemticas de superviso e discusso de casos,
de indivduos quanto de populaes, so exemplos de pos- nos servios, e de um modelo de formao de recursos hu-
manos, nas instituies de ensino, nos quais a reflexo sobre qualquer indivduo est imerso, j antes mesmo de nascer.
os significados ticos, morais e polticos das prticas de sade Em terceiro lugar, e o que interessa especialmente destacar
seja sempre promovida. nessas ltimas linhas, que no apenas os horizontes nor-
mativos que orientam os conceitos de sade e doena so
O Cuidado, a sade e os coletivos humanos construdos socialmente, mas os obstculos felicidade que
No seria possvel concluir o presente ensaio sem fazer estes horizontes permitem identificar so tambm fruto da
referncia a um aspecto da maior importncia, mas frequen- vida em comum, e s coletivamente se consegue efetivamente
temente negligenciado quando se trata de pensar ou discutir construir respostas para super-los.
a questo do Cuidado. Trata-se da aplicao deste conceito a Com efeito, desde a aurora da Modernidade emergiu,
coletivos humanos, de um lado, e, de outro lado, da dimen- junto a uma conscincia histrica da existncia humana, a
so social dos processos de adoecimento e da construo de conscincia de que o adoecer tambm histrica e socialmente
respostas a tais processos. configurado; de que tanto os determinantes do adoecimento
Quase sempre que se fala de Cuidado, humanizao ou quanto os saberes e instrumentos tecnicamente dirigidos a seu
integralidade se faz referncia a um conjunto de princpios e controle so fruto do modo socialmente organizado de homens
estratgias que norteiam, ou devem nortear, a relao entre um e mulheres relacionarem-se entre si e com seu meio (Rosen,
sujeito, o paciente, e o profissional de sade que lhe atende, 1994). Por isso, no faz sentido pensar os valores contrafticos
como foi o caso da prpria situao prtica que guiou este associados sade sem a socialidade dessa experincia. Os
estudo reflexivo. Contudo, retomando-se a definio aqui fatos em funo dos quais estes valores so construdos s
adotada acerca de humanizao, no sentido de seu compro- podem ser compreendidos em sua relao com os contextos
misso com valores contrafticos validados como Bem comum, de interao de onde emergem, suas mediaes simblicas,
fica evidente a inseparabilidade deste plano individual do culturais, polticas, morais, econmicas e ambientais. As
plano social e coletivo. respostas tcnicas e polticas ao adoecimento tambm so o
Em primeiro lugar porque a ideia mesma de valor s resultado desses mesmos contextos, reclamando o mesmo tipo
se concebe na perspectiva de um horizonte tico, que s de compreenso. A distribuio dos recursos para a proteo
faz sentido no convvio com um outro, no interesse em contra os adoecimentos, para a recuperao a partir deles
compatibilizar finalidades e meios de uma vida que s se ou para a minimizao de impactos negativos sobre a vida,
pode viver em comum. Em segundo lugar, porque a prpria tanto quanto a prpria concepo e operao desses recursos,
construo das identidades individuais, as quais plasmam os so igualmente produtos da vida social, na qual finalidades e
projetos de felicidade em cujas singularidades se deve transitar meios so contnua e interativamente reconstrudos.
na perspectiva do Cuidar, se faz, como j apontado acima, Por isso, para a construo do Cuidado, to importante
na interao com o outro, nas inmeras relaes nas quais quanto investir na reflexo e transformao relativas s carac-
tersticas das interaes interpessoais nos atos assistenciais e Quando se busca, por outro lado, uma aproximao
a partir deles, debruar-se, uma vez mais e cada vez mais, no tecnocrtica s questes de diagnsticos e interveno
sobre as razes e significados sociais dos adoecimentos em em sade em escala coletiva, quando se busca democratizar
sua condio de obstculos coletivamente postos a projetos radicalmente o planejamento e a gesto das instituies de
de felicidade humana e, de forma articulada, da disposio sade e suas atividades, quando se busca, enfim, uma resposta
socialmente dada das tecnologias e servios disponveis para sua social aos diversos desafios da sade, no se pode prescindir
superao. Nesse sentido, julga-se de fundamental relevncia, do dilogo com os sujeitos de carne e osso que constituem
na produo sobre o Cuidado, a articulao de iniciativas esses coletivos, a qual no se constri efetivamente seno
tericas e prticas que vinculem os cuidados individuais a numa relao de Cuidado.
aproximaes de corte scio-sanitrio (Ayres e col., 2003; Por isso afirmou-se, ao incio, que a humanizao passa
Paim, 2003). Seja pensando em diagnsticos de situao, pela radicalidade democrtica do Bem comum. No se Cuida
planejamento de aes e monitoramento de processos e resul- efetivamente de indivduos sem Cuidar de populaes, e no
tados relativos a determinado agravo ou situao de grupos h verdadeira sade pblica que no passe por um atento
populacionais especficos, seja enfocando a organizao dos Cuidado de cada um de seus sujeitos.
servios e os arranjos tecnolgicos para respostas sanitrias
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Norma e formao: horizontes
filosficos para as prticas de avaliao
no contexto da promoo da sade1
A promoo da sade como desafio prtico

Entre as recentes propostas de reorientao das prticas de
ateno sade destaca-se uma forte tendncia superao de
modelos de ateno excessivamente centrados na doena, na
assistncia curativa, na interveno medicamentosa, em favor
de outros orientados ativamente em direo sade, isto , s
prticas preventivas, educao em sade e busca da quali-
dade de vida, de um modo mais geral (Minayo et al., 2000).
Esta tendncia expressa-se, no seu plo terico, por proposies
que vo desde a busca de construes conceituais nas quais a
apreenso de agravos e riscos estejam intrinsecamente relacio-
nados s condies mais gerais de vida e sade, tais como as
discusses em torno da vulnerabilidade (Mann & Tarantola,
1996; Ayres et al., 2003), at ousadas proposies de uma
conceituao positiva da sade, isto , um tratamento conceitual
no negativo ou residual em relao doena (Almeida Filho,
1
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Norma e formao: horizontes filo-
sficos para as prticas de avaliao no contexto da promoo da sade. Cincia
& Sade Coletiva, v. 9, n. 3, p. 583-592, 2004.

Jos Ricardo C. M. Ayres Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao...
2001). No plo da organizao das prticas, esta nfase na Uma vez em sintonia com essas proposies de reorienta-
sade tem sido construda em dimenses tambm diversas e o, especialmente na perspectiva da promoo da sade, uma
interrelacionadas, que vo de propostas de vigilncia da sade srie de desafios prticos inexoravelmente se colocam. J desde
(Teixeira et al., 1998; Freitas, 2003) a proposies de promoo um ponto de vista tico, moral e poltico surge a necessidade
da sade (Buss, 2000; Czeresnia, 1999). de se rever o excessivo apoio de instituies e culturas da
A vigilncia da sade, ampliando escopo e mtodos da tra- sade na racionalidade e autoridade cientfico-tecnolgicas,
dicional vigilncia epidemiolgica, j realiza um deslocamento o que, de resto, caracteriza as sociedades tardo-modernas
substantivo em relao a esta, quando vincula o controle de de um modo geral (Habermas, 1987). Desta necessidade
riscos e agravos a processos regionalizados e democratizados desdobram-se outras tantas, que so as que interessam mais
de definio de preocupaes prioritrias e de estratgias de de perto a este ensaio, e que dizem respeito ao paroxismo
interveno e monitoramento. Alm disso, incorpora objetos cientificista e tecnicista que domina as aes de ateno
de vigilncia mais amplos que os agravos de notificao sade propriamente ditas (Gadamer, 1997).
compulsria tradicionais, como questes nutricionais, sade As aspiraes prticas da promoo da sade, em seus
ambiental, sade mental, relaes entre sade e trabalho, intentos de democratizao, pluralizao, diversificao e
violncia, entre outras. De outro lado, busca tambm acom- singularizao de meios e fins, apontam, evidentemente, para
panhar no apenas agravos e riscos, mas a prpria adeso a a superao de tradicionais paradigmas nos diversos campos
cuidados de sade, a adoo de medidas de autocuidado, a disciplinares que informam a sade pblica. Veja-se, nesse
frequncia a consultas, a realizao de screenings, etc. sentido, o enorme desafio que consiste em produzir evidncias
As recentes propostas de promoo da sade guardam estreitas epidemiolgicas, estruturalmente vinculadas construo e
afinidades com essa concepo ampliada de vigilncia. Esto aplicao de conhecimentos nas prticas de sade na atualida-
radicadas, em essncia, na mesma compreenso do que seja a de, que incorporem variveis de to alta complexidade e to
tarefa de assistir sade e, portanto, de seus objetos e estratgias. substantivamente relacionadas a juzos e prticas moralmente
Contudo, ainda mais fortemente que na vigilncia sade, aqui vinculadas e vinculantes (Ayres, 2003). Mas se os desafios na
prevalece a concepo de que a sade no se define apenas pelo esfera propriamente cientfica das aes de sade j no so
monitoramento e controle do que a pode ameaar. Uma definio pequenos, o tipo de convite mudana que parece se colocar
negativa de sade parece limitada sob a tica da promoo. A aqui como irrecusvel transcende o aspecto estritamente episte-
ampliao que esta postula aspira intervir no apenas sobre o molgico, ainda que tenha implicaes a tambm. Trata-se de
que se deve evitar para poder viver de forma saudvel, mas quer rever a prpria situao do tcnico e do cientfico em relao
tambm estabelecer patamares a serem alcanados, em termos orientao e legitimao das prticas de sade.
de aquisies positivas para caracterizar uma boa qualidade de Com efeito, a ultra-especializao e atomizao analtica
vida do ponto de vista fsico, mental e social. das disciplinas cientficas da sade, para alm dos xitos
instrumentais alcanados, revelam limites quando se trata da quer busca de reorientao da racionalidade das prticas de
organizao das aes nos moldes da promoo da sade, tal sade, e a promoo da sade no seria exceo.
como acima descrita. Impe-se, para isso, recorrer a dimenses Embora seja possvel e til distinguir entre objetivos mais
racionalizadoras que superem a dureza das cincias e suas particularmente cientficos, tecno-administrativos ou poltico-
transcries tcnicas em arranjos tecnolgicos mais capazes de gerenciais das prticas de avaliao (Novaes, 2000), ou ainda
integrar o poder instrumental daquelas a um sentido mais rico entre um carter mais normativo ou causal-explicativo de seus
e equitativamente interativo de construo da sade (Merhy, desenhos e estratgias (Nemes, 2001), para efeitos da presente
2000). necessrio, em outros termos, que o aspecto tcni- reflexo no sero discriminados esses diferentes escopos nem
co seja ativa e consequentemente posto em contacto com o suas correspondentes variantes tericas e metodolgicas. Para
no-tcnico em cada momento assistencial. necessrio que as finalidades deste ensaio, basta a delimitao da avalia-
se perceba que, para alm do manuseio das regularidades de o, em sentido lato, como um conjunto de procedimentos
relaes meios-fins, prprios s cincias e s tcnicas, h em sistemticos que buscam dar visibilidade ao que feito por
toda ao teraputica, em qualquer escala que se as pense, um referncia ao que se pode e/ou se quer fazer com respeito ao
autntico encontro entre sujeitos, no qual inalienveis interesses interesse, efetividade, operacionalidade e qualidade de aes,
de compreenso e simultnea construo do si mesmo e do tecnologias, servios ou programas de sade.
outro estaro presentes. A depender do quanto se os considere Isto posto, um primeiro aspecto da avaliao que precisa
e aceite no mago das prticas de sade, tais interesses estaro ser examinado quando se tem por norte a promoo da sade
instruindo, com maior ou menor liberdade e efetividade, uma refere-se necessria reviso daquilo que se quer fazer nas prticas
contnua e mtua reconstruo de identidades, concepes, de ateno sade. Nesse sentido, a noo de cuidado poder
valores e, portanto, projetos positivos de felicidade e sade no ser bastante iluminadora, pelo que permite ampliar o sentido
(e a partir do) encontro teraputico (Ayres, 2004). dessas prticas para alm do puramente instrumental.
A aceitao desta dimenso verdadeiramente formativa
(Gadamer, 1996) do encontro teraputico, isto , da citada xito tcnico e sucesso prtico: pressupostos para avaliar o cuidado
natureza compreensiva e construtiva do dilogo mediado pela Ao se assumir a promoo da sade como norte para a
tcnica e pela cincia nas prticas de sade, em quaisquer de construo dos juzos que permitem formular o pressuposto
suas aplicaes e escalas, que as far ser designadas, deste O que se quer e se pode fazer? para avaliar uma determi-
ponto em diante, como cuidado (Ayres, 2004). E no nada prtica de sade, uma primeira constatao a de que
mbito mesmo do cuidado, como prtica fundamental para no suficiente adotar como critrio normativo os padres de
a promoo da sade, que se quer colocar aqui em questo correo de uma disfuno ou dismorfia, restabelecimento de
a avaliao em sade. Entende-se que a avaliao constitui um bem-estar fsico ou psquico ou preveno e controle de
recurso tcnico e poltico extremamente relevante para qual- uma certa ocorrncia ou sua frequncia populacional. Ainda
que este tipo de critrio esteja longe de ser dispensvel, ele cuja tarefa lhe est imposta por outra instncia: pela fina-
se prende a uma dimenso instrumental, conforme apontado lidade que deve cumprir aquilo que se vai fabricar. Nesse
acima, que no esgota as finalidades do cuidado. A compre- sentido, a filosofia prtica no nem cincia terica, ao
estilo da matemtica, nem conhecimento especializado,
enso do sentido formativo das prticas de sade, conforme
no sentido de domnio aprendido de processos de tra-
discutido, implica expressivos enriquecimentos normativos, balho, quer dizer, poiesis, mas uma cincia de um tipo
tanto em forma quanto em contedo. particular. Ela mesma tem que surgir da prxis e se voltar
Antes de mais nada, preciso ter claro que o sentido for- novamente para a prxis.
mativo remete a uma distino filosfica fundamental entre Nos termos em que se vinha expondo a questo no presente
os saberes de natureza cientfica e tcnica (epistme; techn) e ensaio, pode-se afirmar que, dado o carter tico e poltico das
o tipo de sabedoria que na filosofia aristotlica se denomina prticas de sade, a avaliao do cuidado no pode se deixar
phrnesis, qual seja, uma racionalidade voltada prxis. Pr- restringir verificao de seu xito tcnico, mas, entendendo
xis significa melhor realizao da vida (energeia) do ser vivo, esse xito tcnico como prxis, isto , como simultaneamente
a quem corresponde uma vida, uma forma de vida, uma
exerccio de escolha compartilhada de um modo de vida, deve
vida que levada a cabo de uma determinada maneira (bios)
estar tambm voltada para julgar acerca de seu sucesso prtico
(Gadamer, 1983). No caso dos seres humanos, dotados de
(Ayres, 2001). Assim que, ao se definir um horizonte norma-
prohairesis, que significa capacidade de antecipao e escolha
tivo para as prticas de avaliao, h que se buscar junto das
prvia, de escolher e negociar livremente, no contexto da polis,
finalidades tcnicas das prticas de sade, mas transcendendo
entre diferentes possibilidades de modos de vida, a prxis se
sua condio de estrita produo de objetos e objetividades (os
refere, fundamentalmente, tica e poltica.
produtos do trabalho em sade), critrios relativos antecipao,
busca sistemtica desta sabedoria prtica, Aristteles
escolha e negociao de uma vida boa, ou, em outros termos,
denominou filosofia prtica.Sobre esse tipo especfico de saber,
aos projetos de felicidade que justificam e elucidam a realizao
afirma Gadamer (1983):
do cuidado que se quer julgar. Sob a gide desta recuperao
Certamente, a filosofia prtica tambm cincia, isto ,
da dignidade terica de uma sabedoria prtica, as questes que
um saber em geral que, enquanto tal, pode ser ensinado;
, porm, uma cincia sujeita a condies. Exige tanto da instruem as prticas avaliativas so reconstrudas:
parte do que aprende, como da parte do que ensina, a Como aparece ali, naquele encontro de sujeitos no e pelo
mesma indissolvel referncia prxis. Neste sentido, se ato de cuidar, os projetos de felicidade, de sucesso prtico,
encontra perto do saber especializado da techn. Porm, de quem quer ser cuidado? Que papel temos desempenhado
o que a separa fundamentalmente desta que tambm se ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de
coloca a questo do bem por exemplo, sobre a melhor conceber essa felicidade, em termos de sade? Que lugar
forma de vida ou a melhor constituio poltica e no podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade
apenas, como o faz a techn, o domnio de uma habilidade que estamos ajudando a conceber? (Idem).
Poder-se- acrescentar aqui: Que significa orientar as de procedimentos racionais sistemticos, tudo isso determina
prticas na direo da promoo da sade? Que espcie de a concepo de estruturas tpicas que postulam validarse em
felicidade esse projeto visa alcanar? Como se redefine, nesse contextos diversos, que aspiram, nessa condio, o estatuto
contexto, a participao de profissionais de sade, gestores e de um conhecimento da realidade.
formuladores de polticas, de um lado, e, de outro, usurios de As consequncias que se pode extrair da condio acima
servios e populaes-alvo das aes de sade? Que espaos e descrita so de vrias ordens, passando at mesmo pela im-
meios de interao, conhecimento e interveno so necessrios portncia para as prticas de avaliao das cincias humanas
para a construo dessas novas relaes? Que implicaes e seus processos de investigao e validao particulares. Para
ticas e polticas podem ser vislumbradas nos processos de as finalidades deste ensaio, porm, interessa apenas destacar a
reconstruo tal como vm se processando? impossibilidade de se estabelecer um conjunto de critrios a
H, contudo, uma especificidade na sabedoria prtica, priori para instruir prticas avaliativas que busquem superar
qual Gadamer (1983) faz referncia, e que impe certos o carter tecno-normativo estrito na direo formativa, tal
limites ao seu tratamento terico, os quais no devem ser como interessa promoo da sade. Esta perspectiva s
tomados como obstculo, seno como desafios sua ativa autoriza, rigorosamente, que se apontem, ao modo no con-
incorporao aos horizontes normativos da avaliao em sade. clusivo de um convite filosfico, algumas possibilidades de
Trata-se da estreita relao com a prxis que define mesmo inquirir as prticas de sade a respeito de seus compromissos
qualquer sabedoria prtica; esta sua estreita dependncia do ticos e polticos com a construo dialgica da vida boa;
contexto de onde nasce e para o qual se volta imediatamente. de inquiri-las a respeito do lugar da sade nos projetos de
Tal dependncia tende a restringir o poder de generalizao felicidade humana que se constroem cotidianamente com a
e a perenidade das relaes que estabelece, visto deter-se participao (ou no) dos servios de sade.
sempre sobre situaes e formas de comportamento mutveis, Nesse sentido, uma hermenutica do cuidado, desde as razes
a dirigir-se sempre a situaes concretas. Esta condio , de ontolgico-existenciais elucidadas por Heidegger (1995), na sua
resto, muito avizinhada quela vivida pelas cincias teorticas obra Ser e tempo, permitir identificar alguns princpios capazes
chamadas cincias do esprito, ou cincias humanas, as quais de expandir o horizonte normativo das prticas de avaliao,
tm razes filosficas compartilhadas com a tradio da filo- ainda que no caiba nos limites deste artigo explicitar seus
sofia prtica (Gadamer, 1996). No obstante, e de maneira fundamentos e procedimentos. Como se sabe, este filsofo
anloga ao que acontece nas cincias humanas, o fato de desenvolveu a hiptese de que a ideia de cuidado aquela que
que o saber originado da busca das melhores solues nas melhor nos permite compreender o sentido de nossa existncia
diversas situaes concretas tem em seu horizonte sempre a como humanos, estes seres que Aristteles caracteriza como
referncia a um bem comum, a um modo de viver sempre capazes de prohairesis. o cuidado que revela, simultaneamente,
compartilhado, e que precisa demonstrar-se bom por meio o mundo em que se vive, isto , o mundo que se antecipa, se
escolhe e se negocia, e os sujeitos que o antecipam, escolhem inscrita como um destino inexorvel nas biografias dos sujeitos.
e negociam. O cuidado , portanto, o elemento hermenutico Tais identidades vo sendo construdas no e pelo ato de viver, de
que permite a autocompreenso e a (re)construo contnua e colocar-se em movimento. O movimento ser, de modo correlato,
simultnea dos projetos humanos. um elemento de extrema relevncia para a avaliao formativa,
Segundo Heidegger, na condio de um cuidarse, um em duas dimenses. Uma, mais bem explorada adiante, que
tratar de ser que , de um lado, um ato individual e diz respeito prpria situao da prtica que se quer avaliar.
individualizador, mas, de outro lado, tambm uma relao Estar em movimento condio sine qua non para que uma
necessria com o outro, com um mundo compartilhado que proposio prtica qualquer realize seu propsito existencial.
forja a identidade de todos e cada um que se torna possvel Mas para alm dessa dimenso processual, a incorporao da
compreender a existncia humana. Desde esse ponto de vista, necessidade mesma do movimento no mbito interno de uma
o cuidar na rea especfica da sade admite o mesmo tipo de proposio prtica para a sade, como um estruturante dessa
leitura, especialmente se considerarmos o papel nuclear que as prtica, de igual relevncia para julgar seu sentido construtivo.
prticas de sade adquiriram historicamente no processo for- Esto os procedimentos tcnicos ou gerenciais utilizados abertos
mativo da civilizao ocidental (Foucault, 2002). Identificar os ao movimento? Tm efetivamente estado em movimento? De
constituintes histrico-ontolgicos (no a priori) do modo de ser que maneiras se abrem ao movimento? Que tipo de movimento
do cuidado constituir um relevante recurso para sistematizar pode ser observado? Eis algumas questes que podem ser feitas
princpios orientadores de prticas avaliativas que, para alm da em processos avaliativos e que tm o potencial de produzir
eficcia tecno-normativa do controle dos agravos e riscos, possam relevantes aportes s propostas de promoo da sade.
ser sensveis positividade formativa dos projetos de sade. Tais A interao um segundo trao fundamental do cuidado,
princpios no pretendem, obviamente, ser exaustivos, tampouco pois o prprio pr-se em movimento significa ir construindo
os mais relevantes, mas consistem num esforo de transpor para uma srie de relaes. A possibilidade mesma de qualquer ser
o campo particular da sade algumas intuies e elaboraes humano colocar-se em movimento em seus primeiros momen-
que se mostraram fecundas desde uma esfera de reflexo mais tos de existncia depende sempre da interao com a me
abstrata sobre a existncia humana. So em nmero de nove inicialmente, e com tantos outros direta e indiretamente nos
os princpios deste modo identificados: movimento, interao, momentos que se sucedem aps o nascimento. Nesse sentido
identidade/alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, caber arguir quanto s prticas avaliadas: Apercebem-se do
no causalidade e responsabilidade (Ayres, 2004). seu carter interativo? So atentas a essas interaes? Favorecem
a interao? Estimulam a interao? Que interaes buscam
O modo de ser do cuidado e os princpios para uma avaliao formativa estabelecer? Qual o sentido das interaes produzidas?
Um primeiro trao caracterstico do modo de ser do cuidado H que se considerar, por outro lado, que as identidades
o movimento. A construo de identidades humanas no dos diversos sujeitos em interao, nas prticas de sade
como na vida de modo geral, so produzidas exatamente no pontos de maior plasticidade desse arranjo? Que implicaes
processo destas interaes. Aqui de novo cabe a referncia prticas podem ser relacionadas s caractersticas (de grau e
criana que vai construindo sua identidade inicialmente de significado) da plasticidade prpria a esse arranjo? Qual o
atravs dos pais e a cada vez por processos mais complexos, significado dos movimentos observados ou antecipveis nesse
e sempre em curso, de interaes sociais. A contnua (re) arranjo por referncia aos seus significados formativos?
construo de identidades e alteridades conformam, assim, Porque essas antecipaes so, como visto acima, consti-
um terceiro princpio a ser considerado. Tal reconstruo tutivas do modo de ser do humano, que se pode definir o
configura como que o contedo substantivo dos processos trao distintivo central de qualquer processo de cuidar como a
de interao intersubjetiva acima referidos. Por isso, caber concepo e realizao (simultneas) de um projeto existencial,
sempre perguntar nos processos de avaliao: Quem so os seja no plano mais abstrato de uma ontologia, seja naquele
profissionais ou servios e os usurios ou populaes que se mais concreto de um determinado arranjo tecnolgico. Que
constituem mutuamente nos encontros efetivamente produ- modos de vida e de sade so favorecidos com um determinado
zidos nas aes de sade? Que qualidades os caracterizam? arranjo tecnolgico ou gerencial das prticas de sade? Que
Que tipos de relao estabelecem entre si? Que significados valores se colocam em relao com esse modo de vida, como
possuem para eles esses encontros? sua origem e destino? Em que sentido possvel transformar
Tal tipo de questionamento faz, de fato, sentido para os arranjos tecnolgicos para que se construam os sucessos
pensar as prticas de sade devido ao quarto princpio a ser prticos vislumbrados em nossos projetos de vida e sade?
destacado: a plasticidade do cuidado, isto , sua capacidade O desejo, no sentido de pura expresso de uma livre
de transformar-se, mudar de formas, incorporar em si e nos vontade de existncia, de um impondervel cogitar que faz
seus objetos modos cambiveis e cambiantes de manifestar-se. emergir projetos de realizao de aes ou alcance de esta-
Assim como a criao de identidades-alteridades constitui o dos conhecidos ou imaginados, o sexto trao que se quer
contedo substantivo das interaes humanas, dos seus dife- aqui destacar. O sentido construtor de autocompreenses e
rentes encontros, inclusive os teraputicos, a plasticidade que projetos de que se reveste o cuidado permite, com efeito, que
dota de sentido os movimentos e encontros do cuidar. Sem a este se defina tambm como um encontro desejante com as
plasticidade do cuidado o movimento das tcnicas tenderia a circunstncias, circunstncias das quais se origina um modo
zero, todas as relaes entre meios e fins j estariam dadas a de vida e s quais este visa sempre a transformar. Talvez o
priori e de uma vez por todas. na possibilidade de (trans) desejo seja o princpio que maior dificuldade encontra para
formao que se apiam e se justificam os encontros criadores traduzir-se em orientaes para prticas avaliativas, justamente
de identidades. a plasticidade que d sentido existencial a porque por ele se quer designar o contedo mais inefvel
tais encontros. Cabe, ento, perguntar-se: O quanto plstico do modo de ser do humano, aquele que nos torna dotados
o arranjo tecnolgico ou gerencial em questo? Quais so os da possibilidade de escolha e, por isso mesmo, nos faz to
indeterminados e misteriosos. Longe, porm, de fazer dessa e adequao do cuidado que se est oferecendo: Quais os
dificuldade uma impossibilidade, a imponderabilidade do fundamentos prticos (prxicos) de um determinado arranjo
desejo s faz aumentar o interesse e a necessidade de que as tecnolgico? Em que experincias histricas se funda? Que
prticas de sade e, no seu mbito, as prticas de avaliao, sujeitos histricos tm participado de sua construo? Quais
se submetam com frequncia e centralidade s perguntas mais so as bases ticas, polticas, epistemolgicas e lingusticas
relevantes e estruturantes para uma avaliao formativa: Qual em que se apiam? Que perspectivas de futuro permitem
o projeto de felicidade daqueles de quem se busca cuidar? vislumbrar em seu desenvolvimento?
Quais sucessos prticos se buscam? Que xitos tcnicos podem Delicadas e aparentemente estranhas estas dialticas, nas
colaborar para esses sucessos? Como podem faz-lo? quais os princpios se implicam mutuamente o tempo sen-
Temporalidade o stimo princpio. A perspectiva temporal do condio do projeto, e o projeto sendo o contedo que
do cuidado um desdobramento lgico do modo de ser do especifica o que presente, passado e futuro; o desejo cons-
cuidado tal como aqui defendido, j que a ideia central de truindo a histria, sem a qual, por sua vez, no existe desejo;
projeto s faz sentido numa perspectiva temporalmente defi- o projeto como fundamento do cuidado, ao mesmo tempo
nida, em que a experincia da conscincia se parte em uma em que o cuidado a condio de possibilidade do projeto.
dimenso pretrita, fonte dos juzos fundamentados acerca do Toda essa complexa rede de mtuas implicaes conduz ao
ser do mundo e de si mesmo, uma dimenso futura, em dire- oitavo princpio a ser destacado: o da no-causalidade, isto ,
o ao qual se antecipam possibilidades e perseguem estados da irredutibilidade dos processos formativos do humano a uma
desejados, e uma experincia atual que estrutura e relaciona apreenso cognitiva do tipo causa-efeito. Como se sabe, esse
tais juzos e desejos. A temporalidade tem implicaes dire- modo de apreender relaes de determinao caracteriza-se
tas, portanto, em qualquer processo de avaliao, j que esse por uma sucesso linear de eventos no tempo e no espao,
aspecto ser decisivo para que se possa qualificar e mensurar uma independncia formal entre causa e efeito e uma dire-
qualquer arranjo tecnolgico, seja na perspectiva normativa o unvoca da causao absolutamente estranhas ao tipo de
do xito tcnico, seja naquela formativa, referente aos sucessos determinao que relaciona o cuidado aos seus constituintes
prticos. Qualquer resultado que se esteja obtendo hoje de uma aqui identificados. Este princpio aponta claramente os limites
determinada prtica de sade s poder ser julgado quanto da metodologia cientfica oriunda das cincias exatas e expe-
ao atendimento de uma certa finalidade instrumental se for rimentais e sua tradicional fundamentao lgico-matemtica
considerado quando e quanto, a cada momento, se exige dela para os propsitos de uma avaliao formativa. Ainda que se
como padro esperado de rendimento e resposta. Por outro possa, e frequentemente se deva, incorporar raciocnios causais
lado, desde uma perspectiva formativa, ser preciso sempre e dedues lgico-matemticas a processos avaliativos, posto
relacionar temporalmente experincias prvias, situao atual e que relaes meios-fins so indissociveis das tcnicas e estas
potencialidades para julgar quanto pertinncia, legitimidade so o substrato do que se quer avaliar, quando o propsito
da avaliao se orienta para uma perspectiva formativa Por isso mesmo, no h tambm uma definio a priori da
necessrio que seus componentes cognitivos sejam sempre totalidade que responde pelo modo de ser do cuidado, da
regidos por uma aproximao hermenutica. Isto , qualquer mesma forma que o prprio cuidado , como apontado aci-
proposio avaliativa deve fazer parte de um crculo compre- ma, um projeto mutuamente determinado e determinante de
ensivo, no qual cada parte em exame s tem seu significado escolhas e contingncias. Portanto, tanto no modo de ser do
esclarecido por uma totalidade interpretativa, a qual dever cuidado, como no modo de ser de sua avaliao formativa,
ter seu significado completamente dependente de cada uma a responsabilidade constitui um princpio fundamental. Pela
das partes examinadas. Nesse sentido, no se pode conceber situao histrico-ontolgica do humano, tanto mais quanto
que uma avaliao formativa possa considerar os processos e se aperceba e aproprie dela, a possibilidade e a necessidade
resultados de qualquer componente tcnico isolado do sentido de responder pela auto-compreenso e construo formativa
que lhe imprime seu pertencimento ao arranjo tecnolgico do nosso modo de ser no mundo que nos torna, a cada um
mais amplo onde est inserido. Delimitar quais so as tota- de ns e a cada conjunto de ns, responsvel pelas implicaes
lidades interpretativas necessrias elucidao de sentido do prticas (prxicas) do cuidado nos seus momentos de execu-
conjunto de prticas em questo, assim como definir o meio o tanto como nos de avaliao. Este nono princpio sugere,
mais econmico e eficaz de oper-la na prtica avaliativa, portanto, formas e contedos de questes para avaliao que
constituem, portanto, um dos mais instigantes e necessrios privilegiam o circunstanciamento e a explicitao de perspec-
desafios metodolgicos de uma avaliao formativa. Dito de tivas interpretativas. Apiam-na no pressuposto epistemolgico
outra forma, defende-se que, no mbito de uma avaliao de uma estreita relao entre o tcnico o tico e o poltico,
formativa, cada pergunta sobre relao causa-efeito deve ser imediatamente envolvidos em qualquer desenho de avaliao
sempre circunstanciada, contextualizada, nunca absolutizada que leve a srio a dimenso formativa. Nesse sentido, sero
ou naturalizada, ao mesmo tempo que outros questionamentos perguntas inexorveis e, talvez mesmo, as primeiras que devem
de moldes no-causalistas no podem deixar de ser feitos, ser feitas: Quem responde pelo cuidado em questo? A que
do tipo: de que modo valores, princpios e prticas esto se responde? A quem e o que deveria responder? O mesmo tipo
reconstruindo mutuamente no processo de desenvolvimento de questionamento cabe ao processo avaliativo.
das aes sob avaliao?
Se o cuidado s se deixa apreender por essa circularidade Promoo da sade e avaliao formativa, guisa de concluso
hermenutica, o arranjo das relaes parte-todo que o ca- Com a trajetria reflexiva aqui desenvolvida, pensa-se ter
racterizam ser sempre um ato arbitrrio de quem se ocupa fundamentado de forma minimamente consistente a tese,
dele, isto , de um sujeito avaliador que, como tal, cuida do afirmada logo ao incio do texto, de que os novos horizontes
cuidado. No h um ponto de entrada necessrio por qual- abertos pelas propostas de promoo da sade, em sentido
quer das partes constitutivas de sua totalidade interpretativa. lato, reclamam e requerem, para seu pleno sucesso, uma
prtica avaliativa decidida e consequentemente comprometida to delicadas mediaes conceituais. Quanto a esta, s cabe
com a identificao e participao na construo de projetos advertir o leitor para uma redobrada vigilncia crtica. Mas
de felicidade humana. outra consequncia importante, e que se deve tratar com mais
Nesse sentido, para alm e junto do monitorar do xito vagar, a possibilidade de que a complexidade das questes
tcnico, instrumental, dos arranjos tecnolgicos e gerenciais aqui levantadas paralise o leitor, seu potencial beneficirio.
das prticas de sade, preciso que a avaliao elucide e Com efeito, um mergulho to radical nos horizontes filo-
favorea as potencialidades das prticas de sade para gerar sficos da avaliao pode ter deixado o contexto da promoo
processos criativos e solidrios de melhoria da vida de in- da sade muito distante. Conduzir os princpios propostos
divduos, comunidade e populaes. Ou seja, participando para uma avaliao formativa at os limiares de prticas
como um dispositivo de autocompreenso e construo das concretas de avaliao pode mostrar-se uma tarefa de grande
necessidades e aspiraes humanas, as prticas avaliativas dificuldade. No se desconhece aqui este tipo de dificuldade,
devem poder orientar-se continuamente para a obteno de at porque o autor, em sua prtica de sanitarista, as experi-
sucessos prticos. menta cotidianamente. No obstante, faz parte tambm da
A uma avaliao em sade que se compreende nesta experincia do autor (e no apenas dele, naturalmente) a
perspectiva autocompreensiva e scio-historicamente (re) convico de que investimentos na fundamentao filosfica,
construtiva, passou-se a chamar, por inspirao da tradio ainda que num primeiro momento imponham dificuldades
da filosofia prtica que suporta e justifica tal identidade, prticas de mediao conceitual, revertem em possibilidades
avaliao formativa, num necessrio contraste (mas nunca renovadas e ampliadas de um manuseio e dilogo mais co-
oposio) com as chamadas avaliaes normativas. erente e consistente por referncia s prticas visadas. Para
A hermenutica do cuidado permitiu, por fim, delimitar, ao esse tipo de dificuldade, recomenda-se a mesma atitude que
modo de um convite, uma srie de princpios potencialmente se pode adotar diante das inmeras outras dificuldades que
instrutores de avaliaes formativas, seja no que se refere sua cercam a efetivao das prticas de avaliao como a falta
atitude tica e poltica, aos seus pressupostos epistemolgicos de tempo, de recurso, de formao ou de uma cultura insti-
e metodolgicos, ou aos seus contedos especficos. tucional favorvel. Trata-se da adoo de critrios de realismo,
Tem-se aqui a clara conscincia de duas limitaes no des- fecundidade e operacionalidade na escolha de que, como e
prezveis do presente ensaio, entre outras, no to relevantes ou quando avaliar (Ayres, 1996).
perceptveis. A primeira delas diz respeito ao seu relativamente Uma segunda ordem de limitaes deriva do restrito di-
alto grau de abstrao e, de modo proporcional, s complexas logo estabelecido com a produo terico-filosfica do campo
mediaes filosficas envolvidas. Dois tipos de consequncias, especfico da avaliao. Tal restrio no deve ser entendida
igualmente indesejveis, podem advir dessa limitao. Uma como desconhecimento ou descaso em relao expressiva
delas se refere s insuficincias do autor para transitar por produo desta rea, especialmente na Amrica do Norte.
Trata-se apenas do fato de que o autor no um estudioso Referncias

