19/9/2017 MANEJO DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE MALTRATADO

MANEJO DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE MALTRATADO

Gallegos, Luis Odontlogo Universidad de Carabobo. Master de Odontopediatra

de la Universidad Complutense de Madrid.

Miegimolle, Mnica Lic. en Odontologa U.C.M. Profesora colaboradora del

Master de Odontopediatra de la Universidad Complutense Madrid.

Planells, Paloma Profesora titular de Odontopediatra de la Facultad de

Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid.

Recibido para arbitraje: 05/02/2002

Aprobado para publicacin: 13/03/2002

Resumen
Dentro del marco que caracteriza al maltrato y al abuso fsico, el odontlogo tiene la
posibilidad de ver al nio con ms frecuencia que el mdico de cabecera, pediatra u
otros profesionales de la salud pues, como se sabe, los padres o tutores que maltratan
a los nios no suelen llevarlos al mismo mdico o al mismo centro de salud ms de
una vez para no ser descubiertos. Al trastorno que se desarrolla despus del abuso
sexual y del maltrato fsico se le conoce con el nombre de estrs post traumtico.

Hemos querido evaluar la bibliografa de los ltimos 10 aos referente al tema del
maltrato y manejo de la conducta de los nios vctimas de este fenmeno en el rea
dental y psiquitrica, para resaltar la importancia que tiene conocer el perfil
psicolgico del paciente en el momento de aplicar una tcnica de manejo de conducta
durante la consulta odontolgica. Si bien desde la primera consulta en odontopediatra
se deben suponer una voluntad y predisposicin especiales por parte del profesional,
en el caso del nio vctima del maltrato se debe adems, fomentar la seguridad y la
confianza.

Palabras clave: Abuso en nios, abuso sexual en nios, trauma infantil, maltrato a
nios, desordenes de Stress postraumtico.

Abstract:
Inside the mark that characterizes to the abuse and the physical abuse, the dentist
has the possibility to do the boy with more frequency than the head doctor,
pediatrician or other professionals of the since health, like one knows, the parents or
tutors that mistreat the children don't usually take them to the same doctor or the
same center of health more than once for not being discovered. To the dysfunction
that is developed after the sexual abuse and of the physical abuse it is known how the
post traumatic stress.

We have wanted to evaluate the bibliography of the last 10 years with respect to the
topic of the abuse and handling of the behavior of the children victims of this
phenomenon in the dental and psychiatric area, to stand out the importance that has
to know the patient's psychological profile in the moment to apply a technique of
behavior handling during the dental consultation. Although from the first consultation
in odontopediatrics a will and special bias should be supposed on the part of the
professional, in the case of the boy victim of the abuse it is also, to foment trust and
security

Key words: Child abuse, Childhood sexual abuse, Childhood traumas, Child
maltreatment, Post-traumatic stress disorder.

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Introduccin
Uno de los problemas sociales que cobra importancia cada da ms en la consulta
odontopeditrica es el maltrato infantil, debido al incremento de su frecuencia y a que el
65% de las lesiones que se producen en los nios como consecuencia del maltrato y
abuso fsico, estn localizados en la cara y cuello.

Sin embargo, la estadstica referida a este tema en particular, casi siempre es

estimativa, pocas veces ofrece la estricta realidad.

Los malos tratos constituyen una de las problemticas sociales ms desconocidas,

menos denunciadas y poco tomadas en cuenta debido, entre otras razones, a que se
desconoce su magnitud y repercusiones.

Dentro del marco que caracteriza al maltrato y al abuso fsico, el odontlogo tiene la
posibilidad de ver al nio con ms frecuencia que el mdico de cabecera, pediatra u
otros profesionales de la salud pues, como se sabe, los padres o tutores que maltratan a
los nios no suelen llevarlos al mismo mdico o al mismo centro de salud ms de una
vez para no ser descubiertos. Sin embargo, no suelen tomar estas precauciones con los
odontlogos1.

El maltrato en la infancia suele definirse como el uso intencionado de fuerza fsica de

modo no accidental, dirigida a herir, lesionar, o destruir a un nio, que es ejercida por
otro individuo responsable del cuidado fsico y moral del mismo.

Se considera como nio maltratado a aquel individuo que se encuentra en el perodo

entre el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acciones u omisiones
intencionadas que producen lesiones fsicas y/o mentales, muerte o cualquier otro dao
personal, proveniente de sujetos que tengan relacin con l2,

Las estadsticas indican que 1000 nios mueren cada ao como consecuencia de alguna
forma de maltrato, de estos, el 78% eran menores de 5 aos, mientras que el 38% eran
menores de 1 aos3.

Material y Mtodo
Se ha evaluado la bibliografa de los ltimos aos referente al tema del maltrato y
manejo de la conducta de los nios vctimas de este fenmeno en el rea dental y
psiquitrica.

Ojetivos

1. Informar sobre la importancia que tiene conocer el perfil psicolgico del paciente
en el momento de aplicar una tcnica de manejo de conducta en los pacientes
vctimas del maltrato infantil.

2. Describir las tcnicas ms adecuadas para el manejo y tratamiento de este tipo de

nio de acuerdo al tipo de estrs post traumtico que presente.

Discusin
Los primeros aos de vida son perodos crticos que comprometen el desarrollo del nio.
Desde la infancia hasta la adolescencia, el nio progresa a travs de una sucesin de
etapas del desarrollo.

La etapa que comprende el 1er ao de vida es crtica para el apego y el vnculo entre el
nio y su cuidador. La autonoma y la autorregulacin se vuelven objetivos durante el
2do y 3er ao de vida, contribuyendo a la independencia en cuanto al lenguaje, el aseo
y la comida. El inicio de la actividad escolar, que conforma tambin el inicio de las
primeras relaciones, posibilitar que el nio desarrolle sus habilidades interpersonales
necesarias para establecer relaciones sanas y satisfactorias durante la adolescencia.

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En nios que han sufrido abuso o negligencia existe normalmente un retraso, o a veces
peor, una detencin de su proceso normal de desarrollo3,

La clasificacin del maltrato infantil nos permite hablar de:

1. Abuso fsico: Cualquier lesin corporal que un padre, cuidador o cualquier otro
miembro de la familia cause a un nio intencionalmente. Puede ser el resultado de
un episodio nico o un patrn de comportamiento repetido.

2. Abuso sexual: en este tipo de maltrato se trata de mantener relaciones sexuales

o de explotar sexualmente a un menor para obtener placer. Normalmente es
llevado a cabo por una persona cercana al nio.Son incluidas aqu tambin todas
aquellas experiencias sexuales inapropiadas para la edad an en ausencia de
violencia o daos reales.

3. Abuso emocional: es un patrn de comportamiento que retrasa y deteriora el

desarrollo psquico del nio y su autoestima. Este tipo de maltrato suele definirse
como la hostilidad verbal o no verbal reiterada en forma de acoso, insulto,
amenaza, menosprecio, sometimiento, dominacin, es decir, todas aquellas
acciones que perjudican directa o indirectamente la estabilidad emocional.

4. Negligencia: es aquella que tiene lugar cuando un adulto permite

conscientemente que el nio sufra o cuando no se satisfacen las necesidades
esenciales para su desarrollo. Un ejemplo de ello es la negligencia dental que
suele estar relacionada con problemas sociales como pobreza y aislamiento1.

Existen diferentes formas de presentacin para el problema del maltrato infantil, incluso
se han propuesto distintas clasificaciones del sndrome del nio maltratado (12)
exponen, la modificada, la establecida en el Congreso Internacional de Pars, en 1982:

1. Violencia Intrafamiliar: su escenario habitual es el hogar y puede ir desde las

agresiones fsicas a la negligencia pasando por las agresiones de tipo qumicas,
sexuales, emocionales.

2. Violencia Extrafamiliar: pueden darse en la escuela (fsica, psicolgica, exceso

de trabajo); en hospitales (iatrogenismo, abuso sexual).

3. Nios abandonados: nios de la calle.

4. Nios explotados: trabajo profesional, prostitucin.

5. Otras formas de maltrato: Abuso sexual, aborto, sndrome de Munchausen.

A menudo los nios son vctima de abuso sexual, dado su pequeo tamao e
imposibilidad de autodefensa y dada su falta de eleccin y su incapacidad para pedir
ayuda.

Por desgracia, al contrario del maltrato fsico, el abuso sexual no tiene signos tan
evidentes; y solo el observador sutil y preparado sabra reconocerlos.

Por ejemplo, el comportamiento del nio puede ser un claro indicador, siempre y cuando
sepa interpretarse.

As podemos apreciar:

Dificultad a la hora de andar o sentarse.