do assunto e o que buscou nesse ensaio foi, justamente, ALMEIDA FILHO, N. For a general theory of health: preliminary
lanar pontes entre uma reflexo filosfica mais abstrata, anthropological and epistemological notes. Cadernos de Sade Pblica, v.
17, n. 4, p. 753-770, 2001.
voltada para a compreenso das prticas de sade de modo
AYRES, J.R.C.M. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface
geral, e as questes que se vm apresentando como campos Comunicao, Sade, Educao, v. 8, n. 14, p. 73-91, 2004.
relativamente diversos de indagao, mas estreitamente inter- ______. Educao preventiva e vulnerabilidade s DST/Aids e abuso de
relacionados, quais sejam, aqueles que vm se debruando sobre drogas entre escolares: Como avaliar a interveno? In: TOZZI, D. A. et
as prticas avaliativas e os que vm procurando desenvolver al. (orgs.). Papel da educao na ao preventiva ao abuso de drogas e s
conceitual e tecnicamente as proposies da promoo da DST/Aids. So Paulo:FDE, 1996. p. 254. (Srie Ideias, n. 29).
sade. Alis, tambm em relao a estas ltimas no seriam ______. Epidemiologia, promoo da sade e o paradoxo do risco. Revista
Brasileira de Epidemiologia, v. 5(Supl.1), p. 28-42, 2003.
menos pertinentes eventuais crticas estreita base de inter-
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locuo terica. Julga-se, porm, que s um esforo decidido Coletiva, v. 6, n. 1, p. 63-72, 2001.
de construir pontes interdisciplinares e trans-regionais no AYRES, J.R.C.M. et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de
campo da produo terica, assumindo-se todos os riscos de sade pblica: perspectivas e desafios. In: CZERESNIA, D.; FREITAS,
eventuais insuficincias e imprecises inerentes a empreitadas C. M. (orgs.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio
desse tipo, pode fazer caminhar o conhecimento de forma de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 117-139.
transdisciplinar e enraizada em desafios prticos abrangentes, BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia e Sade
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de soluo necessariamente plural e coletiva.
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Uma ltima considerao diz respeito dificuldade prtica
prevention and promotion. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n. 4, p.
e verdadeira aposta que significa, para especialistas em 701-709, 1999.
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tenciais e vigilncia da sade. Informe Epidemiolgico do SUS VII, n. 2, trumental, isto , pelo interesse no desempenho de saberes,
p. 7-28, 1998. recursos e aes de carter tcnico, em funo de determinadas
finalidades a serem atingidas. Qualquer conjunto de tcnicas
ser validado na medida em que produza o efeito que promete,
e da maneira mais econmica. Busca-se, para isso, recursos
importantes nas cincias, especialmente no que chamamos, se-
guindo Habermas, de cincias emprico-analticas (Habermas,
1987), cujo conhecimento baseia-se na verificao lgica e/
ou experimental de relaes de necessidade entre proposies,
com vistas apreenso de relaes de carter causal.
Com efeito, parte significativa da aplicao dos saberes
cientficos s prticas de sade na atualidade busca: a) uma
1
Primeira publicao: AYRES, J.R.C.M. Para comprender el sentido prctico de
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v. 4, p. 159-172, 2008.
Jos Ricardo C. M. Ayres Para compreender o sentido prtico das aes de sade
explicao causalista do adoecimento ou risco e seu tratamento racterizada por uma busca de validao intersubjetiva baseada
ou preveno, entendida no sentido estrito de uma causali- no seu compromisso com a verdade. Porm, no mais uma
dade eficiente (Bunge, 1969), isto , relaes unvocas entre verdade absoluta, no sentido forte de leis naturais desveladas
um fator extrnseco a um dado fenmeno e seu efeito sobre pelo intelecto humano, mas sim como quase-verdades, isto
ele; b) a verificabilidade emprica (seja por confirmao ou , proposies verificveis, com grau aceitvel de incerteza, em
refutao) dessa explicao; c) a expresso matemtica (exata um dado regime de validade, produzidas em relaes sujeito-
ou probabilstica) dessa verificao. Nesse sentido, quanto mais objeto explicitamente delimitadas (Costa, 1997).
se busca construir processos e artefatos para ampliar o xito No mesmo processo, os desenvolvimentos conceituais no
instrumental das aes de sade, mais necessrios se tornam campo das chamadas cincias humanas foram mais e mais
os procedimentos cientficos emprico-analticos. demonstrando que o mesmo compromisso com a verdade
Ocorre, porm, que as cincias contemporneas vm expe- requer no apenas diversidade de mtodos e regimes de vali-
rimentando, j desde a primeira metade do sculo XX, uma dade, mas reviso da natureza mesma do que se entende por
ampla reviso quanto extenso e significado das verdades verdade e por validao intersubjetiva, criando no apenas
que produz, utiliza e dissemina (Santos, 1997). Com efeito, novas metodologias e epistemologias, mas uma renovao
transformaes radicais, tanto internas quanto externas s filosfica mais ampla da autocompreenso dessas cincias.
atividades cientficas, vieram superar a concepo herdada do Em consonncia com esse processo, as tecnologias da
sculo XIX acerca da natureza e fundamentos do conhecimento sade precisam tambm estar atentas aos regimes de validade
cientfico. Nesse processo, as cincias foram abandonando o e territrios de aplicao dos conhecimentos cientficos de
positivismo ingnuo que sustentava a metafsica causalista e que se utilizam. Deve valer para elas o mesmo sentido geral
empirista, na direo de uma concepo mais perspectivista de reviso crtica, chamado de giro ou guinada pragmtico-
e construcionista das evidncias que produzem. Isto , sem lingustica (Apel, 1985), pelo qual passam no apenas as
abandonar a ideia reguladora de verdade, entendida como cincias, mas o espectro filosfico como um todo, do seu
produo de evidncias intersubjetivamente compartilhveis, as plo neopositivista ao plo hermenutico-dialtico.
cincias mais e mais passaram a assumir e lidar com o carter A compreenso desta guinada reclama uma discusso
circunstanciado, aproximativo e limitado dessas evidncias. As complexa e extensa, que no cabe fazer aqui. Importa, no
cincias passaram a ser entendidas como sistemas de propo- entanto, chamar a ateno para um importante aspecto acerca
sies lingusticas articuladas de modo logicamente coerente, do conhecimento racional que acabou obscurecido pelo ex-
matematicamente estruturado e empiricamente validado, capazes traordinrio xito instrumental que as cincias alcanaram ao
de construir crenas lgica e empiricamente fundamentadas e longo dos trs ltimos sculos. Sua discusso deita razes na
pragmaticamente produtivas. Em outros termos, as cincias distino aristotlica de trs diferentes esferas de racionalidade
passaram a ser entendidas como uma forma de discurso, ca- (Gadamer, 1996), que examinaremos a seguir.
Teoria, tcnica e prxis transmisso no so de carter cumulativo e seu interesse no

Aristteles distinguia trs diferentes esferas de racionali- est to imediatamente vinculado ao usufruto muitas vezes,
dade, segundo suas pretenses e caractersticas. Uma delas, ao contrrio, emerge de tenses entre os interesses humanos
aquela que guarda relaes mais imediatas com as cincias de e suas possibilidades de satisfao. Trata-se da esfera racional
nossos dias, apesar das profundas descontinuidades e rupturas da praxis. A universalidade buscada aqui a dos valores e
especialmente as da revoluo cientfica do sculo XVII e as caminhos para uma convivncia humana satisfatria. O que
da segunda revoluo, do incio do sculo XX diz respeito se produz e se busca reproduzir e disseminar so as virtudes
ao conhecimento dos universais, das verdades perenes, das capazes de, diante das contingncias diversas com que no
identidades e movimentos que, sendo algo, no podem no cessamos de nos confrontar em nossas experincias cotidianas,
ser esse algo. o plano da episteme, do conhecimento pelas conduzir nossa compreenso e nossas aes Vida Boa.
causas e, enquanto tal, expresso de identidades e relaes O que nos parece lcito concluir da analtica aristotlica
perenes. a esfera racional da theoria. das racionalidades e dos saberes que a verdade assumir
Uma segunda esfera diz respeito poiesis, isto , atividade diferentes feies, segundo cada plano de saber. No primei-
de produo de artefatos com base nos talentos e aptides ro caso, ela ser uma verdade a que podemos chamar, em
humanos. a esfera da criao de objetos a partir da matria termos bastante contemporneos, de cognitiva; segunda,
do mundo. Instruda racionalmente, essa atividade passa a usando a mesma liberdade terminolgica, podemos chamar
buscar e acumular princpios sobre o saber fazer, voltando- de instrumental; e terceira, na mesma linha, podemos
se para a produo de bens e instrumentos de interesse para chamar de prtica, isto , a verdade relativa a saberes refle-
a vida humana. a esfera racional da techne, conjunto de xivos, produzidos por humanos, acerca de humanos e para
saberes que podem ser repetidos, reproduzidos, ensinados, os humanos, voltados construo compartilhada de seus
diversificados, aprimorados ou mesmo substitudos. Saberes que modos de vida. quase intuitivo que tais planos, to distin-
criam objetos no mundo, para usufruto humano, porquanto tos no plano analtico, esto completamente interpenetrados
e enquanto houver o interesse nesse usufruto. na vida concreta. Mas, ainda que interpenetrados na vida
Mas Aristteles distingue tambm um terceiro tipo de cotidiana, Aristteles nos mostra que cada um deles nos faz
saber, chamado de phronesis, ou sabedoria prtica, que no exigncias racionais suficientemente peculiares para que os
lida com a perenidade, com a causalidade, mas nem por isso identifiquemos com mecanismos diversos de construo de
despreza a busca da universalidade. Uma universalidade, po- respostas, no independentes dos demais, mas relativamente
rm, que no a negao da contingncia, mas, ao contrrio, autnomos em relao a eles.
volta-se para ela e alimenta-se dela. Uma esfera em que os A chave para entendermos o carter simultaneamente in-
interesses humanos tm papel preponderante, mas que no terdependente e distinto dessas trs esferas de racionalidade
produz objetos, artefatos, instrumentos. Sua reproduo e pode ser encontrada no sentido que a linguagem (logos) vai
assumir em referncia a cada uma delas. Em primeiro lugar Ao tratar da racionalidade da praxis em sua filosofia
devemos ter em mente que, no universo originrio da Grcia prtica, a originalidade de Aristteles em relao a seus
Clssica, o termo logos unifica em seu significado as ideias de antecessores est em admitir que a theoria guarda grande
linguagem (em ato), razo e verdade, congneres em sua ligao proximidade com a sabedoria prtica, mas no se confunde
com a realidade do mundo (Gadamer, 1996). Para Aristteles, completamente com ela. A primeira refere-se busca sis-
essa ligao ser atualizada, isto , passar de potncia a ato, temtica de conhecimento (sophia) sobre as (perenes) boas
na medida mesma em que a linguagem consiga expressar a finalidades da vida humana, mas a sabedoria prtica (phro-
singularidade de cada ente, de cada ser, em sua condio de nesis) refere-se s (contingentes) boas escolhas que fazemos,
parte insubstituvel e no suprimvel da unidade do cosmos. capazes de conduzir concretamente as prticas humanas no
O logos torna presente desde a perene e constante configurao sentido das boas finalidades da vida (Gadamer, 2007).
dos eventos das esferas supra-lunares at as instveis e plsticas nesse sentido que a racionalidade prtica aristotlica vem
formas de existncia humana em sua finitude e mundanidade. sendo apontada por muitos autores contemporneos como
Por isso a linguagem, da potica lgica, passando pela retrica o referente histrico das disciplinas da tica, da moral, do
e pela dialtica, capaz de expressar (e identificar, portanto), direito, mas tambm do conhecimento humanista de modo
o perene, tanto quanto o mutvel; ela nos permite distinguir o geral, especialmente em sua auto-compreenso hermenutica
universal e o contingente, a potncia e a atualidade, o possvel (Gadamer, 1996; Berti, 2002; Habermas, 1988).
e o necessrio (Berti, 2002). Conforme nos ensina Aristteles, no h menos verdade
assim que a prpria linguagem assume, j em Aris- na sabedoria prtica, se comparada com os universais das
tteles, diferentes modos de organizao, ou diferentes cincias, o que h menos certeza, menos determinao. Para
conformaes discursivas, no dizer de hoje, segundo o tipo Aristteles, do logos potico ao logos apodtico, o que variava
de verdade que se quer estabelecer sobre os humanos e seu na linguagem no era sua relao com a verdade (mais verdade
mundo. No plano racional da theoria, busca-se a episteme, ou menos verdade, como ns modernos aprendemos a pensar),
por meio de identidades e relaes logicamente necessrias. mas sim diferentes expresses da verdade do mundo (cosmos).
o logos apodtico (da coero dedutiva, dos silogismos) que Assim, por exemplo, um personagem ou uma atitude nos
poder nos guiar nesse campo. Mas poder o logos apodtico quais sejam identificadas virtudes prticas no so frutos de
responder s perguntas que nos fazemos sobre a Boa Vida uma relao determinada, universal e perene, no podem ser
na polis? Poder sua racionalidade determinista dar conta apreendidos por meio de necessidades lgicas. E, no entanto,
das contingncias, das escolhas a fazer num mundo onde fato que podemos identificar positivamente essas virtudes,
a tnica o devir, a mudana, a escolha? Certamente que compreender seus fundamentos, seus processos e seus efeitos
no. Da a importncia da phronesis, a sabedoria prtica, no momento em que se expressam, podemos convidar outros
motor e produto da razo prtica, ou praxis. mesma compreenso, e assumir com outros que esta atitude
prtica pode interessar a todos e que pode voltar a iluminar modos de vida e intervimos sobre tais objetos com vistas
juzos e decises frente a contingncias que surjam em outros ao alcance de determinados estados, condies ou situaes
tempos e lugares, com outras pessoas. antevistas e desejadas. Mas tambm cada vez mais claro
O reexame contemporneo da sabedoria prtica permite que tais construes objetivas, as formas de intervir sobre
jogar uma nova luz ao repensar dos regimes de validade elas e os produtos da interveno no so naturais. J foi
e territrios de aplicao dos conhecimentos no campo da amplamente discutido no campo da sade que suas prticas
sade. Como apreender e trabalhar racionalmente os aspec- decorrem de possibilidades e escolhas histrica e socialmente
tos ticos, morais, polticos, subjetivos, indissociavelmente sancionadas, ainda quando de forma conflituosa, provisria e
envolvidos na compreenso da realidade e nas decises que questionvel. Ora, quando assumimos como verdadeira essa
orientam cotidianamente nossa busca de uma Vida Boa no ltima afirmao, j estamos nos referindo s aes de sade
que se refere sade? Podemos buscar, junto e alm dos como saber prtico, como prxis.
conhecimentos cientfico-tecnolgicos, algum outro tipo de Ocorre que a dimenso prxica das aes de sade
conhecimento racional em relao a esses aspectos? Quando frequentemente explorada em reflexes crticas externas sua
se trata de buscar regularidades nas relaes meios-fins, a tecnicalidade, isto , os pressupostos e implicaes prticos
linguagem das relaes necessrias (ou quase-necessrias) nos das aes de sade so abordados de forma negadora
conduz de certeza em certeza at a produo de novas certe- identificando-se racionalmente consequncias negativamente
zas (ou incertezas controladas). Mas qual ser a linguagem valorizadas de uma tcnica, mas no as relaes entre a pr-
que nos deve orientar quando a preocupao se volta para pria tcnica e esses valores. Alm disso, as reflexes prticas
a racionalidade prtica das aes de sade? exatamente so, tambm com muita frequncia, apreendidas no mbito
essa linguagem que a hermenutica filosfica, essa espcie de de totalidades scio-histricas macroscpicas, muitas vezes
herdeira contempornea da filosofia prtica, vem buscando, e nos marcos de um processo civilizatrio inteiro, ou de con-
com base nela que vamos procurar respostas para pensar, formaes culturais, institucionais e/ou econmicas de toda
por dentro das prticas de sade, o lugar e as exigncias de uma sociedade, e no no plano microscpico da operao das
sua racionalidade propriamente prtica. tecnologias. Estas construes crticas tm sido relevantes na
discusso de polticas, em reorganizaes institucionais e at
xito tcnico, sucesso prtico e na reestruturao de modelos assistenciais. Porm elas no
projetos de felicidade nas aes de sade tornam dispensveis as tentativas de compreender pressupostos
Ningum poderia negar que qualquer ao de sade tem e implicaes prticos no mbito mais estrito de situaes
um sentido eminentemente instrumental. Com os saberes e particulares de prtica, tais como uma consulta mdica, um
artefatos tcnicos de que dispomos, construmos descries atendimento psicoteraputico, um grupo educativo, uma ao
objetivas sobre nosso corpo, nossa mente, nosso meio, nossos comunitria, um programa de sade.
Conhecemos bastante dos fundamentos e implicaes de identidade-alteridade, as mtuas implicaes entre o que
sociais da medicina ocidental contempornea, mas, teremos sou eu e o que o outro. fundamentalmente essa dialtica
esta mesma segurana se nos perguntarem, por exemplo, sobre entre singularidade subjetiva e compartilhamento da vida que
fundamentos e implicaes de um atendimento em sade que realiza a construo dos horizontes normativos e seu contnuo
acabamos de realizar? Sabemos que no podemos transpor movimento e transformao (Habermas, 1988).
esses diferentes planos de compreenso sem cuidadosas e Com base no resgate dessa totalidade normativo-subjetiva,
complexas mediaes. Outro aspecto a ser considerado que, necessria para a compreenso do sentido prtico das aes
se no queremos ficar s no momento negador do processo de sade, torna-se possvel identificar duas esferas de interesse
crtico, se queremos propor positivamente alternativas, deve- estreitamente articuladas no cuidado em sade: xito tcnico
mos ter recursos para compreender e transformar as aes e sucesso prtico (Ayres, 2002).
de sade desde essa base tcnica que as justifica e reproduz Por xito tcnico queremos nos referir ao sentido instru-
como prtica social e histrica, ou seja, seu sentido prtico mental da ao, por exemplo, a relao entre o uso de um
precisa ser conhecido e tematizado nos processos mesmos vasodilatador e a reduo do risco de agravos cardiovasculares
em que se atualizam como tecnologias, em que se realiza em um paciente ou da incidncia desses agravos em uma
sua instrumentalidade. populao. Por sucesso prtico queremos remeter ao valor que
Nesta tarefa podem ser distinguidos dois planos interpe- essa ao assume para indivduos e populaes em razo das
netrados. Precisamos, de um lado, identificar as pretenses/ implicaes simblicas, relacionais e materiais dessas aes na
exigncias normativas (Habermas, 1988) mais imediatamente sua vida cotidiana. Por exemplo, o que significa na vida de
relacionadas quele encontro entre sujeitos realizado na ao um usurio ou de uma comunidade ser hipertenso, tomar
de sade, isto , os horizontes socialmente validados que remdios, fazer controles peridicos, ser vtima de um infarto
delimitam o que seja a boa coisa a fazer nesses encontros. do miocrdio etc. O xito tcnico diz respeito a relaes entre
De outro lado, precisamos ter claro que o compartilhamento meios e fins para o controle do risco ou dos agravos sade,
normativamente construdo para as interaes intersubjetivas delimitados e conhecidos pela lgica emprico-analtica das
entre usurios, populaes, profissionais e gestores no anula cincias da vida e da sade. O sucesso prtico diz respeito ao
os modos singulares como cada indivduo vive, interpreta, sentido assumido por meios e fins relativos s aes de sade
reconstri e expressa essas exigncias e condies normativas. frente aos valores e interesses atribudos ao adoecimento e
Ao contrrio. Um s existe em funo do outro. porque a ateno sade por indivduos e populaes.
singularidade trao constitutivo da subjetividade que a vida Por isso, os juzos prticos sobre aes de sade tomam
em comum requer compartilhamento de horizontes norma- como seu substrato privilegiado no a condio, estado,
tivos e, por outro lado, esse mesmo horizonte que permite forma ou funo a ser promovido, evitado, corrigido ou
a construo e expresso dessa singularidade a dialtica recuperado em si mesmos xitos tcnicos visados pela di-
menso instrumental da avaliao. O substrato da dimenso sos e prazos para o alcance de uma determinada finalidade.
prtica da ao de sade o sentido normativo-subjetivo O projeto, no sentido acima descrito, implica determinantes
que a circunscreve, isto , sua fecundidade em relao ao conhecidos e desconhecidos, determinaes causais e no
projeto de felicidade de seus destinatrios. causais, trabalhveis e no trabalhveis; implica devir, implica
Por projeto de felicidade queremos nos referir totalidade uma temporalidade no linear, no cumulativa, e uma prpria
compreensiva que d sentido existencial s demandas postas temporalizao plstica, isto , uma compreenso de passado,
aos profissionais e servios de sade pelos destinatrios de futuro e presente como experincias co-existentes e, em sua
suas aes e, por isso mesmo, ele a referncia para temati- co-existncia, ressignificando-se ilimitadamente. Implica in-
zar ativamente o sucesso prtico das aes de sade, seja no tersubjetividade, interao, compartilhamentos, aberturas.
seu planejamento, execuo ou avaliao. preciso deixar O mesmo tipo de esclarecimento se faz necessrio em
claro, contudo, alguns aspectos dessa construo conceitual. relao ao termo felicidade. Tambm objeto de diferentes
Sua referncia a construtos filosficos j clssicos na tradio abordagens filosficas, que passam por nomes como Aristteles,
ocidental no poder ser explorada aqui, mas, ainda assim, Espinosa e Kant, a felicidade, no sentido que se quer adotar
vale a pena destacar alguns traos que a delimitam, para que aqui, uma espcie de razo ltima, ou primeira, da prxis
melhor se compreenda suas pretenses conceituais. (Gadamer, 2002). Ela no pode ser delimitada de modo
Em primeiro lugar a ideia de projeto. Largamente tributria to positivo quanto a ideia de projeto. Talvez seja mais fcil
da tradio ontolgico-existencial que, com nuances, se desdo- comear a identific-la pelo que ela no .
bra da primeira filosofia heideggeriana de Ser e Tempo at a No nos referimos aqui felicidade como um estado ou
hermenutica filosfica gadameriana (Grondin, 1999), a noo condio material ou espiritual definvel a priori. Ela uma
de projeto envolve aqui uma compreenso da situao existencial ideia reguladora. Relaciona-se com uma srie de estados ou
humana que a de um estar lanado, uma existncia que se condies materiais e espirituais, mas no se confunde com
constri em e a partir de diversas condies pr-determinadas eles e no pode ser garantida por nenhum deles. Por outro
e determinantes da vida humana, desde nossa herana gentica lado, a felicidade no esgota suas exigncias e potencialidades
at as condies socioculturais e polticas dos contextos em no alcance de qualquer destes estados ou condies: uma ex-
que vivemos. Mas o Ser do humano , ao mesmo tempo, um perincia de felicidade que se alcance em um dado momento
ser-para e um ser-com, que a cada momento apropria-se se buscar, no mnimo, preservar. A experincia da felicidade
ativa e criticamente das diversas condies recebidas no seu evidencia, com seu devir, outras possibilidades de existncia e,
estar-lanado, dotando-as de sentido prtico. portanto, novas exigncias para sua permanncia. Ela convive
Esse aclaramento relevante para chamar a ateno para o o tempo todo com infelicidades interesses negados, frustra-
fato de que, quando falamos de projetos de felicidade, no se es, obstculos, limites, dores, angstias. para a negao
trata de um projeto no sentido da definio de tarefas, recur- desses obstculos que a felicidade vai apontando caminhos
para a ao. Dito de outra forma, a noo de felicidade trumos o tempo todo, histrica e socialmente, os contedos
contraftica, ou seja, parte das condies contingentes do do que chamamos felicidade.
viver cotidiano, mas transcende essa contingncia como uma Em sntese, podemos dimensionar a racionalidade prtica
experincia, simultaneamente afetiva, corporal e espiritual, de das aes de sade por referncia sensibilidade e capacidade
realizao do valor atribudo vida. de resposta dos profissionais, servios, programas e polticas de
Outro aspecto a ser destacado que uma certa situao sade em relao ao sucesso prtico de suas aes, entendendo
envolvendo sofrimento, dor, limitao, pode representar, para este sucesso como o melhor uso dos xitos tcnicos possibilitados
um dado sujeito em um dado momento, o seu caminho para a pelas tecnocincias da sade em face dos projetos de felicidade
busca da felicidade. Nessa condio de norte existencial a que dos seus destinatrios.
nos referimos acima, ela expressa uma possibilidade de existncia Isto posto, somos instados a responder a uma segunda
como ser prprio desse sujeito (individual ou coletivo). No se ordem de questes: Como construir conhecimentos positivos
quer dizer com isso que esta seja uma situao que devamos acerca da racionalidade prtica das aes de sa? Qual o logos
aceitar passivamente e com a qual devamos nos conformar. Ao prprio fundamentao dos nossos juzos acerca do sucesso
contrrio, se percebemos esse paradoxo, em ns ou em outros, prtico das aes de sade? Como a hermenutica filosfica
isso significa que concebemos outras possibilidades prticas de pode nos ajudar nesta tarefa?
alcance da felicidade e nos vemos, portanto, compelidos a nos
transformar ou convidar o outro a alguma transformao. Note- Hermenutica e racionalidade prtica
se que, mesmo nessas condies paradoxais em que julgamos que Na hermenutica filosfica encontramos alguns dos princ-
um norte prtico , por impotncia, compulso ou quaisquer pios fundamentais para a construo dos regimes de verdade
outras razes, a repetio ou manuteno de experincias de de que precisamos quando se trata de produzir conhecimentos
sofrimento, a ideia de felicidade no perde nada de seu carter orientados pela e para a racionalidade prtica (Gadamer,
contraftico e de seu lugar existencial (e, por isso mesmo, de 1996 e 1983). Nesta seo, vamos buscar sintetizar os traos
sua fecundidade compreensivo-interpretativa). constitutivos da compreenso hermenutica das relaes entre
Por fim, cabe chamar a ateno para o fato de que a linguagem, conhecimento e prxis, para que possamos, a
positividade contraftica e o carter existencial da ideia de seguir, identificar sua aplicao rea da sade.
felicidade remetem imediatamente para as interaes, para a
dialtica individual-coletivo, social-pessoal, pblico-privado. Linguagem e dilogo
No se vive sozinho. Estamos sempre com outros, dos quais Segundo a hermenutica filosfica, a linguagem no uma
dependemos e que dependem de ns, em variados graus e representao especular do mundo, isto , os signos lingusticos
sentidos. Vivemos na polis. Por isso a felicidade um ideal no so meros correspondentes formais de elementos existentes
eminentemente poltico. A partir de nossas interaes, recons- na experincia concreta. A linguagem entendida como um
modo de participar do mundo. Segundo Gadamer, ns somos A essncia do dilogo a dialtica de pergunta e resposta
um dilogo. Desde a perspectiva da filogentica at a do Prosseguindo em nossa anlise do dilogo, ser razovel
desenvolvimento psicocognitivo individual, entende-se que a argumentar que, se cada fala de um dilogo uma reao
produo/apropriao da linguagem dada por uma dinmica fala anterior, ento cada fala pode ser entendida como resposta
de construo da identificao do eu, do outro e do mundo (a uma pergunta anterior). Por extenso, cada resposta pode ser
compartilhado, na qual a linguagem emerge como expresso entendida tambm como uma nova pergunta, um novo convite
de diversos sujeitos em interao, regulao da co-existncia fala do interlocutor. Ao responder de modo prprio e no
desses sujeitos e transformao do seu mundo de comparti- completamente previsvel ao convite a se manifestar, recebido
lhamentos. Qualquer construo discursiva, seja descritiva, da fala que lhe antecedeu, a nova fala estar fazendo outros
prescritiva, inquisitiva, expressiva ou reflexiva, sempre um convites sequncia do dilogo, vinculando a sua antecessora
momento de um dilogo j sempre em curso. No h uma e as seguintes a um certo sentido geral, que delimitar um
linguagem produzida por um nico sujeito, ela produzida dado conjunto de possibilidades de manifestao. Ao mes-
sempre entre sujeitos, ainda que virtualmente. mo tempo, ao sugerir um conjunto aberto de possibilidades
Tomemos, ento, a ideia forte de dilogo, desde a expe- de resposta, cada fala tem seu carter de pergunta tambm
rincia cotidiana mesmo, para explorar um pouco mais essa aberto, ou seja, seu sentido como pergunta vai depender da
compreenso da linguagem. Em um dilogo as pessoas falam, resposta efetivamente colhida.
cada um em sua vez, uma aps a outra. Mais importante que Assim, cria-se a curiosa circunstncia em que cada
isso, o que cada uma fala em sua vez dependente do que construo lingustica a resposta a uma pergunta, mas,
a outra disse antes, embora no completamente determinado ao mesmo tempo, o sentido das perguntas depende tambm
pelo que foi dito, ou no seria um dilogo. das respostas que damos, transformando-as de volta. Por
A elaborao desta compreenso da linguagem tem algumas isso um dilogo deve ser entendido como uma dialtica
consequncias relevantes: a) o compreender/interpretar media- de pergunta e resposta, e no como uma cadeia linear de
do pela linguagem sempre participar de um dilogo; b) um perguntas e respostas. Assim, temos que: a) quando partici-
dilogo sempre conduzido por uma linha de argumentao pamos de um dilogo estamos imediatamente respondendo
que une uma fala e outra, por um sentido geral (uma tota- a perguntas que nos antecedem; b) nossa participao no
lidade compreensiva) onde cada fala ganha significado; c) o dilogo fortemente dependente de nosso interlocutor; c)
sentido de um dilogo no est dado a priori e nem est na as respostas que vamos produzindo vo modificando, em
posse de nenhum dos seus participantes, mas vai sendo tecido contrapartida, o modo como o interlocutor se nos apresenta;
medida que transcorre o dilogo; d) em consequncia, nos d) ento ns conduzimos um dilogo tanto quanto somos
aproximamos mais do sentido de um dilogo quanto mais ele conduzidos por ele, pertencemos a um dilogo tanto quanto
esteja em curso e quanto mais participarmos dele. ele nos pertence.
A verdade do dilogo alcanada na (e pela) fuso de horizontes. seres singulares, mas justamente podemos viver em comum,
O valor da verdade prtica, como em um autntico dilogo, e precisamos viver em comum, porque h compartilhamentos
no o da capacidade de apreender e controlar o comporta- lingusticos, nos seus diferentes nveis, que criam nossas expe-
mento dos fenmenos e, assim, poder domin-los. Estar mais rincias de comunidade, estendem nossa realidade para alm
prximo do valor prtico das aes humanas participar mais das nossas fronteiras corporais e sensveis, para alm de nossa
radicalmente dos dilogos que as realizam; pertencer mais restrita experincia espacial e temporal. Comunicamo-nos,
intensamente s totalidades de sentido que vo construindo a socializando-nos, ao romper essas barreiras, ao expandi-las,
cultura, a socialidade, a histria, as biografias. No curso de um ao fundir horizontes com o outro. Por isso, aumentar nossa
dilogo, aquele que fala, ao responder pergunta que suscitou proximidade ao humano explorar ativamente essa fuso de
sua manifestao, est aceitando, tcita ou explicitamente, dois horizontes; elevar a um patamar mais rico o conhecimento
pressupostos. O primeiro o de que vale a pena responder mtuo dos que interagem pela linguagem.
pergunta feita. O que equivale a dizer que se reconhece auten- Nesse sentido, a fuso de horizontes um elemento her-
ticamente no outro um interlocutor; que seu questionamento menutico de dupla importncia. , em primeiro lugar, um
digno de resposta; que se julga possvel acrescentar-lhe algo, ou procedimento, um movimento de participao ativa em um
ser acrescentado por algo que vem dele. O segundo pressuposto dilogo, como acima apontado. E, ao mesmo tempo, tambm
o de que, se h dilogo, porque ambas as partes aceitam um ndice da verdade alcanada pela compreenso. Isto ,
que no se est de posse de uma compreenso suficiente; que o quanto mais nos percebemos em contacto com o outro, no
dilogo durar enquanto e porquanto houver um nvel superior necessariamente concordando com ele, ou coincidindo com
de entendimento a alcanar. ele, mas efetivamente entendendo-nos com ele sobre algo, mais
Da decorrem algumas mximas da hermenutica filos- prximos estamos da verdade desse encontro. Como conse-
fica, como: a possibilidade de o outro ter direito a alma quncias, temos que: a) a verdade prtica uma experincia
da hermenutica, ou a arte da hermenutica nunca pre- sempre em curso, ilimitada e aberta ressignificao; b)
tender ter a ltima palavra. Essa necessidade do outro para quando buscamos ativamente nos colocar em contacto com
a realizao do dilogo que baliza a busca da verdade na outro horizonte (outra pessoa, outra cultura, outra poca,
hermenutica. Em relao razo prtica, no se tem a ver- outro lugar, outra experincia), buscando responder a algo
dade, est-se na verdade. E estamos na verdade quando, ao que enxergamos desde nosso prprio horizonte, que, ento,
buscar ativamente o dilogo, percebemos e nos apropriamos da podemos compreender ao eu e ao outro; c) o conhecimento
singularidade e interdependncia de cada um de ns frente ao hermenutico se produz por meio de, e quando h, fuso de
que une nossos horizontes como humanos. Por isso Gadamer horizontes; a experincia hermenutica ser to mais signi-
se refere fuso de horizontes como momento fundamental da ficativa quanto mais ativa e compartilhadamente promover
hermenutica. O eu e o outro no somos o mesmo, somos essa fuso de horizontes.
A aplicao, ou a primazia hermenutica da pergunta Aqui, tanto processos quanto desfechos sero o resultado do
O que nos leva a abandonar o horizonte desde onde encontro, da fuso de horizontes.
compreendemos algo ou algum e nos lanarmos ao dilogo, Como sntese das consequncias da aplicao para a her-
fuso com um outro horizonte? Gadamer vai buscar em menutica, temos que: a) toda hermenutica comea com
um antigo princpio da hermenutica aquilo que nos inclui e uma pergunta, uma aplicao; b) a aplicao hermenutica
desacomoda em nossos horizontes, levando-nos a reconstruir pode ser, em termos gerais, traduzidas como um interesse
as totalidades compreensivas pelas quais, simultaneamente, dirigido a entender-se com outro sobre algo; c) h um forte
situamos o mundo e nos situamos, ao si mesmo e ao outro, componente de indeterminao e desconhecimento envolvido
nesse mundo: trata-se da applicatio, ou aplicao. em toda hermenutica que no identificvel e controlvel a
A aplicao , em suma, o impulso prtico, o interesse priori; d) aproximar-se da verdade na perspectiva hermenutica
na realizao da Boa Vida, que produz uma necessidade de deixar-se pertencer ao curso que ela estabelece, ao que ela
situar-se em relao a alguma experincia, interpretar seus leva a conhecer ou reconhecer como relevante a propsito da
significados para saber que fazer. Como vimos, esse movimento pergunta prtica que a gerou.
implica imediatamente um processo que produz totalidades
de sentido (compreenso) que nos permitem (re)articular o Hermenutica, conhecimento e cuidado em sade
conhecido (nosso prprio horizonte), com o aspecto da expe- Apresentados em seus traos gerais os fundamentos concei-
rincia que nos desacomoda, desafia, estimula, questiona (o tuais da hermenutica filosfica, a tarefa a que nos propomos
horizonte do outro). Por isso, h hermenutica l onde uma para finalizar esta discusso realizar um breve inventrio dos
pergunta estabelece um dilogo, desencadeia uma fuso de diversos modos pelos quais uma aproximao hermenutica
horizontes. Esta pergunta a aplicao. pode orientar a compreenso, e consequente transformao,
H que se tomar cuidado para no confundir aplicao, a das aes de sade desde a perspectiva de sua racionalidade
que se refere a hermenutica, com finalidade, na perspectiva prtica. Naturalmente que, dados os limites deste artigo,
instrumental. A univocidade das relaes meios-fins o que no se pretende um tratamento exaustivo da questo, mas
marca a busca metdica de uma dada finalidade, como um apenas apontar algumas articulaes mais relevantes entre
determinado xito tcnico. No disso que se trata aqui. hermenutica filosfica e sade.
Estamos na esfera do sucesso prtico: no h resultados
pr-determinados nem garantias formais de relaes entre A hermenutica como elemento ontolgico-existencial
processo e desfecho. O tipo de interesse aqui colocado surge Desde o giro existencial impresso por Heidegger ontologia,
exatamente desta abertura de desfechos e de processos, porque e conforme o desenvolvimento dado a esse giro pela hermenu-
inclui necessariamente a alteridade, a participao do outro tica filosfica, somos chamados a crer que a experincia herme-
(o familiarmente desconhecido, o reconhecidamente distinto). nutica permeia toda a existncia humana (Stein, 2001).
A obra de Heidegger, especialmente Ser e Tempo, A hermenutica como fundamento do conhecer humano
consistiu no esforo de construir uma ontologia baseada Mas se Heidegger elucida com sua ontologia a facticidade
na situao substantivamente finita da existncia e no da hermenutica, seu principal discpulo vai se debruar sobre
apenas em funo da limitao das capacidades cognitivas a hermenutica dos fatos (Figal, 2007). Com efeito, o intento
do homem, mas daquilo mesmo a que se pode chamar de essencial da obra de Gadamer foi elucidar a experincia her-
realidade. Isto porque, a partir do impulso da fenomenologia menutica da verdade, distinguindo-a daquela proveniente dos
de Husserl, Heidegger elabora uma concepo da existncia procedimentos metdicos das cincias emprico-analticas. Essa
que se baseia estritamente na facticidade, esse a em que circunscrio da sua investigao questo da verdade e seus
se fazem presente o mundo e os seres humanos, ao mesmo fundamentos leva-o a denominar de hermenutica filosfica
tempo em que postula que o acesso racional ao fato da o seu empreendimento, em aluso ao interesse na questo
existncia s se torna possvel porque h nela mesma um das possibilidades do conhecimento humano em geral e, em
ente que lhe d sentido: o ser humano. Segundo o filsofo, particular, do conhecimento sobre o humano.
ns estamos desde sempre lanados no mundo e, ao mesmo Essa fundamentao do conhecimento sobre a existncia
tempo, esse mundo , a cada vez, para ns. Por isso, o tem implicaes para pensar as prticas de sade, na me-
tempo inteiro produzimos compreenses-interpretaes que dida em que precisamos considerar o modo prprio como
continuamente (res)situam o eu, o outro e o nosso mundo podemos identificar e compreender as identidades e relaes
de compartilhamentos por meio do sentido que concebemos com as quais lidamos cotidianamente nas aes de sade.
e reproduzimos pela linguagem. Por isso, para Heidegger Reapropriarmo-nos ativamente dos fundamentos da compre-
a hermenutica , em si, um fato existencial, base de todo enso significa ampliarmos nossa capacidade de interferir na
acesso racional existncia (Heidegger, 1995). racionalidade de nossas prticas de sade, especialmente de
, assim, enquanto fato da existncia que a experincia sua racionalidade prtica.
hermenutica interessar sade. Seja nas grandes narrativas
sobre os processos histrico-sociais do adoecimento humano A hermenutica como elemento constitutivo do cuidado em sade:
e dos respectivos desenvolvimentos cientficos e tecnolgicos Se a hermenutica constitutiva de toda a prxis humana
de preveno e tratamento, seja nas pequenas narrativas e de seu conhecimento, em algumas situaes prticas a
das anamneses colhidas diariamente nos servios de sade, experincia propriamente hermenutica estar colocada em
as verdades acerca do sentido prtico dos processos sade- primeiro plano, ser a razo mesma de seu modo de ser.
doena e das aes de sade s nos sero acessveis por meio Trata-se das situaes nas quais os princpios de compreenso-
de uma hermenutica dos dilogos em que j esto imersas interpretao passam ao primeiro plano como a justificativa
essas narrativas, da compreenso das totalidades de sentido mesma daquela prtica. A filologia, a teologia e o direito
em que se movimentam essas narrativas. so exemplos clssicos. Esta ltima, especialmente, aquela
na qual Gadamer identifica a situao paradigmtica do relacionados s prticas de sade passvel de investigaes
proceder hermenutico (Gadamer, 1996). Mas, em outro tericas e empricas de carter hermenutico.
trabalho seu, Gadamer, tambm dedica uma srie de en- H um sem nmero de temas relevantes para a sade nos
saios discusso da importncia da hermenutica em outra quais estudos de corte hermenutico vm sendo, e devem
rea de prticas: a sade (Gadamer, 2006). Com efeito, o ser, realizados: histria das prticas de sade; estudos sobre
ato de cuidar envolve uma dimenso prtica (moral, tica, a relao entre modos de vida e a compreenso dos processos
poltica etc.) que requer a aplicao de um conjunto de sade-doena; significados de sade, doena e cuidados para
saberes e juzos a situaes particulares, requer a dialtica diferentes sujeitos sociais; caractersticas de uso de servios
da compreenso-interpretao-aplicao. de sade; investigaes da racionalidade de prticas cuidado-
Nesse sentido, por mais que uma consulta mdica, por ras as mais diversas; conhecimento sobre saberes e prticas
exemplo, esteja colonizada pela lgica instrumental, por mais populares e tradicionais; investigao sobre identidades pro-
que os saberes tecnocientficos estejam sendo levados a substi- fissionais; cultura institucional; relaes entre profissionais e
tuir outras esferas de racionalidade dos encontros teraputicos, pacientes e entre profissionais em uma equipe; estudos sobre
sempre h no ato assistencial, por mais restrita e pobremente epistemologia das cincias da sade; relaes entre sade e
trabalhada que esteja, uma inexorvel dimenso hermenutica, cultura, raa, religio, gnero, idade, etc.
a necessidade de saber como determinados saberes gerais po-
dem ser aplicados a um dado paciente concreto. Atentar para Consideraes finais
este componente do encontro teraputico, no apenas mdico, Muito mais se poderia falar sobre a relao entre herme-
mas de qualquer outro profissional cuidador, investir nele, nutica e prticas de sade, pois, como apontado acima, so
resgatar sua dignidade uma tarefa extremamente relevante diversas e ricas as interfaces que se pode estabelecer entre ambas,
para a melhoria da qualidade, da eficcia e da efetividade da do aspecto ontolgico investigao emprica. Se, contudo,
assistncia. O concurso de saberes do usurio e do profissional conseguimos aqui ao menos alertar o leitor para a relevncia de
, como j sabemos, indispensvel para que o trabalho em incrementar a racionalidade prtica das aes de sade com o
sade alcance suas mais elevadas finalidades prticas. Fundir mesmo afinco com que se o tem feito em relao dimenso
esses horizontes uma tarefa eminentemente hermenutica instrumental, ento teremos atingido nosso principal objetivo.
(Ayres, 2007; Caprara, 2003; Svanaeus, 2001). E se tivermos logrado apresentar a hermenutica como uma
base filosfica fecunda para esse intento, tanto melhor.
A hermenutica como um modo de estudar a sade. Conforme procuramos demonstrar acima, a hermenutica
Partindo da compreenso hermenutica da existncia, do configura no cenrio filosfico contemporneo uma fun-
conhecimento e do cuidado em sade, ser uma decorrncia damentao consistente para saberes que, afinados ao giro
lgica a possibilidade de identificar uma srie de aspectos lingustico-pragmtico contemporneo, no tm qualquer
pretenso de constituir uma via nica e privilegiada de aces- COSTA, N. O conhecimento cientfico. So Paulo: Discurso Editorial, 1997.
so a verdades absolutas para a busca da Boa Vida, mas que FIGAL, G. Oposicionalidade: o elemento hermenutico e a filosofia.
tambm no abrem mo da busca de uma orientao racional Petrpolis: Vozes, 2007.
para procurar caminhos em direo a ela. Sem configurar GADAMER, H. G. A ideia da filosofia prtica. In: ______. Hermenutica
em retrospectiva III: hermenutica e a filosofia prtica. Petrpolis: Vozes,
propriamente uma epistemologia ou uma metodologia, a 2007. p. 27-39.
hermenutica aponta, no obstante, caminhos positivos para o
______. Hermenutica como filosofia prtica. In: ______. A razo na
desenvolvimento de tantos desenhos de estudo quantos sejam poca da cincia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1983. p. 57-77.
reclamados pelo interesse genuno na construo democrtica ______. O carter oculto da sade. Petrpolis: Vozes, 2006.
de prticas de sade mais eficazes e, sobretudo, mais sbias. ______. Psfcio 3a. edio (de Wahrheit und method, 1972). In: ______.
No cenrio atual das prticas de sade estamos longe de Verdade e mtodo II. Petrpolis: Vozes, 2002. p. 508-544.
poder negligenciar esse esforo. ______. Verdad y mtodo: fundamentos de una hermenutica filosfica.
Decerto, porque as mesmas palavras com que Gadamer Salamanca: Sgueme, 1996.
encerra o seu clssico Verdade e Mtodo servem perfeita- GRONDIN, J. Introduo hermenutica filosfica. So Leopoldo: Uni-
mente aos desafios que enfrentamos no campo da sade: a sinos, 1999.
certeza proporcionada pelo mtodo dos estudos cientficos no HABERMAS, J. Conhecimento e interesse. In: ______. Tcnica e cincia
como ideologia. Lisboa: Edies 70, 1987. p. 129-147.
suficiente para garantir a verdade [...] O que o instrumental
______. Teora de la accin comunicativa. I/II. Madrid: Taurus, 1988.
do mtodo no consegue alcanar deve e pode realmente ser
alcanado por uma disciplina do perguntar e investigar que HEIDEGGER, M. Ser e tempo. Petrpolis: Vozes, 1995.
garanta a verdade. SANTOS, B. S. Um discurso sobre as cincias. Porto: Afrontamento, 1997.
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heideggeriana. Iju: EdUniju, 2001.
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derna. Buenos Aires: Editorial Universitria, 1969.
CAPRARA, A. Uma abordagem hermenutica da relao sade-doena. Ca-
dernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 923-931, 2003.
Uma Concepo
Hermenutica de Sade1
Sade ou doena?
Se neste exato momento fosse perguntado a voc, leitor ou
leitora, se est saudvel, o que responderia? Se cada leitor ou
leitora que este artigo encontrar se fizer essa pergunta, o que
responder? impossvel saber. Quantos responderiam que
sim, quantos responderiam que no, quantos no saberiam
responder? Difcil estimar. J o comportamento de uma outra
pesquisa, perguntando se o leitor ou leitora esto doentes,
talvez fosse um pouco mais previsvel ao menos com o
auxlio da epidemiologia.
uma hiptese. Essa hiptese, que a um primeiro olhar
pode parecer um mero jogo de palavras, est longe de ser banal.
Com ela tocamos no corao de uma questo muito atual, de
ricos significados para algumas reflexes fundamentais para as
prticas de sade na contemporaneidade, e que pretendemos
desenvolver neste ensaio: o rompimento com o pressuposto da
mtua referncia entre as noes de sade e doena. O que
1
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Uma concepo hermenutica de sade.
Physis: Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 43-62, 2007.