Conocimiento o comportamiento promiscuo.
Especial miedo de permanecer solos con adultos de determinado sexo.

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Los odontopediatras debemos estar alerta a los posibles signos y sntomas que puedan
aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo: petequias en el paladar o desgarro en el
frenillo labial y lingual pueden ser signos de sospecha.

Existen otros signos de abuso que deben alertar al dentista inmediatamente cuando el
nio llegue al consultorio. El menor con vestidos inapropiados para la temporada, por
ejemplo una camisa de manga larga en das de verano, quizs esconda hematomas en
sus brazos. Un retraso largo para emprender el tratamiento de una lesin quizs tenga
como explicacin mltiples heridas viejas o en fase de cicatrizacin.

El dentista no est obligado ni conviene que comience sus tareas con quitarle la ropa al
paciente. La exploracin de la cabeza, el cuello y las extremidades debe bastar para
confirmar cualquier sospecha de abuso4.

Los malos tratos son una experiencia traumtica que produce una gran variedad de
respuestas cognitivas, conductuales, emocionales, psicolgicas e interpersonales. Dutton
clasifica esta respuesta en tres tipos y seala que todas ellas deben ser consideradas
como consecuencias de la exposicin a los malos tratos:

1. Indicadores de malestar o trastornos psicolgicos.

2. Cambios en el esquema cognitivo.
3. Trastornos relacionales.

En la literatura aparecen una serie de trastornos psicolgicos como consecuencia de esta

situacin. Sntomas de intrusin, ansiedad, trastornos del sueo, miedo, temor,
dificultades para concentrarse, depresin, suicidio, baja autoestima, falta de asertividad,
conductas adictivas, problemas de salud, etc.

Los cambios en los esquemas congnitivos o en las creencias bsicas sobre el mundo
pueden causar un gran impacto en la vida de la persona expuesta a malos tratos,
afectando la manera como viven sus vidas, como se relacionan con la gente y con el
ambiente en general.

En cuanto a los trastornos relacionales, los nios sufren un embotamiento de su

capacidad de respuesta ante el medio externo, una sensacin de distanciamiento
respecto a los dems y una constriccin del afecto.(5 y 9)

Todo ello forma parte de lo que conocemos como el trauma de la infancia, que parece
ser uno de los factores etiolgicos cruciales en el desarrollo de un nmero de serios
desrdenes.

El trauma de la infancia es el resultado mental de un factor o suceso brusco, que se

encuentra por encima de los mrgenes habituales y tolerables por el paciente, y que
hace que la persona se sienta temporalmente indefensa y que provoca una ruptura en
sus mecanismos de defensa.

El factor o suceso del cual es vctima el paciente es siempre de origen externo, no tiene
nada que ver con el perfil psicolgico del mismo.

No se incluye slo como factor traumtico aquel que acta de manera brusca y
repentina, sino tambin aquel que se produce de manera brusca pero prolongada y
repetitiva, provocando un malestar anticipatorio6.

Ante un ambiente, gesto o accin determinados, que le recuerden el episodio, el nio

puede experimentar un malestar psicolgico intenso o una respuesta de tipo fisiolgico
(activacin), con palpitaciones, xerostoma, sudoracin, hipervigilancia, ataques de ira,
etc.7.

El trastorno ser ms grave y duradero cuando el agente estresante sea un ser humano
y el efecto ser mayor o menor segn la intensidad y cercana de la vctima a ese

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agente estresante7.

A este trastorno que se desarrolla despus del abuso sexual y del maltrato fsico se le
conoce con el nombre de estrs post traumtico.

El trastorno por estrs post traumtico pertenece a la categora de los trastornos de

ansiedad. Consistente en un grupo de sntomas que se desarrolla, con un perodo de
latencia variable, despus de un acontecimiento que est por fuera de los mrgenes
usuales de la experiencia humana y que normalmente genera un sentimiento de intenso
temor en la infancia.(8)

Determinadas variables pueden potenciar el carcter lesivo del suceso traumtico.

Cuanto ms cercana sea la relacin entre la vctima y el agresor; si el suceso se dio
dentro del hogar; y cuanto ms repetitivo, crnico y reiterado sea el abuso.

Surgir un cuadro clnico cuyos sntomas sern moldeados por el desarrollo ulterior de
un nio.

Su evolucin a largo plazo es incierta, pero existen una serie de factores que pueden
tanto predisponer al nio como protegerlo, entre los que podemos mencionar:

1. La presencia de condiciones psiquitricas preexistentes.

2. El grado de desarrollo congnitivo y madurez del nio.
3. El grado y duracin del acontecimiento traumtico.
4. La naturaleza del trauma.
5. La presencia o ausencia de soporte familiar8.

Segn las caractersticas del factor estresante se clasifica el trastorno de estrs post
traumtico en la infancia.

Clasificacin del estrs post traumtico

La clasificacin del estrs post traumtico se realiza en funcin del tipo de trauma:
Trauma de tipo I: resultado de un evento brusco, repentino y nico.
Trauma de tipo II: resultado de una larga o repetida exposicin al evento6.

TRAUMA TIPO I
Es el tipo de trauma que defini Anna Freud.

Las consecuencias ms llamativas en este tipo de trauma generalmente son:

1. Alteraciones de la memoria.
2. Autocuestionamiento.
3. Alteraciones de la percepcin.

El nio parece recordar el acontecimiento con notoria claridad adems de poder contar
detalladamente la experiencia. Para l ese es un episodio que nunca olvidar.

El paciente necesita retrospectivamente encontrar una razn para lo ocurrido

plantendose una nica pregunta por qu a m?, empleando en ello una gran carga de
energa psquica, con lo cual no puede prestar atencin alguna a lo que lo rodea.

Generalmente la respuesta que consigue lo lleva a sentirse culpable. A partir de all el

nio puede sufrir fenmenos alucinatorios, procesos de falsas identificaciones y
alteraciones en la percepcin del tiempo.

TRAUMA TIPO II
El nio vctima de un evento brusco, prolongado y repetitivo desarrolla una serie de
operaciones defensivas como son:

1. La negacin masiva.
2. La disociacin.

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3. Embotamiento psquico o anestesia emocional.

4. Ansiedad anticipatoria.

La negacin masiva suele ser, junto con el aislamiento emocional, un signo de fallas en
el apego y en el organizacin de la personalidad:

Estos pacientes evitan hablar de s mismos.

Tratan de parecer normales en la calle y en el vencidario.
No cuentan los sucesos a los que son sometidos.
Suele ser chicos politraumatizados que muestran indiferencia frente al dolor, falta
de empata, fracaso a la hora de reconocer emociones.

En los pacientes politraumatizados puede aparecer varios tipos de cuadros disociativos:

Pueden desarrollar la capacidad de hipnotizarse ellos mismos como mecanismo

evitativo, que suele ser poco frecuente pero muy llamativa.

Otras formas de disociacin son las anestesias corporales y sexuales, y tambin

pueden aparecer sensaciones de invisibilidad.

En cuanto al embotamiento psquico o anestesia emocional, estos pacientes pueden

presentar:

Sensacin de vaco emocional.

Sensacin de tristeza.
Sensacin de rabia.

De ellas unas de las ms significativa suele ser la rabia. Esta se puede observar tanto
como en su forma al negativo: la pasividad total extrema, pudiendo ser fluctuante o
alternar de una forma a otra de expresin, otras formas de expresin de la rabia suele
ser:

La agresin contra s mismo.

La identificacin con el agresor.
Es muy frecuente encontrarse con casos de suicidio y automutilacin.
El nio vctima de el trauma tipo II se pregunta cmo puedo evitarlo?

Conclusiones
Los profesionales de la odontologa y otros profesionales de la salud tienen un papel
esencial en el control de los malos tratos. Adems los odontlogos nos encontramos
entre los profesionales de la sanidad que estn obligados por ley a denunciar los
presuntos casos de malos tratos infantiles ante las autoridades protectoras de los
menores1.

Sin embargo, es importante destacar que no es responsabilidad del odontopediatra

hacer el diagnstico de un nio maltratado, ni debe nunca hacerlo, porque el odontlogo
no posee los conocimientos mdicos ni psiquitricos para poder establecer diferencias
entre los signos de maltrato y algunas condiciones o lesiones que surgen por
enfermedades. Pero si puede, durante la exploracin, alertarse y sospechar la
posibilidad de estar frente a un nio maltratado fsicamente, como resultado de las
heridas o lesiones que afectan a las estructuras orales10.

Los dentistas, particularmente los odontopediatras, que poseen los conocimientos sobre
las manifestaciones fsicas y de comportamiento del maltrato infantil, estn en una
inmejorable situacin para asistir a las vctimas de este trauma3.