Jos Ricardo C. M. Ayres Uma Concepo Hermenutica de Sade
o inocente experimento mental acima comea a indicar que Sade e doena como coisas diferentes
sade e doena no so situaes polares, os extremos opostos, Quando tomamos a situao da pesquisa imaginria acima
positivo e negativo, respectivamente, de uma mesma coisa no proposta e percebemos que falar sobre sade no equivale a
caso, uma mesma experincia. Se fossem, seria intuitivo admitir falar sobre no-doena e falar sobre doena no equivale a falar
que a previsibilidade das respostas s duas perguntas seria, de sobre no-sade, rastreamos, por meio de um simples exerccio
forma correspondente, simtrica e oposta. de linguagem, um aspecto prtico da maior importncia. Im-
Uma segunda hiptese, desdobrada da anterior, que no portante porque a doena, seus conceitos e seu manejo prtico
apenas a doena no o contrrio da sade e vice-versa ou tm ocupado lugar destacado num amplo debate, justamente
seja, que no falam da mesma coisa, mas tambm que no porque se tende a ver nela a negao do seu contrrio, e no
falam do mesmo modo. A objetividade previsivelmente maior grau elevado dessa negao parte susbstantiva dos males que se
das respostas pergunta sobre o estar doente d-nos indcios quer superar. Com efeito, vivemos hoje no Brasil um processo
disso. Imaginando que tivssemos o resultado da pesquisa sobre de reviso crtica das tendncias tomadas pelas prticas de
a sade, como compreenderamos seu significado? De que sade, crtica que, embora ampla e multifacetada, circula em
estariam falando aquelas pessoas que se declararam saudveis? torno de algumas questes comuns, como a recusa da viso
Em que exatamente difeririam daquelas que se declararam segmentada, que no enxerga a totalidade do paciente e seu
no-saudveis? De outro lado, no seria difcil compreender contexto; a abordagem excessivamente centrada na doena,
que aqueles que respondem que sim, esto doentes, se refe- no no doente; a pobreza da interao mdico-paciente e o
rem a dores, limitaes, desconfortos, alteraes na forma fraco compromisso com o bem-estar do paciente (Deslandes,
ou funo de tal ou qual rgo. Portanto, no apenas na 2006). como se dissssemos: olhemos menos para a doena
previsibilidade, mas tambm na inteligibilidade que sade e e ento conseguiremos olhar mais para o doente.
doena se diferenciam. Essa forma de equacionar a questo, embora compreens-
O bom senso, contudo, mostra-nos ser fato que, no senso vel, parece ter limites prticos evidentes. Antes de qualquer
comum, impossvel dissociar as noes de sade e doena, coisa, porque h sempre o risco de dividir falsamente nos-
que uma noo est sempre remetida outra. Partindo deste sos esforos, tericos e prticos, em sentidos supostamente
fato e desenvolvendo as hipteses acima que pretendemos opostos de uma suposta mesma direo aqueles voltados
sustentar a tese central do presente ensaio: fazer equivaler sade para a promoo da sade, de um lado, e de outro, aqueles
e doena a situaes polares de uma mesma coisa, identificadas voltados para a preveno e o combate doena. Satanizar
segundo uma mesma racionalidade, to limitante para a os desenvolvimentos cientfico-tecnolgicos, o conhecimento
adequada compreenso dessas duas construes discursivas e das fisiopatolgico, gentico, os conhecimentos sobre a doena,
prticas a elas relacionadas, quanto negar as estreitas relaes enfim, como um olhar em detrimento do qual se sacrifica o
que guardam uma com a outra na vida cotidiana. olhar para a sade o principal perigo.
Algumas proposies relativamente recentes tentam fugir Assim, o que est interrogado no ttulo da seo inicial
dessa armadilha, ao propor que o olhar para a sade no significa deste ensaio no o primeiro nem o segundo termo da al-
mudar o olhar apenas de sentido, mas sim de direo isto ternativa, a prpria alternativa. o ou. O que se coloca
, apontam para a necessidade de uma ruptura paradigmtica. no centro da mudana paradigmtica que estamos buscan-
No se trata, portanto, de negar, mas de superar o modelo do, seja chamando de humanizao da sade, de promoo
mdico tradicional em uma nova viso, na qual haja espao da sade, de medicina centrada no paciente, ou em outras
para reconstruir as prticas dando mais ateno sade, como proposies afins, no saber qual paradigma est centrado
nas propostas do movimento da Promoo da Sade (Buss, na sade e qual est centrado na doena, mas saber a que
2003). Tal movimento ser, contudo, insuficiente para superar se referem sade e doena em cada um deles e, mais alm,
a estril polarizao acima apontada, se no levar a superao perceber o que se est efetivamente fazendo ao falar de sade
que persegue at o plano mais radical em que se coloca em e de doena em cada um deles.
questo no apenas o que descrevem, a que se referem os A conceituao biomdica da doena (Camargo Junior,
conceitos de sade e doena, mas tambm o que significam 2005) pode ser caracterizada, sinteticamente, por um conjunto
essas descries. Do contrrio, embora de modo diverso, vamos de juzos de carter instrumental, orientados normativamente
continuar polarizando os da doena e os da sade. pela noo de controle tcnico dos obstculos naturais e so-
Exemplo disso a clssica distino que Stachtchenko e ciais a interesses prticos de indivduos e coletividades, tendo
Jenicek (apud Buss, 2003, p. 35) estabelecem, ao comparar o como base material o conhecimento e domnio de regularidades
paradigma da promoo da sade com o de preveno de doen- causais no organismo (corpo/mente/meio) e, como forma de
as. O primeiro entenderia a sade como um conceito positivo validao, uma srie bem definida de critrios a priori para
e multidimensional, e para o segundo a sade seria ausncia de o controle das incertezas. Assim se configuram, basicamente,
doena. Esse tipo de polarizao, por exemplo, obscurece o fato nossos conceitos modernos de doena. Mudanas importantes
de que a ausncia ou reduo de doena , efetivamente, um ocorreram desde as primeiras elaboraes mecano-funcionais
dos indicadores que usamos para avaliar se estamos conseguindo dos sculos XVII/XVIII (Luz, 2004) at as atuais solues
promover sade. Por outro lado, se no houvesse uma referncia probabilsticas do raciocnio causal-controlista nos discursos
positiva, algum tipo de valorao, sempre multidimensional, que biomdicos sobre as doenas (Ayres, 2002), mas no plano de
nos orientasse sobre o que positivamente desejamos em relao abstrao em que situamos esta reflexo possvel afirmar
aos nossos modos de andar a vida no teramos a concepo que ainda nos situamos fundamentalmente no mesmo regime
fisiopatolgica de doena na qual, ainda hoje, esto radicadas as discursivo1 acima resumido.
cincias biomdicas modernas (Canguilhem, 1982). A polarizao H aspectos nesta definio do discurso biomdico que nos
obscurece, portanto, que h uma dimenso positiva de sade indicam por que nos pareceu to mais previsvel a avaliao
por trs do conceito supostamente negativo de doena. dos resultados da pesquisa hipottica acerca do estar doente,
no exerccio proposto no incio. Quando recorremos ao termo boa, porque me sinto em harmonia com a vida, porque
doena na linguagem ordinria, j nos colocamos numa rea sim, no consigo explicar!...).
de discursividade construda com base neste ideal mesmo de Se aceitamos que falamos de coisas diferentes quando
previsibilidade, materialidade e controle. Deste carter instru- falamos de sade e doena isto , se dizer que h sade
mental do conceito de doena advm parte significativa do no o mesmo que dizer que no h doena e vice-versa -,
valor pragmtico deste discurso. Mas e quando falamos de a questo agora compreender as diferenas no modo como
sade? Podemos dizer que, ao falar de sade na linguagem os discursos da doena e da sade participam do que, na
comum, estamos tambm nos colocando no registro de um falta de melhor termo, chamamos de paradigma biomdico
discurso orientado por algum tipo de interesse instrumental? e das propostas que querem super-lo. Entendo que o que se
Baseiam-se nossos juzos relativos sade em alguma preo- recusa no paradigma biomdico no plano de sua operao
cupao com regularidades causais? Necessitamos de algum nas prticas de ateno sade, preciso que fique claro
controle a priori para nos certificarmos, a ns e nossos in- o modo como o discurso da doena monopoliza os repertrios
terlocutores, sobre a verdade do que falamos? disponveis para o enunciado dos juzos acerca da sade, a
possvel que muitos dos que respondessem pergunta ponto de jogar na sombra todos os discursos da sade que
sobre sua sade o fizessem a partir de um critrio negativo, no se estruturem pelo raciocnio causal-controlista. Ou seja,
relativo doena e, nesse sentido indireto, recorressem a no que falte sade na discursividade biomdica, ou aspec-
critrios causal-controlistas: No, no estou saudvel (por- tos positivos na sua conceituao. O problema a profunda
que minha glicemia est elevada; ou porque tenho o vrus assimetria entre a legitimidade que se confere aos discursos
HIV). Mas outras pessoas hiperglicmicas ou soropositivas causal-controlistas e outras construes discursivas relacionadas s
para o HIV poderiam responder legitimamente que se sentem experincias vividas de sade e de doena. Outras elaboraes,
saudveis. Inversamente, outros que respondessem no estar como as rastreadas acima pelo nosso experimento lingustico,
saudveis no estariam, em sua maioria, hiperglicmicos ou ou so depreciativamente afastadas por irracionais (como
soropositivos. Entre os que respondessem estar saudveis, as noes mais subjetivas de afetos, sentimentos, desejos),
seriam esperados e igualmente aceitveis discursos tambm ou so alinhadas de modo sistmico aos raciocnios causal-
substantivamente diversos em suas estruturas e significados: controlistas da fisiopatologia, como desencadeantes ou efeitos
Sim, estou saudvel (porque me sinto bem; porque sou de regularidades morfofuncionais positivos se o enfoque
muito ativo, empreendedor, porque consigo fazer minhas est na normalidade fisiolgica, negativos se o foco se volta
coisas, porque no dependo de ningum, porque estou para os riscos ou a patologias (anormalidades).
feliz, porque sou capaz de enfrentar qualquer desafio, Essa assimetria discursiva deixa margem tudo que no
porque no sinto falta de nada, porque tenho apetite para for subordinvel de modo sistmico ao discurso biomdico,
tudo, porque tenho paz interior, porque sinto uma energia levando as prticas de ateno sade nela baseada a serem
entendidas, mais cedo ou mais tarde, como desumanizadas, que tivesse respondido positivamente ao primeiro inqurito:
alm de se mostrarem tecnicamente limitadas. Qual sade voc tem?. Talvez precisssemos perguntar: O
Diante deste problema, coloca-se a tarefa de conseguir dar que voc quer dizer com isso?. J para algum dissesse ter
o mesmo tipo de traduo objetiva quelas outras formas de uma doena, essa questo pareceria ociosa, ou mesmo absurda:
expresso das experincias de sade e doena, a tarefa de ex- O que voc quer dizer com estar doente? O que voc quer
pressar positivamente o que devemos entender por sade. Mas, dizer com estar diabtico? O que voc quer dizer com estar
nessa busca, nos vemos presos em profundas dificuldades: A infectado pelo HIV?. Exceto para algum que desconhecesse
quais afetos, sentimentos ou desejos devemos atribuir o sinal o que denotam esses termos, a pergunta, por sua conotao,
positivo da sade? Quem o definiria? Que regularidades ob- no faria o menor sentido. O sentido desses termos j est am-
jetivas permitiriam apreender e controlar os obstculos a essas plamente validado e aceito entre os participantes de qualquer
experincias? (Ayres, 2002). A impossibilidade de responder s dilogo a respeito, j est validado intersubjetivamente. Dito
perguntas acima sem cair em qualquer tipo de arbitrariedade, de outra forma, uma racionalidade de carter instrumental
idealismo ou mesmo totalitarismo evidenciam o segundo as- j deixou claro de antemo para os participantes do dilogo
pecto da tese central deste ensaio, o de que no s a doena e que o conhecimento das regularidades e irregularidades do
sade no falam exatamente da mesma coisa, mas tambm de nvel de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos
que no falam do mesmo modo. No basta apenas expandir para prever e controlar alteraes morfofuncionais indesejveis,
os aspectos ou dimenses que se deseja positivar com aquilo com efeitos que vo de sensao de fraqueza at a morte.
que dizemos com o conceito de sade, preciso dizer de outra Ento a esse tipo de descrio de fenmenos e de relao de
forma. A dificuldade de responder s questes acima sem com- interveno sobre eles que nos referimos quando falamos em
prometimentos ticos e morais evidentes prende-se ao fato de diabetes, por exemplo. O diabetes j se tornou, nesse sentido,
que a experincia prtica de que falamos quando nos referimos um elemento objetivo, um objeto sempre nossa mo.
sade nos remete a uma outra esfera de racionalidade. o O leitor pode estar se perguntando por que, ento, no
que vamos desenvolver a seguir. logramos fazer a mesma coisa em relao sade. Acaso no
conseguimos positivar o conceito de sade porque no nos
Sade e doena como expresso de racionalidades diversas ocupamos o suficiente com aquilo a que chamamos de sade,
Para que fique clara a posio aqui defendida, talvez para chegarmos a esse mesmo notvel nvel de consenso? Essa
valha a pena retomar questes que ficaram sem resposta no no me parece a resposta mais convincente, embora em alguns
pargrafo anterior. Retomemos nossa pesquisa hipottica. A aspectos ela possa ser verdadeira. Penso que, ao contrrio,
algum que tenha respondido segunda pergunta com um porque estamos sempre, o tempo todo, debruados sobre a experi-
sim, estou doente, poderamos seguir questionando: Qual ncia a que nos referimos com a expresso sade, que esta no se
doena voc tem? Mas no faria sentido perguntar a algum deixa positivar como conceito. Sade no se refere a regularidades
dadas que nos permitem definir um modo de fazer algo, mas Entender que pelos termos sade e doena estamos nos
diz respeito prpria busca de que algo fazer. Estamos sempre referindo a construes lingusticas oriundas de esferas di-
em movimento, em transformao, em devir, e porque somos versas de racionalidade em um mesmo campo da experincia
finitos no tempo e no espao e no temos a possibilidade de humana nos ajuda, de volta, a compreender a afirmao de
compreenso da totalidade de nossa existncia, individual ou que esses termos tratam de coisas diferentes e ao mesmo tempo
coletiva, que estamos sempre, a partir de cada nova expe- indissociveis. Pode-se dizer que a objetividade lograda pelos
rincia vivida, em contato com o desconhecido e buscando discursos biomdicos modernos (domnio instrumental da
reconstruir o sentido de nossas experincias. O contnuo e doena) o produto particular de uma certa racionalidade
inexorvel contato com o novo desacomoda-nos e reacomoda- prtica (busca prtica da sade) que conferiu validade tica,
nos ininterruptamente no modo como compreendemos a ns moral e poltica a um certo qu fazer e como fazer que se
mesmos, nosso mundo e nossas relaes. a esse processo que fizeram preponderantes no Ocidente a partir de meados
est relacionada a abertura relativamente grande do sentido da do segundo milnio da Era Crist. A racionalidade instru-
expresso sade, que encontramos coletivamente, em diferentes mental biomdica est enraizada nos horizontes normativos
pocas e grupos sociais, e entre os diferentes indivduos em desse contexto de sociabilidade. Sua relao com a chamada
um dado tempo e local. desumanizao prende-se ao fato de que, ao longo de sua
No , portanto, da ordem do como fazer, segundo histria, a aplicao dessa instrumentalidade perde de vista
interesses e recursos conhecidos, que trata a sade. da os processos de transformao e reconstruo prtica de suas
ordem do qu fazer frente necessidade de reacomodar-se bases normativas, absolutizando-se as relaes meios-fins sobre
continuamente, inerente ao estar vivo. de carter contra- as quais se construiu essa instrumentalidade como o discurso
ftico essa experincia. A sade (re)conhecida a cada vez, sobre sade por definio. a manifestao no campo da
enquanto e porquanto se vive. So, portanto, da esfera da sade do movimento tambm vivido em outras esferas da
razo prtica (Gadamer, 1997), e no da razo instrumental sociabilidade moderna, a que Habermas (1988) chama de
suas pretenses e exigncias de validade discursiva. No se colonizao instrumental ou sistmica do mundo da vida.
trata de encontrar os meios adequados aos fins almejados, Isso posto, a reconstruo das prticas de sade aponta no
mas de decidir, a partir de possibilidades concretamente apenas para a necessidade de construir novas instrumenta-
postas, quais fins almejar e quais meios escolher. A experi- lidades, com seus plos positivos e negativos, mas tambm
ncia da sade envolve a construo compartilhada de nossas reclama a tarefa de resgatar o lugar da racionalidade prtica
ideias de bem-viver e de um modo conveniente de buscar como origem e destino de qualquer instrumentalidade nessa
realiz-las na nossa vida em comum. Trata-se, assim, no de rea. Isso significa que as dimenses ticas, morais e polticas
construir objetos/objetividade, mas de configurar sujeitos/ inexoravelmente presentes nas prticas de sade (Schraiber,
intersubjetividades (Ayres, 2001). 1997) precisam sair da sombra e se tornar, a seu modo
prprio, parte ativamente presente e valorizada na produo tificados contrafaticamente, que julgamos ser fundamental
e aplicao de conceitos e tcnicas. uma aproximao entre sade e doena, no ao modo
imediatamente instrumental de construo de objetos para
O instrumental e o prtico na busca da sade interveno, mas ao modo de uma hermenutica (Gadamer,
Chega-se aqui tese que sustenta centralmente este ensaio: 2004), isto , de processos interpretativo-compreensivos
a reconstruo de conceitos e prticas de sade tem como tarefa que elucidem seus significados do adoecer para sujeitos e
fundamental liberar nossa capacidade de escolha dos que fazer? contextos de intersubjetividade, na procura cotidiana do
em sade da sua colonizao pelos juzos fechados e predetermi- bem-viver (Ayres, 2002).
nados da conceitualidade instrumental da biomedicina. No se O que faz a diferena aqui a presena ativa dos sujei-
trata, portanto, de abandonar tais juzos instrumentais, mas tos, no sentido forte do termo. No se trata do propalado
de recoloc-los a servio da racionalidade prtica, invertendo sujeito-alvo das aes, isto , indivduos ou comunidades
suas tendncias tardo-modernas. na estrita condio de substratos da objetivao causal-
Neste aspecto, nos aproximamos da posio de Lefvre e controlista dos fenmenos do adoecimento; tampouco
Lefvre (2004), quando, a propsito dos debates acerca da pro- do sujeito tcnico como estrito portador dos saberes e
moo da sade, recusam filosfica e politicamente a busca de instrumentos capazes de identificar e transformar regula-
alternativas que se coloquem margem dos discursos e prticas ridades causais. Trata-se da presena de ambos, usurios
em torno do adoecimento. Defendem a promoo da sade e profissionais, populaes e servios, como portadores de
como uma negao da negao, processo de busca radical compreenses e projetos relativos existncia compartilha-
dos determinantes dos processos de adoecimento e, ao mesmo da, que precisam tomar decises acerca de Que fazer, ou
tempo, do seu significado como obstculos ao bem estar: no fazer? (Por qu? Para qu?) e Como fazer (Com
[...] enquanto negatividade, a doena tem condies de cha- que meios? Em que medida? A que custos?). Trata-se de
mar a ateno e sinalizar, para o homem, que alguma coisa uma mudana bastante radical de posies, expressa de
no vai bem com os indivduos ou com as coletividades modo simples no esquema abaixo:
doentes e que, portanto, preciso fazer alguma coisa no
apenas para afastar a ameaa que a doena representa mas, O Lugar de Sujeitos e Objetos nos Cuidados em Sade
tambm, para entender a natureza ntima dessa ameaa...
(Lefvre; Lefvre, 2004, p. 33-34).
tambm por entender que o instrumentalismo bio-

mdico est em linha direta com a racionalidade prtica,
e que, por isso, sinaliza os obstculos Boa Sade, iden-
Valorizar a perspectiva hermenutica no modo de operar cuidado se configura como uma experincia de encontro, de
o cuidado implica assumir que a objetualidade, inerente a trocas dialgicas verdadeiras, quanto mais se afasta de uma
qualquer ao de sade, no deve ser o produto de um saber aplicao mecnica e unidirecional de saberes instrumentais,
exclusivamente instrumental, provido pelo arsenal cientfico- mais a intersubjetividade ali experimentada retroalimenta seus
tecnolgico de um profissional ou servio que se aplica sobre participantes de novos saberes tecnocientficos e prticos.
um substrato passivo, o usurio ou a populao. A objetuali-
dade deve se produzir no encontro entre os sujeitos autnticos O enfoque hermenutico e o cuidado de indivduos e populaes
que buscam solues convenientes, sob o ponto de vista de Ao conduzirmos a reflexo acima para esses planos mais
ambos, para a preveno, superao e/ou recuperao de pro- concretos de aplicao ao cuidado de indivduos e popula-
cessos de adoecimento. O objeto nesse caso no o indivduo es, podemos retraduzir a co-presena e inter-relao entre
ou a populao, mas algo que se constri com esses sujeitos, saberes instrumentais e saberes prticos em duas esferas de
a partir deles. Sob esta perspectiva, a instrumentalidade no racionalidade que orientam os interesses que movem as aes
suprimida, nem tampouco suprime a presena subjetiva de sade: xito tcnico e sucesso prtico (Ayres, 2001).
de qualquer um dos dois lados da relao. Portadores de Por xito tcnico queremos nos referi dimenso propria-
experincias e saberes diversos, cada qual com suas prprias mente instrumental da ao por exemplo, a relao entre
sabedorias prticas e instrumentais, profissionais/servios e o uso de um vasodilatador e a reduo do risco de agravos
usurios/populaes constituem-se como sujeitos das aes de cardiovasculares em um paciente, ou da incidncia desses
sade pela compreenso dos desafios prticos que os pem agravos numa populao. Por sucesso prtico queremos remeter
uns diante dos outros, e pela necessidade de responderem com dimenso de atribuio de valor s implicaes simblicas,
autonomia e responsabilidade mtua, segundo as possibilidades relacionais e materiais dessas aes na vida cotidiana por
configuradas no contexto deste encontro. exemplo, o que significa na vida de um usurio ou de uma
O esquema quer ainda assinalar que h evidente assimetria populao a identidade de hipertenso, tomar remdios, fazer
entre as contribuies de ordem tcnica e de ordem prtica controles peridicos, ser vtima de um infarto do miocrdio
que cabe a cada um dos sujeitos em interao na produo etc. O xito tcnico diz respeito a relaes entre meios e fins
dos objetos de conhecimento/interveno e que, por outro para o controle do risco ou dos agravos sade, delimitados
lado, sempre h saberes dessas duas ordens na contribuio de e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prtico diz respeito
cada um, ainda que os saberes tecnocientficos dos usurios/ ao sentido assumido por meios e fins relativos s aes de
populaes sejam mais difusos, menos rigorosos, e os saberes sade frente aos valores e interesses atribudos ao adoecimento
prticos dos profissionais/servios sejam mais externos, mais e ateno sade por indivduos e populaes.
aproximativos s experincias concretas sobre as quais so Uma questo que permanece, porm, no discutida, o
chamados a intervir. Destaca-se ainda que, quanto mais o problema da base normativa que d sustentao racionalidade
prtica, isto , busca do sucesso prtico que vai orientar as aspectos conceituais mais centrais, para que sejam mais bem
escolhas e avaliaes sobre os Que fazer? nas aes de sade. compreendidas suas pretenses.
Se, conforme foi dito acima, assume-se radicalmente o carter Em primeiro lugar, a ideia de projeto. Largamente tributria
contraftico e intersubjetivo do valor sade, que critrios podero da tradio ontolgico-existencialista que, com nuanas, se
nos guiar acerca de quais males tomar como objeto, em que desdobra da primeira filosofia heideggeriana de Ser e Tempo
sentido interferir sobre eles e quais estratgias e recursos privi- at a hermenutica filosfica gadameriana (Grondin, 1999),
legiar para faz-lo? Se no registro da racionalidade instrumental a noo de projeto envolve aqui uma compreenso da situa-
estas questes ou esto fora de seu campo de problematizao o existencial humana que a de um estar lanado, uma
ou j tm definies a priori, de carter teleolgico, no regis- existncia que se constri em e a partir de diversas condies
tro da racionalidade prtica, h que problematiz-las ativa e predeterminadas e determinantes da vida humana, desde suas
continuadamente, com a flexibilidade e dinamicidade possvel heranas genticas at suas heranas culturais. Mas o Ser do
a cada situao de prtica, sob pena de interditar os encontros humano , ao mesmo tempo, um ser-para e ser-com que,
intersubjetivos reclamados no cuidado sade. Interdio, a cada momento (o agora existencial, perene e finito a um s
neste caso, devida no colonizao da racionalidade prtica tempo), torna o sentido e significado das diversas heranas
pela racionalidade instrumental, mas pela absolutizao e ge- recebidas (passado) sempre dependentes de um apropriar-se
neralizao indevida de posies prticas particulares (ticas, ativa e criticamente delas (presente), conforme os interesses
morais e polticas), como j discutimos acima. H que ser, de seguir vivendo (futuro).
portanto, de carter reconstrutivo e processual esta referncia Esse aclaramento relevante para chamar a ateno para
normativa, aberta ao devir e ao compartilhamento, e sempre o fato de que, quando falamos de projeto de felicidade, no
interessada nos valores e aspiraes negados pelos processos se trata de um projeto no sentido da definio de tarefas,
de adoecimento. A uma tal referncia normativa chamamos recursos e prazos para o alcance de determinadas finalidades.
de projetos de felicidade (Ayres, 2001). O projeto, no sentido acima descrito, implica determinantes
Pela expresso projeto de felicidade, queremos nos referir conhecidos e desconhecidos, determinaes causais e no-
totalidade compreensiva na qual adquirem sentido concreto causais, trabalhveis e no-trabalhveis; implica devir, implica
as demandas postas aos profissionais e servios de sade pe- uma temporalidade no-linear, no-cumulativa, e uma prpria
los destinatrios de suas aes. Por isso mesmo, os projetos temporalizao plstica. Isto , uma compreenso de passado,
de felicidade constituem a referncia para a construo de futuro e presente como experincias co-existentes e, em sua
juzos acerca do sucesso prtico das aes de sade, seja no co-existncia, ilimitadamente ressignificadas. Implica tambm
seu planejamento, execuo ou na sua avaliao. No h es- intersubjetividade e interao, que conferem novidade ao que
pao para explorarmos muito extensivamente esta complexa j era sempre nosso, pelo modo como nos reapropriamos
proposio, mas ser preciso deixar claros ao menos alguns continuamente de nossa existncia comum.
O mesmo tipo de esclarecimento se faz necessrio em qual devamos nos conformar. Ao contrrio, se percebemos esse
relao ao termo felicidade. Tambm objeto de diferentes paradoxo, em ns ou em outros, isso significa que concebemos
abordagens filosficas, que passam por nomes como Aristteles, outras experincias de felicidade negadas naquela experincia e
Espinosa e Kant, a felicidade, no sentido que se quer adotar nos vemos, portanto, compelidos a convidar o outro a alguma
aqui, uma espcie de sentido ltimo de toda a prxis (Ga- transformao. Note-se que, mesmo nessas condies paradoxais
damer, 2002). No pode ser delimitada de modo to positivo em que julgamos que um norte prtico , por impotncia, com-
quanto a ideia de projeto. Ela uma ideia reguladora, que se pulso ou quaisquer outras razes, a repetio ou manuteno de
relaciona com uma srie de estados ou condies materiais experincias negadoras da Boa Vida, a busca de felicidade no
e espirituais, mas no se confunde com eles e no pode ser perde nada de sua positividade existencial (e, por isso mesmo,
garantida a priori por nenhum deles. Por outro lado, a felici- de sua fecundidade compreensivo-interpretativa).
dade no esgota suas exigncias e potencialidades no alcance Por fim, cabe chamar a ateno para o fato de que a busca
de qualquer desses estados ou condies: uma experincia de contraftica e existencial da felicidade remete imediatamente
felicidade que se alcance em um dado momento se buscar, no s interaes, dialtica individual-coletivo, social-pessoal,
mnimo, preservar. A experincia da felicidade evidencia, com pblico-privado. No se vive sozinho. Estamos sempre com
seu devir, outras possibilidades de apropriar-se da existncia e, outros, dos quais dependemos e que dependem de ns,
portanto, novas exigncias para sua permanncia. Ela convive o em variados graus e sentidos. Vivemos na polis. Por isso a
tempo todo com infelicidades interesses negados, frustraes, felicidade um ideal eminentemente poltico. A partir de
obstculos, limites, dores, angstias. para a superao desses nossas interaes, reconstrumos o tempo todo, histrica e
obstculos que a felicidade vai apontando caminhos para a socialmente, os contedos concretos do que vamos a cada
ao. Dito de outra forma, a felicidade um valor construdo vez entendendo por felicidade.
com base em experincias concretas e fundamentais para a E como podemos, ento, lidar com essa noo de projeto
vida humana, mas sua concretude est mais no seu poder de de felicidade no cotidiano de nossas prticas de sade? Como
nos tornar conscientes daquilo que vivenciamos como Bem buscar essas totalidades compreensivas para orientar ou ava-
do que na definio do que seja isso. liar as aes de sade? Por tudo o que dissemos acima, teve
Outro aspecto a ser destacado que uma certa situao ter ficado claro que no devemos lidar com os projetos de
envolvendo sofrimento, dor, limitao, pode representar, para felicidade de indivduos e populaes como se fossem alguma
um dado sujeito, o caminho pelo qual se realiza sua busca da espcie de planejamento. Antes que uma planilha, onde
felicidade. Na condio de norte existencial a que nos referi- so fixados metas, recursos e estratgias, a ideia que mais
mos acima, ela expressa uma possibilidade de existncia como se aproxima do projeto de felicidade o de uma obra de
ser prprio desse sujeito. No se quer dizer com isso que esta arte uma pintura, um poema, uma escultura pela qual
seja uma situao que devamos aceitar passivamente e com a se expresse a vida e o aspecto de sade em questo.
Como autor dessa obra (projeto), o sujeito interessado suas intervenes na direo apontada pelos projetos de felicidade
na ao de sade (o usurio, a famlia, a comunidade, uma dos destinatrios de suas aes.
populao) pressupe que ela ser apreciada por algum (o
profissional, a equipe, o gestor, outros sujeitos como ele). J se Do conceito ao: a fuso de horizontes
pe, ento, em contato consigo mesmo e com o outro ao se e a hermenutica no cuidado da sade
expressar. Ao retratar seu projeto de felicidade, trar elementos Como princpio prtico-moral, a proposio acima parece
narrativos que, embora co-existentes (e porque co-existentes), bastante razovel. Como proposta de reconstruo por dentro
pressupem uma histria, um sentido para estarem ali. Cada das aes de sade, por meio de suas tcnicas e cincias, h,
elemento constri o sentido do todo retratado e, simultanea- contudo, muito que pensar e fazer. O impacto que o giro
mente, recebe deste todo o seu prprio sentido. hermenutico produz sobre conceitos e prticas arraigadas
Alm disso, na expresso do projeto de felicidade, como de tenso, estranhamentos e resistncias. Muito j tem sido
na produo do poema, da pintura, da escultura, misturam- produzido e experimentado nessa direo, entre as diversas
se razo e afetos, luz e sombra, o explcito e o suposto, o propostas reconstrutivas acima indicadas, mas so muitas
retratado e o no-retratado, o retratvel e o no-retratvel. tambm as dificuldades, de modo que ainda no possvel
O projeto de felicidade , no modo como se expressa, uma ter-se um juzo mais consistente sobre os resultados prticos
totalidade compreensiva. Como experincia vivida, o projeto de uma aplicao sistemtica e extensiva dessas propostas.
de felicidade aquilo que move e identifica as pessoas em seu Cabe, de qualquer forma, apontar a relevncia de alguns
existir concreto. Como dispositivo compreensivo-interpretativo dispositivos no manejo tcnico dessas propostas reconstruti-
e referncia normativa para as prticas de sade, o projeto vas, j suficientemente evidente na experincia cotidiana dos
de felicidade o pano de fundo que confere contornos a servios de sade. Um elemento que se mostra central nesse
identidades, valores, vivncias dos sujeitos. o todo que d sentido o dilogo.
sentido a uma parte, sem que o todo seja absoluto, nem a Evidentemente no nos referimos aqui ao dilogo como
parte definitiva. Sabe-se que a realidade no est toda contida mero recurso para obteno de informaes requeridas pelo
ali e que aquela apenas uma entre outras expresses possveis manejo instrumental do adoecimento, forma de produzir uma
da realidade, mas h uma verdade ali que, naquele momento, narrativa estruturada segundo esse interesse, que o modelo
reclama reconhecimento, compartilhamento e ao. tpico da anamnese clssica. O sentido forte de dilogo na
Em sntese, o que o enfoque hermenutico da sade aqui perspectiva hermenutica o de fuso de horizontes (Gada-
defendido prope para a reconstruo humanizadora das pr- mer, 2004), isto , de produo de compartilhamentos, de
ticas de sade que profissionais, servios, programas e polticas familiarizao e apropriao mtua do que at ento nos era
de sade estejam mais sensveis e responsivos ao sucesso prtico desconhecido no outro, ou apenas supostamente conhecido.
de suas aes, isto , que orientem a busca de xito tcnico de No basta, nesse caso, apenas fazer o outro falar sobre aquilo
que eu, profissional de sade, sei que relevante saber. todos esses aspectos devem ser lembrados quando se trata de
preciso tambm ouvir o que o outro, que demanda o cuida- potencializar o dilogo no encontro cuidador.
do, mostra ser indispensvel que ambos saibamos para que Mas no apenas para o encontro entre indivduos que
possamos colocar os recursos tcnicos existentes a servio dos deve ser reclamada a centralidade do dilogo no cuidado.
sucessos prticos almejados. Por outros mecanismos, ainda que em processos certamente
Quando se trata do cuidado individual (Ayres, 2004), mais morosos e menos sutis, possvel e necessrio promover
essa busca de fuso de horizontes se d com o recurso apa- a fuso de horizontes entre profissionais e gestores, de um
rentemente simples, mas pouco utilizado, de um perguntar lado, e populaes, do outro. Toda a discusso em torno das
efetivamente interessado no outro e a escuta atenta e de- anlises de vulnerabilidade e correlativa construo de estra-
sarmada frente alteridade encontrada. Perguntas simples, tgias para sua reduo tm demonstrado quanto uma efetiva
como O que voc acha que voc tem? ou O que voc resposta social, produzida por meio do envolvimento, escuta
pensa que pode ser feito por voc?, por exemplo, podem e participao ativa dos diversos segmentos populacionais en-
ser um excelente dispositivo para desencadear a fuso de volvidos nos contextos scio-sanitrios em questo, condio
horizontes entre profissionais e usurios, porquanto permitir decisiva para a transformao dos cenrios epidmicos (Ayres
aproximar as racionalidades prticas e instrumentais de que et al., 2006). Sensibilizao da opinio pblica, pelos meios
se vai precisar dispor para realizar o encontro cuidador. Mas de comunicao, a potencializao da auto-organizao de
quantas vezes nos lembramos de fazer perguntas deste tipo grupos populacionais especficos, a construo de espaos de
no cotidiano da ateno saude? reflexo e fornecimento de suporte material para ao desses
Outras formas de comunicao no-verbal so tambm grupos, a abertura de canais de participao e controle social de
relevantes para facilitar o encontro cuidador. Basta lembrar servios e polticas de sade, as prticas de discusso de casos,
a fora do olhar. Quando olhamos para algum que busca educao permanente e avaliao de servios pelas equipes
nossos cuidados, no interessados apenas em enxergar regu- multiprofissionais, so exemplos de processos dialgicos nesse
laridades morfo-funcionais colorao da pele e mucosas, plano mais macro, nos quais se espera igualmente que saberes
caractersticas da marcha, ritmo respiratrio, etc. muito nos prticos e instrumentais de sujeitos diversos se encontrem e
pode ser dito. Quantos de ns, profissionais de sade, j no enriqueam mutuamente, fundindo seus horizontes.
tivemos a experincia de ouvir alguma coisa de um usurio, Essa vocao irresistivelmente dialgica dos arranjos tec-
mas, ao olhar para ele, perceber que ele est dizendo outra nolgicos do cuidado em sade orientado por um enfoque
coisa bem diferente?! Da mesma forma o nosso modo de hermenutico, seja no plano individual ou coletivo, corrobora
tocar, nossa postura corporal, nosso gestual, as atitudes de a impossibilidade, que apontvamos acima, de basear em
responsabilidade, acolhimento e compromisso que demons- qualquer critrio normativo de carter prtico uma definio
tramos com nossas aes, o ambiente onde nos encontramos, a priori dos Que fazer?. Um dilogo essencialmente uma
interao aberta. O curso de um dilogo pertence tanto a CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense-
seus interlocutores quanto estes lhe pertencem. Enquanto h Universitria, 1982.
dilogo porque h mais o que saber, porque h mais a DESLANDES, S.F. Humanizao dos cuidados em sade: conceitos dilemas
e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
se dizer. Por isso, ao concluir esta reflexo, o mximo a que
GADAMER, H.G. Verdade e mtodo: traos fundamentais de uma her-
podemos chegar na procura de uma conceituao de sade de
menutica filosfica. Petrpolis: Vozes, 1997.
carter prtico, no subordinada discursividade biomdica,
______. Psfcio 3a. edio (de Wahrheit und method, 1972). In: ______.
sem tampouco se dissociar dela, uma proposio ao modo Verdade e mtodo II. Petrpolis: Vozes, 2002. p. 508-544.
de uma descrio procedimental. Uma construo que nos GRONDIN, J. Introduo hermenutica filosfica. So Leopoldo: Uni-
lembre do carter contraftico, existencial e intersubjetivo da sinos, 1999.
experincia da sade e que nos aponte caminhos produtivos HABERMAS, J. Teora de la accin comunicativa. Madrid: Taurus, 1988.
para manter a fecundidade dialgica de nossa participao LEFEVRE, F.; LEFEVRE, A.M. Promoo de sade: a negao da negao.
profissional nessa experincia. nesse sentido que nos aven- Rio de Janeiro: Vieira e Lent, 2004.
turamos a definir sade como a busca contnua e socialmente LUZ, M.T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica
compartilhada de meios para evitar, manejar ou superar de moderna. So Paulo: Hucitec, 2004.
modo conveniente os processos de adoecimento, na sua condio SCHRAIBER, L.B. No encontro da tcnica com a tica: o exerccio de
de indicadores de obstculos encontrados por indivduos e cole- julgar e decidir no cotidiano do trabalho em medicina. Interface: Comu-
nicao, Sade, Educao, v. 1, n. 1, p. 123-138, 1997.
tividades realizao de seus projetos de felicidade.
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Hermenutica e humanizao
das prticas de sade1
A possibilidade de o outro ter direito

a alma da hermenutica
Hans Georg Gadamer
Qual humanizao?
Observam-se no Brasil fecundos e relevantes debates e
iniciativas em torno da noo de humanizao, relativos
organizao da ateno sade em diferentes aspectos e di-
menses. Em recente artigo, Deslandes (2004a) identificou
e discutiu diversos sentidos assumidos por esta noo em
documentos veiculados pelo Ministrio da Sade, tais como:
oposio violncia institucional; qualidade do atendimento,
associando excelncia tcnica com capacidade de acolhimento
e resposta; cuidado com as condies de trabalho dos pro-
fissionais; e ampliao da capacidade de comunicao entre
usurios e servios. So, portanto, bastante amplas e diversas
as possveis aproximaes questo.
A perspectiva que se busca assumir no presente estudo
considera a humanizao em um sentido genrico, que
atravessa, na verdade, as diferentes dimenses tratadas por
Deslandes. Diz respeito, fundamentalmente, a uma pers-
1
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Hermenutica e humanizao das
prticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 549-560, 2005.

Jos Ricardo C. M. Ayres Hermenutica e humanizao das prticas de sade
pectiva filosfica, a partir da qual o ideal de humanizao