Es importante tomar conciencia que el abordar un tratamiento en odontopediatra

especialmente, debe suponer desde la primera cita, una predisposicin y voluntad
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especiales, que en caso del nio vctima de maltrato debe fomentarse la seguridad y
confianza, especialmente cuando hay falta de la misma, que resulta ser en la mayora de
los casos y que son la causa de la deficiente colaboracin que puede verse en estos
pacientes. En estos casos las tcnicas del manejo de la conducta se pueden considerar
un arte a travs del cual se establece la comunicacin, se fomenta la educacin y se
construye una relacin de confianza entre el nio y su odontopediatra2.

La clasificacin del estrs post traumtico nos muestra como en nuestra consulta
podemos encontrarnos con dos conductas a modelar en el caso del maltrato fsico:

Aquella en la que el nio presenta un comportamiento pasivo y con falta de la atencin y

de la confianza como resultado de un episodio traumtico.

Aquella en la que el paciente presenta una conducta disruptiva y agresiva que

imposibilita llevar a cabo el tratamiento.

Para ambos tipos de pacientes pueden resultar como tcnicas de adaptacin a la

consulta la:

1. Tcnica decir-mostrar-hacer.
2. Tcnica de control a travs de la voz.
3. Tratamiento farmacolgico.
4. Anestesia general.

Tcnica Decir-Mostrar-Hacer: la utilizacin de un lenguaje sustitutorio y un

vocabulario que el nio pueda reconocer con facilidad, especialmente en la descripcin
de los procedimientos a realizar, nos permitir transmitir seguridad y obtener la atencin
y la colaboracin del paciente ante el tratamiento propuesto2-

Tcnica de control de la voz: se debe utilizar un tono amable con estos pacientes en
todo momento y ste debe ser modulado en el momento oportuno ya que sus resultados
son ms efectivos si se aplica al detectar los primeros sntomas de mal
comportamiento2.

Estas dos tcnicas son de gran utilidad a la hora de modelar la conducta de un paciente
con las caractersticas del trauma de tipo I.

Tratamiento farmacolgico: con el fin de controlar el comportamiento de los

pacientes pocos colaboradores la literatura cientfica describe una serie de frmacos de
los cuales detalla las dosis y las distintas vas de administracin.

Cabe destacar que el odontlogo que desea utilizar esta tcnica debe tener un
entrenamiento especial como experiencia en este campo de manera de manejar los
riesgos que puedan presentarse. Estas tcnicas permiten relajar al paciente e
incrementar su cooperacin y debe ser utilizada junto a otras tcnicas como decir-
mostrar-hacer y control de la voz. Actualmente la ms popularizada por su efectividad
es la tcnica del xido nitroso2.

Anestesia general: la literatura refiere que esta tcnica es siempre eficaz en todos
aquellos pacientes que podemos clasificar como poco colaboradores. Adems de ser
costosa, requiere una serie de medidas que deben ser tomadas en cuenta a la hora de
reducir los riesgos que se conocen de esta tcnica. Una historia clnica completa y
detallada del estado de salud general del paciente, un examen radiogrfico, la visita
correspondiente al anestesilogo, exmenes complementarios y la interconsulta con el
pediatra tratante son siempre soporte a este tipo de tcnica, que por su envergadura
requiere tambin una explicacin al nio maltratado sobre el procedimiento que se
efectuar para reducir su miedo a lo desconocido.

Es recomendable la aplicacin de estas dos tcnicas para llevar a cabo la teraputica de

los pacientes que por tener las caractersticas del trauma de tipo II presentan una

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conducta predominantemente agresiva, disruptiva y evitativa.

Todas estas tcnicas son aplicables en el manejo de la conducta del paciente maltratado,
teniendo en cuenta que las tcnicas llamadas de restriccin fsica pueden repercutir no
slo en el desarrollo del tratamiento que deseamos realizar, sino tambin en la salud
mental de nuestro paciente, con posibles repercusiones en su desarrollo emocional y
psicolgico.

Ante un caso de maltrato y abuso lo prioritario es que si se est produciendo deje de

producirse y que si ya ha sucedido, no vuelva a tener lugar. De esta forma todo lo que
rodea al nio abusado debe contribuir a devolverle la seguridad y confianza perdidas. Es
aqu donde como odontopediatras nuestro aporte es importante y valioso.

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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra

Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5
Caracas - Venezuela
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