pode ser genericamente definido como um compromisso das
tecnocincias da sade, em seus meios e fins, com a realizao
de valores contrafaticamente relacionados felicidade humana
e democraticamente validados como Bem comum.
conforme ns prprios, seus sujeitos, nos movemos no fundamentais. O que queremos dizer ao afirmar que a noo
um estado, portanto, mas um devir. Da mesma forma, no de projeto de felicidade deve ser sempre entendida como
podem nunca estar completos, pois as normas socialmente uma construo contraftica, portanto, que julgamos que
associadas sade, ao se deslocarem os horizontes, precisaro se deve recusar qualquer tentativa de definio a priori de
ser reconstrudas constantemente incompleto, portanto, seus contedos. Projetos de felicidade sero acessveis apenas
sempre um projeto em curso. e sempre a partir de obstculos concretos realizao dos
valores associados experincia dos indivduos e comunida-
A felicidade como horizonte normativo da humanizao des. Isto fundamental, se queremos evitar qualquer um de
A noo de projetos de felicidade (Ayres, 2001) aproxima- dois tipos igualmente indesejveis de fundamentalismo. O
se desse horizonte normativo expandido que a discusso da primeiro deles seria o de querer determinar de modo objetivo
humanizao quer trazer. Ela remete a experincias vividas, e universalista o que seja a felicidade. Num outro extremo,
valoradas positivamente, experincias estas que, freqente- estaria um idealismo excessivamente abstrato, descolado das
mente, independem de um estado de completo bem-estar ou experincias vividas, que criticamos na definio da OMS. A
de perfeita normalidade morfofuncional. justamente essa felicidade no pode ser vista, enfim, como um bem concreto,
referncia estreita relao entre experincia vivida, valor e uma entidade. Mas ela tampouco utopia. A experincia da
aspiraes implcita na idia existencial de projeto (Heide- felicidade, ou de sua falta, uma vivncia bastante concreta.
gger, 1995) e s relaes entre os diversos valores que nos Mas ela ndice de si mesma, isto , no se deixa medir por
orientam e os processos de adoecimento e seu cuidado e pre- nada fora dela, e ao mesmo tempo est em estreita relao
veno, que parece ser o ncleo mais essencial das propostas com tudo aquilo pelo qual buscamos dimension-la, como
de humanizao e seu ideal de transformao. uma espcie de bssola existencial, que nos d o norte sem
preciso, porm, assumir a noo de projeto de feli- ser o norte. A felicidade nunca deixa de fazer notar sua falta
cidade como uma construo de carter contraftico. Esse e, pela sua ausncia, algo que nos est faltando.
neologismo, de carter conceitual, deriva da filosofia de Ha- Na mesma linha acima indicada, parece claro hoje que,
bermas (1990), que lana mo da expresso sempre que busca embora se aceite que a felicidade humana , em essncia,
referir-se a valores quase-transcenden-tais, isto , a idias uma experincia de carter singular e pessoal, a referncia
tica e moralmente norteadoras, de aspiraes universais, mas validao democrtica de valores que possam ser publicamente
construdas a partir da percepo do valor para a vida humana aceitos como propiciadores dessa experincia do que parece
de determinadas idias ou prticas a partir do momento, e tratar-se quando se discute a humanizao da ateno sade
na exata medida, em que estas so obstaculizadas, negadas como uma proposta poltica envolvendo as instituies do
por alguma experincia concreta. Isto , elas so percebidas Estado, mas no necessariamente restrita a elas. Nisso no nos
justamente porque foram negadas e, ao o serem, mostraram-se afastamos muito do que importantes tratamentos filosficos
da felicidade mostraram ser a indissociabilidade das idias de na felicidade, isto , no sucesso prtico dessa regulao que
felicidade, racionalidade e vida em sociedade, e isso em pen- a razo obtm a certificao ltima de a estar promovendo.
sadores to diversos, em seus caminhos e concluses, como No mesmo sentido, podemos dizer que a vida em sociedade
Kant e Espinosa. No seu racionalismo da imanncia, Espinosa que fornece para ns, seres racionais, as referncias objetivas
(1632-1677) associa a felicidade a uma experincia amorosa, pelas quais orientamos nossos projetos de felicidade.
de pertena produtiva a Deus, ao mundo, ao humano o que Da a importncia de entendermos a humanizao em
no se confunde com uma experincia mstica, mas sim com sua inexorvel politicidade e socialidade e, por conseguinte,
a bem-aventurada experincia intelectual de viver a potncia em suas importantes implicaes institucionais. A problem-
criadora que se expressa num deliberado auto-refreamento das tica de que trata a humanizao no se restringe ao plano
paixes (os maus afetos), decorrente da compreenso do Bem das relaes pessoais entre terapeutas e pacientes, embora
comum. A felicidade no o prmio da virtude, mas a prpria chegue at ele. No se detm em rearranjos tcnicos ou
virtude, e no gozamos dela por refrearmos as paixes, mas gerenciais das instituies, embora dependa deles. Trata-se
ao contrrio, gozamos dela por podermos refrear as paixes de um projeto existencial de carter poltico, trata-se de
(Espinosa, 1991). O iluminista Kant (1724-1804), com base uma proposta para a polis.
na sua razo transcendental, vai ver na felicidade uma con- Outro aspecto ainda a ser destacado nesse territrio onde
quista (moral) da razo (prtica), uma recompensa por esta situamos nossa compreenso filosfica sobre o assunto o
conquista, e no uma condio para ela qual uma qualidade carter contraditoriamente central das tecnocincias na busca
imanente da razo: ...a disposio moral a condio que, da humanizao das prticas de sade. Isto , se as tecnoci-
antes de mais, torna possvel a participao na felicidade e ncias biomdicas vm construindo e se orientando por um
no ao contrrio, a perspectiva da felicidade que torna pos- horizonte normativo restrito e restritivo em relao ao que se
svel a disposio moral (Kant, 1994). De qualquer modo, quer entender hoje por sade, e da o movimento da humani-
em que pesem as diferenas entre o imanentismo de um e o zao, verdade tambm que so essas mesmas tecnocincias
transcendentalismo de outro, ambos situam a felicidade como que constroem a base substantiva das experincias (fatos) em
um ndice racionalmente inteligvel de orientao prtica a relao s quais podem ser construdos (contrafaticamente) os
formas de vida que nos satisfazem desde uma perspectiva, horizontes de felicidade associados sade. Por isso, se no
simultaneamente, pessoal e compartilhada. parecem fecundas as proposies que restringem o caminho
Embora no pretendamos levar mais longe aqui essa reflexo para a superao dos limites atuais das prticas de sade ex-
filosfica sobre a felicidade, importante apontar essas refern- clusivamente ao desenvolvimento e acesso cientfico-tecnolgico,
cias mtuas. O racional , entre outras potencialidades suas, num messianismo cientificista insustentvel, de nada servir
uma forma de regulao das nossas relaes intersubjetivas, da tambm migrar para seu oposto, num anticientificismo igual-
nossa vida em sociedade (Habermas, 2004). Ao mesmo tempo, mente estril, que ignora que os criadores e mantenedores das
tecnocincias so os prprios humanos e que esta capacidade se por um amplo espectro de espaos onde so socialmente
tecnocientfica distingue ontologicamente o humano, tanto construdas as prticas de sade, desde os fruns de definio
quanto abre para ele renovadas e infinitas possibilidades de e pactuao das polticas at o espao assistencial. Atraves-
relacionar-se com seu mundo (Teixeira, 2003). sando esses diversos planos, os discursos da humanizao
Por isso, seja em relao s suas finalidades, seja no que se vo se plasmando e buscando produzir entendimento pblico
refere aos seus meios tcnicos ou gerenciais, o que este ensaio acerca do que seja correto, verdadeiro e autntico fazer em
toma como o norte e desafio central da humanizao no pode relao sade de indivduos e comunidades, ou, em termos
ser equacionado como a necessidade de mais tecnocincia, habermasianos, construindo suas pretenses de validade in-
nem tampouco de menos tecnocincia, mas sim como o tersubjetiva nas esferas normativa, proposicional e expressiva,
interesse por um progressivo enriquecimento do reconhecimento respectivamente (Habermas, 1988; 2004).
e reconstruo das relaes entre os fundamentos, procedimentos Embora em processos comunicativos concretos as trs es-
e resultados das tecnocincias da sade e os valores associados feras acima sejam inseparveis umas das outras, os discursos
felicidade a cada vez reclamados pelos projetos existenciais de problematizadores de um certo regime de crenas tendero a
indivduos e comunidades. privilegiar sempre uma dessas esferas de validade, destacando-a
Sendo assim, sustenta-se aqui que: (1) ao buscar recolocar do pano de fundo do mundo da vida, embora sempre em
ativamente sob regime de validao as dimenses normativas relao com as demais esferas (Habermas, 1988). Assim,
da sade, buscando ver, atravs e para alm dos seus contedos nos discursos que buscam alguma forma de problematizao
tecnocientficos os seus significados relacio-nal-formativos, as das normas que regulam as interaes humanas, a esfera
propostas de humanizao das prticas de sade reclamam normativa que se destacar sobre as demais. Nos discursos
critrios para a construo de consensos diversos daqueles cognitivos, aqueles que buscam afirmar a possibilidade de
exigidos para a validao dos saberes e aes mais restritos aceitar algum fato ou dado objetivo como verdadeiro, como
instrumentalidade tecnocientfica; (2) os processos de cons- os discursos tecnocientficos, o plano proposicional que
truo dessa outra natureza de consenso exigem um esforo orientar a argumentao. Por fim, os discursos que buscam
de renovao que se expande desde a esfera normativa, para identificar ou afirmar que um sujeito se apresenta auten-
outras, nas quais ela est tambm apoiada, reclamando novos ticamente frente a outro, ou que uma dada manifestao
conhecimentos objetivos e perspectivas subjetivas capazes de autenticamente representativa de uma certa perspectiva
sustentar as novas interaes desejadas. subjetiva, ser o plano expressivo que estar em processo de
validao (Habermas, 1988).
A reconstruo dos consensos nas prticas de sade Assim, tambm no caso da humanizao das prticas de
Sendo um projeto para a polis, como dizamos acima, os sade, os discursos reconstrutivos admitem essas trs diferentes
processos de reconstruo orientados humanizao estendem- pretenses de validade normativa, proposicional e expressiva.
Conforme sustentamos acima, entendemos ser constitutivo Ora, se as tecnocincias biomdicas interferem sistematica-
do processo de discusso da humanizao das prticas de mente nas possibilidades de expresso subjetiva e de regulao
sade no Brasil a convico de que a tarefa reconstrutiva das interaes nos processos de ateno sade, ento ser
no se restringe esfera proposicional das tecnocincias da foroso admitir que mesmo as reconstrues voltadas aos
sade, mas estende-se ativamente aos planos normativos e, at campos expressivo e normativo desses processos dependero
mesmo, expressivos, como apontado por Deslandes (2004b) de um esforo dirigido esfera proposicional. Em outras
e Onocko-Campos (2004). H que se atentar, entretanto, palavras, se as pretenses de validao intersubjetiva de
para o fato de que, no caso das prticas de sade, sem ser proposies acerca da verdade sobre os fenmenos da sade
exclusividade delas, mas sendo especialmente marcante ne- e da doena determinam to fortemente as possibilidades (e
las, a esfera proposicional das tecnocincias ocupa um lugar impossibilidades) de construir consensos sobre o que correto
de extraordinria importncia na mediao entre interesses fazer na sade e de pr em cena os legtimos sujeitos dessas
subjetivos e regulao moral da vida (Gadamer, 1997b; escolhas, ento as propostas de humanizao, em quaisquer
Schraiber, 1997). Os sujeitos que participam dos encontros dos campos e esferas sobre as quais se debrucem, precisaro
efetivados nos espaos da sade tendem a se reduzir unidi- se ocupar da questo do conhecimento na sade. Mais que
mensionalidade conformada por uma leitura tecnocientfica, isso, sustentamos que nesse ocu-par-se h uma tarefa de carter
construtora de objetos, onde um o prprio substrato dos essencialmente hermenutico, no sentido crtico, prprio da
recortes objetivos (o paciente) e o outro aquele que produz e sntese dialtica que caracteriza a hermenutica contempornea
maneja esses recortes (o profissional). No se trata, portanto, (Minayo, 2002).
de uma mediao qualquer, na qual sujeitos entendem-se
acerca de um objeto, ou por meio de um objeto, mas uma A dupla tarefa hermenutica da humanizao
mediao em que o manejo de objetos tende a substituir a Ainda que sem aderir s ltimas conseqncias tradi-
interao dialgica por uma interveno mono-lgica, cujas cional partio de Dilthey (1980) entre cincias naturais e
finalidades e meios j se encontram definidas a priori, antes cincias do esprito, ou his-trico-sociais, parece claro que
e para alm dos seus participantes, tanto usurios quanto existem diferenas significativas entre os discursos cientficos.
profissionais (Gadamer, 1997a). Esse paroxismo instrumen- A natureza das exigncias de validade que se colocam para
tal de uma racionalidade tecnocientificamente monopolizada a produo de discursos de verdade admitem uma grande
(Habermas, 1987c), que coloniza de forma to paralisante os variedade e que, grosso modo, podem ser agrupadas em
processos interativo-formativos relacionados sade (Ayres, dois grupos polares (Habermas, 1987a). Na direo de um
2002a), talvez ajude a compreender por que uma das mais plo emprico-analtico esto aquelas cincias cujos juzos so
expressivas expresses do modo de ser do humano, o cuidado, validados com base em relaes de necessidade, analtica e/ou
esteja buscando... humanizar-se! empiricamente estabelecidas, que associam de modo vincu-
lante seus contedos proposicionais, de modo completa ou e empricoanalticos em qualquer saber contemporneo com
incompletamente determinado neste ltimo caso, atravs pretenses de verdade, o aspecto nos quais esses discursos
de controles probabilsticos. pem o acento de suas pretenses de validade, isto , o tipo
Implicam regularidade e predio, configuram um saber de argumento que se lhes exigido para aceitao intersub-
explicativo, orientado para relaes meios-fins e instrudo pelo jetiva, de carter bastante diverso (Granger, 1994). Uma
controle tcnico. Nele situam-se as cincias que Dilthey cha- evidncia dessa diversidade o fato mesmo de que, apesar
mava de cincias da natureza, ou o que se costuma chamar de de unidas por um sentido comum de busca de conhecimento
cincias duras. No plo inverso, sem que isso signifique neces- verdadeiro, esses diferentes contedos e formas cognitivas
sariamente oposio, esto as chamadas cincias hermenuticas, vo conformar comunidades lingsticas bastante distintas
ou cincias do esprito, aquelas cujos juzos so validados pelo e institucionalizar-se de modo bastante independente, numa
acordo logrado entre os sujeitos acerca da inteligibilidade e multiplicidade de disciplinas cientficas, cada qual com todo
sentido de proposies que tm como origem e aplicao seu um aparato institucional em que se apiam a formao de
prprio auto-entendimento como sujeitos. Implicam significado seus pesquisadores, sua produo, seus veculos de divulgao,
e interpretao, configuram um saber compreensivo, orientado suas instncias reguladoras, etc.
pelas relaes parte-todo e motivado por interesses prticos, no Outra natureza de senes diz respeito s distines entre
sentido relacional-formativo acima discutido. saberes tecnolgicos e saberes cientficos, entre cincias emp-
preciso ter claro, em primeiro lugar, que no se trata aqui ricas e cincias formais, entre os prprios saberes cientficos
de uma taxonomia, de uma rgida classificao, mas sim da e os de natureza filosfica. As fronteiras entre eles so tnues
identificao de um eixo ao longo do qual os discursos cien- em algumas situaes. No cabe nos limites deste ensaio, con-
tficos podem ser distinguidos em termos do tipo de evidncia tudo, entrarmos nesse tipo de discusso, at porque a tarefa
de que se querem fazer portadores e dos processos de validao hermenutica implicada na humanizao das prticas de sade
que reclamam. Certamente uma srie de senes cabe aqui. O situa-se em um plano filosfico anterior a essas delimitaes,
primeiro deles diz respeito artificialidade desta polarizao, e pode se desdobrar tanto em outros procedimentos propria-
considerando-se o tanto de interpretao e auto-entendimento mente filosficos quanto cientficos, de diversos matizes, e at
que sempre h em qualquer saber emprico-analtico, ou, na mesmo tecnolgicos. O problema de que nos ocupamos a
direo inversa, os diversos argumentos de base emprico- necessidade de revisitar os regimes de verdade que regem os
analtica envolvidos em qualquer hermenutica, tal como saberes envolvidos nas prticas de sade.
apontado por filsofos de linhagens to diversas quanto Quine No presente ensaio, fazemos ns mesmos essa revisita ao
(1962); Rorty (1988) e Ricoeur (1987). de fato um artifcio. modo de uma reflexo filosfica, mas no campo concreto da
Como um recurso analtico, porm, a polarizao s quer reconstruo das prticas de sade ser preciso seguir cons-
indicar que, apesar de inescapveis elementos hermenuticos truindo pesquisas empricas, recuperaes histricas, anlises
sociolgicas, antropolgicas, psicossociais, etc., desenvolvimen- referenciais tericos significativamente distintos, mas que tm
to de tecnologias, enfim, um amplo conjunto de investigaes em comum o sentido lato de interpretao e compreenso.
que compreendam o que est sendo indesejavelmente ne- possvel agrupar as diferentes linhas de produo em torno
gado na atual configurao da ateno sade e ajudem a hermenutica em pelo menos trs grandes grupos, que guardam
reconstru-la na direo dos valores da humanizao. entre si muitos pontos de contacto (Bleicher, 1992):
Por isso dizamos acima que h desafios reconstrutivos a. Teoria hermenutica: originria dos movimentos do Renasci-
importantes no campo dos conhecimentos em sade, e que mento e da Reforma, essa primeira acepo de hermenutica
frente a eles h uma importante tarefa hermenutica. Se a referia-se a uma srie de princpios e procedimentos metdi-
necessidade de uma revisita foi suscitada pela compreenso cos para a interpretao de obras no contemporneas. Estes
das implicaes da configurao atual dos saberes em sade conjuntos regionais de regras interpretativas organizavam-se,
para a humanizao (interesse prtico), tendo como norte o especialmente, em trs grandes reas: a exegese dos textos
diagnstico de obstaculizao instrumental de uma interao bblicos, o trabalho filolgico de interpretao de obras
mais rica entre os sujeitos envolvidos nessas prticas (neces- clssicas e a adequada interpretao e aplicao jurdica
sidade de auto-entendimento), ento o plo hermenutico do esprito das leis (Schleiermacher, 1999). Schleiermacher
tem mesmo um relevante papel a cumprir aqui. E uma (17681834), no ambiente acadmico do romantismo alemo,
dupla tarefa hermenutica, como se v. De um lado preciso unificou estas diversas hermenuticas regionais em uma nica
compreender os discursos tecnocientficos hoje operantes na cincia e arte da compreenso em geral. Este, na verdade, foi
sade; fazer sua hermenutica para identificar onde e como apenas o primeiro de trs movimentos de ampliao do
propiciam ou obstaculizam a humanizao. De outro lado, escopo da hermenutica, que a conduziu da condio de
preciso construir saberes que possam responder s novas simples tcnicas interpretativas a uma filosofia, um modo de
necessidades de conhecimento e de tecnologias reclamadas compreender a existncia (Palmer, 1989). O segundo passo
pela expanso de horizontes normativos propostos com a hu- nessa direo foi dado por Dilthey (1833-1911). No contexto
manizao; fazer uma hermenutica das relaes entre sade do historicismo, esse autor expandiu a teoria hermenutica
e os projetos de felicidade dos indivduos e comunidades de de um ramo do conhecimento condio de fundamento
que buscamos cuidar. epistemolgico de todo conhecimento objetivo dos fenmenos
humanos, ou Geisteswissenschaften (cincias do esprito). O
Elementos conceituais para uma hermenutica da sade que Dilthey sustentava que, de modo diverso das cincias
O termo hermenutica designa genericamente a arte e a naturais, as cincias humanas seriam sempre reflexivas, isto
cincia da interpretao (Runes, 1985). Etimologicamente , o seu objeto de estudo inclua seu sujeito e, por isso
ligado a Hermes, deus grego que traduzia as mensagens do mesmo, influenciava e era influenciado diretamente por ele,
Olimpo para os mortais, o termo tem designado prticas e ao modo de um autoconhecimento. O que props, ento,
foi no lutar contra esta interferncia, como acontecia nas c. Hermenutica Crtica: tambm chamada de crtica dia-
cincias naturais, mas, ao contrrio, tirar as conseqn- ltico-hermenutica, designa proposies que atribuem
cias lgicas e metodolgicas dessa inevitvel circularidade hermenutica essa tarefa compreensiva fundamental, mas
histrica do conhecimento humanstico (que identifica e que enxergam limites na positividade lingstica para fun-
atribui significados a experincias das quais derivam suas damentar uma interpretao efetivamente emancipadora dos
possibilidades mesmas de identificar e significar). Confere, fatos humanos, reclamando o movimento negador da crtica
assim, consistncia e validade epistmica para os processos como elemento reconstrutivo dos discursos e de seu sentido
(auto)compreensivos que do objetividade aos fenmenos prtico (Habermas, 1987b; Apel 1985). Ou seja, comparti-
humanos (Dilthey, 1980). lham com a hermenutica filosfica, nos seus traos mais
b. Filosofia hermenutica: o terceiro movimento de ampliao fundamentais, o modo como esta entende a possibilidade
da hermenutica, e que a conduziu a suas feies contempo- de acesso cognitivo aos fenmenos humanos o crculo da
rneas, consiste numa reflexo metadiscursiva que funda na compreenso, a reflexividade, a conexo entre interpretado
linguagem a compreenso no apenas das obras humanas, e intrprete , mas divergem no modo como enxergam as
mas das prprias realidades humanas. Essa ampliao vai vocaes e meios da hermenutica nos processos concretos
ter por base a proposio de Heidegger (1995) de que a de conhecimento. Conforme detalharemos a seguir.
compreenso, em sua circularidade e reflexividade, no Hermenutica filosfica e hermenutica crtica no so, como
apenas um modo de se conhecer o humano, mas o pr- j indicado, excludentes entre si (Minayo, 2002). Quando se
prio modo de ser humano. Ser compreen-der-se. Assim, a trata de refletir sobre as tecnocincias, seus pontos de convergn-
hermenutica filosfica incorpora uma srie de princpios, cia so, alis, mais expressivos do que os de divergncia. O que
conceitos e procedimentos oriundos da teoria hermenuti- suas proposies tm de mais essencial caracterizar-se como
ca, mas rompe radicalmente com sua aspirao objetivista, uma profunda rejeio da reduo instrumental da racionali-
expandindo suas pretenses de universalidade do campo dade contempornea, buscando resistir ao carter fragmentrio
epistemolgico, onde Dilthey originalmente a circunscrevera, e auto-regulado a ela impresso pelo tecnicismo e reconciliar o
at uma dimenso ontolgica (Gadamer, 1996). Por isso, conhecimento com seu sentido tico, moral e poltico (Stein,
embora Gadamer (1900-2002), principal terico da herme- 1987). Em suma, a mais marcante contribuio de ambas, e
nutica filosfica, indique claramente suas implicaes para alvo do seu interesse para os ideais da humanizao, seu
a epistemologia e o mtodo cientfico, especialmente para as compromisso com o resgate crtico do carter histrico e social
cincias humanas, ele no trata a hermenutica como uma de qualquer conhecimento, inclusive o tecnocientfico.
metodologia. Ele a entende como uma atitude filosfica, Derivadas mais das trajetrias que levaram cada uma das
uma compreenso que conforma e sustenta procedimentos escolas hermenutica do que a conflitos substantivos entre
cognitivos de modo geral (Bernstein, 1983). seus horizontes ticos, as diferenas entre filosofia hermenutica
e hermenutica crtica residem na esfera onde suas interpreta- se apia na concepo unilateral da Razo herdada das Luzes,
es buscam o significado histrico e social do seu interpre- mas tambm naquilo que corrige essa unilateralidade [...] nossa
tandum. A hermenutica filosfica vai procur-la na prpria herana romntica no devia opor-se ao pensamento inspirado
tradio discursiva que busca compreender. O procedimento pela tradio das Luzes. Ela mostra o contorno desta ltima e,
hermenutico far falar de novo essa traduo desde uma a meu ver, esse jogo de interaes que abrir caminho para
possibilidade aberta pela prpria inscrio do intrprete no um pensamento produtivo. Quanto questo de saber se um
caudal dos efeitos dessa tradio, ou na sua histria efeitual pensamento ancorado na tradio pode ocultar uma dimenso
(Gadamer, 1996). A hermenutica crtica baseia-se em um crtica, responderei claramente: a crtica se encontra em todo o
distanciamento crtico que, a partir dos interesses prticos pensamento verdadeiro; no existe pensamento sem a distncia
de reconstruo da vida social, explora dialeticamente os que se manifesta em toda atitude de questionamento. E no
valores negados nos processos de comunicao que geraram, existe pergunta sem a conscincia de que para qualquer pergunta
ou geram, os discursos interpretados. existem diversas respostas possveis (Gadamer, 1990).
Embora a questo central da filosofia hermenutica, tal possvel dizer mesmo que as hermenuticas de Gadamer
como desenvolvida por Gadamer, no tome como seu objeto e de Habermas so necessrias uma outra na radicalidade
de investigao a ao social, em si mesma, parece claro que de seus projetos. A filosofia hermenutica revela-se de fato
tambm faz parte dos fundamentos de sua proposta filos- como uma parte, mais ainda, como a condio positiva de uma
fica um compromisso prtico de transformao que gera a abertura dialtica e substancial de sentido da histria enquanto
necessidade de distanciamento crtico. O princpio de appli- dilogo contnuo, s que, por suposto, se deixa mediar por sua
catio, por exemplo, segundo o qual o fazer falar de novo empresa complementar: a anlise, como crtica da ideologia, da
hermenutico depende das motivaes prticas de um sujeito prxis material correspondente a esse dilogo (Apel, 1985/II). A
intrprete situado politicamente, e a assuno de que o modo mesma posio defendida por Paul Ricoeur (1988): [...] de
de proceder hermenutico o de uma contnua conversao, forma alguma pretendo abolir a diferena entre uma hermenutica
em que a dialtica de pergunta e resposta vincula toda e uma crtica das ideologias. Cada uma, repito, possui um lugar
interpretao s perguntas que movem o intrprete, nos do privilegiado e, diria mesmo, preferncias regionais diferentes: aqui,
conta da inexorvel presena da crtica na filosofia herme- uma ateno s heranas culturais, talvez particularizada de modo
nutica, ainda que por caminhos diversos das formulaes mais decidido na teoria do texto; ali, uma teoria das instituies e
habermasianas (Grondin, 1999). o prprio Gadamer quem dos fenmenos de dominao, polarizada na anlise das reificaes
o diz: Habermas sente falta em mim de uma inteno crtica e e das alienaes. Na medida em que ambas tm necessidade de
do pathos da emancipao que se encontra na idia da razo tal sempre se regionalizar para se assegurarem o carter concreto de
como apresentada pela filosofa das Luzes. Eu diria, neste ponto, suas reivindicaes de universalidade, suas diferenas devem ser
duas coisas: antes de mais nada, verdade que a nossa cultura preservadas contra todo confusionismo. Mas a tarefa da reflexo
filosfica colocar ao abrigo das oposies enganadoras o interesse crculo lgico em que se v a compreenso, uma vez que
pela emancipao das heranas culturais recebidas do passado e quem compreende est includo no que quer compreender ,
o interesse pelas projees futuras de uma humanidade libertada. para Gadamer, ao contrrio, constitui a essncia mesma do
Se esses interesses se separarem radicalmente, a hermenutica e a compreender. Essa coincidncia entre conhecedor e conhecido
crtica ficaro reduzidas a meras... ideologias!. o que, desde Dilthey, visto como a base de validao
A posio habermasiana toma a linguagem na perspectiva dos procedimentos interpretativos. a totalidade vivida que,
da ao dos sujeitos; seu objeto central a ao social. De como pano de fundo, faz distinguir a forma particular do
acordo com Habermas (1988), a estruturao lingstica da fenmeno humano, configurando o crculo hermenutico. S
experincia (ou o contedo de experincia da linguagem) j a experincia de pertena em relao a tudo o que humano
carreia consigo determinados interesses e competncias dis- permite compreender o fato ou a obra particulares, distinguir
cursivas que se tornam a origem de distores sistemticas da as experincias pretritas e alheias das prprias, identificar, a
comunicao, isto , de assimetrias entre os diversos sujeitos um s tempo, o si mesmo e o outro.
que interagem pela linguagem na conformao dos discursos, Mas se Dilthey e a hermenutica terica, ao reconhecer
as quais reproduzem e legitimam situaes de iniqidade, essa pertena, buscavam atravs dela chegar a conhecer obje-
opresso, limitao, situaes negadoras dos ideais de eman- tivamente o outro, seu horizonte histrico, colocar-se no seu
cipao humana. Uma hermenutica que no tome por tema lugar, Gadamer encara esse acesso ao outro no como um
a prpria linguagem, isto , que no se distancie dialetica- resgate de seu horizonte e sim como uma fuso de horizontes.
mente dela para com-preend-la, ter, segundo Habermas, seu Aquele que interpreta no decodifica uma experincia externa
horizonte interpretativo predeterminado por essas assimetrias a si, a seu horizonte lingstico, mas decodifica a sua prpria
inscritas na linguagem e nas suas conformaes discursivas. experincia a partir de necessidades e possibilidades trazidas
Assim, instrudo pela idia reguladora de um dilogo livre de pelo horizonte lingstico do outro. Na hermenutica de
dominao, pedra angular de sua filosofia, Habermas postula Gadamer o interpretado suscita questes para o intrprete,
que uma hermenutica crtica deve buscar identificar e superar mas o intrprete que possibilita ao interpretado a proposio
os obstculos comunicacionais livre e democrtica expresso dessas questes. Atravs desta complexa dialtica de pergunta
discursiva dos diversos sujeitos em interao. e resposta, reali-za-se, segundo Gadamer, o compreender in-
Na obra de Gadamer (1996) sero encontradas valiosas cessante com o qual vamos, simultaneamente, decifrando e
contribuies para a realizao dessa hermenutica profunda, instaurando nosso mundo.
proposta por Habermas. O leitmotiv da obra de Gadamer Em meio s duas formulaes contemporneas da herme-
a superao da dicotomia sujeito-objeto na compreenso dos nutica acima destacadas, h uma srie de outras posies e
fatos e obras humanos. Aquilo que para concepes positivis- autores, tais como Betti, Bultmann, Hirsch etc. Dentre estes
tas do fato humano constitui um vcio e um obstculo o diversos autores, cabe ao menos uma meno a Paul Ricoeur
(1987; 1988). Numa posio de certa forma intermediria sujeitos no contexto da organizao das prticas de ateno
entre Gadamer e Habermas, a hermenutica de Ricoeur no sade, promovida por interaes sempre mais simtricas, que
se ocupa tanto da elucidao das tradies discursivas e dos permitam uma compreenso mtua entre seus participantes e
fundamentos do compreender, como a filosofia hermenutica, a construo consensual dos seus valores e verdades.
nem da crtica s deformaes ideolgicas que determinadas A partir desta perspectiva, v-se a importncia de uma
configuraes discursivas reproduzem nas interaes sociais e dos hermenutica dos discursos cientficos, estes que instruem
pressupostos comunicacionais dessas interaes. A hermenutica de modo to decisivo as prticas de sade, para identificar
fenomenolgica de Ricoeur ocupa-se, fundamentalmente, do a presena de aspectos de interdio desse ideal e localizar
modo como sistemas interpretativos elucidamse mutuamente as lacunas que reclamam novos conceitos ou conhecimentos
ao colocar-se em conflito na sua atualidade. Ricoeur confere para serem preenchidos.
anlise estrutural de um discurso um acesso importante a Com efeito, necessrio rever a impressionante penetra-
um sistema interpretativo que, segundo ele, s se deixa eluci- o de conceitos e mtodos das cincias emprico-analticas
dar por essa via. A anlise estrutural dos discursos, inspirada e das tecnologias no campo da sade ao longo do sculo
pela fenomenologia de Husserl, que permite a uma tradio 20 (Rei-ser, 1990), dando especial ateno ao impacto
autenticamente falar de novo. Mas o olhar para o futuro, dessas tecnocincias sobre os espaos de interao, dilogo
desde os sistemas lingsticos que buscam responder a interesses e tomada de deciso. Toda uma vasta literatura nacional e
emancipatrios de aqui e agora, que permite a apropriao her- estrangeira vem tratando, ao menos desde a segunda meta-
menutica de uma tradio, numa legtima fuso de horizontes. de do sculo 20, dos limites prticos que sobrevieram aos
Sobre uma base hermenutica, Ricoeur produz, portanto, uma xitos impressionantes alcanados por uma leitura mecani-
produtiva sntese entre estruturalismo e fenomenologia, entre cista e positivista do corpo e do adoecimento humanos e
explicao e compreenso, entre mergulho numa tradio de propeduticas e teraputicas cada vez mais guiadas pelos
discursiva e sua apropriao crtica. Se a anlise estrutural aparatos tecnolgicos de alta complexidade (Caprara &
que faz autenticamente ouvir uma tradio, a compreenso Franco, 1999). Aproximaes hermenuticas questo talvez
hermenutica que d inteligibilidade ao que ela diz, fazendo permitam avanar mais efetivamente do momento negador
com que fale para ns, e permitindo reconstruir interpretaes, destas crticas a posturas mais ativamente reconstrutivas.
linguagens, formas de ser e de interagir. Ao vincular-se identificao, em contextos concretos de
prticas, das perspectivas subjetivas e dos critrios regula-
Do conceito palavra, e de volta dores envolvidos na positividade scio-histrica de um dado
Entendendo-se a humanizao sob a perspectiva filosfica discurso tecnocientfico, uma aproximao hermenutica
acima discutida, podemos traduzila como um ideal de cons- coloca-se em condies de reconhecer diversos interesses
truo de uma livre e inclusiva manifestao dos diversos e resistncias que se colocam naquele campo determinado
de interaes, estabelecendo novas possibilidades para sua hermenutica alertar para a necessidade e as possibilidades
ressignificao e reconstruo (Ayres, 2002b). desse trnsito: ... a hermenutica, enquanto filosofia, no
No menos importante, contudo, a segunda tarefa re- qualquer disputa de mtodos com outras cincias, teorias das
construtiva da hermenutica, e que diz respeito sua aplicao cincias ou coisas que tais, seno um modo de mostrar que e
no como um recurso metadiscursivo, isto , uma reflexo isso ningum pode negar em cada momento que pomos nossa
que se debrua sobre os discursos j operantes na sade, razo a trabalhar, no fazemos apenas cincia. Sem levar a falar
mas como princpio e atitude propicia-dores da construo os conceitos, sem uma lngua comum, no podemos encontrar
de novos discursos. palavras que alcancem o outro. O caminho vai da palavra
Se, como Habermas, Gadamer e Ricoeur nos permitem ao conceito mas precisamos chegar do conceito palavra, se
pensar, todo projeto de felicidade obstaculizado sugere a quisermos alcanar o outro (Gadamer, 2000).
problematizao de algum aspecto do mundo da vida dado Diversos conceitos filosficos que levantamos aqui podem
at ento como aceito e aceitvel, ento parece fundamental nos ajudar a adotar essa atitude, como a compreenso mesma
colocarmos todos os recursos que nos fornecem a hermenu- de ao comunicativa, ou os conceitos de aplicatio, histria
tica para estimularmos e otimizarmos a emergncia de novas efeitual, dialtica de pergunta-resposta e fuso de horizon-
discursividades e novas tecnologias com vistas humanizao. tes. Tais conceitos mostram potenciais produtivos na dupla
Essas possibilidades reconstrutivas se abrem a um campo tarefa hermenutica indicada a metadiscursiva, de compreenso
bastante vasto de aplicaes, j desde a compreenso dos pro- crtica das tecnocincias da sade (do conceito palavra), e
cessos de sade-doena no mbito da interao intersubjetiva aquela que podemos chamar interdiscursiva, no sentido de uma
no processo teraputico (Caprara, 2003), at os planos mais abertura interpenetrao e recriao de saberes relevantes para
abrangentes da gesto dos servios e das polticas de sade a humanizao da sade (da palavra ao conceito).
(Onocko-Campos, 2003). No se trata aqui, porm, apenas da disponibilidade
Aqui, mais do que fazer falar de novo, trata-se de trazer tcnica ou epistemolgica de uma metodologia. Conforme
novas vozes ao campo da sade, seja de outras reas cientficas apontado acima, a hermenutica refere-se a uma espcie de
pouco ouvidas a, seja de reas no cientficas que raramente ponto de partida filosfico. Trata-se mesmo do convite a uma
se fazem ouvir, como a filosofia, a arte, o direito, as sabedorias aposta conseqente e responsvel na construo de interaes
tradicionais, os saberes populares, os saberes prticos. Alis, progressivamente mais inclusivas e ricas no campo da sade.
esse trnsito entre os conceitos e entre estes e as linguagens Interaes nas quais o horizonte normativo da normalidade
no conceituais as palavras altamente significativas de nossa morfofuncional seja ampliado escala de uma felicidade exis-
linguagem cotidiana que, segundo a hermenutica, faz a tencial mais abrangente. Interaes nas quais o conhecimento
razo humana manifestar-se mais plenamente na sua condio dos fatos que interessam nossa sade no se restrinja po-
emancipadora. Segundo Gadamer, a vocao mais prpria da sitividade construda pelas cincias biomdicas, mas incluam
de modo substantivo a reflexividade dos saberes humansticos. ______. Anlise do discurso oficial sobre a humanizao da assistncia
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para a ateno sade. Tal inovao, de carter processual facilitar o manejo da doena, fornecendo orientaes que
e complexo, prev mudanas que podem gerar insegurana vo desde a profilaxia da infeco pelo HIV em gestantes
e resistncias por parte dos profissionais de sade, j que e bebs at a escolha dos esquemas teraputicos medica-
no so passveis de padronizaes nem so generalizveis, mentosos para adultos, garantindo um padro mnimo de
enfatizando a singularidade dos processos de ateno sade, qualidade tcnica no conjunto dos servios.
como corrobora Martins (2003). Quanto aos aspectos interacionais e humanos da ateno,
A superao das dificuldades de interao entre profissionais contudo, identificam-se ainda muitos desafios para a constru-
e usurios de servios de sade, reclamadas pelas propostas de o de uma nova prxis tambm nos servios de DST/Aids,
humanizao, no entendida, nesse sentido, como um desafio sobretudo quando se tem por horizonte um novo modelo, uma
exclusivamente tcnico. Deslandes (2004) aponta a natureza nova cultura de atendimento. Visando apontar esta lacuna e
social desse desafio, destacando a importncia de aspectos tais contribuir para sua compreenso e superao, o presente artigo
como a cultura organizacional e recursos para uma mudana tem como objetivo refletir sobre a questo da humanizao
na mesma, as relaes assimtricas entre profissional-usurio da ateno sade no cotidiano do trabalho de um servio
e a hegemonia de uma objetividade cientfica utilitarista. ambulatorial de ateno a pessoas vivendo com HIV/Aids na
Quando se examina a questo da humanizao no campo cidade de So Paulo, o SAE Marcos Lotenberg, da Secretaria
particular da ateno sade das pessoas vivendo com HIV/ Municipal de Sade de So Paulo (SAE-Santana), de cuja
Aids, observa-se uma condio privilegiada, especialmente equipe so membros parte dos autores.
quando comparada rede de sade pblica como um todo, Com esse propsito, examinaremos um processo de discusso
tanto na oferta de insumos para o tratamento, quanto nos conduzido nessa unidade acerca do trabalho a desenvolvido,
chamados fatores humanos da ateno (Nemes, 2001). tendo como horizonte as propostas de humanizao em debate
Nemes et al. (1999), tomando por base seu estudo sobre no Brasil, especialmente o aspecto das interaes profissional-
a adeso dos usurios ao tratamento anti-retroviral, ressaltam usurio. Vale esclarecer que tal processo, no concebido ori-
vantagens da qualidade do cuidado aos portadores de HIV/ ginalmente como um trabalho de pesquisa, foi desencadeado
Aids sobre outros servios do sistema pblico de sade bra- como uma atividade de gesto e superviso originada da ne-
sileiro, como: quantidade e capacitao tcnica da equipe, cessidade da equipe de discutir dificuldades de seu cotidiano.
suprimento de medicamentos, acesso a exames especficos, No entanto, a riqueza da experincia, a ntima relao dos
desempenho da equipe e satisfao do usurio. contedos emergidos e trabalhados com as recentes discusses
Do ponto de vista do tratamento, alm do acesso a medi- sobre humanizao da ateno sade e, por fim, a produo
camentos especficos, a ateno sade das pessoas vivendo ainda relativamente escassa acerca da humanizao no contexto
com HIV/Aids conta ainda com os Consensos de Terapia especfico da ateno s pessoas vivendo com HIV/Aids, levou-
nos a produzir este artigo. No se trata, portanto, de um relato humanstico, tanto do ponto de vista dos prprios profissionais
sistemtico dos achados de uma investigao emprica, mas de de sade quanto da sociedade de modo geral.
um ensaio reflexivo com base em uma experincia do servio. Embora essa medicina cientfico-tecnolgica tenda a afirmar-
Apesar de o estudo da experincia ter sido definido aps seu se como modelo hegemnico, Schraiber (1997) alerta tambm
desenvolvimento, o contedo aqui apresentado aproxima-se, em para o carter interativo das prticas de sade e para a particu-
seu modo de produo, de uma observao participante, uma laridade de cada caso clnico, o que conforma uma dimenso
vez que os autores foram parte ativa do processo que estudam. da ateno sade que no pode ser inteiramente controlada e
O tratamento da experincia foi de natureza hermenutica (Ga- resolvida como estrita aplicao tcnica de um saber de natu-
damer, 1997), tendo por substrato das interpretaes realizadas reza cientfica. Essa discusso que Schraiber faz com relao
as impresses colhidas na participao direta nas atividades de profisso mdica perfeitamente amplivel para alm dela, de
discusso, assim como os relatos de discusso de subgrupos. O tal modo que podemos apontar um conjunto de contradies
quadro terico que orientou tanto a proposio da atividade prprias racionalidade biomdica em geral (Camargo Jnior,
no servio como sua reapropriao crtica na presente reflexo 1994) perpassando todas as profisses de sade.
tem como referncia central a discusso do Cuidado, tal como A dimenso biomdica da ateno sade lhe imprime,
elaborada por Ayres (2001; 2004a; 2004b). necessariamente, um critrio normativo de xito que reside,
Para o desenvolvimento do ensaio, procuraremos, num fundamentalmente, no controle de riscos, na correo de uma
primeiro momento, apresentar em suas linhas gerais o quadro disfuno ou dismorfia ou no restabelecimento de um bem-
terico de referncia. A seguir sero apresentados sumariamente estar fsico ou psquico. Sua inexorvel dimenso no-tcnica,
e examinados criticamente o processo de discusso conduzido contudo, implica que qualquer proposta de xito tcnico
na equipe, em seus principais contedos. Para concluir, sero depender sempre de um sucesso prtico (Ayres, 2001), isto
apontados aportes terico-filosficos que nos pareceram en- , da capacidade desta interveno de atender, para alm dos
riquecer a reflexo acerca dos caminhos para a humanizao sentidos normativos acima listados, s aspiraes cotidianas
dos servios de sade de modo geral. dos usurios dos servios, relacionadas sade, mas tambm
e especialmente vida de forma mais ampla, ao bem viver de
Tcnica e humanizao das prticas de sade modo geral (Ayres, 2004a). So essas aspiraes mais amplas
Em um estudo sobre o trabalho do mdico, Schraiber ao bem viver que chamamos de projetos de felicidade, e os
(1997) destaca e analisa a clssica diviso que distingue um modos como estes so construdos, obstaculizados e reconstru-
componente cientficotecnolgico e um componente humansti- dos ajudam a compreender no apenas a gnese dos processos
co na prtica da medicina. A autora aponta que essa separao de adoecimento e sofrimento que os usurios e as comunidades
tem implicado uma hierarquizao, segundo a qual o aspecto apresentam para os servios de sade, mas tambm o modo
cientfico-tecnolgi-co ocupa um papel preponderante sobre o como so geridos e manejados no cotidiano (Ayres, 2004b).
Em outros termos, cada usurio de um servio de sade prticos que transcendem o estrito recorte biomdico do
constituir sempre um caso a ser apreciado em dois sentidos adoecimento tambm tem merecido distintas leituras. Isto
diversos, embora interligados. Ser um caso no sentido de porque tais aspectos so tratados ora como um componente
aplicao de determinadas regras ou comportamentos univer- da ateno completamente distinto e externo tcnica, ora
salmente verificveis situao particular do indivduo doente, como uma questo de modulao, de mera adequao da
caracterizando sua condio clnica particular (seu caso de sa- tcnica diversidade de contextos de sua aplicao. Assim,
de), conforme categorias utilizadas pela medicina, enfermagem, de um modo ou de outro, essa dimenso da ateno, embora
psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, etc. Mas ser considerada importante, acaba por ter seu sucesso avaliado
tambm um caso em um sentido singular, no qual o adoecimento segundo o mesmo horizonte normativo de xitos tcnicos,
ou preocupao com a sade de um indivduo ganha contornos acima apontados. Negligencia-se a considerao do sucesso
nicos no mbito de sua biografia (o caso da sua sade), tanto da interveno no que se refere ao horizonte pessoal e social
em termos das suas origens e determinantes como de suas que, como apontado, so inseparveis da gnese dos processos
implicaes e significados (Gadamer, 1997). Para alcanarmos de adoecimento e das motivaes e significaes que levam os
esse segundo sentido de um caso na ateno sade parece indivduos a demandar ateno sua sade (Ayres, 2004c).
claro que precisamos incorporar o primeiro a uma abordagem No cotidiano da ateno sade, um dos grandes desafios
que extrapola o estrito manejo biomdico embora sem abrir , portanto, pensar e operar essa dimenso prtica que ex-
mo dele mas, ao contrrio, procurando tambm aprimorar trapola os objetos produzidos pelas tecnocincias biomdicas,
sua qualidade. a essa ampliao de horizontes, necessidade in-corporando-a ativamente aos objetivos e meios do projeto
de abordar de forma integrada os casos de sade nos dois assistencial, e fazendo sujeitos dessa incorporao tanto os
sentidos acima, que se refere o conceito de Cuidado (Ayres, profissionais quanto os usurios dos servios.
2004a; 2004b; 2004c), norte terico-filosfico deste ensaio. Afinando-se com os pressupostos acima expostos e assu-
Entende-se aqui que a interveno tcnica se articula mindo que a reconstruo do trabalho em sade implica um
verdadeiramente como um Cuidar quando o sentido da in- ativo envolvimento da gesto dos servios, entendida como
terveno passa a ser no apenas o estado de sade visado de um processo coletivo e interativo de construo e recons-
antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias truo de subjetividades, identidades e projetos da equipe
disponveis para alcanar este estado, mas o exame da relao (Onocko-Campos, 2003), iniciou-se o processo de reflexo
entre finalidades e meios e seu sentido prtico, conforme um a ser sistematizado a seguir.
dilogo o mais simtrico possvel entre profissionais e usurios
dos servios (Ayres, 2004a). Um servio de HIV/Aids repensa suas prticas
semelhana do que ocorre com a expresso huma- Desde a sua criao, em 1996, os servios ambulatoriais
nizao da ateno, essa ativa incorporao de elementos especializados em DST/Aids do municpio de So Paulo,
a partir de diretrizes dos Programas Nacional, Estadual e isso critrios bastante objetivos, como contagem de linfcitos,
Municipal, vm discutindo e implementando propostas espe- magnitude da carga viral, condio clnica, etc. No h a
cficas para a ateno sade de pessoas vivendo com HIV/ mesma clareza, contudo, sobre os determinantes e manejos
Aids, atravs de investimentos em capacitaes, treinamentos possveis para os casos dos usurios que no queiram ou
e reciclagens dos seus profissionais. no consigam seguir tal prescrio padres de no adeso,
Tais investimentos propiciaram no apenas o aprimoramen- possibilidades de compreenso desses padres, possveis al-
to tcnico no manejo das doenas sexualmente transmissveis ternativas para lidar com cada um desses diferentes padres.
e da Aids, mas, sobretudo, melhorias no acolhimento ao A no adeso ao tratamento medicamentoso no apenas
usurio, entendido como uma ativa permeabilidade do servio um fracasso do ponto de vista clnico e epidemiolgico. Ele
ausculta e produo de algum tipo de resposta s diversas significa tambm que no caso da sade daquele indivduo,
necessidades de cuidado trazidas pelo usurio (Franco et al., no sentido da experincia singular do seu adoecimento, a no
1999); na agilidade no fluxo de atendimento; no envolvi- adeso pode estar respondendo a crenas, valores, condies
mento dos profissionais com o trabalho; na motivao para especficas de vida que precisam ser ativamente exploradas
o aprimoramento cientfico. para serem compreendidas.
No obstante os evidentes ganhos destes investimentos, Foi a partir de desafios como os acima expostos que surgiu
ainda permanecem algumas lacunas nas prticas assistenciais, a proposta, na unidade de sade a que se refere este estudo,
sobretudo aquelas no previstas em diretrizes, normatizaes da realizao de uma srie de encontros entre os profissionais
ou protocolos mais gerais de procedimentos, em um plano da equipe, cuja pauta principal foi discutir a ateno prestada,
operatrio do trabalho em sade que Mehry (1997) chama especialmente na sua dimenso no padronizada, isto , as aes
de tecnologias leves. Neste plano operatrio, presenciamos no fixadas habitualmente em protocolos ou normas, referentes
cotidianamente situaes nas quais a busca do controle da ao dia-a-dia do trabalho. Os casos se sucedem no cotidiano
doena colide com os projetos pessoais dos usurios, como dos servios e, diante das suas singularidades, os profissionais
nos problemas de adeso ao tratamento medicamentoso (Tei- vo achando, individual e empiricamente, solues ad hoc para
xeira et al., 2000), no desejo de engravidar de mulheres e cada um. A proposta foi refletir um pouco sobre quais eram
homens soropositivos (Paiva et al., 2003) ou na dificuldade essas solues que j estavam sendo dadas no dia-a-dia, com
de revelao do diagnstico a crianas e adolescentes vivendo base em que princpios e procedimentos, e em que medida
com HIV (Moreira & Cunha, 2003). essas solues podiam ser sistematizadas, compartilhadas e
Tome-se a questo da adeso, por exemplo. Os consensos aprimoradas pelo e para o conjunto da equipe.
de terapia anti-retroviral so claros quanto s situaes clni- A unidade ambulatorial em questo locali-za-se na regio
cas e laboratoriais que indicam a necessidade de prescrever norte da cidade de So Paulo, tem uma mdia de 2.900 usu-
determinadas combinaes de medicamentos, usando para rios matriculados e recebe diariamente cerca de 250 pessoas em
atendimentos mdicos, psicolgicos, de assistncia social, grupos, usurios, a disponibilidade de vagas para atendimento mdico
etc. Sua equipe constituda por 70 membros, sendo nove m- em casos de intercorrncias, os agendamentos escalo-nados para
dicos, cinco enfermeiros, dois psiclogos, cinco assistentes sociais diminuir o tempo de espera pelas consultas, at a explcita
e outros profissionais de nvel tcnico e administrativo. preocupao com uma ateno humanizada, especialmente
Para o processo de discusso, foram promovidos quatro pelo estabelecimento de relaes interpessoais atenciosas e
encontros na prpria unidade, com intervalos de um ms e afetivas entre profissionais e usurios.
durao de trs horas cada, no perodo de junho a setembro Este ltimo aspecto teve especial destaque, com relatos
de 2004. Foram promovidos encontros distintos para os pro- dos profissionais sobre usurios que afirmavam considerar este
fissionais do turno matutino e vespertino, contando com a servio a sua prpria famlia, podendo-se dizer, ento, que
participao de 25 profissionais, em mdia, em cada um deles. as relaes interpessoais, centradas nos afetos, foram tomadas
Ao final dessa srie de encontros, realizou-se um seminrio, como um dos principais diferenciais da ateno. A perspectiva
com a participao de 70 profissionais, dentre tcnicos e ad- dominante, nesse sentido, foi de que o usurio social, eco-
ministrativos. O seminrio visou organizar e compreender, nmica e culturalmente menos favorecido e, portanto, algum
luz do conceito de Cuidado, o conjunto de questionamentos que deve ser amparado pelos profissionais de sade.
e discusses levantados ao longo do processo. Ocorre que se tal prtica facilita, por um lado, o esta-
Para orientar as discusses realizadas na unidade, a cada belecimento de vnculos, por outro, baseia-se numa certa
encontro propuseram-se alguns temas, discutidos em subgru- informalidade, na dependncia de juzos e vontades pessoais,
pos, cujos produtos foram depois apresentados em plenrias. sobretudo por parte dos profissionais. Esta atitude muitas vezes
Temas propostos: avaliao da ateno; finalidades do servio caracteriza uma relao de dependncia, reiterando assimetrias
especializado; responsabilidades pelo tratamento e expectativas entre usurios e profissionais, assimetrias tradicionais na cultura
dos usurios em relao ao servio. Os principais contedos institucional dos servios de sade de modo geral.
das discusses realizadas nos grupos e no seminrio foram
organizados em trs eixos, apresentados a seguir. A centralidade do controle da doena
Quando convidados a refletirem sobre as finalidades do
Um olhar sobre a ateno trabalho desenvolvido, os profissionais, embora levantando in-
O reconhecimento da humanizao na ateno prestada meras dimenses da ateno, tanto econmicas quanto sociais
Ao avaliarem a ateno oferecida aos usurios, os traba- e subjetivas, privilegiaram nitidamente os aspectos relativos
lhadores do SAE foram unnimes em reconhec-la como ao controle clnico da infeco, como era esperado.
diferenciada, em comparao a outros servios. Condies precrias de moradia, problemas com alimen-
Apontou-se, nesse sentido, desde a preocupao com o tao e dificuldade para transporte foram mencionados como
ambiente fsico da unidade, o oferecimento de lanche aos obstculos para o sucesso do controle da doena, finalidade
da ateno. Diante dessas situaes, foram evidenciados dois A autonomia do usurio: um outro sujeito no espao assistencial?
tipos de entendimento: ou esses aspectos eram apontados Considerando sua centralidade entre as finalidades da
como limites do servio de sade, obrigando a circunscrever ateno, a adeso ao tratamento anti-retroviral foi tomada
sua esfera de ao doena, com formulaes do tipo ns como situao privilegiada para debater o papel do usurio
estamos resolvendo a parte tcnica, que sabemos fazer, no con- no projeto teraputico.
seguimos dar conta dos outros aspectos da vida do paciente; ou Ao serem questionados explicitamente acerca da respon-
se apontava a necessidade incontornvel de responder a essas sabilidade sobre a adeso, os profissionais de sade tenderam
demandas, para que um melhor resultado tcnico pudesse a remet-la a eles prprios e aos usurios (em alguns casos,
ser obtido, com argumentaes como preciso conhecer a re- aos seus familiares), mas, conforme acima apontado, fre-
alidade do paciente e amenizar o seu sofrimento para o sucesso quentemente como uma delegao, que pode ou no ser
do tratamento, aqui no d para ser mecnico. possvel, a depender de algumas condies desses usurios.
Se alguns profissionais alertavam para o risco de imobilizao Essa percepo pode ser sintetizada em falas como: o problema
da ateno diante de contextos sociais adversos, nos quais no do paciente, desde que ele tenha entendimento, mas se torna
se pode intervir diretamente, embora tenham impacto sobre nosso tambm porque ele ir nos trazer mais problemas, caso
o tratamento, outros apontavam a premncia de tomar tais venha a adoecer.
contextos como fundamentais na ateno, j que so inevitveis Para que o usurio possa assumir a responsabilidade pelo seu
e frequentes as situaes nas quais os profissionais e o servio tratamento, pressupe-se que ele deva ser informado e orientado
precisam suprir algumas carncias dos usurios, seja s suas adequadamente, de forma a, nas palavras dos profissionais, se
prprias expensas, seja abrindo regimes de exceo nas rotinas conscientizar da importncia de seguir suas prescries. Para
do servio. Em ambas as perspectivas, ficou patente o obstculo enfrentar a situao, as sugestes levantadas pelos profissionais
para o controle da doena oriundo das precrias condies durante as discusses transitaram entre a repetio macia
sociais e econmicas dos usurios do servio, diante das quais de informaes esclarecendo, por exemplo, a importncia da
os profissionais polarizam entre o sentimento de impotncia adeso ao medicamento e ao servio, at a criao de equipes
ou de completa responsabilizao o que nem sempre implica especficas com encargo de tratar dessa questo.
a incluso dos prprios usurios na busca de solues. A res- Mais uma vez presencia-se a preocupao com aspectos
ponsabilidade pelo tratamento pareceu muitas vezes restrita ao relacionais da ateno, mas ainda como um instrumento
profissional, associada sua maior capacidade e capacitao para para a finalidade de controle da doena. Alm disso, percebe-
tomar as decises pertinentes, sendo somente transfervel ao se que, quando o acompanhamento do usurio foge dos
usurio alguns aspectos marginais, como pequenos ajustes nos scripts previstos pelos profissionais, estes no escondem sua
horrios das refeies, na frequncia de agendamentos, na medida frustrao diante da situao, na qual, no raro, investiram
em que estes correspondessem s expectativas dos tcnicos. muito, inclusive afetivamente.
Um caso exemplar diz respeito a um usurio que ne- O flagrar dos conflitos, ambiguidades e contradies ex-
cessitava de uma cirurgia ocular, sem a qual o prognstico perimentados pela equipe ao longo do processo de reexame
seria a perda da viso em um dos olhos. Houve uma intensa do modelo de ateno da unidade foi oportunidade de apren-
mobilizao da equipe para se conseguir uma referncia hos- dizado para a equipe, promovendo uma grande mobilizao,
pitalar o mais rpido possvel. Recorreu-se at a meios no inclusive de carter afetivo. Nunca mais seremos os mesmos,
formais para garantir a cirurgia. Contudo, para a profunda disse um dos participantes ao final do seminrio de encer-
decepo de todos, ele no compareceu cirurgia agendada, ramento do processo de discusso. A fala expressa, por um
alegando que, na mesma data, tivera a oportunidade de rea- lado, a fecundidade do debate e das reflexes realizadas, mas,
lizar um trabalho cuja remunerao garantiria o pagamento por outro, a extenso e profundidade das questes levantadas
de uma conta em atraso. quando se trata do desafio da humanizao. Nesse sentido,
Os comentrios que surgiram a partir dessa histria do vale concluir este artigo com uma breve reflexo filosfica
pistas sobre as dificuldades de trnsito da ateno entre um suscitada pelo processo acima descrito e que se acredita poder
certo ideal e um possvel, que considere outros horizontes trazer sugestes para a elaborao dos conflitos, ambiguidades
alm daquele estritamente biomdico. Ao compartilharem e contradies levantadas.
unanimemente a opinio de que o melhor para esse usurio
teria sido a realizao da cirurgia, considerando que ele acabou Compaixo, dilogo e os sujeitos do cuidado
mesmo perdendo a viso no olho acometido, os profissionais Uma das questes que se impuseram reflexo a partir
de sade interpretaram a situao como uma ruptura unilateral dos debates realizados na equipe foi a motivao, o impulso
no projeto teraputico, rotulando, de certo modo, o usurio que leva os profissionais a, diante das dificuldades sociais e
como aquele que no liga para a prpria sade. subjetivas dos usurios, adotar iniciativas pessoais para sua
Se houve, no incio do processo, uma unanimidade de resoluo. Nesse sentido, vale um dilogo com o trabalho
que havia uma qualidade diferenciada do servio, atribuda, de Caponi (2000), que, ao analisar as motivaes ticas que
sobretudo, aos aspectos relacionais da ateno, indicando uma fundaram diversas modalidades historicamente observadas de
prtica compromissada com o usurio, interessada na ampliao assistncia mdica aos necessitados, demonstra que estiveram
dos seus aspectos comunicacionais, ento por que a efetiva apoiadas na compaixo, ora como caridade, ora como utilita-
incorporao da presena autnoma deste sujeito na ateno rismo filantrpico, ambos pressupondo, e recriando, relaes
sade se torna s vezes to difcil? Por que to difcil para de forte assimetria entre assistentes e assistidos.
a equipe assumir que as prioridades do usurio podem no Segundo essa autora, o grande desafio da relao estabe-
coincidir inteiramente com as da equipe? Pode o usurio ser lecida na base da compaixo tom-la como uma categoria
mais que objeto da interveno? Pode ele, como sujeito de sua moral ou social, a ponto de nos construir como agentes
sade, ter prioridades diversas daquelas dos profissionais? morais ou quando pretendemos fundamentar nela uma
ordem social justa (Caponi, 2000). Lembra que a justia pode lograr um importante salto de qualidade, na medida em
s pode ser compreendida em conjunto com a equidade e que consiga colocar em relao o impulso compassivo que,
a imparcialidade e que as diferenas que o compassivo refora segundo a prpria equipe, uma marca sua com o princpio
dificilmente podem produzir relaes fundadas na equidade, at de equidade (no igualdade, ressalte-se) entre profissionais e
pela simples razo de que a compaixo no tem por objetivo usurios tambm um valor resguardado pela equipe.
transformar as condies materiais que conduzem desigualdade Esta uma tese a ser mais bem desenvolvida, refletida
(Caponi, 2000). Mas ser que impossvel compatibilizar e discutida, certamente. Contudo, no nova a ideia de
compaixo com simetria, com reconhecimento do lugar do que esses afetos que nos colocam em efetivo contato com as
usurio como sujeito? Vimos na discusso realizada pela pessoas, fazendo-nos interessar por elas, no so elementos
equipe da unidade que a com-paixo, o colocar-se no irracionais e que, como tais, devam ser recusados. Os afetos
mesmo pathos, no mesmo caminho do usurio, foi um fator no so estranhos razo, e, especialmente, no so incom-
que mobilizou nos profissionais movimentos de acolhimen- patveis com o que esta possa vir a produzir de humano
to, vnculo, responsabilizao, atitudes e aes altamente para os humanos. A filosofia de Espinosa (1991) talvez seja
valorizadas pelas recentes proposies de humanizao dos o melhor exemplo de elaborao sobre esta relao entre
servios. A questo, ento, como preservar esse potencial afeto e razo. Segundo sua tica, os afetos positivos, que
humanizador sem comprometer outro aspecto altamente nos ligam a um outro sujeito, orientados pela ideia de Bem,
desejvel das propostas de humanizao, que a autonomia so expresses imanentes de nossa prpria condio humana
do usurio, sua condio de sujeito, relaes simtricas entre e a possibilidade mesma de organizarmos nossa existncia de
profissionais-usurios. forma racional e justa. Apoiando-nos numa filosofia da sade
Segundo Caponi (2000), o reconhecimento de simetria de inspirao espinosana (Teixeira, 2004), podemos assumir
numa relao de compaixo possvel, mas apenas quando que a compaixo s se tornar um afeto negativo para o
existe proximidade e identificao com a pessoa considerada encontro entre profissionais e usurios quando diminua suas
desafortunada; apenas quando podemos reconhecer naquele que potncias, isto , quando limite, naqueles ligados pelo afeto,
sofre um semelhante, algum com o qual seja possvel argumen- sua capacidade de buscar aquilo de que necessitam, de se
tar e discordar, formular perguntas e respostas, algum, enfim, fazerem felizes. Mas este se deixar afetar pelo outro pode
que possa preferir prescindir do nosso auxlio. A compaixo ser uma oportunidade de aumento de potncias de vida e
pode ser compatibilizada com simetria, em sntese, quando de felicidade, tanto para o usurio do servio como para o
aquele com quem partilhamos o caminho for tomado como profissional, desde que a experincia proporcionada por esse
autntico interlocutor e no apenas como um objeto de encontro possa ajudar ambos a enriquecer sua percepo de
nossas iniciativas. A partir do reexame crtico da compaixo, quais movimentos prticos e tcnicos so convenientes para
pensamos que a avaliao da equipe sobre a ateno sade lidar com a situao de ateno demandada.
Essa potencialidade prtica da compaixo, mediada pelo participantes do dilogo. Isso significa que o usurio do
vnculo entre afeto e razo, nos remete a um outro quadro servio precisa emergir no espao assistencial de modo
filosfico bastante diverso em suas origens, mas que tambm no restrito a elemento apenas coadjuvante da deciso do
traz subsdios fundamentais para esta reflexo. Trata-se da pers- como fazer, mas que deve participar ativamente tambm
pectiva da ao/razo comunicativa de Habermas (1988). das escolhas do que fazer.
Embora sendo quadros muito distintos, no nos parece um Assim que, ao buscarmos humanizar as prticas de sade,
mau ecletismo sustentar que esses aportes filosficos podem parece-nos um ideal digno de ser perseguido e construdo
se complementar e enriquecer na aplicao questo aqui concretamente no cotidiano do trabalho em sade essa aposta
tratada. Com efeito, o prprio Espinosa (1991) nos mostra em um dilogo aberto e produtivo entre a arte tecnocientfica
que a passagem dos encontros no/pelo afeto para aes que do tratar e a construo livre e solidria de uma vida que se
nos so convenientes, se faz por meio de constructos racionais. quer feliz (Ayres, 2004b).
aqui que se torna possvel e, em nossa opinio, desejvel
um dilogo com Habermas (1988). Isto porque, embora Por um olhar desde a ateno
estranha ao panracionalismo imanentista de Espinosa, a A experincia aqui discutida mostrou que, ao responder
concepo pragmtica, construtivista e intersubjetivamente complexidade da tarefa de cuidar da sade dos usurios
construda da razo em Habermas aproxima-se da ideia de movidos por um movimento individual de compaixo, colo-
razo como potencializadora da construo compartilhada cado margem do sentido tcnico que atribuem ao trabalho,
da Boa Vida, e tem como corolrio as mesmas recusas os profissionais ao mesmo tempo expressam e reproduzem
fundamentais do espinosismo: a opresso, a supresso da as tenses de um modelo de ateno sade quase exclusi-
liberdade, o empobrecimento das potencialidades humanas. vamente centrado no xito tcnico. Viu-se, por outro lado,
Em Habermas encontramos uma radical aposta na capacida- que o problema central no a preocupao com o xito
de racional do dilogo de nos tornar todos, solidariamente, tcnico, em si, mas o carter monolgico, unilateral, que
sujeitos de nossos destinos. suas finalidades e valores podem adquirir, obstaculizando
A necessidade de uma interao usurios-profissionais a presena do usurio como um efetivo sujeito no cuidado
no sentido acima defendido aponta para o que Habermas da sua prpria sade.
(2004) considera o sentido forte de uma ao comuni- Tais tenses tornam-se especialmente evidentes quando os
cativa linguisticamente mediada. Ou seja, a busca de problemas sociais ou as aspiraes e valores individuais dos
entendimento entre sujeitos que interagem simetricamente usurios no coadunam com as medidas tcnicas propostas,
em dilogos que estendem suas pretenses de acordo at a ou quando emergem dificuldades de relacionamento entre
esfera normativa, at um consenso racionalmente constru- profissionais e usurios, ou entre os prprios profissionais, seja
do acerca do que seja tica e moralmente desejvel pelos nas discusses formais, seja nas conversas informais.
O simples tematizar dessas questes, tal como ocorreu na Referncias

experincia aqui discutida, j abre caminhos para um dilogo AYRES, J.R.C.M. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface:
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mundo das cincias e tcnicas biomdicas e os significados ______. Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de
avaliao no contexto da promoo da sade. Cincia e Sade Coletiva,
que estas adquirem no viver cotidiano dos usurios. Esse
v. 9, n. 3, p. 583-592, 2004c.
dilogo, contudo, no fcil, como se viu. A complexidade
______. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade.
e a dificuldade da tarefa frequentemente assustam, resultando Sade e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, 2004b.
em imobilismo ou sensao de impotncia, sendo mais fcil ______. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia e Sade
a acomodao no j conhecido. Coletiva, v. 6, n. 1, p. 63-72, 2001.
Nesse sentido, parece ser fundamental um continuado CAMARGO JNIOR, K. R. As cincias da Aids e a Aids das cincias: discurso
esforo, de equipes e usurios de servios, gestores, repre- mdico e a construo da Aids. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1994.
sentantes da sociedade civil e formuladores de polticas, de CAPONI, S. Da compaixo solidariedade: uma genealogia da assistncia
construo de espaos de efetiva comunicao, onde se possam mdica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
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1
Primeira publicao: AYRES, J.R.C.M. et al. Adolescentes e jovens vivendo com
HIV/Aids: cuidado e promoo a sade no cotidiano da equipe multiprofissional.
Novos Horizontes Edio Especial ECI. So Paulo: Office, 2004. Trata-se de brochura
de disseminao cientfica patrocinada pela Merck Sharp & Dohme do Brasil.
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Pa ra ma iores deta lhes ver: http : //w w w.eci.ha r va rd.edu (Acesso em
23/12/2008).
Jos Ricardo C. M. Ayres et al. Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids
O ECI-Brasil teve incio em 1998 e, na sua fase inicial, Com o mesmo intuito de tornar esse material de manu-
dedicou-se a estudar a questo das mulheres vivendo com seio prtico e objetivo procurou-se destacar (quadros) alguns
HIV/Aids. Em 2001 iniciou um estudo sobre a situao dos trechos dos depoimentos colhidos em campo, o que exem-
adolescentes soropositivos, populao que foi aumentando plifica as afirmaes feitas ao longo do texto e fornece ricos
significativamente nos ltimos anos no Brasil, no apenas aportes para que os diversos profissionais e equipes elaborem
pela disseminao da epidemia mas, felizmente, tambm mais profundamente algumas das questes levantadas. Ainda
pelos expressivos incrementos nos recursos teraputicos e a nesse sentido, foram propostas algumas tcnicas, estratgias,
bem sucedida poltica de acesso universal a esses recursos no temticas e instrumentos que possam auxiliar as equipes a
Sistema nico de Sade (SUS). trabalhar os principais aspectos levantados em nossas reco-
Como na etapa anterior, a investigao cientfica foi coloca- mendaes no cotidiano do cuidado oferecido na unidade ou
da inteiramente a servio do compromisso tcnico e poltico de em aes intersetoriais.
reduzir a vulnerabilidade das populaes estudadas ao adoeci-
mento e sofrimento atravs da aposta em programas e servios
Breves informaes sobre a pesquisa
de qualidade cada vez maior. Por isso, nossa preocupao
no apenas divulgar os achados da pesquisa em peridicos O objetivo deste estudo foi conhecer as necessidades
especializados, mas buscamos traduzi-las em recomendaes psicossociais dos adolescentes vivendo com HIV/Aids em
prticas, tendo como interlocutores privilegiados as equipes nosso meio, com base em sua prpria percepo e na de seus
multiprofissionais e os diferentes setores que, em conjunto, cuidadores e/ou responsveis (pais, familiares e cuidadores
podem efetivamente contribuir para a melhoria da qualidade institucionais), com vistas a contribuir para o aperfeioamento
de vida e para a emancipao dos sujeitos adolescentes. do cuidado oferecido pelos servios de sade.
O que o leitor encontrar nas pginas que se seguem um O trabalho de campo foi realizado no perodo de setembro
conjunto de recomendaes baseadas nos achados do ECI- de 2002 a maro de 2003, nas cidades de So Paulo e Santos,
BR, condensadas em alguns tpicos julgados centrais para ser no Estado de So Paulo. Trata-se de estudo qualitativo, com
pensadas, discutidas e, se pertinentes, implementadas pelos
servios. Para tornar mais fcil e direta a leitura deste material,
procurou-se suprimir detalhes tcnicos e referncias bibliogrfi- Marques, H. H. S.; Silva, N. G.; Gutierrez, P. L.; Lacerda, R.; Ayres, J. R. C.
M.; NEGRA, M. D.; Frana Jr., I.; Galano, E.; Paiva, V.; Segurado, A. A. C.;
cas, que podero ser encontradas pelos interessados nos artigos Silva, M. H. A revelao do diagnstico na perspectiva dos adolescentes vivendo
cientficos j publicados em peridicos do campo3. com HIV/Aids e seus pais e cuidadores. Cadernos de Sade Pblica 22(3):619-
629, 2006; Paiva, V.; Ayres, J. R. C. M.; Segurado, A. A. C.; Lacerda, R.; Silva,
N.; Galano, E.; Gutierrez, P. L.; Marques, H. H. S.; Negra, M. D.; FRANA
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Ayres, J. R. C. M.; Paiva, V.; Frana Jr., I.; Gravato, N.; Lacerda, R.; Della Negra, Jr., I. A sexualidade de Adolescentes Vivendo com HIV: direitos e desafios para o
M.; Marques, H. H. S.; Galano, E.; Lecussan, P.; Segurado, A. C.; Silva, M. H. cuidado. Cincia & Sade Coletiva. Verso j disponibilizada on line na pgina da
Vulnerability, Human Rights and Comprehensive Health Care Needs of Young People Revista. Disponvel em: http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/
Living With HIV/Aids. American Journal of Public Health. 96(6):1001-1006, 2006; artigo_int.php?id_artigo=2804. Acesso em 23/12/2008.
base em depoimentos pessoais e grupos focais, baseado em 3 das demandas e dificuldades experimentadas por esses
sub-protocolos especficos: cuidadores no seu cotidiano;
1. A revelao do diagnstico do HIV a adolescentes, na 2. Mtodo: Entrevistas em profundidade com cuidadores
viso de pais e cuidadores: as experincias de Santos e familiares ou institucionais de jovens vivendo com HIV,
So Paulo (SP1); captados a partir da clientela adscrita aos servios pedi-
2. A ateno psicossocial na assistncia sade de adoles- tricos participantes da pesquisa Ncleo Integrado da
centes vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos pais e Criana (NIC); Instituto da Criana (ICR); Centro de
cuidadores (SP2); Referncia para o Tratamento da Aids (CRT) e Instituto
3. A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes de Infectologia Emlio Ribas (IIER) (13 entrevistas).
vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos jovens. (SP3);
SP3: A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes
SP1: A revelao do diagnstico do HIV a adolescentes, na viso de pais e vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos jovens
cuidadores: as experincias de Santos e So Paulo 1. Objetivo especfico: Ampliar o conhecimento sobre a expe-
1. Objetivo especfico: ampliar o conhecimento sobre o pro- rincia e o cotidiano de adolescentes que vivem com HIV/
cesso de revelao do diagnstico da infeco pelo HIV para Aids, buscando compreender suas necessidades especficas
crianas e adolescentes e seus familiares e cuidadores, iden- para um cuidado integral sua sade no que se refere a
tificando diferentes motivaes, estratgias, momento ideal aspiraes, planos e referncias; processo de revelao do
e aspectos positivos e negativos implicados na revelao; diagnstico; relao com a famlia, escola, amigos, traba-
2. Mtodo: Estudo de caso com base em depoimentos colhi- lho; sade sexual e reprodutiva; necessidades de cuidado
dos em grupos focais com usurios de servios de referncia e acolhimento nos servios em que so atendidos;
para o tratamento da Aids em crianas e adolescentes no 2. Mtodo: Entrevistas em profundidade com adolescentes
Ncleo Integrado da Criana (NIC), em Santos, e no vivendo com HIV/Aids, com idade entre 10 e 20 anos em
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP, 31/12/2001, conhecedores de sua soropositividade atendidos
So Paulo (3 grupos focais, 11 cuidadores). na Casa da Aids, Instituto da Criana, Instituto Emlio
Ribas, CRT/Aids, de So Paulo, e NIC e CRAIDS, de
SP2: A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes Santos (22 entrevistas).
vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos pais e cuidadores
1. Objetivo especfico: Identificar as principais necessidades Divulgar e conscientizar jovens, cuidadores e profissionais acerca dos
de suporte para o bem-estar psicossocial de adolescentes direitos das crianas e adolescentes
vivendo com HIV/Aids, tais como referidas por seus cui- Entre os achados de nossa pesquisa chama a ateno,
dadores, buscando contribuir para uma maior compreenso e pode ser considerado talvez uma sntese dos principais
desafios enfrentados no dia a dia dos jovens que vivem com relao a crianas e jovens, dada a importncia dessa abertura
HIV e seus cuidadores, um preocupante estreitamento dos de perspectivas para seu desenvolvimento pessoal e social.
horizontes de possibilidades e perspectivas que se abrem para Como identificar e trabalhar essas restries? Dispomos
o jovem vivendo com HIV (Quadro 1). j de um variado e poderoso conjunto de recursos concei-
De forma muitas vezes injustificada, as pessoas que convivem tuais e tcnicos para diagnosticar e tratar a infeco pelo
com o jovem soropositivo ou doente de Aids, e muito frequen- HIV e seus desdobramentos clnicos. Mas, como fazer com
temente o prprio jovem, tendem a restringir suas aspiraes esses outros aspectos, que esto implicados no cuidado mas
e necessidades se comparadas com aquelas de outros jovens extrapolam a dimenso estritamente clnica? Que referncia
de sua idade. como se a condio de soropositividade fosse, podemos ter para identificar os referidos estreitamentos de
por si s, razo para que o jovem devesse considerar que vida horizontes e atuar sobre eles?
afetiva, sexual e reprodutiva, desenvolvimento pessoal, estudo,
profissionalizao e mesmo os auto-cuidados com sade e es- Conceitos
tticos no merecessem grandes planos e investimentos. Do ponto de vista de uma referncia objetiva que nos
No se deve desconhecer as limitaes que o HIV pode permita julgar quanto existncia de restries evitveis
efetivamente trazer para a vida das pessoas infectadas. Elas nos horizontes de vida dos jovens vivendo com HIV, no
existem e saber reconhec-las e lidar produtivamente com podemos dispor de melhor critrio do que aqueles horizontes
elas faz parte de uma necessria atitude realista e positiva que se abrem para outro jovem qualquer, como um direito.
para construir o bem viver como, de resto, em qualquer De fato, as diferentes convenes de direitos humanos e suas
situao. Contudo, o que se identificou e se julga importante correspondentes legislaes, aceitas como legtima expresso
apontar, discutir, compreender e buscar superar so as restri- das mais justas aspiraes ao desenvolvimento e bem-estar
es no justificveis. Aquelas baseadas em desconhecimento, humano, podem nos ajudar a reconhecer ativamente quais
preconceito, medo, ansiedade, desateno, despreparo ou falta perspectivas no esto sendo efetivamente abertas para o jovem
de apoio ao jovem ou aos que se relacionam com ele. vivendo com HIV. Em outras palavras, poderemos identificar
Os servios de sade e as equipes multiprofissionais que quais dos seus direitos esto sendo injustificadamente igno-
buscam mais do que simplesmente diagnosticar e medicar rados, desrespeitados ou desprotegidos.
seus pacientes, isto , que assumem que, para reduzir a vul-
nerabilidade das pessoas ao sofrimento e ao adoecimento, Estratgias
necessrio cuidar, ento as restries no justificveis de Deve ser claro para todos que, ao recorrermos a documen-
horizontes devem ser identificadas precocemente e o mais tos de direitos humanos como orientao para trabalharmos
consistentemente possvel trabalhadas. Essa preocupao necessidades de cuidado, amplia-se muito o leque de saberes e
relevante para todos os pacientes, mas muito especialmente em prticas envolvidos. O bem-estar mental e social, as questes
de educao, trabalho, e desenvolvimento pessoal so aspectos seus direitos, dando suporte aos planos individuais de cuida-
que sero trazidos cena. Nesse sentido, importante ressal- do, ao mesmo tempo em que colabora para criar uma cultura
tar a importncia de que os servios disponham de equipes institucional voltada para a abertura de horizontes dos jovens
multiprofissionais e, mais que isso, que se desenvolva ao m- vivendo com HIV (box 1).
ximo possvel cooperaes inter-setoriais, pois os servios de
sade no podem (e no devem!) dar conta de agir em to Quadro 1. Depoimentos colhidos durante a pesquisa que exemplificam
variadas frentes. Porm, os servios de sade, pela natureza situaes de restries de horizontes de jovens vivendo com HIV/Aids
de seu trabalho e pelo vnculo que os jovens fazem com suas
equipes, podem tornar-se estratgicos nessa articulao; eles doloroso conviver com HIV, no poder ter a mesma alegria das outras
parecem ser o ponto de onde mais consistentemente podem pessoas. (masc., 18 anos, transmisso vertical)
surgir e se sustentar aes intersetoriais de interesse para o Ah, me sinto..., ah, eu queria morar com a minha famlia n? Normal, no
cuidado do jovem vivendo com HIV. queria ficar aqui, grande, s vendo os meus amigos, vivendo assim no orfanato,
queria morar com a minha famlia, n?(...) ...eu acho que elas no me qu
Meios (...) ...Melhor do que morar na rua, mas o que eu gostaria de morar com
a minha famlia (masc., 16 anos, transmisso vertical)
Alm da participao em aes comunitrias de carter
Mas a as pessoas comea a falar sobre essa doena, e a eu fico triste, assim,
inter-setorial, possvel desenvolver de imediato uma srie de
e ... Por isso que eu no me enturmo mais. (...) Eles fala que se souber que
aes no servio de sade que podem fazer avanar o trabalho algum da turma tem eles no vai chegar perto, porque podem pegar tambm,
com os direitos dos jovens. Para isso preciso, em primeiro e a eu fico ouvindo, bate a recada, eu volto pra casa, fico triste... (fem., 18
lugar, adotar um (ou alguns) documento de referncia O anos, transmisso sexual)
Estatuto da Criana e do Adolescente, por exemplo e divulg- Pra mim no problema ter a doena, pra mim problema conviver com ela,
lo e discuti-lo entre os membros das equipes. Uma vez que conviver entendendo que eu posso me relacionar(...) No sei viver sem mulher...
se tornem conhecidos seus principais princpios e contedos, no Sexual, o psicolgico (...) T tudo perfeito.... mas e na hora que eu chegar
suas diversas proposies podem ser incorporadas a estratgias nela e ter que falar, essa minha grande pulga atrs da orelha (....) meu grande
gerais de cuidado no servio e a planos de cuidado para cada problema seria esse... a parte psicolgica o grande problema... Gostando de
ficar com ela, achando legal o jeito dela, e eu saio fora... vou acabar ficando
um dos jovens em seguimento. Ao lado das rotinas de exames
sem ningum. (masc., 19 anos, transmisso sexual).
e tratamentos, podem ser assim, identificadas e trabalhadas
Eu gostaria de ter um filho, uma filha, no vai dar... (masc., 18 anos,
as aspiraes e necessidades de bem-estar pessoal e social do
transmisso sexual)
jovem. Alm desse uso mais particularizado e individualizado,
Normal. S que namorar, assim, eu fico com medo de namorar assim que
atividades de educao em sade inspiradas nesses documentos
no tenha e eu possa passar pra ele, por isso que nem sinto vontade assim de
e tendo como objetivo a abertura de horizontes podem ajudar
namorar outra pessoa. (...)Fiquei muito deprimida, a ponto de abandonar
tambm a alertar e estimular jovens e cuidadores acerca de o tratamento... fui eu que mudei, fiquei mais isolada, mais caseira, mais
depressiva(...) J apareceu vrias pessoas pra eu ficar... fico com medo... com sinal do coordenador, todos param onde estiverem e, mexendo-se o
conscincia pesada. (Fem., 18 anos, transmisso sexual). mnimo possvel do de novo as mos a seus parceiros originais. Est
Receio o quanto a discriminao pode atrapalhar minha carreira e minhas formado um n. Todos juntos, sem soltar as mos, devem descobrir
relaes pessoais. (fem.,14 anos, transmisso vertical) um jeito de desfazer o n, de reconstruir o crculo original.
A muito difcil ter uma famlia, um servio. s vezes at d pra tu ter. S 2. Dinmica central:
que algumas pessoas discriminando... (fem., 13 anos, transmisso vertical)
Apresentao no grupo, ou em pequenos subgrupos, de uma ou
Porque eu procuro no deixar ele fazer exerccio na escola, porque eu tenho algumas situaes cotidianas envolvendo decises cotidianas na vida
medo dele se machucar, eu morro de medo da diretora socorrer ele e no me de um jovem vivendo com HIV relacionada(s) a restries de seus
chamar... (cuidadora, me de menino de 13 anos) horizontes de desenvolvimento pessoal e social.
Ela quer que eu coloque ela pra fazer natao, n? Mas a tem que passar Distribuio e leitura no grupo de documento (ou partes) que
pela mdica, pra ver se ela pode. Porque tem centro comunitrio l... E eles estabeleam direitos da criana e do adolescente.
oferecem. Ento, ela t querendo. Mas vou passar na Dra. X, pra ver se...
Levar os componentes do grupo a pensar quais direitos, tratados
Vai que eles pedem, n, atestado mdico, pra ver o que ela pode fazer?
nos artigos ou pargrafos do documento lido, no foram garantidos,
(cuidadora, me de menina de 15 anos)
promovidos ou protegidos.
, foi assim. Eu abri uma conta pro meu menino e no abri pra ela. Eu
Discutir com os grupos possveis razes para o no atendimento
falei, ela vai morrer, pra qu que eu vou abrir conta? Entendeu? Ento, eu
daqueles direitos e que implicaes isso pode ter sobre a qualidade de
no pensei no futuro dela, como eu tenho que pensar, n? Mas eu no pensei.
vida dos jovens do exemplo.
(cuidadora, me de menina de 10 anos)
Levantar no grupo possveis aes ou estratgias para evitar ou
Ela gostaria de trabalhar, como a irm. (...) Outro dia ela falou, Ai, me,
minimizar o desrespeito aos direitos nas situaes discutidas.
eu queria fazer que nem a Mrcia, n? Trabalhar, ajudar a senhora, Ter as
coisinhas tudo direitinho, se aparecesse uma roupa nova, bonita, a eu ia l, 3. Dinmica de encerramento que estimule o grupo a perceber e
comprava pra mim, com o meu dinheiro ... Ela gostaria de fazer, sim, outras compartilhar, de modo simples (eventualmente at no verbal) que
atividades. Mas, infelizmente ... (cuidadora, me de menina de 15 anos) emoo e atitude podem favorecer que, nas suas prprias experincias
de jovens vivendo com HIV ou de cuidadores, se busque garantir o
respeito aos direitos humanos.
Box 1. Sugesto de dinmica para trabalho em grupo educativo
Sobre direitos dos jovens vivendo com HIV/Aids
Ampliar o debate acerca do estigma e discriminao
1. Dinmica inicial de aquecimento na qual a tnica seja a soluo
relacionados infeco pelo HIV, recusando ativamente toda
conjunta de um problema comum. excluso ou restrio baseada no estado sorolgico
Exemplo: Dinmica do n: os participantes fazem um crculo e do-se Desde seu incio, a epidemia de Aids vem acompanhada
as mos. Cada um grava quem est segurando sua mo direita e quem de situaes de estigma e discriminao. O enfrentamento da
est com a esquerda. Desfaz-se o crculo e todos circulam pela sala. Ao epidemia, em termos globais e nacionais, tem sido um dos
captulos mais desafiantes, interessantes e inovadores da sade A descoberta da soropositividade e sua revelao para o jovem
pblica, mas ainda est longe de ter equacionado, satisfatoria- Muitos, seno a totalidade, dos jovens e cuidadores que
mente, as questes relacionadas ao estigma e discriminao. entrevistamos, revelaram que sentiram e viveram o estigma
O Brasil ainda tem muito que fazer nesta rea. no momento exato em que descobriram seu diagnstico. Os
O estigma e a discriminao so processos de desvalori- sentimentos estigmatizantes mobilizam foras contraditrias.
zao, produzindo e reforando iniquidades sociais j exis- De um lado, preciso levar a vida, reagrupar foras para
tentes, tais como aquelas relacionadas a raa, classe, gnero cuidar de si e dos seus; de outro, emerge uma vontade de
e preferncias sexuais. desistir, uma forte sensao de desesperana.
Viver livre do estigma e de qualquer tipo de discrimina- A descoberta da soropositividade foi relatada como um
o um direito humano bsico e que deve ser respeitado. dos momentos crticos quando emergem medos, situaes de
Ser portador do HIV no pode e no deve ser motivo para rejeio e negligncia, sendo particularmente doloroso para
desrespeitar este direito. as mes portadoras do HIV.
A literatura sobre o assunto costuma dividir o estigma em Mesmo com todos os avanos no diagnstico e tratamento,
dois aspectos interrelacionados: o estigma sentido e o estigma ainda persiste a ideia de Aids como morte, seja fsica ou dos
vivido. O estigma sentido caracterizado por sentimentos de projetos de futuro e felicidade. Esta ideia estigmatizante pode
vergonha associados condio de estigmatizado e pelo medo de afastar o jovem e seus cuidadores do usufruto da sua vida
ser discriminado; o estigma vivido consiste em aes ou omisses pessoal e social, produzindo sofrimento fsico e mental.
que so danosas ou que negam bens servios ou prerrogativas s A atitude dos profissionais de sade diante da revelao
pessoas estigmatizadas. Em poucas palavras, o estigma vivido diagnstica outra situao bastante sensvel para a questo
a evidncia prtica de aes ou atitudes discriminatrias, figura do estigma. Foram relatadas situaes em que a revelao
tipificada no jargo jurdico nacional e internacional. foi feita de modo intempestivo. Mas felizmente tambm en-
A despeito de suas diferenas, ambos os processos causam contramos situaes trabalhadas mais cuidadosamente, com
impacto na vida dos portadores, violando seus direitos e in- planejamento, com bvios benefcios para os jovens.
terferindo severamente no modo como as pessoas organizam A fora dos sentimentos estigmatizantes e seus impactos no
seu cotidiano e nas possibilidades de serem felizes e gozarem modo de vida das pessoas talvez repouse no reconhecimento,
de boa qualidade de vida. por si mesmo e pelos outros, de que a condio de portador
Em nossa pesquisa, nos foram relatados vrios sentimen- poder ser alvo de preconceito e eventual discriminao, de
tos e experincias de estigma pelos jovens portadores e seus agresso aberta integridade fsica e mental do jovem. Os
cuidadores. Estes episdios ocorreram nas suas vivncias em portadores percebem, de forma antecipada e internalizada,
famlia, na vizinhana, na escola e na busca de servios de situaes onde podem ser estigmatizados. Isso faz com que
sade (Quadro 2). as pessoas mudem drasticamente suas vidas, encolhendo sua
participao afetiva e social em suas famlias e comunidades, Foram identificadas situaes em que at o prprio servio
conforme pudemos j apontar no item anterior. de sade agiu de modo estigmatizante, em situaes que en-
volveram todo tipo de profissional: auxiliares de enfermagem,
Jovens e cuidadores enfrentando o estigma mdicos, psiclogos e assistentes sociais.
A luta contra o estigma uma luta dolorosa, desgastante, Em alguns casos, a discriminao pode chegar a obstacu-
diria. Nas entrevistas analisadas, parece haver uma maior lizar o acesso dos portadores a recursos ou aes disponveis
disposio para o seu enfrentamento por parte de alguns cui- na rede de sade. Alguns profissionais podem ser acusados
dadores, pais no portadores, por exemplo, ou que desfrutam de negar cuidado e tratamento para outras condies clnicas,
de uma cidadania mais ampla (maior renda, escolaridade e que no a Aids, tais como cirurgias, tratamentos clnicos, etc.
acesso justia). Talvez, eles tenham menos dificuldades em A despeito disto, identificamos uma grande disposio dos
enfrentar estas situaes por no se defrontarem com o estigma cuidadores em buscar todo tipo de cuidados sade para
dirigido a eles prprios, mas to somente a seus filhos. seus filhos ou dependentes vivendo com HIV/Aids.
Estes relatos servem para revelar as dificuldades que jo-
A mentira e a omisso servem, muitas vezes, como im-
vens e seus cuidadores e as estratgias de enfrentamento por
portante estratgia, especialmente na fase inicial de convvio
eles utilizadas. Servem igualmente de alerta para identificar
com a soropositividade, para evitar situaes de estigmatizao.
reas de interveno contra o estigma queles interessados em
um modo de manter a privacidade e o sigilo, evitando
propiciar cuidado efetivo a estas pessoas. Familiares, amigos,
estabelecer conflitos abertos.
servios de sade e escolas devem ter mente esta realidade
Vale lembrar outras estratgias com as quais os cuidadores e estabelecer estratgias cuidadosas de apoio aos jovens e
enfrentam o estigma de modo aberto, encarando os confli- s pessoas de sua rede afetiva e social. Combater, por meio
tos. Em vrios casos, os responsveis recorrem aos servios de aes culturais ou atravs de meios legais o estigma e a
de sade para esclarecer os medos que emergem nas escolas. discriminao uma tarefa de todos ns.
O estabelecimento de relaes de confiana entre usurios, No Box 2, abaixo, trazemos um exemplo de estratgia ara
servios de sade e escolas pode ser um dos caminhos para trabalhar esta questo em grupos, nos servios de sade.
a minimizao dos impactos do estigma.
s vezes os cuidadores cogitam e ameaam recorrer jus-
Quadro 2. Depoimentos colhidos durante a pesquisa que exemplificam
tia como modo de fazer recuar os agentes da discriminao.
situaes de estigma e discriminao de jovens vivendo com HIV/Aids
Em nosso estudo, o recurso efetivo justia no chegou a ser
relatado. Mas, devemos ter em mente que a discriminao
Desde pequena, onde eu morava, essa casa de apoio j orientava a gente,
relacionada Aids dever ser enfrentada em vrias instncias, entendeu: Voc tem e tal, voc vai encarar preconceito daqui para frente,
inclusive na justia. sempre mostram a realidade, entendeu? Porque se for criar uma iluso, uma
iluso, uma iluso, e voc sofre um preconceito, voc fica abobada, voc perde Eu abri uma conta pro meu menino e no abri pra ela. Eu falei, ela vai
todo o sentido da vida. (...) E quando a gente era pequeno, no comeo dessa morrer, pra qu que eu vou abrir conta? Entendeu? Ento, eu no pensei
epidemia, era muito preconceito. (...) ...tinha colado numas paredes nas ruas no futuro dela, como eu tenho que pensar, n? Mas eu no pensei. (...) Eu
assim Aids mata, tinha no carro assim Aids, essa porra mata, entendeu? no pensei nisso. Pensei na morte. Pra mim s era morte, s vinha morte na
E era uma poca que a gente estava na escola, aprendendo a ler ainda. E a frente. Hoje ela t a com 10, vai fazer 11, e eu no abri a poupana. Abri
gente lia aquelas coisas, ficava assim, sabe, a gente sabendo que tinha aquilo, uma, e falei, ah, ela vai morrer, vou gastar logo. Estourei tudo. Eu no tinha
e a gente lia aquilo (fem., 15 anos, transmisso vertical) ... eu no pensava que ela ia viver esse tempo todo, no. (me soropositiva,
... quando eu peguei o exame, eu falei: No, ela vai morrer daqui a um ms, jovem fem., 10 anos, transmisso vertical)
e eu vou morrer tambm daqui a um ms. O nosso ponto de vista uma coisa, Na escola no foi revelado, porque a doutora e a N. disseram tambm que
n? Falei, ah, eu vou morrer, no vou me cuidar, no quero me cuidar mais, eu eles no precisam saber. Eles tm que cuidar dela, como dos outros, do mesmo
vou morrer mesmo ... Tudo o que aparecia, pra mim, era da doena; se era uma
jeito. Se machuca, tem que ir l, lavar, fazer um curativinho. Ento, que
coceirinha, eu falava que era da doena; caiu um cabelo, eu falava que era da
eu no precisaria revelar. Porque talvez seria o caso de ela ser at expulsa
doena ... (me soropositiva, jovem fem., 10 anos, transmisso vertical)
do colgio, n? Por discriminao, n? (me soropositiva, jovem fem., 15
Quando soube fiquei com raiva da minha me, me sinto incomodado, com anos, transmisso vertical)
vergonha. (masc., 16 anos, transmisso vertical,)
Ento, ns precisvamos fazer essa cirurgia para recolocar a bolsa escrotal
... Porque todo mundo pensa que a Aids ligada a promiscuidade, n? Ento
onde devia pr, n? (...) A, o mdico falou assim: Ah me, besteira a
acho que o pessoal j pensa assim: puxa, se essa pessoa tem Aids, que tipo de pessoa
senhora fazer essa cirurgia. Vai durar pouco. Eu no falei nada, peguei
ela , n? (me soropositiva, jovem fem., 15 anos, transmisso vertical)
outro mdico, como uma outra viso. Fomos, conversamos tudo. Fez a
Teve um caso mesmo que um cara tomou uma plula, dessa plula, escondido. cirurgia. O menino est com 17 anos. (me adotiva, jovem masc., 17 anos,
Trocava de frasco. Um dia descobriram. O qu que fizeram com ele? transmisso vertical)
Mandaram embora. (masc., 17 anos, transmisso ignorada)
... na hora que as tias do parque souberam, questionaram, ela veio para
Ela quer que eu coloque ela pra fazer natao, n? Mas a tem que passar
mim, preocupada em perder o resto dos alunos e eu falei: Eu posso levar a
pela mdica, pra ver se ela pode. Porque tem centro comunitrio l... E eles
mdica, posso levar a dentista para vocs, mas agora eu vou at o final, se voc
oferecem. Ento, ela t querendo. Mas vou passar na Dra. X, pra ver se...
quiser que eu tire a B., eu vou contratar um advogado, eu vou na televiso
Vai que eles pedem, n, atestado mdico, pra ver o que ela pode fazer? (me
e eu vou fazer tudo. Dessa vez eu no vou tirar a menina da escola. Meu
soropositiva, jovem fem., 15 anos, transmisso vertical)
medo ela sofrer um preconceito, mas eu acho que isso eu tenho que bancar.
Mas a as pessoas comea a falar sobre essa doena, e a eu fico triste, assim, Eu tenho que ir at o final. (...)...tudo bem, mantiveram ela na escola. Mas
e ... Por isso que eu no me enturmo mais. (...)Eles fala que se souber que
assim, se eu no tivesse sido... me colocado na situao, ela com certeza iria
algum da turma tem eles no vai chegar perto, porque podem pegar tambm,
fazer com que eu tirasse a B. da escola de novo. (pai adotivo, jovem masc.,
e a eu fico ouvindo, bate a recada, eu volto pra casa, fico triste... (fem., 18
12 anos, transmisso vertical)
anos, transmisso sexual)
Como acham que a diretora deve agir? E o pai?

Box 2. Sugesto de dinmica para trabalho em grupo educativo com o
tema do estigma e discriminao de jovens vivendo com HIV/Aids E como se deve proceder em relao menina piv da situao?
De que forma os direitos humanos podem ajudar a compreender
e lidar com a situao?
1. Dinmica de Aquecimento
Existem outros personagens/sujeitos que devem ser envolvidos
Cada participante recebe uma etiqueta com uma identidade rtulo
na situao? Quais? Por qu? Como?
(como bacana, antiptico, amistoso, agressivo, chato, simptico, etc.)
cujo contedo no lhe permitido ver. Cada etiqueta fixada na testa 3. Dinmica de encerramento:
de cada participante. Ao comando do coordenador, os participantes
Para encerrar a atividade pode-se solicitar ao grupo que procure
devem circular pela sala a esmo, e a cada um que encontrar deve reagir
perceber e expressar, individualmente ou em grupo, de modo simples,
de acordo com a identidade-rtulo que v (sem revel-la ao outro).
eventualmente at no verbal (como um gesto, uma expresso corporal
Depois de um certo tempo de interaes forma-se uma roda e cada
ou atravs de objetos) que emoo ou atitude podem favorecer que,
um, antes de conhecer seu rtulo, deve falar sobre como foi tratado e
nas suas prprias experincias de cuidadores ou de jovens vivendo com
como se sentiu, e at, se possvel, tentar adivinhar o rtulo que portou.
HIV, se consiga evitar ou lidar do modo mais produtivo possvel com
O coordenador deve ressaltar o carter determinante dos rtulos sobre
situaes de discriminao e estigma.
as interaes e as limitaes que isso traz, especialmente os rtulos
negativos, que alm das limitaes acarretam mal estar.
Prover os jovens com informaes, espao de reflexo
2. Dinmica central e apoios diversos, relacionados a aspectos relevantes
Convida-se o grupo, ou subgrupos (em caso de um nmero muito do cuidado, para alm do seguimento clnico
grande de participantes), a refletir e discutir sobre uma situao de
Tendo em vista que os adolescentes que vivem com o
discriminao, como a do exemplo abaixo:
HIV/Aids passaram a representar uma parcela importante
Um pai relata que teve uma grande dificuldade em uma escola. A diretora
no cenrio da infeco, torna-se fundamental que os servios
sabia que a criana era portadora, mas as professoras no sabiam. Um dia
aprimorem polticas de atendimento que considerem as par-
a diretora deixou a escola e era ela que dava os remdios sua filha no
perodo das atividades escolares. Quando as professoras tiveram acesso aos
ticularidades e necessidades que so especficas desta fase de
remdios que a menina tomava, descobriram seu diagnstico e colocaram desenvolvimento, acrescidas das complexas situaes impostas
a nova diretora na parede: Ou a menina ou a gente. pela condio de soropositividade (Quadro 3).
Um roteiro de discusso pode incluir aspectos como: O que seria tecnicamente adequado, no duplo sentido de
cuidado com o indivduo vivendo com HIV e de controle
Como avaliam as atitudes do pai e da primeira diretora?
da epidemia, por um lado, e de apoio ao pleno bem-estar
Como compreendem essas atitudes?
psicossocial nesse momento to significativo, por outro lado?
Poderiam ter agido de outra forma? Deveriam? Por qu? Como conversar com o jovem sobre o assunto? Como cuidar
E a atitude dos professores, como a avaliam e a compreendem? sem limitar excessivamente seus horizontes ou invadir desne-
cessariamente sua privacidade? Como se posicionar diante da tos, a adeso surgir como o maior desafio de jovens e seus
atividade sexual dos jovens soropositivos? Como lidar com cuidadores no manejo cotidiano do cuidado. A dificuldade
o medo do sofrimento, da discriminao? Como trabalhar de adequar a posologia s rotinas dos jovens, especialmente
as questes cotidianas relacionadas doena, tratamento, se consideradas a manuteno do sigilo da soropositivida-
adeso e efeitos colaterais? Abordar e trabalhar assuntos to de, a associao do tomar a medicao com o perceber-se
delicados como esses constitui ainda um dos grandes desafios doente, interrompendo a normalidade da vida, e os efeitos
enfrentados por servios e cuidadores (Box 3). desagradveis produzidos pela medicao, especialmente as
Associadas s preocupaes acima, emergem, ainda, outras alteraes morfolgicas no corpo mostraram ser importantes
questes relacionadas a aspectos de vulnerabilidade social obstculos adeso. Compreender, ouvir sobre, e trabalhar
e individual, frequentemente envolvidas nas situaes de ativamente esses aspectos constituem, portanto, necessidades
soropositividade: jovens vivendo na rua; homossexualidade; para um adequado cuidado dos jovens soropositivos.
discriminao; violncia; uso de drogas ilcitas, orfandade,
desestrutura familiar, gestao no planejada, DST, prostitui- b. Com relao s vivncias cotidianas: Ligados s questes
o, entre outros. Identificar e responder de modo adequado acima discutidas, relacionadas a restries de horizontes,
complexidade dessas questes tarefa extremamente relevante estigma e discriminao, h uma srie de desdobramen-
no cuidado que se almeja abrangente e de qualidade ao jovem tos da condio de soropositividade sobre o cotidiano do
que vive com o HIV/Aids. jovem que precisam receber acolhimento e, muitas vezes,
Em nosso estudo, identificamos uma srie de pontos crticos apoios de diversas ordens. O lidar com o diagnstico
ligados ao cuidado cotidiano de jovens vivendo com HIV/ o mais preeminente, por isso ser tratado em separado,
Aids que necessitam de ateno especial: adiante. O modo como se rearranjam as relaes familiares
a. Com relao doena: os jovens e seus cuidadores de- e comunitrias, a questo da escola, a questo do namoro,
mandam informaes atualizadas, claras e honestas sobre vida sexual, casamento, todas so questes para as quais,
as formas de transmisso, o significado de exames como tanto jovens quanto cuidadores, apontaram como objeto
CD4 e carga viral, os tratamentos disponveis e principais de importantes necessidades de apoio, s quais os servios
efeitos colaterais das medicaes, para que servem esses no podem se furtar.
medicamentos, porque devem e como tom-los. Ainda em
relao a esse tpico a questo da adeso mostrou-se central. c. Com relao sexualidade e vida reprodutiva: A sexualida-
A dificuldade de adeso em alguns casos mostrou-se to de, em particular, constitui um universo de preocupaes
dramtica, que chegou a ser, em alguns casos estudados, e desafios. Do mesmo modo que a adeso, ela determina,
o principal motivador de profissionais e familiares para a por exemplo, decises sobre quando revelar o diagnstico.
revelao diagnstica. Foi uma constante, nos depoimen- Ela remete a significativas experincias de estigma sentido.
Ela mobiliza conflitos e ambiguidades entre o sentir-se d. Com relao aos servios de sade: Fica evidente nos depoi-
normal ou no, entre o fazer planos para o futuro e as mentos a importncia fundamental dos servios de sade
interdies, justificveis ou no. Ela remete a questes bem para os jovens e seus cuidadores. A importncia desse
prticas como a educao para preveno secundria e o vnculo faz com que a qualidade de um servio possa
acesso camisinha. Ela remete a questes da maior trans- fazer toda a diferena para uma relao produtiva do jo-
cendncia, como a dos direitos sexuais e reprodutivos. Ao vem soropositivo e seus cuidadores com todos os aspectos
contrrio do que muitos imaginam, todos os adolescentes acima levantados. Sobre esse aspecto, foi possvel levantar
entrevistados parecem bem conscientes da necessidade de se uma srie bastante grande de comentrios, crticas e su-
protegerem, de protegerem os parceiros e filhos, entretanto, gestes. Aqui, uma vez mais, bastante amplo o espectro
os jovens no esto de posse ou no se sentem confortveis de temas tratados, entre eles alguns bastante objetivos: a
com todas as informaes necessrias para a preveno. importncia do servio ter uma boa aparncia esttica; de
Seria importante para esse grupo de jovens que cuidado- profissionais acolhedores e respeitosos; de estabelecimento
res e profissionais de sade colocassem a vida sexual e a de vnculo com profissionais e de um continuum entre as
vontade de ter filhos no como um desvio, assumindo diferentes situaes de atendimento (ambulatorial e hos-
uma atitude acrtica de interdio, mas os encarassem pitalar, por exemplo); de ateno a questes do conforto,
como uma demanda efetivamente posta para o cuidado, como cadeiras adequadas a longas horas com medicao
como uma parte da vida que esses jovens veem como em hospital-dia, talheres e refeies apropriadas situao
normal e a qual legitimamente almejam. A sexualidade do jovem internado, ao suporte para transporte ao servio
do jovem portador vista sempre como um problema em momentos de debilidade fsica, etc.
que merece interveno, principalmente, porque podem
representar perigo de infeco para os outros negativos, Quadro 3. Depoimentos colhidos durante a pesquisa que
e podem engravidar. Ocorre que, com apoio ou no, os exemplificam esfera especiais de ateno no desenvolvimento do
jovens vivendo com HIV vo provavelmente realizar essa cuidado a jovens vivendo com HIV/Aids
sexualidade, buscando uma vida normal, como acontece
com todos os outros jovens, e tambm com os adultos Minha preocupao assim seria ela no tomar os cuidados necessrios, n, que
vivendo com HIV. preciso que profissionais e servios tem que tomar. Ela j comea a querer, ela j t pensando em namoradinho...
encarem esse fato com senso de realismo e abertura, o que ento a gente fica com essa preocupao, n? (Tia, jovem fem., 12 anos,
no , em absoluto, incompatvel com a responsabilidade transmisso vertical)
e compromisso com o controle mdico e epidemiolgico Pra mim no problema ter a doena, pra mim problema conviver com
da infeco pelo HIV, isto , sem banalizar a questo, ela, conviver entendendo que eu posso me relacionar(...) No sei viver sem
sem desconsiderar a delicadeza da situao. mulher... (...) ...vou acabar ficando sem ningum. (...) ... meu grande...
no ter filho, eu fico pensando, de no ter, minha grande dvida... Quero Tinha as estagirias de psicologia que faziam um acompanhamento, mas
uma famlia normal. (masc., 19 anos, transmisso sexual). nunca foi ... eu sempre questionava que, assim, nunca foi um profissional que
S uma coisa assim, que ela questionou, a questo de Ter filhos e tal. Numa ficasse o tempo inteiro na unidade, sempre todo ano mudava, ento isso era
poca ela questionava muito: Bom, mas como que eu vou ter filhos? No quebrado, o acompanhamento da criana. (...) ...a parte psicolgica devia ter
posso ter filhos?. (...) E tem sempre a questo de namoro... ento conversei um outro profissional, uma outra pessoa que no fosse a coisa de sair e tal.
com ela, a questo dela se relacionar com o namorado, que ela tinha o risco, (Pai adotivo, jovem fem., 12 anos, transmisso vertical)
quando tivesse a hora da primeira relao, que se ela no fizesse ... que tem ... que nem o Dr. X (da enfermaria), ele muito bom, ele sabe tudo l
a questo da camisinha, que seno ela poderia passar para o parceiro dela. de cima, mas j no tem aquela afinidade com eles. Ento, por exemplo
(Pai adotivo, jovem fem., 12 anos, transmisso vertical) vamos supor o Y, eu t falando por ele, se a Dra. Z (do ambulatrio) desse
Quando minha me me contou eu comecei a chorar. Porque assim, eu fazia uma chegada uma vez por semana, ele se sentiria at mais confortvel,
um monte de coisas, e eu ainda fao, porque eu acho assim, s porque eu tenho melhor ele podia dizer assim, eu vou me abrir com ela, entendeu eu
o vrus da Aids eu no vou deixar ele me derrubar, eu brinco, eu continuo acho que falta um pouco disso. (mae sornegativa, jovem m, 17 anos,
fazendo as mesmas coisas que fazia antes. S que aquela coisa, se voc vai
transmisso por transfuso)
tomar remdio, no vai tomar s porque voc est gripada, a fica todo dia
em cima daquilo ... Antes eu tomava remdio e ia brincar. Agora eu tomo Por exemplo, deveria ter uma toalha de banho pra se enxugar, que aqui
o remdio e olho para um lado, fico pensando... eu penso assim: Por que a gente no consegue. Acho que ele deveria ter um sabonete pra tomar
aconteceu isso comigo? Por que eu tenho isso? O que eu fiz? A eu tomo o um banho...(...) Se voc for l na sala do gama hoje, tem crianas nossas,
remdio, vou para a rua, ando de bicicleta e a eu esqueo. (fem., 14 anos, minha criana, tomando em cadeira. No tem... acho que cada criana,
transmisso vertical, sp30104) cada adolescente deveria ter... como se fosse uma cadeira reclinvel e que
Desse jeito no d pra namorar (...) assim magro, no d pra namorar. (...) fosse um atendimento com uma qualidade um pouco melhor. (Cuidadora
(masc., 17 anos, transmisso vertical). institucional)
Mesmo a questo dos medicamentos pro adolescente pesa muito, porque os Olha, eu passei por uma certa dificuldade, quando ela no estava quase
medicamentos que eles tomam, mexe com o corpo deles . Tem medicamento caminhando. Teve uma vez que tive que traze-la de colo. Tem 1 metro e 62,
que criam um lombo atrs assim, que o adolescente no quer ter. At essa de colo. L do metr at aqui, isso foi um tanto difcil. Talvez ambulncia
parte do trax fica maior, tem meninas que tem at msculo, n? A parte num caso de necessidade. Seria isso. (Me soropositiva, jovem fem., 15
at de baixo cresce menos que a parte superior do corpo, isso mexe muito anos, transmisso vertical)
com o corpo e para o adolescente mexer com o corpo mexer com tudo, n?
Ele falou: Eu no gosto, veio, assim, uns pedaos de carne grande e dura.
(Cuidadora institucional)
Como que o paciente vai comer um pedao de carne grande e dura e uma
Ah, por eu estar aqui, ser um centro de referncia, eu no gosto daqui, no
faquinha de plstico.. e tambm, l... uma menina com a boca cheia de
gosto. (...), ontem j falei, ai Jesus, vou ter que ir naquela coisa l, entendeu,
ferida e a comida era a mesma... (Me soronegativa, jovem masc., 17 anos,
s isso. (...) Pr mim quanto menos eu pensar, Quanto menos eu lembrar
transmisso por transfuso)
melhor pr mim, o que eu penso. (fem., 20 anos, transmisso Sexual)
inform-lo, utilizando-se de uma linguagem clara e objetiva, sobre os

Box 3 . O que necessrio pensar, conhecer e fazer para melhorar a sade
efeitos colaterais e reaes indesejveis que podem ser causadas pelo
e a qualidade de vida de jovens vivendo com HIV/Aids
uso dos medicamentos, adequando horrios, identificando e discutindo
dificuldades e buscando em conjunto meios de super-las.
1. Garantir espaos coletivos de interlocuo para tratar de assuntos de
8. Garantir, na medida do possvel, o vnculo dos pacientes com
interesse do adolescente. Um dos aspectos destacados a relevncia
os mesmos profissionais da equipe ao longo de seu seguimento,
das atividades grupais, vista como respaldo para construo de
procurando, inclusive, favorecer que estes mesmos profissionais
estratgias factveis de ao, encorajando os integrantes para discusso
acompanhem os jovens, ou pelo menos tenham algum tipo de contacto
e enfrentamento acerca dos medos e fantasias que permeiam as situaes
com eles, nos diferentes espaos de atendimento da mesma instituio
que envolvem o adolescente soropositivo. Os mecanismos de criao de
ambulatrio, hospital-dia, enfermaria.
identidade entre os participantes possibilitam o redimensionamento de
suas dificuldades objetivas e subjetivas a partir da troca de experincias, 9. Cuidar do ambiente fsico, das instalaes, desde uma perspectiva esttica,
ajuda e apoio mtuos. Para alm do aparato tcnico e dos recursos criando ambientes adequados para os jovens, bonitos e agradveis, como
sofisticados e especializados, encontramos uma outra ordem de do ponto de vista dos cuidados de higiene e assepsia.
solicitaes, relativas ao ldico, alegria, procuradas em festas, nas 10. Por ltimo, ressalta-se a importncia de uma assistncia integral
possibilidades de lazer e convvio social. que contemple outras especialidades mdicas e necessidades
2. Facilitar a discusso e troca de vivncias, aproveitar todas as psicossociais dos adolescentes (atendimento psicolgico, ginecolgico
oportunidades cotidianas de contato para criar vnculos e desenvolver e odontolgico).
estratgias educativas especficas para o adolescente com informaes
claras, objetivas e cientficas. Cuidar ativa e atentamente do processo de revelao do
3. Criar um processo continuado de educao sexual, com a participao diagnstico s crianas e adolescentes infectados pelo HIV
de profissionais capacitados para orientao e aconselhamento.
A revelao do diagnstico apresenta-se como um momento
4. Instrumentalizar profissionais quanto s particularidades dos especial no processo de atendimento s crianas e adolescentes
adolescentes e necessidades de abordagem diferenciada (capacitao,
infectados pelo HIV e suas famlias (Quadro 4). A ateno a
sensibilizao, treinamento).
este momento to delicado e importante completa a escuta,
5. Favorecer a capacidade de cada adolescente em se responsabilizar com
investigao e anlise que se desencadeia a partir do pedido
os cuidados com sua sade e bem-estar Sexual, encorajando-os para
de ajuda que o paciente e sua famlia dirigem ao profissional
buscar ajuda quando necessrio.
de sade. Tambm, permite a elaborao e planejamento do
6. Identificar os nossos sentimentos enquanto profissionais de sade para
que possamos estabelecer um relacionamento verdadeiro e solidrio
seguimento, proporcionando referenciais de evoluo e prog-
com esses jovens que vivem com HIV/Aids e buscarmos, tambm ns, nstico. A revelao assume particularidades quando pensada
os apoios de que necessitamos. a partir do ponto de vista dos pacientes, dos cuidadores e
7. Quanto adeso, deve-se negociar um plano de tratamento em que dos profissionais, entretanto igualmente reconhecida como
haja envolvimento e compromisso do adolescente, para isso necessrio fundamental por todos.
Para o profissional, permite que a organizao e progra- preciso, tambm, que se estabelea um processo contnuo de
mao das condutas sejam discutidas com seu paciente e discusso envolvendo cuidadores e equipe multiprofissional a
cuidadores de maneira clara, sem ter que administrar um respeito dos critrios que cada famlia adotar para eleger qual
segredo, que, na maior parte das vezes, determina entraves o melhor momento e maneira de efetuar a revelao.
em sua relao com pacientes e famlias. Esta tarefa deve ser encarada como um processo a ser
Para os pacientes, a revelao de seu diagnstico possibilita- desenvolvido com o envolvimento simultneo de cuidado-
lhes recolocar-se frente a uma nova realidade, fazendo escolhas e res e profissionais, levando em conta cada adolescente, as
tomando decises dentro de alternativas reais, com a autonomia particularidades de seu contexto social, domstico, seu sexo
e controle possveis. A adeso ao tratamento e atitudes respons- e faixa etria.
veis em relao a si mesmos e seus parceiros esto diretamente Cuidadores e equipe de sade devem estar integrados na
relacionadas comunicao adequada entre os pacientes, suas tarefa, entretanto os depoimentos que obtivemos mostraram
famlias e cuidadores e os profissionais de sade. que no h um perfil profissional especifico mais apropria-
Do ponto de vista dos pais e cuidadores, a revelao do do para conduzir o processo de revelao. importante
diagnstico reconhecida como necessria, irremedivel, identificar os vnculos mais significativos para os pacientes
um desafio a ser enfrentado. A manuteno do segredo e utiliz-los como referncia para o planejamento das in-
desconfortvel, frequentemente angustiante. tervenes. Em um caso pode ser o mdico, em outro a
psicloga, em outro a enfermeira, etc.
A revelao como um processo extremamente importante que equipe e cuidadores
bastante importante que os servios de atendimento a estejam, por sua vez, alertas para o fato de que a comuni-
crianas e adolescentes infectados pelo HIV estabeleam e cao do diagnstico determina a exposio do paciente a
aprimorem claramente uma poltica de revelao de diag- fatos e particularidades de sua histria familiar e que esta
nstico, incluindo os jovens infectados j na adolescncia, tambm questo a ser trabalhada com a famlia e com o
por transmisso sexual ou uso de drogas, para os quais foi jovem, e acompanhada, tanto quanto os efeitos da revelao
mais comum, em nossa investigao, encontrar relatos de em si mesma. Atravs do processo de revelao muitas vezes
experincias problemticas. Este momento deve fazer parte do se chega a aspectos desconhecidos pela criana ou adolescente
planejamento dos cuidados oferecidos a eles e seus cuidadores, da vida afetiva e sexual dos pais, a histrico de uso de drogas,
por isso, a principal recomendao para a melhoria do cui- histrias de adoo, entre outros aspectos.
dado dirigido aos jovens vivendo com Aids/HIV, sugerida a Um achado tambm muito expressivo, em nosso estudo,
partir de suas falas, que se busque sua ativa incluso deste foi a importncia dada pelos adolescentes que entrevistamos
aspecto no planejamento rotineiro das aes de ateno a que as informaes a eles transmitidas sejam claras e pre-
sade. Para que isso ocorra de modo efetivo e adequado, cisas, que se use uma linguagem apropriada, incluindo dados
detalhados e concretos sobre sexo mais seguro e todas as sibilidade de que com a revelao instalem-se as angstias
dimenses da preveno da infeco. referentes possibilidade de morte precoce.
Dos relatos colhidos, destacam-se algumas consequncias Apesar das dificuldades, consideramos que a revelao do
valorizadas positivamente nas experincias de revelao do diagnstico tarefa includa no planejamento global da assis-
diagnstico: tncia aos jovens vivendo com HIV e um direito de nossos
a. A possibilidade de trabalhar de modo mais aberto as pacientes, devendo ser efetuada da melhor maneira possvel
questes referentes adeso ao tratamento (medicamentos, para cada um (Box 4).
consultas, exames)
b. Maior abertura e recursos para o jovem elaborar as questes Quadro 4. Depoimentos colhidos durante a pesquisa relacionados
referentes a sua vida sexual e reprodutiva, tendo a oportu- questo da revelao do diagnstico a jovens vivendo com HIV/Aids
nidade de preparar-se para as especificidades impostas por
sua soropositividade e buscar alternativas e suportes que A deciso de revelar o diagnstico foi antecipada por T., que perguntou
lhe paream mais adequados para lidar com elas. que bichinho ela tinha? Porque tinha que tomar tanto remdio? Se ela
c. Evitar elaboraes fantasiosas ou mal-entendidos decor- sarar, at quando teria que tomar medicao? (Tia, jovem fem., 9 anos,
rentes do segredo, permitindo que o jovem participe di- transmisso vertical)
retamente da gesto cotidiana dos desafios e dificuldades ... ele tava paquerando uma menina, que ele tava namorando, a o Dr.
de sua condio. M. e A. (enfermeira) falaram: Agora voc tem que falar, por que ele j
t namorando, t ficando. (Me soronegativa, jovem masc., 17 anos,
Claro que devem ser consideradas tambm as dificuldades transmisso por transfuso)
do processo, o que permitir que se possa enfrent-lo com Ela vai perguntar: Mas como que eu peguei? A eu vou ter que falar que foi
realismo e discernimento. Entre elas destacam-se: de mim. Como que eu vou explicar pra ela que eu peguei? complicado. Fala
se no ? (Me soropositiva, jovem fem., 10 anos, transmisso vertical)
a. A necessidade eventual de revelar aspectos da intimidade
O meu filho no tinha sido preparado pra ouvir. Eu estava trabalhando, eu
dos pais, em geral relativos ao modo de infeco, histria
e o pai, para ns podermos estar bem pra contar pro menino. Como que de
sexual ou uso de drogas, fato para o qual os cuidadores
repente, ela fala assim? E o menino fica assustado: Me, eu vou morrer?.
devem estar dispostos. Saiu de l falando: Eu vou morrer?. Eu vou morrer? (Me adotiva,
b. O medo de que a notcia se transforme em uma sobrecarga jovem masc., 17 anos, transmisso vertical)
emocional muito grande para o jovem, que traga tristeza, Foi muito bom ela ter perguntado, me deu oportunidade de falar, eu odeio ter
desnimo, revolta. que esconder as coisas, agora a gente est feliz. Antes eu vivia irritada nervosa,
c. O receio de que a criana ou jovem no saiba gerenciar a cansada, agora estou sossegada, tirei um peso de dentro de mim. (...) No comeo
notcia, expondo-se a situaes de discriminao. a revelao parecia um bicho de sete cabeas, porm possvel a gente matar o
d. O receio das repercusses sobre a criana ou jovem, a pos- monstro. (Tia materna, jovem fem., 9 anos, transmisso vertical)
... eu sinto que ajudou, ajuda. Com certeza hoje ela se cuida mais, mais vida, se falam uma coisa, sua vida muda. Completamente assim (...)Esconder
preocupada com relao aos remdios. (Me soropositiva, jovem fem., 15 as coisas piora mais, eu acho que assim. Porque eu no gostaria que ningum
anos, transmisso vertical) escondesse nada pra mim. Se tiver que falar, por pior que seja, fala agora.
Est feliz e amorosa... melhorou muito, est mais feliz e mais tranquila, Que depois complica mais. (fem., 14 anos, transmisso vertical).
canta, brinca, est mais afetiva. Antes da revelao era mais quieta e Ah, podia fazer um grupo, porque tem alguns adolescentes do grupo de
deprimida. Para ela foi bom saber. (Tia materna, jovem fem., 9 anos, adolescentes aqui que no sabem, so s 4 meninas que sabem, a a gente
transmisso vertical) podia fazer um grupo, a conversar, assim, com cada um pra falar, porque
A L. falou pra mim. S que assim, n, eu j desconfiava que eu tinha alguma t aqui, o que que t fazendo no mdico, porque t tomando o remdio?
doena, mas eu no sabia o nome. A ela falou pra mim a doena que eu tinha, (fem., 16 anos, transmisso vertical, sp30501).
mas a depois normal (...) ela chamou eu, minha irm e a minha bisav, pra
conversar na sala dela... que queria falar comigo sobre a doena que eu tinha
porque eu no tava tomando remdio. Ela queria ver se dava pra tomar o
Box 4 . Algumas informaes, sugestes e alertas relativos aos processos
remdio falando o que eu tinha. Ela falou pra mim que eu tinha o vrus do HIV.
de revelao do diagnstico a jovens vivendo com HIV/Aids
A ela perguntou se eu sabia o que era, eu falei que no. A ela falou que era a
doena de Aids, a ela me explicou tudo, de quem eu peguei, como eu peguei,
a foi assim que ela falou. (fem., 15 anos, transmisso vertical) Por que revelar?
A eu fui enviado pra um infectologista, tal, e ele analisou tudo e falou: 1. Efetuar a revelao do diagnstico criana ou adolescente pode
Ah, vamos fazer o seguinte: vamos pedir uma bateria de exames, e junto eu promover benefcios, tanto do ponto de vista subjetivo, como social,
vou pedir um exame de HIV pr voc. Eu falei: Tudo bem. At ento eu melhorando a resposta e adeso ao tratamento.
achava que no tinha nada, tudo bem, minha vida sempre foi normal.... 2. Revelar o diagnstico determina a possibilidade de incluso do sujeito
(...) Eu peguei, fui, fiz o exame, e depois de quinze dias fui buscar. (...) .... a doente no processo de tratamento, dando espao mobilizao de
hora que eu abri deu reagente. Eu olhei Ups. A tinha o segundo teste, que aspectos como autonomia, controle, direitos, responsabilidades.
o anexado. Abri ele: reagente. Foi um choque na hora. Entrei em estado
3. A revelao fortalece os vnculos de confiana entre os envolvidos no
de choque no meio da rua. Estava sozinho no meio-fio, sem passar nada
tratamento, diminuio dos sentimentos de isolamento e tristeza vividos
pela cabea. Na hora apaguei. Fui levado para casa por um taxista que
encontrou meu endereo em minha bolsa. Em casa, o porteiro me levou para pelos pacientes, melhora da auto-estima e adeso ao tratamento.
o apartamento, abriu a porta e me deitou na cama. Ao acordar comecei a
chorar. Foi um desespero. (masc., 19 anos, transmisso sexual) Quando revelar?
O bom foi que meus tios me contaram tudo com objetividade e honestidade. Diferentes situaes podem demandar a revelao do diagnstico equipe
A deciso de contar foi pela necessidade de explicar os medicamentos. (fem., de sade. Elas podem ser sintetizadas em trs situaes tpicas:
15 anos, transmisso vertical) Situao espontnea: trazida pela famlia e/ou cuidadores a partir
Ento melhor contar logo... Porque quando tem, mais fcil falar de de percepes prprias (em geral, famlias de pr adolescentes que
pequeno j, porque j vai adaptando, acostumando. Porque voc tem uma tentam antecipar acontecimentos previsveis e angustiantes);
Estimulada e/ou determinada pela interveno de algum membro da Apoiar ativamente a tomada de deciso dos jovens e suas famlias
equipe de atendimento, a partir do reconhecimento da importncia acerca de quando, como e para quem revelar a condio de
de estabelecer uma situao mais adequada e verdadeira com o cliente soropositividade, em particular no que se refere vida sexual e afetiva
(a dificuldade de lidar com um segredo);
O perodo que antecede ou sucede revelao de que so
Mista: situao mais frequente, h percepes de necessidades nos portadores do HIV um dos momentos mais crticos do
dois grupos (familiares e profissionais).
cotidiano de quem vive com o HIV, segundo jovens e cui-
Em qualquer das situaes importante ter claro que: dadores entrevistados nessa pesquisa (Quadro 5). O medo de
Pacientes e famlias tm seus prprios sistemas de percepo e escolhas, ser visto apenas como portador de um vrus e no uma pessoa
ou seja, so capazes de decidir o que melhor para eles e que estas inteira, o receio de ser estigmatizado, maltratado, acusado e
escolhas devem ser levadas em conta no atendimento global e em abandonado, precisa de apoio para ser elaborado.
particular na questo da revelao do diagnstico.
Como ele ou ela vo reagir? Ser que eu vou conseguir?
Como revelar? Como falar, o que falar, quando falar? Especialmente quando
Assim que a demanda da revelao colocada ou identificada por
comeam a namorar, se apaixonar, ou cresce o interesse pela
qualquer um dos profissionais envolvidos no atendimento, a famlia ou dimenso sexual e afetiva da vida, como para qualquer jovem
os cuidadores podem ser convidados a uma entrevista inicial com os de sua idade, se perguntam: como introduzir para os parceiros,
objetivos de: namorado ou namorada, a questo de serem soropositivos?
1. Abrir espao para a discusso sobre a demanda e apresentao do A maioria dos entrevistados sente que precisa confiar muito
posicionamento do servio e dos cuidadores em relao questo. na amizade, na reciprocidade de sentimentos, na capacidade
2. Conhecer como entendem a tarefa de contar criana seu diagnstico, do outro de acolh-lo para se sentir confortvel para revelar
como imaginam ser a melhor maneira (Como? Quando? Quem?). sua condio. Seus cuidadores (familiares, profissionais de
3. Estabelecer em conjunto um plano de ao.
sade ou da casa de apoio que os acolheu) tm muito medo
de que sofram discriminao. O resultado dessa interao
4. Nos casos em que no h consenso quanto pertinncia, oportunidade
de receios pode implicar em isolamento, tristeza, depresso;
ou maneiras de revelar, o trabalho todo direcionado no sentido de
obter-se consenso, atravs de escuta e argumentao, nunca se adotando
muitas vezes tambm em culpa e ansiedade por no estarem
uma posio precipitada e unilateral. sendo espontneos e inteiros em uma dada situao.
Encontramos jovens vivendo com o HIV que so mais extro-
Ateno especial deve ser dada aos que se infectaram mais vertidos ou mais tmidos; mais atirados ou mais preocupados
velhos, por transmisso sexual ou por uso de drogas: h o com o que os outros vo pensar. Foi possvel perceber nos
risco, nessas situaes, de subestimarmos as necessidades de relatos, entretanto, que pode haver espao de acolhimento na
acolhimento e cuidado necessitados pelos jovens, com graves
escola, com amigos e na vizinhana, com namorados e parceiras
repercusses sobre sua sade e qualidade de vida.
sexuais, independentemente do perfil dos jovens, ou da sua
histria de vida. possvel co-construir um processo em que esto muito mal informados sobre como faz-lo de fato, o que
o jovem e as pessoas envolvidas na situao estejam maduros tambm no os diferencia muito de outros grupos adolescentes.
para enfrentar o medo da rejeio e a estigmatizao. Como quase todos os adultos que lidam com jovens, seus
Muitos jovens portadores de deficincias visveis - paraple- cuidadores tm pouco treino para falar sobre sexualidade.
gias, deficincias fsicas e visuais, por exemplo - adquiridas Alm de pouco confortveis, tm a preocupao de estarem
na vida ou presentes desde o nascimento, aprendem a lidar estimulando sexo ao abordar o tema. Os depoimentos que
produtivamente com o estigma associado sua condio fsica. recolhemos na pesquisa mostraram que essa preocupao e
Outros jovens mais vulnerveis s atitudes discriminatrias e silncio no tm impedido jovens de iniciarem a vida sexual,
preconceituosas - em funo de sua raa, religio, origem, ou se apaixonarem ou comearem a planejar uma famlia. Essa
orientao sexual tm sobrevivido produtiva e criativamente dimenso sexual-afetiva da vida, alis, apareceu como uma de
na vida social, desde antes da Aids. Podem ser inspirao suas preocupaes centrais, como tambm acontece entre todos
para as crianas e jovens vivendo com HIV! os grupos de jovens brasileiros. Os jovens entrevistados tm
Observamos que os jovens portadores bem informados e um desafio a mais: lidar com seus desejos e dificuldades con-
conscientes de seus direitos, se so cotidianamente estimula- siderando sua condio de portador ou portadora do HIV.
dos por seus cuidadores a planejar seu futuro em torno de Como as equipes multidisciplinares podem enriquecer
seus projetos de felicidade, aumentam o estoque de energia essa dimenso do cuidado e auto-cuidado junto aos jovens?
e recursos para avaliar e enfrentar cada situao. Dependem Alm de incorporar no acolhimento mais clnico e individu-
para serem acolhidos, como nos outros grupos afetados pelo alizado a dimenso scio-afetiva da vida, tem sido possvel
estigma, da mobilizao social permanente contra o pre- criar oportunidades especiais para trabalhar as questes da
conceito, assim como da promoo e proteo dos direitos revelao para amigos, na escola, aos namorados, e em outros
humanos, em particular, dos direitos do adolescente e da espaos de interao social, para alm da casa onde vivem e
criana. Fica muito mais tranquilo para uma comunidade do servio de sade. Atividades especiais nessa direo podem
- na escola ou na igreja, por exemplo - incorporar o res- ser muito importantes e foram avaliadas positivamente pelos
peito e solidariedade aos que convivem com uma condio entrevistados (Box 5).
especial mais recente na histria, o viver com o HIV, se
essa mobilizao mais ampla acontecer. Alguns princpios e evidncias relacionados
O acolhimento dos interesses sexuais e afetivos dos jovens 1. Os jovens e adolescentes so agentes protagonistas da sua
portadores parece ser a dimenso da vida social mais difcil de vida social e afetiva, com crescente responsabilidade sobre
lidar, tanto do ponto de vista deles como de seus cuidadores. o seu destino;
Os jovens entrevistados pela pesquisa tm a atitude correta 2. Os jovens e adolescentes so portadores do direito de pla-
de pensar na preveno da transmisso sexual do HIV, mas nejar e construir seu futuro: profissional, afetivo, sexual.
Tem o direito de escolher sua comunidade de crenas, suas orientao detalhada de como pode fazer sexo sem se re-
amizades, para quem falar de sua vida privada. infectar ou infectar o parceiro.
3. A revelao do diagnstico sempre um processo, tambm 7. Os direitos reprodutivos dos jovens vivendo com HIV e de
quando se decide revelar para os que convivem socialmente seus parceiros devem ser reconhecidos e responsavelmente
com jovens portadores. possvel que se lide melhor com atendidos. Eles devem receber informaes claras e atuais
as dificuldades que possam surgir no processo de revelao sobre riscos de infeco, transmisso vertical, mtodo e
quando se consegue compartilhar com outras pessoas vi- eficcia de sua preveno e o estado atual das tcnicas
de reproduo assistida, em termos de resultados e de
vendo a mesma situao: outros jovens na mesma situao,
condies de acesso.
familiares, profissionais treinados em aconselhamento;
4. A literatura cientfica tem acumulado evidncias de que Algumas estratgias de apoio
falar de sexo com jovens, ao contrrio do que se pensa, 1. Incentivar a realizao de grupos de conversa e troca
estimula o adiamento da vida sexual e uma vida sexual sobre amizade, namoro e sexualidade nos servios de
mais responsvel e protegida. Tambm indica que mais sade. Dezenas de publicaes e modelos de trabalho
eficaz falarmos de sexualidade fora do contexto de proble- com jovens foram produzidas e esto disponveis para
ma. Falarmos dos cuidados com a vida sexual na forma orientar o trabalho de pais, e cuidadores no campo da
como a experincia acontece: falando de namoro, prazer, educao sexual.
constituio de famlia, etc. Para estabelecer o dilogo com 2. Desenvolver material especfico sobre sexualidade e repro-
os jovens, as recomendaes para o cuidado de si e do duo para os jovens que vivem com o HIV.
outro, para a preveno, devem acontecer nesse enquadre, 3. Para aumentar o conforto na discusso da necessidade do
e no falando apenas nos perigos e problemas. uso do preservativo, sobre a necessidade de proteger parcei-
5. Os programas de preveno devem superar a histrica ros da infeco, organizar oficinas sobre sexo mais seguro
e a vida reprodutiva na condio de portador, garantindo
abordagem focalizada no alerta aos negativos (pessoas que
acesso aos insumos de preveno e a informao completa
no tem o vrus) sobre como se defenderem dos positivos
e atualizada, antes do incio da vida sexual.
(portadores do HIV). Tal enfoque deve ser repensado 4. Estimular a realizao de grupos de pais e cuidadores para
diante do fato de que muitos com quem convivemos no que haja o fortalecimento das famlias, preparando-as para
cotidiano j so portadores. A atitude a ser promovida a revelao e o enfrentamento de eventuais situaes de
a de que todos cuidem de todos, protejam a todos. estigmatizao, junto com os jovens.
6. O jovem vivendo com HIV, como qualquer brasileiro, 5. Favorecer a participao das pessoas que j passaram pela
tem direitos sexuais, desde que consensuais e protegendo experincia da revelao nos grupos, incentivando a troca
o parceiro. Qualquer jovem tem o direito de receber de experincias junto aos que no revelaram.
6. Estimular pais, cuidadores e adolescentes lidar com a Ningum sabe. Por opo eu preferi no contar. Estou preparando o campo
sexualidade no como problema, mas como parte da pra estar passando essa informao. Mas ainda no...eu sinto que (os pais)
vida. A melhor abordagem a que respeita cada crena ainda no tm preparo emocional, psicolgico, pra estar recebendo essa
informao (...) Tenho medo da reao das pessoas... No que a Aids seja um
e os valores pessoais, o sentido que elas atribuem vida
bicho de 7 cabeas... No sei qual seria a reao das pessoas(...) De quem me
sexual amor, desejo de constituir famlia, desejo de
achava normal, preferi me afastar. (masc., 20 anos, transmisso sexual).
intimidade ou prazer.
Namoro uma coisa bem complicada. Mesmo pra quem no tem o vrus,
7. Articular a realizao de atividades especiais com outros
muito complicado, entendeu? Ento, assim, quem tem o vrus mais
jovens portadores para troca de experincias, criando situa-
complicado ainda, porque a preocupao de voc contar para o cara,
es que os estimulem socializao e a sair do isolamento. entendeu? muito difcil mesmo. Voc fica com uma cara de otria, sem
Atividades com outros jovens no portadores tambm saber o que fazer, esperando a reao dele, entendeu? Acho que, assim, quando
podem cumprir a mesma funo, sempre considerando que eu for namorar legal, srio, eu vou procurar ser sincera com ele, entendeu?
h jovens, soropositivos ou no, que preferem espaos de Porque se a pessoa quiser namorar comigo, vai ter que aceitar do jeito que eu
apoio e aconselhamento mais individualizados. sou. Com doena, negra, cabelo pixaim, baixinha, gorducha, barriguda, no
sei o que. Eu acho que assim, se o cara gosta de voc realmente, ele tem que
aceitar do jeito que voc . Independente do que voc tem, inclusive a doena,
Quadro 5. Depoimentos colhidos durante a pesquisa relacionados
entendeu? Acho que eu vou ser sincera desde o primeiro momento. No assim,
questo da revelao do diagnstico a terceiros por jovens vivendo com
de conhecer um cara numa festa e ele: Ah, quer ficar comigo?, Tenho HIV,
HIV/Aids viu? No, nada disso. Eu acho que, assim, quando voc perceber que o cara
quer uma coisa legal mesmo. (fem., 15 anos, transmisso vertical)
...No de repente ele separa de mim essas coisas n? (...) ...eu no conto para
Foi dificultoso no comeo (usar camisinha)... eu no tinha me desenvolvido
ele e nem vou contar (fem., 14 anos, transmisso vertical)
muito bem. At eu saber que o preservativo entrando no pnis, isso aperta, isso
Foi o dia mais legal l.... (...) ...foi todo mundo, tinha uns meninos da minha foi meio dificultoso(...) Quero ter filho, mas eu teria contagiado a primeira
idade, era todo mundo portador, tomava remdio isso eu achei legal, viver pessoa, e que seria minha mulher. Eu no me sentiria bem. (masc., 16 anos,
assim a gente foi passear, a gente entrou na piscina junto, a gente brincou, transmisso vertical)
andou a cavalo, um monte de coisa a gente fez... (...) A gente foi l no parque ... e eu falava para ele, o seu irmo tem um problema no sangue, n? Mas ele
aqutico, brincamos de cavalo tudo ali no tinha nada de mal, ali. Queria pensava assim que era anemia, alguma coisa assim, n, que ele precisa tomar
at que acontecesse de novo... (masc. 16 anos, transmisso vertical) medicao. (...) ... porque se (...) se acontece alguma coisa, ele vai falar, sai daqui
Tenho medo, no vou ter amigos, vo me largar de lado (masc., 15 anos, seu doente, seu n? A gente, no..., no que a gente quer adivinhar o que vai
transmisso vertical) acontecer, mas a gente tem que ser um pouco esperta, assim, pensar no futuro.
No conto pra todo mundo, eu penso muito... uma coisa muito pessoal. Pra (Me soronegativa, jovem masc., 17 anos, transmisso por transfuso)
outras eu no penso no, eu falo que no tenho, pronto, acabou. E se continuar Assim, vizinha s tem uma moa l no prdio que sabe, faz muitos anos
falando, eu saio na porrada. (fem., 14 anos, transmisso vertical) que ela sabe, mas essas coisas assim no prdio e na escola tambm no. (...)
...eu preferi porque a gente sabe como que a cabea do povo, tem uns que a E assim sucessivamente, ajudando o jovem a concretizar seus medos
gente mais ou menos sabe como , mas tem uns que... principalmente se conta e fantasmas, a afinar sua intuio sobre os outros, descobrir seus
pra criana, no entende, n, no vai saber lidar com isso. (Tia, jovem fem., recursos pessoais e pensar nos recursos sociais com que conta. Os
12 anos, transmisso vertical) resultados so muito melhores quando se trabalha com cenas completas
E pros vizinhos, que nem, os meus vizinhos, meus, no sabem, porque duas (alm de falas, incluir lugares, personagens, ritmo, cor, cenrio,
vizinhas eu fui tentar falar e... Ai, Deus o livre, essa doena?! Ai... nem piso contexto cultural etc). Deixar que as elaboraes e decises partam
no quintal!. A eu comigo, n, Ai coitada, n, se ela souber que o filho dela primordialmente dos prprios jovens, evitando conselhos e receitas no
vive grudado com o meu brincando... Ento eu falo que ele tem leucemia. E adaptadas ao contexto e a cada situao concreta ou ao estilo pessoal
quando ele ficou sabendo da doena dele eu falei: X, se voc quiser falar de cada jovem. Isto sem deixar, claro, de apoi-los ativamente nesse
a verdade eu t aqui, eu te peguei quando voc era nen, eu brigo agora, por processo com nossa experincia e conhecimentos.
voc. E ele falou assim que ele tambm no quer falar porque ele tem medo do
2. Colaborar com as escolas, as igrejas e outros aparelhos sociais da
preconceito. (Me adotiva, jovem masc., 13 anos, transmisso vertical)
comunidade servidos pela unidade de sade, na organizao de eventos
Agora eu penso muito nisso, arrumar uma namorada. Sabe eu fico pensando de mobilizao contra o preconceito, pela celebrao da diversidade.
nisso. Eu falo pra ele: No quer falar, voc vai ter que se tratar, vai ter que Conjugar com o Dia Mundial de Luta contra a Aids (1 de Dezembro)
usar camisinha, que nem, seu irmo mais velho, ele usa direto, mas na hora com a comemorao da vida, da convivncia e da tolerncia.
vai ter que falar. Se a menina fala, ah eu quero ter um filho teu, e a? O
3. Realizao de festas temticas (pscoa, dia da criana, festa junina,
que que voc vai fazer? Falar a verdade, no pode mentir a esse respeito.
Ele fala: T doida me? Que quer filho o qu!. Ele fala assim, mas eu acho natal, aniversariantes do ms, entre outras) para jovens vivendo com
que vai ser difcil pra ele... Fugir no d pra fugir. Se correr o bicho pega, HIV. Passeios a parques temticos (parques aquticos, de diverses,
se ficar o bicho come. Voc fica triste. Eu j chorei muito mesmo. Ah, meu zoolgico, trilhas ecolgicas, aeroportos, etc.). A maioria desses locais
Deus como vai ser amanh? Como vai ser amanh?(Idem). costuma contribuir com ingressos, lanches, quando solicitado com
antecedncia. Passeios a pontos tursticos e histricos das cidades so
interessantes e tem custo reduzido.
Box 5 . Algumas sugestes de atividades para trabalhar a revelao a
4. Organizar oficinas de sexo seguro e reproduo nos servios frequentados
terceiros e socializao de jovens vivendo com HIV/Aids
por jovens portadores. Oficinas tambm para pais e cuidadores.
5. Introduzir nas atividades de preveno com jovens nas escolas, nas
1. Role playing da revelao para um amigo, namorado, familiares,
situaes de trabalho, nas campanhas na mdia a conscientizao
colegas. Pode ser feito em grupo ou num espao de aconselhamento
de que so muitos brasileiros vivendo com HIV e a noo de que,
e atendimento individual.
solidariamente, devemos nos proteger uns aos outros.
Vamos imaginar (encenar, dramatizar) voc falando para (fulano/a)...
Experimenta falar... Funcionam melhor as atividades que so decididas e planejadas
Agora se coloca no lugar dele (dela), como ele vai reagir, o que vai falar. de forma interativa com os jovens!
Promover e estimular aes intersetoriais e apoiar grupos transmisso do HIV para seus parceiros, depende de apoio
comunitrios voltados para crianas e adolescentes social e mobilizao permanente;
A busca e realizao de projetos de vida e felicidade 2. A articulao dos servios para promoo do apoio social
dos jovens vivendo com HIV no dependem apenas de aos jovens s seus cuidadores tem impacto importante sobre
bons servios de sade, mas tambm de uma ampla rede a vulnerabilidade social ao adoecimento e discriminao,
de apoio social (Quadro 6). Respeito e apoio se constrem particularmente entre os jovens vivendo em abrigos;
e se sustentam cotidianamente em cada comunidade e 3. Casas de apoio, albergues e abrigos devem ser situaes
momento histrico, a cada gerao, atravs de um longo provisrias, mas nem por isso devem ser menos atentas
e permanente processo de debate e conscientizao. tica do cuidado, ao respeito aos direitos, e precisam de mo-
grande o impacto da construo de movimentos culturais bilizao social e apoio tcnico mais intenso e especial.
e de mobilizao social, debates e aes concretas contra Por isso, fundamental para a qualidade do cuidado ofere-
discriminao e pela tolerncia, aumentando a conscienti- cido aos jovens vivendo com HIV/Aids e seus cuidadores:
zao em cada comunidade sobre os direitos humanos, e 1. Estimular a articulao de uma rede de atendimento ao
contra toda forma de estigma e preconceito (contra raa, adolescente soropositivo, com fluxos claros, incluindo
religio, orientao sexual e contra os portadores de defi- todos os segmentos (sade, assistncia, educao e poder
cincia, inclusive a imunolgica). judicirio). Desenvolver mecanismos claros de colaborao
A escola e o sistema de sade so, nesse sentido, lugares institucional com objetivo de disseminar informaes, for-
privilegiados onde esse esforo de mobilizao e conscien- talecer o respeito s questes ticas, reduzir o preconceito e
tizao permanentes pode e deve ser articulado com as a discriminao garantindo os direitos dos jovens, criando
comunidades que servem. laos de apoio e solidariedade entre os participantes.
Os adolescentes soropositivos em condio de risco social, 2. Que os servios de sade iniciem ou apoiem fruns de
por outro lado, principalmente os moradores de rua, excludos discusso e capacitao dos tcnicos que atuam nos abrigos
mais que os demais do suporte da famlia, da escola e da sade provisrios e casas de apoio, fornecendo-lhes meios de ter
vivem situaes mais agudas de vulnerabilidade ao HIV, ao referncias claras para o encaminhamento de demandas de:
preconceito e isolamento. Dependem mais dessa articulao diagnstico, aconselhamento (clnico, psicossocial, jurdico),
intersetorial e do apoio tcnico e social permanente. de tratamento, alm de acesso ao preservativo, gel lubrifi-
Assim, preciso que tenhamos claro que: cante, kits de reduo de danos e material educativo.
1. A vulnerabilidade de cada portador do HIV (individual) 3. Que os direitos desses jovens (Box 6) sejam garantidos, o
se articula mais ou menos intensamente com a dimenso que pressupe que os operadores do direito (advogados,
social e programtica da vulnerabilidade. A preveno juzes, promotores) tenham maior conhecimento das condi-
do adoecimento desses jovens, da sua re-infeco, ou da es resultantes do diagnstico dos jovens, bem como dos
seus sentimentos e desejos. Os servios de sade podem Ah, me sinto..., ah, eu queria morar com a minha famlia n? Normal, no
instrumentalizar esses profissionais, para que os jovens queria ficar aqui, grande, s vendo os meus amigos, vivendo assim no orfanato,
possam ter uma melhor qualidade de vida e possam ser queria morar com a minha famlia, n?(...) ...eu acho que elas no me qu
menos discriminados. (...) ...Melhor do que morar na rua, mas o que eu gostaria de morar com
4. Estabelecer canais institucionais para o esclarecimento a minha famlia (masc., 16 anos, transmisso vertical)
de dvidas das diversas equipes tcnicas dos diferentes Minha vida? No sei explicar. (...) Uso droga o dia inteiro, no tenho
setores. Por exemplo: uma linha telefnica de referncia, atividade, no tenho nada. (...) ...no estou aguentando comigo (...)
equipes educativas de referncia, operadores do direito ...no tenho amigos no, s quando tenho dinheiro. (masc., 17 anos,
de referncia, alm do contato com a equipe mdica que transmisso vertical).
acompanha o tratamento. uma casa legal, grandona, bonita a casa. A meus amigos vo l e falam -
olha a sua casa! Eu falo, se no fosse a Casa eu no sei onde estava agora... eu
Quadro 6. Depoimentos colhidos durante a pesquisa relacionados morava embaixo da ponte com ela... (...) Com HIV tem essa preocupao, de
importncia de uma rede de apoio social para jovens vivendo com HIV/ no ficar doente, tomar remdios na hora certa, mas fora isso absolutamente
Aids normal. Vou ao shopping, cinema, vou passear, no parque, vou para a praia,
normal... absolutamente normal (...) Minha me sempre teve essa vida, de
Desde pequena, onde eu morava, essa casa de apoio j orientava a gente, fugir, fugir, fugir do problema, entendeu. E eu no quero ter essa vida pra
entendeu: Voc tem e tal, voc vai encarar preconceito daqui para frente, sempre mim. Quero fazer a minha faculdade de Direito, quero Ter uma famlia,
mostram a realidade, entendeu? Porque se for criar uma iluso, uma iluso, uma entendeu? (fem., 15 anos, transmisso vertical)
iluso, e voc sofre um preconceito, voc fica abobada, voc perde todo o sentido Minto pra no perder a amizade. Falo que minha tia dona daqui (da
da vida. (...) E quando a gente era pequeno, no comeo dessa epidemia, era casa de apoio), no falo que eu moro aqui. Seno eles me prejudicam, a eu
muito preconceito. No era preconceito, que as pessoas no tinham ideia mais fico sem amizade, fico chateado... Sou um menino algum... como qualquer
ou menos do que era, entendeu? Ento, assim, tinha colado numas paredes nas outro. Voc no me v assim como portador, essas coisas. (masc., 16 anos,
ruas assim Aids mata, tinha no carro assim Aids, essa porra mata, entendeu? transmisso vertical)
E era uma poca que a gente estava na escola, aprendendo a ler ainda. E a
No s vocs profissionais, mas ns, como pais e cuidadores das crianas,
gente lia aquelas coisas, ficava assim, sabe, a gente sabendo que tinha aquilo,
a gente tem que estar levantando essas questes para poderem, as crianas,
e a gente lia aquilo. Mas l na casa de apoio orientaram a gente: No, no
poderem ter essa Qualidade de vida que estou te falando, uma qualidade
assim, entendeu, isso so as pessoas que tem preconceito. Ento, cabea erguida,
de vida melhor. Que eles possam... no uma cabea baixa, mas uma
vocs no podem abaixar a cabea e tal. (...) A, assim, no foi to difcil para
cabea erguida, sabendo que eles tem grandes oportunidades na vida
a gente aceitar. No foi difcil, porque, assim, a orientao era desde pequena,
no sei o que. A foi aquela revolta que eu tive com a minha me e tal, mas ainda, que eles tem um papel importante para cumprir. Acho que isso
depois passou, entendi melhor. (fem., 15 anos, transmisso vertical) fundamental. (Pai adotivo).
h. tornar a informao e a orientao educacionais e profissionais

Box 6 . Algumas referncias relativas a direitos das crianas e
disponveis e accessveis a todas as crianas;
adolescentes que podem orientar a melhoria das aes de sade e
i. adotar medidas para estimular a frequncia regular s escolas e a
intersetoriais voltadas ao cuidado dos jovens vivendo com HIV/Aids
reduo do ndice de evaso escolar.
Conveno sobre os Direitos da Criana (CDC): 2. Os Estados Partes adotaro todas as medidas necessrias para assegurar que
Art. 3. a disciplina escolar seja ministrada de maneira compatvel com a dignidade
humana da criana e em conformidade com a presente conveno.
1. Todas as aes relativas s crianas, levadas a efeito por autoridades
administrativas ou rgos legislativos, devem considerar, primordialmente, 3. Os Estados Partes promovero e estimularo a cooperao internacional
em questes relativas educao, especialmente visando a contribuir para
o interesse da criana.
a eliminao da ignorncia e do analfabetismo no mundo e facilitar o
(...)
acesso aos conhecimentos cientficos e tcnic0os e aos mtodos modernos
3. Os Estados Partes se certificaro de que as instituies, os servios de ensino. A esse respeito, ser dada ateno especial s necessidades dos
e os estabelecimentos encarregados do cuidado ou da proteo das pases em desenvolvimento.
crianas cumpram com os padres estabelecidos pelas autoridades
competentes, especialmente no que diz respeito segurana e sade Estatuto da Criana e do Adolescente brasileiro (ECA):
das crianas, ao nmero e competncia de seu pessoal e existncia Art. 11. assegurado atendimento mdico criana e ao adolescente, atravs
de superviso adequada. do Sistema nico de Sade, garantido o acesso universal e igualitrio s
aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade.
Art. 28
1. Os Estados Partes reconhecem o direito da criana educao e, a fim Art. 53. A criana e o adolescente tm direito educao, visando ao pleno
desenvolvimento de sua pessoa, preparo para o exerccio da cidadania e
de que ela possa exercer progressivamente e em igualdade de condies
qualificao para o trabalho, assegurando-se-lhes:
esse direito, devero especialmente:
I - igualdade de condies para o acesso e permanncia na escola;
e. tornar o ensino primrio obrigatrio e disponvel gratuitamente
para todos; II - direito de ser respeitado por seus educadores;
f. estimular o desenvolvimento do ensino secundrio em suas diferentes III - direito de contestar critrios avaliativos, podendo recorrer s
formas, inclusive o ensino geral e profissionalizante, tornando-o instncias escolares superiores;
disponvel e acessvel a todas as crianas, e adotar medidas apropriadas IV - direito de organizao e participao em entidades estudantis;
tais como a implantao do ensino gratuito e a concesso de assistncia V - acesso escola pblica e gratuita prxima de sua residncia.
financeira em caso de necessidade; Pargrafo nico. direito dos pais ou responsveis ter cincia do
g. tornar o ensino superior acessvel a todos com base na capacidade e processo pedaggico, bem como participar da definio das propostas
por todos os meios adequados; educacionais.
Jos Ricardo C. M. Ayres et al.
nosso profundo desejo que o presente material possa

somar-se ao exitoso trabalho que vem sendo desenvolvido no
Brasil como resposta epidemia de HIV/Aids, e que ele seja
apenas uma incitao, um convite a que o desafio do Cuidar
seja sempre renovado como motivao e aperfeioado como
tcnica e como poltica.
282 Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Ayres - Cuidado - Trabalho e Interacao Nas Praticas em Saude PDF

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CUIDADO:

INTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA

ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

Coleo Clssicos para Integralidade em Sade

Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva 1 Edio

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de

Para compreender o sentido prtico das aes de sade:

Uma concepo hermenutica de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids: cuidado e promoo

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 7

com grande alegria que respondo ao apelo de Roseni

Jos Ricardo C. M. Ayres

A presente coletnea reproduz a parte mais substantiva de

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 13

Eu sou o que vejo de mim em sua face. Eu sou porque voc .

Perigo e oportunidade: o contexto da reflexo

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 17

cincia do mbito desses regimes, mas de resgatar a dignidade O cuidado e o compartilhamento

A Sade Pblica em reconstruo

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 41

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 75

A promoo da sade como desafio prtico

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 107

Trata-se apenas do fato de que o autor no um estudioso Referncias

HABERMAS, J. Tcnica e cincia como ideologia. In: ______. Tcnica

Teoria, tcnica e prxis transmisso no so de carter cumulativo e seu interesse no

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 157

tambm por entender que o instrumentalismo bio-

A possibilidade de o outro ter direito

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade 183

pectiva filosfica, a partir da qual o ideal de humanizao

LUZ, M. T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cien-

O simples tematizar dessas questes, tal como ocorreu na Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao, 2005.

Como acham que a diretora deve agir? E o pai?

inform-lo, utilizando-se de uma linguagem clara e objetiva, sobre os

h. tornar a informao e a orientao educacionais e profissionais

nosso profundo desejo que o presente material possa

282 Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

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